Romatizma, Cilt: 19, Sayı: 3,

Transkript

1 Romatizma, Cilt: 19, Sayı: 3, KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA SOLUNUM KASLARI EGZERSİZLERİNİN VE AEROBİK EGZERSİZ PROGRAMININ SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNE VE ARTER KAN GAZI DEĞERLERİNE ETKİSİ Ülkü SARPKAYA 1, Hakan TUNA 1, Gündeniz ALTIAY 2, Erhan TABAKOĞLU 2 ÖZET Pulmoner rehabilitasyonun temel amacı hastanın yaşam kalitesini, güç ve dayanıklılığını arttırmak ve dispneyi önlemektir. Pulmoner rehabilitasyonun etkinliğini araştırmak üzere yaş ortalaması 61 ve ortalama birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) değeri 1,46 (0,60) olan 19 (16/3 erkek/bayan) KOAH olgusu alındı. Hastalara 6-8 haftalık treshold inspratory muscle trainer (İMT) cihazıyla uygulanan solunum kas egzersizlerini içeren ayaktan takipli ev programı ve sonrasında hastane programı olarak 4 hafta süreyle bisiklet ergometresi yaptırıldı. Solunum fonksiyon testlerinden; FEV1, zorlu vital kapasite (FVC), maksimum inspiratuar-ekspiratuar basınçta (PImax-PEmax) ve kan gazı analizlerinden; arter oksijen basıncı ve satürasyonunda, ayrıca 6 dakika yürüme mesafelerinde iyileşmeler olduğu tespit edildi (p<0,05). Bu sonuçlar pulmoner rehabilitasyon komponentlerinin güvenli bir şekilde bölünebileceğini ve aerobik egzersiz programından önce solunum sisteminin hazırlanması ile ek yararlar elde edebileceği düşüncemizi desteklemektedir. Anahtar Sözcükler: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, solunum kas egzersizleri, aerobik egzersiz, solunum fonksiyon testi, arter kan gazı SUMMARY EFFECT OF VENTILATORY MUSCLE TRAINING AND AEROBIC EXERCISE PROGRAM IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ON RESPIRATORY FUNCTIONAL TEST AND ARTERIAL BLOOD GASES The main aim of pulmonary rehabilitation is to improve life quality, strength and endurance; additionally prevent dyspnea as well. Our study designed for evaluation the effectiveness of pulmonary rehabilitation was conducted in 19 COPD patients (16/3 men/women) whose mean (SD) age was 61,00 (9,6) years and mean forced expiratory volume in one second (FEV1) was 1,46 (0,60). After completion of 6-8 weeks homebased threshold IMT ventilatory muscle training program, hospital-based 3 weeks intensive bicycle ergometer exercise training was conducted for each patient. There were statistically significant improvements in FEV1, forced vital capacity (FVC), maximum inspiratory-expiratory pressure (PImax- PEmax), arterial oxygen pressure and oxygen saturation (PO2, SaO2), 6 minute walk distance (p<0,05). These results confirm our thought that pulmonary rahabilitation could be separated confidently and additional benefits could be more powerful with preparing the respiratory system before aerobic exercise training. Key Words: Chronic obstructive lung disease, ventilatory muscle training, aerobic exercise program, respiratory functional test, arterial blood gases. 1 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD 2 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2 166 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA... GİRİŞ Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm dünyada her yıl kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nedeniyle 2.3 milyon kişi yaşamını yitirmektedir. Mevcut sınırlı verilerle Türkiye'de milyon KOAH olgusu bulunduğu tahmin edilmektedir (1). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanı ve tedavisinde solunum fonksiyon testleri hastalığın objektif kriterlerle değerlendirilmesini sağlar (1-3). Spirometrede obstrüksiyonun temel göstergesi birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1)/zorlu vital kapasite (FVC) oranındaki azalmadır (4,5). Kronik obstrüktif akciğer hastalığında ventilasyan/perfüzyon (V/Q) dengesizliği sonucu oda havası solunumu esnasında değişik derecelerde arteriyel hipoksi gelişir (1,6). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olgularında kas fonksiyon bozukluğu kondisyon bozukluğunun temel sebebidir. Bu hastalar immobil ve sedanter bir hayat tarzı sürdürmekte ve bu yolla solunum sıkıntısından korunmayı amaçlamaktadır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında hareket kaslarında atrofi, kas kapiller yoğunluğunda ve aerobik enzim konsantrasyonlarında azalma görülmektedir. Ayrıca tip IIa kas liflerinin yoğunluğunun azalıp, tip IIb liflerinin artması sonucunda olgunun zaman içinde güç ve enduransı azalmaktadır (7-10). Kas liflerinde antioksidan aktivite azaldığı için kas hasarı kolaylaşmıştır. Bütün bu patolojik süreç maksimum inspiratuar (PImax) ve maksimum ekspiratuar basınçların (PEmax) düşük olmasına yol açar (11,12). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda görülen kas yıkımı ve atrofisinin diğer bir sebebinin de malnütrisyon ve inflamatuar mediatörler olabileceği ifade edilmektedir (13). Ayrıca bu olgularda steroide bağlı akut ve kronik miyopati de tanımlanmıştır (14). Bütün bu olası nedenlerin yanında kronik hipoksemi veya hiperkapniye bağlı veya uzun süreli toksik dozda sigara kullanımı nedeniyle kas liflerinin hasarı sonucu gelişen KOAH'a spesifik bir miyopati gelişimi de olabilmektedir. Beraberinde görülen hastalıklar (diabet vs.), elektrolit bozukluklar ve kardiyak bozukluklar kas disfonksiyonunun diğer sebepleri arasında gösterilmektedir (8). Kronik obstrüktif akciğer hastalığında bu kısır döngünün kırılması için medikal tedavinin yanında mutlaka destekleyici rehabilitasyon programları uygulanmalıdır (5). Çalışmamızda orta ve ağır düzeyde hava yolu obstrüksiyonu olan stabil dönemdeki KOAH olgularında solunum kas egzersizleri ve bisiklet ergometresini kullanarak yapılan aerobik alt ekstremite egzersiz programının fonksiyonel egzersiz kapasitelerine, solunum fonksiyon testlerine ve arter kan gazı değerlerine etkilerini araştırmayı amaçladık. HASTALAR VE YÖNTEM Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı tarafından tanısı konmuş ve takibi yapılan''global initiative for chronic obstructive lung disease =GOLD'' sınıflamasına (15) göre (Workshop Report, Updated 2003) orta ve ağır şiddette hastalığı olan 26 stabil KOAH olgusu çalışmaya dahil edildi. Çalışmamıza alınan hastalardan 4 tanesi ev egzersizleri sırasında kendi istekleriyle çalışmadan ayrıldı. Bir hasta ev egzersiz programına düzenli uymaması nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. Ev egzersizi programını tamamlayan 21 hastadan, hastanede tedaviye alınanlardan 1 tanesi sosyal nedenlerle, 1 tanesi de umblikal herni nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. Sonuç olarak son

3 Sarpkaya ve ark. 167 ölçüm ve değerlendirmeler 19 hastada tamamlandı. Çalışmadan dışlanma kriterleri; kronik obstrüktif akciğer hastalığının dışında herhangi bir akciğer hastalığının olması, kardiyolojik problemlerin (kalp yetmezliği, kontrol edilemeyen hipertansiyon, anjina ve miyokard infarktus hikayesi, kalp kapak problemleri), kemik instabilitesi ile birlikte olan tümörler veya refrakter yorgunluğun, öğrenme güçlüğü, motivasyon yokluğu, psikiyatrik instabilite veya davranış bozukluğunun ve ağır sistemik kronik hastalıkların bulunması olarak tespit edildi. Hastaların rehabilitasyon programı öncesi ayrıntılı öyküleri alınıp fizik muayeneleri yapıldıktan sonra rutin kan tetkikleri (tam kan sayımı, biyokimya, sedimentasyon, CRP), EKG, akciğer grafileri alınarak genel fizyolojik profilleri tespit edilip çalışmadan dışlama kriterlerinin bulunup bulunmadığı araştırıldı. Gerekli görülen hastalarda kardiyoloji uzman görüşüne başvuruldu. Pulmoner rehabilitasyon programı iki aşamalı olarak planlandı. İlk aşamada 6-8 haftalık ayaktan takipli eğitim, solunum teknikleri uygulamaları, Threshold Inspiratory muscie trainer (IMT) cihazı (HealthScan Asthma and Allergy Products) kullanılarak solunum egzersizi yaptırılması planlandı. Bu yolla hastanın motivasyonu, solunum kas gücü ve hastalığı ile ilgili eğitim düzeyi aerobik egzersiz programı öncesi arttırılarak programın ikinci aşamasına hazırlanmaya çalışıldı. İkinci aşamada aynı hasta grubuna 4 haftalık ayaktan veya hastane yatışlı aerobik egzersiz programı uygulanarak fonksiyonel yaşam kalitesi üzerine, solunum fonksiyon testlerine ve arter kan gazı değerlerine etkisi araştırıldı. Hastaların fonksiyonel kapasitelerindeki değişimlerin değerlendirilmesi için 30 metrelik hastane koridorunda 6 dakika boyunca kendi ritimlerinde mümkün olduğu kadar uzun mesafe yürümeleri istendi ve alınan mesafe metre cinsinden kaydedildi. Çalışmamızda ölçümler başlangıçta, 1. ve 2. aşamanın sonunda tekrarlandı. İlk ölçüm ve değerlendirmeler tamamlandıktan sonra hastaların her birine 'Hasta bilgilendirme formu' verilerek hekim tarafından hastalıkları ve almaları gereken önlemler ile ilgili ayrıntılı eğitim verildi. Hastalara diyafragmatik solunum ve büzülmüş dudak solunumu egzersizleri öğretildi. Öksürme teknikleri ile ilgili bilgi verildi. Hastaların solunum kaslarının gücünü arttırmak ve bu yolla fonksiyonel iyileşme sağlamak amacıyla evde kullanılmak üzere birer adet Threshold IMT cihazı verilerek kullanımı ve bakımı öğretildi. Hastalar her hafta genel durumları, cihazı düzgün kullanıp kullanmadıkları kontrol edilerek gerekirse eğitimleri tekrarlandı. Threshold IMT cihazının egzersiz yükü maksimum inspiratuar basınç (Plmax) değerinin %30-50'si ile başlanarak hastanın toleransına göre %70'e kadar ulaşılmaya çalışıldı. Her hastadan Threshold IMT cihazıyla sabah akşam 20'şer dakika sürecek şekilde aralıklı dinlenerek solunum egzersizi yapmaları istendi. Bu şekilde 6-8 hafta takip e- dilen hastaların ölçüm ve değerlendirmeleri aerobik egzersizden önce tekrarlandı. Aerobik egzersiz programı hastaneye yatırılarak veya ayaktan takip yoluyla 3 hafta süreyle, haftada 5 gün ve günde en az 40 dakika olacak şekilde 'İtalya yapımı Ferrox firmasının 'speedy magnetic drive control bisiklet ergometrisi' kullanılarak yapıldı. Egzersiz esnasında hastanın EKG monitorizasyonu yapıldı ve arterial oksijen satürasyonu pulse oksimetri yoluyla sürekli olarak doktor gözetiminde takip edildi. Egzersiz şiddeti yavaş yavaş arttırılarak maksimum kalp hızının %60-80'i düzeyine gelecek şekilde ayarlandı. Her seans 5 dakika ısınma, 30 dakika egzersiz ve 5 dakika soğuma periyotlarına ay-

4 168 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA... Tablo I. Hasta grubunun solunum fonksiyon testleri değişimi. 1. Ölçüm 2.Ölçüm 3. Ölçüm n=19 X±SD p¹ X±SD p² X±SD p³ FEV1 (lt) 1.46± * 1.57± * 1.61±0, * FVC (lt) 2.52± * * 2.78± * FEV1/FVC (%) 58.42± ± ± PEF (lt/sn) 3.95± ± ±1, * FEF (lt/sn) 0.87±0, ± ± PImax (cmh2o) 64.47± * 86.15± * 95.73± * PEmax (cmh2o) 89.21± ± * 93.84± *P<0.05 p¹:ilk iki ölçüm arası değişimin istatistiksel anlamı. p²:son iki ölçüm arası değişimin istatistiksel anlamı. p³:ilk ve son ölçüm arası değişimin istatistiksel anlamı. Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi rıldı. Gerektiğinde verilmek üzere oksijen desteği hazır bulunduruldu. Hastaların tanımlayıcı bilgilerinin ve parametrelerin ölçümler arası değişiminin istatistiksel analizi için Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık derecesi p<0,05 anlamlı kabul edildi. SONUÇ Çalışmamıza yaş ortalaması 61±9.6 (42-76), hastalık süresi 9.26±8.22 (1-30) yıl ve ortalama birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) değeri 1,46 (0,60) olan 19 (16/3 erkek/bayan) KOAH olgusu dahil edildi. Orta ve ağır şiddette KOAH olgularında ön hazırlıklı ve hastane programlı pulmoner rehabilitasyon organizasyonunun ilk bölümünün sonuç değerlendirmesinde: 1. Hastaların solunum fonksiyon testlerinde FEV1/FVC oranında, orta ve tepe akım hızında, PEmax'ta değişim gözlenmezken; PImax'ta anlamlı düzeyde artış gözlendi (Tablo I). 2. Kan gazı analizlerinde ph ve PCO 2 değerleri anlamlı olarak değişmezken; PO 2 ve SaO 2 değerlerinde anlamlı iyileşmeler görüldü (Tablo II). 3. Hastaların 6 dakika yürüme mesafelerinde belirgin artış olduğu tespit edildi (Tablo III). Çalışmamızın ikinci bölümünün sonuç değerlendirmesinde: 1. Akım hızlarında veya FEV1/FVC oranında herhangi bir değişim gözlenmezken; solunum kas güçlerinin bir göstergesi olan PImax ve PEmax değerlerinde anlamlı yükselmeler görüldü (Tablo I). Tablo II. 0lguların kan gazı ölçümlerinin değişimi N=19 1. Ölçüm 2.Ölçüm 3. Ölçüm X±SD p¹ X±SD p² X±SD P³ PH 7.41±0, ± ± PCO2(mmHg) 32.5± ± ± PO2(mmHg) 83.82± * 88.14± ± * SO2(%) 95.65± * 96.72± ± * *p<0.05 p¹: İlk iki ölçüm arası değişimin istatistiksel anlamı. p²: Son iki ölçüm arası değişimin istatistiksel anlamı. p³: İlk ve son ölçüm arası değişimin istatistiksel anlamı. Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi.

5 Sarpkaya ve ark. 169 Tablo III. Hasta grubunun 6 dakika yürüme mesafesi ölçümlerindeki değişimi N=19 1. Ölçüm 2.Ölçüm 3. Ölçüm X±SD p¹ X±SD p² X±SD P³ 6dk. Yürüme Mesafesi (mt) ± * ± * ± * :N=9 p¹:ilk iki ölçüm arası değişimin istatist,ksel anlamı. p²:son iki ölçüm arası değişimin istatistiksel anlamı. p³:ilk ve son ölçüm arası değişimin istatistiksel anlamı. Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi. 2. Kan gazı analizlerinde görülen kısmi iyileşmeler istatistiksel anlamlılık düzeyinde değildi (Tablo II). 3. Altı dakika yürüme mesafesinde ilk aşamadan daha belirgin düzeyde artış görüldü (Tablo III). Hastaların rehabilitasyon programı öncesi ve tedavi sonrası ölçümleri incelendiğinde; 1. FEV1, FVC, PImax, PEmax ölçümlerinde belirgin anlamlı fark oluştuğu görüldü (Tablo I). 2. Kan gazı analizlerinde PO 2 ve SaO 2 ' de belirgin düzelmeler gözlendi (Tablo II). 3. Altı dakika yürüme mesafesi ölçümlerinde belirgin düzeyde artış oldu (Tablo III). TARTIŞMA Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ülke ekonomisine büyük yük getirmektedir (16-18). Bunun yanında uygun medikal tedaviye rağmen sık yaşanan önlenebilir nüksler nedeniyle oluşan morbidite oranlarını engelleyecek önlemler a- lınmalıdır (16,19). Pulmoner rehabilitasyon programı yardımı ile hastalar artan egzersiz kapasitesi sayesinde daha az atak geçirecek, kendi işini kendisi yapabilecek veya yakınlarına daha az yük getirecek konuma gelebileceklerdir (20). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ile ilgili yapılan Türk Medline taramasında bu süreçleri içeren çalışma sayısı ülkemizde oldukça sınırlıdır (21,22). Etkin alveolar ventilasyonun temel şartlarından biri solunum kaslarının verimli çalışmasıdır. Obstrüktif akciğer hastalıklarında solunum kaslarına binen elastik ve rezistif yük artıp solunum sıkıntısına ve hiperkapniye neden olmaktadır (11,12). Akciğerlerdeki hiperinflasyon nedeniyle diyaframda düzleşme olmakta ve kontraksiyon görevini verimsiz olarak istirahatte kullanılan kısa kas grupları üstlenmektedir (7,11,23). Solunum kaslarının gücünü ve enduransını arttırmak yoluyla inspiratuar kas güçsüzlüğüne bağlı gelişen solunum sıkıntısı veya egzersiz tolerans bozukluğunun minimalize edilebileceği düşünülmüştür (24-27). Olgularda egzersiz yaptırırken temel sorun, solunum kaslarının diğer vücut kaslarında olduğu gibi egzersizin etkisinin ortaya çıkabilmesi için, uygun şiddette yükleme yapılması gerekliliğidir (7,11). Bu konuda günümüzde en yaygın kullanım alanı bulan teknik cihaz hava yolu akımı hızı standardizasyonu ve kolay kalibrasyon imkanı bulunan treshold cihazlarıdır (26,27). Litaratür incelendiğinde FEV1 ve FVC'de iyileşme gözlenen az sayıda çalışmanın dışında (28,29), genel olarak bu değerlerde değişim gözlenmemektedir. Standart tedavi ve spirometrik ölçüm yapılan hasta grubumuzda FEV1 ve FVC'deki anlamlı artışlar bizim için süpriz olmuştur. Bu durum FVC için kısmen de olsa göğüs duvarı kaslarındaki anlamlı düzeyde güç artışıyla açıklanabilir. Çünkü FVC'nin özellikle son bölümleri bu kasların gücüne bağlıdır (4). Diğer bir olasılık hastalarımızın düşük sosyokültürel düzeyde ve ileri yaşta olmaları nede-

6 170 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA... niyle özellikle inhaler ilaçlarını verimsiz şekilde kullanıyor olmaları da olabilir. Hastalar, verilen eğitimle ilaçlarını daha etkili şekilde kullanmaya başlamış, buna ilaveten inspiratuar kas gücü artışı sayesinde solunum yollarına daha etkili şekilde ilaç dağılımını sağlayacak negatif basınç miktarına ulaşılmış olabilir. Litaratürdeki çalışmaların sonuçları değerlendirildiğinde; genellikle uygun cihazla ve yeterli yükleme yapılarak uygulanan solunum kaslarının spesifik egzersizlerinin; solunum kas gücü ve enduransında artışa, solunum sıkıntısında azalmaya, günlük yaşam aktivitelerinde iyileşmelere, kısmen de olsa hastaların egzersiz kapasite ve enduranslarında artışa neden olduğu görülmektedir (30-32). Çalışmamızın ilk aşamasının bulguları genel olarak literatürle oldukça uyumludur. Bahsedilen çalışmalarda spesifik olarak inspiratuar kas egzersizi yaptırılmıştır. Bizim çalışmamızda ise buna ek olarak hasta eğitimi, solunum tekniklerinin öğretilmesi, diyet düzenlenmesi de yapıldı. Literatürde büzülmüş dudak solunumu egzersizi yapılmasının solunum hızını ve dakikalık ventilasyonu azaltıcı, vital kapasiteyi ve kan gazlarından SaO2 ve PO2' yi arttırıcı; egzersiz ve istirahat de PCO2'yi düşürücü etkisi olduğu bildirilmiştir (32,33). Bizim hasta grubumuzda da bu tekniğin etkin şekilde öğretilmesi ve günlük düzenli şekilde uygulanması sayesinde SaO2 ve PO2 değerlerinde iyileşme olduğunu gözlemledik. ve fonksiyonel kapasitelerindeki artıştan kaynaklandığını düşünmekteyiz. Sağlıklı bireylerde ve KOAH olgularında aerobik egzersiz etkisinin ortaya çıkabilmesi için en az 4-6 hafta süreyle (34) uygun şiddette yapılması gerektiğini düşünürsek hastalarımıza uyguladığımız aerobik egzersiz çalışmasının bu denli etkin olmasının daha önce yaptıkları solunum kas egzersiz ve eğitimine bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Sadece solunum kaslarının spesifik olarak çalıştırılmasının genel vücut egzersiz kapasitesine yoğun katkısı olmasını beklemek yanlış olur. Ancak egzersiz yapan kaslarda gerekli etkinin görülebilmesi için fizyolojik olarak O2 dağılımının yeterli olması, egzersiz ihtiyacını karşılayabilecek düzeyde uygun ventilasyon-perfüzyon oranına ulaşılmış olması ve anaerobik solunumdan aerobik solunuma geçiş sağlanması gerekmektedir (7,8,10-12,35,36). Solunum kaslarının spesifik olarak çalıştırılması ve uygun solunum tekniklerinin öğretilmesi ile solunum sistemi açısından kas gücü ve koordinasyon yeteneğinin artışı ile aerobik egzersize kısmi geçiş sağlanabilir. Bu yolla aerobik egzersize başlayan yeni kas grupları için egzersize uyum ve tolerans artışı daha kolay olmaktadır. Çalışmamızda hem solunum fonksiyon testlerinde hem de arter kan gazlarındaki iyileşmelerin aerobik egzersiz programı öncesi solunum kaslarının hazırlanması ile ilgili olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızın ikinci aşaması sonunda görmüş olduğumuz, 6 dakika yürüme testi ve PImax- PEmax'ta iyileşmenin hastalarımızın ventilatuar KAYNAKLAR 1. Çöğlü L, Selçuk ZT. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanı ve tedavi rehberi. Toraks 2000; 1: Andreoli B, Carpenter CJ. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. In: Tuzcu M. (ed). Cecils essentials of medicine. Ankara: Nobel Tıp Kitapevi; 2000: Hilling L, Smith J. Pulmonary Rehabilitation. In: Irwin S, Tecklin JS. Cardiopulmonary Physical Therapy. Missouri: Mosby, 1995: Erturan S. Spirometrik inceleme ve akciğer volümleri. Solunum 2000; 4: Öner C. Pulmoner rehabilitasyon. In: Beyazova M, Kutsal YG. Fiziksel tıp ve rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitapevi; 2000: Tosun A, Tutluoğlu B. Arter kan gazları ve asit baz dengesi. Solunum 2000; 4:

7 Sarpkaya ve ark Nici L. Mechanisms and measures of exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000; 21: Casaburi R. Skeletal muscle function in COPD. Chest 2000; 117: Whittom F, Jobin J, Simard PM, et al. Histochemical and morphological characteristics of the vastus lateralis muscle in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: Bloomfield SA. Changes in musculoskeletal structure and function with prolonged bed rest. Med Sci Sports Exerc 1997; 29: Marchand E, Decramer M. Respiratory muscle function and drive in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000; 21(4): Payen JF, Wuyam B, Levy P, et al. Muscular metabolism during oxygen supplementation in patients with chronic hypoxemia. Am Rev Respir Dis 1993; 147: Schols WJ, Wouters M. Nutritional abnormalities and supplementation in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000; 21: Decramer M, de Bock V, Dom R. Functional and histologic picture of steroid-induced myopathy in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Management of COPD.Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO workshop report Chapter 1: National Heart, Lung, and Blood Institute: Temmuz 2003 toplantı raporu: Tiep BL. Disease management of COPD with pulmonary rehabilitation. Chest 1997; 112: Sethi JM. Rochester CL. Smoking and chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000; 21: American Thoracic Society. ATS Statement: Pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 5: ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guideline Panel. Pulmonary Rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest 1997; 112: Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, et al. Cost effectiveness of an out patient multidisciplinary pulmonary rehabilitation program. Thorax 2001; 56: Levent Ö, Gürsel YK. Kronik obstrüktive akciğer hastalığında pulmoner rehabilitasyonun etkinliğinin değerlendirilmesi. Romatizma 2003; 18: Gezgen A, Erk M, Musellim B ve ark. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında üst ekstremite egzersizlerinin yaşam kalitesine ve solunum fonksiyonlarına etkisi. Solunum 2001; 3(2): O'Donnell DE, Revill SM, Webb. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J Respir Crit Care Med 2001; 164: Goldstein RS. Pulmonary rehabilitation in chronic respiratory insufficiency. Ventilatory muscle training. Thorax 1993; 48: Belman MJ, Thomas SG, Levis MI. Resistive breathing training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1986; 90: Flynn MG, Barter CE, Jill C. Threshold Pressure training, breathing pattern, and exercise performance in COPD. Chest 1989; 95: Larson JL, Kim MJ, Sharp TJ, Larson DA. Inspiratory muscle training with a pressure threshold breathing device in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 3: Buchi S,Villiger B, Sensky T, et al. Psyhosocial predictors of long-term success of in-patient pulmonary rehabilitation of patients with COPD. Eur Respir J 1997; 10(6): Kirsten DK, Taube C, Lehnigk B, et al. Exercise training improves recovery in patients with COPD after an acute exacerbation. Respir Med 1998; 92(10): Lisboa C, Villafranca C, Leiva A, et al. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: effect on exercise performance. Eur Respir J 1997; 10: Scherer TA, Spengler CM, Owassapian D, et al. Respiratory muscle endurance training in chronic obstructive pulmonary disease: Impact on exercise capacity, dyspnea, and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Weiner P, Magadle R,Yanay NB, et al. The cumulative effect of long-acting bronchodilators, exercise, and inspiratory muscle training on the perception of dyspnea in patients with advanced COPD. Chest 2000; 118: Covey MK, Larson JL, Wirtz SE, et al. High-intensity inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease and severely reduced function. J Cardiopulm Rehabil 2001: 21(4): Green RH, Singh SJ, Williams J, Morgan L. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56: Maltais F, LeBlanc P, Simard C, et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Polkey MI, Hawkins P, Kyroussis D, et al. Inspiratory pressure support prolongs exercise induced lactataemia in severe COPD. Thorax 2000; 55: