FETAL BİOMETRİNİN BEBEK AGIRLIGI

Transkript

1 FETAL BİOMETRİNİN BEBEK AGIRLIGI TAHMİNİNDEKİ YERİ VE ULTRASONOGRAFİK ÖLÇÜMLERLE KARŞIIAŞTIRILMASI Op. Dr. Hamza BOZKURT - Dr. Ender YUMRU Op. Dr. Nesrin BOZKURT- Op. Dr. İnci ERŞEN <*> ÖZET Bu araştırmada toplam 750 yenidoğandan biparietal diametre (BPD), oksipitofrontal diametre (OFD), body transvers, toraks ön-arka ölçümleri alındı. Tahmini doğum ağırlığı, gerçek doğum ağırlığı ile karşılaştırıldı. Bu yenidoğanlardan 53 tanesinde doğumdan önce obstetrik ultrasonografi ile aynı parametreler ölçüldü; do~ ğum sonu ölçümlerle karşılaştırıldı. Çalışmada postpartum gerçek ölçümlerle intrapartum ultrasonografik ölçümler karşılaştırılarak, fetal biometrinin bebek ağırlığının tahminindeki yeri irdelendi. SUMMARY in this study biparietal diameter (BPD), occipitofrontal diameter (OFD), body transvers and anteroposterior thoracic diameter of 750 neonates have been determined. On 53 of the cases the same parameters were determined intrapartum by ultraso.. nography. Comparing the intrapartum measurements with the postpartum on es the predictive role of f etal biometry in the determination offetal weight was evaluated. GİRİŞ Ultrasonografik ölçümlerle bebek ağırlığının tahmini gestasyonel yaşı saptamaktan çok, bebeğin viabilite kazanıp kazanmadığını anlamaya yöneliktir. Vajinal doğum yönünden riskli olabilecek iri bebeğin ayırdedilebilmesi ağırlık tahmini gerektiren ikinci durumdur. Çeşitli parametrelerin kullanıldığı ağırlıktahmini formülleri gr/kg hata ile duyarlı olmalarına karşın karmaşıktırlar da (,2,3). Hem ultrasonografik ölçümlerle postpartum ölçümleri karşılaştırmak, "' Şişli Etfal Hastanesi 2. Kadın Hastalıklan ve Doğum Kliniği. 27

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: hem de bebeğin gerçek ağırlığı ile biometri arasında basit bir ilişki kurabilmek amacıyla bu çalışmayı planladık. MATERYEL VE METOD Araştırmamızı Ocak Haziran 99 tarihleri arasında Şişli Etfal Hastanesi ve kısmen özel hastanelerde doğumu yaptırılmış 3. trimestrdeki 750 hasta oluşturmaktadır. Amnios kesesi açık olmayanlardan seçilen bu hastalara 3,5 Mhz konveks lineer prob kullanılarak Aloka 500 ve 640 ultrason cihazı ile biometrik ölçümler yapılmıştır. Bebeklerin BPD, OFD, kafa çevresi, karın çevresi, body transvers ve toraks ön-arka kuturlarla femur boyları ölçülmüştür. Doğumu takiben hassas bir pelvimetre ile BPD, OFD ve mezura ile kafa çevresi (HC), karın çevresi (AC) ölçülmüş, femur boylarını ölçmek mümkün olmamıştır. Tüm verilerin ortalama ve standart sapmaları hesaplanmış, doğum sonu ölçümlerin ultrasonografik ölçümlerle uyumsuz olduğuna ve araştırmamıza bir katkı sağlamayacağına karar verilmiştir. Araştırmamızda sadece postpartum ölçümlerden bebek ağırlığından yararlanılmıştır. Ağırlık tahmininde başın gerçek büyüklüğünü kafa çevresi, abdomenin gerçek büyüklüğünü de karın çevresi yansıtacağından bu iki ölçü ile femur boyu ve bebeğin gerçek ağırlığı hesaplamalarda kullanılmıştır.... Shepard eğrisine göre (2,3) 35 gr/kg Hedloc eğrisine göre 28 gr/kg hata ile tahmin edildiği görüldü. Bunun bir anlam taşımadığı ve pratik değerinin bizim olgular için olmadığı düşünülerek kafa çevresi, karın çevresi, femur boyu kullanılarak x2 tekniği ile bir regresyon eğrisi çizilmiş, gerçek ağırlıklarla karşılaştırıldığında hassas bir tahmin yapılamadığı görülmüştür (30 gr/kg). Veriler irdelendiğinde kafa çevresinin abdominal çevreye karşılık ağırlık tahmininde bir avantaj sağlamadığı görüldü. Tek veri ile en sağlıklı tahminin femur boyu ile yapıldığı düşünüldüğünde, femur boyu sabit kalmak kaydıyla diğer verilerle çeşitli variasyonlar denendi (,2,4,5,6, 7,8,9). Denenen çeşitli varyasyonlrdan sonra en az veri ile en sağlıklı tahmini sağlayan formül oluşturuldu. AGIRLIK =Karın çevresi (mm) x 0 + (FL-75) x 50 Bu formül hem basit, hem regresyon eğrisi gerektirmeyen pratik kullanılırlığı olan bir formüldü. Ortalama hata 67 gr/kg bulundu. Bu hata payı, kullanılagelmiş formüllerden daha iyi olmasının yanında çok basitti ve hesaplama gerektirmiyordu. Araştırmamızda kullandığımız karın çevresi ölçümleri, karaciğer dokusunun en yoğun oldu~u düzlemden dıştan dışa ölçülmüştür. Ornek vermek gerekirse 25 mm karın çevresi ve 70 mm femur boyu olan bir bebeğin ağırlığı 2000 gr.dır. 300 mm karın çevresi ve 75 mm femur boyu olan bir bebek 3 kg'dır. Eğer aynı bebeğin femur boyu 80 mm olsa idi, tahmin , 70 mm olsa idi, ağırlık olacaktı. 28

3 BOZKURT- YUMRU - BOZKURT- ERŞEN Tablo : 750 Yenidoğanın Gebelik Haftasına Göre Doğum Ağırlıkları Haftalar Ortalama n Ağırlık* (gram) Toplam 750 Ortalama 2 so = :t 80 Gram Sayı/ur 50 ve 00 grum olarak bütüne tamamlanmıştır

4 ~. ' ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: OLGULARIN REGRESYOH El:!RİSİNDEKİ DAGILIMI n: 750, (x-:;y) KULLANDIGIMIZ REGRESYON EGRiSi (DOGRU) (x::::y) y ~ - ; \ 4200 / / -~.,_, "'~ ~'L 3000, ~»~ t:'... y..,,,. ~. /-.. "~... " - ~~~,atı. /.'.. _...;... ~p..,~~ _ - F)tif"'"'... ".....Z.,, '..., ~ ,,fi.~... ~:..... : - - v / ",., i iy,:t. /''! L ! ; x... '.. i...' ( ~ -~! ' ;.- ;,fılk. g Y= AC (mm) x 0 + (FL-75) x 50 = x :T.AJ:IM+H! A~IRLtt 30

5 BOZKURT-YUMRU-BOZKURT-ERŞEN Şekil: : 750 Yenldoğanın Gebelik Haftasına Göre Doğum Ağırlıkları ~--~~~~~ Gebelik Haftası Şekil : 2 : 750 Yakanın Doğum Ağırlığına Göre Dağılımı :.: cıı re > cıı cıı... ti} o o l/'ı ~ Q o 8 "' ı.rı o - N "'" \Q oı:ı - o 8 8 ın N ff) \O N N N Doğum ağırlığı (gram) 8 -M 3

6 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: BULGULAR. Bulgular tablolarda toplu halde verilmiştir. Uyguladığımız formülle ~500 grjın altındaki bebekler ayrıldıgın:,da 35 gr/kg ortalama hata payı oldugu, 4 kg'a kadar sağlıklı tahmin yapıldığı (67 gr/kg ortalama hata), 4200 gr'ın ~zerindeki bebeklerde de sağlıklı tahmın yapılamadığı görüldü (28 ~r(kg). Bu da _her bebekte 500 gr'ın altı ıçın 50 gr, 4200 gr. üzeri için de yaklaşı.~ so.o gr.. ~atalı tahmin yapıldığını g~st.~rıyor. in bebekte?ltrason tekniği yonunden batın çevresıni yetersiz ölçmek sebep olarak gösterilebilir ise de küçük bebeklerde bunu açıklamak mümkün değildir. TARTIŞMA VE SONUÇ Ultr~s~nografi ile bebek ağırhğın~n tahmını pek sık başvurmadığımız bır olgudur. Çünkü fetal biometrinin diğer parametreleri fetus takibinde daha değerlidir. - Örneğin: BPD, FL, AC (,2,3,4,5,6, 7,8,9,0,, 2).. _ Araştırmamızdaki postpartum ölçülerin ultrasonografik ölçülere göre anlamlı bilgi vermediği, 500 gr. ağırlık farkı olduğu halde postpartum bebeklerin karın çevrelerinin ve BPD'lerinin aynı olduğunu gördük. Bu da doğum yolunun bebek formasyon ve ölçümlerini değiştirdiğini gösteriyordu. Postpa~u,m tek sağlıklı ölçüm bebek ağırlıgı ıdı. Değişik varyasyonlar kullanılarak tesadüfen bulunmuş öu ağırlık formill~~~n s~ğl~~lı tahminde yararlı olduğu gor~lmuştur. Regresyon formülü gerektırmeyen, bilgisayara yüklemeye bil~ gerek olmayan x=o olduğunda y'nın de O olduğu ve ultrasonografiyi yap~n. hekimin anında hesaplayabilecegı bır formüldür. Yine de bu formülün gerçek değerinin yaygın kullanımdan sonra ortaya çıkacağına inanıyoruz. KAYNAKLAR. Warsof S.L.: Comparison of fetal weight estimation formulas with and without head measurements. Obstet Gynecol. 986 Apr. 67 (4). p ~istoletti P.: Fetal weight predictıon by ultrasound measurements. A. prospective study. Gynecol. Obstet. Invest. 986, 22(2), p Merz E.: Intrauterine fetal weight assesment using ultrasound. - A comparison of several weight assesment methods and development of a new formula for the determination of fetal weight. Ultraschall Med. 988 Feb. 9(), p Persson P.H.: Normal range g~owth curves for fetal biparietal diameter, occipito frontal diameter, mean abdominal diameters and femur length. Acta. Obstet. Gynecol. Scand (7), p S. Persson P.H.: Reliability of ultrasound fetometry in estimating gestational age in the second trimester. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 986, 65(5), p

7 BOZKURT- YUMRU - BOZKURT- ERŞEN 6. A statistical examination of the accuracy of combining femoral length and biparietal diameter asan index of fetal gestational age. Br. J. Obstet. Gynaecol. 986 Feb. 93(2), p Mounanga M.: Ultrasonic and fetal growth in Gabon. J. Gynecol. Obstet., 988, 7(), p.37a3. 8. Chellani H.K.: Ultrasonic intrauterine growth curves. Indian Pediatr. 990, 27(), p Ouidetti D.A.: Sonographicesti- mates of fetal weight in the intrauterine growth retardation popula- tion. Am. J. Perinatol (), p Secher N.J.: Estimation of fetal weight in the third trimester by ultrasound. Eur. J. Obstet. Oynecol. 987, 44(). p.-.. '. Secher N.J.: A randomized study of feial abdominal diameter and fetal weight estimationu far detection of light for gestation infants in low risk pregnancies Br. J. Obstet. GynaecoL 987, 94(2), p Siman N.V.: Influence of fetal ' growfh patterns ön sonographic estimation of fetal weight. JCU. 987, Jul-AUG. 5(6), p

8 ULTRASONOGRAFİK DEGERLENDİRMEDE BEBEK CİNSİYETİNİN FETAL BİOMETRİYE ETKİSİ Op. Dr. Nesrin BOZKURT.. Op. D~. Hamza BOZKURT Dr. Ender YUMRU - Dr. inci ERŞEN ÖZET Cross-sectional ve longitudinal karma bir çalışmayla 205 erkek ve 20 dişi bebeğe, gebeliğin 24. haftasından itibaren biparietal diameter (BPD), oksipitofrontal diameter (OFD), femur boyu (FL) ve karın çevresi ölçümleri yapılmış, ortalamaları alınarak karma nomograma göre değerlendirilmiştir. 29. Haftaya kadar erkek-dişi nomogramında bir fark olmadığı, 35. Haftaya kadar dişi bebeklerin 5 persantil daha küçük, erkek bebeklerin ise daha büyük olduğu görüldü. 40. Haftada ise dişi bebek 50 persantilinin karma nomogramın 40 persantiline, erkek bebek 50 persantilinin ise karma nomogramın 60 persantiline uyduğu görüldü. Cinsiyete göre tüm ölçümlerde birbirine paralel farklılıklar bulundu. 36. Haftadan sonra erl}ek ve dişi bebekler arasında 0 persantil fark oluşunun fetal biometri değerlendirilirken hudut vakalarda gözönünde bulundurulmasının yararlı olacağı kanısına varılmıştır. SUMMARY J n the cross-sectional and longitudinal study, biparietal diameter (BPD), occipitofrontal diameter (OFD), femur length and abdominal circumf erence were determined on 205 male and 20 female fetuses star.. ting after the termination of the 29th week of gestation. A verage values oj the measurements were evaluated by a fıxed nomogram. By the 29th week of gestation no diff erence was determined between the male and female nomograms. By the 35th weekfemale f etuses were f ound to be S percentile smaller than the male fetuses. in the 40th week the fifteeth percentile oj the f emale fetus was observed to correspond to the fourtieth percentile oj the mixed nomograms whereas the 34 Şi li Etfal Hastanesi 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

9 BOZKURKT- BOZKURT- YUMRU - ERŞEN fifteeth percentile of the male f etus corresponded to the sixteeth percentile of the mixed nomogram. The ten percentile diff erence between both sexes after the 36th week of gestations should be taken into consideration in the biometric evaluation of marginal cases. GİRİŞ Fetal biometri gebelik takibinde doğum hekimine önemli avantajlar sağlamaktadır. Ultrasonografisiz gebelik takibini düşünmek günümüzde olanaksızdır. Karma nomogramlarla fetal gelişimi izlemek alışılagelmiş bir yöntemdir (,4,5). Erkek ve dişi bebeklerde doğum ağırlığı ve boy yönünden istatistiki olarak anlamlı bir fark olduğu klasik bir bilgidir. Bu anlamlı farkın fetal biometriye nasıl yansıdığını açıklayabilmek için bir araştırma protokolü uyguladık. MATERYAL VE METOD Cross-sectional ve longitudinal karma bir çalışmayla Ocak 989 ile Haziran 99 tarihleri arasında bir kısmı hastande, bir kısmı muayenehanelerde takip edilmiş ve yine Şişli Etfal Hastanesi ve kısmen özel hastanelerde doğumu gerçekleştirilmiş 20 kız ve 205 erkek bebek araştırmamızı oluşturmaktadır; Araştırmamıza fetal ve maternal yönden normal gebeler alınmıştır. Ara tırmamızda 3.5 MHz konveks-lineer değişik ntodel Aloka marka Ultrasonografi cihazı kullanılmıştır haftalar arasında 990 ölçüm yapılarak BPD, OFD, AC ve FL kayde- dilmiş, doğumlar gerçekleştikten sonra önce karma nomogramla çıkarılmış, sonra da cinsiyete özgü kız ve erkek nomogramları çıkarılmıştır. Bu iki grubun ortalama değerleri arasındaki fark t testi ile kontrol edilmiştir. BULGULAR Karma nomogram ve kız erkek nomogramları Tablo halinde ayrı ayrı verilmiştir , haftaya kadar verilerde bir fark olmadığı, 36. haftada karma nomograma göre S persantil, kız ve erkek nomogramınacgöre ise 0 persantil (7 gün) fark olduğu görülmektedir. Terin gebeliği izlendiğinde karma no.. mograma göre erkek ve dişi arasındaki farkın da 20 persantile ( gün) çıktığı gözlenmektedir. Gruplanmış verilerin ortalamaları arasındaki fark t. testi ile kontrol edildiğinde OFD'nin dışındaki tüm ölçümlerde fark istatistiki olarak anlamlı bulunmuştur..tartişmavesonuç İntrauterin gelişme geriliği dü ünülen hudut olgularda bebek cinsiyeti kız olduğunda daha tedbirli, erkek olduğunda ise daha şüpheci araştırmak gerekmektedir. Aynı düşünceler iri bebek ya da makrozomi tanısı için de geçerlidir. 95 persantili geçen erkek bebeklerde daha tutucu kız bebeklerde ise daha şüpheci olmak, doğum hekimine az da olsa yardımcı olacaktır (2,3,4). Araştırmamızın çıkardığı pratik sonuç, cinsiyete özgü nomogram çıkarılmadan da karma nomogramların cinsiyete özgü nomogram gibi kullanı~ labileceğini göstermektedir. Karma nomogramın 40 persantilini kızlar için 50 persantil olarak kabul etmek, 60 persantilini de erkekler için 50 persantil olarak almak klinik.olarak yeterli yardımı yapacaktır kanısındayız. 35

10 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 4 Sayı: Tablo : 406 Yeni Doğanın Karma Nomogram Değerleri (Ortalama Değerleri) Haftalar BPD OFD FL (karın çevresi) n* ", * OrLt SD ölçi)m yapılmıştır Toplam 990 AC Tablo : 2 Erkek Bebeğin Nomogram Değerleri (Ortalama Değerler) Haftalar BPD OFD FL AC (karın çevresi) n* '"" g "' * Ort.:ı: SD ölçüm yapılmıştır Toplam

11 BOZKURKT- BOZKURT- YUMRU - ERŞEN Tablo: 3 20 Kız bebeğin Nomogram Değerleri (Ortalama Değerler) Haftalar BPO OFD FL AC (karın çevresi) a BO ölçüm yapılmıştır n* Toeıam 502 Ortalama Standart Sapmanın Karşılaştırılması ( :ı: sd) 8...,,~~~~~~~~~~~~~~~~~~-...~...-~~~... - m~ ~l! l! l! l! D ~~::gram - ~ [::~j Kız Bebek - Erkek Bebek !ilfl:'llillll- ~:-.ı:.-_... : : : : - ::.: ::::::;:::_.i:=:;_.::. ~:-. ı_:j: ::~. ~: _-- ~-:-- :-.:~ i.:.:~::!::-_ı.:.:i:.: _ _ _ i_:':. i_: : - - -~.::~-.: -=::. -~.=.:::~.- :::::::~ HH~H ::::::: i~hi;r - :::::::~ ~~!!i~! ::::::: ~~;HH: o----~~~-, ~~-,~~~~-,--~~~,_,..., BPD OFD FL AC - BPO OFD FL AC n Karma Nomogram Kız Bebek Erkek Bebek ;, Tonıı::ım 4QA

12 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: Tablo 4 : Cinsiyete Özgü Nomogramın Tek Tabloda Gösterilmesi (n = 406, ölçüm sayısı = 990) Haftalar BPD OFD FL AC n erkek kız erkek kız erkek kız erkek kız erkek kız Toplam KAYNAKLAR. Bistoletti P.: Fetal weight prediction by ultrasound measurements. A prospective study. Gynecol. Obstet. Invest. 986, 22(2), p Guidetti D.A.: Sonografic estimates of fetal weight in the intrauterine growth retardation population. Am. j. Perinatol. 990 Jan. 7(), p Laurin J.: Ultrasoubd Screening for detection of intra-uterine growth retardation. Acta. Obstet. Oynecol. Scand (6), p Merz E.: Intrauterine fetal weigth assessment using ultrasound. A comparison of several weigth assessment methods and development ofa new formula for the determination of fetal weigth. Ultraschall Med. 988 Feb. 9(), p S. Secher N.J.: Estimation of fetal weigth in the third trimester by ultrasound. eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 987 Jan. 24(), p.-. 38