Parvovirüs B19 Enfeksiyonuna Bağlı Hidrops Fetalis Olgusu

Transkript

1 Parvovirüs B19 Parvovirüs B19 Enfeksiyonuna Bağlı Hidrops Fetalis Olgusu Doç.Dr. Merih ÇETİNKAYA Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Eğitim Kliniği Özet Fetal parvovirüs B19 enfeksiyonu fetal anemi, non-immün hidrops fetalis, spontan düşük ve aynı zamanda fetal ölümün önemli nedenlerinden bir tanesidir. Parvovirüs B19 enfeksiyonu non-immün hidrops fetalis vakalarının %8-10 u kadarından sorumlu olabilir. Parvovirüs B19 fetal eritroid öncü seri hücrelerinin parçalanmasına yol açarak fetal anemiye neden olabilir. İn utero transfüzyonlar anemisi olan fetüslerin sağ kalımını arttırabilir. Tanı virüse özgü otoantikorların saptanması veya polimeraz zincir reaksiyonu ile parvovirüs DNA sının izole edilmesi ile konulmaktadır. Tedavi aneminin düzeltilmesini ve non-immün hidrops fetalis vakalarındaki genel destek tedavisini içermektedir. Anahtar Kelimeler: Parvovirüs B19, Anemi, Non-immün hidrops fetalis A Case Report of Hydrops Fetalis Due to Parvovirus B19 Infection Abstract Fetal parvovirus B19 infection is a common cause of fetal anemia, nonimmune hydrops fetalis, spontaneous abortion and also fetal death. Parvovirus 19 accounts for up to 8-10% of non-immune hydrops fetalis. Parvovirus B19 leads to anemia by destruction of fetal erythroid progenitor cells. In utero transfusion may improve the survival of fetuses with anemia. The diagnosis usually depends on the detection of virus spesific autoantibodies or by the isolation of parvovirus DNA by polymerase chain reaction. Treatment includes the correction of anemia and the general support therapy in non-immune hydrops fetalis cases. Keywords: Parvovirus B19, Anemia, Non-immune hydrops fetalis GİRİŞ Zarfsız bir tek sarmallı DNA virüsü olan parvovirüs, Parvovirudea ailesinin insanda hastalık yaptığı bilinen tek üyesidir. Virüsün hücre kültüründe üretilememesi fizyopatolojisinin aydınlatılmasını zorlaştırmıştır. Parvovirüs B19 a bağlı olarak gelişen enfeksiyonun bulguları genellikle konağın immünolojik ve hematolojik durumu ile ilgi- Neonatoloji Olgu Sunumları 31

2 Çetinkaya M. lidir. Fetüsün immünolojik fonksiyonları yeterli olmadığından, parvovirüs B19 enfeksiyonuna karşı daha duyarlıdır ve intrauterin enfeksiyonlar, fetüste konjenital anemi, hidrops fetalis, ölüm ve konjenital malformasyonlara neden olabilmektedir. 1 Gebelik sırasında akut enfeksiyonun vertikal geçişi %25-30 olup, intrauterin enfeksiyon sıklıkla asemptomatik seyretmektedir. Ancak fetüs parvovirüs B19 enfeksiyonuna bağlı eritroid hipoplaziye son derece duyarlıdır. Fetal eritrositlerin ömrünün daha kısa olması ve virüsün özellikle hızlı çoğalan eritrositler üzerine yıkıcı etkisinin daha fazla olması nedeniyle ağır aplastik anemi ve bunun sonucunda hidrops fetalis gelişebilir. Anemiye ek olarak, trombositopeni, lökopeni, transaminaz yüksekliği ve bilirubin artışı görülebilir. Prematüre doğum ve intrauterin büyüme geriliği diğer bulgularıdır. 2 Ayrıca intrauterin parvovirüs enfeksiyonlarının başta santral sinir sistemi anomalileri olmak üzere bazı malformasyonlara yol açabileceği öne sürülmüştür. 3 Gebelikte parvovirüs B19 enfeksiyonuna bağlı fetal kayıp oranı %3-9, hidrops fetalis gelişme oranı %18 olarak bildirilmiştir. 1,2 Fetal ölüm gelişen vakalarda plasentadaki trofoblast hücrelerdeki artmış apoptozisin fetal enfeksiyonun patogenezinde rolü olabileceğini düşündürmüştür. Fetal ve postnatal ölüm daha çok hidrops fetalise bağlansa da gebeliğin ilk dönemlerinde başlayan enfeksiyonun daha ağır seyrettiği ve mortalitenin daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Yaşayan olgularda nadir de olsa kronik anemi olabilir. 4 Gebelik sırasındaki maternal parvovirüs B19 enfeksiyonunun tanısı IgM ve IgG antikorlarının ölçülmesi ile konur. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) bazı hastalarda tanı için yararlı olabilir. Virüsü kültürde üretmek zordur. Radyo immuno assay (RIA) ve enzim bağlayıcı immun sorbent assay (ELISA) ile % oranında tanı konulabilir. PCR küçük miktarlardaki B19 DNA sını belirlemede oldukça kullanışlıdır. Tanı için amniyosentez ile alınan amniyotik sıvıda test yapılır. Aynı şekilde perkütan fetal kan örneklemesi ile alınan kanda da PCR ile virüs taraması yapılabilir. Viral DNA yı belirlemek için elektron mikroskobu ya da hibridizasyon yöntemleri kullanılabilse de akut maternal enfeksiyonunun tanısında tercih edilmemektedir. 5,6 Burada parvovirüs B19 enfeksiyonuna bağlı bir hidrops fetalis vakası sunularak tanı ve tedavi yaklaşımları tartışılmıştır. OLGU SUNUMU Yirmi iki yaşındaki annenin 1. gebeliğinden 1. yaşayan olarak 34. gestasyon haftasında fetal distres gelişmesi nedeniyle acil sezaryen ile 1-5. dakika Apgar skorları 3-5 olarak, 3100 gram ağırlığında doğan erkek bebek yaygın cilt altı ödemi, belirgin solunum sıkıntısı ve batın distansiyonu olması nedeniyle hidrops fetalis ön tanısıyla yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Özgeçmişinde annenin gebelikte düzenli ta- 32 Neonatoloji Olgu Sunumları

3 Parvovirüs B19 Enfeksiyonuna Bağlı Hidrops Fetalis Olgusu kipte olmadığı öğrenildi. Soy geçmişinde özellik olmayan olgunun yapılan fizik muayenesinde ağırlık 3100 g (>90 persentil), boy: 43 cm (25-50 persentil), baş çevresi: 33 cm (90 persentil) idi. Genel durum ve aktivitesi kötü, taşikardik ve takipneik ve hipotansif idi. Yaygın cilt altı ödemi, soluk görünüm, kardiyak 2. derece/6 sistolik üfürüm ve batında yaygın assit varlığı diğer muayene bulgularını oluşturmakta idi. Laboratuvar tetkiklerinde anne ve bebek kan grubu A Rh (+), direkt coombs testi negatif olan olgunun kan sayımında hemoglobin: 6.2 g/dl, beyaz küre: 5.000/mm 3, trombosit: /mm 3, retikülosit %3 idi. Biyokimyasal incelemede total bilirubin ve direkt bilirubin normal, AST: 256 IU/L, ALT: 345 IU/L, total protein: 2,7 g/dl, albümin: 1,7 g/dl bulundu. Akut faz reaktanları negatif, tam idrar tetkiki normal idi. Kan gazında respiratuvar asidoz olan olgunun akciğer grafisinde plevral sıvı ve buzlu cam görünümü mevcut olup, batın ultrasonografisinde yaygın assit olduğu görüldü. Ekokardiyografi ve kraniyal ultrasonografide özellik saptanmadı. Prematürite, respiratuvar distres sendromu, non-immün hidrops fetalis, intrauterin enfeksiyon ön tanılarıyla yatırılan hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Sıvı tedavisi ve sepsis dışlanamadığı için antibiyotik tedavisi düzenlendi. Hipotansiyon nedeniyle inotrop tedavileri başlandı. Sürfaktan ve albümin desteğinde bulunuldu. Anemi ve trombositopeni nedeniyle transfüze edildi. Sürfaktan tedavisine rağmen solunum sıkıntısı ve respiratuvar asidozu devam eden olguya torasentez yapıldı ve belirgin plevral sıvı olması nedeniyle toraks tüpü takıldı. İzlemde destek tedavilerine devam edilen hasta yatışının 10. gününde mekanik ventilatörden ayrıldı. Hastada non-immün hidrops fetalis ayırıcı tanısı açısından viral seroloji gönderildi ve Parvovirüs IgM ve IgG pozitif olarak saptandı. Ancak yatış döneminde hemoglobin değerlerinde aralıklı düşme nedeni ile tekrarlayan transfüzyon ihtiyacı olan hastaya 1 g/kg/doz intravenöz immünoglobulin (İVİG) tedavisi uygulandı. Tiroid fonksiyon testleri, metabolik tarama testleri, hemoglobin elektroforezi ve kromozom analizi normal bulundu. İVİG tedavisi sonrası hemoglobin değerleri normal sınırlarda izlenen olgu ayaktan poliklinik takibine alınarak taburcu edildi. TARTIŞMA Non-immün hidrops fetalis mortalite ve morbiditesi yüksek olan bir patoloji olup, etyolojide konjenital anomaliler, kromozomal hastalıklar, intrauterin enfeksiyonlar, kardiyak ritim bozuklukları ve metabolik hastalıklar başta olmak üzere pek çok neden yer almaktadır. Hidrops fetalise yol açan intrauterin enfeksiyonların başında parvovirüs B19 enfeksiyonu gelmektedir. Fetal enfeksiyona bağlı ciddi anemi hidrops fetalise yol açar. Küçük seri çalışmalarda üçüncü trimesterde enfeksiyona bağlı hidrops sıklığı %70 olarak bildirmişse de, daha büyük çalışmalarda hidropsun nadir bir Neonatoloji Olgu Sunumları 33

4 Çetinkaya M. komplikasyon olduğu gösterilmiştir. Fetal hidrops ve anemi sıklığı gebeliğin ilk yarısında enfeksiyona yakalanan gebelerde daha yüksek bulunmuştur. Hidrops hızla fetal ölüme ilerleyebileceği gibi kendi kendine iyileşebilir ve doğumda tamamen asemptomatik olabilir. 7,8 Gebelikte takipli olmayan olgumuz fetal distres gelişmesi sonucu 34 gestasyon haftasında prematüre olarak doğmuştur. Doğum sonrası değerlendirilmesinde prematüre doğum, hidrops fetalis bulguları, anemi, trombositopeni, transaminaz yüksekliği olan olgunun parvovirüs B19 IgG ve IgM antikorlarının pozitif saptanması sonucu parvovirüs B19 enfeksiyonuna bağlı hidrops fetalis tanısı konmuştur. Parvovirüs sıklıkla kışın ve ilkbaharda, özellikle de okul çağındaki çocuklarda enfeksiyona neden olmaktadır. Gelişmekte olan eritroid hücrelerini parçalayıcı etkisi hemoliz, eritrosit aplazisi ve retikülositozda bozulma ile sonuçlanmaktadır. Gebelerin yaklaşık %30-50 si parvovirüs B19 enfeksiyonlarına duyarlı olsa da, sadece çok az bir kısmında maternal enfeksiyon oluşmaktadır. Gebelikte transplasental geçiş oranı %33 olup, sıklıkla intrauterin ölüm, düşük veya ölü doğuma yol açabilmektedir. Fetal aneminin en yaygın klinik bulgusu non-immün hidrops fetalistir. Parvovirüs B19, anatomik olarak normal fetüslerdeki non-immün hidrops olgularının %8-10 unu oluşturmaktadır. Fetal anemiye ikincil hidrops vakalarında kalp yetmezliği ve miyokardit de bildirilmektedir. 9,10 Bu nedenle özellikle anemi ile başvuran tüm non-immün hidrops olgularında etyolojide parvovirüs enfeksiyonu araştırılmalıdır. Non-immün hidrops fetalis tanısı ile yatırılan olgumuzda da benzer şekilde doğumda fetal anemi bulguları mevcuttu. Parvovirüs B19 enfeksiyonu tanısı sıklıkla seroloji, PCR, histopatolojik değerlendirme ve immünohistokimyasal yöntemlerle konulmaktadır. Parvovirüs B19 IgM sıklıkla enfeksiyondan sonra gün içinde saptanırken, 3-4 ay süre ile devam etmektedir. Parvovirüs B19 IgG ise IgM den çok kısa süre sonra ortaya çıkmakta ve yavaşça düşen titrelerde yaşam boyunca devam etmektedir. Pozitif PCR testi akut veya devam eden bir enfeksiyonu göstermektedir. 11 Maternal serum alfafetoprotein düzeylerinde artış da bildirilmektedir. Olgumuzda da parvovirüs B19 IgG ve IgM antikorlarının pozitif saptanması sonucu tanı konulmuştur. Günümüzde parvovirüs B19 için özgül bir antiviral ajan ya da aşı mevcut değildir. Gebelikte parvovirüs B19 tanısı konulması durumunda fetüsün haftalık olarak Doppler ultrasonografisi ile orta serebral arter akım hızına bakılarak anemi açısından takibi önemlidir. Antenatal dönemde hidrops ve/veya aneminin saptanması durumunda uygulanacak intrauterin eritrosit transfüzyonu ile mortalite oranının %50 den %18 e düşürüldüğü ve sıklıkla bir transfüzyonun yeterli olduğu bildirilmiştir Neonatoloji Olgu Sunumları

5 Parvovirüs B19 Enfeksiyonuna Bağlı Hidrops Fetalis Olgusu Özellikle Parvovirüs B19 enfeksiyonlarında kısa dönem prognozun oldukça iyi olduğu belirtilmiştir. 13 Olgumuzda düzenli antenatal takip olmadığı için bu şekilde bir tedavi uygulanmamıştı. Enfeksiyon annelere sıklıkla okul yaşındaki kendi çocuklarından solunum yolu ile bulaş gösterdiği için sık el yıkama ve solunum yolu önlemleri son derece önemlidir. Gebelikteki parvovirüs B19 enfeksiyonu intrauterin ölüme yol açmadığı, bebek canlı doğduğu ve uygun transfüzyon ve diğer destek tedaviler uygulandığı takdirde iyidir. Yeni yayınlanmış 20 konjenital parvovirüs B19 enfeksiyonu vakasının toplam sağ kalım oranı %70 olarak bildirilmiş olup, canlı doğan 14 olgudan sadece bir tanesinin yenidoğan ünitesine yatırıldığı ve bir bebeğin kaybedildiği bildirilmiştir. 12 Olgumuz uygun postnatal resüsitasyon, sürfaktan, transfüzyon ve ventilasyon gibi destek tedavileri ile yaşatılmış ve taburcu edilmiştir. Özellikle antenatal dönemde Parvovirüs B19 enfeksiyonuna maruz kalan ve doğum sonrası viremi ve eritroid seri aplazisi devam eden olgularda yüksek doz İVİG tedavisinin başarılı olduğu bildirilmiştir. 14,15 Olgumuz da da benzer şekilde uzun süreli devam eden anemi bulguları varlığında uygulanan 1 g/kg/doz İVİG tedavisi ile aneminin düzeldiği ve tekrar transfüzyon ihtiyacı olmadığı görüldü. Sonuç olarak, fetal parvovirüs B19 enfeksiyonu non-immün hidrops fetalis ve fetal aneminin yaygın nedenlerinden bir tanesidir. Özellikle gebelikte uygun takibi ve fetal anemi varlığında intrauterin transfüzyon uygulamalarının prognozu olumlu yönde etkilediği akılda tutulmalıdır. Doğum sonrası uygun resüsitasyon, hızlı bir transfüzyon ve diğer destek tedavileri ile olgularda başarılı sonuçlar alınabileceği bilinmelidir. Kaynaklar 1. Schleiss MR, Patterson JC. Viral Infections of the Fetus and Newborn and Human Immu - nodeficiency Virus Infection during Preg nan - cy In: Gleason CA, Devaskar SU (ed). Avery s Dıseases of The Newborn (9 nd ed). Phidelphia: Elsevier Saunders Kuhlmann RS, Autry MA. An approach to nonbacterial infections in pregnancy. Clin Fam Prac 2001; Jordan J, Butchko A. Apoptotic activity in villous trophoblast cells during B19 infection correlates with clinical outcome: assesment by the caspase-related M30 cytodeath antibody. Placenta 2002;23: Tolfvenstam T, Papadogiannakis N, Norbeck O, Petersson K, Broliden K. Frequency of human parvovirus B19 infection in intrauterine fetal death. Lancet 2001;357: Schwarz TF, Jager G, Gilch S. Comparison of seven commercial tests for the detection of parvovirus B19-specific IgM. Zentralbl Bak - teriol 1997;285: Yamakawa Y, Oka H, Hori S, Arai T, Izumi R. Detection of human parvovirus B19 DNA by nested polymerase chain reaction. Obstet Gynecol 1995;86: Brown T, Anand A, Ritchie LD, Crewley JP, Reid TM. Intrauterine parvovirus infection associated with hydrops fetalis. Lancet 1984;2: Neonatoloji Olgu Sunumları 35

6 Çetinkaya M. 8. Brown KE, Green S, Antunez-de-Mayolo J, Bellanti JA, Smith SD, Smith TJ, et al. Conge - nital anemia following transplacental B19 parvovirus infection. Lancet 1994;343: Tolfvenstam T, Broliden K. Parvovirus B19 infection. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: Xu J, Raff TC, Muallem NS, Neubert AG. Hyd rops fetalis secondary to parvovirus B19 infections. J Am Board Fam Pract 2003;16: von Kaisenberg CS, Jonat W. Fetal parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: Mace G, Sauvan M, Castaigne V, Moutard ML, Cortey A, Maisonneuve E, Garel C, Dhom bres F, Boujenah J, Mailloux A, Car - bon ne B. Prenatal Diagn 2014; 34: Garabedian C, Rakza T, Thomas D, Wibaut B, Vaast P, Subtil D, Houflinn-Debarge V. Neo - natal outcomes after fetal anemia managed by intrauterin transfusion. Eur J Pediatr 2015; 174: Lejeune A, Cremer M, von Bernuth H, Edel - mann A, Modrow S, Bührer C. Persistent pure red cell aplasia in dicygotic twins with persistent congenital parvovirus B19 infection-remission following high dose intravenous immunoglobulin. Eur J Pediatr 2014;173: Nadimpalli SS, Miller RS, Kamath VM, Farkouh CR, Nhan-Chang CL, Rathe JA, Collins A, Duchon JM, Neu N, Simpson LL, Ratner AJ. Congenital Parvovirus B19 infection: persistent viremia and red blood cell aplasia. Open Forum Infect Dis 2015 Apr 2(2):ofv Neonatoloji Olgu Sunumları