Emzirme Döneminde Ruhsal Hastal klar n Tedavisi

Transkript

1 Emzirme Döneminde Ruhsal Hastal klar n Tedavisi 1

2 Depresyonu Olan Lohusada Yaklaş m Dr. Nesrin Buket Tomruk Bak rköy Ruh Sağl ğ ve Sinir Hastal klar Hastanesi 2

3 Kurum ve Kuruluşlarla İlişki Bildirimi tarihleri aras nda araşt rmac, dan şman, konuşmac olarak ya da ekonomik anlamda herhangi bir kurum ve kuruluşla ilişkim bulunmamaktad r Dr. Nesrin Buket Tomruk Bak rköy Ruh Sağl ğ ve Sinir Hastal klar Hastanesi

4 Doğum Sonras Depresyon PPD oturum çerçevesi PPD nin tan m, önemi ve risk faktörleri Tedavisiz PP depresyonun sonuçlar Tedavi seçenekleri Antidepresanlar, hormon tedavisi İlaç d ş diğer tedaviler Emzirme ve antidepresan kullan m 4

5 Postpartum Psikiyatrik Tablolar Spektrum Geçici, Non patolojik Ciddi, Yetiyitimi ile birlikte Psikiyatrik Acil 100% 75% Annelik Hüznü Artmış Postpartum Depresyon riski SIKLIK 50% 25% 0% %50 70 Postpartum Depresyon 2/3 ü doğum sonrası 6 hafta içinde başlar Postpartum Psikoz 70% i afektif (Bipolar, Majör Depresyon) %10 %0.1 Cohen

6 Anneliğin normal stresleri Uykusuzluk, yorgunluk 7/24 tetikte olma Özgürlük kayb, öngörülemez program Fiziksel ağr lar (seksiyo, epizyo, meme vb) İşyükü art ş Performans anksiyetesi Çekicilik kayb, ebeveynlik ve ev kad nl ğ becerileri vb de yetersizlik hisleri Ryan

7 Annelik Hüznü Etyolojide hormonal çekilme Ağlamakl olma, duyarl l k, irritabilite, labilite, depresyon, anksiyete, yoğunlaşma güçlüğü, yorgunluk, uyku bozukluğu PP ilk 5 günde hipomani PPD ile ilişkili (BP) olabilir * Geçicidir, doğum sonras 2 3. gün ortaya ç kar, 5. günde tepe noktas na ulaş r 2 haftada genellikle kendiliğinden iyileşir 1/5 olguda PPD gelişir O Hara 1991, Campbell 1992 * Glover

8 Postpartum Depresyon Üremeyle ilişkili bozukluk (RRD) PPD de anne k z, PPD PMS, PPD gebelikte depresyon, PPD BP ilişkisi Perinatal dönemdeki hormonal maruziyet simule edilerek MDD oluşturma * PPD de östrojen tedavisi Halbreich 2010 * Bloch et al

9 PPD nin önemi PP psikiyatrik morbidite doğumun en s k komplikasyonlar ndan Perinatal bozukluklar DALYs in önde gelen 3. nedeni Psikiyatrik morbidite, s kl kla intihar nedeni ile anne ölümlerinin başta gelen nedenlerinden * Toplum sağl ğ önceliği Bick & Howard 2010 * Oates 2003, Lewis

10 PPD 10

11 S n flama 11

12 PPD tan m süre DSM IV: PP ilk 4 hafta ICD 10: PP ilk 6 hafta PP 3 ay Kendell et al 1987, Munk Olsen et al 2006 epidemiyolojik verilere dayal Geç gebelik ve PP 6 ay PP 6 12 ay Gebelik ve PP 1 y l Öneri: Perinatal depresyon Elliott 2000, Wisner et al 2006, Kornstein 2010 Austin 2010 Friedman & Resnick 2009, Pearlstein et al 2009 Gaynes et al 2005 Condon

13 Psikiyatrik yat şlar doğum öncesi sonras 2 y ll k dönem Kad nlar n tüm psikiyatrik yat şlar n n ~%12,5 i PP dönemde Duffy 1983 Yatış/ Ay Gebelik 0 2 Yıl 1 Yıl Doğum +1 Yıl +2 Yıl n =120 (PP ilk üç ay) 12 yıl, nüfus, doğum Kendell et al

14 Farkl klinik görünümler Wisner et al

15 Farkl klinik görünümler Wisner et al

16 PPD s kl ğ PP ilk y lda %6,5 12,9 MD (%1,0 5,9) * PP ilk birkaç ayda hafif/ orta depresyon %13 ** PPD semptomlar %11,7 20,4 (PRAMS) *** Prevalans ve insidans dönemlerden farks z oranlar diğer üreme % 60 kad nda ilk depresyon atağ **** * Gaynes et al 2005 ** O Hara & Swain 1996 *** CDC 2008 **** Llewellyn et al

17 PPD tarama uygulamalar Rutin uygulamada PPD nin yar dan az belirlenir USA, ACOG: PP EPDS ile AU: Gebe ve PP EPDS ile NZ: PP 6. hafta, 3. ay, 5. ayda EPDS ile UK, NSC: EPDS yetersiz + klinik değerlendirme UK, NICE: İlk antenatal muayene, PP 4 6. hafta, 3 4. ayda Whooley sorular ile Dell 2002, Beyond Blue 2008, Serebwongpar et al 2008, Gibson et al 2009, NICE

18 Tarama Whooley questions NICE

19 PPD tarama koşullar Hedef grup: birinci basamak, AÇS Araç: EPDS, Whooley, Klinik görüşme Zamanlama: EPDS en s k 6 8. hafta, genelde ilk 3 ay Maliyet etkinlik: Müdahale mümkün değilse tarama gereksiz Sonuç: perinatal depresyonlular n yaln zca %20 si tedavi al yor * * Marcus

20 PPD tarama patoloji abart l yor mu? Ölçeklerin görece düşük pozitif prediktif değeri EPDS 13 ppv: %33 93 Ölçeklerin bir kez uygulanmas PP 6 8. hf %17 EPDS + 3 hafta sonra %3,7 PP 2. ay %12 1 ay sonra%4,3 Ölçeklerde farkl kesme puanlar kullan m Depresyon tan ölçütleri Risk faktörlerinin yayg nl ğ % 88,8 en az bir risk faktörü Matthey

21 Başlang ç zaman PPD başlang ç zaman (n=315) ilk 2 hafta %46 6 hafta %14 3 ay %22 6 ay %18 PPD başlang ç zaman (n=413) Ne kadar erken başlang çl ise o kadar şiddetli Hasta Yüzdesi Ciddi, yatış gereken Hafif, GP tedavisi yeterli 0 İlk 2 Hafta 6 Hafta 6 Ay Fernandez

22 Klinik Klinik ipuçlar : İnatç uyku bozukluğu, iştah azalmas, yoğunlaşmada azalma, yetersizlik duygular, egodistonik bebeğe zarar verme düşünceleri Semptomlarda örtüşme atlanabilir uyku boz, yorgunluk, iştah değ, ağr lar vb MDD bulgular yan s ra: bebeğe ait alg bozukluğu ve OK bulgular; ajitasyon, anksiyete, konfüzyon ve kognitif değişiklikler s k * Miller 2002, Scott 2004 * Wisner

23 PPD de tematik etkileşim Beck

24 Annelik deneyiminin değerlendirilmesi Anneliğin s k deneyimleri: İzolasyon, önceki yaşama özlem, bebekle baş etmede güçlük, destek eksikliği, yard m istemede güçlük, bebeğe bir şey olacağ endişesi, bebeğe karş olumsuz duygular, yetersizlik/ suçluluk hissi BaM 13 ölçeği Bebeğin/ çocuğun yaş ve parite önemli Mizaç ölçeğini tamamlay c Matthey

25 Etyoloji/ risk faktörleri Biyolojik Psikiyatrik hastal k öyküsü Kendisinde, gebelikte, ailede Tiroid disfonksiyonu * Östrojen, progesteron HPA ekseni Prolaktin (emzirme) Psikososyal etmenler... Ryan 2001 * Pedersen

26 Risk faktörleri Depresyon öyküsü (PMDD, subsendromal, distimi, MDD) Gebelikte anksiyete ve depresyon (özellikle 3. trimesterde kötüleşen) Gebelikte AD tedavinin kesilmesi İki haftadan uzun annelik hüznü öyküsü (PPD prev. %20) Mizaçta siklisite öyküsü (BP I, II) Ailede mizaç bozukluğu (özellikle PPD) öyküsü O Hara et al

27 Risk faktörleri güncel çal şmalar Annelik hüznü PP 3. ayda PPD ve PP anksiyete bozukluğu için risk faktörü * PPD PP Anksiyete boz. OR: 3,8 OR: 3,9 Annelik hüznü olanlar n %5,7 sinde PPD Hüzün süresi PPD nin önemli prediktörü Panik bozukluk PPD için bağ ms z risk faktörü ** Gebelikte PB PB öyküsü PB aile öyküsü RR: 4,25 RR: 2,47 RR: 2,10 * Reck et al 2009 ** Rambelli et al

28 Risk faktörleri Gebelikte depresyon PPD nin en güçlü göstergesi % 66 ya varan oranda PPD gelişimi Bowen & Muhajarine

29 Risk faktörleri psikiyatrik öykü İnsidans (%) Genel Nüfus Major Depresyon Öyküsü Postpartum Depresyon Öyküsü O Hara & Swain 1996, O Hara et al 1995 Özgeçmiş PPD riski Depresyon %30 PPD %50 PPP %70 Nonacs 1998, Cohen

30 Risk faktörleri BP öyküsü PP dönemde bipolar depresyon ve mikst/ disforik epizod manik epizoddan daha s k BP de gebelikte/ PPD riski kontrollerden 19 kat yüksek Unipolar depresyonda ise kontrollerden 9 kat yüksek risk Lyster et al 2002, Viguera 2003,

31 Risk faktörleri BP ilişkisi BP de PP atak s kl ğ %67 (nerdeyse tümü depresyon) PPD öyküsü olan BP de PPD rekürrensi %100 Yeni başlayan PPD de BP ve AD ile maniye kayma riski Freeman et al

32 PP bipolaritenin ipuçlar PP hipomani Doğum sonras hemen depresyon başlang c Atipik özellikler (DSM IV), düşünce h zlanmas, psikotik semptomlar Birinci derece akrabalarda BP aile öyküsü Antidepresanlara yan t: h zl yan t, yan t kayb, hipo(mani) ya da depresif karma ataklar n tetiklenmesi, zay f yan t Sharma

33 Risk faktörleri Psikososyal etmenler: Planlanmam ş/ istenmeyen gebelik Ergen gebeliği (prev: % 26) * Doğum öncesi kötümserlik, distres, anksiyete Sosyal destek eksikliği (özellikle partner) Evli olmama/ kötü evlilik ilişkisi Olumsuz yaşam olaylar, yak n geçmişte stres Düşük gelir düzeyi (%40 50), işşizlik ** Bebeğin huyuna ait annenin olumsuz alg s Gebelik/ doğum kompl (preeklampsi, sezaryen) Annede ve bebekte sağl k sorunlar Misri et al 2003 * Stowe 1995 ** Nonacs

34 Katk da bulunan faktörler Hormonal değişimler Uykusuzluk, fiziksel ve emosyonel yorgunluk Mükemmeliyetçilik Yas/ kay p Kendi annesi ile olumsuz ilişkiler Emzirme güçlüğü Erken yaşam travmas Pope et al

35 PPD risk faktörleri etki gücü Güçlü/ Orta düzey etki Prenatal depresyon Düşük benlik sayg s Bebek bak m stresi Prenatal anksiyete Yaşam stresi Sosyal destek eksikliği Evlilik memnuniyetsizliği Depresyon öyküsü Zor bebek Annelik hüznü Düşük düzey etki Bekar olma Düşük sosyo ekonomik düzey İstenmeyen/ planlanmam ş gebelik Beck

36 Risk faktörleri güncel çal şmalar Çoğul gebelikte PPD riski, ART de artmaz * Doğum mevsimi ve doğumda gün ş ğ süresi PPD ile ilişkisiz ** Gebelik öncesi obezite PPD için risk faktörü *** N (%14,4) CII (%32,4) CIII (%40) OR: 2,87 OR: 3,94 * Ross et al 2010 ** Jewell et al 2010 *** LaCoursiere et al

37 Doğu kültürlerinde PPD ülkeden 64 çal şmaya (13 TR den) ait gözden geçirme Prevalans %3,5 63,3 (Malezya Pakistan) Psikolojik, obstetrik/ pediatrik ve sosyodemografik risk faktörleri bat ya benzer Kay nvalide ile sorun, parite ve erkek bebek tercihi önemli faktörler Somatizasyon yayg n Geleneksel ritüeller koruyucu değil (tart şmal *) Klainin & Arthur 2009 * Callister et al

38 Ülkemiz PPD çal şmalar 38

39 Ülkemiz PPD çal şmalar Klainin & Arthur

40 PPD nin sonuçlar Yetersiz tan ve tedavi: Anne bebek etkileşimi * Sözel, duygusal iletişim eksikliği Yetersiz koruyucu önlem/ hizmet kullan m Bebekte yetersiz fiziksel gelişim Partner ve aile ilişkisi Çocuğun emosyonel ve kognitif gelişimi ** Uzun erimde çocukta psikiyatrik ve davran ş sorunlar * Righette Veltema et al 2002, Minkovitz et al 2005, Rahman et al 2004 ** Hay et al 2001, Halligan et al

41 Bebeğe etkileri değiştiren faktörler Olumsuz faktörler Reküren/ kronik depr. Erkek bebek Babada psikiyatrik hast. Ailede geçimsizlik Tek ebeveyn Ebeveynde düşük IQ Ebeveynde düşük eğitim düzeyi Düşük sosyo ekonomik düzey Koruyucu faktörler Ebeveynde yüksek IQ Ebeveynde yüksek eğitim düzeyi Yüksek sosyo ekonomik düzey Yeterli sosyal destek Hay et al

42 Babada PPD n=769 çift, 3. trimester PP 1 y l Annede 3. ay %9,3 12. ay %4,4 Babada 3. ay %3,4 12. ay %4 Çoğu risk faktörü iki cinste de benzer: partner depresyonu, evlilikte memnuniyetsizlik, annenin gebelik depresyonu güçlü prediktör Negatif yaşam olaylar yaln zca annede risk faktörü Sosyal destek eksikliği ve depresyon öyküsü risk faktörü değil Escribà Agüir & Artazcoz

43 Ebeveyn depresyonu çocuklarda psikiyatrik risk Çocuklar n %78 inde bir tür psikiyatrik bozukluk Depresyon riskinde (x 3) Fobi riskinde (x 3) Alkol bağ ml l ğ riskinde (x 5) Erken psikiyatrik hastal k başlang c depresyon yaş anksiyete bozukluğu 5 10 yaş Annede PPD babada depresyonun en güçlü risk faktörü* Weissman et al 1997 * Wee et al

44 İnfantisid riski 44

45 Maternal infantisid Neonatisid (ilk 24 sa) / aile içi şiddet / ihmal / kaza / amaçl infantisid * Filisidlerin 2/3 ünde anne psikotik ** En riskli dönem ilk 6 ay ** PPD de s kl kla altruistik *** Yüksek risk: bebeğe ait hezeyanlar, bebeğe ait hezeyanlar, egosintonik zarar verme düşünceleri, şiddet öyküsü, labil mizaç ve/ veya impulsif davran ş *** * Meyer & Oberman 2001 ** Resnick 1969 *** Scott

46 PPD Yaklaş mlar ve Tedavi 46

47 Yaklaş mlar erken tan ve tedavi Toplumda fark ndal k yaratma Obstetrik ve pediatrik ortamlarda tarama 47

48 Tan ve tedavi ak ş şemas Lanza di Scalea & Wisner

49 Yaklaş mlar aile odakl girişim Anne bebek ünitesi Anne bebek psikoterapisi, Daha büyük çocuklarda eğitsel gruplar vb. Mother & Baby Unit 49

50 PPD tedavisi Hafif ve orta şiddette PPD de ilaç d ş tedaviler ilk seçenek Orta/ şiddetli ya da psikoterapiye yan ts z/ yan t n azald ğ olgularda AD ler tek baş na/ ilaç d ş tedavilerle kombine kullan lmal UP BP ay r m önemli: * BPD: AD tek baş na kontrendike, AD+MS, yak n izlem Akut tedavide ketiapin/ Li, LMT, valproat İdame: Li, LMT, valproat Lanza di Scalea & Wisner 2009 * Sharma

51 İlaç d ş tedaviler Psikoterapi kognitif davran şç kişiler aras Çift terapisi, ebeveyn rehberliği, destek gruplar Gevşeme/ masaj, egzersiz, omega 3 Iş k tedavisi Uyku yoksunluk tedavisi EKT süisid/ infantisid riski, psikotik depr. Epperson et al 2004, Scott 2004, Freeman et al 2006, Trivedi et al 2006, Rahman et al 2008, Morrell at al

52 Yaklaş mlar tedavi süreci Tedavide gecikme depresyon süresinin en önemli belirleyicisi * Klinisyenler PPD de daha az doz ve daha k sa süre AD verme eğiliminde Erken başlang çl ( 4 hf) PPD daha az doza daha h zl yan t verir ** PP adetler başlay nca tedaviye rağmen semptomlar artabilir * Englang 1994 ** Stowe et al

53 Yaklaş mlar tedavi süreci PPD de non PP gruba k yasla: Daha fazla anksiyete Daha ağ r depresyon Daha geç tedavi yan t (3 haftada PPD grubunda %36, nppd grubunda %75 iyileşme) Çoklu AD kullan m daha s k Hendrick at al

54 Yaklaş mlar yüksek risk gruplar nda Akran destek program ile PPD riski azalt lm ş * Akran desteği %14 PPD öyküsü olanlarda proflaktik AD ile çelişik sonuçlar: ** TSA ve SSRI ile aç k çal şmada riskte azalma Nortriptilin ile RCT: negatif sonuç SSRI ile RCT: pozitif sonuç PP ilk 48 st sentetik progesteron ile RCT: *** PPD riski Kontrol %25 * Dennis et al 2009, ** Wisner , *** Lawrie

55 Tedavi yan t AD Çoğu çal şma SSRI ile TSA ya daha az yan t (%67) (%79 SSRI) * NTR ve SERT eşit etkili ** Östrojen Şiddetli PPD de transdermal östrojen RCT: *** orta derecede etkili * Wisner 1999 ** Wisner et al 2006 *** Gregoire

56 AD kullan m ve emzirme Tüm psikotroplar süte geçer Süt/ plazma oran zay f gösterge İmmatür kan beyin bariyeri Uzun dönemdeki etkiler? Gebelikteki fetal düzey > emzirmede bebekteki düzey Chaudron & Jefferson

57 AD kullan m ve emzirme bebekte istenmeyen etkiler AD/ SSRI Sitalopram Essitalopram Fluoksetin Fluvoksamin Paroksetin Sertralin 2002 öncesi 1 olgu: huzursuz uyku 2 olgu: ağlama, iritabilite, beslenme sorunu 1 olgu: iritabilite 1 olgu: kusma, sulu dışkı, aşırı ağlama, uyuma güçlüğü 1 olgu: İkter 1 olgu: letarji, hipotoni, kilo alımında azalma 1 olgu: uyku boz. Piontek et al 2001 Mammen et al ve sonrası 4 / 54: Gebelikte de kullanılan 1 olguda geçici düzensiz solunum, hipotoni, uyku boz. 3 olguda kolik, beslenmede azalma, iritabilite 4 / 12: Gebelikte de kullanılan, miyadında 1 olguda NEC 7 / 83: Yok 3 / 5: Yok 5 / 55: 1 olguda iritabilite, 2 olguda bir yaşında hafif nörogelişimsel gecikme 6 / 69: Yok 57

58 AD kullan m ve emzirme bebekte istenmeyen etkiler AD 2002 öncesi 2002 ve sonrası SNRI Venlafaksin Yok Duloksetin NaSSA Mirtazapin NDRI Bupropion TCA Nortriptilin Yok Doksepin 1 olgu: solunum depresyonu 1 olgu: hipotoni, kusma, emme güçlüğü, kilo kaybı 2 / 5: Yok 1 / 6: Değerlendirilmemiş 3 / 10: Yok 4 / 15: 1 olguda konvülsiyon 1 / 16: Yok 58

59 Emzirme ve AD kullan m risk kategorileri 59

60 Emzirme ve AD kullan m risk kategorileri ACOG Committee

61 AD kullan m ve emzirme genel ilkeler Risk/ yarar değerlendirilmeli: annenin isteği, PPD öyküsü, uyku, bebekle bağlanma vb Mümkünse doğumda ilaç değiştirmekten kaç n lmal En fazla klinik deneyim olan ilaç seçilmeli + geçmişteki ilaç yan t dikkate al nmal (ilk atakta sertralin ve paroksetin ilk s ra En düşük etkin doz, doz yavaş art r lmal, mümkünse monoterapi Partner kat l m ve pediatristle işbirliği Yan etkiler aç s ndan bebek izlenmeli (bebekte rutin ilaç düzeylerinin belirlenmesi önerilmiyor) * İlaç emzirme sonras al nmal Lanza di Scalea & Wisner 2009 * ACOG

62 AD kullan m ve emzirme Biyolojik parametreler klinik sonuçlarla korele olmayabilir: ND ve ölçülebilir düzeylerin istenmeyen etkilerle ilişkisi net değil Çal şmalarda izlem k sa ve çoğunda da prenatal ilaç/ MDD etkisi var Preterm bebeklere ait veriler s n rl Az say da olguda istenmeyen etki bildirimi Yeni AD lerle ilgili veri az: öyküde etkinlik d ş nda ilk s ra tedavi değil En fazla güvenirlik kan t sertralin, paroksetin, nortriptilin ve imipramin ile İlaç peak serum düzeylerinde sütün at lmas n n klinik önemi belirsiz Lanza di Scalea & Wisner 2009, ACOG

63 Perinatal tedavi yaklaş m gebelikten doğum sonras na Tan / öykü PPD öyküsü (reküren nonpuerperal depresyon yok) Ağ r, reküren MDD öyküsü (ilaç kesimi sonras ötimik) PP relaps Yaklaş m riski Orta Yak n izlem AD ile profilaksi düşün (~30. gestasyon hf) Orta Yak n izlem AD ile profilaksi düşün (~30. gestasyon hf) Ward & Zamorski

64 Perinatal tedavi yaklaş m gebelikten doğum sonras na Tan / öykü PPD ve reküren MDD öyküsü Ağ r, reküren MDD öyküsü + Gebelikte AD ile ötimik Gebelikte gelişen depresyon PP relaps Yaklaş m riski Yüksek AD ile profilaksi düşün (~30. gestasyon hf) Yüksek AD sürdürüm En yüksek AD ile tedavi (emzirmede güvenli AD!) Ward & Zamorski

65 teşekkürler... 65