KAFA TRAVMALARINDA ABDOMİNAL YARALANMAYA YAKLAŞIM

Transkript

1 KAFA TRAVMALARINDA ABDOMİNAL YARALANMAYA YAKLAŞIM Uzm.Dr. Sinan Çarkman İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp FakültesiGenel Cerrahi Anabilim Dalı Travma hastasında kafa travması mevcut ise abdominal bir yaralanmanın saptanması, şuur durumuna bağlı olarak karın muayenesinin yorumlanma güçlüğünden dolayı, zor olabilir. Bu hastalarda abdominal yaralanmanın erken tespiti ve uygun tedavisi hayati önem taşır. Multitravmalı hastada karın yaralanması da varsa morbidite ve mortalitesi yüksektir (1). Kranyoabdominal travma kombine yaralanmaların en ciddi şekillerindendir ve mortalite %80 e kadar çıkar (2,3). Ayrıca hipoksi,hipovolemi ve hipotansiyon etkisiyle sekonder beyin hasarına ve prognozu kötüleştirici etkiye sahiptir (1,4,5). Olası abdominal yaralanmanın araştırılması kararı biran önce verilmeli ve özellikle intrakranyal kitle lezyonu gibi bir kranyotomi endikasyonu var ise bunun tedavisi geciktirilmemelidir.hem kafa, hem de karın yaralanmalı multitravmatize hastada hayatı tehdit eden tüm yaralanmaların değerlendirilmesi ve definitif tedavisinde önceliklerin saptanması önemlidir (Kafa,karın vd.). Her bir yaralanmaya gerek değerlendirme, gerekse resüsitasyonun en uygun zamanda yapılması açısından dikkatle yaklaşılmalıdır (1). Kapalı kafa yaralanmalı hastalarda künt vücut travmasının değerlendirilmesi multisistem hasarı sözkonusu olabileceğinden hekimler açısından sıkıntı yaratabilir. Kafa travmasının varlığı geleneksel teşhis yöntemlerinin başarısızlığına neden olabilir. Tamamlayıcı teşhis metodları (fizik muayene, diagnostik peritoneal lavaj, USG, BT) yerinde ve zamanında kullanılarak gereksiz gecikmeler önlenerek uygun tedavi uygulanır. (6,7,8). TRAVMAYA BAĞLI ÖLÜMLERİN ÖNLENMESİ Travmaya bağlı ölümlerin %22-50 sini oluşturan trafik kazaları sonrası ölümlerden; karın yaralanmalı hastaların uygunsuz resüsitasyonu ve karın yaralanması teşhis edilen hastalarda cerrahi tedavinin gecikmesi sorumludur (1,9). Karın ve kafa yaralanmalarının birlikte olması genelde ölümcüldür.künt karın travmalı hastada kafa travması da mevcut ise mortalitenin 4 kat yüksek olduğu bildirilmiştir (1,10). Eşlik eden kafa travması nedeniyle maskelenen intraabdominal yaralanmaların tespit edilememiş olması bu ölümlerin yarısından fazlasının sebebidir. Bu önlenebilecek ölümlere ait araştırmaların bulgularına göre; kafa travmalı hastalarda saptanan hipotansiyon bu yaralanmaya bağlanmamalıdır. Ayrıca, potansiyel ölümcül intraabdominal yaralanmaların fizik muayene bulgusu vermeyebileceği unutulmamalıdır (1). Kafa travması olmaksızın, normal karın muayenesi bulguları taşıyan travma hastalarının %46 sında laparotomide belirgin karıniçi organ yaralanması saptanmıştır. Tersine, başlangıçta pozitif karın bulguları olan hastaların %48 inde negatif laparotomi oranı bildirilmiştir (1,11). OLASI KARIN YARALANMASI İÇİN HANGİ HASTA ARAŞTIRILMALIDIR? Travma merkezlerinde tedavi edilen hastalarda kafa travması sıktır. Bir çalışmada %34 gibi bir oran bildirilmiş, izole kafa yaralanmasının insidansı ise %6 bulunmuştur.kafa travmalı hastaların %39 unda ise belirgin ekstrakranyal yaralanma mevcuttur (1,12). Bunların arasında olası intraabdominal yaralanmalı hastaların veya tersine belirgin karın yaralanması olan ve şuur durumu bozuk olan hastalarda olası kafa yaralanmasının araştırılması gereklidir. Kafa yaralanması olan ve birlikte ekstrakranyal yaralanması olan hastalarda kranyal BT veya diagnostik peritoneal lavajdan hangisi önce yapılmalıdır? Bir çalışmada 30 yaşından genç travma hastalarında ameliyat gerektiren ekstrakranyal yaralanma intrakranyal

2 kitle lezyonundan, 70 yaşından büyüklerde ise intrakranyal kitle lezyonu ekstrakranyal yaralanmadan daha sık bulunmuştur. Hipotansif ve taşikardik hastalarda ekstrakranyal yaralanma ve özellikle karın yaralanması olasılığı vardır (1). Lateralizasyon nörolojik bulguları ile başvuran hastalarda yüksek oranda intrakranyal lezyon vardır ve bunların 1/3 ü kranyotomiye gider (1,13). Arteryel baz defisiti < 3 meq/lt olan travma hastalarında eşlik eden ciddi göğüs travması ve/veya pelvik fraktür var ise intraabdominal yaralanma şansı yüksektir (1,14). Olası abdominal yaralanmanın araştırılması kararı yaralanmanın mekanizması, fizik muayene bulguları, laboratuar ve radyoloji bulguları, ve karın yaralanması ile yüksek oranda birlikte olabileceği bilinen yaralanmaların tespit edilmesi ile ilgilidir. Kafa travması olan hastalarda Tablo I dekilerden biri mevcut ise karın yaralanması açısından yüksek riskli kabul edilerek araştırılmalıdır (1). TEŞHİS YÖNTEMLERİ Karın yaralanmasının tespitinde diagnostik laparotomi, peritoneal lavaj, BT, USG, diagnostik laparoskopi gibi teknikler kullanılır (1). Fizik muayenede (özellikle kafa travması, entoksikasyon veya ciddi yaralanması olan hastalarda) hekim için yorumlama güçlükleri oluşabilir (6,11). Karın yaralanmasının değerlendirilmesinde sadece fizik muayenenin teşhis doğruluğu %65 civarındadır (6,14). KÜNT KARIN TRAVMASI 1-Eksploratris laparotomi: Primer resüsitasyon uygulanan kafa travmalı hastalarda hipotansiyon ve taşikardi mevcutsa ve eksternal kan kaybı, direkt grafide hemotoraks yoksa ve hastada belirgin karın distansiyonu da varsa havayolu açık tutulup uygun vantilasyon sağlanır. Daha sonra acil laparotomi ile kanama kontrolü sağlanarak sekonder yaralanmanın ilerlemesi önlenir. Cerrahi girişim gerektiren olası intrakranyal lezyon aynı anda ameliyathanede değerlendirilir. Eğer kranyotomi endikasyonu var ise laparotomi ile aynı anda yapılır (Şekil I) (1). Multipl yaralanmalı ve abdominal solid organ yaralanması olan çocuklarda konservatif tedavinin mortalite ve morbiditeyi arttırmadığının görülmesi ile konservatif tedavi erişkinlere de uygulanmaya başlandı (15,16,17). Künt travmalı hastalarda hemodinami stabilse karın solid organlarının (karaciğer, dalak, böbrek) yaralanmalarında nonoperatif tedavi seçilir. Konservatif tedavi için hasta seçim kriterleri ; minimal sıvı resüsitasyonu ile hemodinamik stabilitenin sağlanabilmesi, belirgin kafa yaralanmasının olmaması, <55 yaş, cerrahi girişim gerektirecek veya kanamayı etkileyecek başka bir yaralanmanın olmamasıdır. (17,18,19,20). Konservatif tedavi için hemodinamik instabilite ve içi boş organ yaralanması kesin kontrendikasyon, multipl yaralanmalar ve ileri yaş ise relatif kontrendikasyonlardır (17,18,20,21,22). Karaciğer ve dalak için konservatif tedavinin başarı oranı %40-%100 arasındadır. Böbrek yaralanmalarında konservatif olarak tedavi edilen hastalarda nefrektomi oranı düşüktür (15). Konservatif tedavide mental durum değişiklikleri ve ek yaralanmalara bağlı kan kaybı kaynağı yok ise başarı şansının optimum olması beklenir (17). Kafa travmalı yetişkin ve pediatrik hastalarda hemodinami stabilse karaciğer veya dalak yaralanmalarında konservatif yaklaşım güvenlidir (17,23,24). Kafa travması olan abdominal solid organ yaralanmalı hastalarda konservatif yaklaşımın başarısızlık oranı %6 civarındadır ve kafa travması olmayanlardan farksızdır (15,25). Mental durumdaki değişiklikler bu hastalarda konservatif tedavinin başarısını bozmamaktadır (17). 2-Diagnostik peritoneal lavaj: Acil laparotominin belirgin bir endikasyonu yok ise hemodinamisi stabil olmayan kafa travmalı hastada sıvı resüsitasyonu devam etmeli ve diagnostik peritoneal lavaj hızla yapılmalıdır (Şekil I). Ayrıca hemodinamisi stabil olan hastada kranyotomi gerektiren intrakranyal kitle lezyonu varsa batının da ileri diagnostik değerlendirilmesi endikasyonu vardır ve diagnostik peritoneal lavaj yapılmalıdır. Lavaj beyin cerrahi girişimi uygulanırken ameliyathanede aynı anda uygulanmalıdır. Diagnostik peritoneal lavaj künt travmalı hastalarda hızlı, ucuz, uygun, emniyetli ve invazif bir teşhis metodudur. Lokal anestezi altında küçük infraumbilikal bir insizyon yapılarak fasya geçilir ve peritoneal kaviteye kateter yerleştirilir.kateter aspire edilir ve 10 ml den az bir sıvı gelirse 1 lt serum fizyolojik batın içine verilir ve dışarı alınır. Eğer eritrosit sayısı > /mm3, lökosit sayısı >500/mm3 (içi boşluklu organ yaralanmasında lökositlerin peritoneal boşluğa göçü 3 saat sürebilir), amilaz >200 IU/lt veya enterik içerik var

3 ise, veya başlangıçta aspire edilen kan >10 ml ise test pozitiftir ve laparotomi uygulanır. Eritrosit sayısı <50 000/mm3 ve lökosit <200/mm3 ise test negatiftir (1). Eritrosit sayısı ile ve lökosit sayısı /mm3 arasında ise şüphelidir ve bunların %10-15 inde ciddi yaralanma mevcuttur (1,25). Ciddi bir şekilde takip edilmelidirler. Acil laparotomi yapılmadı iseler veya hemodinamik açıdan stabilseler bu hastalara diagnostik peritoneal lavaj veya BT tekrarlanmalıdır. Künt travmalı hastaların eritrosit sayısı > /mm3 se %95 in üzerinde içorgan yaralanma oranı vardır, <20 000/mm3 ise oran %5 ten azdır (1). Diagnostik peritoneal lavajın morbiditesi %1 in altındadır, kapalı metodda daha da yükselebilir (1,25). Laparotomi yapılması kesin ise, daha önce çoğul ameliyatlar geçirmişse,dpl kontrendikedir. Gebe kadınlarda veya pelvik fraktür var ise supraumbilikal uygulanmalıdır. Diagnostik peritoneal lavajın aşırı sensitif olması ve spesifikliğinin az olması dezavantajıdır ve %15-20 nonterapötik laparatomi oranı vardır ki kafa travmalı hastada prognozu olumsuz etkileyen faktörlerden biridir. Diafragmatik ve retroperitoneal yaralanmalar DPL ile tespit edilemez (1,26,27,28). USG ve BT nin kullanımının artışıyla DPL in tanı amaçlı kullanımı belirgin olarak azalmıştır (29). 3- Bilgisayarlı Tomografi Kafa travması olan, BT yapılan ve acil beyin cerrahisi girişim ihtiyacı olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda eğer ileri karın değerlendirmesi gerekiyorsa oral ve intravenöz kontrastlı karın BT si yapılmalıdır (Şekil I) (1). BT nin avantajları noninvazif olması, solid organ yaralanmasının anatomik ve şiddetinin tespiti (seçilmiş vakalarda selektif nonoperatif uygulamaya izin verir), serbest intraabdominal sıvının miktarının değerlendirilmesi, retroperitoneal yaralanmanın ileri tetkikidir (1). Mediastinal yaralanmaların teşhisinde de etkilidir (6,30,31). Ayrıca abdominal tomografi pelvik ve spinal fraktürlerin teşhis ve takibinde de kullanılır (6,32,33). Biraz pahalıdır, zaman kaybettiricidir, özel personel gerektirir ve içi boşluklu organ yaralanması ve erken pankreatik yaralanmaların tespitinde problem oluşabilir. %92-98 oranında doğruluğu vardır (1,34,35,36). Künt, multitravmalı hastalarda kranyal görüntüleme sırasında birlikte tüm vücudun BT incelemesi yapılabilir (6). 4-Ultrasonografik Değerlendirme: Karın ultrasonografi değerlendirme endikasyonları BT ile benzerdir (1). Noninvazif,çabuk, uygun,pratik ve yatakta dahi uygulanabilir bir yöntemdir (1,6). Travmada hemodinamik unstabil hastaların hızlı teşhisinde ve hemodinamik stabil hastaların takibinde sıklıkla kullanılır (6). Sensivitesi %84 ve spesifikliği %88 dir ve diagnostik peritoneal lavajın altındadır(1,37). BT nin belirgin intraabdominal yaralanma tespit ettiği ancak sonografinin negatif olduğu bildirilmiştir (38). USG de minimal veya negatif intraabdominal sıvı tespit edilmiş olgularda BT ile %28 oranında karaciğer ve dalak yaralanması saptandığı bildirilmiştir (39). Diagnostik peritoneal lavajdaki kullanım azalması USG den çok BT ile ilgilidir. PENETRAN KARIN TRAVMASI Penetran karın yaralanması olan hastaların %8-10 unda masif yaralanma veya hayatı tehdit edici kanamaya bağlı acil laparotomi gerekmektedir. Geride kalan %90 da ise belli oranlarda cerrahi girişim ihtiyacı vardır.bilinci açık hastada aralıklı fiziksel muayene ile peritoneal belirtiler takip edilerek cerrahi girişim uygulanabilir.kafa yaralanmalı bilinci bozuk hastada ise alternatif olarak viseral penetrasyon olasılığını ortadan kaldırmak için cerrahi eksplorasyon daha çok tercih edilir (1). 1-Ateşli silah yaralanmaları Peritoneal kaviteye giren ve geçen kurşun yaralanmalarında intraabdominal organ yaralanma oranı %98 dir (1,40).Bu nedenle batın nafiz ateşli silah yaralanması olan tüm hastalara laparotomi uygulanmalıdır. Şekil II de birlikte kafa yaralanması da varsa yapılacak değerlendirme gösterilmiştir. 2-Delici kesici alet yaralanmaları Karın bölgesinde delici kesici alet yaralanmalı hastaların 1/3 ünde karıniçi organ yaralanması mevcuttur. Hipotansiyon, peritoneal belirtiler ve eviserasyonu olan hastalarda laparotomi gerekir.fizik muayene bulguları normal olan delici kesici alet yaralanmalı hastalarda aralıklı

4 muayeneler ile takip kabul gören bir uygulamadır. Ancak kafa travması mevcut ise bu yöntem kullanılmamalı ve daha invazif takip ve yöntemler uygulanmalıdır (1). Hastada karın muayenesinde akut karın bulguları mevcut değilse anterior karın duvarı yaralanmaları eksplore edilerek fasyada penetrasyon olup olmadığı araştırılır. Eğer fasyal penetrasyon yok ise laparotomi yapılmaz.kafa yaralanması için gerekli değerlendirme ve takip uygulanır. Fasyada penetrasyon mevcut ise laparotomi kafa yaralanmasının değerlendirilmesi ile birlikte uygulanır ve bunlarda nonterapötik laparotomi en az %20-25 oranındadır.bu hayli yüksek oranı düşürmek için diagnostik laparoskopi uygun bir tanısal yöntemdir.laparoskopik cerrahinin bilinen avantajlarının yanı sıra lüzumsuz laparotominin getireceği yüklerden hastayı kurtarma,laparoskopiyle tedavi edilebilecek patolojilere müdahale edebilme ve laparotomi gerektirecek olgularda insizyon seçimi gibi birçok fayda sağlayabilir. Bazıları kafa travmasının değerlendirilmesi sırasında diagnostik peritoneal lavajı takip için tercih ederler (1).Günümüzde diagnostik laparoskopi uygulanması tercih edilmektedir. DPL ile delici kesici alet ile yaralanmalarında eksplorasyon için eritrosit sayısının eşik değerleri >1000 /mm3 ten > /mm3 e kadar değişmektedir (1,34,41).Genellikle alt eşik değerlerinde yüksek sensivite ve yüksek negatif laparotomi oranı vardır (Şekil II)(1). Genellikle penetran karın yaralanmalarının değerlendirilmesinde BT nin sensivitesi %14 kadardır ve kullanılmaz. Posterior yaralanmalarda üçlü kontrast BT (oral,rektal,iv kontrast) hemodinamik olarak stabil olan hastalarda değerlendirmede değerli bir yöntemdir (Şekil II)(1,42,43) KAYNAKLAR 1- Boone DC, Peitzman AB. Abdominal injuries. IN: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds. Neurotrauma. New York: McGraw-Hill Companies: 1996; Kravets AV, Kravets VP. Diagnosis and treatment of patients with closed injury of abdominal cavity organs in combination with craniocerebral trauma. Klin Khir 2003;7: Rilov AI, Kravets NS, Kapshitar AV. Cranio-abdominal injury. Klin Khir 2000;9: Miller JD, Becker DP. Secondary insults to the injured brain. J R Coll Surg Edinb 1982;27: Siegal JH, Gens DR, Mamantov T, et al. Effect of associated injuries and blood volume replacement on death rehabilitation needs and disability in blunt traumatic brain injury. Crit Care Med 1991;19: Self ML, Blake AM, Whitley M. The benefit of routine thoracic, abdominal, and pelvic computed tomography to eveluate trauma patients with closed head injuries. Am J Surg 2003:186: Harad F, Kerstein M.Inadequacy of bedside clinical indicators in identifying significant intracranial injury in trauma patients. J Trauma 1992;32: Stein SC, Spettell C,Young G, Ross SE. Limitations of neurological assessment of in mild head injury. Brain Injury 1993;7: Cales RH, Trunkey DD.Preventable trauma deaths. JAMA 1985;254: Wilson CB, Vidrine A, Rives JD. Unrecognized abdominal trauma in patients with head injuries. Ann Surg 1965; 161: Olsen WR, Hildreth DH. Abdominal paracentesis and peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. J Trauma 1971;11: Gennarelli TA, Champion HR, Sacco WJ, et al. Mortality of patients with head ijury and extracranial injury treated in trauma centers. J Trauma 1989; 29: Wisner DH, Victor NS, Holcroft JW. Priorities in the management of multipl trauma: intracranial versus intra-abdominal injury. J Trauma 1993;35: Mackersie RC, Tiwary AD, Shackford SR, et al. Intraabdominal injury following blunt trauma: identifying the high-risk patient using objective risk factors. Arch Surg 1989;124:

5 15- Ekiz F, Yücel T, Ermergen İ, ve ark. Künt karın travması sonrası izole abdominal solid organ yaralanmaları olan olgular ile beraberinde ekstraabdominal yaralanmalarıda olan olguların konservatif tedavi sonuçlarının karşılaştırılması. Ulus Travma Derg 2003; 9: Cobum MC, Pfeifer J, DeLuca FG. Nonoperatifve management of splenic and hepatic trauma in the multiple injured pediatric and adolescent patient. Arch Surg 1995;130: Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, et al. Nonoperative management of hepatic, splenic and renal injuries in adults with multipl injuries. J Trauma 2000; 49: Smith SJ, Cooney RN, Mucha P. Nonoperative management of the ruptured spleen: a revalidation of criteria. Surgery 1996; Brasel KJ, DeLisle CM,Olson CJ, et al. Trends in the management of hepatic injury. Am J Surg 1997;174: Carillo EH,Platz A, Miller FB, et al.nonoperative management of blunt hepatic trauma. Br J Surg 1998; 85: Barone JE, Burns G, Svehlak SE, et al. Management of blunt splenic trauma in patients older than 55 years. Southern Connecticut Regional Trauma Quality Assurance Committee. J Trauma 1999; 46: Gaunt WT, McCarthy MC, Lambert CS, et al.traditional criteria for observation of splenic trauma should be challenged. Am Surg 1999; 65: Archer LP, Rogers FB, Shackford SR. Selective nonoperative management of liver and spleen injuries in neurologically impaired adult patients. Arch Surg 1996;131: Keller MS, Sartorelli KH, Vane DW. Associated head injury should not prevent nonoperative management of spleen or liver injury in children. J Trauma 1996; Shapiro MB, Nance ML, Schiller HJ, et al. Nonoperative management of solid abdominal organ injuries from blunt trauma. İmpact of neurologic impairment. Am Surg 2001; 67: Freeman T, Fischer RP. The inadequacy of peritoneal lavage in diagnosing acute diaphragmatic rupture. J Trauma 1976;16: Flint LM, McCoy M, Richardson JD, et al. Duodenal injury: analysis of common misconceptions in diagnosis and treatment. Ann Surg 1980; 191: Lucas CE, Ledgerwood AM. Factors influencing outcome after blunt duodenal injury. J Trauma 1975;15: McKenney MG, Martin L, Lentz K, et al consecutive ultrasounds for blunt abdominal trauma. J Trauma 1996; Demetriades D, Gomez H, Velmahos GC, et al. Routine helical computed tomographic evaluation of the mediastinum in high-risk blunt trauma patients. Arch Surg 1998; 133: Mirvis SE, Shanmuganathan K, Buell J, Rodriguez A. Use of spiral computed tomography for the assessment of blunt trauma patients with potential aortic injuries. J Trauma 1998; Guillamondegui OD, Pryor JP, Gracias VH, et al. Pelvic radiography in blunt trauma resuscitation: a diminishing role. J Trauma 2002; 53: Rhee PM, Bridgeman A, Acosta JA, et al. Lumbar fractures in adult blunt trauma: axial and single-slice helical abdominaland pelvic computed tomographic scans versus portable plain films. J Trauma 2002; Feliciano DV.Diagnostic modalities in abdominal trauma. Surg Clin North Am 1991; Peitzman AB, Makaroun MS, Slasky S, et al. Prospective study of computed tomography in initial management of blunt abdominal trauma. J Trauma 1986; 26: Meyer DM, Thal ER, Weigelt JA, et al. Evaluation of computed tomography and diagnostic peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. J Trauma 1989; 29: Gruessner R, Mentges B, Duber C, et al. Sonography versus peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. J Trauma 1989; 29: Chiu WC, Cushing BM, Rodriguez A, et al. Abdominal injuries without pneumoperitoneum: a potential limitation of Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST). J Trauma 1997; 42:

6 39- Oschner MG, Knudson MM, Pachter HL, et al. Significance of minimal of no intraperitoneal fluid visible on CT scan associated with blunt liver and splenic injuries: a multicenter analysis. J Trauma 2000; Moore EE, Moore JP, Van Duzer- Moore S, et al. Mandatory laparotomy for gunshot wounds penetrating the abdomen. Am J Surg 1980; Butterworth JF, Maull KI, Miller JD, et al. Detection of occult abdominal trauma in patients with severe head injuries. Lancet 1980; Marx JA, Moore EE, Jorden RC, et al. Limitation of computed tomography in the evaluation of acute abdominal trauma: a prospective comparison with diagnostic peritoneal lavage. J Trauma 1985, Phillips T, Sclafani SJ, Goldstein A, et al. Use of the contrast-enhanced CT enema in the management of penetrating trauma to the flank and back. J Trauma 1986; Tablo I. Kafa travmalı hastalarda birlikteki karın yaralanması olasılığını artıran risk faktörleri (1) 1-Yaralanma tipi; motorlu araç, motorsiklet, yaya-otomobil kazası 2- Birlikte ciddi göğüs travması 3- Birlikte pelvik fraktür 4- Hipotansiyon veya taşikardinin varlığı(sıvı resüsitasyonuna rağmen) 5-Arteryel baz defisiti <-3 meq/lt

7 Şekil I. Künt karın travmasından şüphelenilen kafa travmalı hastaya yaklaşım algoritması (1) Resüsitasyon Kesin laparotomi endikasyonlu Kesin laparotomi endikasyonu olmayan Hemodinamik stabil hemodinamik unstabil hasta hemodinamik unstabil hasta Aynı anda hava ventrikülogramı + DPL Kranyal BT veya kurşun deliklerinin eksplorasyonu - ile birlikte laparotomi Gerekli ise resüsitasyonun devamı Kranyotomiye acil ihtiyaç yok Kranyotomiye acil ihtiyaç var Karın BT Kranyotomi + - ve DPL Selektif uygulama - + Takip Birlikte laparotomi

8 Şekil II. Kafa travmalı hastada penetran karın yaralanmasına yaklaşım algoritması (1). Resüsitasyon Hemodinamik unstabil Hemodinamik stabil Ateşli silah yaralanması Anterior delici kesici alet yarası Posterior veya sırtta yara Hava ventrikülogramı veya kurşun yarası Kranyal BT Kranyal BT Eksplorasyonu ile birlikte acil laparotomi Kranyotomi end. yok Kranyotomi endikasyonu Kranyotomi endikasyonu Kranyotomi end. yok Lokal eksplorasyon Birlikte DPL Faysal penetrasyon yok Faysal penetrasyon + - DPL,D.Lap,USG,BT Üçlü kontrastlı - - batın BT Gözlem Laparotomi + - Selektif uygulama Gözlem