Görüntüleme Yöntemleri ve Tarama. Erkin ARIBAL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD

Transkript

1 Görüntüleme Yöntemleri ve Tarama Erkin ARIBAL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD

2 TARAMA

3 Tarama testi Tarama testinin özellikleri Hastalığı tedavi edilebilir dönemde saptamalı Güvenilir olmalı Yalancı-pozitifliği düşük olmalı Yalancı negatifliği olmamalı Her yerde bulunabilmeli Ucuz olmalı

4 Meme kanseri taramasında bu kriterlere uyan tek test MAMOGRAFİ

5 Meme kanseri taramasında bu kriterlere uyan tek test MAMOGRAFİ TC Sağlık Bakanlığı Mamografi Tarama yaşını yaş olarak bildirmiştir.

6 Yeni Teknolojiler Gerekli mi? Topluma bazlı mamografik tarama ile meme kanseri mortalitesi yaklaşık %25-35 azalmıştır. Yeni Teknolojiler NEDEN?

7 Mamografi ile Tarama: Sınırlamalar-Sorunlar Radyasyon (ALARA) Kabul edilebilir Yalancı-pozitif sonuç Anksiyete, ileri tetkikler, biyopsi Yalancı-negatif sonuç Tanıda gecikme DKİS Gereksiz ameliyat ( overdiagnosis, overtreatment )

8 Radyasyon Mamografi ile Tarama: Sınırlamalar-Sorunlar Bilimsel kanıt yok Yalancı-pozitif sonuç Anksiyete, ileri tetkikler, biyopsi Yalancı-negatif sonuç Tanıda gecikme Mamografide saptanan lezyonların ancak %30 u malign Gereksiz ameliyat ( overdiagnosis, overtreatment ) DKİS

9 Radyasyon Mamografi ile Tarama: Sınırlamalar-Sorunlar Bilimsel kanıt yok Yalancı-pozitif sonuç Anksiyete, ileri tetkikler, biyopsi Yalancı-negatif sonuç Tanıda gecikme DKİS Gereksiz ameliyat ( overdiagnosis, overtreatment )

10 Radyasyon Mamografi ile Tarama: Sınırlamalar-Sorunlar Meme kanserlerinin yaklaşık %20 sini mamografi gösteremez Kabul edilebilirlebilr Yalancı-pozitif sonuç Anksiyete, ileri tetkikler, kadar düşer biyopsi Yalancı-negatif sonuç Yoğun meme parankiminde duyarlılık %30 a Tanıda gecikme DKİS Gereksiz ameliyat ( overdiagnosis, overtreatment )

11 Radyasyon Mamografi ile Tarama: Sınırlamalar-Sorunlar Bilimsel kanıt yok Yalancı-pozitif sonuç Anksiyete, ileri tetkikler, biyopsi Yalancı-negatif sonuç Tanıda gecikme DKİS Gereksiz ameliyat ( overdiagnosis, overtreatment )

12 Mamografide Kalite Kalite zincirinin bozulması Taramayı negatif etkiler

13 Dijital Mamografi DMIST Çalışması hasta, genel popülasyonda fark yok Kanser saptama oranı artan gruplar Pre ve perimenopozal dönemde 50 yaşın altında Yoğun parankim varlığında Saptanan ek kanserler genellikle mikrokalsifikasyon şeklinde Pisano ED ve ark Radiology 2005; 236: 404

14 Dijital Mamografi Doz azalıyor Postprosesing mümkün Yeni teknolojilere olanak veriyor CAD uygulaması imkanı var

15 Dijital Mamografi Doz azalıyor Postprosesing mümkün Yeni teknolojilere olanak veriyor CAD uygulaması imkanı var Özellikle Türkiye gibi Kalite Zincirinin korunamadığı ülkelerde Yüksek Kalite için daha uygun

16 Tomosentez

17 Tomosentez Mammografide en önemli dezavantajı: Süperpozisyon (2D) Tomosentez ile : Süperpozisyon elimine edilir! (3D)

18 Poplack ve ark Good ve ark Andersson ve ark Poplack ve ark Moore ve ark Kopans ve ark Rafferty ve ark X TADM Geri çağırma FFDM + DMT+ yağlı meme Değerlendirme Süresi %67 üstün, %31 benzer, %12 daha kötü %51 benzer, %37 üstün, %11 kötü %55 üstün, %32 benzer, %2 daha kötü %10: TADM VE MT yalancı (-) %40 azalma %43 azalma %37 azalma En yüksek duyarlılık 1,22 dak x 2,05 dak, kombine: 2,39 dak Gur ve ark DMT: % 93 TADM: %88 DMT: %64 TADM:%60 kombine: DMT gibi kombine:%72 Teertstra ve ark (BI-RADS) Kategori: 0,4,5 Helvie ve ark Tingberg ve ark Heywang-Köbrunner ve ark Mikro kalsifikasyon Kitle kategorizasyonu Mikro kalsifikasyon DMT ve DM aynı: %%92,9 DMT: %84,4 DM: %86,1 DMT:%80 DM:%73 DMT: %97 DM: %96 DMT ve DM ile tüm malign m.kals. görülmüş DMT: %77 DM: %53 DMT ve DM ile tüm benign ve malign m.kals. görülmüş DMT duyarlılığı, DM+US duyarlılığı ile benzer DMT: % 89 DM:% 84 kombine: %89 % 81 % 72 % 77

19 Poplack ve ark Good ve ark Andersson ve ark Poplack ve ark Moore ve ark Kopans ve ark Rafferty ve ark X TADM Geri çağırma FFDM + DMT+ yağlı meme Değerlendirme Süresi %67 üstün, %31 benzer, %12 daha kötü %51 benzer, %37 üstün, %11 kötü Genelde Görüntü Daha İYİ %55 üstün, %32 benzer, %2 daha kötü %10: TADM VE MT yalancı (-) %40 azalma %43 azalma %37 azalma En yüksek duyarlılık 1,22 dak x 2,05 dak, kombine: 2,39 dak Gur ve ark DMT: % 93 TADM: %88 DMT: %64 TADM:%60 kombine: DMT gibi kombine:%72 Teertstra ve ark (BI-RADS) Kategori: 0,4,5 Helvie ve ark Tingberg ve ark Heywang-Köbrunner ve ark Mikro kalsifikasyon Kitle kategorizasyonu Mikro kalsifikasyon DMT ve DM aynı: %%92,9 DMT: %84,4 DM: %86,1 DMT:%80 DM:%73 DMT: %97 DM: %96 DMT ve DM ile tüm malign m.kals. görülmüş DMT: %77 DM: %53 DMT ve DM ile tüm benign ve malign m.kals. görülmüş DMT duyarlılığı, DM+US duyarlılığı ile benzer DMT: % 89 DM:% 84 kombine: %89 % 81 % 72 % 77

20 Poplack ve ark Good ve ark Andersson ve ark Poplack ve ark Moore ve ark Kopans ve ark Rafferty ve ark X TADM Geri çağırma FFDM + DMT+ yağlı meme Değerlendirme Süresi %67 üstün, %31 benzer, %12 daha kötü %51 benzer, %37 üstün, %11 kötü Genelde Görüntü Daha İYİ %55 üstün, %32 benzer, %2 daha kötü %10: TADM VE MT yalancı (-) %40 azalma %43 azalma %37 azalma Geri Çağırma DÜŞER En yüksek duyarlılık 1,22 dak x 2,05 dak, kombine: 2,39 dak Gur ve ark DMT: % 93 TADM: %88 DMT: %64 TADM:%60 kombine: DMT gibi kombine:%72 Teertstra ve ark (BI-RADS) Kategori: 0,4,5 Helvie ve ark Tingberg ve ark Heywang-Köbrunner ve ark Mikro kalsifikasyon Kitle kategorizasyonu Mikro kalsifikasyon DMT ve DM aynı: %%92,9 DMT: %84,4 DM: %86,1 DMT:%80 DM:%73 DMT: %97 DM: %96 DMT ve DM ile tüm malign m.kals. görülmüş DMT: %77 DM: %53 DMT ve DM ile tüm benign ve malign m.kals. görülmüş DMT duyarlılığı, DM+US duyarlılığı ile benzer DMT: % 89 DM:% 84 kombine: %89 % 81 % 72 % 77

21 Poplack ve ark Good ve ark Andersson ve ark Poplack ve ark Moore ve ark Kopans ve ark Rafferty ve ark Gur ve ark X TADM Geri çağırma FFDM + DMT+ yağlı meme Değerlendirme Süresi %67 üstün, %31 benzer, %12 daha kötü %51 benzer, %37 üstün, %11 kötü Genelde Görüntü Daha İYİ %55 üstün, %32 benzer, %2 daha kötü %10: TADM VE MT yalancı (-) %40 azalma %43 azalma %37 azalma Geri Çağırma DÜŞER En yüksek duyarlılık 1,22 dak x 2,05 dak, kombine: 2,39 dak DMT: % 93 TADM: %88 DMT: %64 TADM:%60 Süre ARTAR kombine: DMT gibi kombine:%72 Teertstra ve ark (BI-RADS) Kategori: 0,4,5 Helvie ve ark Tingberg ve ark Heywang-Köbrunner ve ark Mikro kalsifikasyon Kitle kategorizasyonu Mikro kalsifikasyon DMT ve DM aynı: %%92,9 DMT: %84,4 DM: %86,1 DMT:%80 DM:%73 DMT: %97 DM: %96 DMT ve DM ile tüm malign m.kals. görülmüş DMT: %77 DM: %53 DMT ve DM ile tüm benign ve malign m.kals. görülmüş DMT duyarlılığı, DM+US duyarlılığı ile benzer DMT: % 89 DM:% 84 kombine: %89 % 81 % 72 % 77

22 Poplack ve ark Good ve ark Andersson ve ark Poplack ve ark Moore ve ark Kopans ve ark Rafferty ve ark Gur ve ark X TADM Geri çağırma FFDM + DMT+ yağlı meme Değerlendirme Süresi %67 üstün, %31 benzer, %12 daha kötü %51 benzer, %37 üstün, %11 kötü Genelde Görüntü Daha İYİ %55 üstün, %32 benzer, %2 daha kötü %10: TADM VE MT yalancı (-) %40 azalma %43 azalma %37 azalma Geri Çağırma DÜŞER En yüksek duyarlılık 1,22 dak x 2,05 dak, kombine: 2,39 dak DMT: % 93 TADM: %88 DMT: %64 TADM:%60 Süre ARTAR kombine: DMT gibi kombine:%72 Teertstra ve ark (BI-RADS) Kategori: 0,4,5 Helvie ve ark Tingberg ve ark Heywang-Köbrunner ve ark Mikro kalsifikasyon Kitle kategorizasyonu Mikro kalsifikasyon DMT ve DM aynı: %%92,9 DMT: %84,4 DM: %86,1 DMT:%80 DM:%73 DMT: %97 DM: %96 DMT ve DM ile tüm malign m.kals. görülmüş Genelde ve le ilgili sonuçlar Farklı DMT: %77 DM: %53 DMT ve DM ile tüm benign ve malign m.kals. görülmüş DMT duyarlılığı, DM+US duyarlılığı ile benzer DMT: % 89 DM:% 84 kombine: %89 % 81 % 72 % 77

23 Poplack ve ark Good ve ark Andersson ve ark Poplack ve ark Moore ve ark Kopans ve ark Rafferty ve ark Gur ve ark X TADM Geri çağırma FFDM + DMT+ yağlı meme Değerlendirme Süresi %67 üstün, %31 benzer, %12 daha kötü %51 benzer, %37 üstün, %11 kötü Genelde Görüntü Daha İYİ %55 üstün, %32 benzer, %2 daha kötü %10: TADM VE MT yalancı (-) %40 azalma %43 azalma %37 azalma Geri Çağırma DÜŞER Yağlı Memede de etkin En yüksek duyarlılık 1,22 dak x 2,05 dak, kombine: 2,39 dak DMT: % 93 TADM: %88 DMT: %64 TADM:%60 Süre ARTAR kombine: DMT gibi kombine:%72 Teertstra ve ark (BI-RADS) Kategori: 0,4,5 Helvie ve ark Tingberg ve ark Heywang-Köbrunner ve ark Mikro kalsifikasyon Kitle kategorizasyonu Mikro kalsifikasyon DMT ve DM aynı: %%92,9 DMT: %84,4 DM: %86,1 DMT:%80 DM:%73 DMT: %97 DM: %96 DMT ve DM ile tüm malign m.kals. görülmüş Genelde ve le DMT: %77 DM: %53 ilgili sonuçlar Farklı DMT ve DM ile tüm benign ve malign m.kals. görülmüş DMT duyarlılığı, DM+US duyarlılığı ile benzer DMT: % 89 DM:% 84 kombine: %89 % 81 % 72 % 77

24 Tomosentezden Beklenen Tek poz tarama tomosentez ile aynı sonuca ulaşmak Tek MLO Tomo veya MLO+CC Tomo alıp 2D sentez görüntü de oluşturmak

25 US TARAMADA NERDE?

26 US Tarama Kadın # US ile YP % Gordon Kolb Buchberger Buchberger Kaplan Corsetti

27 ACRIN Kadın 41 Meme Kanseri(40 kadın) 8 US+MMG 12 MMG 12 US 8 Hiçbiri JAMA May 14;299(18):

28 ACRIN 6666 MMG 7.6/1000 MMG+US 11.8/1000 Doğruluk MMG: %78 MMG+US: %91 US Eklenince : /1000 daha çok kanser Bx: %8.8 +

29 ACRIN 6666 MMG 7.6/1000 MMG+US 11.8/1000 Doğruluk 1000 Kadında 3 fazla kanser yakalamak için: MMG: % US MMG+US: 31 %91 kadına gereksiz biyopsi US Eklenince : /1000 daha çok kanser Bx: %8.8 +

30 US nin Taramaya Etkisi Küçük ve okült kanserler yakalanıyor YP yüksek Gereksiz Bx oranı yüksek Çalışmlara sadece riski yüksek kadınlarda Mortaliteye etkisi Bilinmiyor Geniş kitlelerde Maliyet-Yarar Bilinmiyor

31 MR İLE TARAMA

32 MRG Tarama Yapılmalı mı? Mortaliteye etkisi için RKÇ Kohort Çalışma Olgu kontrollü çalışma YOK Prospektif Gözlemsel Çalışmalar

33 MRG Tarama Yanıtlanmamış Sorular Meme Kanseri Mortalitesi MRG Tarama Mortaliteyi düşürür mü? İnterval Kanserler İnterval Kanserleri azaltırmı? İleri Evre Meme Kanseri MRG Tarama ileri evre kanserleri azaltır mı?

34 MRG Tarama Çalışma #Kadın Kanser MMG US MRG MMG+US MMG+MR Kriege (40%) 32 (71%) 40 (89%) Warner (36%) 7(32%) 17 (77%) 12 (55%) 20 (91%) Leach (40%) 27 (77%) 33 (94%) Kuhl (40%) 17(40%) 39 (91%) 21 (49%) 40 (93%) Sardanelli (60%) 9(60%) 13 (87%) 10 (67%) 15 (100%) Hagen (43%) 17 (81%) 18 (86%) Riedl (48%) 11(41%) 23 (85%) 13 (48%) 25 (93%) Total (41%) 44(41%) 168 (81%) 56 (52%) 191 (92%)

35 MR Tarama Pahalı Biyopsisi zor Yüksek Riskli çok küçük bir popülasyonda başarılı Kitleleri tarayamaz

36 Meme Kanserinde Tarama Toplum Bazlı tarama için en ideal yöntem MAMOGRAFİ Mamografiye US eklemek Maliyeti arttırır Yanlış negatifleri arttırır Toplum bazlı taramada uygulaması zor Fırsatçı taramada çok kullanılıyor Yeni tekolojilerden Tomosentez henüz hazır değil MR Tarama Yüksek Riskli Seçilmiş olgularda KALİTE VAZGEÇİLMEZ OLMALI

37 KLİNİK US VE MR UYGULAMALARI

38 US Tanıda yardımcı yöntem Kist-solid ayrımı Biyopside rehber yöntem

39 US de yeni yöntemler ELASTOGRAFİ US ile nonpalpable kitlelerde palpasyon hissini yakalayabilen teknik Malign dokuların komşu yapılardan sert olması nedeni ile basınca farklı elastik özellik göstermesidir Baskı öncesi ve sonrasında yapının elastikiyetini gri skalada veya renk spektrumu ile değerlendirir

40 Elastografi Doğruluk Negatif Öngörü Değeri Moon %85 %88 %87 %90 Itoh %86.5 %89.8 %88.3 Scaperotta %80 %80.9 Schaefer %96.9 %76 Fleury %76.46 %97.49 %86.67 Regner %24 Cho % 82 %84 %52 Tozaki % 91.3 % 80.6 Poplack % 80 % 80.9 Marmara % 83 % 89 % 91

41 Elastografi US ye Elastografi eklendiğinde özgüllük ve duyarlılık artıyor. : % : % 76-89

42 Elastografi Uygun tekniği öğrenmek için Eğitim Deneyim gerekli US ye yardımcı teknik olarak kullanılabilir Konvansiyonel US ye eklendiğinde nonpalpable tm lerde tanıya yardımcı

43 ELASTOGRAFİ US ye bağlı gereksiz biyopsi oranı düşebilir.

44 MR

45 Yüksek Gradlı DKİS Kitle olmadan kontrast tutulumu DKİS veya Noduler Mastopati Dağılım önemli

46 MR ENDİKASYONLARI

47 Hastalığın Yaygınlığı Metastatik Hastalıkta Primerin aranması Pre-op değerlendirme Hastalığın yaygınlığı Kontrlateral Hastalık Neoadjuvan Kemoterapi takibi Post- op değerlendirme Residü Post-op takip (MKC) Rekürrens

49 %30 primer bulunamaz MR ile %70 olguda primer bulunabiliyor

51 Hastalığın Yaygınlığı Meme Kanseri multifokal and multisentrik 15% to 30% Kontrlateral %4-6 Hastalığın yaygınlığı MG ve KMM den hassas Tedavi şekli, yanıt ve rekkürrens oranlarını etkiler Derin fasya invazyonu

52 MR ile Evreleme Kontralateral evreleme uygun hastada Ipsilateral evreleme Konvansiyonel teknikler yetersiz ise Yoğun meme dokusu Pre-menopozal meme kanseri ILK DKIS

53 MR ın Cerrahiye Etkisi Yazar Dergi n Dx Bedrosian Cancer 2003 Liberman AJR 2003 Schnall Fischer J Surg Oncol 2005 Radiology 1999 Goethem Euro Radiol 2005 Braun Lehman Breast Cancer Research Treatment 2007 NEJM 2007 % Tedaviye Etki 267 MMG + MR %18 70 MMG + MR % MMG + MR % MMG +US+ MR MMG +US+ MR MMG + US+MR %14 %20 % MMG + MR %3 Karşı

56 Rezidüel Hastalığı Belirlemede MR n MRI KMM MMG US Wheatherall Rosen Akazawa Montemurro Balu Maestro %63 %52 %38 %43 Yeh %71 %19 %26 %35

57 EK İnceleme Lesion karakterizasyonu US, mamografi ve KMM yetersiz kalmışsa Genç ILK İmplantlar Mamografi zor Sillikon bütünlüğü değerlendirme