İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE OKLÜZYON

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE OKLÜZYON BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi M.Kutay KARACA Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Gökhan YILMAZ İZMİR

2 ÖNSÖZ İmplant Üstü Protezlerde Oklüzyon konulu tezimi hazırlamamda bana yol gösteren değerli hocam Prof. Dr. Gökhan Yılmaz a, tez çalışmam boyunca yardımını ve desteğini esirgemeyen Prof. Dr. Gökhan Aksoy a, tez yazımı sırasında her zaman yanımda olan Prof. Dr. Alpay Kırlangıç a, benden desteğini esirgemeyen, her aşamada yanımda olan arkadaşım ve meslektaşım Dt. İrem Salgıncı ya, emeği geçen bütün hocalarıma ve beni yetiştiren aileme sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. İZMİR-2014 Stj. Dt. M.Kutay Karaca

3 İÇİNDEKİLER SAYFA 1. GİRİŞ 2. İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER Oral İmplantolojinin Tarihçesi Osseointegrasyon Doğal Diş ve İmplant Arası Farklılıklar Oral İmplantolojide Genel Endikasyon Ve Kontrendikasyonlar Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Lokal Kontrendikasyonlar İmplant Uygulamasının Kontrendike Olduğu Sistemik Etkenler HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ Anamnez Klinik Muayene Tanı Modellerinin ve Rehber Protezlerin Hazırlanması Radyolojik Muayene Protetik Değerlendirme İŞLEVSEL OKLÜZAL MORFOLOJİ OLUŞTURMA UYGULAMALARINDAKİ ANALİZLER Tüberkül Grupları İşlevsel Tüberküller Destekleyici Tüberküller Tüberküllerin Karşıt Çene İlişkileriye Değim İlişkileri...16

4 Tüberkül Kenar-Sırt Değimleri Tüberkül Fossa Değimleri Tüberküllerin Karşıt Fossa Üzerinde Fossada Değim Türleri Tüberkülün Fossaya Üç Noktadan Değimi (Tripod Değim) Tüberkül Tepesinin Fossaya Değimi Tüberkülün Fossaya Yüzeyel Değimi İMPLANT ÜSTÜ PROTEZ TİPLERİ İmplant Üstü Tam Sabit Protezler İmplant Üstü Overdenture Protezler Parsiyel Dişsiz Hastalarda Kullanılan İmplant Üstü Protezler Kennedy Sınıf I ve Sınıf II Olguları Kennedy Sınıf III Olguları Kennedy Sınıf IV Olguları Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Protezler OKLÜZYON TİPLERİ ve İDEAL OKLÜZYON İdeal Oklüzyon Bilateral Dengeli Oklüzyon Grup Fonksiyonu Oklüzyonu Kanin Koruyuculu Oklüzyon Lingualize Oklüzyon İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLÜZYON PRENSİPLERİ Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Protezlerde Oklüzyon Tam İmplant Destekli Sabit Protezlerde Oklüzyon...39

5 7.3. Overdenture Protezlerde Uygulanan Oklüzyon Parsiyel Dişsizlik Durumunda Uygulanan İmplant Destekli Protezlerde Oklüzyon TARTIŞMA VE ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...50

6 1. GİRİŞ Tarım ve teknolojinin gelişmesiyle insanların beslenme şekilleri de değişmiştir. Eski çağlarda % 1 olan çürük oranı, beslenme şekillerinin değişmesiyle giderek artmıştır. Özellikle 1800 lü yıllarda çürük sayısında patlama yaşanmıştır. Dış görünüşüne önem veren kişiler, dişlerindeki çürüklerini saklamak için yelpaze kullanmışlardır. Hızlı diş kaybı olduğu için bu kişiler dişsiz kalmıştır. Protez yapım teknolojisinin başlaması çok eski zamanlara dayansa da, fonksiyonel ve estetik protezlerin yapımı yakın zamanda gerçekleştirilebilmişlerdir. Önceleri tahta blok veya fildişi bloktan elde yontularak yapılan protezlere daha sonraları istiridye, at, eşek dişi konarak doğallık sağlanmaya çalışılmıştır. Daha sonraları, savaşta ölen gençlerin dişleri sökülerek fildişi kaidelere dizilerek o dönemde prestij sembolü olan Waterloo protezleri yapılmıştır. Ağızdaki protezler; el, kol, kulak veya göz gibi değildir. Bu protezlerin çiğneme işlevini de başarılı bir şekilde gerçekleştirmesi beklenir. Doğal dişler, geniş bir kök yüzeyine bağlı periodontal lifler ile kemiğe bağlı vaziyettedir. Diş kaybedildiği zaman bu özellik kaybedilir. Eksik diş sayısı az ise sabit proteze yüklenen çiğneme kuvveti, kronlar yardımı ile yandaki destek dişlere iletilir. Eksik diş sayısı fazla ve destek dişler iyi durumda değilse protez yumuşak doku destekli yapılır. Yumuşak dokunun yüzeyi, kök yüzeyine göre az olduğu için ve çiğneme basıncı, kılcal kan dolaşımını etkileyecek kadar çok olduğu için, çiğneme kuvvetini yeterli derecede taşıyamaz. Malzeme teknolojisi, laboratuvar teknolojisi, cerrahi teknoloji ve tekniklerinin gelişmesiyle implantlar giderek geliştirilmiş ve uygulamaları giderek

7 yaygınlaşmıştır.implant destekli protezlerin kullanılması ile yukarıda bahsedilen sorunlara başarılı bir çözüm getirilmiştir. Doğal diş olmadığı zaman implant uygulaması bizlere çok değerli protez desteği sağlar. Örneğin; üflemeli çalgı çalan bir müzisyen, ön dişlerini kaybettiği zaman mesleğini yapamaz hale gelir. Çenelerinin ön bölgelerine uygulanan implantlar ve üzerine yapılan protezler, hastanın çok önemli problemini ortadan kaldırır. Bir seslendirme sanatçısına tam protez yapıldığında konuşması ister istemez değişecektir. Tam protez taşıyan tiyatro sanatçıları, oyunlarında bağırırlarken, protezleri ağızlarından fırlayacak diye rahat oynayamadıklarını söylemektedirler. Bu tür durumlarda implant destekli protezlerin yapılması, problemi çözmektedir. Düzgün ve sağlıklı dişleri, protetik nedenlerle prepare ettiğimizde doğal dişin estetiğini ve periodontal sağlığını bozabiliriz. Sağlıklı dişleri kesmek yerine boş olan alana implant destekli bir protez yapmak koruyucu bir tedavi olacaktır. Bu çalışmada, implant üstü protezler, implant üstü protezlerdeki oklüzal ilişkiler ve oklüzal ilişkilerin nasıl düzenlenmesi gerektiği incelenmiştir.

8 2. İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER 2.1. Oral İmplantolojinin Tarihçesi İmplant sözcüğü latince in = içerisine, içerisinde ve planto = ekme, dikme, yerleştirme anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşur. Anlam olarak ise bir fonksiyon elde etmek amacıyla uygun bir yere yerleştirilen, organik veya inorganik cisme verilen addır ve Fransızca dan diğer dillere geçmiştir. İnsan vücudundaki yitirilmiş bir yapıyı restore etmek ya da yaralı bölümün iyileşmesine yardımcı olmak için yerleştirilen alloplastik yapay maddelere implant adı verilmektedir. (1) Tarihte oral implantlarla ilgili en eski bilgi Çin de, M.Ö yıllarındaki Chin-Nong ve M.Ö yıllarındaki Hon-Ang-Tu dönemlerinde yazılan kayıtlardaki diş transplantasyonları ve reimplantlarla ilgili bilgilerdir. (1) Honduras ta Ulua Vadisi nde, Playa de los Muertos da Wilson Popenoe ve eşinin buldukları Maya kökenli M.Ö. 600 yıllarına tarihlendirilen bir mandibulada, 3 keser diş yerine deniz kabuklarından diş şekline getirilmiş parçaların yerleştirildiği tespit edilmiştir. Şu anda Harvard Üniversitesi Peabody Arkeoloji Müzesi nde bulunan mandibula ile radyografik incelemelerde bulunan Brezilyalı doktor A. Bobio, mandibular 3 keser dişin yerine yerleştirilen deniz kabuklarının etrafında kompakt kemik oluşumu olduğunu dahi göstermiştir. (2) Kemik içi implantlarla ilgili modern çağlardaki ilk bilgi 19. yüzyılda Mugglio nun yaptığı çalışmalara aittir. Altından yaptığı kökleri ayak olarak kullanan Mugglio, doku iyileşmesi sonrası bu altın alt yapıların üzerine kronlar yapmıştır. (3) 2

9 20. yüzyıla gelindiğinde implantoloji ile ilgili ilk önemli çalışmayı, Greenfield 1909 yılında yapmıştır. Metal bir kafes şeklinde hazırladığı implantı kemik içerisine yerleştiren araştırmacı, kemiğin kafes yapısının içine gelişmesini amaçlamıştır. (1) 1937 yılında Muller kemik üzerine oturan ve periost altına yerleştirilen bir implant protezini tarif etmiş ve böylece ilk subperiosteal implantı tanıtmıştır. (2) 1967 de Linkow, titanyumdan yapılma Blade implantlarını tanıtmıştır. (2) Yine 1960 lı yıllarda, 1952 yılından itibaren konu üzerinde çalışan Per İngvar Branewark osseointegrasyon olayını tanıtmış, böylece daha önceleri Linkow ve arkadaşlarınca ortaya atılan implant ve kemik arasındaki fibröz bağ dokusunun gerekli olduğu düşüncesini (2) değiştirerek oral implantoloji dalında çok büyük bir adım atılmıştır. (4) Daha sonraları implantoloji konusundaki çalışmalar hızla ilerlemiş ve birçok farklı firmanın piyasaya sunduğu değişik özellikteki sistemler ile bugün gelinen noktaya ulaşılmıştır. Günümüzde oral implantlar kavramı içerisinde temel olarak Subperiosteal İntramukozal İntraosseöz Endodontik Transmandibuler implantlar kabul edilmektedir. (1) 3

10 2.2. Osseointegrasyon 1952 yılında Branemark ın osseointegrasyon terimini ortaya atması, dental implant uygulamaları tarihinde dramatik değişikliklere yol açmıştır. Osseointegrasyon, canlı kemik dokusu ve yükleme altındaki implant yüzeyi arasında fibröz doku olmaksızın direkt yapısal ve işlevsel bağlantı olarak tanımlanmıştır. (1,2) Osseointegrasyonun sağlanmasında yüzey özelliklerinin önemli bir işlevi olduğu düşünülmektedir. Çünkü kullanılan implantın yüzey özelliklerine göre kemik dokusunun cevabı farklı olmaktadır. (5) Osseointegrasyon, kemik ve implant yüzeyi arasındaki güçlü bileşim için zorunludur. Diğer bir tanımlama ile osseointegrasyon; hayat boyu süren kemik yapımını, fonksiyona adaptasyonu ve tamiri ifade eder. (6) 1987 de Meffert, osseointegrasyonu, adaptive osseointegrasyon ve biointegrasyon olmak üzere ikiye ayırmıştır. Adaptive osteointegrasyon için ışık mikroskobu altında arada yumuşak doku olmadan kemik dokusunun implant yüzeyine yaklaşması; biointegrasyon için elektron mikroskobunda direkt biomekanik kemik temasının sağlanması tanımını kullanmıştır. (7) Branemark Protokolü ne göre osseointegrasyon için gerekli olan ve başarıyı etkileyen faktörler: İmplant, yeterli ve sağlıklı bir vital kemikle desteklenmeli ve örtülenmeli. 3-6 aylık iyileşme süresi boyunca implant, kuvvetlere maruz bırakılmamalı. İmplant kemik içerisine atravmatik cerrahi teknikle yerleştirilmeli. İmplant materyali biomateryallerden yapılmış olmalıdır. (8) 4

11 Şekil 1: Kemik hücresinin titanyum üzerine mikroskobu görüntüs sü (9) bağlantısınını gösteren elektron İmplantlarda osseointegrasyon sağlandığında uygulanan kuvvetler, kemiğe herhangi bir azalmaya uğramadan iletilirler. Böylece devamli bir remodeling kapasitesine sahip yüksek derecede dinamik bir doku olan kemikte, implant çevresindee kompakt kemik oluşumu stimule edilir. Aşırı A yüklenmeler, bu süreçte dengesizlik yaratır ve kemik rezorbsiyonu ile sonuçlanır. İmplantlar üzerindeki proteze gelen aşırı yüklerin, kemik mikro fraktürlerine de neden olabileceği bildirilmektedir. Bu durumda ortaya çıkacakk başarısızlığın aşamaları: Gingival enflamasyon Progresif cep derinliği artışı Progresif ataşmann kaybı Progresif kemik kaybı Mikrobiyal floranın değişmesi 5

12 Mobilite ve implant çevresinde radyolusensi ile birlikte osseo disintegrasyon İmplantın kaybı olacaktır. (10) 2.3. Doğal Diş ve İmplant Arası Farklılıklar İmplant ve doğal dişler arasındaki en büyük farklılık, implantlarda periodontal ligamentin bulunmamasıdır. İmplantlar, ankiloze olmuş gibi davranır. Dişler, soket içerisinde μm yer değiştirebilirken; implantlar, sadece 3-5 μm yer değiştirebilir. Dişler, μm arasında hareket edebilirler ve lateral yükler altında kökün apikal 1/3 lük kısmında rotasyon hareketi yaparlar. Diğer taraftan implantlar, aynı lateral yükler karşısında μm harekete ulaşabilirler. Sonuçta implantı çevreleyen kemikte daha büyük kuvvetler birikir ve implantlar rotasyon hareketi de yapamaz. (11,12) Günümüzde, restore edilmiş implantlardaki proprioseptif becerinin, implant yüklemesi sonucu periosteal mekanoreseptörlerdeki deformasyon sonucu geliştiği düşünülmektedir; ancak bu propriosepsiyonun mekanizması ne olursa olsun implantlardaki duyarlılığın doğal dişlerden yaklaşık 8 kat daha az olduğu gösterilmiştir. Doğal dişlerde periodontal ligament, reflekslerin kontrolünde olan sinir sonlanmalarındaki bilgileri santral sinir sistemine ileten nörofizyolojik reseptörlere sahiptir. Jacobs & Van Stienberke oklüzal engellemelerin algı mekanizmasını araştırmışlardır. Antagonist dişlerle oluşan bu engellemelerin algılanamamasının doğal dişlerde 20 μm, implantlarda 48 μm olduğunu bulmuşlardır. (10) 6

13 Şekil 2 : Doğal diş ile implant farkı (13) Doğal Diş İmplant Çevre Dokulara Bağlanma Periodontal Ligament (PDL) Osseointegrasyon Proprioception Mekanizması PDL Mekanoreseptör Osseoperception Lateral Kuvvetlerdeki Fulkrum Ekseni Apikalin 1/3 lük kısmı Krestal Kemik Soket İçinde Lateral Hareket Etme Miktarı μm μm 7

14 Soket İçinde Apikal Hareket Etme Miktarı μm 3-5 μm Dokunma Duyarlılığı Çok Yüksek Düşük Vertikal Olmayan Kuvvetler Bir Kısmı tolere edilir Kemik için aşırı travmatiktir Aşırı Kuvvet Uygulandığında PDL kalınlaşması, mobilite, acı hissi Vida kaybı ya da fraktürü, abutment kırılması, kemik kaybı, implant fraktürü Tablo 1 : Doğal diş ve implantın karşılaştırılması (14) 2.4.Oral İmplantolojide Genel Endikasyon Ve Kontrendikasyonlar İmplant tedavisi öncesi sert ve yumuşak dokular dikkatlice incelenmeli, herhangi bir enfeksiyon, patolojik bir durum olup olmadığı, ağızda herhangi bir dişte lezyon olup olmadığı saptanmalı ve varsa mutlaka elimine edilmelidir. İmplant bölgesindeki anormal frenulumlar, kas yapışıklığı, bu bölgede var olabilecek lezyonlar elimine edilmelidir. Eğer keratinize yumuşak doku yetersiz ise ve yeterli protez desteği sağlanamayacak ise o bölgede greft kullanılarak istenilen kalitede doku oluşturulmalıdır. Tedavi öncesi hastanın kemik yüksekliği ve genişliği belirlenmelidir. Kret yüksekliğinin ve genişliğinin yetersiz olduğu olgularda alveolar distraksiyon uygulanarak istenilen özellikte kretler oluşturulabilmektedir. (15) 8

15 Endikasyonlar Hareketli protezin tutuculuğunun yetersiz olduğu vakalar Hareketli protezde stabilitenin sağlanamayacağı durumlar Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsız olacak hastalar Psikolojik olarak hareketli protez kullanımını reddeden hastalar Hareketli protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıklar Ağızdaki mevcut dayanakların sayısının ve dağılımının yetersiz olduğu durumlar Sabit protezlerde kullanılacak dayanağın olmadığı durumlar Ortodontik ankraj amaçlı Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksikliği Diş agenezisi Konservatif tedavi isteği (hastanın sağlıklı dişlerine müdahele edilmemesi isteği) Kontrendikasyonlar Lokal Kontrendikasyonlar Dişler ve alveolar kemik hastalıkları Baş ve boyun bölgesine radyoterapi uygulamaları Oklüzyon ve artikülasyon disfonksiyonları Anatomik oluşumların malformasyonları (Sinüs sarkması) Makroglossi Kemik hacminin yetersiz olduğu durumlar Periodontal hastalıklar Yetersiz ağız hijyeni 9

16 İmplant Uygulamasının Kontrendike Olduğu Sistemik Etkenler Zekâ geriliği Hastanın yaşı Psikiyatrik hastalıklar İmmün sistem hastalıkları Sinir sistemi hastalıkları Kronik böbrek hastalıkları Romatizmal hastalıklar Hemapoetik sistem hastalıkları Kemik hastalıkları (osteoporoz, osteopetrozis gibi) Alkol ve ilaç bağımlılığı olarak sınıflandırılabilir. (16,17) 3. HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ İmplant çalışmaları, klasik protetik yaklaşımlar ile tedavi edilemeyen hastalarda uygulanabilecek iyi bir alternatiftir; ancak azami derecede özen gerektirir. İmplant uygulamalarında implant uygulanacak hastaların değerlendirilmesi, osteointegrasyonun sağlanması, iyi bir tedavi planı hazırlanması ve kurallara uygun protetik tedavi uygulamasıyla sağlanır. (18) 3.1.Anamnez Detaylı bir anemnez almak son derece önemlidir. Anamnez alınırken atlanan bir kanama problemi, diabet ya da bruksizm bile tedaviyi olumsuz yönlere götürebilir. (19) 10

17 3.2.Klinik Muayene Hastanın ağız içi klinik muayenesinde; ağız içi yumuşak dokularının durumu, ağız hijyeni ve periodontal dokularının sağlığı dikkatli bir biçimde incelenir. Mevcut dişlerde çürük, lüksasyon ve enfeksiyon olup olmadığı kontrol edilir. Kemik rezorpsiyonu miktarı, toruslar gibi kemik büyümelerinin olup olmadığı incelenir. (2) 3.3.Tanı Modellerinin ve Rehber Protezlerin Hazırlanması Çalışma ya da tanı modelleri, diş hekimliğinin her dalında özellikle de oral implantolojide oldukça fazla öneme sahiptir. Tanı modelleri yarı ayarlanabilir bir artikülatöre, doğru bir sentrik ilişki kaydıyla ve maksillo mandibular oklüzyonun tespitiyle alınırlar. Bu şekilde protetik tedavinin son şeklini etkileyen ve tedavi planlamasını ilgilendiren daha fazla bilgi elde edilmiş olur. Elde edilen bu faktörler : Erken oklüzal temasları da içeren sentrik oklüzyon pozisyonu Dişsiz bölgenin komşu dişlerle ve karşıt çeneyle olan ilişkisi Potansiyel doğal dayanakların pozisyonu, eğilme derecesi, rotasyon, ekstrüzyon, paralellik ve estetik durumlar Diş morfolojisi, potansiyel dayanakların yapısı ve diğer durumlar (Ör: aşınma faseti ve kırıklar) İmplant bölgesindeki kuvvetlerin yönü Dişsiz yumuşak dokunun açısı, uzunluğu, genişliği, yerleşimi, mukozanın estetik durumu Wilson eğrisi ve Spee eğrisi Eksik dişlerin sayısı Ark şekli ve asimetri olarak sayılabilir. (14) 11

18 3.4.Radyolojik Muayene Radyolojik muayene; kalan kemiğin hacmi, tipi ve konumu açısından önemlidir. Gerek implant uygulamasına karar vermeden önce gerekse rehber protezle kemik boyutlarının kontrolü sırasında radyolojik muayene, asla ihmal edilmemesi gereken ve son derece özen isteyen bir aşamadır. Kemik rezorpsiyon derecesi ve anatomik yapılar mutlaka değerlendirilmelidir. (4) Panoramik radyografi ile elde edilen filmlerde belli oranlarda boyut değişimleri ve bozulmalar olmaktadır. Hazırladığımız rehber protez; bu değişimlerden kaynaklanabilecek hataları ortadan kaldırmak, net ölçümler yapabilmek için kullanılır. (20) Periapikal radyografiler; dişlerin, kemik trabeküllerinin ve diş yapılarının etrafındaki dokuların hatta dişetlerinin, bukkolingual yöndeki çene kemiğinin özel bir bölgesinin kalınlığı ve oklüzoapikal yöndeki kemik yüksekliği hakkında bilgi verir; ancak filmin küçük olması sadece belirli bir alanın incelenmesine olanak sağlar. Oklüzal radyografilerde bukkolingual yöndeki alt çene kalınlığı hakkında iyi bir değerlendirme yapılabilir; fakat aynı tespiti üst çenede yapmak zordur. Süperpozisyon ve distorsiyonların varlığı üst çene kemiğinin kalınlığı konusunda kesin bir bilgi vermez. Bilgisayarlı Tomografi ile elde edilen görüntülerde çok detaylı bilgi elde edilir, distorsiyon ve süperpozisyon olmaz. Kemiğin yükseklik, kalınlık ve hacim 12

19 olarak değerlendirilmesi otomatik olarak hesaplanır. Özellikle çok sayıda implant uygulaması yapılacaksa bilgisayarlı tomografi tekniğinden faydalanmak şarttır. (2) 3.5.Protetik Değerlendirme İmplant üst yapı protezinin implant uygulaması yapılmadan önce planlanması gereklidir. Tedavi öncesi tüm diş pozisyonları, oklüzal dikey boyut ve okluzal düzlemler değerlendirilirken ihmal olursa, diğer birçok faktör, implant tedavisinin gidişini değiştirebilir ve engelleyebilir. Hekim, hastaya final tedavi planını hazırlamadan önce bu koşulları göz önünde bulundurmalıdır. Bu koşullar: Mevcut oklüzyon Kron boyu Maksillomandibuler ark ilişkisi Temporomandibuler eklem durumu Dudak çizgisi Mevcut protezler İmplantın permukozal pozisyonu Mandibulanın fleksibilitesinden oluşmaktadır. (14,21) 4. İŞLEVSEL OKLÜZAL MORFOLOJİ OLUŞTURMA UYGULAMALARINDAKİ ANALİZLER 4.1. TÜBERKÜL GRUPLARI 13

20 İşlevsel Tüberküller Yan ve arka grup dişlerin oklüzal yüzlerinde yer alan işlevsel tüberküller, doğrudan çiğneme işlevine katkıda bulunan tüberkül gruplarıdır. Üst çene yan ve arka grup dişlerin oklüzal yüzeylerinde palatinalde yer alan tüberküller ile alt çene yan ve arka grup dişlerin oklüzal yüzeylerindeki bukkal tüberküller, işlevsel tüberkül olarak değerlendirilmiştir. Şekil 3 : Üst çene dişlerin işlevsel tüberkülleri (22) Şekil 4 : Alt çene dişlerin işlevsel tüberkülleri (22) İşlevsel tüberküller, doğrudan çiğneme işlevine katılan tüberkül grubu olması nedeniyle karşıt dişler üzerinde gerçek oklüzyon kuvvetlerinin oluşmasından sorumludur. Bu tüberküller, çiğneme işlevi sırasında oluşan basma türünden kuvvetlerin % 60 ını oluştururlar. Bu özellikleri nedeniyle işlevsel tüberküller, destekleyici tüberküllere oranla morfolojik olarak hacimsel açıdan daha büyük yapıdadır. (22) 14

21 Destekleyici Tüberküller Yan ve arka grup dişlerin oklüzal yüzeylerinde yer alan; ancak çiğneme işlevine doğrudan katkısı olmayan tüberkül gruplarıdır. Üst çene yan ve arka grup dişlerin oklüzal yüzeylerinde bukkalde yer alan tüberküller ile alt çene yan ve arka grup dişlerin oklüzal yüzeylerindeki lingual tüberküller, destekleyici tüberkül olarak değerlendirilmiştir. Şekil 5 : Üst çene dişlerin dengeleyici tüberküller (22) Şekil 6: Alt çene dişlerin dengeleyici tüberkülleri (22) Destekleyici tüberküller, çiğneme işlevi sırasında karşıt çene dişleriyle doğrudan değimler yapmaz. Bu nedenle destekleyici tüberküllerin oluşturdukları oklüzal kuvvetler, hiçbir zaman işlevsel tüberküller düzeyinde oluşamaz. Bu tüberküller çiğneme işlevi sırasında oluşan kayma ve makaslama türünden oluşan kuvvetlerin % 40 ını oluşturabilirler. (22) 15

22 4.2. TÜBERKÜLLERİN KARŞIT ÇENE DİŞLERİYLE DEĞİM İLİŞKİLERİ Tüberkül Kenar-Sırt Değimleri Bir dentisyonda yer alan dişin oklüzal yüzeyindeki işlevsel tüberkülün, karşıt dentisyonda yer alan iki dişin kenar sırtlarıyla merkezi kapanış konumunda değim yaptığı kapanış türüdür. Tüberküllerin karşıt çene arkındaki bu tür değimleri populasyonda % 95 oranında görüldüğü için tüberkül kenar-sırt değimlerine fizyolojik oklüzal ilişki adı da verilmiştir. Bu tür oklüzyonda her bir diş karşıt çeneden iki diş ile değim yapar; ancak alt çene santral diş ile üst çene 3. büyük azı dişi karşıt çeneden bir diş ile merkezi kapanışta değim yaparlar. Tüberkül kenar-sırt değimlerinde oluşan çiğneme kuvvetlerinin tümü, dişin uzun aksı boyunca oluşturulamaz. Ayrıca tüberkül kenar-sırt değimlerinde çiğneme işlevi sırasında gıdaların dişetine doğru itilmesi nedeniyle dişeti oluğunda gıda birikimi görülebilir. Dişeti oluğunda gerçekleşen gıda birikimi de bireyde dişeti rahatsızlıklarının oluşmasına yol açabilir. (22) Şekil 7 : Tüberkül kenar-sırt değimi (22) 16

23 Tüberkül Fossa Değimleri Bir dentisyonda yer alan dişin oklüzal yüzeyindeki işlevsel tüberkülün, karşıt dentisyonda yer alan dişin oklüzal tablasında yer alan fossalarla merkezi kapanış konumunda değim yaptığı kapanış türüdür. Bu tür değim ilişkisinde her bir diş, karşıt çeneden bir diş ile değim ilişkisi gerçekleştirir ve doğal dentisyonda karşıt dişler arasında oldukça nadir görülen bir değim türüdür. Şekil 8: Alt ve üst çene işlevsel tüberküllerinin tüberkül fossa türünden değim ilişkileri; sağda alt çene solda ise üst çene işlevsel tüberküllerin değimleri (22) Dişler üzerinde oluşan çiğneme kuvvetlerinin vertikal yönde oluşması, vertikal yönde oluşan kuvvetlerin dişin ark üzerindeki konumunu korumaya yönelik olması gibi etkenlerle tüberkül fossa ilişkisinin gnatolojik açıdan ayrı bir önemi vardır. Gnatolojik rehabilitasyonlarda eğer restoratif uygulamaların yapılması planlanıyorsa bu restorasyonlarda tüberkül fossa türünden değimlerin oluşturulması hedeflenir. Böylece hastada gnatolojik açıdan sağlığın oluşturulması ve oluşan bu sağlığın da korunması gerçekleştirilebilir. (22) 17

24 4.3. TÜBERKÜLLERİN KARŞIT FOSSA ÜZERİNDE FOSSADA DEĞİM TÜRLERİ Tüberkülün Fossaya Üç Noktadan Değimi (Tripod Değim) Gnatolojik açıdan en çok kabul gören tüberkül fossa değim türüdür. (22) Bu tip temasta; tüberkül tepesi kesinlikle karşıt dişlere temas etmez. Temaslar, dışbükey şekillenmiş tüberkül kenarlarındadır. (23) Şekil 9: Tripod (üçlü) temas (22) Üst dişin fonksiyon görmeyen bukkal tüberkülü ile alt dişin fonksiyonel bukkal tüberkülü arasında resimde görülen A kontağı, üst dişin fonksiyonel lingual tüberkülü ile alt dişin fonksiyonel bukkal tüberkülü arasında B kontağı, üst dişin fonksiyonel lingual tüberkülü ile alt dişin fonksiyonel olmayan lingual tüberkülü arasında C kontağı elde edilebilirse iyi bir stabilizasyon sağlanmış olur. A/B veya 18

25 B/C temasları elde edilebilirse iyi bir stabilizasyon sağlanmış olur; çünkü oklüzal kuvvetler dişin uzun aksıyla aynı çizgide iletilir. Sentrik ilişkide B kontağı olmaksızın A veya C ya da hem A hem C temasları elde edilirse kuvvetin etkili bileşkesi alt dişin lingualine, üst dişin bukkaline doğru olacaktır. Tripodizmde B kontağının elde edilmesi zorunludur. (23) Tüberkül Tepesinin Fossaya Değimi Tüberkül fossa değim türünde tüberkül tepesi, kaşıt dişin fossasının tabanıyla merkezi kapanış konumunda değim yapar. Tüberkül fossa değimlerinde çiğneme kuvvetleri dik yönde oluşur; ancak tüberkülün fossasına üç noktadan değim yaptığı kapanış türünde görülen dişler üzerindeki olumlu yöndeki kuvvet dağılımını, tüberkül fossa değiminde göremeyiz. Bunun başlıca nedeni, karşıt dişler arasındaki değim sayısının azalmasıdır. Bu tür değim türünün bir diğer sakıncalı yönü de alt çene hareketleri sırasında tüberküllerin fossalarındaki hareketleri sırasında oluşabilecek engellemelerdir. (22) Şekil 10 : Tüberkül tepesi fossa tabanı değim ilişkisi (22) 19

26 Tüberkülün Fossaya Yüzeyel Değimi Tüberkül fossa yüzey değimi özellikle yaşlı bireylerde karşımıza çıkan bir kapanış türüdür. Yan ve arka grup dişlerin oklüzal yüzeyinde yer alan tüberkül ve fossaların fizyolojik aşınmaları sonucu geometrik formlarında farklılaşmalar oluşur. Tüberküllerin yüksekliği azalarak uç bölümleri yuvarlaklaşır. Bunun gibi fossalar da aşınmalar sonucu daha sığ vadiler haline dönüşür. Sonuç olarak karşıt dişler birbirleriyle değim yaptıklarında tüm oklüzal yüzeyler birbirleriyle değim yaparlar. Şekil 11 : Tüberkülün karşıt fossaya yüzey değimi (22) Bu tür değim ilişkisi gnatolajik açıdan en tercih edilmeyen kapanış türüdür. (22) Bu değim ilişkisi, vertikal düzlemde açma kapamanın dışında tüm eksentrik hareketlerde engellemeler yaratır. Restorasyonların modelasyonu aşamasında, mum henüz yumuşakken artikülatörün vertikal yönde kapatılması ile oluşturulan formdur. (23) 20

27 5. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZ TİPLERİ İmplant üstü protezler aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır: i. İmplant üstü tam sabit protezler ii. iii. İmplant üstü overdenture protezler Parsiyel dişsiz hastalarda kullanılan implant üstü protezler a) Kennedy Sınıf I ve Sınıf II b) Kennedy Sınıf III c) Kennedy Sınıf IV iv. Tek diş eksikliğinde uygulanan implant destekli protezler (24) 5.1. İmplant Üstü Tam Sabit Protezler Kemik kalite ve yoğunluğuna göre implant sayısı değişmekle beraber tam kemik destekli implantlarda dayanak sağlamak için en az 4-6 implanta ihtiyaç vardır. Yeterli kemik desteği mevcutsa implantın boyu 15 mm veya daha uzun olmalıdır. 21

28 İmplantın sayısı ve boyu arasında ters bir orantı olduğu düşünülebilir: 15 mm den daha uzun bir implant uygulanacaksa 4 adet, mm uzunluğunda ise ortalama 5 adet, 7-10 mm arasında ise ortalama 6 adet implant uygulanması mümkündür. (25) İmplant destekli restorasyonlar maksillada, mandibulaya oranla daha düşük başarı gösterirler. Bunun neden, maksilladaki farklı kemik yoğunluklarıdır. Maksiller arkta tedavi planı kritiktir, cerrah ile prostodontistin konsültasyonunu gerektirir. Tam kemik destekli protez ile geride kalan kretler arasında açıklık kaldığından konuşma sırasında hava akımı önlenemez, bu da konuşma problemlerini ortaya çıkarır. Aynı zamanda maksillada aşırı rezorbsiyon varsa kayıp anatomik yapıların tamamlanması amacı ile ihtiyaç duyulan materyalin miktarı, kötü estetik sonuçlar doğurabilir. (21) 5.2. İmplant Üstü Overdenture Protezler Hastada yoğun kret rezorbsiyonu varlığında, yeterli sayıda, uzunlukta ve boyda implant yerleştirilemeyen durumlarda ve fonetik sorunların olduğu vakalarda implant destekli overdenture protezler tercih edilmelidir. (20) Bu protez türü kemik ve dokudan destek alan hareketli bir protezdir. Bu tür restorasyonlar için minimum 2 adet implanta ihtiyaç vardır. İmplantlar daha ziyade anterior bölgeye yerleştirilir. Overdenture ların hijyenik avantajı kesinlikle implant tedavisi isteyen; fakat sabit bir protezin hijyenik bakımı için gerekli yeteneğe sahip olmayan hastalar için önemlidir. Daha az implant kullanılması da maddi yönden bir 22

29 avantaj olarak göz önüne alınabilir. İleri derecede sert ve yumuşak doku kaybı olan hastalarda protezin fazla yer kaplaması bir dezavantaj olarak görülebilir. (21) Avantajları şöyle sıralanabilir: Dudak profili ve desteği daha kolay sağlanır. Fonetik problemler oluşmaz. Çene kavisleri arası uyumsuzluk daha kolay giderilir Sabit protezlere göre çok daha ekonomiktir. Cerrahi aşamaları ve laboratuvar işlemleri kolaydır. Oluşabilecek protetik komplikasyonlar daha kolay giderilir. Kişisel bakım kolaylığı vardır. Dezavantajları ise : İmplant üstü tam protezlerden daha az çiğneme kuvvetine sahip olması, Birçok hastanın protezi takıp çıkartılan bir protez olarak görmesi ve bu önyargı ile protezin kullanamaması, Protezin büyük alan kaplaması nedeniyle hantal olabilmesi şeklinde sıralanabilir. (20) Bu tip protezlerde; O-ring ataşman Manyetik ataşmanlar Stud ataşmanlar Bar ataşmanlar ve klipsler Bar ve O-ring kombinasyonları Teleskop protezler kullanılabilmektedir. 23

30 5.3. Parsiyel Dişsiz Hastalarda Kullanılan İmplant Üstü Protezler Kennedy Sınıf I ve Sınıf II Olguları İmplant uygulamasının sık yapıldığı durumlardan bir diğeri de arka sonsuz vakalardır. Bu vakaların tedavisinde ortaya çıkan en önemli zorluk, implantın mümkün olduğu kadar posteriora yerleştirilmesi gerekliliğidir. (20) Eğer hastanın mevcut dişlerinin periodontal sağlığı iyi ve kemiğin özellikleri her dişsiz bölgeye iki implant yerleştirilmesine elverişliyse tedavi tarzı, iki implantla desteklenmiş sabit parsiyel protezlerdir. Non-rijit bağlantılı sabit bir protez yapılır. Eğer dişsiz bölgedeki kemik özelliği iki implantın yerleştirimine izin veriyorsa tedavi iki osseointegre implantla desteklenmiş sabit köprülerle yapılabilir. Tek ve çift taraflı serbest sonlanan çeneler ile büyük diş aralıkları, implant yapılmazsa ancak hareketli protezle tedavisi mümkün olan vakalardır. Son yıllarda bu tip vakalarda implant-implant destekli protezlerin mi yoksa diş-implant destekli protezlerin mi yapılması tartışılmaktadır. Biyomekanik açıdan periodontal lifler nedeniyle kemik içinde bu hareket özelliğine sahip dişle implantın birleşmesi uygun gözükmektedir. Diğer taraftan diş-implant destekli köprülerin böyle bir ara parça olmadan fonksiyonda kalabildiğine yönelik çalışmalar da vardır. Günümüzde bu yüzden serbest sonlanan vakalarda implant destekli sabit protezler tercih edilmektedir. İmplant ile doğal diş aynı anda destek olarak kullanılacaksa bir implanta karşılık en az iki sağlıklı doğal diş destek olarak seçilmelidir. Dikkat edilmesi gerek önemli bir nokta da implantların antagonist dişlere olan uzaklığıdır. Özellikle uzun yıllar dişsiz 24

31 kalan bölgelerde antagonist dişlerin uzaması ile implantların üzerinde kuron yapacak mesafe kalmayabilmektedir. Bu da restorasyon yapımında sorunlara sebep olabilmektedir. (21) Kennedy Sınıf III Olguları Kennedy III diş eksikliği olan bireylerde diş eksikliği birçok dişin restorasyonunu gerektirecek kadar uzun olabileceği gibi sadece bir tek dişi de ilgilendirebilir. Bu tip diş eksikliğinde yine implant-implant destekli bir planlama implant-diş destekli planlamalara tercih edilmelidir. Konvansiyonel sabit parsiyel protezlerin yetersiz kalacağı uzunlukta bir boşluk bulunan vakalarda diş-implant-diş şeklinde bir planlamadansa iki ya da üç implantla desteklenen bir sabit implant üstü protezin daha iyi sonuç verebileceği unutulmamalıdır. (20,26) Kennedy III vakalarında biyomekanik açıdan oluşabilecek önemli bir sorun ise implantın mezyal ve distalinde doğal dişler olmasından dolayı implantın belirli bir kron boyuna sahip olması gerekliliğidir. Kron boyu uzadıkça kemik içerisine yerleştirilen kısmının uzunluğunun da artması gereklidir; ancak bu durum anatomik faktörlerce sınırlandırılabilir. Özellikle planlamada kısa boylu implant kullanılmasının zorunlu olduğu; ancak kron boyunun uzun tutulmasını gerektiren olgularda bu durum belirginleşir ve implant sayısının arttırılması, yandaki doğal dişlerden destek alınması ya da ileri cerrahi yöntemlerle daha uzun implantlar yerleştirilmesi gibi modifikasyonlar gerekebilir. (20) Tek diş eksikliği olan Kennedy III vakalarında yapılan implant tedavisi tedavilerinde ise karşımıza restorasyona gelebilecek horizontal düzlemdeki 25

32 rotasyonel kuvvetlerin oluşturabileceği problemler çıkabilir. Bu problemler, mümkün olduğunca rotasyona izin vermeyecek ara parça ve abutment (destek) seçenekli sistemler ile çalışılarak ve özellikle oklüzal yüz morfolojisi rotasyonel kuvvetlerin oluşmasına izin vermeyecek şekilde işlenerek bertaraf edilmeli, başarılı olunamadığı durumlarda ise konvansiyonel tedavi yöntemleri tercih edilmelidir. (20,27) Kennedy Sınıf IV Olguları Bu tip vakalarda orta çizgiyi geçecek tarzda bir diş eksikliği söz konusudur. Dişsizliğin lokalizasyonu, estetiğin birçok faktörün önüne geçmesine neden olur. Bu nedenle bu vakalarda estetik yönden dikkat edilmesi gereken önemli bir faktör; implantların, dişlerin olması gereken noktalara yerleştirilmesidir. (20) Eğer kemik uygunsa 2-6 adet implant yerleştirilerek implant-implant destekli sabit restorasyon yapılabilir. Restorasyon, posterior dişlerle mutlaka interproksimal kontaklara sahip olmalıdır. (21) Eğer kanin-kanin arası altı diş kaybı söz konusu ise, kanin dişleri bölgelerine olmak üzere mandibulada iki adet, maksillada dört adet implant yerleştirilmelidir. Maksillada estetik nedenlerle implant orijinal diş pozisyonlarında yerleştirilmelidir. (21) Tedavinin dikkat edilecek noktalarından biri de planlamada kanat (cantilever) yapılacak ise her iki yönde simetrik ve posterior dişlerle tam temas olacak şekilde oluşturulmasıdır; ancak mümkün olduğunca tercih edilen tedavi, her diş için bir implant yerleştirilerek kanat kullanılmamasıdır. (20) 26

33 5.4. Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Protezler Dental implantlarda aşırı yüklenmeyi absorbe edecek bir periodontal ligament olmadığı unutulmamalıdır. Oklüzal travma, implantın çevresindeki destek dokuyu harap eder. Bunun nedeni, implantın üzerine gelen kuvvetleri doğal diş gibi karşılayamaması ve tolere edememesidir. Burada "tolerans sınırı" etkili bir faktör olarak rol oynar. Tolerans sınırı, tüm bireyler için farklılık arz eder. Tolerans sınırının belirlenmesinde birçok değişken söz konusudur. Nöromüsküler sistem içinde olan değişiklikler, kemik konfigurasyonu, streslerin adaptif kapasiteleri, periodontal yapılar gibi kişisel sağlığı etkileyen faktörler rol oynar. Şekil 12: Anterior tek diş eksikliğinde implant üstü restorasyon (28) 27

34 Tek diş implantlarında en önemli nokta, rotasyona müsaade etmeyecek protetik restorasyonların yapılmasıdır. Ayrıca bu restorasyonlarda tüberkül yüksekliği eğimi az olan diş formu modele edilerek, lateral ve protrüziv hareketlerde tam korunma sağlanmalıdır. Arka bölgede hazırlanan tek diş implantlarında başarı oranı nispeten daha düşüktür; çünkü bu bölgede implantın yerleştirileceği kemik alan yüksekliği azdır ve oklüzal kuvvetler bu bölgede daha fazladır. Kemik kantitesi bu bölgede genelde minimaldir ve alt çenede bikortikal implant, mandibular sinir nedeniyle yapılamamaktadır. Oklüzal kuvvetlerin etkisiyle vida kırılması, implant kırılması ve vidanın gevşemesi şeklinde komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonları ortadan kaldırmak, hiç değilse hasarlarını azaltmak için tek diş restorasyonlarında üç nokta teması (tripodal sentrik oklüzal kontaklar) sağlanmalı, oklüzal tabla daraltılmalı ve oklüzal tabla kuvvetleri implantın uzun eksenine yönlendirecek şekilde biçimlendirilmelidir. Şekil 13: Posterior tek diş eksikliğinde implant üstü restorasyon (29) 28

35 Yapılan restorasyonlarda oklüzyon, 40 µm kalınlığında artikülasyon kağıdı ile simantasyon öncesi ve sonrasında, kontrol edilmelidir. İki taraflı ve eş zamanlı oklüzal temaslar sağlanmalı, erken temas noktaları elimine edilmelidir. (30) 6. OKLÜZYON TİPLERİ ve İDEAL OKLÜZYON 6.1. İDEAL OKLÜZYON İdeal oklüzyon; stomatognatik sistemle uyum içinde olan, etkin çiğnemeyi sağlayan, fizyolojik fonksiyonlarda anormallikler oluşturmadan iyi bir estetik sağlayan oklüzyon olarak tanımlanabilir. Hobo ve Guichet ideal oklüzyonun; kondillerin sentrik ilişkideki konumunda, maksimal interküspitasyonda meydana geldiğini bildirmişlerdir. (23) Uyumlu oklüzyonun özellikleri on ilkede toplanabilir. Bu temel ilkeler, uyumlu oklüzyonun temini açısından daima göz önünde tutulmalıdır. Söz konusu kurallar, doğal dişli bireyler için geçerlidir. a. Minimal kas kuvvetiyle maksimal etki elde edilmelidir. b. Tüberkül-fossa ilişkileri fizyolojik, bir başka deyişle fonksiyonel koşullara uygun özellikte olmalıdır. Böylece çiğneme kuvvetlerinin mümkün olduğunca diş kökü ekseni boyunca iletilmeleri sağlanır. c. Oklüzyonun tüm elemanları birbirleriyle fonksiyonel uyum içinde olmalıdır, oklüzyonun herhangi bir elemanı ön plana geçmemelidir veya diğer elemanları yanlış yönlendirmemelidir. 29

36 d. Diş kronlarının, çiğneme yüzeylerinin, aproksimal yüzeylerinin ve temas noktalarının form ve konturları; çürükleri ve periodontal hastalıkları önleme yönünden amaca uygun olarak şekillendirilmelidir. e. Çiğneme kuvvetlerinin mümkün olduğunca kök ekseni boyunca etki yapmaları için çiğneme yüzeyleri bukko-lingual yönde dar olmalıdır. f. Karşılıklı diş dizilerinin teması eşit ve aynı zamanda olmalıdır. g. Oklüzyonu taşıyıcı merkezi tüberküller antagonist dişlere eşit ve aynı anda değmelidir. Alt çenede bukkal, üst çenede palatinal tüberküller oklüzyonu taşıyan tüberküllerdir. Alt bukkal tüberküller üst santral fossalara, üst palatinal tüberküller ise alt santral fossalara aynı anda ve eşit olarak temas etmelidir. h. Geniş oklüzal temas yüzeylerinden kaçınılmalıdır. i. Oklüzal sentrik temaslar, yan dişlerin sadece dikey yöndeki ilişkilerinde oluşmalıdır. j. Dişler grup olarak temas fonksiyonu yapmalıdır. Kesici dişlerle ısırma yapılırken yan dişler birbirleriyle temas etmemelidir. Köpek dişleri kopararak ısırma işlevini yerine getirirken kesici dişler ve yan dişler fonksiyona girmemelidir. Yan dişlerin gıdaları küçültme ve öğütmeleri, köpek dişlerini ve kesici dişleri rahatsız etmemeli ve olumsuz yönde etkilememelidir. (31) 6.2. BİLATERAL DENGELİ OKLÜZYON Mandibulanın tüm lateral hareketlerinde alt ve üst çene arklarındaki dişlerin çalışan ve dengeleyen taraflarda, karşılıklı ve sürekli temasları olarak tanımlanır. Bu 30

37 tür oklüzyon doğal dentisyonda nadir görülür. Çiğneme kasları iyi gelişmiş 50 yaş üstü bireylerde, tek taraflı dengeli oklüzyonu takip eden devrede görüldüğünden "3. Devre Oklüzyonu" adı da verilir. Şekil 14: Çift taraflı balanslı oklüzyonda sentrikte bilateral temas (32) Çift taraflı balanslı oklüzyonda, lateral harekette hem çalışan hem de dengeleyen tarafta antagonist dişler arasında temas mevcuttur. Örneğin; sola doğru olan lateral hareket esnasında, sağ taraftaki antagonist dişler özellikle posterior alanda bukkal tüberkülleriyle temas ederken, karşıt taraftaki mandibular dişlerin bukkal tüberkülleri, maksiller dişlerin palatinal tüberkülleriyle temas ederek, hareketli protezin sağ tarafının dokudan uzaklaşmasına engel olunur. Protrüziv harekette ise ön bölgede keser dişler başa baş konumdayken, arka bölgede her iki taraftaki ikinci molar antagonist dişler arasında temas sağlanarak, 3 nokta teması oluşturulur ve böylece hasta ön dişleriyle ısırma hareketini yaparken, protezin posterior kaidesinin dokudan uzaklaşması önlenir. 31

38 Şekil 15: Çift taraflı balanslı oklüzyonda protrüziv harekette önde keser bölgede bir adet, arkada ise her iki taraftaki ikinci molar dişlerde antagonist temaslar oluşturularak, 3 nokta teması sağlanır ve böylece protrüziv harekette protez kaidesinin posterior bölgesinin dokudan uzaklaşması engellenir. (32) Protrüziv temasın tam olarak sağlanabilmesi için overbite mesafesinin 1 mm yi geçmemesi gerekir. Bu durumda protruziv balans sağlanma çabası estetiği tehlikeye düşürebilir; çünkü üst anterior dişlerin insizal kenarları üst dudaktan sarkmayabilir. Dolayısıyla bu konuda mutlaka hastanın fikri alınmalıdır. Estetiğe önem veren bir hastada protrüziv balansın oluşturulmasının zor olacağı bilinerek hastaya ısırma hareketinden kaçınması veya ısırmaya önem veren bir hastaya gülme esnasında dişlerinin görünürlüğünün azalacağı bilgisi önceden verilmelidir. Bu durumda hasta ön dişlerini koparma amaçlı kullanabilme veya estetik görünüm arasında tercih yapma durumunda kalacaktır. 32

39 6.3. GRUP FONKSİYONU OKLÜZYONU Çalışan tarafta dişler temasta iken dengeleyen tarafta temas olmaması ile karakterize oklüzyon türüdür. Temasta olan dişler kuvveti dağıtarak dengeleyen taraftaki dişleri korur. (33) 30 yaşın üstündeki bireylerde görülür. Bu oklüzyonda, sentrik ilişki pozisyonu ve sentrik oklüzyon çakışmaz. Grup fonksiyonunda, tüberkül-kenar sırtı ve tüberkül-fossa kombinasyonlu bir ilişki sergilenir. Bir dişe iki diş teması söz konusudur. 2.molar diş TME ye yakın konumlandığı için lateral gezinme hareketlerinde aşırı kuvvetlere maruz kalacağından bu diş genellikle grup fonksiyonuna dahil edilmez. Şekil 16: Grup fonksiyonu oklüzyonu (21) Bu tip oklüzyon, çalışan taraf dişlerinin tüm fasial sırtlarının karşıt diş arkı dişleri ile kontakta iken çalışmayan taraf dişlerinin kontakta olmaması durumudur. Grup fonksiyonu oklüzyon, geniş destek bulmuş ve doğal dişlerde sıklıkla gözlemlenmiştir. 33

40 Şekil 17:Grup fonksiyonu oklüzyonu (15) Bir oklüzyonun grup fonksiyonu oklüzyonu olabilmesi için gereken özellikler: Dişe gelen kuvvetlerin aksiyal stres şeklinde iletilmesi, Lateral hareketlerde stresin bir diş segmenti boyunca paylaşılması, İnterküspitasyona gelinirken çatışma olmaması, Uygun interoklüzal ilişkinin korunabilmesi, Lateral hareketlerde çatışma olmaması olarak belirtilmiştir. (21) 6.4. KANİN KORUYUCULU OKLÜZYON Doğal dentisyonda yaş arasındaki bireylerde görülür. Sentrik oklüzyon nokta şeklindedir. Sentik dışı hareketlerde molar dişlerde kontakt söz konusu değildir, maksimum interküspidasyonda kontakt vardır. Bu oklüzyonda ön dişlerde kontakt yok ise molar dişler kontakt halindedir, yani; anterior dişler posterior dişleri, posterior dişler ise anterior dişleri korur. Lateral olarak mandibulanın sentrik dışı 34

41 hareketlerinde kanin en önemli diştir; çünkü bu hareketlerde rehber ve koruyucu vazifesi görür. Bunun sebebi ise bu dişin çene kavsindeki yeri, kronun boyut ve şekli, etrafındaki kemiğin oldukça kompakt bir yapıya sahip olması ve kök boyuyla etrafındaki periodontal membranın dişe gelen kuvvetleri karşılayabilecek düzeyde olmasıdır. Lateral hareketlerde üst kaninin lingual yüzeyi, alt kaninin distal eğimi ve birinci premoların bukkal tüberkülünün mezyal eğimi boyunca rehberlik sağlar. Bu oklüzyon tipi tüm sabit restorasyonlarda kullanılır. Şekil 18: Kanin koruyuculu oklüzyon (15) Lucia 1961 yılında kanin korumalı oklüzyonun avantajlarını; Tüberkül-fossa ilişkisinin üst ve alt komponentte tam bir kenetlenme sağlayacağı ve sentrik oklüzyonun maksimum dişle destekleneceği, Gelen kuvvetlerin dişlerin uzun eksenlerine yakın iletileceği, Marjinal, oblik ve transversal sırtlar iyi düzenlendiğinden iyi bir parçalama ve çiğneme hareketinin yapılabileceği olarak özetlemiştir. (20) 35

42 Bu oklüzyon tipi; kaninlerin eksikliğinde, bu dişlerin periodontal operasyonları sonucunda kron-kök oranında bir değişiklik olduğunda ve horizontal çiğneme siklusu varlığında kontrendikedir. (2) 6.5. LİNGUALİZE OKLÜZYON 1941 yılında S. Howard Payne Iingualize oklüzyonun prensiplerini ortaya koymuştur. Lingualize oklüzyon protez terimleri sözlüğünde (1994); gerek sentrik gerekse çalışan ve çalışmayan mandibuler pozisyonlarda üst lingual tüberküllerin alt oklüzal yüzeylerde artikülasyon yaptığı bir oklüzyon olarak tanımlanmıştır. Bu tür oklüzyonun oluşturulabilmesi için Optiform (Universal denta/opto Lactona) adı verilen diş çeşidinin kullanılması önerilir. Üst azılar 33 derecelik tüberkül eğimlerine sahiptir. Alt azılarda en büyük değişiklik ise santral fossalarının genişletilmiş olmasıdır. Bu tip oklüzyonda üst çene dişlerinin lingual tüberkülleri, esas çiğneme fonksiyonunu görürler, ön dişler temas eder ve bir tripod oluşturur. Bu dengeli oklüzyona göre çok daha kolay bir destek oluşturur. Lingualize oklüzyonun temel karakteristikleri: Bu konseptin uygulanabilmesi için Optiform adı verilen özel dizaynlı dişlere ihtiyaç vardır. Bu dişlerin üst azılarının tüberkül eğimleri 33 derecedir. Alt azıların eğimleri daha sığdır. Bu durumda Prof. Dr. A. Gerberin teorisine göre karşılıklı azı dişleri arasında havan ve havan eli faaliyeti elde edilir. Lingualize oklüzyonda dişler sadece tek bir temas noktası olacak şekilde dizilir. Alt 1. küçük azının bukkal tüberkülü, üst birinci küçük 36

43 azının mezyal fossasına temas eder. Diğer bütün üst dişlerin palatinal tüberkülleri, alt dişlerin fossalarıyla temas halinde olmalıdır. Bu nedenle Optiform alt azı dişlerinin santral fossaları genişletilmiştir ve dizim sırasında üst dişler hafifçe linguale doğru döndürülür. Lateral hareketlerde balanslı oklüzyon elde edilir. Protrüzyon ve retrüzyon hareketlerinde üst küçük ve büyük azıların lingual tüberkülleri, alt dişlerin çanak şeklindeki fossalarıyla temaslarını korurlar. Alt birinci küçük azının bukkal tüberkülü de üst birinci küçük azının çanak şeklindeki fossasıyla temasını muhafaza eder. (18) 7. İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLÜZYON PRENSİPLERİ Doğal dişler üzerine uygulanan protezler için oluşturulan oklüzyon ilkelerine, osseointegre protezlerde daha da fazla önem verilmelidir. İmplant üstü protezleri taşıyan implant alt yapılarının daha uzun ömürlü olmasında, üzerlerine yapılan protezlerde oluşturulan oklüzyon çok önemli rol oynar. Son 15 yıldan bu yana implantların bölümlü ya da tam dişsiz hastalarda uygulanması, protetik tedavi seçeneklerinde değişikliklere neden olmuş; protez implant alt yapılar üzerine yerleştirilmeye başlanmıştır. Bugüne kadarki süreçte implant alt yapı ile ilgili sorunlar neredeyse çözülmüş, giderek üst yapı ile ilgili çalışmalara ağırlık verilmiştir. (18) 37

44 7.1.TEK DİŞ EKSİKLİĞİNDE UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLÜZYON Posterior dişlerde hazırlanan tek diş implantlarda başarı oranı anterior bölgeye oranla nispeten daha düşüktür. Bu bölgede implantın yerleştirileceği kemik yüksekliği azdır ve mandibüler kanal nedeniyle alt çeneye bikortikal implant yerleştirilememektedir. Oklüzal kuvvetler bu bölgede daha fazladır. Ofset temasların eliminasyonu için yerleştirilebilecek en geniş implant tercih edilmelidir. (23) Tek diş restorasyonlarda implanta gelen oklüzal yükü minimalize edip komşu doğal dişlerde yük dağılımı sağlamak önerilmektedir. Anterior ve lateral rehberlik, doğal diş üzerinde sağlanmalıdır. Tek diş restorasyonu üzerine gelen çalışan ve dengeleyen taraf temasları engellenmelidir. Posterior köprü restorasyonlarında olduğu gibi tüberkül eğimlerini azaltması, merkeze yönlendirilmiş mm düz yüzeye sahip kontak alanları ve daraltılmış okluzal tabla uygulanabilir. Şekil 19: Oklüzal tablası daraltışmış ve tüberkül eğimleri azaltılmış implant üstü restorasyonlar (34) 38

45 İmplantların geometrisi, sayısı, uzunluğu, çapı ve açısı, ark içerisinde implantın yeri; protezin tipi ve geometrisi, protez materyali, üst yapı uyumu, proteze gelen yüklerin yönü ve şiddeti, karşıt arkın durumu; mandibulanın deformasyonu, kemik yoğunluğu; hastanın yaşı ve cinsiyeti, yiyeceklerin sertliği gibi pek çok faktör implantlarda yük dağılımını etkilemektedir. (34) 7.2. TAM İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLERDE OKLÜZYON Tüm ark sabit protezlerde karşıt arkta total protez bulunan durumlarda bilateral balanslı oklüzyon; doğal diş bulunan durumlarda grup fonksiyonu oklüzyonu uygulanması önerilmektedir. Full implant destekli sabit protezlerde kanin koruyuculu oklüzyon önerilmektedir. Doğal dişe karşıt durumlarda hafif bir anterior rehberlik sağlanması da bazı çalışmalarda önerilmiştir. Mandibülar dişlerin oklüzal tablaları düz hazırlanmalı ve gingivale doğru daraltılmalıdır. Fasiyolingual diş boyutları, estetik ve materyal kalınlığı göz önüne alınarak mümkün olduğu kadar azaltılmalıdır. Maksiller dişlerin palatinal tüberkülleri düzleştirilmelidir. Uzun aks dışındaki kuvvetleri azaltmak için çapraz kapanış hazırlanabilir; ancak bu durum hasta tarafından istenmeyebilir. Üst palatinal tüberkülün sivri olduğu durumlarda kırıkla karşılaşılabilir. Üst bukkal tüberküller belirgin olabilir; ancak kısa hazırlanmalı ve estetik gereksinimleri sağlayacak şekilde yuvarlatılmış olmalıdır. Bu tüberküllerde mandibulanın lateral hareketlerinde temas olmaması istenmektedir. Tüberkül eğimindeki 10 derecelik artış, implantta 30 derecelik tork kuvvetine neden olur. Protrüziv harekette posterior disklüzyon sağlanmalıdır. 39

46 Şekil 20: Posterior disklüzyon (34) Sentrik ilişkide çift taraflı ve anterior-posterior simultane kontaklar ve maksimum interküspal temaslar, oklüzal tabladan bağımsız olarak gelen yükleri eşit dağıtmak amacı ile sağlanmalıdır. Kanat uygulanan bölgelerde lateral hareketlerde temas kaldırılmalıdır. Oklüzal kontaklarda, sentrik ilişkide mm serbestlik sağlanması fonksiyon sırasında oluşacak prematür kontakları engelleyecektir. Posteriorda aşırı yüklenmeyi engellemek için anteriora yerleştirilen çalışan taraf temasları önerilmektedir. Tüm ark sabit restorasyonda kanat uzantısı varsa kanat bölgesine ufak (100 μm luk) bir infraoklüzyon sağlanması, proteze gelen yükü azaltacaktır. Alt çenede 15 mm den daha kısa kanat uzunluğu olan protezlerde daha yüksek başarı bildirilmiştir. Üst çenede ise kuvvet yönü ve kemik kalitesi açısından 12 mm den kısa kanatlar uygulanmalıdır. (34) 40

47 7.3. OVERDENTURE PROTEZLERDE UYGULANAN OKLÜZYON Bilateral dengeli oklüzyon kullanılmalıdır. Anterior dişler overdenture ataşmanlarla, posterior dişler ise yumuşak doku ile desteklendiği için molar dişlerde disklüzyonlar ile bazı modifikasyonlar eklenebilir. Overdenture larda son zamanlarda normal krete sahip bir hastada bilateral balanslı lingualize oklüzyon da önerilmektedir. Aşırı rezorbe kretlerde ise monoplane oklüzyon kullanılmalıdır. Overdenture lerin stabilitesi açısından bilateral balanslı oklüzyonun avantajlı olduğu yönünde görüş birliği olmasına rağmen, bunu diğer oklüzyonlarla karşılaştıran çok fazla klinik çalışma bulunmamaktadır. (11,34) Şekil 21: Overdenture protezde sağlanan bilateral balanslı oklüzyon (34) 7.4. PARSİYEL DİŞSİZLİK DURUMUNDA UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLÜZYON vardır: Sınıf I ya da II parsiyel dişsiz (serbest sonlu) vakalarda iki tür yaklaşım 41