Klinik Olarak Yüksek Olasılıklı Pulmoner Embolili Olgularımızın Retrospektif Analizi

Transkript

1 Klinik Olarak Yüksek Olasılıklı Pulmoner Embolili Olgularımızın Retrospektif Analizi Nesrin KIRAL, Banu SALEPÇİ, Sevda ÖZDOĞAN, İpek TEVETOĞLU, Benan ÇAĞLAYAN Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği, İSTANBUL ÖZET yıllarında kliniğimizde 27 pulmoner tromboembolili hasta tedavi edildi (13 kadın, 14 erkek yaşları yıl arası). En sık rastlanan semptom %70.3 ile göğüs ağrısı, %62.9 ile nefes darlığı, %59.2 ile çarpıntı, %48.1 ile hemoptizi, %18.5 ile ateş idi. Predispozisyon yaratan risk faktörleri %18.5 yeni geçirilmiş operasyon, %18.5 kalp hastalığı, %14.8 malignite, %11.1 alt ekstremite fraktürü idi. Akciğer filminde %59.2 diafragma yüksekliği, %48.1 parankimal infiltrasyon, %40.7 plevral efüzyon, %33.3 lineer atelektazi, %11.1 pulmoner arterde genişleme, %7.4 aerasyon artışı izlendi. D-dimer tüm olgularda yüksekti (ortalama 1800 ng/ml). Kan gazlarında %86.9 oranında hipokapni, %56.5 oranında hipoksemi saptandı. Elektrokardiyografide en sık T negatifliği ve sağ ventriküle yüklenme bulguları vardı. Yirmiiki hastada sintigrafik inceleme yapıldı ve %63.6 yüksek olasılıklı; %36.3 düşük olasılıklı emboli bulguları olarak değerlendirildi. Doppler ultrasonografi 18 olguda yapıldı. %72.2 sinde derin ven trombozu, %5.5 inde venöz yetmezlik, %22.2 sinde normal sonuçlar alındı. Bir adet pulmoner embolektomi olgusu dışında tüm hastalara medikal tedavi uygulandı. ANAHTAR KELİMELER: Pulmoner emboli SUMMARY A RETROSPECTIVE DESCRIPTIVE ANALYSIS OF HIGH PROBABILITY PULMONARY THROMBOEMBOLISM Twenty-seven patients with pulmonary thromboembolism have been treated in our clinic in (women 13 and men 14 aged years). Major symptoms were acute chest pain in 70.3%, dyspnea in 62.9%, palpitation in 59.2%, hemoptysis in 48.1% and fewer in 18.5%. The predisposing risk factors were recent operation in 18.5%, heart disease in 18.5%, malignancy in 14.8%, lower extremity fracture in 11.1%. Chest radiography showed diaphragmatic elevation in 59.2%, paranchimal density in 48.1%, pleural effusion in 40.7%, plate-like atelectasis in 33.3%, prominent hilus in 11.1% oligemia in 7.4%, and wedge shaped density in 3.7%. D-dimer was elevated in all cases (mean 1800 ng/ml). In arterial blood gas analysis hypocapnia was present in 86.9% where as hypoxemia was present in 56.5%. Negative T waves and right ventricular strain were the most frequent electrocardiographic changes. Scintigraphic examination was available in 22 cases and 63.6% revealed high probability where as 36.3% revealed low probability. Doppler sonography was available in 18 cases and showed deep venous thrombosis in 72.2%, venous insufficiency in 5.5%, normal results in 22.2%. The treatment approach were medical in all cases except one pulmonary embolectomy. KEY WORDS: Pulmonary embolism 172

2 Klinik Olarak Yüksek Olasılıklı Pulmoner Embolili Olgularımızın Retrospektif Analizi GİRİŞ Pulmoner tromboemboli, sistemik venlerden kaynaklanan pıhtının pulmoner vasküler yatakta birikmesi anlamına gelir ve genel olarak hastane ölümlerinin %15-20 sini oluşturmaktadır. Ancak mortalitenin çok yüksek olduğu bu hastalıkta doğru tanı ve tedavi yaklaşımı mortaliteyi %10 un altına düşürebilmektedir (1,2). Klinik, semptom ve bulgular nonspesifik olup pulmoner anjiyografi tanı için altın standart olarak kabul edilmektedir. Pulmoner anjiyografinin yüksek morbidite ve mortalite oranı klinik pratikte tanı koydurucu ve noninvaziv algoritmaları gündeme getirmiştir (1-6). Tanı algoritmaları genellikle ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi ile kombine edilen klinik olasılığı içerir. Perfüzyon sintigrafisinin normal bulunması pulmoner emboli tanısını kesin olarak ekarte ettirir (1,3,4,7-10). Venöz Doppler ultrasonografi (USG) de derin ven trombozuna (DVT) ait bulgu olmaması tanıyı kesin ekarte ettirmezken, DVT saptanması pulmoner emboli tanısını desteklemektedir (1-3,8). Son yıllarda %100 lere varan sensitivitesiyle D-dimer testi emboli tanısını dışlamak için faydalı bir yöntem olarak tanı algoritmalarında yerini almaktadır (1-3,5,6,11). İşte tüm bu yöntemler klinik olasılıkla birleştirilerek, tanıya gitmek için, pulmoner anjiyografi gibi invaziv bir yöntemin kullanılması önlenebilir. Biz çalışmamızda, pulmoner embolide klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularının önemini belirlemek amacıyla, kliniğimizde yıllarında yatarak takip edilen olguların retrospektif değerlendirmesini yaptık. GEREÇ ve YÖNTEM Pulmoner tromboemboli tanısı ile yıllarında kliniğimizde takip edilen 27 olgunun dosyası retrospektif olarak incelendi. Olguların semptomları, predispoze faktörleri, akciğer grafileri, ELISA yöntemi ile bakılan D-dimer ve diğer laboratuvar bulguları, elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografik değişiklikleri, arter kan gazı değerleri, perfüzyon sintigrafisi ve alt ekstremite venöz Doppler USG bulguları, uygulanan tedavi yöntemi değerlendirildi. Takip edilebilen olguların 16 sına ulaşılarak nüks olup olmadığı araştırıldı. SONUÇLAR Yirmiyedi olgunun 13 ü kadın, 14 ü erkekti. Ortanca yaş 54 (27-70) yıl idi. En sık görülen semptom göğüs ağrısı (%70.3) idi. Bunu nefes darlığı (%62.9), çarpıntı (%59.2), hemoptizi (%48.1) ve ateş (%18.5) izliyordu (Tablo 1). Olgularımızın biri hariç hepsinde ileri yaş, ilaç kullanımı, yakın zamanda geçirilmiş operasyon veya alt ekstremite derin ven trombozu, gibi risk faktörlerinden herhangi biri veya birkaçı mevcuttu (Tablo 2). Olguların hepsinde en sık diyafram yüksekliği, parankim infiltrasyonu ve 3. sıklıkta plevral efüzyon olmak üzere çeşitli patolojik bulgular vardı (Tablo 3). D-dimer, olguların tümünde yüksekti. Ortanca değer 1800 ng/ml ( ng/ml) olarak tespit edildi. Diğer laboratuvar bulguları ise Tablo 4 te görülmektedir. Dört olgu (%14.8) dışında tüm hastalarda arter kan gazları değerlendirildi. Yirmi hastada (%86.9) hipokapni (pco 2 < 35 mmhg); 17 hastada (%73.9) alveoloarteryel gradient artışı (P (A-a) O 2 > 15); 13 hastada (%56.5) hipoksi (po 2 < 80 mmhg) ve 12 hastada (%86.9) respiratuar alkaloz vardı. EKG değerlendirilmesinde 9 hastada (%33.3) normal; 8 hastada (%29.6) V1-4 te T negatifliği; 6 hastada (%22.2) R/S eşitliğinin V4-V5 e kayması; 3 hastada (%11.1) aritmi; 3 hastada (%11.1) p pulmonale ve 2 hastada (%7.4) Q3T3 örneği saptandı. Ekokardiyografi (EKO) yapılan 4 olgunun hepsinde sağ kalp boşluklarında genişleme, 2 olguda triküspit yetmezliği, 1 olguda pulmoner hipertansiyon, 1 olguda sol ventrikülde intrakardiyak kist tespit edildi. Olgularımızın 1 inde ise ilk yapılan EKO da sağ atrium içinde hareketli kitle (Miksoma? Trombus?), 2. yapılan EKO da ise hafif pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp boşluklarında dilatasyon tespit edildi. Onsekiz olguya alt ekstremite venöz Doppler USG yapıldı. Onüç olguda (%72.2) trombüs saptandı (Tablo 5). Tablo 1. Pulmoner embolili olguların semptomları. Göğüs ağrısı Nefes darlığı Çarpıntı Hemoptizi Ateş

3 Kıral N, Salepçi B, Özdoğan S, Tevetoğlu İ, Çağlayan B. Tablo 2. Pulmoner embolili olguların risk faktörleri. İleri yaş (65 yaş üstü) Yeni geçirilmiş operasyon (3 sectio, 2 beyin operasyonu) Kalp hastalığı (2 kalp yetmezliği, 1 endokardit, 1 kardiyomiyopati, 1 iskemik kalp hastalığı) Malignite (2 multipl miyelom, 2 akciğer kanseri) Alt ekstremite fraktürü Protein C yetmezliği Östrojen kullanımı Uyuşturucu kullanımı Gebelik (11 haftalık) Alt ekstremitede venöz yetmezlik İntrakardiyak kist hidatik Tablo 3. Pulmoner embolili olguların akciğer grafi bulguları. Diyafram yüksekliği Parankimal infiltrasyon Plevral efüzyon Lineer atelektazi Kardiyomegali Pulmoner arterde genişleme Aerasyon artışı Üçgen şeklinde opasite Tablo 4. Pulmoner embolili olguların diğer laboratuvar bulguları. Lökositoz GGT yüksekliği LDH yüksekliği GPT yüksekliği GOT yüksekliği Bilirubin yüksekliği Yirmiyedi olgunun 22 (%85.1) sine akciğer perfüzyon sintigrafisi yapıldı. Klinik ve akciğer grafisine göre 22 olgunun 14 (%63.6) ünde yüksek olasılıklı, 8 (%36.3) inde düşük olasılıklı pulmoner emboli bulguları saptandı. Yirmiyedi olgunun 17 Tablo 5. Pulmoner embolili olguların venöz Doppler bulguları. Trombüs (femoral, popliteal, tibial ve peroneal venlerde) Normal Grade 3 venöz yetmezlik (%62.9) sinde tedaviye düşük molekül ağırlıklı heparin ile başlanıp oral warfarin ile devam edildi. Beş olguya (%18.1) heparin infüzyonu, ardından oral warfarin tedavisi uygulandı. Beş olguda (%18.1) ise başlangıç ve idame tedavisi düşük molekül ağırlıklı heparin ile yapıldı. Sadece 1 olguya (%3.7) embolektomi uygulandı. Olguların hiçbirinde tedaviye bağlı komplikasyon saptanmadı. Takip edilen 16 olgunun sadece 1 inde nüks tespit edildi ki bu hasta daha önce embolektomi uygulanan hasta idi. TARTIŞMA Çalışmamızda, olgularımızın yaş ortancası 54 yıl bulunmuş olup, yapılan diğer çalışmalarda da yaş ortalaması yıl arasında tespit edilmiştir (12-14). Kadakal ve Çakmak çalışmalarında, embolili olgularda en sık göğüs ağrısı, nefes darlığı ve hemoptizi tespit etmişlerdir (12,13). Bizim olgularımızda da en sık göğüs ağrısı (%70.3), nefes darlığı (%62.9), çarpıntı (%59.2) ve hemoptizi (%48.1) mevcuttu. Amerikan Kalp Birliği nin 1996 da yayınlanan bildirisinde; pulmoner embolide rol oynayan en önem- 174

4 Klinik Olarak Yüksek Olasılıklı Pulmoner Embolili Olgularımızın Retrospektif Analizi li risk faktörleri; ileri yaş, yeni geçirilmiş operasyon, geçirilmiş venöz tromboz öyküsü, immobilizasyon ve alt ekstremite fraktürü olarak bildirilmiştir (4). Kadakal 20 olguluk, Çakmak 69 olguluk çalışmalarında, risk faktörü olarak en sık geçirilmiş DVT öyküsü, alt ekstremite fraktürü ve cerrahi operasyon saptamışlardır (12,13). Bizim olgularımızda ise ileri yaş (%37.03), yeni geçirilmiş operasyon (%18.5), alt ekstremite fraktürü (%11.1), malignite (%14.8) ve kalp hastalıkları (%18.5) en önemli risk faktörleri idi. Elliot ve arkadaşları, 2454 olguluk pulmoner emboli serilerinde, akciğer grafisinde en sık görülen bulguların; kardiyomegali (%27), normal akciğer (%24), plevral efüzyon (%23), diyafram yüksekliği (%20), pulmoner arter genişlemesi (%19), atelektazi (%18) ve pulmoner infiltrasyon (%17) olduğunu tespit etmişlerdir (15). Kadakal, Çakmak ve Oflaz ın çalışmalarında da benzer bulgular tespit edilmiştir (12-14). Bizim olgularımızda da en sık diyafram yüksekliği (%59.2), parankimal infiltrasyon (%48.1), plevral efüzyon (%40.7), lineer atelektazi (%33.3), kardiyomegali (%25.9), pulmoner arterde genişleme (%11.1) tespit edildi. Hampton hump (üçgen şeklinde opasite) pulmoner infarktüsü kuvvetle düşündürmekle birlikte nadir görülmekte olup bizim olgularımızdan da sadece 1 inde mevcuttu. Son yıllarda pulmoner emboli tanısında D-dimer testi sensitivitesi çok yüksek (%100 lere varan) bir yöntem olarak algoritmada yerini almıştır. Oger ve arkadaşlarının 386 olguluk çalışmalarında; olguların 146 (%37.8) sına kesin pulmoner emboli tanısı konmuş olup, bu olguların tümünde D-dimer 500 ng/ml üstünde bulunmuş ve tanı diğer tetkiklerle kesinleştirilmiştir (sensitivitesi %100) (3). Emboli çıkmayan 240 hastanın 146 sında D-dimer yüksek, 83 ünde ise normal bulunmuş olup, bu hastalara daha invaziv tanı yöntemleri uygulanmamıştır. Goldhaber in 173 olguluk çalışmasında; tüm olgulara D-dimer testi ve pulmoner anjiyografi yapılmıştır (11). D-dimer i negatif bulunan 35 olgunun sadece 3 ünde pulmoner anjiyografide patoloji tespit edilmiştir. Ginsberg in 221 olguluk çalışmasında; embolili olgularda ELISA yöntemi ile bakılan D-dimer in sensitivitesi %98, spesifitesi %39 olarak tespit edilmiştir (5). Literatürde pekçok çalışmada benzer bulgular saptanmış olup, özellikle ELISA yöntemi ile bakılan D-dimer in sensitivitesinin çok yüksek olduğu ve negatif bulunmasının emboli tanısını dışlayabilecek yardımcı bir yöntem olduğu gösterilmiştir (6,9,11,16). Bizim olgularımızın tümünde D-dimer 500 ng/ml üstünde olup, ortalama 1800 ng/ml ( ng/ml) değerinde bulunmuştur. Laboratuvar bulguları arasında lökositoz, bilirubinler, LDH ve karaciğer enzimlerinde yükselme olmakla birlikte bu bulgular pulmoner emboli için nonspesifiktir (1,2). Literatürle uyumlu olarak bizim olgularımızda da %48.1 lökositoz, %11-37 arasında değişen oranlarda GOT, GPT, GGT, LDH ve bilirubinlerde yükselme saptandı (12,13,17). Pulmoner embolide saptanan arter kan gazı değişiklikleri en sık hipoksi, hipokapni ve P (A-a) O 2 artışıdır (4,18,19). Olgularımızda da sıklık sırasına göre hipokapni (%86.9), P (A-a) O 2 artışı (%73.9), hipoksi (%56.5) ve respiratuar alkaloz (%86.9) tespit ettik. Kadakal ın çalışmasında olguların %95 inde P (A-a) O 2 artışı tespit edilmiştir (12). EKG bulgularımız; normal (%33.3) V1-V4 te T negatifliği (%29.6), V3 teki R/S eşitliğinin V4-V5 e kayması (%22.2) ve aritmilerdir (%11.1). Kadakal ve Çakmak da çalışmalarında benzer bulgular tespit etmişlerdir (12,13). Olgularımızın sadece 4 üne EKO yapılmış olup tümünde sağ kalp boşluklarında dilatasyon tespit edilmiştir. Miniati 110 olguluk, Çakmak 69 olguluk çalışmalarında aynı bulguyu saptamışlardır (13,20). Alt ekstremite venöz Doppler USG uygulanan 18 olgunun 13 ünde trombüs, 4 ünde normal bulgular, 1 inde grade 3 venöz yetmezlik bulguları mevcuttu. Derin ven trombozu ile pulmoner embolinin yakın ilişkisi nedeniyle venöz Doppler USG tanıda önemli bir rol oynamaktadır. Normal bulunması emboli tanısını ekarte ettirmez (1-3,8,12,20). Tekrarlanan testlerde pozitif bulunma olasılığı da yüksektir (4,12). Tanıda en yararlı noninvaziv test ventilasyon/perfüzyon sintigrafisidir ve normal bulunması pulmoner emboliyi kesin ekarte ettirir. PIOPED çalışmasında pulmoner emboli tanısı klinik, radyolojik ve ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi bulgularına dayanır (7). Yüksek klinik olasılıkla birlikte orta-yüksek olasılıklı perfüzyon sintigrafisi, kesin pulmoner emboli tanısını koydurur. Eğer klinik olasılık düşük ve perfüzyon sintigrafisi de düşük olasılıklı ise pulmoner emboli tanısından uzaklaştırır. Düşük olasılıklı sintigrafi bulguları ve yüksek olasılıklı klinik birlikte ise veya tam tersi sözkonusu ise tanı diğer yöntemlerle desteklenmelidir (3,4,7,10,12). Olgularımızın tümünde klinik yüksek olasılıklı olup, perfüzyon 175

5 Kıral N, Salepçi B, Özdoğan S, Tevetoğlu İ, Çağlayan B. sintigrafisi, 22 olgunun 14 (%63.6) ünde yüksek olasılıklı, 8 (%36.3) inde düşük olasılıklı bulunmuştur. Düşük olasılıklı sintigrafisi olan olgularda tanı, ilk basamakta D-dimer testi olmak üzere venöz Doppler USG ve diğer bulgularla desteklenmiştir. Düşük olasılıklı sintigrafi bulguları tespit edilen 8 olgunun 4 (%50) ünde venöz Doppler USG de trombüs, tümünde D-dimer yüksekliği saptanmıştır. Olgularımızın 5 ine 5000 ünite bolus, ardından ünite 24 saat infüzyon şeklinde heparin verildi. Üçüncü gün oral warfarine geçilerek INR 2-3 arasında olacak şekilde 6 ay devam edildi. Onyedi olguda tedaviye 12 saatte bir 1 mg/kg düşük molekül ağırlıklı heparin ile başlanarak 3. gün oral warfarine idame tedavisine geçildi. Beş olguda ise hem başlangıç hem de idame tedavisi düşük molekül ağırlıklı heparin ile yapıldı. Literatüre bakıldığında düşük molekül ağırlıklı heparinin en az heparin kadar etkili ve yan etkisinin de heparinden daha az olduğu görülmektedir (4,8,21). Olgularımızın sadece 1 ine embolektomi uygulandı. Bu hastanın daha sonraki takiplerinde nüks tespit edildi, takip edilen diğer 15 hastada ise nüks olmadı. Sonuç olarak, pulmoner emboli; tanısı zor, mortalitesi yüksek bir hastalık olup, tanıda ilk basamağı klinik şüphe oluşturur. Daha sonraki aşamalarda sensitivitesi çok yüksek olan D-dimer ve diğer laboratuvar testleri, normal bulunduğunda, emboliyi kesinlikle ekarte ettiren akciğer perfüzyon sintigrafisi, varlığı tanıyı kesinleştiren venöz Doppler USG bulguları birleştirilerek hastaya invaziv bir yöntem olan pulmoner anjiyografiye ihtiyaç duyulmadan pulmoner emboli tanısı kesinleştirilebilir. KAYNAKLAR 1. Palevsky HI, Kelley MA, Fishman AP. Pulmonary thromboembolic disease. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA et al, eds. Pulmonary Diseases and Disorders. New York: Mc Graw-Hill, 1998; Karabıyıkoğlu G. Pulmoner tromboemboli. Numanoğlu N, ed. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Ankara: Öncü Ltd. 1997; Oger E, Leroyrt C, Bressolette Luc et al. Evaluation of a new, rapid and quantitative D-dimer test in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Circulation 1996;93: Ginsberg JS, Edwars PA, Demers C. D-dimer in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Chest 1993;104: Flores J, Lancha C, Rodriquez EP et al. Efficacy of D-dimer and total fibrin degradation products evaluation in suspected pulmonary embolism. Respiration 1995;62: PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED) JAMA 1990;263: Alastair JJ, Wood M. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 1996; 335: Beek E, Ende B, Berckmans R et al. A comparative analysis of D-dimer assays in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Thrombosis and Haemostasis 1993;70: Grant B. Noninvasive tests for acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Goldhaber SZ, Simons GR, Elliot CG et al. Quantitative plasma D-dimer levels among patients undergoing pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism. JAMA 1993;270: Kadakal F, Çetinkaya E, Yıldız P ve ark. Klinik olarak yüksek olasılıklı pulmoner emboli olgularında tanı. Solunum Hastalıkları 2000;11: Çakmak F, Işık S, Gündoğdu C yılları arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi nde akciğer embolisi tanısı konan hastaların retrospektif incelenmesi. Solunum Hastalıkları 1992;3: Oflaz H, Dereli Ş, Çakan A. Pulmoner emboli olgularımızın analizi. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 1998;12: Elliot G, Goldhaber SZ, Visani L et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118: Leroyer C, Escoffre M, Moigne E et al. Diagnostic value of a new sensitive membrane based technique for instantaneous D-dimer evaluation in patients with clinically suspected deep venous thrombosis. Thrombosis and Haemostasis 1997;77: Afzal A, Noor H, Gill SA et al. Leukocytosis in acute pulmonary embolism. Chest 1999;115: Kaşkır N, Can H, Atabey F ve ark. Pulmoner embolide klinik, sintigrafik değerlendirmeler, kan gazları ve derin ven trombozu incelemelerinin tanı değeri. Solunum 1995;20: Mcfarlane MJ, Imperiale TF. Use of the alveolar-arterial oxygen gradient in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Med 1994;96: Miniati M, Pratali ML, Ricco GD et al. Is Doppler echocardiography useful in the diagnostic work-up of pulmonary embolism. Chest 1999;116: Hirsh J, Warkentin T, Raschke R. Heparin and low molecular-weight heparin. Chest 1998;114: Yazışma Adresi Banu SALEPÇİ Altıntepe Mahallesi Sırmakeş Sokak Ataş Apartmanı No: 2/2 Küçükyalı/İSTANBUL 176