!::> Ş~şl~ Etfal Hastanes~ 1. ~adın l)oğum Kliniği başasistanı. ÖZET. GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLARDA SP- 1/BETA bcg ORANINDA SUMMARY

Transkript

1 GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLARDA SP- 1/BETA bcg ORANINDA KLİNİK ANLAMLILIGI Dr. M. Erginbal('"). Dr. H. Bozkurt(.,.), Dr. Ö. Karabey( 0 ), Dr. N. Yıldız( 0 ), Dr. D. Kalyoncuoğlu(*.,.,), Or. T. Kavas( 0 ) ÖZET Temmuz 1987 ile Ekim 1989 tarihleri arasında Şişli Etfal Hastanesinde tedavi gören, trofoblastik hastalığı olan 12 hastada SP-1/B-hCG oranı araştırıldı. Ayrıca kemoterapi gören 3 hastada kemoterapi sonrası oran yeniden araştırıldı: 10 mole,hydatiform'lu hastada SP-1/BhCG oranının normal hastalara göre düşük olduğu ( ) p< 0.001, bir invaziv mole'li hastanın oranının daha küçük ( 1. 1 O), bir koriokarsinomalı hastanın oranının da en diiıük (0.22) olduğu görüldü. Kemoterapiden sonra üç hastanın SP-1/BhCG oranlarının anlamlı olarak yüksekldiği gözlendi. Anahtar kelimeler; Gestasyonel trofoblastik hastalık, SP-1, Beta-hCG. SUMMARY The ratio of SP-1/Beta-hCG was investigated in 12 patients withrophoblastic disease, treated in Şişli Etfal Hospital between July 1987 and October In 3 patients who underwent chemo.therapy the value after therapy was also investigated: We found thet in 10 patients with mole hydatiform. The SP-1/hCG ratio was higher then that in normal pregnants ( ) p< In 1 patient with invazive mole the ratio was low (1. 10). And in 1 patient with choriocarcinoma the ratio was lowset (0.22). And in 1 patient with choricorcinoma theratio was lowset (0.22). And in 1 patient with choriocarcinoma the ratio was lowset (0.22). We saw that the ratio, in the 3 patients who recieved chemotherapy was significantly higher after therapy. Key words: Getational trophoblastic disease, SP-1 (Pregnancy specific Beta-1 glycoprotein} Beta-hCG (Beta human chorionic gonadotrophin). (*) Şişli Etfal Hastanesi 1. Kadın Doğum Kliniği asistanı.!::> Ş~şl~ Etfal Hastanes~ 1. ~adın l)oğum Kliniği başasistanı. ( } Şışlı Etfal Hastanesı 1. Kadın Doğum Klinili Şefi. 325

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ GİRİŞ Plasentada yapılıp maternal sirkülasyona verilen protein yapılı çeşitli yapı taşları vardır. Bunlar enzim, hormon ve bir grup proteinlerdir (3, 5, 6). Bu maddeler plasental fonksiyonun göstergesi olarak kullanıldığı gibi, tanı, ayırıcı tanı ve prognozun takibinde de değerli ipuçlarıdır yılında Aschhelm ve Zondek'in Human Chorionic Gonadotropin' i bulmalarını (3), 1962 de HPL (Human Plasenta! Laktojen) takip etmiş (6), bunun üzerine dikkatler plasental proteinler Üzerine yoğunlaşmıştır de Moskova'da Y.S.Tatarinow ve V. V. Masyukevich Pregnancy Spesific Beta 1 Glikoproten (SP-1)' i bularak tıbbın hizmetine soktular. Günümüzde te spit edilen protein sayısı 20'nin üzerindedir. SP-1 sinsityotroföblast orijinlidir. Desidual salgılanım da olabileceği düşünülerek araştırmalar yapılmıştır (3, 4). SP-1 'in normal şartlarda gebe olmayan kadınlarda bulunmaması, günlük değerlerinin az değişmesi, yarı ömrünün kısa olması ve hızla ölçülmesi, iyi bir belirteç olarak kullanılabilmesine olanak sağlar. ( 12) Molekül yapısı tek polipeptic zincirinden oluşur ve N terminal amino asit olarak histidine bulunur (3). Sialik asitten zengin olup karbonhidrat içerir; Bu miktar % civarındadır. Günümüzde SP-1 in Alfa ve Beta olarak iki farklı fraksiyondan oluştuğu kesinlik kazanmıştır. Ölçümlerde Beta kullanılmaktadır. Mol ağırlığı bin olup hipofizer ve plasentar hormonlarla benzerliği yoktur ( 1, 2). Gebelikte glikoz metebolizmasını düzenlediği ve immün supresyon yaptığına dair yayınlar vardır (8). SP-1 hassas ölçümlerle gebe olmayan kadınlarda, seminal sıvıda ve serebrospinal sıvıda tesbit edilebilir. Gerektiğinde bütün hücrelerin SP-1 yapabileceğine dair ipuçları vardır (3, 5). Yarı ömrü saat arasındadır. LH pikinden gün sonra kanda gözükmeye başlar, hızlı artar, 40. günde hafif azalma göstesdikten sonra, haftaya kadar artmaya devam edip, sonra düz bir plato çizer. SP-1 in anne kan değeri fetal kanın 1000 katı, amniotik sıvının 10 katıdır. İdrar ve anne sütünde çok az bulunur. Plasen ter yetmezlik ve düşük tehdidinde SP-1 düıer (6, 7, 12). SP-1 Normal trofoblast hücrelerinden salgıladığı gibi malign trofoblast hücrelerinden de salgılanır. Normalde Beta-hCG ile denge içinde olan bu salınım, neoplastik olgularda SP-1 aleyhine bozulur, bu durum SP-1/Beta hcg oranının trofoblastik hastalıklarda tümör belirteci olarak kullanılmasını sağlamıştır (9, 1 O, 11). MATERYAL VE METOD Temmuz 1987 ile Ekim 1989 tarihleri arasında, Şiıli Etfal Hastenesi ı. Kadın Doğum Kliniği'nde yatarak tedavi gören 12 trofoblastik neoplazili hasta araıtırmamızı oluıturmaktadır. Klinik, ultrasonografik ve histopatholojik olarak tanı konulmuı bu hastalarımızın; 10 tanesi mole hydatifor:ı. 1 tanesi invaziv mole ve biri de koriokars 1uomadır. Bu hastaların tanısı ve tedavilerinin izlenmesinde SP-L/Beta-hCG oranı tümör belirteci olarak kullanıldı. Tahliye kiiretajın ilk günü alınan anne serumunda RİA yöntemiyle SP-1 ve Beta.-hCG öl-

3 ERQINBAŞ BOZKURT KARABEY VILDIZ KALVONCUOGLU KAVAS çümleri yapıldı. Ayrıca kemoterapi gören üç olguda 5 günlük kürün ardından tet~ kikler yenilenerek değerlendirildi. Çe,itli haftalardaki 6 normal gebelik ise kontrol grubumuzu olu,turdu. SP-1 için RIA-Gnost kiti (Behring lnstitue-margburg-west Germany), BetabCG için Amerlex-M kisti kullanıldı. Sonuçlar Beta-hCG için miü/ml, SP-1 için ng/ml olarak kullanıldı. SP-1 'le Beta-hCG'in ayni birimde oranlanması için Beta-hCG nanoırama çevrildi: Bu- \ nun için internasyonal standart olan "8. 6 miü/ml - 1 ng/ml,, formülü kullanıldı. Nanoıram cinsinden SP-1/Beta-hCG oranının anlamlılığı incelendi. :BULGULAR normal gebede değişik haftalarda baktırdığımız SP-1 ve Beta-hCG düzeyleri ve oranlaması tablo 1 'de gösterildi: Görüldüğü gibi en düşük değer olan 7 haftalık gebelik oranı bile olup, bu da trofoblastik hastalığı olan gebelerin en yüksek oranından daha yüksektir. Trofoblastik neoplazmı olan hastaların SP-1/Beta-hCG oranları toplu olarak tablo halinde verilmiş olup, 10 Mole hydatiformlu hastanın 2tanesi:10.10 ve 12.26'dır. Diğer 8 tanesi ise 1.31 'le 5.64 arasında değişmektedir. Invaziv molde oran 1. 10, koriokarsinomada ise 0.22 olarak bulundu. Kemoterapi gören 3 hastanın kemoterapi öncesi ve sonrası SP-1/B-hCG oranları tabloda gözlendiği gibi her üç hastada da yükselme göstermiştir. Kontrol grubu olarak aldığımız 6 ayrı NORMAL GEBELİKLERDE hcg, SP1 VE BETA ocg/spl ORANLARI KONTROL GRUBU GEBELİK. HAFTASI SPl ng/ml BhCG ng/ml Oran KEMOTERAPİ GÖREN V AKALARDA KÜR SONRASI ORAN Uygulamadan Önce ng/ml Uygulamadan sonra ng/ml Ad/Soyad SP-1 BhCG Oran SP1 BhCG Oran F.K M.T A.A l

4 C.ıQ 11\:), 'o:> N lln z -< GESTASYONE,L TROFOBLASTIK HASTALIGI OLAN 12 HASTANIN UYKU,. FiZiK,,., MUAYENE VE LABORATUVAR BULGULARI ~ ~ r- Adi Amoıeıre Ulenu SP 1 BllCG ;; i SOJad Yaş Allort Simi C11511mti Ullnson llistopatoloji TedıYi la&fmq (ng/1111( Oran c!:; F.M. 2Q ' ı - 12 Hafta U Hıfla Bezullll ı Saç Mol HJddifona Tlhliye Kumaj "' ~ f.lc. 25 ı ı D Hıfla. 16 Hıflı Saç JlikJalr,.._. Mol Hydıdfonn t.._., 'lmılınıp H.D Hafta 10 Hafla... Bcmlnnş Mol Bydltlform l&fiıdıil-*'l(ıi A.C Haf'lı Ui Hafla Diıiıensiı Sar M.cı!I Bydardf1ırm Tahliye hretıj 318 2Jılt l.lt A.N Hafla 11 Hafla Dür.ensiz Saç MolHJdadform Tahliye Kmreblj J.51 M.. T ı 14 Hafla 12 Hafla Saç)116,1ııs,... Mili ll)dıııllmın Tllı.~ llmmll :28 S.N IOH.tla 10 Hafla Diınsiz Sar Mol llydatlfm111 Tahliye Kuretaj H.B. :ıı 1 - il Hafla 14 Hafla :Banbnuş Saç MolHJdadfm111 Tllh&,e l.uretaj A.. D ll Hıfita 12 Hafta Bıtzullm,uş Saç Mol HJdııtilonn Jıılı.~. 641 JJO 2~ N.S H.ıla 12 Hafla Düzensiz Sat lovuiv yol Ta~ A.. A. 30, Haft. 1,6 Hafta Bo1111lmaş Saç Mol HJıllırdıfoınn Tıdllliye Kıaretaj, nooı 5.ı64 H llafla 12 Hafta Hiperellojen Dii- 1211siı Koriyolı:aninoım T. l:ur. Kemo ılt '

5 ERQINIAf.IOZKURT KARAIEY YILDIZ KALYONCUOOLU KAVAS 12 TROFOBLASTİK HASTANIN SP-1/Beta hcg ORANLARI HASTA GRUBU GEBELİK TANI SP-1 B.. bcg HAFTASI 1.F.M. 12 Mole Hyd F.K. 13 Mole Hyd H.D. 10 Mole Hyd S 4.A.C. 14 Mole Hyd S.A.N. 11 Mole Hyd M.T. 14 Mole Hyd S.N. 10 Mole Hyd SO 8.H.B. 12 Mole Hyd. 880 s10 9.A.D. 11 Mole Hyd A.A. 14 Mole Hyd N.S. 12 tnv. Mole ORAN l l S H. T. Cor. Cars. TARTIŞMA VE SONUÇ Görüldüğü gibi SP-1/Beta-hCG oranları normal gebelerde en yüksektir. Olgularımızda mole hydatiform hastalannda daha d uşu.. "k, k orıo. k arsınama. d a. ıse en d" _ uıu "k b u- lunmuştur (0.22). İnvaziv mole ise mole hydatifonn değeri.ile koriokarsinoma değeri arasındadır. Günümüze kadar incelenen olgu sayısı yeterli olmamasına karşılık, trofoblastik neoplazilerde, özellikle histopatolojik ayrımda güçlük çekilen koriokarsinom ve invaziv mole ayrımında bu orandan yararlanılabileceği düşünülmektedir. Ruthanen ve Seppala (9) 1978 den beri yaptıkları çalıımalarla SP-1 ve, Beta-:h.CG ölçümlerini rutinleştirmişlerdir. SP-1/Beta-hCG oranının serum konsantrasyonunda farklılık gös termesinin mole gebeliğinde önem taııdığını belirterek; Yüksek SP-1, düşük Beta-hCG in mole, düşük SP-1 yüksek Beta-hCG in 'koriokarsinomayı düıündüreceğini ve takipte bu oranın malign proçese gidildiğinin göstergesi olduğunu bildirmişlerdir, Sakuragi 1982 de yaptığı çalışmalarda (10) plasental proteinlerin trofoblastik hastalıklann ayırımında yararlı olduğunu ve SP-1/Beta hcg oranının neoplazi ayrımında değerli tümör marker olduğunu, aynı za.. manda bu oranın trof oblastik hücrelerin farklılaşması ile de ilişkili olduğunu bildirmiştir. Bir nikotinik asit sentez inhibitörü olan methotreaxate'nin trofoblasları hücre fark lılaşmasını indükleyebildiğini değiştirdiği bilirun ektedir. Bu nedenle neoplastik trofoblast hücreleri eğer kemoterapatik aja 329

6 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ na duyarlı ise SP-1/Beta-hCG oranının artacağı beklenebilir yılında yine Sakuragi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalarda ( 1 1), bu oranın kemoterapi gören koriokarsinoma ve invaziv moleli hastaların ba'.zılannda yükseldiğini yükselen hastaların remisyon göstermelerine karşın, düşük kalan hastaların tedaviye refrekter olduklarını ve öldüklerini bildirmişlerdir. Tümör belirteci olarak SP-1/Beta-hCG o.ram trofoblastik hastalıkların prognozu ve tedavinin yönlendirilmesinde tek başına Beta-hCG'den daha emin bir yoldur inancındayız. Ayrıca plasenta fonksiyonunun göstergesi olarak HPL ve hcg kadar değerli laboratuar verildi (7, 12). KAYNAKLAR 1. Ahmet, A.G. Klopper, A.: Immunologicalobserva tion on tbe relationshlp of Sp 1 Alfa to SP-1 Beta. Gynecol. Obstet. lnvest. 13: , Ahmet A.G., Klopper A.: Diagnosis of early pregnancy by ~ssay of plasenta! proteins. Br. J. Obstet. Gynecol. 90: , Bischof, P., Klopper A.: Plasenta! Proteins. lr. Studd J. (ed): Progress in obstetrics and gynecology. Vol. 3. pp: 57-72, London Horne, C.H.W., Towler C.M.: Pregnancy specilic Beta 1 Glycoprotein A Review. Obstet. Gynecôl. 94: , Klopper A., Ahmet, A.G., Jersinger, N., Urbani ak, S.: Plasental proteins in male serum. Gynecol. Obstet. Invest. 20: , Lee,J.N., Chard T.: New Plasenta! Proteins in pla sental disfunction. in Keller P.J. (ed): Contributions to Gynecology and Obstetrics Vol:9 pp:l57-169, Basel Lee J. N., Grud:ı:iniskas J. G., Chard T.; Effect of smoking on maternal blood SP 1 levels in late prng nancy. Obııtet. Gyencol. 57: , Majumdar, S., M.K., Dahiya R. et al: Differential in vitro lyphocyte proliferation by mitogens in presence ofpregnancy specific Beta l Glycoprotein. Indian J. Med. Reıı. 79: , Rutanen E., Seppala M.: Pregnancy specific Beta-1 glycoprotein in throfoblastic diııease. J. Clin. Endocrinol. Method , Sakurai, N.: Serum SP-1 and hcg Beta subunit levels in Choriocarcinoma, invazive mole and hyda tiform mole. Clinical significance of SP-1/Beta-hCG ratio. Oncol. 13: , Sakuragi N., Ohkuba H.: The serum pregnancy specific Beta-1 Glycoprotein to Beta-hCG ratio aıı an index of prognosis in patientıı with choricarcinoma. Br. J. Obstet.and Gynecol.Vol:95 pp: , June Towler C.M., Horne, C.H.W.,Jandial V. et all: Plaııma levels of pregnancy specific Beta 1 Glycop rotein in complicated pregnancy. Br. J. Obstet. Gynecol. 84: ,

7 İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİGİNDE TEŞHİS Dr. C, Tüfekçi I. t - terin n rau Gelişme Geriliği (IUGG)nin sıklıkla kabul edilmiş tarifi: Ağırlığın gebelik yaşına göre 10. persantilin altında olmasıdır (1, 2, 3, 4, 5, 6). Ultasonografinin (US) yaygın kullanımından önce, IUGG teşhisi, sadece doğum ağırlğına bakılarak retrospektif konabilirdi (1, 2, 7)., Normal gelişme: Kilo, boy ve kafa çevresinin 10. ve 90. persantiller arasında gelişimi olarak tarif edilmiştir (5). Bununla beraber, bildirilen standart eğriler, ırk, coğnıfi dağılım, sosyoekonomik gruplar ve anomalili infantlarm dahil edilip edilmemesine göre, farklar göstermektedir. Örneğin, Lubchenco ve ark.nın Amerika Birleşik Devletlerin' nde sıklıkla kullanılan ve deniz seviyesinin 700 m. yükseğinde Denver'de oluşturulmuş nomogramları, dec niı seviyesinde Calif~mia' daki nornogramlara paralellik göstermemektedir (8) (Şekil 1 ). IUGG olan infantlarda, gebelik yaşına u gun y ı nrantla- a ı r _ or-an l a, _ 3-10 k a t ı, razı- a p -e- _ rinatal mortalite ve yaşayabilenlerde ise, nö rolojik bozukluklar bildirilmiştir (1, 5, 9, 11 ), Bu yü~den, IUGG teşhisinin in utero konulması ve tedavini kliniğe uygun olarak planlanması gereklidir ( 1, 2, 3, 5, 7, 10). IUGG'nin teşhisinde klinikçinin anlaması gereken dört kavram vardır (1, 5): 1. IUGG'nin morfolojik sınıflandırılması, 2. IUGG riskli olan gebenin tanınması, 3. Gebelik yaşının kesin ortaya konulması, 4. Gebelik yaşına uygun gelişmenin ta~ kip edilmesi. (*) vıı. Jineko~Patoloji Kongresi, (21~23 Mayış ~990 İst.) "lntrauterin 0-elişme Oeriliği Paneli'Qde bildlr~l~işt~ı. 331