Somatoform Bozukluk Tan ısı Alan Hastalarda Anksiyete ve Depresyon ÖZET. pecya SUMMARY

Transkript

1 Somatoform Bozukluk Tan ısı Alan Hastalarda Anksiyete ve Nalan K. OĞUZHANOGLU**, Figen ÇULHA**, Fahrettin ÜLKEROĞLU** ÖZET Somatoform bozuklu ğu tan ısı alan hastalarda eşlik eden depresyonu ve anksiyeteyi ara ştırmak amac ın ı taşıyan çalışmada psikiyatri polikliniğine başvuran ve DSM-11I-R tan ı kriterlerine göre somatoform bozukluk tan ıları alan toplam 102 hasta ile benzer yaş, cins, eğitim özelliklerine sahip 50 kontrol grubu araştırma kapsam ına alındı. Deneklere DSM-111-R yc ıp ılandırılm ış klinik görü şmesi (somatoform bozukluk, mizaç ve anksiyete bo zukluklar ı modülleri) uyguland ı. Hasta grubunda ilk iki sırayı somatizasyon bozuklu ğu (k 4.13) ve konversiyon bozuklu ğu (% 24.51) aldı. Toplam 32 hasta (% 31.37) depresyon, 16 hasta (% 15.69) anksiyete bozuklu ğu olarak değerlendirildi. Sonuçlar somatoform bozukluk ile mizaç ve anksiyete bozukluklar ı arasında yak ın ilişkiyi göstermiştir. Sonuçlar ilgili literatürle karşılaştırılarak tartışıldı. Anahtar kelimeler: Somatoform bozukluk, depresyon, anksiyete Düşünen Adam; 1995, 8 (2): SUMMARY One hundred and two outpatients with somatoform disorder according to criteria, were involved in present study to investigate the accompanying depression and anxiety. Age and sex matched control group with 50 case were also involved. Each case was investigated with DSM-111-R structured clinic interview (somatoform, mood and axiety moduls). In the patients group the first two diagnostic group were the somatization disorder (43.13 %) and the conversion disorder (24.5 %). Thirty-two patients (31.37 %) were diagnosed to have depression, 16 patients (15.69 %) were diagnosed to have anxiety. Result showed the close relation of somatoform disorder to mood and anxiety disorders. Results were discussed in relation with the literature. Key words: Somatoform disorde, depression, anxiety GİRİŞ Somatoform hasta grubunun bir fizik hastal ığa atfetti ği bedensel yak ınmalarma bilinen tibbi tan ı araçları ile organik bir tan ı konulamamaktad ır. Bu hastalar sürekli ve ısrarl ı biçimde tibbi yard ım arayışı içindedirler. Olas ılıkla psikososyal sorunlara duy- gusal belirtilerden daha çok bedensel yak ınmalarla yan ıt vermektedirler. Ayr ıntılı soru şturma ile psikolojik sorunlar ortaya ç ıkarılabilmektedir. Somatizasyon belirtilerinin depresyon ve anksiyete ile yakın ili şkili olduğunu bildiren çalışmalar ( 1,2) psikolojik sorunların artmas ı ile somatizasyonda yoğunlaşma olduğunu bildirmektedir. * III. Anadolu Psikiyatri Günlerinde bildiri olarak sunulmu ştur (Trabzon, 1994). ** F ırat Üniversitesi T ıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal ı 37

2 Somatoform Bozukluk Tan ısı Alan Hastalarda Anksiyete ve Oğuzhanoğlu, Çulha, Ülkeroğlu Örneğin doğal afet gibi sosyal sorunlarla kar şılaşan insanlar t ıbbi olarak açıklanamayan gastrointestinal sistem ve psödo-nörolojik belirtileri oldukça yayg ın olarak bildirmektedir (3). Somatizer yani sorunlar ını bedenselleştiren hastalar ın (4) tan ı dağılımlannda üst sıraları duygulan ım bozuklukları ve somatoform bozukluğu almaktad ır (5). Somatizasyon hastalar ının kronik fizik hastal ık ile ilişkili olduğunu bildiren çalışmalar vard ır (6). Sorunlarını somatik dille ifade eden hastalara eklenen depresyon k ısır bir döngünün oluşumuna katkıda bulunarak iyile şmenin gecikmesine yol açar. Biz çal ışmam ızda somatoform bozukluk tan ısı alan hastalarda depresyon, anksiyete bozuklu ğu ile kişilik bozukluğu komorbiditesini ve ailedeki psikopatoloji varlığını araştırmay ı amaçlad ık. MATERYEL ve METOD Haziran 1993-Mart 1994 tarihleri aras ında psikiyatri polikliniğine başvuran ya da konsültasyon istenen bireyler aras ından somatoform bozukluk ön tan ısı almış olan hastalar aras ında gönüllü olanlar poliklinik hekimi d ışındaki bir psikiyatrist taraf ından ayrıntılı görüşmeye al ınm ıştır. Gerekli laboratuar tetkikleri ve uygun konsültasyonlar sonucu organik bozukluk şüphesi olan hastalar d ışlanmıştır. SCID (Structed Clinical Interview for DSM-III-R) somatoform bozukluklar modülü (7) kullan ılarak somatoform bozukluk tan ıs ı kesinleşen toplam 102 hasta araştırma kapsam ına al ınm ıştır. Benzer ya ş, cins ve eğitim özelli ğine sahip, önceden psikiyatrik tedavi görmemi ş, DSM-III-R yap ılandırılm ış klinik görü şmesi sağlıklı kişi formu kullan ılarak organik ve mental bozuklu ğu olmayan gönüllü 50 refakatçi kontrol grubu olarak olu ş- turulmu ştur. Tüm ara ştırma grubuna ayrıca SCID anksiyete ve mizaç bozukluklar modülü kullan ılarak depresyon ve anksiyete bozuklu ğu araştınlmıştır. Duygu, kognitif, davran ış ve fizik belirti içerikli depressif semptomlar ın yüzde dağılımlan belirlenmi ş, ayr ıca ayrıntılı ruhsal,muayene s ıras ında ki şilik bozuklukları ve alkol kullan ımı da ara ş- tırılm ıştır. Kendileri ve yak ınlarından al ınan öykü s ı- ras ında aile bireylerindeki psikopatoloji varl ığı soruşturulmu ştur. Sonuçlar ın istatistiksel analizi X 2 testi kullan ılarak yap ılm ıştır. BULGULAR Yüziki hastan ın 77'si (% 75.49) konsültasyon istemi ile polikliniğimize başvurmuşlardır. Hasta ve kontrol gruplarının sosyodemografık tüm özellikleri Tablo rde gösterilmi ştir. Özellikle evli, kadın, ilkokul mezunu olma durumu her iki grubun da benzer özellikleri olarak saptanm ıştır. Alkol alma öyküsü de ğerlendirildiğinde; sosyal içicilik hasta ve kontrol grubunda s ıras ıyla % (18), % 10(5), alkol kötüye kullan ımı % 8.82(9), % 2(1), bağımlılık %7.84(8) ve %8(4) olarak belirlenmi ştir. Hiç alkol kullanmama ise hasta grubunda %65.68(67) iken kontrol grubunda %80(40) olarak saptanm ıştır. Alkol bağıml ılığı ve kötüye kullanımı toplam olarak ele al ındığında hasta grubunda 17(%16.67), kontrol grubunda ise 5(%10) ki şi olarak belirlendi. Ancak aradaki fark anlaml ı değildi (X2=1.205 p=0.27). Soruşturulan alanlardan birisi yak ın akrabalann alkol kullammlydı. Somatoforrn grubun yak ın akrabalarından alkol kötüye kullan ımı ve bağımlılığı daha s ık olarak saptand ı (% 9.8). Kontrol grubunda ise ancak % 2 olarak saptand ı. Sonuçlar istatistiksel olarak anlaml ı değildi. Antisosyal özellikler soru ş- turulduğunda ise kontrol grubunda % 4(2) olarak belirlenen oran somatoform grubun 1. ve 2. derece yakın akrabalannda % 20.59(21) idi. Sonuçlar istatistiksel olarak anlaml ı bulundu (X2=7.189 p=0.0073). Depresif sendrom grubuna alabilece ğimiz aile psikopatolojisi, somatoform grubun yak ın akrabalarmda % 12.75(13) kontrol grubunda % 4(2) olarak belirlendi (X 2=2.885 p= anlaml ı değil). Hastal ık süresi değerlendirildiğinde 5 yıl ve daha uzun süreli olanlar ço ğunluktayd ı % 53.92(55). Bir yıldan daha kısa süreli olma durumu % 18.62(19) olarak değerlendirildi. Y ıllık doktora başvuru say ısı oldukça yüksekti. Ondan daha fazla say ıda doktordan yard ım aray ışı oran ı Y (46), 3-10 aras ı başvuru oran ı %43.13(44) olarak saptand ı. Çok sayıda psikiyatri dışı yardım arayışı (özellikle mistik yönelimli) %26.47(27) oran ındayd ı. En az bir kez başvurma oran ı ise %20.58(21) olarak bulunmu ştur. 38

3 Somatoform Bozukluk Tan ıs ı Alan Hastalarda Anksiyete ve Oğuzhanoğlıı, Çulha, Ülkeroğlu Tablo I. Sosyodemografik da ğı l ım Araşt ırma Kontrol Yaş X 32.77± ±1.90 Cinsiyet ilkokul ortaokul Eğitim lise yüksek öğrenim okur-yazar değil evli Medeni durum bekar dul Tablo 3. Gruplar ın depresyon ve anksiyete bozuklu ğu da ğı l ım ı Tan ı Araşt ırma Kontrol Distimi (sekonder tip) Majör depresyon BTA depresyon Toplam Yayg ın anksiyete bozukluğu BTA anksiyete bozuklu ğu Fobik bozukluk Toplam * ve anksiyete belirtileri Toplam * * istatistiksel olarak anlaml ı, BTA: başka yerde adlandırılmayan. Tablo 2. DSM-III-R'a göre tan ı dağıl ım ı Tan ı Somatizasyon bozukluğu Konversiyon bozukluğu Farkl ılaşmam ış som. bozukluğu Hipokondriazis Somatoform ağrı bozukluğu BTA somatoform bozukluğu BTA: Başka yerde adlandırılmayan Hastalığın ortaya ç ıkmas ını kolaylaştıran stres etmenleri soru şturuldu ğunda, ancak %21.56(22)'s ında stres etmeni saptanmad ı diğerlerinde psikososyal stres etmenleri bulundu. I şlev düzeylerine bakıldığında günlük i şlerde verimsizlik ve k ısmi işgücü kayb ı 73(%71.56) hastada, tam i ş gücü kaybı ise 2(% 1.96) hastada saptand ı. 27 hastan ın işlevsellik düzeyi olağandı. Somatoform bozukluldann ayr ıntılı dökümü Tablo 2'de gösterilmi ştir. Somatizasyon ve ard ından konversiyon bozuklu ğu tan ıları tabloda belirtildi ği gibi üst sıralarda yer alm ıştır. Somatoform bozuklu ğuna eşlik eden depresyon ve anksiyete bozulduklann ın dağılım ı Tablo 3'de gösterilmi ştir. Araştırma grubunda sekonder tip distimi ve majör depresyon kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek düzeyde saptand ı. Toplam olarak depresyon tan ılarını karşılaştırdığımızda bulduğumuz bu fark istatistiksel olarak anlaml ı düzeyde bulunmad ı (X2=3.046 p=0.08). Anksiyete bozukluklar ına hasta grubunda istatistiksel olarak anlaml ı düzeyde daha s ık rastland ı (X2=5.058 p:=0.0025). Tan ı dağıl ım ında yayg ın anksiyete bozuklu ğu ilk s ırada saptand ı. DSM-III-R tan ı kriterlerini tam olarak kar şılamayan ancak anksiyete 39

4 Son ıatoform Bozukluk Tan ıs ı Alan Hastalarda Anksiyete ve Oğıtzhanoglu, Çulha, Ülkeroğlu Tablo 4. Depresif belirtilerin gruplar aras ı dağı l ımı Depresif belirtiler Hasta Kontrol Üzüntü Karamsarl ık Anksiyete Öfke ilgi-istek azalmas ı Benlik sayg ıs ı azalmas ı Konsantrasyon azalmas ı Unutkanl ık Karars ızl ık Ölüm dü şünceleri Obsesyonlar Paranoid dü şünceler Cezaland ırma d ' Psikomotor yava şl ık Sosyal izolasyon Agitasyon Özk ı y ım giri şimi Enerji azalmas ı Uyku sorunlar ı Cinsel isteksizlik İştah azalmas ı Başağrısı Yayg ı n ağr ılar Kalp yak ınmalar ı G İS yak ınmalar ı GİS: gastrointestinal sistem. Tablo 5. Kişilik bozukluklar ı n ın gruplar aras ı da ğı l ımı Hasta % Hasta Kaç ınan ki ş ilik Obsesif- kompulsif ki şilik Histrionik ki şilik Bağıml ı ki şilik Toplam * * istatistiksel olarak anlamlı ve depresyona ait belirti yak ınmaları getirenleri ayr ı olarak kümelendirdi ğimizde her iki grupta benzer oranlar bulduk. Eşlik eden anksiteye-depresyon tan ıları ve tan ı alacak düzeyde olmayan belirtilerin toplam say ısına baktığımızda hasta grubunda' 52 (% 50.98), kontrol grubunda ise 11 (% 21.15) olarak belirledik. Somatoform grubunda yüksek oranda bulunan fark istatistiksel olarak anlaml ıydı (X2= p=0.0004). Depresif belirtilern da ğılımı Tablo 4'de gösterilmiştir. Kontrol grubuna göre daha fazla depresyon tan ıs ı alan hasta grubunda depresif belirtiler de yüksek oranda saptanm ıştır. DSM-III-R tan ı kriterlerine göre ki şilik bozuklukları sonuçları Tablo 5'de gösterilmi ştir. Hasta grubunda üst s ıraları kaçınan kişilik bozukluğu (% 12.74), obsesif-kompulsif ki şilik bozukluğu (% 8.91) ve histrionik (% 1.96) ki şilik bozuklu ğu aldı. Kontrol grubunda ise bir kaç ınan (% 2) ve bir bağımlı kişilik bozukluğu (% 2) dışında kişilik bozukluğu saptanamad ı. Sonuçlar istatistiksel olarak anlaml ı düzeyde' bulundu (X 2=9.25 p=0.0027). TARTIŞMA Çe şitli nedenlerle ruhsal s ık ınt ılarını bilinçdışı yolla somutlaştırarak bir çe şit ileti şim biçimi olarak kullanan somatoform grubu hastalar somut tedavi arayışı içinde psikiyatri d ışı polikliniklere başvururlar. Çal ışma grubumuzun çoğunluğunun (%75.49) diğer polikliniklerden sevkle gelmesi bu görü şü desteklemektedir. Ancak hastalar ın büyük bir kısm ı (% 78.43) hastal ıklarına psikolojik yorumlamalar getirmi ş ve psikososyal stres etmenlerinin hastal ıklarına

5 Somatoform Bozukluk Tan ıs ı Alan Hastalarda Anksiyete ve O ğuzhanoğlu, Çulha, Ü lkeroğht yol açtığını bildirmişlerdir. Ayrıca e şlik eden depresif duygu ve anksiyete belirtilerinin ifade edilmesi duyguların ı uygun ortamda sözel yolla anlatmalar ında bir yoksunluk olmad ığın ı göstermektedir. Hastalar ın büyük k ısm ını bayanlar olu şturmaktad ır. Bu sonucu özellikle somatizasyon bozuklu ğu ve konversiyon bozuklu ğu gibi tan ılar ın daha s ık olmas ı etkilemi ştir. Bilindiği gibi iki hastal ık da kadınlarda daha yayg ın olarak görülmektedir (8,9). Her hastan ın y ıllık doktora ba şvuru oran ı oldukça yüksekti. Hem hekim hem de hekim d ışı yardım arayışı s ıktı. Hastalıkların süreleri de oldukça uzun olarak belirlendi. Bu durumlar, somatoform grubu hastal ıkların tan ıs ını peki ştiren özelliklerdir. Hastalar ın ailesel özellikleri ara ştırıldığında alkol kullanma, antisosyal ki şilik çizgileri ve affektif bozukluk öyküsü kontrol grubuna göre yüksek oranlardayd ı. Bu sonuç hastal ıklar aras ında biyolojik akrabal ık şüphesini uyand ırmaktad ır. Hastalar ın büyük kısm ın ın somatizasyon bozuklu ğu grubundan olu ş- mas ı sonuçları bu yöne kayd ırarak ve daha önce bildirilen araştırma sonuçları ile (9) uyumluluğa yol açm ış olabilir. Hastalarda ayn ı anda görülen di ğer psikiyatrik bozukluklar içinde depresyon ilk s ıralarda yer alm ışt ır. Sonuçlar önceki çal ışmalarla uyumludur (10). tan ılarına bakt ığım ızda somatoform bozukluk ard ından geli şen sekonder özellikli distimi tan ısı ağırlık taşıyordu. Olas ılıkla bu sonuçta uzun süren t ıbbi ve t ıp dışı yard ımdan yararlanamayan hastalardaki olumsuz duygular ve, umutsuzluk rol oynuyordu. Literatürle uyumlu olarak majör depresyon tan ısı da önemli düzeyde bulundu ( 11 ). Depresif belirtiler ayrıntılı olarak de ğerlendirildiğinde üzüntü ve anksiyete, unutkanl ık ve somatik yakınmalar yayg ın olarak bulundu. Somatik yakınmalar depresif bulgu olarak m ı değerlendirilmeli yoksa somatoform grubu hastalar ın doğal özelliği nedeniyle beklenilen bir sonuç mu, ya da birçok hastada rastlad ığım ız anksiyetenin somatik belirti artışındaki rolüne mi bağlı? Bu konuda net bir ayr ım yapmak son derece güçtür. Psikanalitik kurama göre somatizasyon ve konversiyonun bilinçd ışı çatışmaların yol açtığı anksiyeteyi ortadan kald ırmas ı beklenirken tersine ça- lışmam ızda yüksek oranda bulunmu ştur. Sonucumuz Tarhan ve arkada şlarının sonuçlarına benzemektedir (12). Olas ılıkla eklenen çökkünlük ve bunak', bili şsel yap ıyı etkileyerek bedensel duyumlar ın alg ısını arttırmakta, somatik belirtilerin alg ı eşiğini düşürmekte ve somatizasyon ile depresyon aras ında kısır döngü meydana gelmektedir (1,13,14). ve anksiyete de çe şitli somatik belirtilere yol açarak bireyin ızdırab ını artt ırarak zevk almas ın ı önler ve somatizasyonda depresyonun uzamas ına yol açar (13). Hastalardaki özk ıyım girişimi kontrol grubundan yüksek olmas ına karşın literatürde bildirilen düzeyde de ğildir (15). Hastaların hastal ık süresinin uzun sürmesinde altta yatan ki şilik patolojisinin rolü olabilir (16). Hastalık süreleri oldukça uzun olan hasta grubunda kontrol grubuna göre daha fazla kişilik bozukluğu saptand ı. Literatürle uyumlu olarak özellikle kaç ınan ve obsesif-kompulsif ki şilik daha yüksek oranlardayd ı (17). Bu durum hastalar ın somatizasyona e ğilimini arttırmış olabilir. Obsesiflerin, güvensiz olman ın üstesinden gelme çabas ı olarak aşırı güven ve kontrol arayışı, ayr ıntılara dikkat, tan ıdık olmayan şeylerin tehdit olarak alg ılanmas ı sonucu somut ve bilinen durumla hastal ığın ın aç ıklanma çabas ı somatizasyona yatkınl ığı artt ırmaktad ır (17). Yine somatoform bozukluklar grubunda özellikle somatizasyon bozukluğuna s ıklıkla kaç ınan ki şilik eşlik etmektedir (18). Dış dünya ile ili şkilerindeki kayg ılı tutum beden dili ile iletişimi ortaya ç ıkarm ış olabilir. Sonuçta, çalışma somatoform bozukluklar, depresyon, anksiyete bozukluklar ı aras ında yakın ilişkiyi destekleyen bulgular elde etmi ştir. Aynca obsesif-kompulsif ve kaç ınan kişilik bozukluklarının somatizasyona daha yatk ın olduğu sonucuna varılmıştır. Ancak sonuçlar ın, özellikle geniş çaplı ve - farkl ı sosyo-kültürel ortamlarda yap ılacak benzer epidemiyolojik araştırmalarla s ınanmas ı gereklidir. KAYNAKLAR 1. Lipowski ZJ: Somatization: The concept and its clinical application. Am J Phychiatry 145: , Simon GE, Von Korff M: Somatization and psychiatric disorder in the NIMH epidemiologic catchment area study. Am J Psychiatry 148: , Escobar JI, Canino G, Rubio-Stipec M, et al: Somatic symptoms after a naturel disaster: a prospective study. Am J 41

6 Sontatoform Bozukluk Tan ısı Alan Hastalarda Anksiyete ve Oğuzhanoglu, Çulha, Ülkeroğlu Psychiatry 149: , Göka E, Dönbak S: Sorunlar ın ı bedenselle ştiren hasta (somatizer): Tan ı güçlükleri ve tedavi yaklaşımlar ı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 4: , Lloyd G: Somatization: A psychiatrist's perspective. J Psychomatic Res 33: , Bass C, Murphy M: Somatization disorder in a British Teaching Hospital. BJCP-Winter 45: , Sorias S, Sayg ı l ı R, Elbi H: DSM-III-R yap ıland ır ılm ış klinik görü şmesi Türkçe versiyonu SCID. Ege Üniversitesi, İzmir Goldman HH: Review of general psychiatry. Third Ed. Prentice Halt International Inc. USA Hyman SE, Jenike MA: Manual of clinical problems in psychiatry. First Ed. Little, Brown and Company, USA Morrison J, Heibstein J: Secondary affective disorder in women with somatization disorders. Compr Psychiatry 29: , Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL: Psychiatric comorbidity in DSM-III-R hypochondriazis. Arch Gen Psychiatry 49: , Tarhan N, Kayacan B, Burkovik Y: Konversiyon bozuklu ğu gösterenlerin zeka, ki şilik ve baz ı klinik özellikler yönünden karşılaşt ırmal ı incelenmesi. GATA Bülteni 33: , Lipowski ZJ: Somatization and depression. Pschosomatics 31:13-21, Barsky AJ: Amplification, somatization, and the somatoform disorders. Psychosomatics 33:28-34, Tomasson K, Kent D, Coryelj W: Somatization and conversion disorders: Comorbidity and demographics at presentation. Acta Psychiatr Scand 84: , Bass C, Somatoform disorders: Aspects of Liason Psychiatry. Current Opinion in Psychiatry 6: , Starcevic V: Relation between hipochondriasis and obsessivecompulsive personality disorder: Close relatives separated by nosological schemes? Am J Psychiatry 3: , Rost KM, Atkins RN, Brown FW, Smith GR: The comorbidity of DSM-III-R personality disorders in somatization disorder. Gen Hosp Psychiatry 14: ,