Anah tar Ke li me ler: Obstrüktif uyku apnesi; polisomnografi; uyku endoskopisi; mallampati; müller manevrası; ev uyku testleri

Transkript

1 DERLEME Türk Rinoloji Dergisi 2014 Erişkinlerde Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Tanısı Süheyl HAYTOĞLU a a Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adana Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Süheyl HAYTOĞLU Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği, Adana, TÜRKİYE/TURKEY drsuheylhayt@hotmail.com ÖZET Hayatı tehdit edecek ciddi hastalıklara yol açabilen obstrüktif uyku apne sendromu, üst hava yolunun kısmi veya tam olarak daralması sonucu oluşan apne ve hipopne ataklarıyla seyreden, toplumda sık görülen ve KBB uzmanının günlük pratikte sıklıkla karşılaştığı kronik bir hastalıktır. Obstrüktif uyku apne sendromu tanısının dikkatli bir şekilde konarak, tedavisinde karşılaşılan zorluklar nedeniyle üst solunum yollarında daralma ve kollapsa neden olan patolojin tam olarak aydınlatılması, hastaya en uygun tedavinin planlanması için gereklidir. Bu amaçla hastanın patolojisinin tam olarak ortaya konabilmesi için geniş bir anamnez, tam bir fizik muayene, polisomnografi, fleksible endoskopi, uyku endoskopisi ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanılmalıdır. Obstrüktif uyku apne sendromu doğru hastaya doğru tedavi seçimi ile başarılı sonuçların alınabileceği ciddi bir sağlık problemidir. Anah tar Ke li me ler: Obstrüktif uyku apnesi; polisomnografi; uyku endoskopisi; mallampati; müller manevrası; ev uyku testleri ABS TRACT Obstructive sleep apnea syndrome that can lead to life-threatening serious diseases, is characterized apnea and hypopnea episodes as a result of partially or fully contraction of the upper airway. Obstructive sleep apnea syndrome is a chronic disease that community common and in daily practice ENT specialist often faces. Due to the difficulties encountered in the treatment, the diagnosis of the pathology that cause a collaps or narrowing of the upper airway is required for optimal treatment planning. For this purpose, an extensive anamnesis, a complete physical examination, polysomnography, flexible endoscopy, sleep endoscopy and imaging techniques should be utilized to reveal the patient's exact pathology.by the selection of the right treatment to the right patient, obstructive sleep apnea syndrome is a serious health problem that can be treated successfully. Key Words: Obstructive sleep apnea; polysomnography; sleep endoscopy; mallampati; müller maneuver; home sleep tests Turkish J Rhinology 2014;3(3): Cop yright 2014 by Türk Rinoloji Derneği Toplumda sık görülen uykuda solunum bozukluklarından biri olan obstrüktif uyku apnesi ciddi bir sağlık problemidir. Tanım olarak obstrüktif uyku apnesi Apne-hipopne indeksinin (AHI) 5 ve daha fazla olduğu durumları, obstrüktif uyku apnesi sendromu (OUAS) AHI nin 5 ve daha fazla olduğu ve birlikte gündüz uykululuk semptomları yada diğer gün içi yakınmaları olması veya AHI nin 15 ve daha fazla olmasıdır. 1 OUAS, üst hava yolunun kısmi veya tam olarak daralması sonucu oluşan apne ve hipopne ataklarıyla seyreden, hipertansiyon, inme, diabetes mellitus gibi bir Turkish J Rhinology 2014;3(3) 105

2 Süheyl HAYTOĞLU çok kronik hastalığın etiyolojisinde rol oynayan, önemi son yıllarda yapılan çalışmalarla daha açık şekilde ortaya konulmuş, sık görülen bir uyku bozukluğudur. OUAS ın bir diğer önemini, OUAS tanısı alan hastaların, almayan hastalara göre, OUAS harici nedenlerden dolayı hastaneye yatış oranlarının 4 kat daha fazla olarak belirtmişlerdir. Bu durum, toplumda sık görülen OUAS ın tedavi edilmemesi halinde sağlık harcamalarının artmasına neden olmaktadır. 2 Obezite, ileri yaş, erkek cinsiyet, beyaz ırk, sigara, alkol, sedatif kullanımı, eşlik eden hastalıklar, genetik faktörler OUAS gelişimi için risk faktörleridir. OUAS tanısı koyulan hastaların %70 inin obez olması ve kilo vermenin tedavideki etkinliği birçok çalışmada gösterilmiştir. 3,4 Ayrıca Ho ve ark. yaptığı bir çalışmada vücut kitle indeksinin 30 kg/m 2 den fazla olmasının yanında, ileri yaş, çeneye, buruna ve farenkse ait anomaliler ve boyun çevresinin genişliği de risk faktörü olarak gösterilmiştir. 5 Yapılan çalışmalar OUAS tanısı alan hastalarda kardiyovasküler hastalıkların, inme sıklığının hipertansiyon hastalığının, diabetes mellitus, gastroözefagial reflü hastalığının, ani ölüm ve dikkat dağınıklığına bağlı trafik kaza riskinin artmış olduğunu göstermiştir KBB uzmanının günlük pratikte sıklıkla karşılaştığı kronik bir hastalıktır. OUAS tanısını koyarken, üst solunum yollarında daralma ve kollapsa neden olan patolojin tam olarak aydınlatılması, hastaya en uygun tedavinin planlanması için gereklidir. Hayatı tehdit edecek ciddi hastalıklara yol açabilen OUAS hastalığı, tanısının dikkatli bir şekilde konarak tedavisinin uygun şekilde planlanması gereken ciddi bir sağlık problemidir. EPİDEMİYOLOJİ Yapılan çalışmalarda toplumda görülme sıklığı %2-4 olarak bildirilmiştir. 13 Young ve ark. yaptığı çalışmada yaş arası sağlıklı bireylerin polisomnografi sonuçları karşılaştırıldığında, erkeklerde kadınlara göre 3 kat daha fazla olarak OUAS görüldüğü rapor edilmiştir. 13 Young ve ark.nın 602 birey içeren çalışmasında AHI 5/sa olan hastalar %24, AHI 15/sa olan hastalar %9,1 ve ERİŞKİNLERDE OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU TANISI AHI 5 ve gündüz semptomları olan hastalar %4 olarak bulunmuştur. 13 Bearpark ve ark. AHI 5/sa olan hastalar %25,9, AHI 15/sa olan hastalar %3,4 ve AHI 5 ve gündüz semptomları olan hastalar %3,1 olarak bulunmuştur. 3 Bixler ve ark.nın yaptığı çalışmaya göre AHI 5/sa olan hastalar %17, AHI 15/sa olan hastalar %5,6 ve AHI 5 ve gündüz semptomları olan hastalar %3,3 olarak bulunmuştur. 14 Ülkemizde yapılan prevalans çalışmalarında erkeklerde %50, kadınlarda %30 oranında horlama görülürken, uyku apne prevalansı orta yaşlı yetişkinlerde %1-5 olarak bulunmuştur. 15 Ülkemizde OUAS prevalansı uzerine yapılmış başka bir calışmada habituel horlaması olan kişilerde saptanan OUAS prevalansının ülke populasyonuna uyarlanmasıyla OUAS prevalansı %0,9-1,9 olarak tahmin edilmiştir. 16 Prevalans çalışmalarında farklı sonuçların oluşmasında, tanım farklılıklarının olması ve tanıda kullanılan tekniklerin (polisomnografi, taşınabilir sistemler) farklılıkları etkilidir. 17 TANIMLAR Apne: Solunum sisteminde hava akımının en az 10 sn süre ile kesilmesidir. Hipopne: Hava akımının; en az 10 saniye süreyle bazal değerden %30 dan fazla düşmesi ve en az %4 lük oksijen desatürasyonu olması veya son yıllarda kabul gören tanımıyla hava akımının; en az 10 saniye süreyle bazal değerden %50 ve daha fazla düşmesi ve en az %3 lük oksijen desaturasyonu veya arousal (uyanmışlık) eşlik etmesidir. 18 Apne-Hipopne indeksi (AHI): Uyku süresince görülen apne ve hipopnelerin her saat başına düşen sayısıdır. Oksijen desaturasyon indeksi: Uyku süresince görülen oksijen desaturasyonlarının her saat başına düşen sayısıdır. Arousal: Uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişler oluşmasıdır. EEG de 3 sn den fazla süren alfa veya teta aktivitesine geçişler mevcuttur. PATOGENEZ Üst hava yollarında obstrüksiyon gelişmesinde 3 ana faktör rol oynar. Bunlar faringeal kasların to- 106 Turkish J Rhinology 2014;3(3)

3 ERİŞKİNLERDE OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU TANISI nusunun kaybolması, inspirasyon sırasında oluşan negatif basınç ve üst solunum yollarının anatomisindeki darlıklardır. 19 Üst hava yolları normal inspirasyon sırasında oluşan negatif basınçtan dolayı dokuların daralma ve kapanma ihtimaline karşı fizyolojik özellikleri ile bir koruma oluşturur. 19 Yapılan çalışmalarda farenkste inspirasyon sırasında kollabe olmasına neden olabilecek negatif basınç ile buna karşı duran farenks kasları tonusu arasında bir denge olduğu gösterilmiştir ve bu denge bozulduğunda solunum yollarında daralma meydana gelebilir. 20 Üst solunum yollarında özellikle farenksteki daralmalarda etkili olduğu düşünülen genioglossus kası uyanık iken daha belirgin aktiviteye sahiptir. Bu fark OUAS hastalarında daha belirgindir Genioglossus inspirasyon sırasında oluşan negatif basıncı dengelemek için farenks boyutlarını arttırır. 20 Sigaranın üst hava yollarında oluşturduğu enflamasyon nedeniyle OUAS gelişimini kolaylaştırdığı, alkol alımı ve sedatif kullanımınında farenksin dilatatör kaslarının solunum yollarındaki dirence karşı çalışmasını engellediği gösterilmiştir. 23,24 Son dönemlerde yapılan çalışmalarda OUAS hastalarında serum leptin düzeylerinin yüksek olduğu ve plasma NO düzeylerinin de artmış olduğu bulunmuştur. Bu ikili arasındaki ilişki anlamlı bulunmuş ve metabolizmadaki bu değişikliklerin leptin reseptör direnci ile üst hava yollarındaki inflamasyon arasındaki ilişkiyi desteklediği sonucuna varılmıştır. 25 Ayrıca Al Mutairi ve ark.nın yaptığı bir çalışmada serum leptin ve Adinopectin düzeylerinin OUAS için hastalık göstergesi olarak kullanılabileceği ve hastalığın şiddeti ile korele olduğu belirtilmiştir. 26 Ancak buna karşı olarak, Sanchez de la Torre ve ark.nın yaptığı çalışmada OUAS hastalarının serum gherlin, leptin, resistin ve adinopectin düzeylerinin 24 saatlik değişimleri gözlenmiş ve kontrol grup sağlıklı bireylerle (AHI<5) karşılaştırıldığında anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. 27 Morgenstern ve ark. OUAS hastalarında insulin rezistansının arttığını bununda glukoz metabolizmasını bozduğunu göstermişlerdir. 28 Nannapareni ve ark. ise İnsulin rezistansındaki artışın OUAS hastalığının şiddetini arttırdığını ve tip 2 diabetes mellitus un tedavisini zorlaştırdığını belirtmişlerdir. 29 TANI Süheyl HAYTOĞLU OUAS tanısı koyabilmek için hastadan ayrıntılı anamnez alınması ve özellikle uyku bozukluğunun neden olduğu semptomlar ve eşlik edebilecek hastalıklar beraber sorgulanmalıdır. Semptomlardan gündüz uykululuğunu değerlendirmek için en sık 8 sorudan oluşan Epworth uyku skalası kullanılır. 30 ESS nin ilk yayınlandığı dönemde normal değeri 8 ve altı kabul edilirken, daha sonra yapılan araştırmalar sonucunda normal değer 10 un altı olarak kabul edilmiştir. 31 ESS nin ülkeler arasındaki farklılığını araştıran çalışmalar da yapılmıştır. Ülkemizde yapılan ve Karakoç ve ark.nın 2007 yılında yayınlanan çalışmasında AHI skorları 5 in altında olan basit horlamalı hastalarda ESS 7,7 olarak bulunmuştur. 32 İzci ve ark.nın 2008 de yaptığı çalışmada ise 10 ve üzeri değerlerin gündüz uykululuğunu gösterdiği rapor edilmiştir. 33 Uyku bozukluğunun neden olduğu uyku sırasında ve gündüz oluşan semptomlar Tablo 1 de gösterilmiştir. Fizik muayenede tam bir KBB muayenesinin yanında genel vücut muayenesi özellikle obesite, akondroplazi, marfan sendromu, arteriyel hipertansiyon gibi predispozan hastalıkları teşhis etmek için yapılmalıdır. Muayenede üst solunum yollarındaki darlığın yerinin tam olarak belirlenmesi tedavi planlaması için çok önemlidir. OUAS Hastalarında görülebilen fizik muayene bulguları Tablo 2 de gösterilmiştir. Fujita üst hava yollarındaki darlığı bölgesine göre 3 e ayırarak sınıflamıştır. Buna göre Tip 1: Retropalatal kollaps, Tip 2: Retropalatal ve retrolingual kollaps, Tip 3: Retropalatal kollaps olarak tarif edilmiştir. 34 Friedman tarafından modifiye edilmiş yumuşak damak ve dil pozisyonunu belirten mallampati sınıflaması dil ağız içindeyken yapılır ve palatal cerrahi düşünülen hastalarda faydalı bilgiler sağlar. 35 Buna göre, mallampati 1: Sert damak, yumuşak damak, tonsil plikaları ve tonsiller görülebilir, mallampati 2: Sert damak ve Yumuşak Damak alt sınırı görülebilir; fakat tonsil plikaları ve tonsiller görülmez, mallampati 3: Sert Turkish J Rhinology 2014;3(3) 107

4 Süheyl HAYTOĞLU TABLO 1: Uyku bozukluğunun neden olduğu uyku sırasında ve gündüz oluşan semptomlar. Uyku esnasında görülen semptomlar Horlama Uyku esnasında nefes kesilmesi Uykuda aşırı hareket Uyku bölünmesi Gastro-özefagiyal reflü Noktüri ve noktürnal enürezis Gece şiddetli terleme Gündüz semptomları Gündüz uykululuk hali Kişilik değişiklikleri Yorgunluk, unutkanlık, konsantrasyon bozukluğu Cinsel problemler Sabah başağrısı Ağız kuruluğu, boğaz ağrısı TABLO 2: Fizik muayene bulguları. Burun ve Nazofarenks Hipofarenks a. Septum Deviasyonu a. Lingual Tonsil Hipertrofisi b. Nazal Valf Kollapsı b. Dil kökü Hipertrofisi c. Konka Hipertrofisi c. Omega Epiglot d. Nazal Tümörler d. Hipofarengeal Tümörler e. Nazal Polipler Larenks f. Adenoid Vejetasyon a. Vokal Kord Paralizileri Orafarenks b. Tümörler a. Tonsiller Hipertrofi Genel Vücut b. Makroglossi a. Kısa, Kalın Boyun c. Retrognati, Mikrognati b. Obezite d. Elonge Uvula c. Akondroplazi e. Geniş ve Sarkık Yumuşak Damak d. Marfan Sendromu f. Belirgin Lateral Farengeal Bantlar e. Hipertansiyon f. Periferal Ödem damak ve yumuşak damağın sadece üst kısmı görülebilir; fakat yumuşak damak alt sınırı, tonsil plikaları ve tonsiller görülmez, mallampati 4: Sadece sert damak görülebilir. Ayrıca tonsil büyüklüğü içinde 5 dereceli sistem kullanılır. Buna gore, 0: tonsillektomi geçirmiş, 1: tonsiller plika hizasını geçmemiş, 2: tonsiller plikaları hafif geçmiş, 3. Tonsiller plikaları büyük ölçüde geçmiş, ancak karşı ERİŞKİNLERDE OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU TANISI tonsil ile teması yok, 4: tonsiller orta hatta birbirine değmektedir, olarak tanımlanır. Boyun çevresi krikotiroid membran hizasından ölçülmelidir. Erkeklerde 43 cm den, kadınlarda 38 cm den geniş olması patolojiktir. 36 Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi özellikle obstruksiyonun yerinin belirlenmesi için önemlidir, bunun için en sık kullanılan ve kapalı glottis e karşı hastanın zorlu inspirasyonu sonucu farenks bölgesinde negatif basınç oluşması prensibine dayanan Müller manevrasıdır. Bu manevranın, hasta uyanıkken yapılması hastanın solunum yollarının uykudaki durumunu gösteremeyeceği nedeniyle, hasta 45 derece otururken yapılması hastanın uyurken yatar pozisyonda olması nedeniyle, hastanın kooperasyonundan etkilenmesi, manevrayı yapanın tekrarlayan manevralarda farklı sonuçlar yorumlaması nedeniyle tartışmalara yol açmıştır. Obstruksiyon bölgesinin belirlenmesinde uyku endoskopisi, fluoroskopi, manometri, sefalometrik analizler, dinamik BT ve MRG görüntülemesi de kullanılmaktadır. Obstrüktif uyku apnesi tanısında yardımcı testler ve cihazlar Tablo 3 te gösterilmiştir. Uyku endoskopisi, ilaç ile indüklenen uyku sırasında hastanın üst solunum yollarının fleksible endoskop ile değerlendirilmesi prensibine dayanır. Hasta uyanıkken yapılan müler manevrası ile ameliyat kararı verilen hastalarla, uyku endoskopisi ile obstruksiyon bölgesi tanımlanarak ameliyat endikasyonu konulan hastaların sonuçlarını karşılaştıran ve uyku endoskopisi ile ameliyat kararı alınan hastalarda sonuçların daha başarılı olduğunu belir- TABLO 3: Obstrüktif uyku apnesi tanısında yardımcı testler ve cihazlar. İndirekt Görüntüleme Yöntemleri a) Fleksibl Fiberoptik Nazofaringolaringoskopi (Uyanık ve uyku esnasında) b) Rijid nasal endoskopi Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri a) Fluoroskopi b) Düz grafiler (Sefalometrik analiz) c) Dinamik Bilgisayarlı Tomografi d) Manyetik Rezonans Görüntüleme Uyku Testleri a) Klasik Polisomnografi (EKG, EEG, EMG,EOG) b) Ev uyku testleri 108 Turkish J Rhinology 2014;3(3)

5 ERİŞKİNLERDE OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU TANISI ten çalışmalar yayınlanmıştır. 37 Uyku endoskopisinin uykunun ilaç ile indüksiyonu nedeniyle gerçek uykuyu tam olarak örneklemeyeceği ve uygulamanın gerçek uyku süresinden çok kısa olması nedeniyle tüm uyku evrelerinin gözlenemeyeceği tartışmalı yönleridir. Ameliyathane koşullarında uygulanabilmesi, indüksiyon için kullanılan midazolam, propofol gibi ilaçların hassas doz ayarlamaları pratikte kullanımını sınırlandımaktadır. Sefalometrik incelemeler standardize edilmiş lateral grafiler ile kemik ve yumuşak dokuların iki boyutlu değerlendirilmesine yardımcı olur. Volumetrik bilginin yetersiz olması kullanımını sınırlandırmaktadır. Maksillomandibuler cerrahi planlanan veya oral araç kullanımı planlanan hastalarda faydalıdır. Bilgisayarlı tomografi, dinamik bir tetkik olmadığı ve yumuşak dokuları göstermedeki dezavantajları nedeniyle kullanımı sınırlıdır, Manyetik rezonans görüntüleme ise yumuşak dokuları göstermedeki üstünlüğüne rağmen, maliyeti ve klostrofobi nedeniyle sık kullanılmaz. Polisomnografi (PSG), OUAS düşünülen her hasta için, hastalığın varlığı, şiddeti, tipi ve tedavisinin belirlenebilmesi için mutlaka yapılması gereken bir tetkiktir. Özellikle ağır OUAS tanısı alan hastaların pozitif havayolu basınç titrasyonları da PSG eşliğinde yapılır. OUAS tanısında evde uyku testleri de son dönemlerde kullanılmaktadır. Amerikan uyku tıbbı derneğinin önerisine göre bu testler en az, hava akımı, solunum eforu, kan oksijen saturasyonu, aynı anda kayda almalı, optimal değerlendirme için elektrokardiyogram, elektroensefalogram, elektrookülogram ve elektromyogram ıda içermelidir. 38 Ev uyku testlerinin standart laboratuar PSG sonuçları ile karşılaştırıldığında benzer sonuçlara ulaşabildiğini ve hastlar açısından daha konforlu olduğu yayınlanmıştır. 39 Hastaların her zaman alıştığı çevrede ve kendi yataklarında testin yapılması bu testin en önemli avantajlarıdır. PSG endikasyonları Tablo 4 te gösterilmiştir. PSG sırasında bakılan parametreler Tablo 5 te gösterilmiştir. Son dönemlerde kullanılmaya başlanan testler daha çok hasta konforunu arttırarak, hastanın rutin uyku profilini örneklemeye yönelik olmuştur. Bu amaçla kullanılmaya başlanan SleepStrip (S.L.P. Ltd. Israel), hafif olması, hastanın yardım almadan uygulayabilmesi, kişiye özgü tek kullanımlık olması gibi avantajlara sahiptir. SleepStrip ile yapılan çalışmada test etkinliği %75 olarak bulunmuş ve klasik PSG kaydı ile sonuçlar korele bulunmuştur. 40 OUAS tanısında kullanılan testlerin uzun sürmesi ve özel ekipman gerektirmesi gibi problemler, son dönemde artan tanısıyı kolaylaştırıcı ve hızlı sonuç verebilen testlerdeki gelişmelerle çözülebilecektir. SONUÇ TABLO 4: PSG endikasyonları. Süheyl HAYTOĞLU Uykuda solunum bozuklukları PAP titrasyonu PAP tedavi etkinlik değerlendirilmesi Narkolepsi ve gündüz uykululuk şüphesi OUAS cerrahi veya medikal tedavi sonrası başarı değerlendirilmesi Uyku terörü, uykuda beklenmeyen davranışlar Açıklanamayan gece uyanmaları TABLO 5: Tam bir PSG kaydı için gerekli parametreleri. *Çene EMG si *Bacak EMG si *Hava akımı (oro-nasal) parametreleri *Oksijen satürasyonu * Efor parametreleri *Vücut pozisyonu a) Torasik solunum hareketleri *EEG b) Abdominal solunum hareketleri *EKG c) Özofagus manometresi *EOG OUAS, hayatı tehdit edebilecek problemlerle yakın ilişkide olan ve toplumda sıklıkla görülebilen kronik bir hastalık olduğundan dolayı, tanısının konulduktan sonra buna neden olan patolojinin hassasiyetle ortaya konması gereken ve tedavisindeki zorluklar nedeniyle her hastanın bireysel olarak ele alınıp, uygun hastaya uygun tedavinin belirlenmesi gereken ciddi bir sağlık problemidir. Turkish J Rhinology 2014;3(3) 109

6 Süheyl HAYTOĞLU ERİŞKİNLERDE OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU TANISI 1. Lindberg E, Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev 2000 ;4(5): Ronksley PE, Hemmelgarn BR, Heitman SJ, Flemons WW, Ghali WA, Manns B, et al. Excessive daytime sleepiness is associated with increased health care utilization among patients referred for assessment of OSA. Sleep 2011;34(3): Bearpark H, Elliott L, Grunstein R, Cullen S, Schneider H, Althaus W, et al. Snoring and sleep apnea. A population study in Australian men. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(5): Bloom JW, Kaltenborn WT, Quan SF. Risk factors in a general population for snoring. Importance of cigarette smoking and obesity. Chest 1988;93(4): Ho ML, Brass SD. Obstructive sleep apnea. Neurol Int 2011;3(3):e Parati G, Ongaro G, Bonsignore MR, Glavina F, Di Rienzo M, Mancia G. Sleep apnoea and hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 2002;11(2): Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(4): Meslier N, Gagnadoux F, Giraud P, Person C, Ouksel H, Urban T, et al. Impaired glucoseinsulin metabolism in males with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 2003;22(1): Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea. Chest 1994;106(2): Davies RJ, Ali NJ, Stradling JR. Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of the obstructive sleep apnoea syndrome. Thorax 1992;47(2): Findley LJ, Unverzagt ME, Suratt PM. Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988;138(2): Philip P, Guilleminault C. ST segment abnormality, angina during sleep and obstructive sleep apnea. Sleep 1993;16(6): Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328(17): Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Ten Have T, Rein J, Vela-Bueno A, et al. Prevalence of sleepdisordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(3 Pt 1): KAYNAKLAR 15. Göçmen H, Karadağ M. Obstrüktif uyku apnesi sendromu epidemiyolojisi. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007;3(23): Köktürk O, Tatlıcıoğlu T, Kemaloğlu Y Fırat H,Çetin N. Habitüel horlaması olan olgularda obstrüktif sleep apne sendromu prevalansı. Tüberküloz ve Toraks 1997;45(1): Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008;5(2): Meoli AL, Casey KR, Clark RW, Coleman JA Jr, Fayle RW, Troell RJ, et al; Clinical Practice Review Committee.Hypopnea in sleep-disordered breathing in adults. Sleep 2001;24(4): Kuna S, Sant Ambrogo G. Pathophsiology of upper airway closure during sleep. JAMA 1991;266(10): Isono S, Remmers J. Anatomy and physiology of upper airway obstruction. In. KrygerMH, Roth T, Dement WJ, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunder s Company; p Suratt P, Metier R, Wilhoit S. Upper airway muscle activitation is augmented in patients with obstructive sleep apnea campred with that in normal subjects. Am Rev Respir Dis 1988;137(4): White D, Mezzanotte W. Neuromuscular compensation in the human upper airway. Sleep 1993; 16: Ardiç S. Uykuda solunum durması ve horlama. Onerci M, editör. Obstruktif uyku apnesi sendromu tanı ve tedavisi. Ankara: Günes Kitabevi; p Wetter DW, Young TB, Bidwell TR, Badr MS, Palta M. Smoking as a risk factor for sleepdisordered breathing. Arch Intern Med 1994; 154(19): Kapusuz Gencer Z, Ozkiriş M, Göçmen Y, Intepe YS, Akin I, Delibaşi N, et al. The correlation of serum levels of leptin, leptin receptor and NO x (NO 2 (-) and NO 3 (-)) in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271(11): Al Mutairi S, Mojiminiyi OA, Al Alawi A, Al Rammah T, Abdella N. Study of leptin and adiponectin as disease markers in subjects with obstructive sleep apnea. Dis Markers. 2014;2014: doi: /2014/ Sánchez-de-la-Torre M, Barceló A, Piérola J, de la Peña M, Valls J, Barbé F. Impact of obstructive sleep apnea on the 24-h metabolic hormone profile. Sleep Med 2014;15(6): Morgenstern M, Wang J, Beatty N, Batemarco T, Sica AL, Greenberg H. Obstructive sleep apnea: an unexpected cause of insulin resistance and diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2014;43(1): Nannapaneni S, Ramar K, Surani S. Effect of obstructive sleep apnea on type 2 diabetes mellitus: A comprehensive literature review. World J Diabetes 2013;4(6): Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14(6): Johns MW, Hocking B. Daytime sleepiness and sleep habits of Australian workers. Sleep 1997;20(10): Karakoç O, Akçam T, Gerek M, Birkent H. Horlama ve Obstüriktif uyku apneli hastalarda Epworth uykululuk skalasının güvenilirliği KBB-Forum 2007;6(3): Izci B, Ardic S, Firat H, Sahin A, Altinors M, Karacan I. Reliability and validity studies of the Turkish version of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep Breath 2008;12(2): Fujita S. Pharyngeal surgery for obstructive sleep apnea and snoring. In Fairbanks DFN et al, eds. Snoring and obstructive sleep apnea. New York: Raven Press; 1987.p Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ. Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a guide to appropriate treatment. Laryngoscope 2004;114(3): Ramsey R, Khanna A, Strohl KP. History and physical examination. In: Kushida CA, ed. Obstructive Sleep Apnea. New York: Informa Healthcare; p Hessel NS, de Vries N. Results of uvulopalatopharyngoplasty after diagnostic workup with polysomnography and sleep endoscopy: a report of 136 snoring patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260(2): Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, Claman D, Goldberg R, Gottlieb DJ, et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adults patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2007;3(7): Bruyneel M, Ninane V. Unattended homebased polysomnography for sleep disordered breathing: current concepts and perspectives. Sleep Med Rev 2014;18(4): Dinç AE, Yılmaz M, Tutar H, Aydil U, Kızıl Y, Damar M, et al. Reliability of SleepStrip as a screening test in obstructive sleep apnea patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271(10): Turkish J Rhinology 2014;3(3)