pecya M İTRAL VALVE PROLAPSUSLU OLGULARDA PS İ K İ YATR İ K BOZUK- LUKLAR ÖZET Doç.Dr. Oğuz ARKONAÇ ** Doç.Dr. Nazmi GÜLTEK İN *** Dr.

Transkript

1 M İTRAL VALVE PROLAPSUSLU OLGULARDA PS İ K İ YATR İ K BOZUK- LUKLAR Doç.Dr. Oğuz ARKONAÇ ** Doç.Dr. Nazmi GÜLTEK İN *** Dr. Şeref ÖZER ** Doç. Dr. Sinan ÜNER *** Dr. Feza TOKE,R ** ÖZET Bu çalışmada, M-mode ve iki boyutlu ekokardiyografi ile tan ı konulmuş 54 MVMP olgusunda (25 erkek ve 32 kad ın), SCID kullan ılarak R tan ı ölçütlerini karşılayan psikiyatrik bozuklukla ı araşt ırılmışt ır. saptanan 35 (%84,9) olguda, anksiyete bozukluklar ı en s ık oranda (%82,8) bulunmuştur. Anahtar sözcükler: Mitral valy prolapsusu, Ekokardiyografi, Anksiyete bozuklu ğu. PSCHIATRIC DISORDERS IN PATIENTS WITH MITRAL VALVE PROLAPSE In this artiele, psychiatrie disorders were investigated in 54 patients (22 male and32 fe ınale) with, diag nosed M-mode and two-dimensional echocardiography. Psyehtatrie evaluation made using SCID, according t ı the eriteria of DSM-111-Psychopathology is found in 35 of the pauents (%64.9) and the most frequent (%82,8 among them are anxiety disorders. Key words: Mitral valve prolapse, Echocardiography, Anxicty disorder. G İ RİŞ Kardiyovaskülcr hastal ıklar ile psikiyatri aras ındaki ilişkiye duyulan ilgi, uzun tarihsel bir geçmi şe dayanmaktad ır. 1871'de Da Costa Amerikan İç Savaşı s ıras ında askerlerde gördüğü palpitasyon güğüs ağrıs ı, fenalaşma ve bay ılma ile seyreden "irritabl Kalp Sendromu"nu tan ımlam ış, William Osler da göğüs ağrısı, dispne,palpitasyon ve sinirlilik yak ınmalar ı olan bir k ızda "Kalp Nevrozu" terimini kullanm ış (Bradley, 1987); Lewis I. Dünya Savaşında askerlerde gördüğü ayn ı tabloya "Asker Kalbi" ad ını vermiş, benzeri tablonun görüldüğü kad ınlarda ise "Efor Sendromu"ndan söz etmiştir. Daha sonralar ı benzer semptomatoloji "Nörosirkulatuar Asteni" ismiyle an ıl ır olmuş; Wood, Da Costa Sendromtimın aşırı emosyonel yada psikonevrotik davran ış l ı kişilerde daha sok görüldüğünü belirtmi ştir. 1966'da Hancock ve Cohn, 'nun oskültüsyon bulgular ına palpitasyon, göğüs ağrısı ve anksiyetc ile beliren "panik davran ışı " eklemi şlerdir. ile anksiyete aras ındaki ilişkiye duyulan ilgi, bir on y ıl kadar sessiz kald ıktan sonra, 1978 y ıl ında Parise?in panik atak ile aras ında bir bağ olabileceğini bildirdiği bir olguyu yay ınlamas ından sonra; yeniden gündeme gelmi ş ve arkas ından Panik Bozuklukta %38-50 aras ında pervalans ı bildiren araşt ırmalar yay ınlanmaya başlanm ıştır. (Venkatesh, 1979; Kantor, 1980). Panik Bozukluk ve 'nun çarp ınt ı, göğün ağr ısı, dispne gibi benzer bclirtilerlc seyretmesi, ayr ıca genel nüfus içindeki görülme oranlar ının (yaklaşık %5) ayn ı olmas ı, yine her iki hastal ığın "ayn ı hastal ık" olduğunu bile düşündürtmüştür(roth,1988). Panik Bozukluk'ta yüksek oranda görüldü ğünü bildiren araşt ırmac ılar (Liberthson, 1987; Kantor, 1980; Dagcr, 1986) buradan yola ç ıkarak ile Panik Bozukluğun ayni etiyolojiyi payla şt ıklar ın ı, yüklemezorlamaya (stres) kar şı katekolamin yan ıt, anormal yüksek reseptör duyarl ı l ığı bağ dokusu anormalisi gibi etkenlerin mitral kapakta gev şeme ve k ıvrılrnaya neden olarak prolapsus oluşturduğunu, semptomlann ın ise ki şide panik tablosuna yol açt ığın ı, hatta baz ı yatkın kişilerde Agorafobi'nin geli ştiğini ileri siirmüşter; hem 'de, hem de Panik Bozukluk'ta artm ış Noradrenerjik aktiviteyi de bu görüşlerine kan ıt olarak göstermi şlerdir. Buna karşı, Panik Bozukluk'ta görülme oran ının normal Popülasyondan farkl ı olmad ığını bildiren çal ışmalar da yay ınlanm ış t ır (Kathol, 1980; Hartman, 1982; Shcar, 1984). Bu sonuçlar ı bildiren ara ştırmac ılar -Panik aras ındaki ili şkinin rastlant ısal olarak "birlikte bulunma'dan ötcye bir anlam ta şımadığı n ı, Bu çalışma, Mayıs 1990'da Izmir, 'VII. Ulusal Kardiyoloji Kongresinde sunulmu şuır. Bakırkoy Ruh ve Sinir Hastal ıktan Hastanesi Istanbul Üniversitesi ICardioloji Enstitüsü 36

2 saptanan ve saptanmayan Panik bozukluk olgular ın ın genetik ve fizyolojik yönden birbirlerinden farks ız olduğunu öne sürmüşlerdir (Shcar, 1984; Mazza, 1986; Bradley, 1987). Bu ara ştırmac ılar Panik Bozukluk'ta yüksek perevalahns ı bildiren ara şt ırmac ılar ı bir çok yöntemsel yanl ış l ıklar yapmakla suçlam ışlard ır. Panik Bozukluk d ışında bir çok psikiyatrik hastal ıkta daha prevalans ın ı araşt ıran çal ışmalar yapm ışt ır. Dager ve arkadaşlar ı (1986) Gcnelele şmiş Anksiyete Bozukluğu'nda %30, Mavissakalian ve arkadaşlar ı (1983) Agorafobi'de %7, Amona ve arkada şları (1986) Ano reksia Nervosa'cla %50, Chaleby ve Ziadi (1988) Sosyal Fobi'de %23 oran ında saptad ıklann ı bildirmişler; İki uçlu Mizaç Bozuklu ğu'ndan pervalans ı konusunda yap ılan iki çal ışmadan birisindc (Giannini, 1984) %43,75 oran ında bildirilirken; di ğerinde (Önren, 1986) ise prevalans ı normalden farks ız bulunmuştur. Psikiyatrik bozukluklarda prevalans ını araştıran bu çal ışmalar ın çokluğuna karşı, s ını rl ı say ıdadır. Mazza ve arkada şları (1986) tan ısı alan 48 hastada ankisiyete bozukluklar ın ı araş t ırd ıklar ı çal ışmalannda DSM- 111 tan ı ölçütlerini dolduran Panik Bozukluk olgusuna rastlamad ıklann ı sadece tek bir olguda Genclle şmiş Anksiyete Bozukluğu saptad ıklar ını bildirmi şler; bulunan ve bulunmayan ki şiler aras ında anksiyetc bozukluğunun görülme oran ı bak ı m ından bir fark bulunmadığı n ı savunmuşlard ır. Mazza ve arkadaşlar ı n ı n vard ı klar ı bu sonuç Ila ı-tman ve arkada şlar ı n ın (1982) bulduklar ı sonuçlar ı desteklemektedir. Hartman ve arkadaşlar ı 'lu hastalardaki Panik ve Anksiyetc Bozuk luğu görülme oranlar ından farkl ı olmad ığın ı bildirmişlerdir. Ülkemiz göz önüne al ınd ığında ve psikiyatrik hastal ıklar aras ındaki ili şkiye de ğin sadece iki çal ışman ın bulunduğu görülmektedir. Bunlardan birisin de (Örnek1988) on Panik bozukluk olgusunun sadece üçüncü saptand ığı, on kişilik kontrol gurubunda ise 'na rastlan ılmad ığı bildirilmi ştir. Di ğer çal ışma ise daha önce de sözünü etti ğimiz Özeren ve arkada şlar ın ın (1986) İki Uçlu Mizaç Bozukluğunda düşük prevalans ı bulduklar ı çal ışmad ır. Bu çal ışmada Özeren ve arkada şlar ı 22 İki Uçlu Mizaç Bozukluğu olgusunun sadece ikisinde saptad ıkların ı bildirmi şlerdir. Türk Psikiyatri literatüründe bu konuda sadece iki ara ştırman ın bulunmas ından esinlenerek Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastanesi ve İstanbul Üniversitesi Kardoloji Enstitüsü İşbirliği ile oluşturulan ekibimiz taraf ından, ve psikiyatrik hastal ıklara ili şkin bir dizi araşt ırma yap ılm ış ve bunlardan sonuçlananlar, 8. Dünya Psikiyatri Kongresi (1989- Atina) ve XXV. Ulusal Psikiyatri Kongresinde (1989- Mersin) sunulmu ştur. Ara ştırmaya, psikiyatrik popülesyonlardan ba şlayan bu çal ışmalar ın ilkinde (Arkonaç ve ark. 1989a) 56 Panik Bozukluk olgusnun 30'unda (%53,57); ikincisinde (Arkonaç ve ark. 1989b) 38 Basit Fobi olgusunun 26's ında (%68,4) saptanm ış ve bu oranlar, 40 kişilik kontrol gurubundaki görülme oran ından (%12.5) İstatistiki düzeyde anlaml ı olarak yüksek bulunmuştur. Üçüncü çal ışmada (Arkonaç ve arka 1989c) İ ki uçlu Mizaç Bozukluğu tan ıs ı alan 42 olgunun onunda(%23,8) saptanm ış fakat bu oran kontrol gurubundan (%12.5) İstatistiki düzeyde farkl ı bulunamam ış t ır. Panik Bozukluk çal ışmas ında, Panik Bozukluk hastalar ının Obsesif-kompulsif Ki şilik Bozukluğu özellikleri gösterenleride görülme oran ın ın (%71), bu kişilik bozukluğunun görülmedi ği diğer hastalara göre daha yüksek bulunmas ı dikkati çekmi ştir. Birer Anksiyete Bozukluğu olan Panik Bozukluk ve Basit Fobi olgular ında, ayr ıca anksiyetenin egemen olduğu bir ki şilik olan Obsesif-kompulsif Ki şilik Bozukluğu'nda görülme oranlar ı n ın yüksek bulunmas ı; ile anksiyete aras ında yak ın bir ili şki düşündürtmektedir. Bu çal ışmam ızda ise, ile anksiyete aras ındaki ili şkiye kardiyak popülasyon temel al ı narak yaklaşı lmas ı amaçlam ış ve tan ıs ı konulan kardiyak hastalarda psikiyatrik bozukluklar araştınlm ışt ır. METERYAL VE YÖNTEM Bu araş t ırmada İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsüne çe şitli yak ınmalar ı nedeniyle ba şvuran yada başka kurumlardan gönderilen ve ekokardiyografik tetkikleri sonucu tan ıs ı konulan hastalar aras ından gcli şigüzel olarak seçilen ya şlar ı aras ı nda 30,20:1-10,16 ortalama ya şında, 22 erkek ve 32 kad ın olmak üzere toplam 54 kardiyak olgu ile psikiyatrik görüşme yap ılmışt ır. Ekokardiyografik tetkikler Diasonic CV 400 ve DS 20 ayg ıtlar ı ile, hastalar s ırtüstü ve sol yanlar ına yatar pozisyonda iken; transdüscr parasternal, apikal, subksfoid komumlara getirilerek, ekranda standart k ısa ve uzun aks, dört ve iki boşluklu görüntüler elde edilerek yapı lm ış ve bu görüntüler polaroid kamera ile resimlendirilmi ştir. tan ıs ı M-Mode ve Two-Dimensional ekokardiyografik tetkik ile konulmu ş, tan ı için M-Mode tetkikte: Bir yada iki yaprakç ığın mid sistolde (Geç sistolik ) yada tüm sistol boyunca (Pansistolik ) arkaya doğru sürekli hareketi, bu hareket ve yer deği ştirmenin en az iki milimetre olmas ı; Two- Dimensional tetkikte ise: Mitn ıl yaprakç ıklarıdan biri yada ikisinin sistol s ıras ında atrio-ventriküler halkan ı n bir taraf ından di ğer taraf ına çizilen hayali çizginin üzerinde, sol atrium içinde doğru sarlunas ı (Shear, 1984; Johnson, 1986; Matuzas, 1987) ölçütlerinin bulunmas ı koşulu aranm ış t ır.araşt ırmaya al ınan hastalar, DSM-111 R Yap ı land ı nlm ış Klinik Görü şme" (SC1D) temel al ınarak psikiyatrik yönden de ğerlendirilmi ş ve!an ılar, DSM-111 R tan ı ölçütlerine göre konulmu ştur. İstatistiki de ğerlendirmeler için Chi kare Yates 37 Düşünen Adam Cilt 4 Sayt 1 Ocak 1991

3 düzeltilmi ş formül uygulanm ışt ır (Velicangil, 1972). BULGULAR Hastalar ın büyük çogunluğu ya şlar ı aras ında yer alm ışt ı (Tablo-I). 'nin 54 olgunun 48'indc primcr, 6's ında ise segonder olduğu saptand ı (Tablo-II). 13 Erkek ve 21 Kad ın olmak üzere toplam 34 olgunun tan ısı Geç sistolik, 9 erkek vc 11 kad ın olmak üzere toplam 20 olgunun tan ıs ı ise Pansistolik idi (Tablo-III).SCID ile yap ı lan psikiyatrik de ğcrlendirmelerde, bu 54 hastan ın 19'unda (8 erkek ve 11 kad ın) DSM-III R tan ı ölçülerini dolduran psikiyatrik bir bozukluğa rastlandmazken (%35,1); 14 erkek ve 21 kad ın olmak üzere 35 hastada (%64,9) çe şitli psikiyatrik bozukluklar saptand ı (Tablo-IV). Tablo-V'dc psikopatoloji saptanan olgulannda, Tablo-V1'da ise psikopatoloji saptanmayan olgular ında ya ş ve cinsiyete göre Geç sistolik ve Pansistolik türlerinin da ğı l ımı gösterilmi ştir. Bu tablolara göre, Psikiyatrik bozukluk saptanan 35 olgunun 21'i Gec sistolik, 14'ü ise Pansistolik idi. Buna karşı psikopatoloji saptanmayan 19 olgunun 13'ü Gec sistolik, 6's ı ise Pansistolik idi. nin varl ığı bak ı m ından 'nin bu iki türü aras ında (Tablo-V[1) istatistiki düzeyde anlaml ı bir fark bulun- mam ış t ır (x 2 =0,10042,df=0,90>p>0,50). Ayn ı kar şı laşt ırma cinsiyeti yönünden yap ı ldığında (Tablo- VIII), psikopatolojinin varl ığı bak ı m ından kad ınlarla erkekler aras ındaki istatistiki düzeyde anlaml ı bir fark bulunmam ış t ı r (x 2=0,01949,df=1,0,90>p>0,50). Yani, psikopatoloji ile gerek 'nin türü, gerekse cinsiyeti aras ında bir ili şki saptanmam ışt ır. saptanan 35 olgudaki (%64,9) psikiyatrik bozukluklar ın dağıl ım ı Tablo-IX'da gösterilmi ştir. DSM-111 R tan ı ölçütlerine göre olgular ın % 1,7sinde Major Depresyon %1,7'sinde Konversiyon Bozuklu ğu, % 1.7'sinde Hypokondriasiz, %1,7'sinde Alkol Ba ğıml ı l ığı, %3,4 Organik Anksiyete Sendromu, %17.3'ünde Agorafobili Panik Bozukluk, %20,7'sinde Agorafobisiz Panik Bozukluğu, % 8,6 Panik öyküsüz Agorafobi, %22,5'inde Genelle şmiş Anksiyete Bozukluğu, %1,7'sinde Sosyal Fobi, %8,6's ında Basit Fobi saptanm ışt ır. Ayr ıca SCID Ki şilik Formu ile yap ılan değerlendirmede, psikopatoloji saptanan olgular ı n %10,4'ünde DSM-111 R tan ı ölçütlerini dolduracak düzeyde Obsesif-kompulsif Ki şilik Bozukluğu belirlenmiştir. Bu bulgularda dikkati çeken nokta birer Anksiyetc Bozukluğu olan: Panik Bozuklugu, Genelle şmiş Anksiyete Bozukluğu, Agorafobi ve Basit fobi'nin saptanan di ğer psikiyatrik bozukluklara göre oldukça yüksek oranlarda olmas ıdır. Yine bir anksiyete bozukluğu olan Sosyal Fobi ve Organik Anksiyete Bozuklu ğunun görülme oranlar ı da dikkate al ınacak olursa, saptad ığım ız psikopatolojinin %82,8'ini Ansiyete Bozukluklar ı n ı n oluşturduğu görülecektir. Dikkati çeken bir ba şka nokta ise, temelinde anksiyetenin egemen olduğu bilinen bir ki şilik yapısı olan Ob- sesil-kompulsif Ki şilik Bozukluğu'nun %10,4 gibi yüksek oranda saptanm ış olmas ıdır. TARTI ŞMA Ve SONUÇ Bulduğumuz sonuçlar, 'lu olgularda Anksiyete Bozukluğu saptamad ıklann ı bildiren Maza ve arkada şlar ının (1986) çal ışmas ıyla uyuşmamaktad ır. Bizim çal ışmam ızda, Mazza ve arkada şlar ının bulduklann ın tersine, 'lu olgularda yüksek oranalarda Ansiyete Bozukluklar ı saptanm ışt ır. 54 olgu gözönüne al ındığı nda, Panik Bozukluk (32/54) %59,25, Genelle şmi ş Anksiyete Bozukluğu (13654) %22,5 Agorafobi (5/54) %9,2 oran ında saptanm ış t ır. Bulduğumuz bu oranlar bu hastal ı kların genel nüfus içindeki görülme oranlar ından daha yüksektir Bu bozukluklar ın Ülkemizdeki genel nüfus içindeki görülme oranlar ı bilinmemektedir. A.B.D., İngiltere, İsviçre ve İsveç'te yap ılan alan taramalar ında (Roth, 1988) bu hastal ıklar ın genel nüfus içindeki görülme oranlar ı: Panik Bozukluk için %0,4-1,2 Genelle şmiş Anksiyete Bozukluğu için %2,5-6,4; Agorafobi için % 2,5-5,8 olarak bildirilmiştir. Sosyal Fobi ve Basit Fobi için belirlenmi ş bir orana bildirilmi ştir. Sosyal Fobi için belirlenmi ş bir orana literatürde rastlanmam ışt ır. ile psikiyatrik bozukluklar aras ındaki ili şkiyi araşt ıran çal ışmalarda oldukça çeli şkili sonuçlar ın ve buna ba ğ l ı olarak da farkl ı yorumlar ın ç ı kt ığı görülmektedir. Bu çeli şkili sonuçlar ı doğuran etkenleri şöyle s ıralayabiliriz: De ğerlendirmeye al ınan hastalar ın seçimi (yatan hasta, ayakta tedavi birimlerin& izlenen hasta, acil servislerden gönderilen hastalar ın aralar ındaki farkl ıl ıklar ın dikkate al ınmak.s ız ın araşt ırmaya al ınmas ı); tan ı yöntemleri buk ı m ından ara ş t ırmac ılar aras ındaki farkl ı l ıklar (sadece dinleme bulgular' ile tan ı konulmas ı, kapakç ıklardaki milczomatöz değişikliklerin bulunmas ı ko şulu ilet tan ı konulmas ı); mitral kapakç ıklardaki sarkma miktar ın ın argarisi için farkl ı değerler uygun görülmesi (asgari 2mm., asgari 3..., asgari 5mm. sarkma ile tan ı konulmas ı). Bu etkenlere ekokardiyogramlan de ğerlendiren uzmanlar ın "seçme c ğilimi"ni (selection bias) de eklemeyi unutmamak gerekir. Ekorkardiyogramlar ı değerlendiren uzmanlar ın, kendilerine gönderilen denelderin psikiyatrik tan ılar ı hakk ında önceden bilgi sahibi olmalar ı durumunda: tan ısı koyma bak ı m ından bir "seçme eğilimi" (selection bias) gösterdikleri ve bu durumda konulan tan ılar ın ın her zaman gerçe ği yans ıtmadığı anlaşılm ıştır (Bradlcy, 1987). Farkl ı sonuçlar ı bulan ara ş t ı rmac ılar ın yukar ıda sayd ığı m ız noktalarda yanl ış l ıklar yapt ıklar ını ileri sürmüşlerdir. Ancak, tüm bu noktalar ı göz önünde tutarak yap ılan çal ışmalar ın çoğunda da (Liberthson, Matuzas, Dagcr, Arkonaç ve arkada şlarının çal ışmalar ında olduğu gibi) Panik Bozukluk olgulannda yüksek oranlarda saptanm ış olmas ı, ve ansiyete aras ındaki ilişki bakımından anlaml ıdır. Bu ilişkinin sadece, ve Düşünen Adem Cilt 4 say. 1 Ocak

4 Panik Bozuklu ğun semtomlar ın ın birbirlerine göre derece benzer olmas ın ın ötesinde olduğunu düşündilreeek veriler mevcuttur. Panik Bozukluk d ışında yine bir Ankiyete Bozukluğu olan Basit Fobi olgular ında da %68,4 gibi yüksek oranda saptanmas ı (Arkonaç ve ark.,1989 b), Sosyal Fobi'de %23 (Chalcby, 1988), Genelle şmiş Anksiyetc Bozuklu ğunda %30 (Dagcr, 1986) gibi yüksek oranlarda bildirilmi ş olmas ı; ayr ıca temel yap ıs ı nda anksiyetenin bulundu ğu Obsesifkompulsif Ki şilik Bozukluğunda oran ın ın yüksek bulunmas ı (Arkonaç ve ark., 1989 a) bu görü şümüzü desteklemekdedir. kan ısınday ız. Ekibirnizin halen devam ettirdi ği Gcnelleşmiş Anksiyetc Bozuklu ğu'nda, Sosyal Fotri'dc, Obsesifkompulsil Boıukluk'ta, Posttravmatik Stres Bozukluğu'nda prevalansm ı araşt ıran çal ışmalardan elde edilecek sonuçlar ın, konuya daha bir ayd ınl ık getireceği düşüncesindeyiz. saplanmayanlar saptananlar erkek kad ın toplam % s , ,9 Tablo-IV saptanan ve saptanmayan olguların ın cinsiyete göre da ğı l ım ı erkek.. kad ın toplam Geç sistolik a Paris istolik H 14 ya ş erkek kad ın toplam Primer Tablo-1 Yaş ve cinsiyete göre olgular ının dağı l ım ı Segonder erkek kad ın toplam Tablo-11 Primcr ve Segonder da ğı l ımı erkek kad ı n toplam Geç sistolik Pansistolik erkek kad ın toplam Tablo-V1 psikopatto ji saptanmayan olgularda tipine göre dağıl ım Geçsistolik Pan% istolik top lam 1s aptanmayanla TabloV 1 saptanmayan olgularda tipinc göre dağı l ım erkek kad ı n toplam Geç sisto- lik Pansistolik Toplam l'sik ı>patoltıji saptanrnayanlar saptananlar Tablo-111 tiplerinin cinsiyete göre da ğı l ım ı nin varl ığının cinsiyete göre da ğılım ı 39

5 Psikiyatrik bozukluklar erkek kad ın toplam % Majiir Depresyon ,7 Konversiyon Bozukluğu llypokondri Asit Alkol IlağimIlli ğ t 1 Organik Anksiyete Agorafobili Panik Boz , ,7 _ 1 1, , ,3 Agorfobisiz Panik 13oz ,7 Agorafobi Panik öyküstiz ,6 Genelle şmiş Ansiyete Boz. Sosyal Fobi Basit Fobi 1 Obbesif Kamp Kişilik Boz. Tablo-IX 13 22,5 1 1, ,6 10,4 olgulnnda psikiyatrik bozukluklann dağıl ımı KAYNAKLAR Amono. K..et. alt.: Assocition of anorexia nervosa and mibal valve prolapse. Journal of Cardiography 16(Sup11.XI) Arkonaç, 0.Gültekin,N..Ozer, Ş.,Üner, S., Toker, F.: Panik Bozukluklarda Mitral Valve Prolapsusu.XXV. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, Mersin, 1989 Arkonaç. 0.,Gültekin.N., özet, Ş üner,s., Toker, F.:Basit Fobilerde Mitral Valve Prolapsusu. XXV.Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, Mersin, 1989 Arkonaç, O., Toker F.. Özer Ş.. Gültekin N. (Iner S. : in Bipolar Mood Disorder. VIII World Congress of Psychiatry. Athens, Bradley, H.S.: Mitral Valve Prolapse, Panic states, and Anxiety A DilemmaPerspective. Psychiatric Clinics of North America.10: , Chaleby, K., Ziadi, G.: Mitral valve prolapse and Sociat Phobia.Br J Psychiatry. y52: Dager. S.R., Comess, K.A., Dunner. D.L.: Differantiation of Anxious Patients by Two-dimensional Achocardiographic Evaluation of Nihal valve. Am J Psychiatry 143: Giannini, AJ., Price, W A., et alt : Prevalence ol M ıtrııl Valve Prolapse ih Binolar Affective Disorder. Am J Psychiatry Hartman, N., Kramer, R., et. all, :Panic D ısorder patients with mitral valve prolapse. Am J Psychiatry 139: , 1982 Johnson, L. G., Humphries, L.L. et. alt.: Mitral Valve Prolapse in Patients with Anorexia Nervosa and Bulimia. Arch Intern Med. 146: ,1986 Kantor, J.S., Zitrin, C.M., et alt.: Murat Valve ProlapseSyndrome in Agoraphobic patients. Am J Psychiatry Y37: Liberhson, R., Sheehan, D.v., et. alt : The Prevalence of Mitral Valve Prolapse in Patients with Panic Disorders. Am J Psychiatry. 143: ,1986. Matuzas, W., AI Sadir, J.,et. alt.: The Prevalence and thyroid abnormalities in Patients with Panic attacks. Am J Psychiatry, 144: ,1987. Mavissakalian, M., Salirni, R., et. alt.: Mitral Valve Prolapse and Agoraphobia. Am J Psychiatry 140: ,1983. Mazza, D. 1.. Martir ı, D., et. alt.: Prevalence of Anxiety Disorders in Patients with Mitral Valve Prolapse. Am J Psychiatry 143: Örnek, T., Bayraktar, E., Sorias, O., ve ark.: Panik Bozukluk ve Mitral Valv Prolapsusu. XXIV. UlustitPsikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, Ankara, özeren, A., Türkoğlu, C., Sayg ıl ı, R.:Low Prevalence of Mitral Valve Prolapse in Bipolar Atlective Disorder. Short Communication. Acta Psychiatr Scand 74: ,1986. Pariser, S.F., et. all.:mitral Valve Prolapse Syndrome and anxiety neurozis panic disorder. Am J Psychiatry 135:247,1978. Roth, M., Noyes, J.R., BUIfOWS, G.D.:Hand book of anxiety vo1um:1 Biological, Clinical and Cultural Perspectives. p. 109 and Elsevier Sciense Publishing, Amsterdam, Shear, M.K., Devereux, R.B., et. all:low Prevalence of Mitral Valve Prolapse in Patients with Panic Disorder. Am J Psychiatry 141: Velicangil, S.: Tıbbi Biyometri (Hekimlikte istatistik Metodlar ı ve Tatbikati).3. Bask ı İ.0 yay ınlar ı Venkatsh, A., Paul, D.L., et. alt.: Mitral Valve Prolapse in anxiety neurozis (panic disorder). Am Heart J 135: ,1979. Adam CHt 4 Say ı t Ocak 1991