PORTAL H PERTANS YON

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "PORTAL H PERTANS YON"

Transkript

1 PORTAL H PERTANS YON -253-

2

3 Tan m ve fizyopatoloji Prof. Dr. Tülay Erkan Tan m Portal hipertansiyon (PH), portal vendeki bas nc n patolojik düzeyde artmas olarak tan mlanmaktad r. Normal koflullarda portal ven bas nc 5-10 mmhg aras ndad r ve portal ven ile vena cava inferior aras ndaki bas nç fark ndan oluflan portal bas nç fark ise 6 mmhg'n n alt ndad r. Bu bas nç fark 10 mmhg'n n üzerine ç kt nda PH söz konusudur. Bas nç fark 12 mmhg'n n üzerine ç kt nda ise PH komplikasyonlar na ait bulgular ortaya ç kmaya bafllar (1-3). Fizyopatolojisi Portal bas nç fark (ΔP) portal ven kan ak m (KA) ile bu ak ma karfl koyan damar direncine (DD) ba l olarak oluflur. Ohm kural na göre (4) bu ba nt flu denklemle belirlenmektedir: ΔP= KA x DD. Direnci etkileyen etmenler de Poiseuille yasas ile ifade edilir. Direnç damar sisteminin uzunlu u, yar çap ve kan n viskozite katsay s na ba l olup, DD=8 nl/ πr4 (L=damar sisteminin uzunlu u, r=yar çap, n=viskozite katsay s ) formülü ile belirlenir. Damar uzunlu u ve viskozite genel olarak sabit kabul edildi inden, dirençteki de ifliklikten esas olarak damar çap sorumludur. Direnç formülünde yar çap n dördüncü kuvveti al nd ndan, damar geniflli indeki ufak de ifliklikler dahi dirençte ve dolay s yla bas nçta büyük de iflikliklere yol açacakt r. Bu kurala göre portal kan ak m ndaki, damar direncindeki, ya da her ikisindeki art fl sonucu portal bas nç fark artabilir. Portal venöz düzenekte de iflik yerlerde ölçülen bas nç de erleri Tablo 1' de görülmektedir. Tablo 1: Portal venöz düzenekte de iflik yerlerde ölçülen bas nç de erleri Ölçüm yeri Portal ven bas nc Dalak pulpa bas nc Serbest hepatik ven bas nc Hepatik ven ucu bas nc Hepatik venöz bas nç fark Bas nç < 10 mmhg < 15 mmhg 2 mmhg 5 mmhg 2-6 (3) mmhg -255-

4 Damar Direncinin Artmas Damar direncinin art fl portal ven düzene inin herhangi bir yerinde olabilir. Damar direnci portal ven, karaci er damar yata ve porto-sistemik kollaterallerdeki direncin toplam ndan oluflmaktad r (5). Normal koflullarda vena portan n damar direnci üzerindeki katk s oldukça az olup fizyolojik direnç daha çok karaci er mikrodolafl m düzeyinde ortaya ç kmaktad r. Karaci er damar yata n etkileyen ö eler sinüzoidal veya sinüzoid d fl alanda bulunabilir ve damar düz kas hücrelerini (portal alandaki küçük portal venüller), hepatik stellate hücrelerini (Ito hücreleri) ve hepatik miyofibroblastlar içerir (6). Nitrik oksit, glükagon, prostaglandinler, safra asitleri, TNF-alfa ve karbonmonoksit damar yata n n geniflleme veya daralmas na yol açarak portal bas nç üzerinde etkili olurlar (7-10). Vazokonstriktör maddelerin art fl ve karaci er damar yata n n bunlara abart l yan t ile (özellikle endotelin-1 ve siklooksijenaz) vazodilatör maddelerin yetersiz sal n m ve karaci er damar yata n n bunlara yetersiz yan t (özellikle nitrik oksit (NO), glükagon) bu mekanizman n patojenezinden, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki damar direncinin art fl ndan sorumlu tutulmaktad r (3). Yap lan çal flmalarda alfa-adrenerjik agonistler (norepinefrin), tromboksan, sistenil lökotrien, endotelinler, anjiyotensin-ii, endokannabinoidlerin karaci er içi direncin artmas ndan sorumlu vazokonstriktör maddeler oldu u gösterilmifltir (2). Sirotik karaci erdeki endotelyal disfonksiyon ve NO'un azalmas da karaci er içi direncin artmas nda rol oynamaktad r. Normal koflullarda endotel, kan hacmi-bas nc artt nda ya da vazokonstriktif maddeler olufltu unda vazodilatör yan t oluflturabilir (11). Ancak siroz gibi baz patolojik durumlarda endotele ba l vazodilatasyonda bozukluk vard r. Buna endotelyal disfonksiyon denilmektedir. Bu durum azalm fl NO ve artm fl vazokonstriktöt COX-1'den oluflan prostanoidlere ba l d r. Son çal flmalar NO'un karaci er dolafl m nda de iflik durumlarda bulunabilece ini göstermifltir. Buna göre presinüzoidal bölgedeki sal n m korunurken, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki sal n m yetersiz olabilmektedir (9). Presinüzoidal bölgede damar direncinin düflmesi NO ve adenozin art fl na ba l d r. Portal hipertansiyonda ise NO presinüzoidal bölgede sal namazken, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki sal n m da yetersiz olabilmektedir. Karaci er içi damar direncinin oluflumunda lobül yap s ndaki bozulman n yan s ra, terminal portal ven dallar, sinüzoidler ve hepatik venüller düzeyinde, rejenerasyon nodülleri, artan ba dokusu ve iltihabi enfiltrasyondan kaynaklanan baz yap sal de ifliklikler de rol oynamaktad r. Bu yap sal de ifliklikler, presinüzoidal alanda portal alandaki ba dokusu art fl, iltihabi enfiltrasyon veya granülomatöz lezyonlar; sinüzoidler düzeyinde Disse mesafesinde kolajen birikimi, sinüzoidlerdeki deliklerin daralmas veya kapanmas (sinüzoidlerin kapilerizasyonu) ve hepatosit hacmindeki art fl, postsinüzoidal alanda ise terminal hepatik venül çevresinde ba dokusu art fl fleklindeki lezyonlard r (5,12)

5 Portal hipertansiyonda kollateraller en s k mezenterik-rektal venler aras nda, umbilikal-süperfisyel epigastrik ven aras nda, arka peritonda gastro-diafragmato-adrenal ve gastro-diafragmatorenal dolafl m aras nda ve en önemlisi gastro-özofageal kardiya bölgesinde oluflurlar (3). Portal hipertansiyonda geliflmifl olan kollaterallerin, ak ma oranla küçük çapl olmalar, uzun ve k vr ml yap lar, kollateral portal damar direncini art r c bir etmen olarak önem kazan r. Bunun d fl nda, baz portal hipertansiyon tiplerinde, prehepatik (portal ven trombüsü, splenik ven trombüsü) veya posthepatik (hepatik venlerin trombüsü, v. cava inferior'da trombüs veya bas ) alanda belirgin bir portal damar direnç art fl oluflabilir (5). Portal Kan Ak m n n Artmas Portal vendeki ak m art fl yap sal (a-v fistüller, dalak büyüklü ü) ya da ifllevsel olabilir. Periferik arteriyel vazodilatasyon ve hiperdinamik dolafl m, splanknik arteriyel vazodilatasyon ve plazma hacminin artmas ifllevsel olarak portal vendeki ak m n artmas na yol açarlar (2,3,5). Dala n PH d fl bir nedenle büyümesi, splenik veya mezenterik arteriyo-venöz fistül gibi anomalilerde portal venöz sisteme giren kan ak m belirgin bir flekilde artm fl olabilir. Ancak PH'nin patojenezindeki portal venöz ak m art fl bunlarla s n rl de ildir. Sebebi ne olursa olsun, a r PH bulgular tafl yan hastalarda portal venöz ak m n artm fl oldu u saptanabilir. Hiperdinamik dolafl m olarak tan mlanan bu durum, dolafl mdaki endojen vazodilatörler ile vazokonstriktörler aras ndaki dengenin vazodilatör etkenler lehine de iflmifl olmas ve endojen vazokonstriktörlere karfl duyarl l n azalmas ndan kaynaklan r (2,3,5). Bunun sonucunda periferik direnç ve sistemik arteryel bas nç düflmekte, plazma hacmi ve kalp debisi artmaktad r. Hiperdinamik splanknik dolafl m da PH'nin önemli bir bileflenidir (2,3,13,14). Buradaki oluflum mekanizmas da endojen vazodilatörlerin artmas ve vazokonstriktörlerin azalmas na ba l d r. Splanknik alanda anjiyogenezise ba l endotelyal büyüme faktörü arac l yla yeni damarlar n oluflmas da (neovaskülarizasyon) splanknik kan ak m n n artmas na yol açmaktad r (15). Glükagon ve endokannabinoidler, artm fl safra asitleri dolaflan vazodilatör maddeler olarak, NO, CO ve prostasiklinler yerel parakrin vazodilatör maddeler olarak splanknik kan ak m n n artmas nda rol oynarlar (2). Periferik vazodilatasyon endojen nörohümoral sistemi aktiflefltirerek sodyum tutulmas na ve plazma hacminin genifllemesine neden olmakta, bunun sonucunda da kalp debisi artmaktad r (16,17). Plazma hacminin genifllemesi kalp debisinin artmas nda önemli rol oynad ndan, PH tedavisinde tuzsuz diyet ve diüretiklerin kullan lmas gerekebilmektedir. Vitamin A'dan zengin hepatik stellate hücrelerin portal kan ak m n n belirlenmesinde önemli rol oynad düflünülmektedir (6,18,19). Bu hücreler, hücre d fl matriksi oluflturan kolajen, fibronektin ve di er bileflenlerin ana kayna d r. Hepatik stellate hücreler perisinüzoidal alanda bulunup, kan n öncelikle hepatik sinüslere do ru akmas n düzenler. Bunlar n etkinli i de endotelin (almaçlar etkinleflti inde portal damar duvar ndaki müsküler hücrelerin kas lmas n sa lar) ve NO gibi endotelyal faktörlere ba l d r (20)

6 Portal hipertansiyon portal hipertansiyona neden olan damar direncinin yerine göre prehepatik, intrahepatik ve posthepatik olarak s n fland r lmaktad r (Tablo 2) (3). Tablo 2: Portal hipertansiyon s n flamas 1. Prehepatik portal hipertansiyon Portal venöz ak m n art fl (splenik arteriovenöz fistül), portal ven trombüsü, portal venin kavernöz oluflumu, splenik ven trombüsü, d flardan bas, idiyopatik tropikal splenomegali. 2. Intrahepatik portal hipertansiyon a) presinüzoidal: Schistosomiasis, kronik viral hepatitler (HBV, HCV), konjenital hepatik fibroz, hepato-portal skleroz, Gaucher hastal, fokal nodüler hiperplazi, sarkoidoz, tüberküloz, Wilson hastal, miyeloproliferatif hastal klar, idiyopatik portal hipertansiyon. b) sinüzoidal: Karaci er sirozu. c) postsinüzoidal: Venooklüzif hastal k. 3. Posthepatik portal hipertansiyon Hepatik ven trombozu (Budd-Chiari hastal ), vena cava inferior trombozu, vena cava inferior'da darl k veya bas, Kronik sa kalp yetersizli i, kronik konstriktif perikardit, triküspit yetersizli i, birincil pulmoner hipertansiyon -258-

7 Kaynaklar 1. Bessa X, Callaghan E, Balleste B, et al. Applicability of the Rockall score in patients undergoing endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding. Dig Liv Dis 2006; 38: Rodríguez-Vilarrupla A, Fernandéz M, Bosch J, García-Pagán JC. Current concepts on the pathophysiology of portal hypertension. Annals of Hepatology 2007; 6(1): Cichoz-Lach H, Celinski K, Slomka M, Kasztelan-Szczerbinska B. Pathophysiology of portal hypertension. J Physiol Pharmacol 2008; 59: Gupta TK, Chen L, Groszmann RJ. Pathophysiology of portal hypertension. Bailleres Clin Gastroenterol 1997; 11: Sonsuz A, Rahmano lu D. Portal hipertansiyon. çinde: Hepato-Bilyer Sistem ve Pankreas Hastal klar. Yazarlar?..Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 28, 2002: Reynaert H, Urbain D, Geerts A. Regulation of sinusoidal perfusion in portal hypertension. Anal Rec 2008; 291: Gatta A, Bolognesi M, Merkel C. Vasoactive factors and hemodynamic mechanisms in the pathophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Mol Aspects Med 2008; 29: Malyshev E, Tazi KA, Moreau R, Lebrec D. Discrepant effects of inducible nitric oxide synthase modulation on systemic and splanchnic endothelial nitric oxide synthase activity and expression in cirrhotic rats. J Clin Gastroenterol 2007: 22: Zipprich A. Hemodynamics in the isolated cirrhotic liver. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S Garcia-Pagan JC, Bosch J, Rodes J. The role of vasoactive mediators in portal hypertension. Semin Gastrointest Dis 1995; 6: Harrison DG. Cellular and molecular mecanisms of endothelial cell dysfunction. J Clin Invest 1997; 100: Shah V. Molecular mechanisms of increased intrahepatic resistance in portal hypertension. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S Tsai MH. Splanchnic and systemic vasodilatation: the patient. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S Colle I, Geerts AM, Steenkiste CV, Vlierberghe HV. Hemodynamic changes in splanchnic blood vessels in portal hypertension. Anal Rec 2008; 291: Fernandez M, Mejias M, Angermayr B, Garcia-Pagan JC, Rodes J, Bosch J. Inhibition of VEGF receptor-2 decreases the development of hyperdynamic splanchnic circulation and portal-systemic collateral vessels in portal hypertensive rats. J Hepatol 2005: 43: Bosch J, Garcia-Pagan JC. Complication of cirrhosis. Portal hypertension. J Hepatol 2000; 32: Colombato LA, Albillos A, Groszmann RJ. The role of central blood volume in the development of sodium retention in portal hypertensive rats. Gastroenterology 1996; 110: Reeves HL, Friedman SL. Activation of hepatic stellate cells-a key issue in liver fibrosis. Front Biosci 2002; 7: d Rockey DC. Hepatic fibrosis, stellate cells, and portal hypertension. Clin Liver Dis 2006; 10: Chen Y, Wang CP, Lu YY, et al. Hepatic stellate cells may be potential effectors of platelet activating factor induced portal hypertension. World J Gastroenterol 2008; 14:

8

9 Klinik özellikler ve tedavi Prof. Dr. Aydan Kansu Kronik karaci er hastal n n son evresi olan sirozun en ciddi komplikasyonu portal hipertansiyondur ve ilerleyici hemodinamik bozukluklar fleklinde karfl m za ç kar. Portal hipertansiyonun klinik bulgular asit, hepatik ansefalopati, splenomegali, büyüme gerili i, hepatopulmoner sendrom, pulmoner hipertansiyon ve gastroözofageal varislerden olan kanamad r. Karaci er yap s ndaki bozulma, fibrozis ve rejeneratif nodüller sonucunda kan ak m na karfl olan direncin artmas, portal bas nc n artmas na neden olur. Karaci er dokusunun neden oldu u direnç artmas n n yan s ra nitrik oksit üretimindeki azalmaya ba l olarak karaci er içindeki vazokonstrüksiyon da portal bas nc n artmas na katk da bulunur. Portal bas nc n artmas, portosistemik kollaterallerin geliflmesine neden olur. Bu kollaterallerdeki direnç de yüksek oldu undan portal ak mdaki bas nc n yeterince azalmas n sa layamaz. Ayr ca splanknik sahadaki arteriolar vazodilatasyon portal venöz ak mda artmayla sonuçlan r. Böylece portal alanda kan ak m na direncin yan s ra portal kan ak m nda art fl da söz konusu olur. Portosistemik kollaterallerin klinik olarak en önemlisi gastroözofagal varislerdir. lk baflvuruda en s k görülen tablo gastrointestinal kanamad r. Gastroözofagal varislerin y rt lmas sonucu oluflan varis kanamas,ölümcül olabilen ve acil olarak tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan bu durumun akut dönemdeki tedavisinin yan s ra uzun dönemde tekrar kanamas n önlemeye ya da en aza indirmeye ve hatta özofagus varislerinin geliflmesini önlemeye yönelik tedavi planlamak gerekmektedir. Gastroözofageal varislerin varl sirozun ciddiyetiyle iliflkilidir. Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda, gastroözofageal varislerin sirozlu hastalar n hemen hemen yar s nda var oldu u, 1/3 ünde kanama beklendi i, birinci kanamadan sonra %70 oran nda tekrarlayan kanama olabilece i, varisi olmayan hastalarda da y lda %8 oran nda varis geliflti i gösterilmifltir. Çocukluk ça ndaki sirozlarda da 2/3 oran nda varis olabildi i bildirilmektedir. Sirozun dekompanse fazda olmas ve varis yüzeyinde uzunlamas na dilate venüllerin görülmesi varis oluflumunun ilerleyece inin habercisidir. Varis kanamas önemli ölçüde büyük varisi olan hastalarda görülmektedir ve varisin y rt lmas na neden olan ana etmen varisin incelmifl duvar na olan bas nc n damar n elastikiyet s n r n n üzerine ç kmas d r

10 Midede varis geliflimi, özofageal varislere göre daha enderdir. Portal hipertansiyonu olan eriflkin hastalar n %5-33 ünde saptanmaktad r. Fundus yerleflimli varislerde kanama riski daha fazlad r. Bu varislerin büyük olmas ve özellikle de varisin mukozal yüzeyinde noktac klar olmas ya da bölgesel k rm z mukoza alanlar olmas kanama için bafll ca risk etmenleridir. lerlemifl kronik karaci er hastal olan bir hastada ideal olarak izlem bafllang c nda gastroözofageal varis gelifliminin olup olmad n n belirlenmesi gerekmektedir. Varis varl n öngörebilecek invaziv olmayan yöntemler (trombosit say s, fibrotest, dalak büyüklü ü, portal ven çap, Doppler ultrasonografi gibi) olmakla birlikte flu an için bunlar n güvenilirli i yetersizdir. Ayr ca geçici elastografi, multidetektör kompüterize tomografi anjiografi, manyetik rezonans anjiografi, kompüterize endoskopik balon manometri, endoskopik ultrasonografi gibi çok yayg n olarak kullan ma girmeyen yöntemler de vard r. Varis geliflimini ve varisin kanama riskinin öngören en güvenilir test hepatik venöz bas nç gradientidir ancak invaziv olan, deneyim gerektiren ve pahal bir yöntemdir. Gastroözofageal varis tan s nda kuflkusuz alt n standart özofagogastroduodenoskopidir. Endoskopik olarak varis varli in n saptanmas yan nda kaç kolon halinde oldu u, bafllama ve bitifl noktalar, büyüklü ü ve varis üzerinde kanama riskine iflaret edecek mukozal görüntülerin olup olmad da belirlenmelidir. Bu saptama hem tedavi plan n yönlendirmek hem de hastan n izlemdeki ilerleyiflini ya da tedavi edilen hastadaki gerilemeyi belirlemek aç s ndan önemlidir. Varis saptana olgularda endoskopik kontrolün ne s kl kla yap lmas gerekti ine iliflkin kesin bir uzlafl önerisi yoktur. Hastan n klinik bulgular, varis say s ve büyüklü ü ve klinik izleme dayan larak sirozu olan hastalar n 1-3 y lda bir endoskopik olarak izlenmesi önerilebilir. Gastroözofageal varis tedavisini 4 ana bafll k alt nda inceleyebiliriz: 1. Akut varis kanamas tedavisi 2. Varis kanamas olmufl olgunun tekrar kanamas n önleme tedavisi (ikincil önleme- sekonder profilaksi) 3. Daha önce kanamas olmayan, varisli olgunun kanamas n önleme tedavisi (birincil önlemeprimer profilaksi) 4. Varis oluflumunu önleme tedavisi (pre-primer profilaksi) 1. Akut Varis Kanamas Tedavisi Akut gastroözofageal varis kanamas flüphesi olan hasta yo un bak m ünitesine al nmal, öncelikle hava yolu ve damar yolu aç kl sa lanmal d r. Böyle bir hastan n gastrointestinal sistem kanamas sonucunda geliflecek flok, son dönem karaci er yetmezli i, böbrek yetmezli i, sepsis ve çoklu organ yetmezli i gibi nedenlerle kaybedilebilece i göz önünde bulundurularak h zla ve etkin bir flekilde tedavi plan yap lmas gerekmektedir. Hastaya dikkatli bir flekilde kan transfüzyonu yap larak flok durumu düzeltilmelidir. Ancak fazla transfüzyonun splanknik kan ak m n art rarak tekrar kanamaya neden olabilece i göz önünde tutularak hemoglobin düzeyinin çok fazla yükseltilmesi hedeflenmemelidir. Hastan n koagulopatisi ve trombositopenisi taze donmufl plazma ve trombosit infüzyonu verilerek düzeltilir. Eriflkinlerde yap lan çok merkezli çal flmalarda rekombinant faktör VIIa'n n etkinli i araflt r lm fl, güvenle kullan labilece i ve di er tedavilere ek olarak yarar gösterebilece i bildirilmifltir. Ancak standart tedaviye üstünlü ü yoktur

11 Hastadan kan, idrar, asit kültürleri al n r, bakteriyel enfeksiyon ya da spontan bakteriyel peritonit riski aç s ndan barsak floras na yönelik olarak uygun antibiyotik (seftriakson) bafllan r. Hastaya nazogastrik sonda uygulanmas na yönelik üzerinde uzlafl lan bir öneri yoksa da kanaman n izlenmesi ve kanama art klar n n ortamdan uzaklaflt r lmas aç s ndan uygulanabilir. Akut gastroözofageal kanamas olan ileri dönem kronik karaci er hastal kl olgularda hepatik ansefalopati geliflebilece inden bu yönden uyan k olmak, yak n izleme almak ve hepatik ensefalopatiye yönelik tedaviyi de uygulamak gerekir. Akut varis kanamas olan hastaya hemen vazoaktif ilaç tedavisi bafllanmal ve hastan n durumuna göre 5-7 gün devam edilmelidir. Vazoaktif ilaç olarak kullan lan ajanlar vazopressin, terlipressin, somatostatin ve oktreotiddir. Vazopressin splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal kan ak m n ve portal bas nc azalt r. Dozu 0.01 μg/kg/dk'd r, sürekli infüzyon fleklinde uygulan r. Doz fazlal nda ciddi periferik vazokonstriksiyon sonucunda miyokard, mezenterik, serebral ve ekstremitelerde iskemiye neden olabilir. Terlipressin Vazopressin'in yapay analo udur. Yar lanma ömrü daha uzundur. Do al hormon olan Somatostatin, splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal bas nc düflürür. Yan etkisi az olmakla birlikte yar lanma ömrünün k sa olmas kullan m n k s tlayan önemli bir etmendir. Akut varis kanamas nda etkin ve yayg n olarak kullan lan vazoaktif ajan, Somatostatin'in yapay analo u olan Oktreotiddir. Somatostatin'e göre yar lanma ömrü uzundur. Mide salg s n azalt c etkisinin yan s ra splanknik ve azigos kan ak m n azalt r. ntravenöz olarak 1-2 μg/kg dozunda bolus uyguland ktan sonra sürekli iv infüzyonu fleklinde 1-2 mg/kg/saat dozunda uygulan r. Uygulama süresi 5-7 gündür. Yan etkisi azd r. Glukoz homeostazisinde hafif de ifliklikler, kar n a r s, bulant, ishal, bradikardi gibi yan etkileri vard r. Nadiren paralitik ileus, trombositopeni, karaci er dekompansasyonu gibi ciddi yan etkiler bildirilmifltir. Akut varis kanamas nda tedavi yaklafl m Tablo 1'de verilmifltir. Tablo 1: Akut varis kanamas tedavi yaklafl m Ölçüm yeri Portal ven bas nc Dalak pulpa bas nc Serbest hepatik ven bas nc Hepatik ven ucu bas nc Hepatik venöz bas nç fark Bas nç < 10 mmhg < 15 mmhg 2 mmhg 5 mmhg 2-6 (3) mmhg -263-

12 Tablo 2: Akut varis kanamas tedavi yaklafl m Vazoaktif ajanlarla %90'a varan oranlarda kanama kontrolü sa lanabilmektedir. Tablo 2' de Oktreotid'in özellikleri verilmektedir

13 Tablo 2: Vazoaktif ajanlar n özellikleri (Örnek; octreotid) Akut kanamada etkinli i Yan etki s kl Ciddi yan etki nadiren görülüyor K sa süreli kullan m Hasta stabilize olur olmaz ya da en geç ilk saat içinde endoskopisinin yap lmas önerilmektedir. Kanaman n varise ait oldu unu gösteren endoskopik bulgular, varisten aktif kanama varl, varis üzerinde beyaz noktac klar olmas, varis üzerinde p ht varl ve kanamaya neden olabilecek varis d fl nda baflka bir kayna n gösterilememesidir. Çocuk hastalarda akut varis kanamas nda band ligasyonu ve skleroterapi uygulanmas yla ilgili deneyim s n rl d r. Hastay kabul eden merkezin deneyimi do rultusunda endoskopik tedaviler uygulanabilir. Hastan n akut kanamas kontrol alt na al nd ktan sonra sekonder profilaksiye bafllanmal d r. Çok ciddi kanamas olan, kanamas vazoaktif ilaçlarla kontrol alt na al namayan olgularda balon tamponad kullanabilir. Bu konuda da çocuklarda deneyim s n rl olup varise yönelik planlanacak kesin tedaviye zaman kazanmak aç s ndan uygulan r. Mide varisinden olan kanamalar eriflkin varis kanamalar n n %20-30'nu oluflturmaktad r. Çocuklardaki s k l net olarak bilinmemektedir. Ancak kanama daha ciddidir, tekrarlama olas l yüksektir, mortalitesi yüksek, prognozu daha kötüdür. Mide varisi akut kanamas nda genel yaklafl m ve destek tedavisinin yan s ra band ligasyonu ve doku yap flt r c lar kullan labilir. Cyanoacrylate canl dokuya de di inde polimerize olarak doku yap flt r c özelli i gösterir. Eriflkinlerde ilk tercih edilecek tedavi olmas na karfl n çocuklarda yeterli deneyim yoktur. Çocuklarda band ligasyonu uygulanamayan olgularda, özellikle küçük çocuklarda ve mide fundal varislerinde özel bir hemoclip aleti ile gerçeklefltirilen endoskopik variseal clipping ad verilen yöntemin de iskemik nekroza neden olmamas aç s ndan uygulanabilece i konusunda yay nlar vard r. Tablo 3'de varis kanamalar nda kullan lan di er yöntemler görülebilmektedir. Tablo 3: Gastroözofageal varis kanamalar nda kullan lan di er yöntemler Perkütantranshepatik varis embolizasyonu Endoskopik variseal clipping TIPSS fiant cerrahisi Doku yap flt r c lar (Mide varisleri için) -265-

14 2. Varis Kanamas Olmufl Olgunun Tekrar Kanamas n Önleme Tedavisi ( kincil Önleme [Sekonder Profilaksi]) Akut özofagus varis kanamas olan hastalarda önemli oranda kanaman n tekrarlama riski vard r. Bu nedenle akut kanama kontrol alt na al nd ktan sonra hastalarda kanama tekrar n önleyici tedavi giriflimlerini planlamak gerekir ki buna ikincil önleme(sekonder profilaksi) ad verilmektedir. Sekonder profilakside çocuklarda tercih edilecek yöntem endoskopik band ligasyonu olmal d r. Endoskopik band ligasyonuna ek olarak beta blokürlerin de bafllanmas kanama tekrar n önlemede etkindir. Endoskopik bandligasyonu özofagus varislerinin obliterasyonunu sa lar. Endoskopik skleroterapiye göre daha h zl varis obliterasyonu sa lamas ve yan etkilerinin daha az olmas gibi üstünlükleri vard r. Ancak özofagus perforasyonu, ülser oluflturma gibi ciddi komplikasyonlara da neden olabilir. Deneyime gereksinim vard r, pahal bir yöntemdir. Band ligasyonu sonras nda iskemik nekroza ba l özofagus stenozuna yol açabilir. Çocuklarda mide fundus varislerinde kullan lamamaktad r. Endoskopik skleroterapi, sklerozan maddenin paravariseal ya da intravariseal enjeksiyonu ile gerçeklefltirilir. Deneyim isteyen bir tedavi yaklafl m d r. Sklerozan madde olarak ethanol, ethanolamin, sodyum morrhuate ve tetradecyl kullan lmaktad r. Sklerozan madde fazla volümde verilmemeli, enjeksiyon say s k s tl tutulmal d r. fllem sonras nda bakteriyemi riski oldu undan genifl spektrumlu antibiotik bafllanmal d r. Endoskopik skleroterapinin atefl, retrosternal rahats zl k hissi, ülser oluflumu, özofageal darl k, özofageal motilite bozuklu u ve gastroözofageal reflü geliflimi, perforasyon, mediastinit ve nadiren sklerozan maddenin sistemik dolafl ma kar flmas gibi komplikasyonlar vard r. Gerek band ligasyonu gerekse skleroterapi varisin obliterasyonunu sa lamak amac yla birkaç seans uygulan r ve daha sonra da hasta endoskopik kontrole al n r. Endoskopik skleroterapinin yan etkilerinin endoskopik band ligasyonuna göre daha fazla olmas ve teknik zorluklar nedeniyle gerekli olmad kça art k sekonder profilakside tercih edilmemektedir. Tablo 4, 5, 6'da betablökür, endoskopik band ligasyonu ve endoskopik skleroterapinin özellikleri verilmifltir. Tablo 4: β blokerlerin özellikleri Pahal de il Hasta uyumu sorun olabilir Yan etki s kl Ciddi yan etki Primer ve sekonder profilakside kullan l r -266-

15 Tablo 5: Endoskopik band ligasyonunun özellikleri Pahal Uygulamada deneyim gereklidir Küçük çocuklara uygulama zorlu u Yan etki s kl Ciddi yan etkiler görülebilir fllem tekrar gerekebilir, ancak sklereterapiye göre daha çabuk varis obliterasyonu sa lamaktad r Sekonder profilakside kullan l r Uzun vadede mide varis oluflumuna neden olmaktad r Primer profilakside kullan labilir Tablo 6: Skleroterapinin özellikleri Uygulamada deneyim gerekli Akut kanamada uygulama zorlu u Yan etki s kl Cidid yan etkiler görülebilir fllem tekrar gerekebilir Sekonder profilakside kullan l r Uzun vadede mide varis oluflumuna neden olmaktad r 3. Daha Önce Kanamas Olmam fl Varisli Olgunun Kanamas n Önleme Tedavisi (Birincil Koruma [Primer Profilaksi]) Sirozlu hastalar n endoskopik de erlendirmesinde varis saptand nda varisin büyüklü ü ve kanama aç s ndan risk etmenlerinin olup olmad göz önünde tutularak olas kanamay önlemek aç s ndan kullan lacak en uygun ve yayg n olarak kullan lan tedavi seçimi non-selektif beta blokürlerdir. Non-selektif beta blokürler beta-1 blokaj ile kardiyak outputu azalt rlar, böylece de portal bas nç düfler. Ayr ca alfaadrenerjik etkiyle splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal kan ak m da azal r. Yorgunluk ve dispne gibi yan etkileri vard r. Küçük çocuklarda kardiyak output esas olarak kalp h z na ba l oldu undan non-selektif beta blokür kullan m riskli olabilir

16 Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda küçük varisi olanlarda betablokür kullan m n n varisin büyümesini önledi i ve ilk varis kanamas n azaltt, ancak bunun istatistiksel olarak anlaml olmad raporlanm flt r. Bu konuda uzun dönemdeki etkinli i kesin olarak bilinmemekle birlikte bu hastalar n beta blokürlerle profilaksisinin yap lmas önerilmektedir. Kanama potansiyeli aç s ndan de erlendirildi inde,kanama riski yüksek bulunan küçük varislerde betablokür tedavisi önerilmektedir. Hastalar daha sonra belirli aral klarla (1-2 y l) endoskopik olarak izlenirler. Çocuklarda non-selektif beta standart kullan m n kesin önermek için yeterli kan t olmasa da pratikde en s k kullan lan yaklafl md r. Varis kanamas n önlemek amac yla en yayg n olarak kullan lan ilaç propranololdur. 1 mg/kg/gün dozunda, günde 2-3 doz halinde bafllan r, kalp h z n %25 oran nda azaltmak hedeflenir ve bu hedefe ulaflmak için iyi bir izlemle ilac n dozu 5 mg/kg/gün kadar art r labilir. En önemli yan etkisi bronkospazm oldu undan ast m olan çocuklarda ve kronik karaci er hastal n n nedeni kistik fibrosis olan çocuklarda kullan lmamal d r. nsülin ba ml diyabeti olan çocuklarda da kontrendikedir. Bir baflka non-selektif beta blokür olan nadolol'un karaci erde metabolize olmamas ve günde tek doz halinde kullan m gibi propranolola üstünlü ü vard r. Eriflkinlerde isosorbid mononitrat ile birlikte kullan m ile varis kanamas n n tekrar n baflar l bir flekilde azaltt gösterilmifltir. Çocuklarda bu konuda yeterli deneyim yoktur. Atenolol,güçlü bir non-kardioselektif beta blokür olan carvedilol da primer profilaksi için eriflkinlerde kullan m bildirilen ilaçlard r. Carvedilolun eriflkinlerde portal hipertansiyonu azaltmakta daha etkin oldu unu bildiren yay nlar vard r. Yine eriflkinlerde yap lan çal flmalarda anjiotensinii reseptör tip 1 blokürleri olan Losartan, Irbesartan, Candesartan, Olmesartan gibi ilaçlar n portal ven bas nc n düflürdü ü, ayn zamanda antifibrotik özelliklerinin de oldu u bildirilmektedir. Non-selektif beta blokürlere ek olarak hastalara düflük sodyumlu diyet uygulanmas ve spiranolakton bafllanmas n n da plazma volümünü ve splanknik kan ak m n azaltarak portal bas nc azaltmakta yard mc olaca da ileri sürülmektedir. Kanama riski yüksek,varisi büyük olan eriflkin hastalarda primer profilakside non-selektif beta blokürlere karfl bir seçenek de endoskopik band ligasyonudur. laç kullan m n n kontrendike oldu u durumlarda ya da ilaca uyumsuzluk/intolerans durumlar nda endoskopik band ligasyonu uygulanabilir. Primer profilakside beta blokürler ve/veya endoskopik band ligasyonu endoskopik skleroterapiye üstündür

17 4. Varis Oluflumunu Önleme Tedavisi (Pre-primer Profilaksi) Portal hipertansiyonun komplikasyonlar n n geliflmesinin önlenmesi ideal bir yaklafl m olmakla birlikte flu an için bu amaçla önerilen bir tedavi seçene i yoktur. Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda varis geliflimini önlemede beta blokürlerin etkili olmad gösterilmifltir. Çocuklarda bu konuda bilgi yoktur. Gelecekte portal hipertansiyon konusunda önemli bir araflt rma konusu olaca düflünülmektedir. Kaynaklar 1. Thuluvath PJ, Maheshwari A, Jagannath S, et al. A randomized Controlled Trial of β-blockers versus Endoskopic Band ligation for primary prophylaxis Dig Dis Sci 2005, 2: Ligation versus propranolol for the Primary Prophylaxis of variceal bleeding in corrhosis Schepke M, Kleber G, Nürnberg D, et al. Hepatology 2004; 40: Endoscopic ligation vs nadolol in the prevention of first variceal bleeding in patients with cirrhosis Lo GH, Chen WC, Chen MH, et al Gastrointest Endosc 2004; 59: Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, et al. Recombinant Factor VII a for upper gastrointestinal Beeding in Patients with Cirrhosis Gastroenterology 2004, 127; Poddar U, Thapa BR, Singh K. Band higation plus sclerotherapy versus sclerotherapy alone in children with extrahepatic portal venous obstruction J Clin Gastroenterol 2005; 39: Mitsunaga T, Yoshida H, Kouchi IC, et al. Pediatric gastroesophageal varices: treatment strategy and long-term results J Pediatr Surg 2006; 41: Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al Prerention and management of gastroesophageal varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis Hepatology 2007; 3: Shneider B, Emre S, Groszmann R, et al Expert pediatric optimion on the Report of the Baveno IV Consensus Workshop on Methodology of Dianosis and Therapy in Portal Hypertansion Pediatr Transplantation 2006; 10: Leonis MA, Balistreri WF Evaluation and Management of end-stage liver disease in children Gastroenterology 2008; 134: Bhain DK, Malhi NJS. Variceal Beeding and Portal Hypertansion Endoscopy 2002; 34: Hong CH, Kim HJ, Park JH, et al Treatment of patients with gastric variceal hemorrhage J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: Tacke F, Fiedler K, Trautwein C A simple clinical score predicts high risk for upper gastrointestinal hemorrhages from varices in patients with chronic liver disease Scand J Gastroenterol 2007; 42: Zhang CQ, Liu FL, Liang B, et al A modified percutoneous transhepatic Varices Embolization with 2-Octyl Cyanoacrylate in the treatment of bleeding Esophageal varices J Clin Gastroenterol 2009; 43: Tripathi D, Ferguson JW, Kocher N, et al Randomized Contrilled Trial of Carvedilol versus Vericeal Band ligation for the Prevention of the first Vericeal Bleeding Hepatology 2009; 50: Paik CN, Kim SW, Lee S., et al The Therapeutic effect of Cyanoacrylate on gastric variceal bleeding and factors related to clinical outcome J Clin Gastroenterol 2008; 42: Pena J, Brullet E, Scanchez-Hernandez E, et al Vericeal Ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding Hepatology 2005; 41: Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KLC, et al Meta-analysis: endoscopic Variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: Albillos A. Preventing first variceal Hemorrhage in Cirrhosis J Clin Gastroenterol 2007; 41: S S Yachha SK, Chetri K, Lal R. Management of Portal Hypertension Indian J Pediatr 2002; 69: Sökücü S, Süo lu ÖD, Elkabes B, et al. Long-term outcome after sclerotherapy with or without a beta-blocker for variceal bleeding in children Pediatr Int 2003; 45: Ozsoylu fi, Koçak N, Demir H, et al Propranolol for primary and secondery prophylaxis for primary and secondary prophylaxis of variceal bleeding in children with cirrhosis Turkish J Pediatr 2000; 42: Celinska-Cedro D, Teisseyre M, Woynarowski M, et al Endoscopic Ligation of esophageal varices for prophylaxis of first bleeding in children and Adolescents with Portal Hypertension J Pediatr Surg 2003; 38: Molleston JP Variceal Bleeding in Children J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: Ero lu Y, Emerick KM, Whitengton PF. Octreotide Therapy for Control of Acute Gastrointestinal Beeding in Children J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:

18

19 Görüntüleme yöntemleri ve giriflimsel radyolojinin yeri Dr. Mustafa Par ldar Kesitsel görüntüleme yöntemleri, anjiyografik ve hemodinamik çal flmalar kronik karaci er hastal n n radyolojik de erlendirilmesinde önemli rol oynarlar. Karaci er fonksiyonlar bozuk, kompleks hastalar n sa alt m nda tak m çal flmas önem kazanmaktad r. Kronik karaci er hastal klar n n tan ve tedavisinde, radyoloji bu tak m n önemli bir parças n oluflturur. Progressif karaci er doku fibrogenezisi karaci er ve splanknik kompartmanda yayg n vasküler de iflikliklerle karakterize kronik karaci er hastal klar nda, etiyolojik faktör ne olursa olsun temel morfolojik de ifliklikler diffüz fibroz, rejeneratif nodüller, lobüler anatominin bozulmas ve intrahepatik vasküler flantlar n (arteriyoportal) aç lmas d r. Bunlardan baflka, portal yatakta tromboz ve obliterativ lezyonlar, özofagus varisleri, asit, splenomegali non- invaziv radyolojik yöntemlerle gösterilebilen portal hipertansiyon komplikasyonlar d r. Bu bulgular görüntülemek için ilk tercih edilen radyolojik yöntem kolay ulafl l r, ucuz, pratik olmas ve radyasyon içermemesi nedeniyle ultrasonografi (US) olmal d r. Portal ven ak m yönü, ak m h z ve patensisinin, hepatik venöz ve arteriyel ak mlar n de erlendirilmesinde, portal venöz doppler US inceleme yine ilk tercih edilecek yöntem olmal d r. Daha kompleks olgular n incelenmesinde, özellikle karaci er parankiminde bulunabilecek fokal ya da diffüz lezyonlar n karakterizasyonunu sa lamak için abdominal bilgisayarl tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tercih edilebilmektedir. Son y llarda gerçeklefltirilen teknolojik geliflmeler sayesinde BT ve MRG ile ak ma dayal non-invaziv vasküler incelemeler yap labilmektedir (Resim 1). Ancak bu yöntemlerle portal ven patensisi de erlendirilebilirken ak m yönü (hepotofugal mi hepotopedal mi?) ve ak m h zlar de erlendirilemez. Resim 1: MR portografide splenik ven trombozuna ba l do al splenorenal flant n doldu u izleniyor

20 US ve Renkli doppler US splanknik organ ve damarlar n non invaziv görüntülemelerinde kullan lan yöntemdir. Portal hipertansiyon flüphesi olan hastalarda tarama yöntemi olarak kullan labilir. US ile portal hipertansiyonun indirekt bulgular ; asit, splenomegali, portokollateral damarlara ilaveten portal hipertansiyonun nedeni olabilecek karaci er biliyer ve pankreatik hastal klar gösterilebilir (Resim 2). Resim 2: Özofagus ve mide fundus varislerinin (ok) kontrasts z aksiyel üst bat n BT (a) kesiti ve endosonografide (b) görünümü. US'nin en önemli k s tl l operatör deneyimine ba ml olmas d r. Hastan n farkl fizyolojik faktörleri tetkik sonucunu etkileyebilmektedir (postür, respirasyon, açl k-tokluk). Portal ven çap n n 12 mm'den fazla olmas, splenik ve superior mezenterik ven ak m pateninde respiratuvar varyasyonun görülmemesi, portal ven ak m yönünün tersine (hepatofugal) dönmesi ya da ak m h z n n azalmas, portal sistemik kollaterallerin varl, intraparankimal hepatik renal ve splenik arter impedans n n art fl, mezenterik arter impedans nda azalma doppler US de portal hipertansiyon bulgular olarak saptanabilir. Ancak bunlardan hiç biri portal hipertansiyon derecesini belirlemede güvenilir parametre olarak kullan lmamaktad r. Portal hipertansiyon, portal bas nc n mmhg (25-30 cm SF) de erin üzerinde sabit kalmas, majör portal ven dallar na azalm fl kan ak m, portosistemik venöz kollateral geliflimi, dalak ve di er viseral organlar n pasif konjesyonu fleklinde tan mlanabilir. Rekanalize olan paraumbilikal venler, k sa gastrik venler, splenorenal, splenoretropertoneal flantlar, hemoroideal, paraözofageal venler bas nc yükselen portal ven kan n sistemik venlere tafl yan kollateralleri olufltururlar. Günümüzde MRG ve BT kesitsel görüntüleme teknolojisinin geliflmesi ile portal sistemin de erlendirilmesinde anjiyografi art k yaln zca giriflimsel tedavi (flant operasyonu, embolizasyon gibi) planlanan hastalarda gerçeklefltirilmektedir. Anjiyografik de erlendirmede portal hipertansiyonun tipi, etiyolojisi, portal ven aç kl, varislerin varl saptanabilmektedir. Portal venin invaziv görüntülenmesi planlanan hastalar n hemodinamik durumu stabil olmal, protrombin zaman ve trombosit say s bilinmelidir. Giriflim planlanan olguda protrombin zaman normalin 1-3 kat ndan yüksek, trombosit say s /μl'den az olmamal d r

21 Histolojik olarak ilerlemifl fibroz tan s olan hastalarda portal bas nç art fl hepatik ven bas nç gradienti ile gösterilebilir. Özofagus varisleri, asit, hepatik ansefalopati, kanama, böbrek yetmezli i gibi portal hipertansiyon komplikasyonlar mmhg eflik bas nç de erinin üzerinde meydana gelmekte ve dekompanze sirozda varis kanamalar ölümcül komplikasyonlardan biri olmaktad r. Bu nedenle hastal n de iflik evrelerinde portal hipertansiyonun derecesi prognostik önem kazanmaktad r. Portal hipertansiyonun derecesinin saptanmas nda hepatik ven bas nç gradienti alt n standart tan yöntemi olarak tan mlanmaktad r. Hepatik ven bas nç ölçümü varis kanamas n n primer ve sekonder profilaksisinde kullan lan vazoaktif ilaçlar n splanknik sfigmomanometresi olarak kullan lmaktad r. Hepatik ven bas nç gradientindeki her 1mmHg art fl dekempansasyon riskini % 11 oran nda art rmaktad r. Varis kanamas s ras nda ölçülen hepatik ven bas nç gradientinin (HVBG) 20mmHg üzerinde olmas kötü prognozun ba ms z göstergelerinden biridir. Dahas karaci er transplantasyonu sonras 1. y lda ölçülen hepatik ven bas nç gradientinin gerft organ prognozunu göstermede biyopsiden daha de erli oldu unu bildiren çal flmalar bulunmaktad r. Birinci y lda HVBG'nin 6 mm Hg nin alt nda olmas transplantasyondan 3 y l sonra dekompanzasyon riskinin % 5'in alt nda olmas na iflaret etti i gösterilmifltir. Gastroözofageal varis ve portal hipertansif gastropati gibi portal hipertansiyon komplikasyonlar n n de erlendirilmesinde birinci basamak tan yöntemi olarak endoskopi kullan lmaktad r. HVBG ölçümü ve endoskopi her ne kadar güvenli ve basit yöntemler olsa da her ikisi de invaziv (IV sedasyon gerekli) ve spesifik tecrübe gerektiren yöntemlerdir. HVBG ölçümü için hastalara IV sedasyon alt nda internal jugular ven veya femoral ven giriflimi yap l r. Üç hepatik venden biri (tercihen sa ) kateterize edilerek serbest ve saplama hepatik ven bas nçlar, sa atrium bas nc ile karfl laflt r l r. Saplama hepatik ven bas nç ölçümü portal ven bas nc n yans tmaktad r. Portal venöz sistemin anjiyografik görüntülenmesinde 5 farkl yöntem kullan lmaktad r. Arteryel portografide ana femoral arter yoluyla splenik ve sonras nda superior mezenterik arter kateterize edilir kontrast madde enjeksiyonu sonras arteryel, parankimal ve portal venöz faz görüntülemesi yap l r. Portal ven ve dallar portal venöz faz safhas nda görüntülenir. Böylece obstruksiyon seviyesi, portosistemik kollateraller, portal ven patensisi, portal ven ak m yönü görüntülenebilir. En önemli dezavantaj portal ven bas nc n n ölçülememesidir. Spleneportografi: Arteryel portografi gelifltirilmeden önce portal hipertansiyonlu olgularda spleneportal aks görüntülemek ve portal venöz sistemin hemodinamik evalüasyonu, spleno portal venöz sistemde obstrüksiyonun lokalizasyonu, derecesi, kan ak m yönü yayg n olarak bu yöntemle de erlendirilmekteydi. Bu yöntemle ölçülen splenik pulpa bas nc sinüzoidal bas nc yans t r. En önemli s n rlamas hepatofugal ak m varl nda ana portal ven ve dallar n n opasifiye olmamas ve de erlendirilememesidir. Sol midaksiller hatta 9-11 interkostal aral ktan yerlefltirilen 18G kal nl nda bir branülden dalak pupas içerisine kontrast madde verilerek dijital subtraksiyon tekni i ile seri imajlar elde edilir. Film çekimi esnas nda hastan n nefes tutmas görüntü kalitesini art r r ml kontrast madde 4ml/su h zla enjekte edilir (Resim 3). fllem sonras i ne traktüsünün gelfoam parçalar ile embolize edilmesi hemorajik komplikasyon oran n azaltmaktad r

22 Resim 3: Splenoportografi. 6 yafl ndaki erkek hastada dalak pulpas ndan enjekte edilen kontrast madde sonras dijital subtraksiyon tekni i ile splenoportal venöz sistem görüntülemesi yap lm flt r. Portal hipertansiyona ba l splenoretroperitoneal kollaterallerin hemiazygos venini (ince ok) doldurdu u, sol koroner venin (kal n ok) paraözofageal variköz venleri doldurdu u izleniyor. Ana portal vende tromboza ba l kavernöz transformasyon (çift kal n ok) mevcut. Dilawai ve ark. minimal ya da hiç asiti olmayan hemoglobin de eri 8gr/dl ve üzeri, normal kanama ve p ht laflma zaman de erlerine sahip trombosit say s 'in üzerinde olan hastalar spleneportografi için uygun olarak belirlediklerinde tetkikin komplikasyon oran n % 7 olarak bildirmifllerdir. Bu komplikasyonlar a r, atefl ve plevritis gibi minör komplikasyonlard r. Hastalar n % 6,5'inde portal ven görüntülenememifltir. Bunlar n % 84'ünde portal ven aç kl cerrahi olarak kan tlanm flt r. Portal vendeki hepotofugal ak m nedeniyle kaynaklanan bu durum sadece splenoportografi için de il arteryel portografi için de k s tlay c bir durum oluflturmaktad r. Bu tür olgularda portal venöz sistem, hepatik venogram tekni i ile ya da MR-BT portografi gibi non-invaziv bir görüntüleme yöntemi ile gösterilebilir. Umbilikoportografi: Splenoportografinin baflar s z oldu u (splenektomili, splenik ven trombozlu) hastalarda portal dolafl m n de erlendirilmesi için 1960'l y llarda gelifltirilen umblikal ven kateterizasyonu tekni idir. Cerrahi cut-down tekni i ile umbilical ven kateterize edilir. Sol portal ven dal içersine kontrast madde verilerek portografi elde olunabilir. Hepatofugal ak m yönü varl nda sa portal ven dallar görüntülenemezken, normal hepotopedal ak mda ekstrahepatik ana portal ven iyi görüntülenemez. Sol koroner ven embolizasyonu içinde bu yol kullan labilmektedir

23 Perkütan Transhepatik Portografi: Perkütan transhepatik kolonjiografi (PTK) tekni inin geliflmesi ile birlikte 1970'li y llardan sonra kullan lmaya bafllanm flt r. Portal venöz sistemin görüntülenmesi hemodinamiklerin, portosistemik kollateraller ve varislerle iliflkileri de erlendirilebilir. Portal ven ve varislere yap labilecek perkütan müdahalelerde (portal ven dilatasyonu, rekanalizasyon, koroner ven embolizasyonu) eriflim yoludur. Teknik aynen PTK'dakine benzer. Sedasyon eflli inde sa interkostal aral ktan sa portal ven dal na ya da epigastrik bölgeden yap lan giriflimle sol portal ven dal na floroskopi ve/veya US rehber görüntüleme yöntemleri kullan larak 22G china i nesi yerlefltirilir. Portal ven dal içerisine girildikten sonra 0,018 inç bir rehber tel ana portal ven lümenine kadar itilir ve i ne geri çekilir. Tel üzerinden dilatör ve vasküler k l f (4F) yerlefltirilerek ana portal vene direkt eriflim sa lanm fl olur. Hepatik venografi: Di er invaziv tetkiklere göre uygulamas kolay hepatik ve portal venöz sistem hakk nda yap sal ve hemodinamik önemli bilgiler veren bir tetkiktir. Transjuguler ya da transfemoral yolla 3 hepatik venden biri kanülize edilir. Kateter hepatik ven lümeninde serbest iken ve parankime saplama durumda iken venografiler elde olunur. Bas nç ölçümleri yap labilir. Budd-chiari sendromu gibi hepatik ven oklüzyonu bulunan olgularda US rehberli inde direkt perkütan yolla hepatik ven ponksiyonu yap labilir. Portal hipertansiyonda saplama hepatik ven bas nc ve sa atrium ile aras ndaki bas nç gradienti artar. Hepatik venografi esas olarak postsinüzoidal portal hipertansiyon tan ve tedavisinde yard mc d r. Konjenital ve akkiz web, hepatik ven trombozlar n n tan ve tedavisinde hepatik venografi hepatik venoplasti ve stent implantasyonu uygulanabilmektedir (Resim 4). Normal serbest hepatik ven bas nc 5mm Hg (7 cm saline) saplama bas nç 10mm Hg (14 cm saline) civar ndad r. Resim 4: Transjuguler hepatik venografide sol hepatik vende web tarz darl k perkütan transluminal anjiyoplasti ile dilate edilmifltir. Portal ven bas nc hepatik saplama bas nc, dalak pulpa bas nc, intrahepatik parankimal bas nç, umbilikal ven bas nc, direkt transhepatik portal ven bas nc ölçümü ile ortaya konabilir

24 Portal Hipertansiyonda Terapötik Perkütan Giriflimler Perkütan varis embolizasyonu: Sirozlu hastalarda majör özofagus varis kanamalar gastroenteroloji cerrahi ve giriflimsel radyologlar n karfl laflt en önemli klinik durumdur. Sirotik hasta popülasyonunda ölümlerin % 50'sinden sorumlu oldu undan multidisipliner bir yaklafl mla etkin tedavisi gereklidir. Medikal ve endoskopik lokal tedavilere dirençli kanamalarda gerçeklefltirilen acil flant ameliyatlar nda yüksek mortalite oranlar (% 42 Orloff ve ark) bildirilmesi ile minimal invaziv alternatif tedavi yöntemleri gelifltirilmifltir. Perkütan transhepatik ya da transsplenik varis embolizasyonu ilk kez 1974 y l ndan Lunderquist ve Vang taraf ndan tarif edilmifltir. Özofagus alt uç varislerinin temel besleyicisi sol koroner ven iken gastrik fundal varisler temel olarak k sa gastrik venler taraf ndan doldurulur. Sol koroner ven embolizasyonu için portal vene eriflim en s k perkütan transhepatik ya da transjuguler yolla sa lanmaktad r. Daha az s kl kla umbilikal ven ya da mezenterik ven (minilaparotomi) yaklafl mlar ile kateterizasyon sa lanabilir. Embolizasyon prosedürü öncesi çölyak anjiyografi ile alternatif hemoraji kaynaklar (Mallory- Weiss y rt, gastrik-duodenal ülserler, gastrit, viseral arter anevrizmalar ) ekarte edildikten sonra ana portal venden hepatofugal yönde doldu u için gösterilmesi zor olmayan sol koroner ven süperselektif kateterize edilir (Resim 5). Sol koroner ven içinden verilen kontrast madde variköz venleri doldurmuyorsa splenik venden kaynaklanan alternatif varis besleyicileri (k sa gastrik venler) araflt r lmal d r. Embolizan ajan olarak gelfoam, platin mikresarmallar, trombin ya da sotradecol ile süspansiyon halinde haz rlanm fl gelfoam ya da PVA partikülleri kullan labilir. Resim 5: Direkt transhepatik portografi ve koroner ven embolizasyonu. Majör özofagus varis kanamas geçiren olguda endoskopik giriflimlerin baflar s z kalmas sonucunda özofagus varislerini dolduran sol koroner venin embolizasyonu platin mikrosarmallarla sa lanm flt r (ok). Koroner ven embolizasyonu T PS prosedürü s ras nda yeterli dekompresyon sa lanamad ise ek tedavi olarak da gerçeklefltirilebilmektedir. Tedavinin teknik baflar oran % aras nda bildirilmektedir. En önemli komplikasyonu olan portal ven trombozu ortalama % 4,9 s kl kta meydana gelmektedir. fllem sonras tekrar kanama oran yüksek oldu undan (% 17-43) günümüzde T PS prosedürü gerekti inde tamamlay c bir tedavi yöntemi olarak kullan lmaktad r. Transjuguler intrahepatik portosistemik flant (T PS): Özofagus varis kanamalar nda medikal ve endoskopik tedavi yöntemleri baflar s z oldu unda acil T PS endikasyonu do maktad r. T PS özellikle 2 kez tekrarlanan skleroterapi ve vazoaktif ilaç verilmesine ra men durmayan varis kanamalar n n tedavisinde endikedir. Özofageal -276-

25 transeksiyon ve acil portokaval flant operasyonlar gibi cerrahi yöntemler tafl d klar daha yüksek mortalite oranlar nedeniyle seçilmifl vakalarda uygulanmal d rlar. T PS için bir baflka endikasyon medikal tedavi yöntemlerine dirençli masif asit varl d r. T PS, bir portal ven dal ile bir hepatik ven dal aras nda portal hipertansiyonun dekompresyonu için, mikroinvaziv anjiyografik teknikle aç lan portosistemik bir flantt r (fiekil 1). Prensip olarak cerrahi portostemik flantlar n perkütan alternatifidir, portokaval side-to-side flanta benzer. Hepatopedal portal ak m yönü korunur. fiekil 1: T PS prosedürünün tamamlanm fl hali. Teknik olarak, floroskopik rehber görüntüleme alt nda internal juguler venden hepatik ven dallar ndan birinin içerisine yönlendirilen özel bir i ne (Colapinto ya da Joseph-Rösch) ile hepatik ven duvar ndan en yak n portal ven dal na ponksiyon yap l r. Her iki ven aras nda karaci er parankim traktüsü balon kateterlerle dilate edildikten sonra stent ad verilen termal flekil haf zal metal alafl m ndan yap lan a fleklindeki tübüler materyal yeni aç lan bu traktüse implante edilerek flant kal c olarak aç lm fl olur (Resim 6). Tüm ifllem, perkütan olarak supraklaviküler bölgeden yap lan 3,5 mm çapl internal juguler ven ponksiyonu ile gerçeklefltirilir. Karaci er parankimi içerisinde oluflturulan bu traktüsün uzunlu u ortalama 3-4 cm dir. Kullan lan stentin çap na ba l olarak de iflen miktarda portal kan, sistemik dolafl ma yönlendirilerek portal hipertansiyon dekomprese edilir. fiant oluflturulduktan sonra prankim trakt içerisindeki stent iç yüzeyinin endotelizasyonunu takiben flant kalibrayonu azal r. Daralma ilerlerse yine giriflimsel radyolojik yöntemlerle geniflletilebilir ya da flant hiperdinamik ise daralt labilir

Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı

Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı Portal Hipertansiyon Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı 2006-2007 GİS Dalak Portal Ven Karaciğer Hepatik Ven Hepatik Arter Portal Hipertansiyonun Tanımı Portal hipertansiyon:

Detaylı

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PORTAL HİPERTANSİYON

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PORTAL HİPERTANSİYON ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PORTAL HİPERTANSİYON Dr. Yeşim ÖZTÜRK Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi 2007 Normal portal ven basıncı : 7 mm Hg

Detaylı

Lütfen cep telefonlarınızı kapatınız

Lütfen cep telefonlarınızı kapatınız Lütfen cep telefonlarınızı kapatınız PORTAL HİPERTANSİYON PROF.DR.ENVER DOLAR GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI ANATOMİ Portal sistem sindirim kanalının abdominal kısmı, dalak pankreas ve safra kesesinin kanını

Detaylı

Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür.

Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür. SİROZ Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür. İlerleyici ilerleyici karaciğer hastalıkları sonuçta siroz ile sonuçlanan progresif fibrozise neden olur. Safra kanalikülü

Detaylı

Portal Hipertansiyon. Prof. Dr. Abdullah Sonsuz, Dr. Dilek Rahmano lu

Portal Hipertansiyon. Prof. Dr. Abdullah Sonsuz, Dr. Dilek Rahmano lu Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s. 101-110 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa

Detaylı

Varislerin Yönetimi: Endoskopinin Yeri. Ömer ŞENTÜRK

Varislerin Yönetimi: Endoskopinin Yeri. Ömer ŞENTÜRK Varislerin Yönetimi: Endoskopinin Yeri Ömer ŞENTÜRK Portal Hipertansiyon ve Varis PH un ¾ ünün nedeni kc sirozu Kc sirozlu hastaların %50 sinde varis var Varis tanısı konduktan sonra 2 yıl içerisinde %30

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

Portal Hipertansiyon Kanamaları ve Tedavisi

Portal Hipertansiyon Kanamaları ve Tedavisi Portal Hipertansiyon Kanamaları ve Tedavisi Dr. Kubilay Çınar Ankara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Gastroenteroloji BD Türkiye-Azerbaycan Ortak Hepatoloji Kursu/İstanbul stanbul 2015 Neler yapılabilir??

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

KULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış

Detaylı

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul Öğrenim hedefleri Mezenterik vasküler olay şüphesi ile gelen hastayı değerlendirmede kullanılan

Detaylı

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 115-119. Prof. Dr.

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 115-119. Prof. Dr. .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 115-119 Telenjiektazi ve Retiküler Ven Tedavisi; Skleroterapi, Transkutan

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel

Detaylı

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Tıkanma Sarılığı Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Normal serum bilirubin düzeyi 0.5-1.3 mg/dl olup, 2.5 mg/dl'yi geçerse bilirubinin dokuları boyamasıyla klinik olarak sarılık ortaya çıkar. Sarılığa yol

Detaylı

PORTAL HİPERTANSİYON Yrd.Doç.Dr.Murat KAPAN Dicle Üniversitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı

PORTAL HİPERTANSİYON Yrd.Doç.Dr.Murat KAPAN Dicle Üniversitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı PORTAL HİPERTANSİYON Yrd.Doç.Dr.Murat KAPAN Dicle Üniversitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı İki kapiller ağ arasında kalan dolaşım bölümüne PORTAL SİSTEM denilmektedir. Karaciğer portal sistemi sindirim

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

Özofagus varis kanamalı hastalarda etiyolojik sebepler ve tedavi protokollerinin karşılaştırılması

Özofagus varis kanamalı hastalarda etiyolojik sebepler ve tedavi protokollerinin karşılaştırılması ÖZGÜN ARAŞTIRMA Özofagus varis kanamalı hastalarda etiyolojik sebepler ve tedavi protokollerinin karşılaştırılması Comparison of the treatment protocols and etiologic factors in patients with esophageal

Detaylı

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Akut Mezenter İskemi Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Anatomi Etyoloji/Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Giriş Tüm akut mezenter iskemi

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA

AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16-17 Ekim 1997, stanbul, s. 233-245 AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA Prof. Dr. Hülya Uzunismail Akut üst gastrointestinal

Detaylı

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Gastrointestinal Sistem Kanamaları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Gastrointestinal Sistem Kanamaları Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Klinik Üst GIS kanamaları Alt GIS kanamaları Tanı Tedavi Tanım Treitz

Detaylı

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik

Detaylı

PORTAL HİPERTANSİYON YRD.DOÇ.DR.MURAT KAPAN

PORTAL HİPERTANSİYON YRD.DOÇ.DR.MURAT KAPAN PORTAL HİPERTANSİYON YRD.DOÇ.DR.MURAT KAPAN İki kapiller ağ arasında kalan dolaşım bölümüne PORTAL SİSTEM denilmektedir. Karaciğer portal sistemi; sindirim sistemi ve dalağın venöz kapiller ağı ile başlar,

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ

ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ Yrd. Doç. Dr. Z. Defne DÜNDAR Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fak. Acil Tıp AD. KONYA ŞOK Sistemik doku perfüzyonu bozulduğu ve dokulara oksijen sunumunun azaldığı klinik

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

Doç. Dr. Ali Tamer, 1 Dr. Esin Korkut, 2 Dr. U ur Korkmaz, 3 1

Doç. Dr. Ali Tamer, 1 Dr. Esin Korkut, 2 Dr. U ur Korkmaz, 3 1 Doç. Dr. Ali Tamer, 1 Dr. Esin Korkut, 2 Dr. U ur Korkmaz, 3 1 Sakarya E itim Araflt rma Hastanesi, ç Hastal klar Klini i, Sakarya 2 Düzce Üniversitesi T p Fakültesi, Gastroenteroloji BD, Düzce 3 Düzce

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR. SAYFA NO 1/4 GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK TETKİKLER İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU Ünitenin Adı : Hastanın Adı ve Soyadı : Protokol No : Girişimsel radyolojideki işlemler; görüntüleme kılavuzluğunda cerrahiye

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

Karaciğer Metastazlarının Cerrahi Tedavisi. Dr. Orhan Bilge İ.Ü. İst. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD

Karaciğer Metastazlarının Cerrahi Tedavisi. Dr. Orhan Bilge İ.Ü. İst. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD Karaciğer Metastazlarının Cerrahi Tedavisi Dr. Orhan Bilge İ.Ü. İst. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD Kolon tümörlü olguların %40-50 sinde karaciğer metastazı gelişir ; % 15-25 senkron (primer tm ile /

Detaylı

Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi

Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Trombozun komplikasyonları Trombozun kliniği; tromboembolik olayın yerine,

Detaylı

HAZIRLAYAN HEMŞİRE: ESENGÜL ŞİŞMAN TÜRK BÖBREK VAKFI TEKİRDAĞ DİYALİZ MERKEZİ

HAZIRLAYAN HEMŞİRE: ESENGÜL ŞİŞMAN TÜRK BÖBREK VAKFI TEKİRDAĞ DİYALİZ MERKEZİ HAZIRLAYAN HEMŞİRE: ESENGÜL ŞİŞMAN TÜRK BÖBREK VAKFI TEKİRDAĞ DİYALİZ MERKEZİ RESİRKÜLASYON NEDİR? Diyaliz esnasında, diyaliz olmuş kanın periferik kapiller dolaşıma ulaşmadan arter iğnesinden geçen

Detaylı

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

BUDD-CHİARİ SENDROMU. İnt.Dr.Yasemin KANDEMİR Aralık 2013

BUDD-CHİARİ SENDROMU. İnt.Dr.Yasemin KANDEMİR Aralık 2013 BUDD-CHİARİ SENDROMU İnt.Dr.Yasemin KANDEMİR Aralık 2013 Budd-Chiari sendromu (BCS) hepatik venöz çıkış akımının tıkanması ile oluşan nadir bir klinik tablodur.kitle etkisi yaratan patolojiler (tümörler,

Detaylı

Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara

Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Olgu 1 28 yaşında erkek Ortopedi

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ ANEURYSM (ANEVRİZMA) Arteriyel sistemindeki lokalize bir bölgeye kan birikmesi sonucu şişmesine Anevrizma denir Gerçek Anevrizma : Anevrizma kesesinde Arteriyel duvarların üç katmanını kapsayan Anevrizma

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Dalakda uzun süreli konjesyon hemosiderin birkimi ve fibrozise (siderofibrotik odak) yol açar. Bunlara Gamna Gandy cisimciği denir.

Dalakda uzun süreli konjesyon hemosiderin birkimi ve fibrozise (siderofibrotik odak) yol açar. Bunlara Gamna Gandy cisimciği denir. 1) Şiddetli şokta, böbrekte aşağıdakilerden hangisi görülür? (1999 EYLÜL) a.glomerulonefrit b.pyelonefrit c.akut tubuler lezyon d.papiller nekroz e.akut interstisiyel nefrit Hipovolemik şokta böbrekte

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Gastrointestinal Kanamalar. Doç. Dr. Mehtap Bulut UÜTF Acil Tıp AD Bursa

Gastrointestinal Kanamalar. Doç. Dr. Mehtap Bulut UÜTF Acil Tıp AD Bursa Gastrointestinal Kanamalar Doç. Dr. Mehtap Bulut UÜTF Acil Tıp AD Bursa Giriş Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları acil servislere en sık başvuru nedenlerinden biridir. Mortalite oranı %10 Üst GİS

Detaylı

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Dr. Süha Süreyya Özbek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir Öğrenim Hedefleri Renovasküler Hastalık Doppler teknik, püf noktası ve tuzaklar

Detaylı

Acil Serviste Hipertansif Hastaya Yaklaşım

Acil Serviste Hipertansif Hastaya Yaklaşım Acil Serviste Hipertansif Hastaya Yaklaşım Doç. Dr. Sedat YANTURALI Dokuz Eylul Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı İzmir sedat.yanturali@deu.edu.tr 1 Sunu Planı Hipertansiyona genel bakış

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Tedavisi: Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Sıklık Yolaçtığı sorunlar Nedenler Kan basıncı hedefleri Tedavi Dünyada Mortalite

Detaylı

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL İdeal Bariatrik Cerrahi Kriterleri Ne Olmalıdır? 1. Düşük komplikasyon riski olmalı 2. Etkili kilo kaybı olmalı 3. Teknik olarak kolay uygulanabilmeli

Detaylı

Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı

Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı 1. AMAÇ Cerrahi alan enfeksiyonlarının (CAE) önlenmesidir. 2. KAPSAM Ameliyat sürecinde hastaya sağlık hizmeti sunan tüm birimleri ve bireyleri kapsar. 3. GENEL ESASLAR Cerrahi alan enfeksiyonları; cerrahi

Detaylı

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TIPTA UZMANLIK KURULU. Endodonti Uzmanlık Eğitimi Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Komisyonu

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TIPTA UZMANLIK KURULU. Endodonti Uzmanlık Eğitimi Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Komisyonu T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TIPTA UZMANLIK KURULU Endodonti Uzmanlık Eğitimi Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Komisyonu Endodonti Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Eğitim Müfredatı 2011 Ankara 1 TUK Endodonti

Detaylı

Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD RT nin amacı: - Mikroskopik rezidüel hastalığı önlemek - Multisentrik hastalık gelişimini önlemek

Detaylı

Sayın Meslektaşlarımız,

Sayın Meslektaşlarımız, 1 Sayın Meslektaşlarımız, Hepato Bilio Pankreatoloji Derneği tarafından 27 Nisan 01 Mayıs 2016 tarihleri arasında Antalya Gloria Hotel de düzenlenecek olan 13.Ulusal Hepato Gastroenteroloji Kongresi &

Detaylı

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji Doğumsal kalp hastalığının sıklığı % 0.9 Ciddi anomali % 0.3 Her yıl 1.2 milyon kalp hastası bebek dünyaya gelmekte

Detaylı

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,

Detaylı

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI Laboratuvar Cihazları ULTRASON K SU BANYOLARI en yüksek kalite ultrasonic temizleyicileri dünya çap na sunmaktan gurur duyar. Ultrasonik teknoloji bir lider üreticisi olarak, Kudos yenilikçi ve patent

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş

Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Giriş

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı

Detaylı

HEMORAJİK İNME. Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD

HEMORAJİK İNME. Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD HEMORAJİK İNME Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD İntraserebral kanamalar inmelerin %10-15 ini oluşturmaktadır. İntraparenkimal, subaraknoid, subdural ve

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri Doç. Dr. Onur POLAT Toraks Travmalarında Temel kuralın tanı ve tedavinin aynı anda başlaması olduğu gerçeği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Havayolu erken entübasyon ile sağlanmalı, eğer entübasyonda zorluk

Detaylı

ENDOSKOPİK DSR (KAMERA YARDIMIYLA BURUN İÇİNDEN GÖZYAŞI KESESİ AMELİYATI) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

ENDOSKOPİK DSR (KAMERA YARDIMIYLA BURUN İÇİNDEN GÖZYAŞI KESESİ AMELİYATI) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU ENDOSKOPİK DSR (KAMERA YARDIMIYLA BURUN İÇİNDEN GÖZYAŞI KESESİ AMELİYATI) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

GİS KANAMALARI. Prof.Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU

GİS KANAMALARI. Prof.Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU GİS KANAMALARI Prof.Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU Ekim 2006 ÜST GİS KANAMASI GİS kanamalarının % 80 i Treitz ligamanının proksimali ETYOLOJİ Peptik ülser hastalığı Varisler Mallory-Weiss Eroziv gastrit Tümörler

Detaylı

Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 2006-2007 Eğitim yılı

Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 2006-2007 Eğitim yılı ASİT Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı 2006-2007 Eğitim yılı Ders programı Asitin tanımı Fizik muayene bulguları Asit miktarının ifadesi Asit yapan nedenler Asitli hastada ayırıcı tanı

Detaylı

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi VAKA SUNUMU Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi ÖYKÜ 58 yaşında, erkek hasta, emekli memur, Ankara 1989: Tip 2 DM tanısı konularak, oral antidiyabetik

Detaylı

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU APAH: konjenital kalp hastalığı Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU Klinik Sınıflama 2009 Eisenmenger Sendromu ve sistemik komplikasyonlar European

Detaylı

Sunum planı. Kranyal ve spinal vasküler hastalıklarda radyocerrahi. Radyasyonun damarlar üzerindeki etkileri. Radyasyonun damarlar üzerindeki etkileri

Sunum planı. Kranyal ve spinal vasküler hastalıklarda radyocerrahi. Radyasyonun damarlar üzerindeki etkileri. Radyasyonun damarlar üzerindeki etkileri Kranyal ve spinal vasküler hastalıklarda radyocerrahi Dr. Ömer Uzel Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Sunum planı Radyasyonun damarlar üzerindeki etkisi Radyocerrahi İntrakranyal

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, karaciğer ana

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

ENDOVENÖZ LAZER TEDAV S

ENDOVENÖZ LAZER TEDAV S .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 135-143 Variköz Venlerin Endovasküler Tedavisi Prof. Dr. A. Kürflat Bozkurt,

Detaylı