Yenidoğanda Sık Görülen İmmün Hemolitik Anemiler Tanısal Yaklaşım

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Yenidoğanda Sık Görülen İmmün Hemolitik Anemiler Tanısal Yaklaşım"

Dilara Bölükbaşı
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Yenidoğanda Sık Görülen İmmün Hemolitik Anemiler Tanısal Yaklaşım Dr. Dilek GÜRLEK GÖKÇEBAY SBU Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji-Onkoloji SUAM Yenidoğan Hematolojisi Okulu 1

2 Olgu sunumu 21 günlük erkek 39 y annenin G4,Y4 38 hafta 3519 g, C/S PN 1. gün solunum sıkıntısı Sepsis nedenli çoklu antibiyotik kullanımı Sarılık nedenli fototerapi Bebek kan grubu: AB Rh +, Anne kan grubu A Rh + PN 14. gün taburcu, Hb: 10,6 g/dl 2

3 1 hafta sonra kontrol: Hb 7,8 g/dl Direkt coombs: zayıf pozitif, ANNE: 39 Y S, pıhtılaşmaya yatkınlık? gebelikte enoksaparin kullanmış BABA: 45 Y SS 1. gebelik:15 yaş, E, SS 2. gebelik: 13 yaş,e,ss 3. gebelik: 18 ay, E,S yenidoğan sarılığı, subgrup uygunsuzluğu 4. GEBELİK: Hastamız 3

4 Patolojik FM bulgusu yok Hb 7,9 g/dl, T/D bil:15,8/1,09 mg/dl retikülosit % 3,4 PY: her alanda 1-2 adet şistosit + hafif anizositoz Direkt coombs +/-, G6PD ve pirüvat kinaz normal Annede direkt coombs (-) indirekt coombs ++++ Annede antikor tanımlama: 4

5 Antikor tanımlama 5

6 Antikor tanımlama Anne kan grubu: A DCCee, K(-) Bebek kan grubu: AB DCcEe, K(-) Annede Anti-c alloantikor (+) 6

7 Yenidoğan ve Fetusun Hemolitik Hastalığı İlk defa 1932 de konjenital anemi, ikterus ve hidrops fetalis birlikteliği, «Eritroblastosis fetalis» 1939 da bu durumun nedeni: fetomaternal kanama sonucu annede fetüs antijenlerine karşı oluşan antikorların transplasental geçisi Diamond L:. J Pediatr 1: , Darrow R: Arch Pathol 25: ,

8 Tanım Fetal eritrositlerin üzerinde bulunan paternal kaynaklı antijenlere karşı maternal antikorların oluşması IgG antikorların plasentadan geçerek fetal antijenleri kaplaması sonucu fetüs ve yenidoğanda oluşan hemoliz ve anemi 8

9 Rh Alloimmünizasyonu 9

10 YHH neden olan kan grubu antijenleri Principles of Transfusion Medicine, chapter 27 10

11 Kan grubu antijenleri 11

12 Karbonhidrat yapısındaki antijenler Eritrositlerde, membranlarda ve vücut sıvılarında çözünmüş olarak bulunurlar Yenidoğanda az sayıda antijen eksprese edilir, yaşla birlikte artar Bu antijenlere karşı oluşan antikorlar doğal, IgM yapısında, 3-6. ayda oluşmaya başlar ABO, Lewis, Ii Principles of Transfusion Medicine, chapter 27 12

13 Karbonhidrat yapısındaki antijenler 13

14 ABO kan grubu sistemi IgM IgM IgM IgG AntiAB 14

15 IgM aracılı hemoliz IgM 15

16 Protein yapısındaki antijenler Kromozom üzerindeki allelik yapılardaki genler tarafından kodlanırlar İmmün yanıt timus bağımlıdır ve oluşan antikor IgG tipindedir İmmün yanıt gelişmesi için kişinin kendine yabancı antijen ile sensitizasyonu gerekir Rh, Kell, Duffy Principles of Transfusion Medicine, chapter 27 16

17 IgG aracılı hemoliz 17

18 Rh kan grubu sistemi Türkiye de D+ sıklığı %87,3 D(-) kişilerin D(+) eritrositle karşılatığında anti-d üretme olasılığı %30-85 Principles of Transfusion Medicine, chapter 27 18

19 Rh Alloimmünizasyonu Anti-D, ağır YHH nın ensıknedenidir Hafif-ağır seyredebilir Anti-c, hafif-ağır Ağır YHH nın 3. sıklıkta nedenidir Anti-E, sık, hafif hastalık Anti-e, ve Anti-C nadir Anti-c ve anti-e antikor kombinasyonu ağır seyredebilir Principles of Transfusion Medicine, chapter 27 19

20 Maternal Rh sensitizasyonu Annenin önceden Rh(+) kan ile transfüzyonu veya Gebelikte fetomaternal kanama (FMK) Gebeliklerin %75-80 inde FMK<0,1 ml maternal sensitizasyon için yeterli Sekonder immün yanıt çok daha küçük miktarlarda (0,03 ml) gelişebilir Wylie BJ, Obstet Gynecol 2010; 115:

21 İmmün yanıt Anne fetal antijenlere karşı sensitize olduktan sonra antikor yanıtı için gereken süre 4 hafta-6 ay, antikor Ig M tipinde 21

22 Fetomaternal kanama riski Antepartum kanama Abrupsio plasenta Preeklampsi C/S Plasentaya elle müdahale Eksternal sefalik versiyon CVS, amniyosentez Abdominal travma plasenta vasküler anomalileri ilk trimester gebelik kayıpları Fiala C, Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:

23 İmmün yanıt Anti-D ile profilaksi öncesinde Rh(-) gebelerin ilk Rh(+) gebeliklerinde immünize olma riski yaklaşık %16 Bunların yarısında doğumdan 6 ay sonra antikor saptanır Rh(-) gebelerin %25-30 unda sensitizasyon gelişmiyor Hematology of Infancy and Childhood, chapter 3 23

24 Antikor insidansı Günümüzde gebelerde RhD sensitizasyon oranı % haftada ve doğumu takiben ilk 72 saatte antid Ig uygulanması ile %0,2 Crowther CA. Database Syst Rev (2):CD000020, 2013 Liumbruno GM, 2010; Blood Transfus 8:

25 Hemolitik hastalığın şiddetini etkileyen faktörler Antikorun plasental transportu (IgG) Hemoliz mekanizması (fagositoz, membran hasarı, ADCC) Antikor spesifitesi (Rh, Kell sadece eritrositlerde) Antijen yoğunluğu Antikor tipi (Rh:IgG1 ve G3) Rh ve ABO uygunsuzluğu birarada ise şiddeti azalır Hematology of Infancy and Childhood, chapter 3 25

26 ABO hemolitik hastalık Anne grup O, bebek A veya B Grup O kişilerin plazmalarında mevcut IgG tipi anti-a, anti-b ve anti-ab nin fetal eritrositleri kaplaması Gebeliklerin %15 i ABO uygunsuz ancak %4 ünde YHH gelişir McDonnell M. Arch Dis Child Fetal neonatal Ed. 1998;78(3):220 26

27 ABO hemolitik hastalık neden daha hafif seyirli? Fetal eritrositler üzerinde ABO antijenlerinin ekspresyonu az IgM plasentayı geçemez ancak O grubu kişilerde bulunan az miktarda IgG tipi antia ve antib geçebilir Eritrosit dışı dokularda da A ve B antijenleri ekprese edildiğinden antikorların bir kısmını bağlar Bu nedenle Coombs testi (-) bulunabilir Hematology of Infancy and Childhood, chapter 3 27

28 Rh ve ABO uygunsuzluğunun karşılaştırılması Rh ABO Kan Grupları Anne Negatif O İnfant Pozitif A veya B Antikor tipi IgG1 ve /veya IgG3 IgG2 Klinik durum İlk doğumda ortaya çıkma <%5 %40-50 Sonraki hamileliklerde ciddiyet Genellikle Hayır Ölü doğum ve/veya hidrops Sık Nadir Ciddi anemi Sık Nadir Sarılık derecesi Hepatosplenomegali Laboratuvar Maternal antikorlar Daima mevcut Net değil İnfant direkt antikor testi ++ + Periferik yayma Nükleuslu Eritrositler Mikrosferositler Tedavi Antenatal ölçüm Evet Endike değil Exchange transfüzyon sıklığı Yaklaşık 2/3 Nadir Verici kan grubu Rh Negatif, mümkünse Gruba Grup O Uygun Geç anemi insidansı Sık Nadir 28

29 Diğer Hemolitik Hastalık YHH neden olan diğer antikorlar Nadir, gebe kadınların ~%0,8 inde İmmün alloantikorlar sıklıkla anti-c, -E, -Kell, -Kidd veya -Duffy Anti-K Ağır YHH ın 2. büyük nedenidir Titreden bağımsız hemoliz Olguların yarısında annede multipl kan transfüzyon öyküsü Fetal eritropoezi suprese eder: ANEMİ Principles of Transfusion Medicine, chapter 27 29

30 30

31 31

32 Anne ve bebek Rh(+) olmasına rağmen kord kanında DAT(+) antid (+) Varyant D: D antijeni epitoplarının eksik (zayıf) veya kısmi (parsiyel) ekspresyonu Bazı tipleri Rh(+) eritrositle karşılaştıklarında anti-d üretebilir 32

33 Varyant D saptanan gebe, doğurganlık çağındaki kadınlar, ve bebeklere RHD genotiplendirme yapılmalı. AABB. Joint Statement on Phasing-In RHD genotyping for pregnant women and other females of childbearing potential with a serologic weak D phenotype. 33

34 Coombs Coombs testi testi İnsan globulinlerine karşı oluşan antikorlar anti-human globulinler Bu antikorların kullanıldığı testlere anti-human globulin (AHG) testi veya Coombs testi 34

yüzeyini kaplamış antikorlar, DAT (Direkt Coombs Testi) Serbest

35 Coombs testi Antikorlar serumda serbest ve/veya eritrositlerin yüzeyini kaplamış olarak bulunabilir DAT Eritrositlerin yüzeyini kaplamış antikorlar, DAT (Direkt Coombs Testi) Serbest dolaşan antikorlar, IAT (İndirekt Coombs Testi) ile gösterilirler IAT 35

36 B1 DAT pozitiflik nedenleri Eritrosit antijenlerine karşı oluşmuş otoantikorlar (otoimmün hemolitik anemi) Yakın zamanda yapılmış bir transfüzyondan sonra alıcıdaki alloantikorlar Annede gelişen ve plasentadan fetusa geçen alloantikorlar İlaçlar (penisilin, sefalosporin) IVIG tedavisi Hastada hipergamaglobulinemi olması Principles of Transfusion Medicine, chapter 27 36

37 Slayt 36 B1 BAYGOKCE;

amacıyla ısı, ph ve kimyasal kullanıldıktan sonra

38 Direkt Coombs testi (+) polispesifik monospesifik Elüsyon: Eritrosit üzerindeki antikorları ayırmak amacıyla ısı, ph ve kimyasal kullanıldıktan sonra santrifüj edilerek antikor tanımlama paneli uygulanması 37

39 Antikor tarama testi testi (IAT) (IAT) Bir bireyde eritrosit antijenlerine karşı antikor varlığının tespiti için yapılır Fenotipik yapısı bilinen iki veya üç farklı test hücresi kullanılır 38

40 Antikor tanımlama testi testi 39

41 YHH klinik-laboratuvar Hafif/orta: Anemi, retikülositoz, ilk 24 saatte hiperbilurubinemi, PY: polikromazi, anizositoz, normoblastlar Ağır:Hepatosplenomegali, Asit, plevral perikardiyal effüzyon; hidrops Hematology of Infancy and Childhood, chapter 3 40

42 Tanı-fetus Tanı-fetus Önceki gebelik ve transfüzyon öyküsü Anne kan grubu ve Rh tayini Gebeliğin 12. ve ve haftasında indirekt Coombs testi (-) ise antid Ig (+) ise aylık antid titre takibi (>1/16-32) MCA-PSV (Doppler)>1,5 kat IU transfüzyon Maternal kandan fetal kan grubu tayini Hematology of Infancy and Childhood, chapter 3 41

43 Tanı-yenidoğan Tanı-yenidoğan Önceki gebelik ve transfüzyon öyküsü Anne ve yenidoğanda kan grubu ve Rh tayini Retikülosit sayımı Direkt Coombs testi Periferik yayma Bilirubin, KCFT Maternal indirekt Coombs testi Hematology of Infancy and Childhood, chapter 3 42

44 Tanı-yenidoğan DAT (-) olması alloimmünizasyon olmadığı anlamına gelmez IU transfüzyon almışsa, ABO uyumsuzluğu varsa vaya kord kanından DAT bakılmışsa (-) bulunabilir Mutlaka anneden IAT bakılmalı! Ayırıcı tanıda eritrosit enzim ve membran defektleri de düşünülmeli 43

45 Sonuç Rh YHH >%90 azaldı Hala alloimmünizasyonun moleküler ve hücresel tam açıklanamamış Gebelerde antikor tarama etkin yapılmalı Rh dışı minör kan grubu antijenleri dikkate alınmalı 44

46 Kanser 24 Kasım Öğretmenler Günü kutlu olsun 45

Benzer belgeler

CROSS-MATCH & DAT Testler/Problemler

CROSS-MATCH & DAT Testler/Problemler Hazırlayan: Prof. Dr. Birol GÜVENÇ Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Bölge Kan Merkezi Sunan: Dr. S. Haldun BAL UludağÜniversitesi Tıp Fakültesi