MALOKLUZYONLARIN ETİYOLOJİSİ BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi Hülya YILMAZ. Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. T. Hakan BULUT

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı MALOKLUZYONLARIN ETİYOLOJİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Hülya YILMAZ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. T. Hakan BULUT İzmir-2015 I

2 ÖNSÖZ Malokluzyonların Etiyolojisi adlı tezimin hazırlanmasında yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen saygıdeğer Hocam Doç. Dr. T. Hakan Bulut a ve beni her zaman destekleyen aileme sonsuz teşekkürü bir borç bilirim. İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi Hülya Yılmaz II

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ BÜYÜME İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER VE YAPILAR Büyümenin İki Türü Büyümeyi Kontrol Eden Faktörler Kafatası Gelişimi Yüzün Orta Üçlüsünün Gelişimi Alt Çenenin Gelişimi Alveoler Yapıların Gelişimi SÜT VE KARMA DİŞLENME SIRASINDA OKLUZYONUN NORMAL VE PATOLOJİK GELİŞİMİ Terminal Düzlem Tanımı Süt Dişlenme Döneminde Okluzyon Normal Süt Dişlenmenin Özellikleri Riskli ve Patolojik Süt Dişlenmenin Özellikleri Karma Dişlenmenin Oluşumu İDEAL OKLUZYONUN ÖZELLİKLERİ MALOKLUZYON TERMİNOLOJİSİ VE SINIFLANDIRILMASI Sınıflandırmanın Amaçları SINIFLANDIRMA SİSTEMLERİ Angle Sistemi ANGLE SINIF I (NÖTRAL OKLUZYON) Angle Sınıf II (Disto-Okluzyon) Angle Sınıf III (Mesio-Okluzyon) Sınıf IV III

4 Simon Sistemi Antero-Posterior İlişkiler (Orbital Düzlem) Medio-Lateral İlişkiler (Midsagittal Düzlem) Vertikal İlişkiler (Frankfurt Horizontal Düzlemi) Tek Bir Dişin veya Bir Grup Dişin Malpozisyonlarını Belirten Sistem Tek Dişi İlgilendiren Varyasyonlar Bir Grup Dişin Vertikal Yöndeki Varyasyonları Bir Grup Dişin Transversal Yöndeki Varyasyonları Etiyolojik Sınıflandırma Osseöz Problemler (Yüz Kemiklerinin Anormal Büyümesinden Kaynaklanan) Kassal Problemler (Dentofasiyal Bölgedeki Kasların Yanlış Fonksiyonundan Kaynaklanan) Dental Problemler (Primer Olarak Dişleri ve Destekleyen Yapıları İçeren Problemler) Kombine Problemler Ackerman- Proffit Sistemi Sınıflandırma Sistemlerinin Sınırlandırmaları MALOKLUZYONLARIN ETİYOLOJİSİ Ortodontik Denklem Primer Etiyolojik Bölgeler Nöromuskuler Sistem Yüz İskeletinin Kemikleri Dişler IV

5 Kas Dışındaki Yumuşak Dokular Etiyolojik Faktörler Kalıtım Dişlerin Dizilim ve Yapısal Bozuklukları Çeneleri İlgilendiren Kalıtsal Anomaliler Konjenital Anomaliler Travma Sonucu Oluşan Anomaliler Fiziksel Etiyolojik Faktörler Kötü Alışkanlıklar Hastalıklar Kötü Beslenme ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ V

6 1. GİRİŞ Malokluzyon, alt ve üst çene kapanış halinde iken, dişler arasındaki normal okluzal ilişkinin kaybolması ile beliren bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Ortodontide malokluzyon denilince sadece dişsel bozukluklar değil, aynı zamanda çeneler arasındaki iskeletsel uyumsuzluklar da anlaşılmaktadır. Malokluzyonlar, 21 asır önce Hipokrat ın çarpık diş durumundan söz ettiği günden beri, epidemiyologların ilgi alanı içerisinde yer almaktadır. Modern toplumlarda malokluzyonların prevalansı % 40 ile % 80 arasında değişmektedir (1). Yüz, çene ve dişlerde düzensizliklere sebep olan etiyolojik faktörler çeşitli şekillerde sınıflandırılmaktadır. Orofasiyal bölgenin normal büyüme ve gelişimini engelleyen çok sayıda biyolojik, kimyasal, fiziksel, mekanik, nutrisyonel, genetik ve psikosomatik etiyolojik faktör bulunmaktadır (2). 20. yüzyılın ilk yarısında maloklüzyonlar, modern hayat koşullarına bağlı olarak, yetersiz fonksiyonda bulunan çenelerden kaynaklanan bir Modern Medeniyet Hastalığı olarak algılanıyordu. Son yüzyılın ikinci yarısında ana faktörün genetik olduğuna inanılmaktaydı. Günümüzde ise, malokluzyonların etiyolojisinin basit olmadığını, birbiriyle bağlantılı birçok faktörün etkileşimiyle ortaya çıktığını söyleyebiliriz. Bu nedenle, malokluzyonların sınıflandırılması kompleks ve daha zor hale gelmektedir (2). Bu çalışmada orofasiyal yapıların ve okluzyonun gelişimi ve malokluzyonların etiyolojisi ve sınıflandırılması üzerinde durulacaktır. 6

7 2. BÜYÜME İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER VE YAPILAR Etrafını saran yumuşak dokuların iskelet yapı üzerinde büyük bir etkisi olduğu kuşkusuzdur. Ancak, bu yapılar üzerinde doğrudan ölçüm yapılması zordur. Büyümenin araştırılması için uygun olduğu kabul edilen yöntemlerde hayvanlar (doku kesitlerinin boyanması, hormonal, herediter ve beslenmeye ait faktörlerin değerlendirilmesi ve cerrahi) ve insanlar (embriyolojik, genetik ve özellikle sefalometrik çalışmalar) kullanılmaktadır (3) Büyümenin İki Türü Kafatası ve yüzün bazı kemikleri kıkırdak (endokondral) kökenlidirler. Diğerleri ise membran (intramembranöz) kökenlidirler ve bu nedenle birbirinden farklı türde kalsifikasyonlar ile oluşurlar. Bu fark, büyüme döneminin sonuna kadar devam eder. Bu iki büyüme türü arasındaki ayrımın yapılması çok önemlidir çünkü endokondral büyüme başlıca herediter faktörler tarafından düzenlenir. İntramembranöz büyümede ise; yapıların fonksiyon öncesi formları genetik faktörlerce belirlenmesine rağmen, büyüme, çevre yapıların uyguladığı kuvvetlere verilen cevaplar sayesinde oluşur. Kafa kaidesi, ilişkili olduğu suturaların primer aktivitesinden gelişir ve endokondral kemik büyümesine güzel bir örnektir. Kafatasının dış kemikleri ise, tam aksine, membranöz kökenlidir. Bu kemikler de birbirlerinden suturalar ile ayrılırlar ancak, bu suturalar, gelişerek büyümekte olan beynin kafatası kemiklerini dışarıya doğru itmesi ile ve büyüme ilerledikçe oluşan boşlukları doldurmak için sekonder fonksiyon gösterirler (3). 2

8 2.2. Büyümeyi Kontrol Eden Faktörler Büyüme genel ve lokal faktörler tarafından kontrol edilir. Genel faktörler içinde genetik, hormonal ve nöral etkiler ile bireyin genel sağlığı, beslenmesi ve sosyo-ekonomik düzeyi sayılabilir. Lokal faktörler ise, kıkırdak, kemik, kas yapıları ve aponörotik yapılar ile fonksiyonel kuvvetlerdir (3) Kafatası Gelişimi Kafa kaidesi frontal kemiğin horizontal parçası, etmoid kemiğin kribriform parçasının krista gali apofizi, sfenoid kemik, temporal kemiğin petröz segmentleri ile oksipital kemik kaidesi ve lateral bölgelerinden oluşur. Bu kemik segmentleri aktif büyüme merkezleri olan sinkondrozisler ile birbirlerinden ayrılırlar. Yerleşimleri transvers ya da longitudinaldir. Böylece, hem uzunluk, hem de genişlik artışıyla büyüyebilirler. Sfeno-oksipital sutura oblik yerleştiği için yükseklik artışıyla da büyümeye olanak sağlar. Yüzey kemik remodellingi kemik dokunun apozisyon ve repozisyonuyla olduğu kadar, sinkondrozislerdeki aktivite ile de sağlanır (3). Dhopatkar ve ark yılında farklı ırkların antropolojik özelliklerini inceledikleri çalışmalarında, kraniyal kaide yapısı ile fasiyal prognati arasında bir ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir. Benzer şekilde, kraniyal kaidenin mandibular prognatizm ile ilişkili olduğu ve Angle Sınıf II veya Sınıf III iskelet yapılarının oluşumunu etkileyebileceğini vurgulayan başka çalışmalar da mevcuttur (25). Maksilla, kraniyal kaidenin ön bölgesi, mandibula ise, kraniyal kaidenin arka bölgesi ile artikulasyona girmekte olup, bu anatomik ilişkiler sebebi ile kraniyal kaidenin maksiller, mandibular ve dişsel gelişimi etkileyebileceği bildirilmiştir. Andria ve ark. kraniyal kaide açısının, yüz açısı ve mandibulanın iskeletsel pozisyonu ile ters korelasyon gösterdiğini belirtmişlerdir. Bir başka araştırmada orta kraniyal kaidenin petroz bölümünün mandibular ramus gelişimini etkilediği vurgulanmıştır (26). Bastir 3

9 ve Rosas ise, orta kraniyal kaidenin yüz gelişiminde oldukça yüksek bir morfogenetik etkisi olduğunu ileri sürmüşlerdir (4). Kraniyal kaide ve malokluzyon arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar çelişkili sonuçlar vermektedir. İskeletsel komponentlerin yanı sıra, yumuşak doku matrisleri ve fasiyal kasların baskısı da kraniyofasiyal yapının büyümesine etki eden diğer faktörlerdendir (4) Yüzün Orta Üçlüsünün Gelişimi Yüz kemikleri iki şekilde gelişim gösterirler: Sutural büyüme ve remodelling. Yüzün çeşitli kemik ünitelerinin birbirleri ile ve kafa kaidesiyle bağlantılarını sağlayan sutural sistem oldukça karmaşık bir yapıdır. Bu suturalar, başlıca membranöz kökenli kemikleri birbirlerine bağlayan, birer sinkondrozisdir. İçsel bir büyüme potansiyelleri yoktur ancak, kafatasının dış kemiklerinde olduğu gibi, adaptif bağ dokusu proliferasyonu ve marjinal kalsifikasyon yoluyla genişleyen veya daralan otomatik eklemler gibi davranırlar. Bunlar, 1982 de Moss un belirttiği gibi, kemik segmentlerinin gelişimi ve hareketinden başlıca sorumlu olan fonksiyonel üniteler dir. Bu fenomeni daha da karmaşık yapan, sinkondrozislerin çok sayıda olması, bu sinkondrozislerin yerleşimlerindeki farklılıklar, aktivitelerinin miktar ve zamanlamasındaki farklılıklar ve büyüme ilerledikçe aktivitelerinin yoğunluğunda meydana gelen hızlı azalmadır (3). Sutural aktivite azaldıkça daha da önemli hale gelen remodelling, bazı bölgelerde yüzey apozisyonu, diğer bölgelerde de rezorpsiyon olarak karşımıza çıkar ve sinüslerin gelişimini de içeren morfolojik değişikliklere yol açar (3) Alt Çenenin Gelişimi Alt çene, kendi gelişimi için bir rehber görevi gördükten sonra ortadan kaybolan Meckel kıkırdağı etrafında oluşan, başlıca membranöz bir kemiktir (Resim 4

10 1). Alt çene büyümesi kısmen kondiler kıkırdağın aktivitesine cevap olarak, kısmen de yeniden şekillenme yoluyla meydana gelir (3). Resim 1. Meckel kıkırdağı Üst çenedeki sutural sistemin aksine, alt çenenin kompleks sutural bağlantıları yoktur. Bu nedenle büyüme farklı gelişir. Alt çene iki tür kemik yapımıyla büyümektedir; kondil kıkırdağı büyümesiyle olan endokondral kemikleşme ve periosteal yüzeylerden intramembranöz kemikleşme. Alt çenenin bazal kısmı daha çok kondillerdeki endokondral kemik yapımı, diğer kısımları ise periosteal kemik yapımı ile büyümektedir (3) Alveoler Yapıların Gelişimi Alveol kemiği, genel olarak, dişler sürdüğünde oluşan ve kaybedildiğinde ortadan kaybolan kemik dokusu olarak kabul edilmiştir. Diş arkları, dişlenmenin gelişimine bağlı olarak yoğun kemik apozisyonu ile şekillenirler. Arklar arkaya doğru genişleyerek sürmekte olan molar dişlerine yer açmak üzere hacimlerini artırırlar. Alveoler yapıların büyümesi, yüz yüksekliğinin artışına belirgin katkıda 5

11 bulunur. Arkların transvers boyutları bir kere oluştuktan sonra yaklaşık olarak sabit kalır. Aynı şekilde, kanin dişleri arasındaki mesafe de 8-10 yaşlarından sonra sabit kalır (3). Dentoalveoler arklar, kaslardan gelen uyaranlara, çevre yapıları olan dil, dudaklar ve yanaklar tarafından oluşturulan merkeze doğru veya merkezden uzaklaşan fonksiyonel kuvvetlere, sürmekte olan dişlerin ekstrüziv kuvvetlerine ve Gugino nun (2000) nötral alan, Chateau nun (1993) ise dental koridor adını verdiği yapıyı (Resim 2) yaratarak kendilerini şekillendiren çiğneme kaslarının yarattığı intrüziv kuvvetlere cevap olarak değişiklikler gösterirler (3). Resim 2: Nötral alan 6

12 3. SÜT VE KARMA DİŞLENME SIRASINDA OKLUZYONUN NORMAL VE PATOLOJİK GELİŞİMİ Diş arklarının oluşumu aktif ve durağan evrelerden oluşan kesikli bir süreçtir ve yaklaşık 20 yıl boyunca devam eder. Süt dişlenme döneminin en önemli görevlerinden birisi çiğnemeyi sağlamaktır. Süt dişlenme dönemindeki okluzyon çok gelişmemiştir ve dişlerin şekilleri oldukça düzdür. Bu dönem, aynı zamanda yüz yüksekliğinin gelişimine katkıda bulunur. Sürekli dişlerin yerlerini koruyan süt dişlerinin önemi, özellikle de ikinci süt azılarının çürük nedeni ile erken çekimi ya da birinci büyük azının erken kaybı durumlarında belirginleşmektedir. Süt dentisyonda da malokluzyon oluşabilmekte ve tedavi edilmez ise sürekli dentisyona aktarılabilmektedir (Resim 3). Resim 3: Süt ikinci moların erken kaybı nedeniyle daimi birinci moların mezialize olup arkta yer darlığı oluşturması. 7

13 Üst ve alt çene aşağı ve öne doğru büyüdükçe, iki çenede birbirine denk gelen noktalar bir doğru üzerinde birbirlerinden uzaklaşırlar. Ortaya çıkan bu aralıkları kompanse etmek için üst çenedeki yapılar, özellikle de alveol kemikleri, vertikal olarak büyürler ve çocuk, yeni doğandaki dişsiz durumdan birbirini takip eden süt, karma ve daimi dişlenme dönemine geçer (3). Bunlara ek olarak, süt dişlenme dönemi daimi dişlerin sürmeleri sırasında onlara rehber olarak ve daimi dişlenme için gereken yeri sağlayıp koruyarak daimi dişlerin yerleşmesi için gereken ortamı hazırlar (3) Terminal Düzlem Tanımı Süt dişlenme döneminde süt azılarının sagittal yöndeki ilişkisi terminal düzleme göre tanımlanmaktadır. Alt ve üst süt ikinci azı dişlerinin distal yüzleri Terminal Düzlem olarak adlandırılırken; alt ve üst süt ikinci azı dişlerinin distal yüzlerinin sagittal yönde aynı düzlem üzerinde sonlanmaları Flush Terminal Plane veya Postlaktal Düzlem olarak tanımlanmaktadır (Resim 4). Resim 4: A. Mezial step, B. Flush Terminal Plane, C. Distal step 8

14 Alt terminal düzlem üst terminal düzleme göre daha önde kaldığında Mesial Step, alt terminal düzlem üst terminal düzleme göre daha arkada konumlandığında ise, Distal Step olarak adlandırılmaktadır (5). Daimi birinci molar dişler, alt ve üst süt ikinci molarların terminal düzlem olarak adlandırılmış olan distal yüzeyleri boyunca ağız içine sürerler. Terminal düzlem daimi birinci molar dişlerin okluzyonda yer alacağı pozisyonu önceden belirler. Ancak, alt ve üst çenelerin büyüme oranları, Leeway yer rezervleri ve dişlerin boyut ve şekli gibi diğer faktörler ile çürük ve süt dişlerinin erken kaybı gibi çevresel faktörler de burada önemli rol oynayabilir. Ayrıca, zararlı alışkanlıklar ve fonksiyonel matriksin de belirgin bir etkisi olabilir (3) Süt Dişlenme Döneminde Okluzyon Çocuklarda alt ve üst süt dişi kavisleri normalde yarım daire biçimindedir. Sürekli diş dizisinde olduğu gibi, süt dişlenme döneminde de üst çenenin bütün dişleri, alt çenedeki antagonistlerini vestibülden kuşatırlar (6). Tollaro (1990), geçici olduğu için ve gelişmekte olan bazal kemik üzerinde yer aldığından, süt dişlerinin okluzyonunu üç grupta sınıflandırmıştır: normal süt dişlenme, riskli süt dişlenme ve patolojik süt dişlenme (3) Normal Süt Dişlenmenin Özellikleri 1. Ön bölgede diastemalar vardır (Resim 5). Resim 5: Süt dişlemede görülen fizyolojik diastemalar 9

15 2. Maymun diastemaları vardır (Resim 6). Resim 6: Maymun diastemaları 3. Çok az overbite vardır veya overbite mevcut değildir. 4. Çoğu diş ve bazal kemik arasında neredeyse dik bir ilişki vardır, keserler arası açı 150 derecedir. 5. Angle Sınıf I molar ilişki vardır: Flush Terminal Düzlem ya da Mezial Step ilişkisine sahip terminal düzlem mevcuttur. 6. Üst kanin, alt kanin ve süt birinci molar ile kapanıştadır. 7. Spee eğrisi görülmez, düz bir okluzal düzlem vardır. 8. Diş arkları ovoid şekillidir ve transversal yönde uyumludur. 9. Üst ve alt frenulumlar aynı hizadadır. Süt dişlenme normal olsa dahi, daimi dişlenmede malokluzyon görülmeyeceğinin bir garantisi yoktur. Genel olarak, malokluzyon belirtilerine ilk olarak daimi dişler sürerken rastlanabilir ancak; birincil etiyolojik faktörler ve özellikle de fonksiyonel matriksin etkisi daha hızlı büyüme dönemlerinde ortaya çıkar (3) Riskli ve Patolojik Süt Dişlenmenin Özellikleri 1. Diastemaların olmaması. 2. Çapraşıklık. 3. Aşağıdaki özelliklere sahip terminal düzlemler: 10

16 a. Angle Sınıf III maloklüzyon oluşabileceğini düşündürecek şekilde Mesial Step, alt kaninlerin distallerinde geniş diastemalar ve başa-baş keser ilişkisinin varlığı. b. Gelişmekte olan bir Angle Sınıf II malokluzyonunu düşündürecek şekilde Distal Step veya Flush Terminal Plane ve aşırı geniş üst kaninlerin varlığı. c. Gelişmekte olan Angle Sınıf II, Division 2 veya Sınıf III malokluzyonu düşündürecek şekilde Mezial Step varlığı ile birlikte üst ve alt keserlerin linguale doğru eğimli ve/veya supra-okluzyonda olması. 4. Süt dişlerindeki tedavi edilmemiş interproksimal çürüklere bağlı olarak veya bu süt dişlerinin çekiminden sonra alttan gelen daimi dişlerin sürmesi için yeterli yer olmaması. 5. Aşağıdaki sebeplere bağlı olarak ortaya çıkan fonsiyonel bozukluklar: a. Çocuğun, okluzal engellerden ya da genelde kaninlerde ortaya çıkan erken temaslardan kaçınmak için tek taraflı çiğneme yapması. b. Aşırı emzik veya parmak emme, ağız solunumu ve atipik yutkunma gibi zararlı alışkanlıklar. 6. Travma sonrasında: a. Kaza sonucu diş kaybına bağlı olarak yer kaybı, b. Daimi diş germine gelen travma, c. Süt dişinin fizyolojik kök rezorpsiyonu sırasında istenmeyen değişiklikler yaratan pulpa nekrozu, d. Disk lüksasyonu gibi temporo-mandibuler eklem sorunları nedeni ile kondilin uyum sağlamaya çalışmasıyla ortaya çıkan orta hat sapmaları görülebilir. Karma ve daimi dişlenme döneminde görülen tüm malokluzyon türleri süt dişlenme döneminde ortaya çıkabilir (3). 11

17 3.5. Karma Dişlenmenin Oluşumu Karışık dişlenme dönemi yaş arası ilk dönem, yıllık bir ara dönem ve bu dönemden sonra gelen yaş arasında karışık dişlenme ikinci dönemi olmak üzere üç dönemde incelenir (12). 20 tane süt dişinin tamamının yerine daimi dişler gelecektir. Premolarların mezio-distal boyutları, yerlerine geldikleri süt molarların mezio-distal boyutlarından daha küçük olsalar da, daimi keser ve kaninler her zaman öncülleri olan süt dişlerinden daha büyüktürler. Bu nedenle daimi dişlerin doğru şekilde sürmeleri için süt dişlerinin arasında diastemaların olması çok önemlidir (3). Daimi birinci molar dişler çocuk 6 yaşlarındayken süt ikinci molarların distal yüzeyleri boyunca terminal düzlemi takip ederek diş arklarına sürerler. Süt dişlenmenin bu son döneminde gelecekteki daimi dişlenmenin tam yerleşimini tahmin etmek zordur. Yalnızca dişlerin durumuna değil, çocuğun iskeletsel büyüme özelliklerine de bağlı olarak bir seri farklı olasılık ortaya çıkabilir (3). Koruyucu ve durdurucu bakış açısından değerlendirildiğinde, çocuğun dişleri süt ikinci molarlar kaybedilmeden önce Sınf I ilişkide ise ve mesial drift ve diastemalardan elde edilecek boşluklar kullanılabilecekse, sürecek olan daimi dişlerin düzgün yerleşeceği varsayılabilir. Ön bölgede üst keserler alt keserlerin labialinde, alt keserler ise üst keserlerin lingualinde sürmelidirler (3). Bu aşamada, daimi keser dişlerin boyutlarının daha büyük olmasına bağlı olarak, ilk defa çapraşıklık ortaya çıkabilir. Bu çapraşıklığın oluşup oluşmaması fizyolojik diastemaların ve diş boyutlarının birbirlerine göre oranına, normal büyümeyle meydana gelen interkanin mesafenin artışına ve keser dişlerin eğimlerine bağlıdır. Kaninler sürdükçe, keser dişlerin eğimleri ve aralarındaki boşluklar 1975 te 12

18 Broadbent ve ark. tarafından tanımlanan çirkin ördek yavrusu (Ugly Duckling) görüntüsüne yol açabilir (Resim 7). Resim 7: Çirkin ördek yavrusu görüntüsü Bu aşamada ortodontistler çocukta emme alışkanlıkları ve süt dişlerinin erken kaybı gibi zararlı faktörlerin etkilerini fark edebilirlerse, erken interseptif tedavi önermeye karar verebilirler (3). 13

19 4. İDEAL OKLUZYONUN ÖZELLİKLERİ Basit anlamıyla okluzyon, maksiller ve mandibuler dişlerin dizilimini ve birbirleri ile olan statik ilişkilerini tarif eder. Oysa okluzyon, sadece morfolojik diş ilişkilerini tanımlayan bir terim değildir. Aynı zamanda, çiğneme sisteminin tüm elemanları arasındaki morfolojik ve fonksiyonel uyumunu da belirten dinamik bir kavramdır (7) lerin ortasından itibaren mükemmel veya ideal okluzyon tanımları öne sürülmüştür (Resim 8). Resim 8: Angle sınıf I molar ilişkisine sahip ideal okluzyon Ancak, çeşitli yazarlar tarafından belirtilen ideal okluzyon tanımına gerçek hayatta çok seyrek rastlamaktayız. 50 yıl önce Beyron un öne sürdüğü Optimal Fonksiyonel Okluzyon konsepti günümüzde halen okluzal tedavilerin planlanmasında büyük ölçüde kabul görmektedir. Yüz vakanın okluzyonunu inceleyen Beyron, bu bireylerin aşağıdaki özelliklere sahip olduğunu görmüştür: 14

20 1. Herhangi bir spesifik çene ilişkisinden bağımsız olarak, maksimum interkuspidasyon sırasında maksimum bilateral sentrik durak noktaları vardır. 2. Posterior dişlere gelen kuvvetler aksiyel yönde gelerek alveol kemiğinde eşit yük dağılımı sağlanmaktadır. 3. Okluzal temastan retruziv pozisyona geçerken serbestlik mevcuttur. 4. Okluzal temaslarda multifaktöriyel olarak serbestlik sağlanması; laterotruzyon sırasında grup fonksiyonu, protruzyon sırasında ise anterior diş temasları bulunması. Bu sayede fonksiyonel hareketlerde en iyi şekilde kuvvet dağılımı sağlanmaktadır. 5. Fonksiyonel hareketler için yeterli vertikal okluzal boyutun olması (8). Günümüzde kabul edilen düşünce, çiğneme sisteminin morfolojik ve fonksiyonel varyasyonlarının normal bir biyolojik prensip olduğu, yanlış fonksiyon veya hastalık olarak algılanmaması gerektiğidir. Ross a göre ideal okluzyon denilen kavramın doğal dentisyonda çok seyrek görülmesi doğanın böyle bir mükemmelliğe ihtiyaç duymadığının bir göstergesidir (8). 15

21 5. MALOKLUZYON TERMİNOLOJİSİ VE SINIFLANDIRILMASI 5.1. Sınıflandırmanın Amaçları Malokluzyonların sınıflandırılması için öncelikle normal okluzyon kavramı bilinmelidir. Ayrıca, normal okluzyon, ölçüldüğünde beklenen normal değerlerde olmayan bileşenler içeren çeşitli faktörlerden oluştuğu için, normal ve anormal okluzyonun basitçe sınıflandırılması zor bir iştir. Anormal büyük dişlere sahip olan bir birey, eğer, bu dişleri kompanse edecek büyüklükte çenelere sahip ise, normal bir okluzyona sahip olabilir (9). Sınıflandırma sistemi, benzer görüntüdeki klinik vakaların tartışma ve değerlendirilmesinin kolaylıkla yapılabilmesini sağlayan bir gruplandırmadır. Sınıflandırma sistemi bir teşhis sistemidir, prognozu belirleyen bir metot veya tedaviyi tanımlama yolu değildir. Sınıflandırma, referans kolaylığı sağlamak, karşılaştırma yapabilmek ve iletişimin kolaylaşması için yapılmaktadır (9) SINIFLANDIRMA SİSTEMLERİ Angle Sistemi Angle sistemi çenelerin birbirleriyle antero-posterior yönde olan ilişkisini temel alır. Angle, sınıflandırma yaparken maksiller daimi birinci molar dişin sabit ve doğru konumda olduğunu öne sürmüştür. Daimi birinci molar dişlerin değerlendirilmesi esnasında iskeletsel yapılar göz ardı edilmiş ve bu da klinisyenleri sadece dişsel ilişkileri değerlendirmeye yöneltmiştir. Bu sebeple, kasların yanlış fonksiyonları ve kemiklerin büyüme sorunları gözden kaçmıştır. Günümüzde bile, tecrübesiz klinisyenler dişsel ilişkiye çok fazla önem vermektedirler. Birinci molarların ilişkileri, dentisyonun çeşitli aşamalarında değişmektedir. Angle sistemi artık orjinalinden farklı şekilde kullanılmaktadır çünkü, sınıflandırma molarlardan çok çeneler arası iskeletsel ilişkiye göre yapılmaktadır (9). 16

22 Angle sistemi düzensizlikleri vertikal ve lateral yönde tanımlamamaktadır. Bu nedenle, overbite veya arkların darlığı gibi problemler göz ardı edilmektedir. Bu kısıtlamalara rağmen, Angle Sınıflandırma Sistemi günümüzde kullanılan en popüler sistemdir (9) ANGLE SINIF I (NÖTRAL OKLUZYON) Sınıf I malokluzyon normal iskeletsel ve molar ilişkilerle tanımlanmaktadır. Maksiller daimi birinci moların mesiobukkal tüberkülü, mandibuler birinci molar dişin mesiobukkal ve mediobukkal tüberkülleri arasındaki oluğuna oturur. İskeletsel profil düzdür ve problem genellikle dental kaynaklıdır. Dişlerin vestibül veya palatinalde konumlanması, çapraz kapanışlar, büyük dişler, open bite, deep bite gibi bozukluklar görülür (Resim 9) (9). Resim 9: Angle sınıf I malokluzyon Angle Sınıf II (Disto-Okluzyon) Mandibula, maksillaya göre daha distaldedir. Üst birinci molar dişe göre alt birinci molar diş en az yarım tüberkül genişliği kadar geri konumdadır. Divizyonları aşağıdaki gibidir: 1) Sınıf II, Divizyon 1: Molar kapanışı çift taraflı olarak distaldedir. Maksiller kesici dişler tipik olarak labialdedir, overjet artmıştır (Resim 10). 17

23 Resim 10: Angle Sınıf II, Divizyon 1 malokluzyon 2) Sınıf II, Divizyon 2: Molar kapanışı çift taraflı olarak distaldedir. Maksiller santral kesiciler normal konumda veya hafifçe linguale eğilmiştir, maksiller lateral kesiciler ise labiale ve mesiale eğilmiştir (Resim 11). Resim 11: Angle Sınıf II, Divizyon 2 malokluzyon 3) Sınıf II, Subdivizyon: Disto-oklüzyon dental arkın yalnız bir yarısında görülüyorsa, diğer tarafta Sınıf I molar kapanışı mevcutsa subdivizyon olarak adlandırılır (Resim 12) (9). 18

24 Resim 12: Angle Sınıf II, Subdivizyon Angle Sınıf III (Mesio-Okluzyon) Mandibulanın maksillaya göre daha mesialde yer aldığı ilişkiye Sınıf III ilişki denir. Mandibuler daimi birinci molar dişler çift taraflı olarak maksiller daimi birinci moların mesialinde bulunurlar. Bir alt grubu bulunur. Sınıf III, Subdivision: mesiookluzyon dental arkın yalnız bir yarısında görülüyorsa, diğer tarafta Sınıf I molar kapanışı mevcutsa o zaman anomali Sınıf III, Subdivizyon olarak adlandırılır (Resim 13) (9). Resim 13: Angle Sınıf III, Subdivizyon Sınıf IV Dental arkın bir yarısında mesio-okluzyon görülüyorsa, diğer yarısında ise disto-okluzyon mevcut ise, bu kapanış Sınıf IV olarak adlandırılır. 19

25 Simon Sistemi Simon sisteminde dental arklar kraniyal landmarklar baz alınarak belirlenen üç antropolojik düzlemde incelenmektedir. Bu düzlemler; Frankfurt Horizontal, Orbital ve Midsagittal düzlemlerdir (Resim 14) (10). Resim 14: Simon sisteminde kullanılan düzlemler Antero-Posterior İlişkiler (Orbital Düzlem) Dental arkın tümü veya bir bölümü Orbital Düzleme göre normalden daha anteriorda konumlandığında protruziv, daha posteriorda konumlandığında ise, retruziv olarak adlandırılır (Resim 15) (9). Resim 15: Orbital düzleme göre dental arkın ilişkisi 20

26 Medio-Lateral İlişkiler (Midsagittal Düzlem) Dental arkın tümü veya bir bölümü, midsagittal düzleme normalden daha yakın ise kontraksiyon, daha uzakta ise distraksiyon olarak adlandırılır (9) Vertikal İlişkiler (Frankfurt Horizontal Düzlemi) Dental arkın tümü veya bir bölümü, Franfurt Horizontal düzlemine normalden daha yakın ise atraksiyon, daha uzakta ise abstraksiyon olarak adlandırılır. Örneğin, bir Angle Sınıf II vakası maksiller protraksiyon, mandibuler retraksiyon veya ikisinin kombinasyonundan kaynaklanabilir (9). Simon Sistemi nin en büyük katkısı, dental arkların yüz iskeletiyle ilişkisini belirtmesidir. Diğer bir önemi de, terminolojisi ile dişlerin malpozisyonlarını osseöz displazilerden ayırmasıdır (9). Bu sistem, Angle sisteminden daha kesin ve üç boyutlu değerlendirme yapmamıza olanak sağlar. Fakat, daha karmaşıktır ve pratikte daha az kullanılmaktadır (9) Tek Bir Dişin veya Bir Grup Dişin Malpozisyonlarını Belirten Sistem Tek Dişi İlgilendiren Varyasyonlar Normal pozisyondan sapmayı belirtmek için versiyon kelimesi kullanılmıştır. 1) Mesioversiyon: normale göre mesialde 2) Distoversiyon: normale göre distalde 3) Linguoversiyon: normale göre lingualde 4) Labioversiyon veya bukkoversiyon: Dudağa veya yanağa doğru konumlanmış 5) İnfraversiyon: Okluzyon düzleminden daha alçakta 21

27 6) Supraversiyon: Okluzyon düzleminin daha yukarısında 7) Aksiversiyon: Eğilmiş, yanlış aksiyel eğime sahip diş 8) Torsiversiyon: Uzun ekseni boyunca rotasyon yapmış 9) Transversiyon: Arkta yanlış yerde bulunan, transpozisyon (9) Bir Grup Dişin Vertikal Yöndeki Varyasyonları Derin Kapanış terimi üst kesicilerin alt kesicileri dik yönde fazlaca örtmesiyle karakterizedir. Açık Kapanış terimi ise, kalan dişler okluzyonda iken diğer bir veya birden fazla dişin dik yönde antagonistlerinden uzaklaşarak okluzyonda olmaması durumudur (Resim 16) (9). Resim 16: Açık kapanış Bir Grup Dişin Transversal Yöndeki Varyasyonları Çapraz Kapanış (Cross-bite) terimi dişlerin anormal bukko-lingual (labiolingual) ilişkilerini anlatmak için kullanılır. En sık görülen çapraz kapanış, maksiller posterior dişlerin bukkal tüberküllerinin alt dişlerin bukkal tüberküllerinin lingualinde olduğu durumdur. Bir veya birkaç maksiller dişin orta hatta göre çapraz kapanışta olduğu duruma lingual çapraz kapanış denir (Resim 17) (9). 22

28 Resim 17: Lingual çapraz kapanış Bukkal nonokluzyon (scissors bite) terimi, bir veya birkaç dişin bukkal konumda olduğunu ve çiğneyici yüzeyinin antagonist dişlerin çiğneyici yüzeyleri ile hiç temas etmediği durumu tanımlar (Resim 18) (14). Resim 18: Bukkal nonokluzyon Etiyolojik Sınıflandırma Vakaları sınıflandırırken etiyolojilerini bilmek çok önemli ve pratik bir yaklaşımdır. Örneğin, Sınıf II olarak adlandırdığımız vakalar çok çeşitli sebeplerle oluşabilmektedir ve etiyolojilerine göre farklı tedavi yaklaşımı uygulamayı gerektirir. Primer olarak dahil olan dokunun kökenine göre sınıflandırma yapılabilir. Bunları; osseöz, kassal, dental ve kombine olarak 4 e ayırabiliriz (9). 23

29 Osseöz Problemler (Yüz Kemiklerinin Anormal Büyümesinden Kaynaklanan) Bu kategori, kraniyofasiyal kompleksteki kemiklerin anormal şekil, büyüklük ve oranda olmasıyla oluşan problemleri içerir. Örneğin, Sınıf III vakalar mandibular hipertrofiye ve Sınıf II vakalar mandibular yetersizliğe bağlı olabilmektedir. Her bölge, çevreden etkilenen bir büyüme potansiyeline sahiptir. Kemikler, dental bölgeden bağımsız bir gelişim paterni sergileyebilir. Bazal kemik terimi osseöz displazilere dahil olan alanı tanımlamak için kullanılmaktadır. Geriye kalan alveoler kemik desteklediği dişlerin gereksinimlerine uygun olarak şekillenir. Alveoler proses, diş hareketleriyle kolayca şekil değiştirirken, bazal kemik ortodontik apareylerle uygulanan kuvvetlere daha az yanıt verir. Anormal kas kasılmaları alveoler prosesin yapısını kolayca değiştirebilir, fakat bazal kemiğin etkilenmesi için daha güçlü kasılmalar ve daha uzun bir zaman dilimi gerekmektedir. Osseöz displazi veya iskeletsel uyumsuzluk sık karşılaştığımız birçok malokluzyonun nedenini oluşturmaktadır. Birçok Sınıf III vakası ve derin kapanış veya çapraz kapanış gibi lokalize problemler iskeletsel kökenlidir (9) Kassal Problemler (Dentofasiyal Bölgedeki Kasların Yanlış Fonksiyonundan Kaynaklanan) Bu grup, dentofasiyal bölgedeki kasların yanlış fonksiyonuyla oluşan problemleri içerir. Mandibuler hareketlerin veya kas kasılmalarının normal senkronizasyonunda yaratılan kalıcı değişiklikler, yüz kemiklerinin yanlış büyümesine ve dişlerin anormal poziyonda yerleşmesine sebep olmaktadır. Basit bir dudak emme alışkanlığı Sınıf II malokluzyona neden olabilir. Bazen çeşitli alışkanlıklar bir araya gelir ve komplike bir sendroma yol açar. Buna parmak emmeyi örnek gösterebiliriz. Emme alışkanlığı, yüzün birçok kasını, 24

30 temporomandibuler artikülasyonu, boğazı, dili ve kolu ilgilendiren komplike bir nörömuskuler reflekstir. Devam eden parafonksiyonel bir emme alışkanlığı maksiller dental arkın daralmasına sebep olabilir. Maksiller arkın daralması ise, nöromuskuler bir alışkanlık olan mandibular retraksiyona neden olabilir. Kemiklerin büyüklüğü ve molarların pozisyonları normale yakın olsa dahi, mandibulanın kaslar tarafından retruzyonda tutulması sebebiyle Sınıf II ilişki oluşur (9) Dental Problemler (Primer Olarak Dişleri ve Destekleyen Yapıları İçeren Problemler) Dental problemler primer olarak dişleri ve destekleyen yapıları içerir. Malokluzyonun primer olarak dental anomaliden mi kaynaklandığına yoksa, kemiksel büyüme ve kassal malfonksiyonlarda sekonder olarak mı geliştiğine dikkatlice karar vermeliyiz. Bu kategori: -Dişlerin malpozisyonlarını, -Anormal diş sayılarını, -Anormal diş büyüklüklerini, -Anormal diş yapılarını içermektedir (9) Kombine Problemler Sadece dental, kassal veya osseöz kökenli bir problemle nadir olarak karşılaşırız. Tüm dentofasiyal anomaliler bu üç dokuyu içeren kombine özellikte olmasına rağmen, genellikle bir tanesi daha ön plandadır. Bizim odaklanmamız gereken de ön plandaki problemdir ve ona göre bir tedavi programı hazırlarız (9) Ackerman- Proffit Sistemi 1969 da Ackerman ve Proffit minimum 5 karakteristiğin temeline dayanan sistematik bir sınıflama sistemi sunmuşlardır. Bu yaklaşım Angle sınıflandırmasındaki zayıflığın üstesinden gelmek amacıyla düşünülmüştür. Bu 25

31 sınıflandırma sistemi hem Angle sınıflandırmasının, hem de maloklüzyonun tanımlanan 5 karakteristiğinin bir dairesel diyagramdaki sentezidir. Diyagram, fasiyal oranların ve estetiğin, dental arktaki sıralanma ve simetrinin, dental ve iskeletsel ilişkilerin transvers, sagittal ve vertikal planlardaki değerlendirilmesinden oluşur. Diyagramda; Grup 1: Evreni gösterir. Grup 2: Bu grupta profil evrende başlıca bir küme olarak sunulur. Transvers, sagittal ve vertikal sapmalar ve bunların aralarındaki ilişkiler de gösterilir. Grup 3 9: Bu gruplar profil kümesinde kesişen üç küme şeklinde sunulur. Grup 9 en karmaşık maloklüzyon olarak sunulmuştur (Resim 19). Bu sınıflandırmanın güçlüğü onun geniş bir şekilde uygulanma durumunu sınırlamaktadır (11). Resim 19: Ackerman-Proffit Sistemi 26

32 Tüm sınıflandırma sistemleri içerisinde günümüzde yaygın olarak kullanılanlar Angle ve Simon sınıflandırmalarıdır (9) Sınıflandırma Sistemlerinin Sınırlandırmaları a) Hiçbir sınıflandırma sistemi tam olarak kapsayıcı değildir; çoğu sınıflandırma sistemi tek boyutu ele alır, çeşitli sendromlar göz ardı edilir. b) Hepsi konsept olarak statiktir; sınıflandırma tek bir zamanda yapılır, büyüme veya etiyolojik faktörün ortadan kalkması ile zaman içinde oluşan değişiklikler belirtilmez. c) Birçok sınıflandırma dar bir bakış açısına sahiptir. d) Yanlış kullanım ve yanlış uygulamaya açıktırlar (9). 6. Malokluzyonların Etiyolojisi 6.1. Ortodontik Denklem Malokluzyonların oluşmasında genellikle birden fazla faktör rol oynamaktadır. Belirli bir nedene bağlı olarak oluşmuş malokluzyon çok ender olarak görülmekte ve aynı görünümde olan iki anomalinin değişik etiyolojik nedenleri olabilmektedir. Örneğin, morfolojik ön çapraz kapanış genellikle kalıtımsal, fonksiyonel ön çapraz kapanış ise çoğunlukla kronik bademcik iltihabı ve buna bağlı tonsilla palatina hipertrofisi nedeni ile oluşabilmektedir. Ortodontik anomalilerin oluşumu bir denklem gibi değerlendirildiğinde, bu denklemin etiyolojik faktörler, ortodontik bölgeler, süre ve anomali olmak üzere dört öğesi bulunmaktadır. Etiyolojik faktörlerin bir ya da birkaçının ortodontik bölgeleri belli bir süre etkilemesi sonucu ortodontik anomali oluşmaktadır. Dockrell etiyolojik faktörleri yedi grupta incelemiştir (12). Bunlar; 1) Kalıtım, 27

33 2) Konjenital anomaliler, 3) Travma, 4) Fiziksel ajanlar, 5) Kötü alışkanlıklar, 6) Hastalıklar, 7) Kötü beslenmedir. Primer olarak etiyolojik bölgeleri dört grupta inceleyebiliriz; 1) Nöromuskuler sistem 2) Yüz iskeletinin kemikleri 3) Dişler 4) Kas dışındaki yumuşak dokular 6.2. Primer Etiyolojik Bölgeler Nöromuskuler sistemin dentofasiyal deformitelerdeki primer rolü iskelet ve kemikler üzerinde etki eden refleks kontraksiyonlara sebep olmasıyla olur. Kemikler ve dişler orofasiyal bölgenin fonksiyonel aktivitelerinden etkilenmektedirler. Bölge, zengin sinirsel ağı sayesinde çok çeşitli refklekslerin yapılmasına olanak sağlar; tüm bunlar da iskeletsel şeklin ve okluzal stabilitenin belirlenmesinde etkilidir (9) Nöromuskuler Sistem Bazı nöromuskuler kontraksiyonlar var olan iskeletsel veya dental anomaliye uyum sağlamıştır, bazıları ise, primer etiyolojik faktörü oluşturur. Hem prenatal, hem de postnatal dönemde nöromuskuler sistem fonksiyonu kemiğin erişkin şeklini alması, kemiğin büyüme ve gelişmesinde rol almaktadır. Malokluzyonların tedavisinde refleks hareketlerin büyümekte olan kraniyofasiyal iskelet ve dentisyon üzerindeki etkileri minimalize edilmelidir, bu yapılmaz ise, relaps kaçınılmazdır (9). 28

34 Yüz İskeletinin Kemikleri Prenatal ve postnatal dönemde çeşitli etiyolojik faktörler kemik büyüme ve gelişmesini etkileyerek kemiklerin büyüklük, şekil ve pozisyon anomalilerinin ortaya çıkmasına sebep olabilir. Sık görülen ciddi maloklüzyonların birçoğu kraniyofasiyal iskelet düzensizliklerinden kaynaklanmaktadır. İskeletsel uyumsuzluğun ortodontik tedavisinde, kraniyofasiyal iskeletin büyümesi yönlendirilir veya uyumsuzluğu maskelemek için dişlerin hareketiyle kamuflaj yapılır (9) Dişler Dişler, dentofasiyal deformitelerin etiyolojisinde primer rolü oynayabilirler. Büyüklük, şekil, sayı veya pozisyon anomalileri malokluzyon oluşturabilir. Dişlerin malpozisyonları yanlış fonksiyonu indükler, yanlış fonksiyon da zamanla kemiklerin büyümesinde değişimlere sebep olur. Diş eksikliğinde; diastemalar, orta çizgi kayması, asimetri, eksik diş boşluğuna komşu dişlerin eğilmeleri, antagonist dişlerin uzamaları gibi durumlar görülebilir. Diş fazlalığında ise; artı dişler, dişlerin sürmesini engelleyerek gömük dişlere, vestibulopozisyon, linguopozisyon ve rotasyonda diş sürmesine ve çapraşıklığa neden olabilmektedir (9) Kas Dışındaki Yumuşak Dokular Malokluzyonlar periodontal hastalık sebebiyle biyolojik ataşmanın kaybedilmesinden dolayı da oluşabilmektedir. Temporomandibuler eklem strüktürlerinin lezyonları da malokluzyona sebep olabilmektedir (9) Etiyolojik Faktörler Kalıtım İskeletsel veya dentoalveoler kökenli malokluzyonların birçoğunda sebep genellikle multi faktöriyeldir. Pek çok çalışmada genetik varyasyonların, aile 29

35 bireyleri arasındaki hem okluzal hem de iskeletsel varyasyonlara nasıl katkı sağladığı araştırılmaktadır (9). Bir anomalilinin kalıtımsal kaynaklı olduğunu düşünebilmek için onun aile gruplarında görülmüş ve iyi tanımlanmış olması gerekir. Genetik malokluzyonların tanısı, bir durumun aile içinde tekrarlanmış olmasına dayandırılarak konulmamalıdır. Aynı aile üzerinde yapılan longitudinal çalışmaların, bu tip malokluzyonların araştırılması ve ölçülmesinde büyük faydası vardır (9). Bilimsel çalışmalar diş ve çene yapılarının birden çok genle belirlendiğini ve kraniyofasiyal ve dental morfogenezin poligenik teoriyle açıklanabileceğini ortaya koymuştur (9). Fasiyal genişlik ve yükseklik ile PRDM16, PAX3, TP63, C5orf50, HMGA2, AJUBA, ADK genleri arasında bir ilişki bulunmuştur. Aynı zamanda oral yarıklarla ilgili genlerin (IRF6, 8q24, SNAI1, MSX1, ABCA4-ARHGAP29 ve MAFB), yarık fenotipik spektrum içindeki normal fasiyal varyasyon ve fasiyal özellikler ile ilgili olduğu bulunmuştur. Günümüze kadar yapılan çalışmalar daha çok Sınıf III malokluzyon üzerine yoğunlaşmıştır. Mandibuler prognatizm ve EPB41, MATN1, SSX2IP ve PLXNA genleri arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Yakın zamanda, maksiller hipoplaziye sahip beş kardeş üzerinde yapılan bir çalışmada, DUSP6 geninde yanlış anlamlı bir mutasyon olduğu saptanmıştır (13). Çene kemiklerinin büyüklük, şekil ve konumlarını, dişlerin büyüklük, şekil ve sayıları, frenulum ve diastemalar, dil büyüklüğü gibi okluzyonu etkileyen özellikler kalıtımsal olarak aktarılmaktadır (14). Kalıtımsal olarak aktarılan bazı bozukluklar aşağıdaki gibidir: 30

36 Dişlerin Dizilim ve Yapısal Bozuklukları Dişlerin büyüklüğü, diş kavsinin uzunluğu ve genişliği, damak kubbesinin derinliği, dişlerin çapraşık ya da diastemalı sıralanması veya overjet miktarı gibi özellikler kalıtsal olarak aktarılmaktadır. Çocuğun anne ve babasından aldığı diş büyüklüğü ve çene diş kavsi uzunluğu ya da genişliği arasında uyumsuzluk olması halinde çapraşık veya diastemalı diş dizilimi gelişebilmektedir. Genetik olarak aktarılan anodonti, hipodonti ve hiperdonti gibi kalıtımsal özellikler çapraşıklık ve diastema oluşumuna neden olabilmektedir (14). Diş eksiklikleri: En çok üst laterallerin eksikliğine rastlanır. Bunu üst 20 yaş dişleri, alt premolarlar ve alt keserler izlemektedir. Artı dişler: Özellikle anterior bölgede görülürler, şekilleri normal formda olabildiği gibi konik de olabilir. İki santral arasında görülürse mesiodens adını alır. Şekil anomalileri: Değişik şekil anomalileri minenin oluşumu sırasında meydana gelen bozukluklar sonucu oluşur. Bazen lateraller pirinç tanesi görünümünde (peg lateral) (Resim 20), 20 yaş dişleri cüce şeklinde olabilir veya normalden fazla tüberküllü dişler oluşabilir. Ayrıca, ikiz dişler, kaynaşmış dişler, birleşmiş dişler, mine invaginasyonu şeklinde şekil anomalileri de görülebilir (9). Resim 20: Peg lateral 31

37 Çeneleri İlgilendiren Kalıtsal Anomaliler 1- Kalıtımsal Sınıf III Malokluzyon: Sınıf III anomali kötü alışkanlıklar, ağız solunumu, çevresel etkenler (büyük tonsiller, burun tıkanıklığı), hormonal bozukluklar, primer kontaktlar sebebiyle oluşabilmekle birlikte en önemli ve sık rastlanan etken kalıtımdır. Literatürde, bu anomalilerin % oranında alt çene ileriliğinden, % oranında üst çene geriliğinden ve % oranında ise, her iki durumun kombinasyonundan oluştuğu belirtilmiştir. Kalıtımsal alt çene prognatisinde ANB açısı negatif olup, alt çene kraniuma göre daha anteriorda konumlanmıştur, SNB açısı büyüktür. Alt çene hacimsel olarak hem sagittal, hem de transversal olarak daha büyüktür. Bu nedenle de sirküler bir çapraz kapanış oluşabilir. Tanı esnasında ailenin soy geçmişi mutlaka sorgulanmalıdır. Kalıtımsal alt çene prognatisi, morfolojik bir Sınıf III anomali olup, alt çene hiç geriye itilmez (Resim 21) (14). Resim 21: Kalıtımsal Sınıf III Malokluzyon 2- Kalıtımsal Sınıf II, Divizyon 1 Malokluzyon: Bu anomalide ANB açısı 5 dereceden büyüktür ve alt çene kraniuma göre sagittal planda geride konumlanmıştır, SNB açısı küçüktür. Kalıtımsal olarak ortaya çıktığında, bu anomalide mandibula daha küçük ve mandibuler boyutlar olarak kısa bulunmuştur. Hastanın kötü 32

38 alışkanlıklarının olup olmadığı araştırılmalıdır. Parmak emme gibi kötü alışkanlıklar da bu anomaliye sebep olabilir (9,14). 3- Kalıtımsal Sınıf II, Divizyon 2 Malokluzyon: Deckbiss olarak da adlandırılmaktadır. Bu anomalide ANB artmış, ön yüz yüksekliği azalmış, ramus mandibula boyu artmıştır. Çene ucu belirgin hale gelmiş, alt ve üst kesici dişler retruziv bir konum almıştır. Derin kapanış, çene ucunun belirginleşmesi, alt yüz yüksekliğinde belirgin azalma şeklinde görülen mandibulanın öne ve yukarıya rotasyon eğilimi bu anomali için çok karakteristiktir (9,14) Konjenital Anomaliler Aslında kalıtımsal anomaliler aynı zamanda konjenital anomali grubuna da girerler. Çünkü, çocuk doğduğunda; hipodonti, kalıtımsal prognati inferior, Deckbiss gibi anomaliler henüz kendilerini göstermemiş olsalar da, genetik olarak vardır yalnız, daha sonra ortaya çıkacaklardır. Konjenital anomalilerin oluşumunda kalıtım tam olarak dışlanmamakla birlikte, etiyolojik nedenler henüz tam olarak bilinmemektedir. Prenatal büyüme ve gelişim döneminde bir veya daha fazla sayıdaki faktörün bir süre etki etmesi ile anomali oluşmaktadır. Bu tür anomaliler konjenital anomaliler adı altında gruplandırılmaktadır ve çocuk doğduğu zaman vardır (14). 1-.Dudak Damak Yarıkları Fasiyal bölgede en sık karşılaşılan konjenital anomali dudak/damak yarığıdır. İnsidansı çeşitli ırklara göre değişkenlik göstermekle birlikte en fazla Asyalılarda ve yerli Amerikalılarda, orta sıklıkta beyaz ırkta ve en az sıklıkta siyah ırkta görülmektedir. Etiyolojisinde hem çevresel hem de genetik faktörler rol oynamaktadır (15,16). 33

39 Dudak/damak yarıklı bireylerde genelde karşılaşılan ortodontik problemler; eksik, malforme veya süpernümere dişler, ektopik konumlu dişler, üst çene ve/veya alt çenede artmış spee eğrisi, ön ve/veya arka çapraz kapanış, üst çene arkında darlık veya üst çenenin retrüzyonuna bağlı İskeletsel Sınıf III Malokluzyondur (Resim 22) (15,16). Üst çenenin büyümesinde ise, sagittal, vertikal ve transversal yöndeki problemlerle sıklıkla karşılaşılmaktadır.(16) Konuşma seslerinin % 80 inin oral kavitenin ön bölgesinde oluşması nedeniyle dudak/damak yarıklı bireylerde konuşma bozukluğu ile karşılaşılması şaşırtıcı bir durum değildir (17). Resim 22:Dudak damak yarıklı bireyde, yarık hattında diş eksikliği, üst çene darlığı ve üst çene geriliği sebebiyle oluşan Sınıf III malokluzyon. 2- Pierre Robin Sendromu Pierre Robin sendromu (PRS), ilk kez 1920 yılında Pierre Robin tarafından mikrognati, yarık damak, glossopitozdan oluşan üçlü triadolarak tanımlanmıştır. Sendromun tanısı konusunda fikir birliği olmadığından, görülme sıklığı net olarak bilinmemekle birlikte 1/2.000 ile 1/ arasında değiştiği düşünülmektedir.(18,19) Gebe sıçanlara riboflavin (B2 vitamini) ihtiva etmeyen yiyecek (diyet) verilerek bu anomalinin yavrularda oluştuğu görülmüştür. Bu olay da bu anomalinin konjenital bir anomali olduğunu göstermektedir. Bu anomalinin üç temel belirtisi vardır. 1. Alt çene çok küçüktür (mikrognati inferior); 2. Alt çene çok küçük olduğu için, üst çeneye göre sagittal planda çok arkada ve aşağıda 34

40 konumlanmıştır. Buna bağlı olarak alt çene ile çok yakından ilişkili olan dil de çok aşağıda ve geri pozisyondadır. Bu nedenle bu duruma glossoptosis (glosso = dil, ptosis = aşağıya sarkma, düşme) denilmektedir; 3. Pierre Robin sendromunda izole damak yarığı da vardır. Damak yarığı yalnız uvulada (uvula bifida), yalnız yumuşak damakta (velum palatinum), yalnız sert damakta (palatum durum) veya hem sert hem de yumuşak damakta görülebilir. Bu çocuklarda alt çene mikrognatisi ve buna bağlı aşırı bir retrognati inferior olduğu için, yeni doğan bebekte bir kuş yüzü görünümü vardır (Resim 23) (14). Resim 23: Retrognati inferiora bağlı kuş yüzü görünümü. 3- Cleidocranial Dysostosis "Dysostosis" kelimesi, kemik büyüme ve gelişiminin bozulması anlamına gelmektedir. Cleidocranial Dysostosis'te köprücük (clavicula) kemiği tek veya çift taraflı olarak ya hiç oluşmamıştır veya küçük ve az olarak gelişmiştir. Bu nedenle böyle insanlar omuzlarını birbirine doğru çok yaklaştırabilirler (Resim 24). Eğer her iki clavicula da hiç oluşmamış ise, iki omuzlarını birbirine değdirebilirler (14). 35

41 Resim 24: Cleidocranial Dysostosis'li hastanın omuzlarını birbirine doğru yaklaştırması. Büyüme ve gelişim eksikliği, yavaşlığı sonucu fontanellalar ve suturalar geç kapanırlar. Sinüsler çok küçüktür, pnömatizasyon tam oluşmamıştır. Üst çenede gelişim eksikliği olduğundan, alt çene normal büyüklükte olmasına rağmen prognatik görünür (yalancı prognati inferior, pseudoprognathie inferior). Damak dar ve derindir. Submükoz damak yarığı veya izole damak yarığı görülebilir. Süt ve sürekli dişlerin oluşumu ve sürmesi çok gecikmiştir. Hatta gömük kalmış dişler ve bunlara eşlik eden foliküler kistler olabilir. Dişler geç sürdüğü veya gömük kaldığı için, diş sayısında bir eksiklik (pseudohypodontie) akla gelebilir. Fakat tam tersine, diş sayısında bir fazlalık, çok sayıda artı diş görülebilir (14). 4- Craniofacial Dysostosis (Crouzon Sendromu) Baş ve kafa kaidesi suturaları erken kapandığı için, bunlara bağlı büyüme gösteren üst yüz, özellikle de maksillanın büyüme ve gelişiminde büyük bir eksiklik vardır. Alt çene gelişimi normal olduğu halde, prognatik görünmektedir (pseudoprognathie inferior). Üst yüz gelişimi eksikliğine bağlı olarak orbita çukuru gelişimi de yetersiz olup, gözlerde exophtalmie vardır (Resim 25). Üst çene 36

42 gerçekten küçüktür (micrognathie superior) ve buna bağlı olarak sirküler çapraz kapanış (ön ve yan çapraz kapanış) görülür, aynı zamanda yer darlığı da görülülebilir. Damak derindir ve bazı olgularda yarık olabilir. Diş sayısında eksiklik (hypodonti) ve sürme gecikmesi olabilir. Çekilen kafa röntgeninde calvaria kemikleri kavernli (pnömatik) bir görünümdedir (14). Resim 25: Crouzon Sendromu na sahip hastanın dış görünüşü 5-Mandibulofacial Dysostosis (Treacher Collins Sendromu) Bu anomalide kulak kepçesinde deformasyon (küçük ve büzüşmüş), alt göz kapaklarının dış üçte birinde yarık vardır ve bu yarığın üçte bir dış tarafında kirpikler olmasına karşın üçte iki iç tarafında kirpikler yoktur. Alt göz kapaklarının sağ ve sol tarafındaki bu yarıklar, gözlerin dış uçlarının aşağı doğru sarkmasına (antimongoloid görünüm) neden olurlar. Bu anomalide sağ ve sol zigomatik kemikler ya hiç oluşmamışlardır veya tam gelişmemiş olup, temporal kemikle yaptıkları arcus zygomaticus yoktur. Damak derin olup, hastaların % 40 ında damak yarığı görülür. Mandibula tam gelişmemiş küçük olup, ramus mandibula kısa, gonion açısı çok geniş ve buna bağlı olarak iskeletsel açık kapanış ve kuş yüzü görünümü vardır (Resim 26) (14). 37

43 Resim 26: Treacher Collins Sendrom una sahip hastanın dış görünüşü 6- Otomandibular Dysostosis (Hemifacial Microsomia) Bu anomaliye "unilateral mandibulofacial dysostosis" de denilmektedir. Çünkü, bulgular benzer olup, yalnız tek taraflıdır. Bu anomalide yüzün yarısı diğer yarısına göre küçük kalmış olup hem vertikal, hem sagittal, hem de transversal yönde asimetri vardır (Resim 27). Bu asimetrinin nedeni bir tarafta ramus mandibularis ve chondylus mandibularis in hiç oluşmamasıdır (agenesis, aplasie). Etkilenen tarafta masseter, temporal ve pterygoid kaslar da oluşmadığı için fonksiyon yoktur, fonksiyon olmayınca da büyüme ve gelişim düzgün gerçekleşmeyerek, anatomik yapılar küçük kalmaktadırlar (microsomia). Etkilenen tarafta maksilla ve zigomatik kemik büyüklüğü azalmıştır. Damak asimetrik, derindir fakat, yarık yoktur. Bu anomali için tipik iki bulgu şunlardır: 1. Tek tarafta ramus mandibularis ve chondylus mandibularis in olmayışı, 2. Etkilenen taraftaki kulak kepçesi anomalisi. Kulak kepçesi küçük, büzüşmüş veya hiç oluşmamıştır (14). 38

44 Resim 27: Hemifacial Microsomia lı hastanın dış görünüşü ve intraoral fotoğrafı. 7- Mongolism (Down Sendromu) Down Sendromu (DS) büyüme ve mental gerilik ile karakterize olan konjenital otozomal bir anomalidir (Resim 28). DS insanlarda en çok görülen kromozom anomalisi türü olup, her ırktan, yaştan ve ekonomik seviyeden insanı etkilemektedir. DS nun başlıca ortaya çıkış nedeni, kromozom anomalisidir ve yaklaşık olarak her 800 ila 1000 doğumdan birinde görülebilmektedir (20). Resim 28: Down Sendromlu hastanın ağız içi fotoğrafları 39

45 Down Sendromlu çocukların ağız içi bulguları: Damak: Mandibulaya nazaran hastaların orta yüzü az gelişme göstermektedir. Bunun sonucu olarak damak; uzunluk, yükseklik ve derinlik açısından gelişimini tamamlayamamıştır. Genişlik olarak ise çok etkilenme göstermemiştir (21). Dudaklar ve Ağız Açıklığı: Dudak köşeleri hipotonik kaslar sebebiyle aşağıda yer almıştır. Ağızdan solumaya bağlı olarak anguler cheilitis, kronik periodontitis ve solunum enfeksiyonlarına yatkınlık gelişir (21). Dil: Makroglossi sebebiyle dişlerin üzerinde oluşan anormal basınçla; beyaz yuvarlak sınır şeklinde dişlerin izleri dil üzerinde çift taraflı, tek taraflı ya da izole olarak izlenebilmektedir. Ayrıca, dilin büyük olmasıyla diastemalar, dil itmesi, dil emmesi gibi klinik şekillere de rastlanabilir. Dilin fissürlü olması ile de karşılaşılmaktadır (21). Mikrodonti: DS lu çocukların % 35 ile % 55 i arasında süt ve daimi dişlenme döneminde mikrodonti gözlenmektedir. Klinik kronlar genellikle konik, kısa ve normallerinden küçüktür (21). Hipoplazi: Hipoplazik defektler genellikle önemli sistemik hastalıkların ya da uzun süren ateşli rahatsızlıkların bir sonucu olarak görülmektedir. Hipokalsifiye dişlerin erken çürümeye karşı korunması için önlem alınması gerekmektedir (21). Parsiyel Anodonti: Konjenital diş eksikliği, DS lu bireylerde daha fazla görülür. Bu durumdan genetik kodların transferi sorumlu tutulmaktadır. En çok eksik olan dişler sırasıyla 3. büyük azı dişleri, 2. küçük azılar, lateral kesiciler ve mandibuler keser dişlerdir. Tek eksik olmayan dişlerin ise 1. büyük azı dişleri oldukları gözlenmiştir (21). 40