olarak bilinmektedir ve bu etkileri ortadan kaldırmaya yönelik rehabilitasyon programları uygulanmalıdır. Egzersiz stratejileri, dayanıklılık (enduran

Transkript

1 PULMONER REHABİLİTASYONDA EGZERSİZ Dr. Alev Atasever Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), ilerleyici hava akımı obstrüksiyonu ile karakterize sistemik bir hastalıktır. Bu olgularda yaşam kalitesini etkileyen en önemli faktörler, dispne ve egzersiz kapasitesinde azalmadır (1). Azalmış egzersiz kapasitesi ile akciğer fonksiyonları arasında zayıf bir ilişki bulunmaktadır. KOAH da meydana gelen birçok fizyopatolojik değişiklik dispneye yol açar: - İnspirasyon kasları üzerinde artmış mekanik yük - Göğüs duvarının artmış mekanik restriksiyonu - İnspirasyon kaslarındaki güçsüzlük - Artmış ventilatuvar yük - Gaz değişim anormallikleri - Dinamik hiperinflasyon - Kardiyovasküler etkiler KOAH lı olgularda; hava yollarının daralması, elastik geri çekim kuvveti ve ekspiratuvar akım hızlarının azalması, ilerleyici havayolu obstrüksiyonuna neden olmaktadır. Ekspirasyon sırasında akciğerlerin yeterli düzeyde boşalamaması, dinamik hiperinflasyon ile sonuçlanmaktadır. Bu şekilde yüksek volümlerde solunması ise, inspirasyon kaslarının fonksiyonel olarak daha güçsüz olmasına neden olur. Yine dinamik hiperinflasyon nedeni ile diyafragmanın aşağı itilmesi ve liflerinin kısalması, dispne ve kas yorgunluğunun temel nedenlerini oluşturmaktadır. Kaslarda fonksiyonel değişikliklerin yanı sıra, yapısal bazı değişiklikler de ortaya çıkar (2). Periferik ve solunum kas güçsüzlüğü ile kondisyonsuzluk, azalmış egzersiz toleransına neden olan en önemli faktörlerdir. Solunum kas güçsüzlüğü ise; hiperkapni, dispne ve noktürnal oksijen desatürasyonuna yol açar (3,4). Kas güçsüzlüğü KOAH lı olgularda önemli bir prognostik faktör olarak da bilinmektedir. İskelet kaslarındaki disfonksiyon aşağıdaki nedenlere bağlı olarak gelişmektedir. 1. Kas kütlesindeki değişiklikler: Kas kütlesinin direkt ölçümü mümkün olmamakla birlikte, indirekt olarak ölçüm yapılabilmektedir. Biyoelektrik impedans ve dual emisyon X-ray absorbsometri yöntemleri ile yapılan ölçümlerde, KOAH lı olgularda yağdan bağımsız kas kütlesinde azalma saptanmıştır (5). 2. Kas liflerindeki yapısal değişiklikler: Hücresel düzeyde yapılan incelemeler sonucunda, KOAH lı olguların kas liflerinin tiplerinde ve boyutlarında bazı değişiklikler olduğu saptanmıştır. KOAH lı olguların kilo kaybı ile orantılı olarak, Tip II liflerde belirgin atrofi oluşmaktadır (6). Aynı zamanda Tip I ve Tip II liflerin çapları da, daha küçük bulunmuştur. 3. Kapillerlerde azalma: Elektron mikroskopik incelemeler ile, KOAH lı olgularda normal sağlıklı bireylere göre kas kapillerlerinde % 53 oranında azalma bildirilmiştir. Bu nedenle, kaslara oksijen dağılımı da azalmaktadır. 4. Metabolik enzimlerde azalma: İnaktivite ve hipoksemi, kaslarda oksidatif enzimlerin azalmasına neden olmaktadır. KOAH lı olgularda, hem inflamasyon hem de kortikosteroid kullanımına bağlı miyopati de bulunmaktadır. KOAH lı olgularda bütün bu değişikliklerin sonucunda, hem iskelet hem de solunum kaslarında ortaya çıkan güçsüzlük, dispneye ve egzersiz kısıtlamasına neden olmaktadır. Dispne, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinin azalmasına neden olduğundan, KOAH tedavisinin temel hedefi bu semptomu azaltmaktır. Pulmoner rehabilitasyonun (PR) temel amacı; semptomların azaltılması, egzersiz kapasitesinin ve yaşam kalitesinin artırılması, günlük aktivitelerde fiziksel ve duygusal katılımın artırılmasıdır. Pulmoner rehabilitasyon programlarının içeriğinde; sigaranın bıraktırılması, optimal tıbbi tedavinin sağlanması, periferik ve solunum kaslarının egzersizleri, beslenme desteği, psikososyal destek ve sağlık eğitimi yer almalıdır (7). Alt ekstremite kaslarındaki güçsüzlük, günlük aktiviteleri kısıtlayan en önemli faktör olduğundan, bu kasların egzersizleri PR nun en önemli komponenti olarak kabul edilmektedir. İskelet kaslarındaki atrofi ve zayıflık, yaşam süresi açısından kötü prognostik bir faktör

2 olarak bilinmektedir ve bu etkileri ortadan kaldırmaya yönelik rehabilitasyon programları uygulanmalıdır. Egzersiz stratejileri, dayanıklılık (endurans) anlamını ifade eden ve büyük kas gruplarına yönelik olarak uzun süreli orta derecede yoğunlukta uygulanan aerobik ve daha küçük kas gruplarını güçlendirmeye yönelik, daha az süreler ile daha yoğun olarak uygulanan güçlendirme (rezistans) egzersizlerinden oluşmaktadır. Pulmoner rehabilitasyonun esas amacı, hastayı submaksimal düzeyde egzersiz kapasitesine sahip kılabilmek olduğu için, programın temelinde mutlaka dayanıklılık egzersizleri yer almalıdır. Dayanıklılık egzersizleri (bisiklet, yürüme bandı ya da normal zeminde yapılan yürüyüş), kasların kapillerizasyonu ve oksidatif fonksiyonlarını artırarak aerobik düzeyde çalışmalarına, böylece ventilasyon ihtiyacının azaltmasına, kardiyak atımın artmasına, solunum paterninin değişmesine ve sonuçta dispne ile bacak yorgunluğunun azalmasına neden olmaktadır. EGZERSİZ PROGRAMI OLUŞTURMA PRENSİPLERİ Sağlıklı bireylerde egzersiz yoğunluğu; maksimum kalp hızının yüzdesi şeklinde (maksimum kalp hızının % ı olacak şekilde) ya da maksimum oksijen tüketimi yüzdesi olarak (maksimum oksijen tüketiminin % i olacak şekilde) tanımlanmaktadır. Haftada 3-5 kez ve dk. yapılan bu egzersizler, kasları anaerobik eşik düzey üzerinde çalışmaya zorlar ve anaerobik kas metabolizması artar. Böylece periferik kas liflerinde hipertrofi, aerobik enzim aktiviteleri, kapillerizasyon ve myoglobin seviyelerinde artış gösterilmiştir (8). Egzersiz programlarının, maksimum egzersiz performansını artırma, periferik kaslarda adaptasyonları sağlama ve kardiyak fonksiyonları iyileştirme etkileri vardır. Ancak, KOAH lı olgularda, sağlıklı erişkinlerde uygulanan bu programın uygun olup olmadığı henüz kanıtlanmış değildir. Bugün için rehabilitasyon program içeriğinin de aynı özellikleri taşıması gerektiği düşünülmektedir. KOAH lı olgularda egzersiz sırasında anaerobik metabolizma ve laktik asidozun erken başladığı saptanmıştır. Düşük yoğunlukta uygulanan bir egzersiz programı, egzersiz toleransı üzerinde orta düzeyde etki gösterir ancak, fizyolojik etkiler oluşturamamaktadır. KOAH lı olgularda maksimum egzersiz kapasitesi sağlamak, ventilasyonu azaltmak, erken laktik asidoz gelişimini önlemek ve kaslardaki oksidatif mekanizmayı tetiklemek için, maksimum kapasitenin en az %60 ının üzerinde egzersiz uygulanması gereklidir. Yüksek düzeylerde uygulanan programlardan sonra, maksimal ve submaksimal egzersiz kapasitelerinde belirgin yanıt elde edilmiştir (9). Submaksimal düzeyde uygulanan programlar sonrasında, ventilasyon ihtiyacında azalma ve laktat seviyelerindeki artış, kaslarda aerobik metabolizmanın tetiklendiğini göstermektedir. Egzersiz programlarının süresi genellikle çok tartışılan ancak kesin olarak belirlenemeyen bir konudur. Ancak rehabilitasyon programları kişinin alışkanlığını değiştirmek üzere oluşturulduğundan, genellikle en az 6 haftalık süre ile uygulanması gerektiği vurgulanmaktadır. KOAH lı hastalarda, semptomların azaltılması ve egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi açısından yoğun içerikli programlar tercih edilmelidir. ALT EKTREMİTE EGZERSİZLERİ Alt ekstremitelerde ortaya çıkan güçsüzlük, egzersiz kısıtlaması ve yürüme mesafelerinin kısalmasına neden olan en önemli faktörlerdir. Bu nedenle alt ekstremite egzersizleri, pulmoner rehabilitasyon programlarının temel ögeleridir. Alt ekstremite egzersiz programları, bisiklet, yürüyüş ya da herikisinin birlikteliğinden oluşmaktadır. Maksimum kapasitenin % 60 ve üzerinde yapılan bisiklet egzersizi ile, maksimum iş yükünde yaklaşık % 30 ve dayanıklılık süresinde ise yaklaşık % 70 düzeyinde artışlar bildirilmiştir. Benzer kazançlar yürüme ya da kombine programlar ile de elde edilmiştir (10). Bu egzersizler ile, kas liflerinde oksidatif enzim artışı ve kas liflerinde hipertrofi ortaya çıkmaktadır. Egzersiz programı süresi: Pulmoner rehabilitasyon programlarının amacı, hastanın sedanter yaşam şeklini değiştirebilmek olduğundan, kişileri yeni yaşam şekline sokabilecek süreler belirlenmeye çalışılmıştır. Egzersiz programlarının süresi ne kadar uzun olursa, etkilerin ortaya çıkması ve kişinin yeni yaşam şekli kazanması o kadar fazla olacaktır. Ancak maliyetin düşürülmesi ve hasta uyumunun sağlanabilmesi için, ortalama 6-8 haftalık programların yeterli olduğu görüşü hakimdir. Daha kısa süreleri karşılaştıran bir çalışmada (4 ve 7 hafta), dört haftalık programın etkili olmadığı sonucuna varılmıştır (11).

3 Aralıklı egzersiz: Hipoksi veya hiperkapnisi olan ciddi KOAH lı olgular, yüksek yoğunlukta egzersizi dk. süre ile yapabilecek toleransa sahip değillerdir. Bu nedenle, 2-3 dk.lık süreler halinde yoğun egzersiz programları alternatif olarak önerilmiştir. Egzersiz süresi: Egzersiz süreleri 4 ile 12 hafta arasında değişmektedir. Ancak, en az 6-8 haftalık sürelerin gerekli olduğu vurgulanmaktadır. Uzun süreli uygulanan programların etkisi daha belirgin ve daha kalıcı olmaktadır. ÜST EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ: Rehabilitasyon programlarının temel konusu, alt ekstremite egzersizleridir. Ancak üst ekstremiteler günlük yaşamda çok sık kullanılmakta ve bu kaslarda olan güçsüzlükler nedeniyle hastaların yaşam kaliteleri bozulmaktadır. KOAH lı olgular üst ekstremitelerinde kısıtlılıklar ifade ederler. Bu kısıtlılıkların nedenleri: - KOAH lı olgularda üst ekstremiteler solunuma indirekt olarak katılmaktadırlar. - Kol egzersizleri desenkron solunum hareketleri ile ilişkilidir. - Üst ekstremite egzersizleri ile daha iyi ventilasyon yapabilirler. - Ventilasyon ve oksijen tüketimi, üst ekstremitelerde, alt ekstremitelerden daha fazladır. İlk bakışta üst ekstremite egzersizleri, nefes darlığı ve solunum işi ile ilişkisiz gibi görünmektedir. Ancak yukarıda sayılan nedenlerle, üst ekstremite egzersizleri ile solunum işi arasında ilişki bulunmaktadır. Üst ekstremitelerdeki pozisyon değişiklikleri, göğüs duvarı mekaniklerini değiştirebilmektedir. Aynı zamanda, üst ekstremitelerde olan basit bit pozisyon değişikliği fonksiyonlarda değişikliğe neden olabilmektedir. Sağlıklı bireylerde, üst ekstremitelerin fonksiyonları, alt ekstremiteler kadar oksijen tüketimi, kalp hızı ya da ventilasyonu etkilememektedir (12). Üst ekstremite egzersizleri; destekli kol endurans egzersizleri, desteksiz dayanıklılık egzersizleri ya da bireysel ağırlık kaldırma egzersizlerinden oluşmaktadır. Bu egzersizlerin genellikle solunum fonksiyonları, solunum kas fonksiyonları ve genel egzersiz performansları üzerinde etkileri bulunmamaktadır. Ancak bu egzersizlerin, içeriğine göre metabolik ihtiyacı azalttığı ve günlük aktivitelerde hareket kolaylığı sağladığı gösterilmiştir. Üst ekstremite egzersizlerinde genellikle, kol ergometresi kullanılmaktadır. Bu aletlerin avantajı, daha büyük kas gruplarını çalıştırması, uygulamasının basit olması, egzersizin standart olması ve gücün direkt olarak ölçülebilmesidir. Ancak ergometrelerin pahalı olması ve her yerde bulunamaması da dezavantajları oluşturmaktadır. Bu nedenle günlük yaşam aktivitelerine daha çok benzeyen desteksiz üst ekstremite egzersizleri geliştirilmiştir (13). Üst ekstremite egzersizleri, özellikle üst ekstremitelerindeki güçsüzlük nedeniyle günlük aktivitelerinde zorlanan hastalarda uygulanmalıdır. Ancak üst ekstremite egzersizleri ile yürüme mesafelerinde değişiklik saptanmamıştır. PERİFERİK KASLARI GÜÇLENDİRME EGZERSİZLERİ: Aerobik olarak yapılan egzersizlere ek olarak, üst ve alt ekstremitelerin ağırlıklar ile çalıştırılması önerilmektedir. KOAH da periferik kaslarda atrofi ve güçsüzlük olduğu için, bu küçük kas gruplarına yönelik olarak güçlendirme egzersizleri önerilmektedir. Kaslara eklenen ağırlıklar ve tekrarlar, kasların güçlenmesini sağlamaktadır. Sağlıklı bireylerde güçlendirme egzersizleri 12 hafta süre ile, haftada 3 kez ve maksimum bir tekrarın en az % 80 i kadar olacak şekilde 3 seri halinde 8 kez yapılan ağırlık çalışması şeklinde uygulanmaktadır. Güçlendirme egzersizlerinin avantajı, daha az ventilasyona ihtiyaç duymaları nedeniyle, daha az dispneye neden olmaları ve daha yüksek yoğunlukta egzersize izin verebilmeleridir. En az 8 haftalık süre sonunda, güçlendirme egzersizleri ile kasların oksidatif kapasitesinde, kapillerizasyonda ve oksijen dağılımında artma saptanmıştır. Ancak dispnenin azaltılmasında çok etkili olmadığından, rehabilitasyon programlarında aerobik egzersizler ile kombine edilmesi önerilmektedir. Maksimal oksijen tüketiminde artışa da neden olmaktadırlar. Yoğun olarak uygulanan güçlendirme egzersizleri, fiziksel performansı da anlamlı derecede iyileştirmektedir (14). KOAH lı olgularda, güçlendirme egzersizlerinin ilave edilmesi sonucu, kas kütlesinde ve gücünde artma saptanmasına rağmen endurans egzersizlerine göre genel performansı ve yaşam kalitesini etkileme düzeyi azdır. Ancak özellikle kas güçsüzlüğü belirgin olan hastalarda, kombine edilmesi önerilmektedir. Kas güçsüzlüğü belirgin olan KOAH lı olgularda heriki egzersiz şeklinin kombinasyonu ile, kas gücü, egzersiz performansı ve yaşam kalitesinde belirgin iyileşmeler gösterilmiştir (15). Güçlendirme egzersizleri ile solunum fonksiyonları değişmemektedir. Egzersiz toleransındaki artışlar, kasların güçlenmesine ve günlük yaşam aktivitelerine daha rahat yapabilir hale

4 gelmeleri ile mümkün olmaktadır. KOAH da periferik kasların güçlendirme egzersiz sonuçlarını değerlendiren meta-analizde; üst ve alt ekstremiteye yönelik güçlendirme egzersizlerinin güvenli olduğu, tek başına uygulandıklarında aerobik kapasiteyi artırmadıkları ancak aerobik egzersizleri ile kombine edildiğinde daha iyi sonuçlar elde edilebileceği vurgulanmıştır (16). Hastanede uygulanan programların devamı olarak da, evde basit ağırlıkların günlük olarak uygulanması da önerilmektedir. Şekil-1: Üst ekstremite egzersizlerinden örnekler

5

6 Şekil-2 Alt ekstremite egzersizlerinden örnekler

7 SOLUNUM KASI EGZERSİZLERİ: KOAH lı olguların hemen hemen hepsinde diyafragma başta olmak üzere tüm solunum kaslarında belli derecelerde kas güçsüzlüğü, yapısal ve fonksiyonel değişiklikler olmaktadır. Solunum kaslarındaki en önemli disfonksiyon, hiperinflasyon nedeniyle oluşan mekanik etkilerdir. KOAH daki dinamik hiperinflasyon akciğerlerin daha yüksek volümlerde solunum işini yapmasına, bu da inspirasyon kaslarının yorulmasına ve güçsüzlüklerine neden olmaktadır (17). İskelet kaslarında olan yapısal değişiklikler, solunum kaslarında da oluşmaktadır. KOAH lı olgularda sadece kas aktivitelerinde azalma değil, solunum iş yükünde artış görülmektedir. Dinamik hiperinflasyon solunum işi üzerindeki elastik yükün artmasına, intrensek pozitif basınçların artışına ve sonuç olarak inspirasyon yükünün artışına neden olmaktadır (18). Rehabilitasyon programlarının amacı, solunum kaslarının gücünü, dayanıklılığını ve koordinasyonunu artırmaktır. Solunum kaslarının egzersiz mekanizması; istemli hiperventilasyon ya da belli düzeyde bir dirence karşı yapılacak olan solunum hareketleri mekanizmalarına dayanmaktadır. İnspirasyon Kaslarının Egzersizleri: Son yıllarda yayınlanan bir meta-analizde, pulmoner rehabilitasyon programlarına eklenen inspirasyon kası egzersizlerinin, istirahat ve egzersizde ortaya çıkan dispneyi belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir (19). İnspirasyon kas egzersizleri, direnç uygulayan solunum egzersiz cihazları ile evde de uygulanabilmektedir. İnspirasyon basıncı ya da inspirasyon akımına göre çalışan bu cihazlara karşı hasta solunum yaptırıldığında, solunum kasları belli bir dirence karşı çalışmak zorunda bırakılmaktadır. Bir diğer yöntem, istemli ventilasyon (normokapnik hiperpne) yöntemidir. Bu yöntemde hastanın dk. süre ile ventilasyon yapması istenir. İzokapnik şartlarda yapılan bu solunum egzersizinin dezavantajı, mutlaka bir gözlemcinin olması ve komplike bir cihaz gerektirmesidir (20). İnspirasyon direnci mekanizması ile çalışan solunum egzersizlerinde, hasta bir ağızlık yardımı ile akım ya da basıncı ayarlanan bir cihaza karşı solunum hareketi yapar. Son zamanlarda akımdan bağımsız direnç uygulayan, belli bir basınç düzeyinde valfi açılan cihazlar üretilmiştir. Bu cihazlar ile en düşük (inspirasyon basıncının % 30 u) ve en yüksek (inspirasyon basıncının % i) düzeylerinde uzamış inspirasyon yaptırılmakta ve egzersiz yoğunluğu belirlenebilmektedir. Bu cihazlarda hastaya uygulanacak olan basınç ve yük dikkatli bir şekilde ayarlanmalıdır. Birçok çalışmada, inspirasyon kası egzersizleri ile maksimal inspirasyon basıncı ve inspirasyon kaslarının endurans kapasitelerinin arttığı göstreilmiştir (21). Ekspirasyon Kaslarının Egzersizleri: İnspirasyon kaslarına benzer bir şekilde, ekspirasyon kaslarında da KOAH lı olgularda benzer değişiklikler bulunmaktadır. Ekspirasyon kaslarındaki güçsüzlük, genellikle sistemik miyopatiye bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu kasların da dayanıklılığı ve direncinde azalmalar saptanmıştır. Aynı zamanda kuvvetli öksürük manevralarının da bu kaslardaki güçsüzlük nedeni ile yapılamadığı da bilinmektedir (22). Bu nedenle spesifik ekspirasyon kası egzersizleri rehabilitasyon programına eklenebilir. Ancak, bu egzersizlerin direkt dispne üzerinde etkileri bulunmamasına rağmen, egzersiz kapasitesinde artışa neden oldukları da bilinmektedir. Ancak etkileri henüz tam olarak açıklanmış değildir. TÜM KOAH LI OLGULARDA EGZERSİZ UYGULANMALI MIDIR? Genel olarak KOAH lı olgular egzersiz programlarından yararlanan olgulardır. Uzun yıllar boyunca, ciddi akciğer hastalığı olan olguların rehabilitasyon programları için uygun adaylar olmadıklarına inanılıyordu. Ancak, son yıllarda ciddi KOAH lı ya da ciddi akciğer hastalığı olan olgularda da rehabilitasyon programlarının uygulanması önerilmektedir. FEV1 değeri beklenene göre % 40 ve altında olan olgularda ya da ileri KOAH lı hiperkapnik olgularda dahi uygulanabileceği bildirilmektedir (23). Geniş serili bir çalışmada tüm evrelerdeki KOAH lı olgularda, rehabilitasyon sonrasında egzersiz performansında artış gösterilmiştir (24). Bugüne kadar olan klinik veriler, kas güçsüzlüğü ve azalmış ventilasyon rezervi olan hastaların egzersiz programları için daha uygun adaylar olduklarını göstermiştir. Özellikle yürüme mesafesi kısıtlanmış olguların, bu programlardan maksimum düzeyde yarar gördükleri bildirilmektedir (25). İleri yaş, ciddi havayolu obstrüksiyonu, hiperkapni ve halen sigara içiyor olmak, pulmoner rehabilitasyon programlarına hasta alınmaması için kesin kriterler olarak kabul edilmemektedirler. Ayrıca, rehabilitasyon programları ile fizyolojik düzeylerde elde edilemeyen kazançlar pulmoner rehabilitasyon programlarının başarısız olduğu anlamına da gelmemelidir.

8 KAYNAKLAR 1. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJ, Ketsen S. Improvemnet in exercise tolerance with the combination of Tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005;127: Skeletal Muscle Dysfunction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:S1-S Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Berar-Yanay N. Comparison of specific expiratory, inspiratory, and combined muscle training programs in COPD. Chest 2003;124: Casaburi R, Carithers E, Tosolini J, Philips J, Bhasin S. Randomized placebo controlled trial of growth hormone in severe COPD patients undergoing endurance training (abstract). Am J Respir Crit Care Med 1997;155:A Hughes RL, Katz H, Sahgal V, et al. Fiber size and energy metabolites in five separate muscles from patients with chronic obstructive lung disease. Respiration 1983;44: Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. State of the Art. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Gosselink R. Comprehensive Rehabilitation Programme. Interactive course on Evidencebased assessments in respiratory medicine, ERS Congress, 2002, Florence. 9. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, et al. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143: O Donnell DE, McGuire MA, Samis L, Webb KA. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Gren RH, Singh SJ, Williams J, Morgan MD. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001;56: Holland AE, Hill CJ, Nehez E, Ntoumenaupoulos G. Does unsupported limb exercise training improve symptoms and quality of life for patients with chronic obstructive pulmonary disease?. J Cardiopulm Rehabil 2004;24: Takahashi T, Jenkins SC, Strauss GR, Watson CP, Lake FR. A new unsupported upper limb exercise test for patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 2003;23: Sipila S, Multanen J, Kallinen M, Era P, Suominen H. Effects of strength and endurance training on isometric strength and walking speed in elderly women. Acta Physiol Scand 1996;156: Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Physiological adaptations after exercise training in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:A O Shea SD, Taylor NF, Paratz J. Peripheral muscle strength training in COPD. A systematic review. Chest 2004;126: Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Distribution of muscle weakness in patients with stable chronic obstructive pulomnary disease. J Cardiopulm Rehabil 2000;20: Weiner P, McConell A. Respiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease:inspiratory, expiratory, or both?. Curr Opin Pulm Med 2005;11: Lotters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002;20: Scherer TA, Spengler CM, Owassapian D, Imhof E, Boutellier U. Respiratory muscle endurance training in chronic obstructive pulmonary disease:impact on exercise capacity, dyspnea, and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Preusser BA, Winningham ML, Clanton TL. High versus low intensity inspiratory muscle interval training in patients with COPD. Chest 1994;106:

9 22. Ramirez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, Barriero E, et al. Expiratory muscle endurance in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57: Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, Chang RS, Cooper CB. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: Berry MJ, Rejeski WR, Adair NE, Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage. Am J respir Crit Care Med 1999;160: Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Exercise training in COPD; how to distinguish responders from non-responders. J Cardiopulm Rehabil 2001;21:10-17.