OSTEOPOROZDA TANI YÖNTEMLER

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Osteoporoz Sempozyumu 26 fiubat 1999, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu OSTEOPOROZDA TANI YÖNTEMLER Doç. Dr. fians n Tüzün KEM K YO UNLU UNUN DE ERLEND R LMES NDE DANS TOMETR K YÖNTEMLER Günümüzde iskeletin de iflik bölgelerinde kemik kütlesinin, kemik dansitesinin ve kemik mineral içeri inin saptanmas için çeflitli metodlar bulunmaktad r. Kemi in yo unlu u kemi in fizyolojik ve patofizyolojik durumunun önemli bir göstergesidir. Bu nedenle kemik mineral yo unlu u (KMY) kiflilerin k r k riskini ortaya koyan en temel ölçülerden biri olarak kabul edilmektedir. KMY nin k r k riskinin tahmin edilmesindeki de eri kan bas nc n n serebrovasküler veya serum kolesterolünün koroner arter hastal k riskini belirlemedeki de erine benzemektedir. Kemik kayb n n kifliyi k r klara götürdü- ü gerçe inden yola ç k larak osteoporoz tan s n n k r k oluflmadan konulabilmesi risk alt ndaki bir çok kifliyi gelecekte oluflabilecek k r klardan korumada rol oynayacakt r. KMY ölçümü klinikte, pratikte ve araflt rmalar n yürütülmesinde önemli bir ad m olmufl ve osteoporoz tan s, osteoporotik fraktür riskinin tahmini ve tedavinin izlenmesine yeni bir boyut kazand rm flt r. Mineralize olmufl iskeletsel kemik kütlesinde yaflla iliflkili bir kayb n olufltu u kabul edilmifl bir olgudur. Bu durum özellikle yafl aras kad nlarda aç k bir flekilde görülmektedir. lerlemifl kemik kayb erkeklerde daha ileri yafllarda gözlenir. Kortikal ölçüldü ü zaman y ll k ortalama kemik kayb oran %1 dir. Bu oran trabeküler kemikte daha yüksektir. Maksimum kemik kütlesi kad nlarda erkeklere oranla daha düflüktür ve kemik kayb daha belirgindir. Bu durum osteoporotik k r k riskinin kad nlarda erkeklere oranla neden daha yüksek oldu unu aç klamaktad r. Kemik kayb tüm iskelette ve üniform bir flekilde oluflmaz. Osteoporoz kortikal ve trabeküler kemikte de iflik derecelerde ve zamanlarda görülür. skeletin %80 i kortikal kemik ve %20 si trabeküler kemikten oluflmufltur. Vertebralarda ise %35 kortikal, %65 trabeküler kemik bulunmaktad r. Trabekü- 41

2 TÜZÜN, fi ler kemik özellikle aksiyel iskelette bulunurken, kortikal kemik apendiküler iskeleti oluflturmaktad r. Trabeküler kemik daha yüksek metabolik aktiviteye ve turnover oran na sahiptir. Özellikle postmenopozal ve trabeküler kemi in de erlendirilmesi öncelikli olarak önem kazanmaktad r. Baz araflt rmac lar kortikal kemik kayb n n femur boynu k r olan hastalarda, trabeküler kemik kayb n n ise vertebral k r klarda rol oynayan ana etken oldu unu söylemektedirler. Bu nedenle ölçümü yap lan kemi in vücudun hangi bölgesinde oldu u önemlidir. Ayr ca trabeküler kemikte yap lan ölçümler kortikal kemikte meydana gelen de iflimleri yans tmayabilirler. Bu durum kemik kütlesi ölçümlerinde tek bir teknik kullan ld zaman osteoporotik hastalarla normal kiflilerin ay r m n n her zaman sa l kl bir flekilde yap lamayaca n göstermektedir. Kemik yo unlu u ölçen sistemlerde kesinlik (Accuracy) Dansitometrik yöntemlerin de erlendirilmesinde kullan lan kesinlik terimi, bulunan kemik mineral yo unlu u de erinin kemi in özgül a rl na uygunlu unu ifade eder. Dansitometrik yöntemlerin ço unda KMY ve kemi in özgül a rl aras nda mükemmel bir korelasyonun varoldu u söylenebilir. Ancak tek enerjili kantitatif kompüterize tomografi (QCT) gibi baz yöntemlerde özellikle yafll larda kemik ili inde artan ya miktar nedeniyle, gerçek yo unlu un %30 u kadar düflük bir de er bulunabilir, bu da sistemin kesinli ini etkiler. Kantitatif ultrason (KUS) yöntemlerinin direkt olarak KMY ölçmediklerinden dolay kesinli ini de erlendirmek için elimizde henüz kantitatif bir parametre yoktur. Kemik yo unlu unun de erlendirilmesinde tutarl l k (Precision) ve seri ölçümlerdeki etkisi Dansitometrik sistemlerde tutarl l k, kemik mineral yo unlu unda zamanla oluflabilecek de ifliklikleri güvenilir olarak izlemeye imkan vermesi olarak tan mlanabilir. ncelenen dansitometrik yöntemlerin k sa özellikleri Tablo 1 de gösterilmifltir. KEM K YO UNLU U DE ERLEND R LMES NDE DANS TOMETR YÖNTEMLER 1. Single foton absorbsiyometri (SPA) SPA ço u dansitometre cihaz gibi kemik taraf ndan absorbe edilen foton radyasyon ölçümünü temel almaktad r. 42

3 OSTEOPOROZDA TANI YÖNTEMLER Tablo 1 Kemik yo unlu una yaklafl mda çeflitli sistemlerin özellikleri Teknik Kesinlik (%) Do ruluk (%) Radyasyon dozu (MSV) Konvansiyonel Radyografi Dorsal Lateral Lomber Lateral Fotodansitometri (el) SPA /SXA <5 DPA Lomber Spine Femur (Neck) DXA Lomber Spine Lateral Spine Femur (Neck) Radius Tüm vücut QCT SE QCT DE QCT PQCT Radius KUS Kalkaneus SOS Kalkaneus BUA SPA sisteminde radyasyon kayna olarak I 125 kullan lmakta olup, kaynaktan ç kan fotonlar n enerji düzeyleri sabittir. Bu nedenle de kemik-yumuflak doku ayr m sa l kl bir flekilde yap lamaz. SPA cihazlar ile yumuflak dokular n k smen az oldu u kalkaneus gibi periferik bölgelerden ölçüm yap labilmektedir. Ölçülen kemik bölümü kortikal dir. SPA ile kortikal alan dansitesi g/cm 2 olarak verilmektedir. Buradaki alan terimi ile kemi in bir yüzünden karfl yüzüne kadar 1 cm 2 lik bir kesit ifade edilmektedir. Radius flaft ndan ve metakarp ortas ndan yap lan ölçümler total vücut kemik miktar ve kalsiyumu ile korelasyon gösterir ancak vertebral kemik kitlesi ile korelasyon göstermez. SPA n n tutarl l %1-2 olarak bildirilmifltir. SPA halen ekonomik olmas 43

4 TÜZÜN, fi radyasyon al m n n az olmas ve uygulama kolayl nedeniyle birçok merkezde kullan lmaya devam edilmektedir. 2. Dual foton absorbsiyometri (DPA) DPA da radyasyon kayna olarak Gd 155 kullan l r. Kaynaktan ç kan fl n single fotondan farkl olarak gamma radyasyonunun iki ayr enerji seviyesindeki fotonlardan meydana gelmifltir. Düflük enerjili fotonlar sadece kemi i çevreleyen yumuflak dokular geçebilir. Buna karfl n yüksek enerjili fotonlar hem kemi i hem de yumuflak dokular geçebilir. Dokulardan geçen fl n miktar bir dedektör taraf ndan say l r; düflük enerji kanal na ait ölçümle yüksek enerjili fotonlar n ölçümü bilgisayar taraf ndan ayr larak sadece kemi e ait son bilgiler elde edilir, böylelikle kemik-yumuflak doku s n rlar daha net bir flekilde belirlenir. Bu nedenle DPA ile omurga ve femur gibi bol miktarda yumuflak doku ile çevrili bölgelerden ölçüm yap labilir. DPA ile trabeküler ve kortikal kemik ölçülür. Vertebra ölçümlerinde posterior ark n kortikal kemi i ile vertebra gövdesinin trabeküler kemi i ayn anda ölçüldü ünden osteofitik geliflmelere ba l olarak kemik yo unlu u oldu- undan yüksek bulunabilir. 3. Single enerji X-ray absorbsiyometri (SXA) Kemik yo unlu u ölçümünde X-ray kayna kullanan bir sistemdir. SPA dan fark radyasyon kayna olarak radyoaktif iyot yerine röntgen tüpünün bulunmas d r. Ancak SPA cihazlar gibi bu sistemde de yumuflak dokunun yan lg ya yol açan etkisi de erlendirilmemektedir. Bu nedenle SXA cihazlar da SPA gibi ancak yumuflak doku miktar n n minimal oldu u önkol veya kalkaneus gibi periferik bölgelerden ölçüm yapabilmektedir. 4. Dual enerji X-ray absorbsiyometri (DEXA) DEXA özellikle son bir kaç y ld r yayg n olarak kullan m alan na giren en geliflmifl kemik dansitometri yöntemidir. Bu sistemde de radyasyon kayna olarak röntgen tüpü kullan lm flt r. Bu yönü ile SXA ya benzer ancak fl n dual fotonludur. X fl n n n küçük çap ve daha yüksek yo unlu u radyoizotoplu sistemlere göre daha yüksek derecede do ruluk, k sa çekim süresi ve yüksek rezolüsyon sa lam flt r. DEXA n n tutarl l %1.3 olarak bildirilmifltir. DEXA sistemi ile çeflitli anatomik bölgelerdeki kemik mineral yo unlu u trabeküler ve kortikal olarak ölçülebilmektedir. Ölçüm için s kl kla kullan lan bölgeler; lomber spine (L2- L4) ve kalça (femoral neck, Ward alan ve trokanter) d r. Ölçülen de erle gr 44

5 OSTEOPOROZDA TANI YÖNTEMLER olarak BMC (Bone Mineral Content) ya da gr/cm 2 olarak BMD (Bone Mineral Density) verilmektedir. DEXA sistemi ile lomber kolondaki dejenaratif de ifliklikleri k smen elimine eden lateral spine ölçümü yap labilmektedir. Bu teknik özellikle lomber spondilozu olan olgularda önerilmektedir. Tüm vücut DEXA ölçümü ise daha çok kortikal kemik hakk nda fikir verdi inden senil osteoporozun takibinde daha fazla önem kazanmaktad r. Ayr ca kalça ve diz protezli hastalar için ortopedik çekim ve analizi de yap labilmektedir. 5. Kantitatif kompüterize tomografi (QCT) Bilgisayarl tomografi cihazlar yla kemik dansitesinin ölçülmesi absorbsiyometri ile ayn temele dayan r. Bu teknikte de foton radyasyonunun yerini röntgen fl nlar alm flt r. QCT ile trabeküler, kortikal veya integral kemik ölçümü santral ya da periferik olarak yap lmaktad r. Bu referans standart na göre yap lmaktad r. Bu ifllem için doku eflde erli fantomlar kullan lmaktad r. QCT de single-dual enerjili teknikler kullan labilmektedir. L1-L4 vertebralar n n orta bölümünden ölçüm yap larak kalsiyum hidroksiapatit de erleri mg/ml olarak verilir. Trabeküler ve kortikal kemik ayr ayr de erlendirilmektedir. DEXA ve DPA n n planar ölçüm yapmas ve g/cm 2 cinsinden BMD vermesine karfl n QCT ile volümetrik ölçüm (üç boyutlu) yap lmakta ve BMD gr/cm 3 olarak verilmektedir. Çekim süresi dakikad r, radyasyon al m 200 m Rem olup bu doz rutin CT çal flmalar n n 1/10 u kadard r. K smen pahal bir yöntemdir. CT nin en büyük avantaj özellikle yafll hastalarda ve gözlenen dejeneratif de ifliklikler ve aort kalsifikasyonu gibi DEXA için handikap oluflturabilecek, etkilerinden ba ms z olarak ölçüm yap labilmesi oluflturmaktad r. Lomber vertebralarda laminalar, pediküler ve vertebral end plateler kortikal içeriklidir. Dolay s yla bu bölgelerdeki dejeneratif de ifliklikler integral ölçüm yapan DPA ve DEXA gibi sistemlerde sonuçlar etkileyebilmektedir. QCT nin bu avantaj na karfl n özellikle ciddi osteoporozu ve kifozu olan kiflilerde önceki ölçüm pozisyonunu yakalamak teknik olarak güç olabilmekte ve bu da ölçümlerdeki tutarl l etkileyebilmektedir. Bir baflka hata kayna ise yafll larda kemik ili ine artan ya miktar oluflmaktad r. Bu hata dual enerji CT ile elimine edilebilir. Ancak dual enerji CT de hastan n ald radyasyon dozu daha yüksek, tutarl l k daha düflüktür. 4,10,11 6. Kantitatif ultrasound (KUS) KUS kemik dansitesini ölçen bir yöntem olmamakla beraber, özellikle son birkaç y ld r bir tarama yöntemi olarak kullan lmaya bafllanm flt r. KUS ultrasonik dalgalar n kat cisimlerin (kemik) içinden geçerken u rad fiziksel de- 45

6 TÜZÜN, fi iflimler esas al narak gelifltirilmifl bir yöntemdir. Kemikten ultrason geçiflinin mineral yo unlu u ile iyi bir korelasyon sa lad gösterilmifltir. KUS ile üç parametre ölçülmektedir. Bunlardan ilki SOS (Speed of sound-ses h z ) d r. kinci parametre BUA (Broadband Ultrasound Attenuation-ultrason zay flamas ) d r. Üçüncü parametre ise bu ikisinin kombinasyonu olup Stiffness olarak adland r l r. Stiffness in daha yüksek hassasiyet sa lad BMD ile daha iyi korelasyon gösterdi i bilinmektedir. KUS parametreleri yaflla azalma göstermektedir. KUS kemik yo unlu u ile uyumlu olmas n n yan s ra kemi- in kalitesi hakk nda da fikir edinilmesini sa layabilmektedir. Bir cismin elastik modülü artt kça ultrasonun o cisimdeki ileti h z da artmaktad r. Elastisitenin az olmas kemik dokusunun sa laml ile kompakt oluflu ile do ru orant l d r. KUS radyasyon al m n n olmamas, ekonomik olmas ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle özellikle polikliniklerde, küçük yerleflim bölgelerinde, kad n-do um uzmanlar taraf ndan hamilelerde ve menopoz dönemindeki kad nlarda risk durumunun tespitinde ve çok merkezli tarama çal flmalar için kullan lmaktad r. OSTEOPOROZDA B YOK MYASAL BEL RTEÇLER N YER Bu bölümün bafll osteoporozun tan s nda biyokimyasal belirteçlerin yeri olabilirdi, ancak WHO nun 1994 deki raporunda belirtti i gibi osteoporozun tan s dansitometrik yöntemlerle saptanan kemik mineral yo unlu u de- erlerine göre konulmaktad r. Bu ba lamda osteoporozun tan s nda birincil bir önemi olmad klar anlafl lan biyokimyasal belirteçlerin osteoporozdaki kullan m amaçlar nelerdir? Her fleyden önce osteoporoz tan msal olarak kemik kütlesindeki azalma ve bu kayb n bir sonucu olarak k r k riskindeki artmad r. Bununla birlikte bu tan mlama bütünüyle statiktir ve kemi in dinamik yap s yla örtüflmez. Konu osteoporoza ba l k r klar yönüyle ele al nd nda ise gerek biyokimyasal belirteçler gerekse iliak biyopsi gibi direk ölçümlerle saptanan kemik kay p h z - n n k r k riski ile iliflkili oldu u ortaya konulmufltur. Özellikle menopozdan sonraki ilk 15 y l içinde h zl kemik kaybeden kad nlar n k r k riski yaklafl k 2 kat artmaktad r. Bu durumda kemik döngüsünün biyokimyasal belirteçleri kemik mineral yo unlu u ölçümlerinin tan daki kesinli ine ek bir katk sa lamaz. 46

7 OSTEOPOROZDA TANI YÖNTEMLER Osteoporoz tedavisinde çok çeflitli tedavi ajanlar kullan lmaktad r. Osteoporozun medikal tedavisinde genellikle asemptomatik olan hastalar n y llarca sürecek bir ilaç tedavisini kabullenmeleri zor olmaktad r. KMY deki de ifliklikler ise oldukça yavafl seyretmektedir ve tutarl l k hata pay da göz önüne al nd nda beklenilen sonuçlar vermeyebilir. Antirezorptif tedavi ajanlar n n ço u kemik döngüsünü yavafllat r ve rezorbsiyon formasyondan önce oldu una göre tedavi öncesi ölçülen bir rezorbsiyon belirtecinin 3 ay sonra tekrarlanmas postmenopozal osteoporozda kullan lan tedavi ajanlar n n etkinli i hakk nda bir fikir verir. Formasyon belirteçleri ise genellikle kortizona ba l osteoporozda önem kazanmaktad r. Tedavi izlemede ise rezorpsiyon belirteçlerinden biraz daha geç (4-6 ay kadar sonra) tedaviye cevap verirler. Bu anlamda biyokimyasal belirteçlerin klinik araflt rmalarda oldukça yararl veriler sa lad, klinik pratikte ise tedavi etkinli ini de erlendirmede ve hastan n tedaviye tolerans n artt rmada yararl oldu u söylenebilir. Kemik döngüsünün biyokimyasal belirteçlerinin duyarl l k ve özgüllü ü son y llarda kullan lan tekniklerin gelifltirilmesiyle (insan-monoklonal antikorlar n n kullan lmas gibi) artmakla beraber sonuçta ortaya konulan kemi- in ekstrasellüler matriksinin kompleks içeri i ve eldeki kitlerin çeflitlili i klinisyenleri pek çok problemle yüz yüze getirmektedir. Ayr ca farkl tedavi ajanlar kemik belirteçlerini farkl, hatta birbirinin karfl t yönde de etkileyebilmektedir. Kemik belirteçlerinin klinik yararlan m nda uzun süreli tutarl l k hata pay göz önüne al nmal d r. Delmas n tedavi görmeyen osteoporozlu kad nlarda yapt bir çal flmas nda, 15 ay içinde formasyon ve rezorpsiyon belirteçlerinin 7 kez ölçülmesi sonucunda formasyon belirteçlerindeki tutarl l k hata pay %11-15, rezorbsiyon belirteçlerinde ise %25-30 gibi de erler bulunmufltur. Biyokimyasal belirteçlerin bu de iflkenli i güvenililirliklerini büyük oranda azaltabilmektedir. Osteoporozda görülen kemik kayb rezorbsiyon ve formasyon aras ndaki dengesizli in bir sonucudur. Menopoza kadar kemik döngüsünde k smen küçük de ifliklikler olurken menopozdan sonra rezorbsiyonun formasyonundan fazla olmas nedeniyle kemik döngüsü premenopoz de erlerinin %60-80 inin üzerine ç kabilir. 47

8 TÜZÜN, fi KEM K YAPIMINI GÖSTEREN (FORMASYON) BEL RTEÇLER Formasyon belirteçleri osteoblastik aktiviteyi gösterir. Osteokalsin Osteokalsin, di er ad yla GLA proteini (BGP) kemik matriksini oluflturan non kollagen bir proteindir. Osteokalsin, osteoblastlar taraf ndan sentez edilir ve sentezin tamamlanmas ndan sonra osteokalsinin büyük bir bölümü kemik matriksinde yer al r, kalan k sm da kan dolafl m na kat l r. Osteokalsinin kan dolafl m na kat lan miktar kemik yap m n bize yans tmaktad r. Kalsitriol ve K vitaminin osteokalsin oluflumunu artt rd bilinmektedir. Ayr ca, glukokortikoidlerin, insulin ve östrojeninde osteokalsin miktar n artt rd gözlenmifltir. Osteokalsin seviyelerinin osteoporozun yan s ra Paget hastal nda, primer ve sekonder hiperparatiroidismde, kemik metastaslar nda ve böbrek yetersizli inde artt bildirilmifltir. Prokollajen peptid (Tip I kollajen) Tip I kollajen üçlü helisel bir moleküle sahiptir. Bütün ba dokular nda fibroz formu olufltururlar. Prokollajen I ad verilen öncü molekül olarak sentez edilirler. Prokollajen I kollajen üretimini ve büyümeyi gösteren biokimyasal bir belirteçtir. Serumda prokollajen I karboksi peptid (CICP) olarak ölçülürler. Prokollajenler kollajen yap tamamlan rken eklenen amino ve karboksi terminallerini oluflturan peptidleri içerirler. Kemik yap m zay flad zaman dolafl mdaki prokollajen I konsantrasyonu yükselir, uygun tedaviler (kalsitonin, bifosfonat gibi) yap ld zaman prokollajen I konsantrasyonlar n n azald gözlenmifltir. Prokollajen III peptid Prokollajen III peptid, fibroblastlar taraf ndan sentez edilir. Bu peptid hem kemik yap s na hem de mineralize olmam fl ve osteoblastik hücrelerle iliflkisi olmayan ba dokusuna aittir. D vitamini ile yap lan osteoporoz tedavisi prokollajen III sentezini artt r rken kemik d fl orijinli ba dokusu proteini sentezini ise artt rmad bildirilmifltir. Karacice in ba dokusu proliferasyonunda prokollajen III konsantrasyonu artmaktad r. Prokollajen III peptid in serum seviyesi yeni do anda en yüksek de erlere ulaflmaktad r (yaklafl k 250 ng/ml). Daha sonralar yafl ilerledikçe prokollajen III un ortalama de eri düflmekte ve 20 yafl ndan sonra sabit bir plato de erine ulaflmaktad r. 48

9 OSTEOPOROZDA TANI YÖNTEMLER Kemik alkali fosfataz (BALP) Alkali fosfataz n 4 izoenzimi vard r. Bunlar plasental, intestinal, germinal ve karaci er/kemik/böbrek izoenzimleridir. Karaci er/kemik/böbrek izoenzimi predominant formda bulunur. Kemik alkali fosfataz izoformunun, di er izoformlardan ayr olarak ölçülebilmesi bu proteinler aras ndaki sialik asit ve N-asetil glukozamine rezidülerinde farkl - l k sayesinde olur. Serumda kemik alkali fosfataz aktivitesi kemik mineralizasyonunu ve kemik formasyonunu yans tmaktad r. Kemik demineralizasyonunda, kemik alkali fosfataz konsantrasyonlar n n artt bilinmektedir. Ayr ca Paget hastal - nda primer hiperparatiroidizmde, osteomalaside metastatik karsinomalarda BALP konsantrasyonu artmaktad r. Hipotiroidizmde BALP de erlerinin azald gözlenmifltir. KEM K YIKIMINI GÖSTEREN (REZORPS YON) BEL RTEÇLER Hidroksipirolin Kollajen dokuda bulunur %13 aminoasit ihtiva eder. Hidroksiprolinin büyük bir bölümü kollajen y k m ndan dolay vücut s v lar na geçer ve bol miktarda bulunur. Toplam vücut kollajeninin yaklafl k olarak %50 si kemiklerde bulunur, üriner hidroksipirolin olarak at l r. Bu özelli inden dolay hidroksiprolin genel olarak bir kemik y k m markeri olarak kabul edilir. drarda total hidroksipirolinin %10 u bulunmaktad r. Hidrosipirolin kemik y k m d fl nda renal ve hepatik fonksiyonlar n sonucu olarak da oluflabilir. Üriner hidroksiprolin konsantrasyonun et ve bal k diyetinde de artt gözlenmifltir. Ayr ca, cilt ve k k rdak dokudaki kolajen turnoverlarda ve akut enfeksiyonlarda da üriner hidroksiprolin artar. KOLLAJEN ÇAPRAZ BA LARI MOKÜLLER P R D NOL N VE DEOKS P R D NOL N Piridinolin ve deoksipiridinolin kemikteki Tip I kollajende bulunan çapraz ba lar olufltururlar. Kollajen matriks yap tamamland ktan sonra kollajen fibrillerinin aras nda bulunan bu moleküller, fibril y k m sonucu ortaya ç karlar. Bu çapraz ba lardan piridinolin daha çok k k rdaktaki olmak üzere hem kemik hem de k k rdaktaki kollajende bulunurken deoksipiridinolin sadece kemikteki kollajen y k m n yans t r. Bununla birlikte üriner piridinolin ve deok- 49

10 TÜZÜN, fi sipiridinolin konsantrasyonlar n n kemik y k m n do rudan yans tt kabul edilmektedir. Kollajen çapraz ba lar da denilen bu iki üriner belirteç, kollajen yap s nda önemli rol oynar. Deoksipiridinolin çapraz ba lar, kollajen dokusundaki toplam çapraz ba lar n %21 ini teflkil eder. Kollajen çapraz ba lar HP-LC, enzimimmunoassay, radyoimmunuassay metodlar yla ölçülebilirler. Piridinolin ve deoksipiridinolinin üriner seviyeleri postmenopozal kad nlarda da artmaktad r. Ayr ca primer hiperparatiroidi de 3 kat, hipertiroidizmde 5 kat ve paget hastal nda ise 12 kat artt yay mlanm flt r. Kollajen çapraz ba lar ile kemik y k m ve kemik histomorfometrisi aras nda pozitif korelasyon oldu u gösterilmifltir. KAYNAKLAR 1. Smith DM, Khairi MRA, Jonston CC. The loss of bone mineral with aging and its relationship to risk of fracture. J Clin Invest 1975; 556: Wansnich RD, Ros PD, Heilbru LK et al. Prediction of postmenopausal fracture risk with use of bone mineral measurements. Am J Obstet Gyncol 1985; 153; Riis BJ. The Role of Bone Loss. Am J Med (Suppl 2A): 2A/29S-2A/32S 4. Gennat HK, Cann CE, Ettinger B et al. Quantitative computed tomography of vertebral spongiosa: A sensitive method for detecting early bone loss after oopherectomy. Ann Int Med 1982; 97: Peck WH, Reddi AH, and Gordon S. Local mechanisms that regulate bone formation: The subject of a recent NIH-sponsored workshop. Calcif Tissue Int 1984; 36: Johnston CC, Slemenda CW. Identification of patients with low bone mass by single photon absorptiometry and single-energy x-ray absorptiometry. Am J Med 1995; 98 (Suppl 2A) 2a/37 S-2A/40S. 7. Rizzoli R, Slosman D, Bonjour JP. The role of dual energy x-ray absorptiometry of lumbar spine and proximal femur in the diagnosis and followup of osteoporosis. Am J Med 1995; 98(Suppl 2A): 2A/33S-2A/36S. 8. Dunn W, Wahner HW and Riggs BL. Measurement of bone mineral content in human vertebrae and hip by photon absorptiometry. Radiology 1980; 136: Mazess RB, Collick B, Trempe J et al. Performance evaluation of a dual energy x-ray bone densitometer. Calcif Tissue Int 1989; 44: Genant HK, Ettinger B, Cann Ce et al. Osteoporosis: Assessment by quantitative computed tomograpy. Orthop Clin North Am 1985; 16(3): Adams JE, Chen S, Adams PH et al. Dual energy computed tomograpy (CT) and estimation of bone mass. J Comput Assist Tomogr 1982; 6: Baran DT. Quantitative ultrasound. A technique to target women with low bone mass for preventive therapy. Am J Med 1995; 98(Suppl 2A): 2A/48S-2A/S1S. 13. Stewart A, Reid DM, Porter RW. Broadband ultrasound attenuation and dual energy x-ray absorptiometry in patients with hip fractures: which technique discriminates fracture risk. Calcif Tissue Int 1994; 54: Gluer CC, Cumingys SR, Bauer DC, Stone K et al. Associations between quantitative ultrasound and recent fractures. J Bone Min Res 1994; 9: S Price CP, Assesing the potential for biochemical markers. Lab Medica International 1996; 1: Price CP, Tholpson PW. The role of biochemical tests in the screening and monitoring of osteoporosis. Ann Clin Biochem 1995; 32: Delmas PD, Christiansen C, Mann KG, Price A. Bone GLA protein (osteocalcin) assay stan dardization report. J Bone Miner Res 1990; 5: