Dr. Kezban Aslan Çukurova Ün. Tıp Fakültesi Nöroloji ABD-Adana

Transkript

1 Dr. Kezban Aslan Çukurova Ün. Tıp Fakültesi Nöroloji ABD-Adana

2 Hipersomni % 36 uykuluyken araç kullanma % 29 çalışma sırasında uykululuk/ uyku atağı % 20 libido kaybı % 40 ailesel işleri unutma, görevleri unutma, hobilerini yerine getirememe National Sleep Foundation Sleep in America 2008:

3 ICSD-2 1. Semptomatik nedenli hipersomniler Uykuda solunum bozuklukları Sirkadiyen Ritim bozuklukları Gece uykusunu bozan diğer nedenler (PLMD, Parasomni, Noktürnal nöbetler vb. )

4 ICSD-2 2.Santral orjinli hipersomniler Narkolepsi (+K/-K/Medikal nedenli) Rekürren hipersomni Klein-Levin Sendromu Menstürasyon ilişkili hipersomni İdiopatik Hipersomni (+uyku süreli/- uyku süreli) Davranışın indüklediği yetersiz uyku sendromu Medikal nedenlere bağlı hipersomni İlaç ve maddelere bağlı hipersomni Hipersomni (madde veya bilinen bir duruma bağlı olmayan)

5 Santral Nedenli Aşırı Uykululuk Durumları Sirkadiyen ritim bozukluğu, gece uykusunun bozulmasına neden olan başka hastalıkların neden olmadığı, gündüz aşırı uykululuk halinin primer yakınma olduğu hastalıklar grubudur.

6 Konu akışı: Narkolepsi-Katapleksi Sendromları İdiopatik Hipersomniler Periodik Hipersomniler Santral Nedenli Diğer Hipersomniler

7 Narkolepsi-KatapleksiSendromları Tanımlama: Aşırı gündüz uykululuğu (EDS) Uyku Atakları Uyaran ile tetiklenebilen kas güçsüzlüğü 1880-Gelineau Prevelansı: % 0.04 ya da 1/2000

8 Narkolepsi-KatapleksiSendromları Epidemiyoloji: Katapleksilinarkolepsi Finlandiya % 0,026 / kişi Japonya % 0,18 İsrail % 0,002 E= K E/K: 1.6/1 Başlangıç yaşı: erken çocukluk-50 li yaşlar sıklıkla yaşlarda

9 Narkolepsi-KatapleksiSendromları Sporadik( % 95)ve ailesel formu vardır. Riksfaktörleri: Japonya % 4.3 ABD % 6 ailesel Fransa / Kanada % 9.9 Çevresel faktörler??? ( psikolojik travma, kafa travması, gebelik, uyku düzeninde önemli değişiklikler)

10 Narkolepsi-KatapleksiSendromları Genetik: Japonya daki olguların % 100 de HLA DR2 (+) Narkolepsiye eşlik eden serolojik haplotipler: DR 15-DQ6 DQB1*0602 (toplumun % , Hstl, %80-95) + ise narkolepsi riski x2-4, N (katapleksi-) %40. DQA1* derece akrabalarda % 1-2, ailede 2 den fazla bireyin etkilenmesi son derece nadir. Hipokretin: ile ilgili gene k saptanmamış r. Tanı değeri yüksektir. Spesifite(%99 ), sensitivite( 87-89) Patoloji: hipokretinerjiknöronlarda selektifkayıp.

11 Fizyopatoloji-Uyanıklık Histamin (HA): Tüberomamiller Nörepinefrin (NE): Lokus sereleus Sereronin(5-HT): Dorsal raphe Dopamin (DA): Ventral tegmental alan Acetil kolin (Ach): Bazal ön beyin Pedünkülopontin Lateral dorsal tegmental

12 Uyanıklık sırasında ventrolateral periakuaduktal nöronlar gri cevher (vlpag) ve lateral pontintegmentum(lpt)dan salınan NE, seretonin ve GABAerjik tonusu sağlar. REM uykusu sırasında : medialmedullave spinal kordtaki motor nöronlar GABAerjikve gylcinergicnöronlar tarafından inhibeedilir. İnbibitörpremotornöronlar sublateradorsal nukleus (SLD) glutamaterjiknöronlar tarafından aktive edilirler.

13 Katapleksisırasında NE ve serotoninerjik nöron aktivitesi baskılanır, ve atonigelişir. Ancak tüberomamillercismin histaminerjik nöronları aktif kalır ve uyanıklığı sağlarlar.

14 Narkolepsi-KatapleksiSendromları Klinik özellikleri: Aşırı gündüz uykululuk ( ataklar 3-5 sn/ birkaç dk) Katapleksi (bilinç kaybı Ø, narkoleptiklerin% de +) Uyku Paralizisi ( %50) Hipnogojik-Hipnopompik Halüsinasyon Uyku yapısında bozulma

15

16 Gündüz aşırı uykululuk *Genellikle ilk semptomdur. *Süre: birkaç sn- dakika *Uyku atakları sonrası kişi dinlenmiş/ zinde /yenilenmiş olarak kalkar. * Ataklar 1-2 saat ara ile olur ( ataklar arası yakınma yok) * dkmikrouykular yakınmaları azaltır.

17 Katapleksi EDS başladıktan sonra 5 yıl içinde başlar. Pozitif emosyonel faktörler ile ya da fiziksel stres ile tetiklenir. 0,5 sn- birkaç dk. Yüz, kollar, bacaklar gibi lokalize ya da çenede titreme, fasialçekilmeler, baş ve çenede düşme, objeleri düşürme, dizlerde boşalma Kas tonuskaybı, REM deki tonuskaybına benzer, DTR Ø, H refleks kaybı + Ataklarda bilinç kaybı olmaz Antiepileptikya da SSRI, SNRI kesilmesi sonrası uzun süreli ataklar olabilir.

18 Diğer bulgular Narkoleptiklerin% 50 de gözlenebilir. Hipnogojik-hipnopompikhalüsinasyon: İşitsel Görsel Somestetik Uyku paralizisi: uyku başlangıcında, y a da uyanırken + mentalolarak tam açıkken, kişinin ekstremiteleriniya da başını kımıldatamama, konuşamama, hatta soluk alamama halidir. Genellik taktiluyaranla düzelirler. Gündüz otamatik davranışlar ( mikrouyku?, uykululuk konfüzyonu?)

19 Narkolepsi-KatapleksiSendromları Tanı: ICDS-2 a.katapleksili narkolepsi 1. En az 3 aydır olan EDS 2. Tipik katapleksi 3. Laboratuvar desteği a. En az 6 stgece uykusu sonrası MSL< 8 dk ve 2ya da daha fazla SOREM b. BOS tahipokretin-1 < 110 pg/ml ya da normal kontrolün 1/3 den düşük olması 4. EDS aneden olabilecek başka bir hastalığın ya da ilaç/madde kullanımının olmaması.

20 Session Time (minutes) MSLT Start Time TST* NREM REM Sleep Latency* REM Latency Nap #1 08,00 19,50 16,30 3,0 60 sn 7 N/A Nap #2 10, sn 4 N/A Nap #3 12,00 19, ,5 120 sn 2 N/A Nap #4 14,00 19,5 13, sn 3 N/A Nap #5 16, ,5 30 sn 1 N/A Mean Sleep Latency (min): 1,2 min #SOREMPs: 4

21 Narkolepsi-KatapleksiSendromları MSLT desorem indiğer nedenleri: a. Obstüktif Uyku ApneSendromu b. Ağır depresyon, c. SSRI, SNRI ilaçların bırakılması d. Parkinson hastalığı e. Myotonik distrofide

22 MSLT-değerlendirme ICSD-2, 2005 e göre MSL nin 8 dk. olması santral hipersomni MSL 5 dk patolojiktir MSL 5-10 dk tanı açısından gri alan MSL normal Narkolepsi 2.9 ± 2.7 İdyopatikhipersomni 8.7 ± 4.9 Normal kontrol 13.4 ± 4.3

23 Narkolepsi-KatapleksiSendromları Tanı: ICDS-2 b.katapleksiz narkolepsi 1. En az 3 aydır olan EDS 2. Katapleksiolmaması ( atipikya da katapleksi benzeri durumlar tanımlanabilir) 3. Laboratuvar desteği a. En az 6 stgece uykusu sonrası MSL< 8 dk ve 2ya da daha fazla SOREM 4. EDS aneden olabilecek başka bir hastalığın ya da ilaç/madde kullanımının olmaması.

24 Narkolepsi-KatapleksiSendromları Tanı: ICDS-2 c.medikal nedenlere bağlı narkolepsi 1. En az 3 aydır olan EDS 2. Aşağıdakilerden en az birinin bulunması a. Tipik katapleksi b. Katapleksiyokluğunda ya da atipik katakleksivarlığında ; En az 6 stgece uykusu sonrası MSL< 8 dkve 2ya da daha fazla SOREM c. BOS ta hipokretin-1 < 110 pg/ml ya da normal kontrolün 1/3 den düşük olması 3. EDS aneden olabilecek medikal ya da nörolojik bir hastalığın olması 4. EDS aneden olabilecek başka bir hastalığın ya da ilaç/madde kullanımının olmaması.

25 Narkolepsi-KatapleksiSendromları Tanı: ICDS-2 d. Narkolepsi, spesifik olmayan 1. Geçici bir tanı 2. Klinik ve MSLT olarak narkolepsi bulguları olmalı 3. Ancak, spesifik narkolepsitanısı için daha ileri incelemelerin gerekliği vardır.

26 SekonderNarkolepsiler Katapleksi+ MRI (-) Hipotalamik lzy Paraneoplastik Ensefalitler Niemann_Pick tip C Coffin-Lowry sendromu Beyin sapı tümörleri Kafa travması Myotonik distrofi Prader-Willi senrdromu PD MSA

27 Narkolepsi-KatapleksiSendromları Tedavi: a. Davranışsal tedavi b. Farmakolojik tedavi

28 Narkolepsi-KatapleksiSendromları a. Davranışsal tedavi Uyku hijyeni Alkol ve ağır yemekler Ø Yeterli uyku süresi Gün içerisinde aralıklı dk. napping

29 Narkolepsi-KatapleksiSendromları b. Farmakolojik tedavi: 1. Amfetamin 2. Nonamfetamin stimülanlar a. Modafinil (Modiodal) b. Mazindol c. Bupropion (Welbutrin) d. Selejilin (Moverdin) e. Kafein

30 Bu tarz ilaçlar kortikalhemisferler, limbikön beyin ve striatumunçoğu, DA terminallerinde etki göstererek uyanıklığı sağlar.

31 Hipersomni tedavisinde kullanılan ilaçlar İlaç Tür Doz (mg) Endikasyon Metilfenidat (Ritalin) Stimülan Gündüz uykululuk Dekstroamfetamin Stimülan 5-50 Gündüz uykululuk Modafinil (Modiodal)?? Gündüz uykululuk Sodyum Oksibat Gamahidroksibütirat 1,5 mg ile başla 4,5-9 Gündüz uykululuk + katapleksi Mazindol İmidazolin (DA ve Adrenalingeri alım inh) 2-3 Yarı ömrü: 10 st Gündüz uykululuk Pemolin Zayıf dopamingeri alım inh Selejilin MAO-B inh 5-15 Gündüz uykululuk

32 Amfetamin: YE 1. Amfetaminin salınmasını sağladığı NE, alfa ve beta adrenerjikreseptörleri uyararak, kardiyovaskülerolaylara neden olurlar. Vazokonstriksiyonsonucu sistolikve diastolikkb arttırır. Kalp hızı refleks olarak hafifçe düşer. Yüksek dozlarda kardiyak aritmi gelişir. İrritabilite Nöbet Metilfenidat Baş ağrısı Disritmi doz Huzursuzluk Fazla terleme Hipertermi aşımı

33 Amfetamin: YE 2. Amfetaminin ve ilişkili bileşenlerin suistimalpotansiyelleri Öfori Disfori Paranoya Psikoz Alkol sonrası alırsa çökme meydana gelir; aşırı tükenme, depresyon, anksiyete, uyku isteği gelişir sonrasında ise çekilme dönemi başlar ve apati, anhedoni, ilaca karşı artmış bir istek. 3. İlaç etkileşimleri unutulmamalıdır.

34 Modafinil Mekanizması açık değildir. (DA,Adrenalin, NA, seretonin, GABA) Uzun etki süreli Kötüye kullanım potansiyeli düşük Yan etki çok az Güvenilir. Amfetamine göre daha düşük etkiye sahip.. plazma yarı ömrü: saat maxkonst: 2-4 st YE: Baş ağrısı ( % 13) Sinirlilik (% 8) Bulantı ( %5) Krc. P450 sstüzerinden metabolizeoluyor.

35 Metilfenidat Monoaminleringeri alımını bloke eder. Günlük doz mg Yarı ömrü: 6 saat etki süresi: 4 st

36 Narkolepsi-KatapleksiSendromları b. Farmakolojik tedavi: 1. EDS tedavisi Modafinil/armadofinil mg sabah/ mg öğlen Metilfenidat 5 mg ( 10 mg uyanınca, 5 mg öğle yemeğinden sonra, 5 mg saat da) Mazindol Selegilin(anti-kataplektik) Amfetamin Pemolin

37 Narkolepsi-KatapleksiSendromları b. Farmakolojik tedavi: 2- Katapleksi tedavisi: Trisiklik antidepresanlar SSRI-SNRI Gamma-Hidroksibitürat/sodyum oksibat(+ EDS) İmmünglobülin Flueksetin Venlafaksin Sitalopram İmipramin Viloxazine Antikolinerjik etkilere dikkat!!! mg mg mg mg mg /noradrenerjik reuptake blk Ani kesilmelerde status kataplektikusa dikkat!!!

38 İdiopatikHipersomniler Aşırı gündüz uykululuğu, uzun süren ancak uyku ihtiyacının ortadan kalkmadığı uyku dönemleri, uzamış gece uykusu ile sabah ya da gündüz uykularından uyanmanın güçlükle olabildiği uyku bozukluğudur. UYKU SARHOŞLUĞU!!!!

39 İdiopatikHipersomniler Diğer isimlendirmeler Esansiyel Narkolepsi İndependent Narkolepsi NREM uyku narkolepsisi 1979 da İdiopatik SSS hipersomnolansı Fonksiyonel hipersomni Otonomik davranışsal hipersomni ICSD-1 İdiopatik Hipersomni

40 İdiopatikHipersomniler Epidemiyoloji: Prevelansıbilinmemektedir. İdiopatik hipersomni/narkolepsi 1/10 Sıklık 20-50/ milyon Semptomatik yaş yaş

41 İdiopatikHipersomniler Patogenez:??? Geçici insomni Uyku-uyanıklık döngüsünde değişiklikler Aşırı çalışma (+)? Genel anestezi Viral enfeksiyon Kafa travması Hastaların % 50 sinde aile öyküsü +

42 İdiopatikHipersomniler Patogenez: EEG de artmış uyku iğciği aktivitesi Homeostatik ve sirkadiyenaçıdan uyku-uyanıklık regülasyonunda bozulmayı göstermektedir.

43 İdiopatikHipersomniler Klinik özellikler: EDS Gece uykusu (12-19 st) Uyku sarhoşluğu (% 40-60) Uykudan uyandırıldığında saldırganlık Eşlik eden diğer bulgular: Depresyon Baş ağrısı Ortostatik hipotansiyon

44 İdiopatikHipersomniler Tanı kriterleri: ICSD-2 1. Uzun uyku süresi ile birlikte giden İH: En az 3 aydır devam eden EDS + 10 saatten uzun gece uykusu. 2. Uyku süresinde uzama olmaksızın İH: En az 3 aydır devam eden EDS + <10 stgece uykusu > 6 st

45 İdiopatikHipersomniler Minumun tanısal kriter: En az 6 ay süreli 1. EDS 2. Dinlendirici olmayan uzun gündüz uykuları 3. Sabah ya da gündüz uykusundan uyanma zorluğu yaş öncesi başlangıç 5. Benzer semptomlara neden olabilecek diğer hastalıkların dışlanmış olması

46 İdiopatikHipersomniler PSG: Uzamış gece uyku süresi, Artmış derin uyku süresi PLMD olması tanıyı dışlamaz. MSLT: MSL: 5-10 dk SOREM ± Ambulatuvar aktigrafimonitorizasyonu

47 İdiopatikHipersomniler Ayırıcı tanı: Narkolepsi (katepleksi +/-) Kronik uyku yetersizliği Uzun uykucular Uykuda solunum bozuklukları Psikiyatrik hastalıklara eşlik eden hipersomniler Kronik yorgunluk sendromu Postviral hipersomni Sirkadiyen ritim bozuklukları Nörolojik hastalıklar/ diğer hipersomniler

48 İdiopatikHipersomniler Tedavi: Uyku hijyeni Arttırılmış gece uykusu Uygun ortamda gündüz uykusu EDS: Modafinil mg/gün

49 PeriodikHipersomniler Tanı kriteri: ICSD-2 1. İki günden dört haftaya kadar süren, tekrarlayan aşırı uykululuk atakları 2. Ataklar arasında hastaların normal uyanıklık, kognitifve davranışsal paternesahip olması 3. Hipersomnitablosunu açıklayacak; başka bir uyku hastalığı, medikal veya nörolojik hastalık, psikiyatrik hastalık, ilaç kullanımı veya madde kullanımının olmaması.

50 PeriodikHipersomniler 1. Kleine-Levin Sendromu 2. Mensle İlişkili Hipersomni

51 PeriodikHipersomniler 1. Kleine-Levin Sendromu: 1925 te Willi Kleine 1936 da Max Levin Kadın/ erkek HLA DQB1*02 Aile öyküsü Başlangıç Klein-Levin Send. ¼ frekansı yüksek seyrek erken adölesan dönem (~ 15yaş) 186 olgunu n % 61 de klinik tablonun başlamasından önce viral enfeksiyon

52 PeriodikHipersomniler Kleine-Levin Sendromu: Hipersomni: Birkaç gün/birkaç hafta yılda en fazla 10 atak Kognitif anormallik + Aşırı yemek yeme, hiperseksüalite, irritabilite, saldırganlık Atak sonu: amnezi, insomni ile sevinç ya da geçici disfori Ataklar arası davranış ve uyku normaldir. Klinik tablo ortalama 4 yıl içinde düzeliyor.

53 PeriodikHipersomniler Kleine-Levin Sendromu: NM: Nadiren otonomikdisfonksiyon+, genelde normal Ataklar sırasında BOS hipokretin düzeyinde hafif düşme Postmortemincemede amigdala, temporallob ve gri cevherde belirgin perivaskülerlenfositikinfiltrasyonvardır ( lokalize ansefalit) PSG: Artmış uyku süresi (~ 18 st) Uyanmaların sayısında /NREM I de artış.

54 PeriodikHipersomniler Mensleilişkili hipersomni: Menarjsonrası ilk aylarda genellikle menstrüelsiklusunson bir haftasında görülür ve menslebirlikte hızlıca düzelir.

55 PeriodikHipersomniler Ayırıcı tanı: 3. ventrikül tümörleri Psikiyatrik tablolar EDS yapan diğer nedenler Tedavi: Ataklar sırasında stimülan ilaçlar Ataklar için: Lityum

56 RekürrenHipersomni Hipersomni, Hiperfaji, Hiperseksüalite Adölesan erkeklerde Erişkin kadınlar Klein Levin Sendromu Menstrüasyon ilişkili hipersomni

57 Santral Nedenli Diğer Hipersomniler 1. Davranışsal nedenli yetersiz uyku sendromu 2. Tıbbi nedenlere bağlı hipersomniler 3. İlaç ya da madde kullanımına bağlı hipersomniler 4. Non-organik hipersomniler

58