Genetik Bozukluklarla İlişkili B12 Vitamini Eksiklikleri

Transkript

1 Prof. Dr. Ahmet Koç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi BD Genetik Bozukluklarla İlişkili B12 Vitamini Eksiklikleri B12 vitamini (kobalamin) insanlar için hayati önemi olan bir koenzimdir. Özellikle hayvansal kaynaklardaki kobalaminlerden elde edilir. Besinlerle alınan kobalaminler midenin asit ortamında serbest kalır ve R proteinlerine bağlanarak duodenuma geçerler. Duodenumda R proteinleri pankreatik proteaz ile yıkılır ve B12 vitamini intrinsik faktöre (IF) bağlanır. İF mide pariatal hücrelerinden salgılanan bir glikoproteindir. İFkobalamin kompleksi, serbest İF nin aksine enzim sindirimine dirençlidir. İF ye bağlanan B12 vitamini distal ileumdaki absorptiv hücrelerin mikrovillus membranlarında bulunan İF kobalamin kompleksi için özel reseptör (kubilin ve amnionless [CUBAM]) yoluyla absorbe edilir. Plazmaya geçen B12 vitamini taşıyıcı proteinler olan transkobalamin I (TC I), transkobalamin II (TC II) ve haptokorrinlere bağlanır. Kobalaminin %80 kadarı TC I ve haptokorrinlere bağlıdır, ancak fizyolojik olarak önemli olan protein TC II dir. Kobalamin ve TC II reseptör bağımlı endositozla hücre içine girer. Lizozomlarda TC II yıkılır ve B12 vitamini metil gruplarının transferi ve DNA sentezi için önemli olan aktif formlarına (adenozil kobalamin ve metil kobalamin) dönüştürülür. İnsanda B12 vitamini iki önemli metabolik reaksiyonda koenzim olarak kullanılır. 1. Homosistein ve 5 metil THF den metionin sentaz enzimi ile metionin ve THF sentezi. 2. Metilmalonil CoA dan metilmalonil CoA mutaz enzimi ile süksinil CoA sentezi. Bu reaksiyonların gerçekleşmemesi durumunda metionin ve THF sentez edilemezken, homosistein ve metilmalonik asit (MMA) düzeyleri artar. Metionin sentezindeki bozulma sonucu miyelin sentezi ve dolayısıyla sinir sistemi gelişmesi etkilenir ve çeşitli nörolojik bozukluklar ortaya çıkar. THF sentezindeki bozukluk ise DNA sentezinde bozulmaya neden olur ve sonucunda kemik iliği hücrelerinin gelişiminde duraklama veya prematüre ölümleri, buna bağlı olarak ta inefektif hematopoez ve megaloblastik anemi gelişir. B12 vitaminin ağız yolundan alındıktan sonra emilimi, taşınması ve metabolizması aşamalarında genetik nedenli çeşitli bozukluklar görülebilir. En sık görülen üç genetik bozukluk B12 vitamini emilim bozukluğuna yol açan hastalıklardır. Bunlar sırasıyla terminal ileumdaki B12 vitamini reseptörü anomalisine bağlı izole emilim bozukluğuna (Imerslund-Grasbeck sendromu: IGS) yol açan kubilin (CUBN) ve amnionless (AMN) gen defektleri ve gastrik intrinsik faktör (GIF) salgılanmasının konjenital eksikliği veya yeterli fonksiyon görmeyen İF sentezine yol açan genetik bozukluklardır. Ailevi B12 vitamini emilim bozukluğu olan 154 hastanın alındığı bir çalışmada, hastaların %82 sinde kubilin, amnionless veya İF defektleri ile ilgili mutasyon bulunmuş, bunların %62 sinin kubilin, %36 sının amnionless ve %22 sinin gastrik intrinsik faktör geninde olduğu bildirilmiştir. Daha az sıklıkta görülen diğer bozukluklar ise konjenital transkobalamin II eksikliği ve kobalaminin biyolojik olarak aktif olan metabolitlerine dönüşmesinde (Adenozil cobalamin sentezinde [CblA, CblB], metioninin sentaz fonksiyonunda [CblE, CblG], ya da her ikisinde de [CblC, CblD ve CblF]) defektlerdir. Konjenital İntrinsik Faktör Eksikliği: (İntrinsik faktör defektine bağlı konjenital pernisiyöz anemi, OMIM No: ) Gastrik intrinsik faktörü kodlayan gendeki (11q12.1) mutasyonun neden olduğu, herediter intrinsik faktör eksikliğine bağlı otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. GİF geninde en az 18 farklı mutasyon saptanmıştır. Midede İF sentez edilemez veya fonksiyon görmeyen anormal İF sentezlenir. Gastrointestinal lümende yıkılmaya aşırı hassas İF, kobalamine afinitesi zayıf olan IF ve CUBAM reseptörü için afinitesi çok zayıf olan İF defektleri de tanımlanmıştır. Konjenital İF eksikliği-bozukluğu vakalarında mide asit sekresyonu ve mukoza sitolojisi normaldir. Edinsel pernisiyöz anemide görülen GİF veya mide pariatal hücrelerine karşı antikorlar görülmez. Klinik bulgular intrauterin depolanan B12 vitamini miktarına bağlı olarak 6-24 ay arasında ortaya çıkar. Parsiyel eksiklik olan vakalarda klinik bulguların görülmesi 12 yaşa kadar gecikebilir. Schilling testi ile bozuk olan kobalamin emilimi İF eklenmesi ile düzelir. Başlıca klinik bulgular: büyüme-gelişme geriliği, megaloblastik anemi, mental retardasyon ve myelopati olarak görülür. Metilmalonik asit ve homosistein düzeylerinde hafif artış vardır.

2 Tedavide ömür boyu parenteral B12 vitamini (ayda bir 1 mg siyanokobalamin veya 3 ayda bir 1 mg hidroksikobalamin) verilmesi gerekir. Imerslund-Grasbeck Sendromu: (Megaloblastik anemi 1 (MGA1), B12 vitamininin selektif intestinal malabsorpsiyonına bağlı juvenil pernisiyöz anemi, OMIM No: ) Imerslund-Grasbeck Sendromu intestinal selektif kobalamin emilim bozukluğu ve proteinüri ile karakterize, otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. İleumdaki kubilin-amnionless reseptör kompleksini kodlayan genlerin (Fin tipi MGA1, CUBN geni: 10p13; Norveç tipi MGA1, AMN geni: 14q32.32) mutasyonlarına bağlıdır. Cubilin intrinsik faktör-b12 vitamini kompleksinin ileum epitelyal hücrelerinden endositozisinde ve epitelial apoa/hdl metabolizmasında reseptör olarak görev alır. Böbrek proksimal tubülüslerinde bağırsakla karşılaştırıldığında önemli derecede daha yüksek ekspresyonu vardır. Yolk kesesinde de yüksek oranda eksprese edilir. Cubilin IF-kobalamin kompleksini ve bağırsak ve böbreklerde endositozu gereken çeşitli proteinleri tanır. Amnionles geni en az 5 protein ürünü kodlar. Embriyonik gelişimde de önemlidir. AMN gen mutasyonu için homozigot farelerde amniyon olmadığından mutasyon bu ismi almıştır. Mutant farelerde gövde de bulunmaz. IGS ye yol açan mutasyonlar emriyonik gelişimi etkilemez, fakat B12 vitamini emilimini bozar. CUBN ve AMN gen ürünleri polarize epitelyal hücrelerinde birlikte lokalize olur ve GIF ve B12 vitamininin ileumdan emilimi için reseptör olarak görev yapan bir kompleks oluşturur. Cubilin ve amnionless CUBAM kompleksinin alt birimleridir. Bu nedenle her iki proteini etkileyen mutasyonlar CUBAM kompleksinin fonksiyonlarını bozar ve B12 vitamininin selektif intestinal emilim bozukluğuna neden olur. Histolojik olarak mide yapısı, İF ve asit salgısı ve diğer intestinal absorpsiyon testleri normaldir. CUBAM reseptörü renal protein geri emilimi için de gereklidir ve vakaların %90 dan fazlasında renal tubuler protein geri emilim bozukluğu nedeniyle birlikte proteinüri bulunur. Diğer böbrek fonksiyonları normaldir. Cubilin aynı zamanda 25-hidroksi vitamin D-D vitamini bağlayan protein kompleksinin geri emilimini de kolaylaştırır. IGS li hastalarda 25-hidroksi vitamin D kaybı da artmıştır. IGS tüm dünyada görülmekle birlikte, Finlandiya, Norveç ve Ortadoğu ülkelerinde daha yaygındır. İlk olarak Immerslund tarafından Norveç li hastalarda ve Grasbeck ve ark. Tarafından Finlandiya lı hastalarda tanımlanmıştır. CUBN geninde en az 33, AMN geninde en az 27 farklı mutasyon bulunmuştur. Finlandiya lı hastalarda cubilin mutasyonları, Norveçli hastalarda ise amnionless mutasyonları görülmektedir. Türkiye ve Ortadoğu kökenli hastalarda ise her iki gen mutasyonları da görülmektedir. Kobalamin eksikliğinin klinik bulguları 1-5 yaş civarında ortaya çıkar. Başlıca klinik bulgular büyüme-gelişme geriliği, tekrarlayan GİS ve solunum yolu enfeksiyonları, yorgunluk ve juvenil megaloblastik anemidir. Nörolojik bulgular rölatif olarak hafiftir. MMA ve homosistein düzeylerinde hafif artış vardır. Parsiyel defektlerde proteinüri olmayabilir ve bulgular daha geç ortaya çıkabilir. Tanının CUBN- AMN mutasyon analizleri ile konulması önerilir. Daha önce İGS tanısı konan 7 ailede mutasyon analizleri ile GIF gen mutasyonları gösterilmiş ve kobalamin absorbsiyon bozukluklarının tanısında radyokobalamin absorpsiyon testleri yerine CUBN, AMN ve GIF gen analizlerinin yapılması önerilmiştir. Tedavide ömür boyu parenteral B12 vitamini (ayda bir 1 mg siyanokobalamin veya 3 ayda bir 1 mg hidroksikobalamin) verilmesi gerekir. Nörolojik bozukluğu olmayanlarda haftada 2-3 kez, 1 mg/gün dozunda B12 vitamini ağız yolundan da verilebilir. Transkobalamin II Eksikliği: (OMIM No: ) Transkobalamin II yi kodlayan TCN2 genindeki (22q12.2) homozigot veya birleşik heterozigot mutasyonlara bağlı gelişir. TC II kobalaminin bağırsaktan kana taşınması için gereklidir. TC II geninin en az 5 farklı aleli tanımlanmıştır. TC II'nin B12 vitamini taşınmasındaki rolü transferrinin demir taşınmasındaki rolü gibidir. B12 vitamininin hücrelere alınması için de TC II gereklidir. Konjenital eksikliği otozomal resesif geçişlidir. TC I ve haptocorrin düzeyleri normal olduğundan serum B12 vitamini düzeyleri normal bulunur. Ancak, kobalaminin hücre içine geçişi bozulduğundan hücresel düzeyde eksiklik görülür. TC II eksikliği hayatın ilk haftası içinde bulgu verir. Normal B12 vitamini ve folik asit düzeyleri ve diğer metabolizma hastalıklarının yokluğuna rağmen ağır megaloblastik anemi varlığıyla düşünülür. TC II

3 ölçümüyle tanı konur. Yenidoğan döneminde kord kanında TC II eksikliği gösterilerek tanı konabilir. Bağırsaktan B12 vitamini emilimi bozulmuştur ve IF ile düzelmez. Klinik Bulgular: büyüme geriliği, kusma, ishal ve tekrarlayan infeksiyonlar ile karakterizedir. Megaloblastik anemi, pansitopeni ve metilmalonik asidüri görülür. Tedavi edilmeyen hastalarda 6-30 ay içinde mental gerilik ve nörolojik bozukluklar gelişir. Bazı ailelerde ağır immun eksiklik de (hipogamaglobulinemi, hücresel bağışıklıkta bozukluk, lökositlerde fagositik fonksiyon bozukluğu) bildirilmiştir. Transkobalamin II eksikliğine bağlı megaloblastik anemilerde tedavi yüksek dozlarda parenteral B12 vitamini (haftada 1-2 kez 1 mg OHCbl veya CnCbl) verilmesidir. Başarılı tedavi için serum kobalamin düzeylerinin çok yüksek ( pg/ml) tutulması gerekir. Transkobalamin I Eksikliği: (Psödo kobalamin eksikliği, OMIM No: ) Kobalamin taşıyıcı proteinlerden Transkobalamin I i sentezleyen gen defektine (11q12.1) bağlıdır. TC I eksikliğinde kan B12 vitamini düzeyleri düşük bulunur. Fakat TC II ye bağlı B12 vitamini düzeyleri normal olduğundan B12 vitamini eksikliğine bağlı klinik ve hematolojik bozukluklar görülmez. MMA ve homosistein düzeyleri normaldir. Kobalamin Metabolizma Bozuklukları: Kobalamin metabolizma bozuklukları metilkobalamin, adenozilkobalamin veya her iki kobalaminin etkilenmesine göre homosistinüri, metilmalonik asidüri veya her ikisine birden yol açabilir. Bunlardan metilkobalamin sentezini bozanlar ve kombine metilkobalamin ve adenozil kobalamin sentez bozukluğuna yol açanlar aynı zamanda megaloblastik anemiye neden olurlar. A. Adenozil Kobalamin Eksikliği (Metilmalonik Asidüri): Metilmalonik asidüri metilmalonat ve kobalamin metabolizmasının genetik olarak heterojen bir bozukluğudur. Adenozil kobalamin (AdoCbl) sentezinde defekt olan hastalar B12 vitamini tedavisine cevap verir ve cbl tipi olarak sınıflanır. Bunlar CblA ve CblB hastalıklarıdır. MMA nın mut formu 6p kromozom üzerindeki MUT genindeki mutasyona bağlı gelişir ve genellikle B12 vitamini tedavisine cevapsızdır. CblA Tipi Metilmalonik Asidüri: (OMIM No: ) Primer defekt adenozil kobalamin sentezinde yetersizliktir. Adenozil kobalamin sentezindeki son iki adım cob(ii)alaminin redüksiyonu ve AdoCbl oluşturmak üzere adeozilasyonudur. Bu olaylar mitokondride oluşur. CblA hastalığında kobalaminin mitokondriye girişinde defekt vardır. Sonuçta adenozil kobalamin sentez defektine bağlı, B12 vitaminine cavaplı metilmalonik asidüri ortaya çıkar. CblB Tipi Metilmalonik Asidüri: (OMIM No: ) MMAB genindeki (12q24.11) mutasyonların neden olduğu adenozil kobalamin sentezindeki yetersizliktir. MMAB geninde 6 ayrı mutasyon bulunmuştur. MMAB geni adenozil kobalamin sentezinde yer alan cob(i)alamin transferaz enzimini kodlar. Bu enzimin eksikliğinde AdoCbl sentezlenemez. AdoCbl metilmalonil CoA mutaz için koenzimdir ve eksikliğinde metilmalonik asit düzeyi artar. Klinik Bulgular: Letarji, tekrarlayan kusma, beslenme bozukluğu, dehidratasyon, büyüme ve gelişme geriliği, solunum sıkıntısı, hipotoni, hepatomegali ve koma. Semptomların başlama yaşı 1 gün ile 7 ay arasındadır. Laboratuar bulguları olarak metilmalonik asidemi, normal serum kobalamin düzeyleri, metabolik asidoz, ketonüri, hiperammonemi ve hiperglisinemi görülür. Hastaların yaklaşık yarısında pansitopeni vardır. Adenozil kobalamin sentez defektlerinin tedavisinde B12 vitamini (hidroksikobalamin ve siyanokobalamin) haftada bir-iki defa 1 mg ve ağız yolundan antibiyotik (linkomisin ve metranidazol, GİS de propiyonat oluşumunu azaltmak için) verilir ve diyeter protein kısıtlaması önerilir. CblA hastalarının %90, CblB hastalarının ise %40 kadarında B12 vitaminine cevap alınabilir ve sadece %30 kadarı uzun süre yaşayabilir.

4 B. Kombine Adenozil Kobalamin ve Metilkobalamin Eksikliği (Metilmalonik Asidüri ve Homosistinüri) Kombine metilmalonik asidüri (MMA) ve homosistinüri kobalamin metabolizmasının genetik olarak heterojen bir bozukluğudur. Defekt adenozil kobalamin (AdoCbl) ve metilkobalamin (MeCbl) koenzimlerinin düzeylerinde azalmaya ve dolayısıyla metilmalonil-coa mutaz ve Metionin sentaz (metiltetrahidrofolat:homosistein metiltransferaz) enzimlerinin aktivitelerinde azalmaya neden olur. Hastalığın farklı formları in vitro hücre komplementasyon gruplarına göre (CblC, CblD, CblF) sınıflanır. Cbl C Tipi Metilmalonik Asidüri ve Homosistinüri (OMIM No: ) B12 vitamini metabolizmasının en sık görülen doğuştan bozukluğudur. 1p34 kromozom üzerindeki MMACHC genindeki homozigot ya da birleşik heterozigot mutasyona bağlı ortaya çıkar. Gen üzerinde en az 42 farklı mutasyon tanımlanmıştır. Çoğunluğu bebeklik (ilk 6 ay) ve çocukluk dönemlerinde tanınırken, az sayıda vakada semptomlar yetişkinlik döneminde görülebilir. Klinik bulgular: Erken başlangıçlı Cblc hastalığı: Hayatın ilk yılı içinde beslenme bozuklukları, hipotoni, gelişme geriliği, konvulzyon, pigmenter retinopati, ilerleyici retinal dejenerasyon ve görme bozuklukları, hafif yüz anomalileri, mikrosefali ve konjenital kalp hastalıkları görülebilir. Hastaların üçte biri ilk bir ay içinde hayatını kaybeder, yaşayanlarda nörolojik bozukluklar görülür. Trombotik mikroanjiyopati, anemi, pansitopeni, metabolik asidoz, metilmalonik asidüri ve homosistinüri görülür. Geç başlangıçlı CblC hastalığı: Hastaların %12 kadarında bulguların başlangıcının 4 yaşından sonra olduğu bildirilmiştir. Bu hastalarda akut nörolojik fonksiyon bozukluğu (kognitif bozukluk, konfuzyon, pisikoz, demans) ve ekstrapiramidal bulgular görülmüştür. Hafif mutasyonu olan hastalarda bulguların 20 yaşından sonra da ortaya çıkabildiği bildirilmiştir. Geç başlangıçlı hastaların tedaviye cevabı ve yaşam süreleri daha iyidir. Erken başlangıçlı hastalara göre daha az nörolojik sekel görülür. CblD Tipi Metilmalonik Asidüri ve Homosistinüri (OMIM No: ) 2q23.2 kromozom üzerindeki mutasyonlara bağlı gelişir. İzole metilmalonik asidemi, izole homosistinemi veya ikisine birlikte neden olur. İzole homosistinüri olanlar varyant 1, izole metilmalonik asidüri olanlar varyant 2 olarak adlandırılır. Kobalamindeki +3 değerlikli kobaltı +2 değerliğe indirgeyen kobalamin redüktaz enziminde defekt olduğu düşünülmektedir. Multi sistem klinik anormallikler, megaloblastik anemi, ağır nörolojik anormallikler (spastik ataksi, hipotoni, serebral atrofi, konvulziyon) görülebilir. CblF Tipi Metilmalonik Asidüri ve Homosistinüri (B12 vitamininin lizozomdan salınım defekti, OMIM No: ) 6q13 kromozom üzerindeki LMBRD1 geninde homozigot ya da birleşik heterozigot mutasyona bağlı ortaya çıkan metilmalonik asidüri ve homosistinüri tablosudur. CblF hastalığında gen üzerinde en az 5 ayrı mutasyon saptanmıştır. Kobalaminin lizozomdan stoplazmaya salınımında defekt vardır. Lizozomlarda B12 vitamini birikimi olur. Klinik Bulgular: düşük doğum ağırlığı, büyüme geriliği, gelişme geriliği, beslenme bozukluğu, stomatitis, deri döküntüleri, rekürren infeksiyonlar görülebilir. Makrositik anemi, trombositopeni ve nötropeni bulunur. Kanda ve idrarda metilmalonik asid ve homosistein düzeyleri yüksektir. Kombine adenozil kobalamin ve metilkobalamin eksikliği tedavisi zordur. Haftada iki kez 1 mg Hidroksikobalamin İ.M enjeksiyon, ağız yolundan betain 250 mg/kg/gün dozunda ve orta derecede protein kısıtlaması önerilir. C. Metil Kobalamin Eksikliği (Homosistinüri) Homosisteinüri kobalamin metabolizmasının genetik olarak heterojen bir bozukluğudur. Defekt metilkobalamin (MeCbl) koenzim sentezinde bozulma ve dolayısıyla metionin sentaz enzimin aktivitesinde azalmaya neden olur. Homosistinüri ve hipometioninemiye yol açar. Hastalığın farklı formları in vitro hücre

5 komplementasyon gruplarına göre (CblE, CblG) sınıflanır. CblE Tipi Homosistinüri (OMIM No: ) Metionin sentaz redüktaz genindeki (5q15.31) mutasyonun neden olduğu bir bozukluktur. Otozomal resesif geçişlidir. Metionin sentaz aktivitesi normaldir. Metilkobalamin oluşumunda bozukluk vardır, adenozil kobalamin sentezi normaldir. Metilkobalamin eksikliği; CblG tipi (OMIM No: ) Metionin sentazı kodlayan gendeki (1q43) mutasyonun neden olduğu bir bozukluktur. Otozomal resesif geçişlidir. En az 13 farklı mutasyon bulunmuştur. Fenotipik olarak CblE ye benzer. CblE den komplementasyon analizleri ile ayrılabilir. CblG hücrelerine S-adenozil metionin bağlanmasında defekt vardır. Klinik bulgular: Kusma, beslenme bozukluğu, letarji, hipotoni, hipertoni, ataksi, psikomotor retardasyon görülür. Megaloblastik anemi ve homosistinüri ve hipometioninemi ile karakterizedir. Bulgular 2 hafta ile 3 yaş arasında başlayabilir. Metilkobalamin sentez defektlerinin tedavisinde hidroksikobalamin 1 mg (başlangıçta her gün, sonra haftada iki gün) ve betain önerilir. Bazı hastalarda tedavide hidroksikobalamin yeterli olmaz, ek olarak folat gerekir. D. ABCD4 Gen Mutasyonu Yeni tanımlanmış, B12 vitamininin lizozomlardan salınmasında yetersizliğe bağlı bir hastalıktır. CblF defektini taklit eder. ABC taşıyıcı proteini kodlayan ABCD4 geninde defekt vardır. ABCD4 lizozomal proteinlerden LAMP1 ve LMBD1 ile kolokalizasyon gösterir. LMBD1 CblF defektinde eksiktir. B12 vitamininin hücre içi metabolizması etkilenir. Kaynaklar: 1. Aminoff M, Carter JE, Chadwick RB, et al. Mutations in CUBN, encoding the intrinsic factor-vitamin B12 receptor, cubilin, cause hereditary megaloblastic anaemia 1. Nat Genet 1999;21: Carmel R, Parker J, Kelman Z. Genomic mutations associated with mild and severe deficiencies of transcobalamin I (haptocorrin) that cause mildly and severely low serum cobalamin levels. Br J Haematol 2009;147: Coelho D, Kim JC, Miousse IR, et al. Mutations in ABCD4 cause a new inborn error of vitamin B12 metabolism. Nat Genet 2012;44: Coelho D, Suormala T, Stucki M, et al. Gene identification for the cbld defect of vitamin B12 metabolism. N Engl J Med 2008;358: Fyfe JC, Madsen M, Højrup P, et al. The functional cobalamin (vitamin B12)-intrinsic factor receptor is a novel complex of cubilin and amnionless. Blood 2004;103: Hoffbrand AV. Megaloblastic anaemia. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, Green AR: Postgraduate Haematology. 6th ed. 2011, Wiley-Blackwell, West Sussex, p: Kristiansen M, Aminoff M, Jacobsen C, et al. Cubilin P1297L mutation associated with hereditary megaloblastic anemia 1 causes impaired recognition of intrinsic factor-vitamin B(12) by cubilin. Blood 2000;96: Nykjaer A, Fyfe JC, Kozyraki R, et al. Cubilin dysfunction causes abnormal metabolism of the steroid hormone 25(OH) vitamin D(3). Proc Natl Acad Sci USA 2001;98: Lanzkowsky P. Megaloblastic Anemia. In: Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 5th Ed. 2011, Elsevier Inc. New York, p: Li N, Rosenblatt DS, Kamen BA, Seetharam S, Seetharam B. Identification of two mutant alleles of transcobalamin II in an affected family. Hum Molec Genet 1994, 3: Rosenblatt DS, Aspler AL, Shevell MI, Pletcher BA, Fenton WA, Seashore MR. Clinical heterogenity and prognosis in combined methylmalonic aciduria and homocystinuria (cblc). J Inherit Metab Dis 1997;20:

6 12. Rutsch F, Gailus S, Miousse IR, et al. Identification of a putative lysosomal cobalamin exporter altered in the cblf defect of vitamin B12 metabolism. Nat Genet 2009;41: Tanner SM, Aminoff M, Wright FA, et al. Amnionless, essential for mouse gastrulation, is mutated in recessive hereditary megaloblastic anemia. Nat Genet 2003;33: Tanner SM, Li Z, Perko JD, et al. Hereditary juvenile cobalamin deficiency caused by mutations in the intrinsic factor gene. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102: Tanner SM, Sturm AC, Baack EC, Liyanarachchi S, de la Chapelle A. Inherited cobalamin malabsorption. Mutations in three genes reveal functional and ethnic patterns. Orphanet J Rare Dis 2012; doi: / Watkins D, Whitehead VM, Rosenblatt DS. Megaloblastic Anemia In: Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE: Nathan and Oski s hematology of infancy and childhood. 7th ed. 2009, Elsevier Inc. Philadelphia, p: Whitehead VM. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate in children. Br J Haematol 2006;134: