Obstrüktif Uyku Apne Cerrahisinde Güncel Yaklaşımlar

Transkript

1 DERLEME Türk Rinoloji Dergisi 2015 Obstrüktif Uyku Apne Cerrahisinde Güncel Yaklaşımlar Adem ÇAKMAK a a Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Servisi, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İstanbul Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Adem ÇAKMAK GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Servisi, İstanbul, TÜRKİYE/TURKEY opdrademcakmak@gmail.com ÖZET Obstrüktif sleep apne sendromu (OSAS) uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu tıkanmaları ve buna bağlı kan oksijen satürasyonunda düşme ile karakterize bir sendromdur. OSAS uykudaki solunum bozukluklarının %90-95 ni oluşturur. OSAS genel nüfusta %2-4 oranında saptanmaktadır. Gündüz uyuklama, horlama ve kardiyovasküler komplikasyonlar gibi problemlerle birliktedir. Tıkanmalar retrolingual ve/veya retropalatal seviyededir. OSAS görülme sıklığı ve kişinin yaşam kalitesini etkilemesi sebebiyle artık günümüzde majör bir sağlık problemi olarak kabul edilmektedir. OSAS da ilk tedavi CPAP (Continuous positive airway pressure) cihazı, oral uygulamalar, kilo kaybı ve uyku pozisyonu tedavilerini içermektedir. OSAS tedavisinde birçok cerrahi tedavi yöntemleri tariflenmiştir. Cerrahi tedavi havayolu obstrüksiyon alanına spesifik yumuşak doku ve kemik doku cerrahisini içermektedir. Kısa ve uzun dönem cerrahi başarı için bu konuda deneyimli KBB uzmanı ve ortodontisti içeren multidisipliner yaklaşım gereklidir. Bu derlemenin amacı OSAS da güncel cerrahi yöntemleri literatür eşliğinde sunmaktır. Anah tar Ke li me ler: Obstrüktif uyku apne sendromu; güncel; nazal cerrahi; retroplatal cerrahi; retrolingual cerrahi ABS TRACT Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a syndrome characterized by the obstruction of the upper respiratory tract and the decrease in the saturation of blood oxygen related with this obstruction during sleep. OSAS constitutes 90% to 95% of the respiratory disorders occurring in the sleep. OSAS is detected in the general population in 2% to 4%-ratio. It is accompanied by the problems such as drowsiness, snoring and cardiovascular complications. Obstructions are in retrolingual and/or retropalatal level. Due to its incidence and due to the fact that it affects the quality of life of the individual, nowadays, OSAS is accepted as a major health problem. Firstline treatment of obstructive sleep apnea should be medical management to include positive airway pressure devices, oral appliances, weight loss, and positional therapy. Many surgical treatments have been described in OSAS management. Surgical management includes soft tissue and skeletal surgeries, which are specifically targeted to the areas of airway obstruction. A multidisciplinary approach is necessary and should include an experienced surgeon as well as a sleep-trained orthodontist to maximize short- and long-term success. The aim of this review is present the current surgical methods in OSAS in concordance with the literature. Key Words: Obstructive sleep apnea syndrome; current; nasal surgery; retropalatal surgery; retrolingual surgery Turkish J Rhinology 2015;4(2):65-78 Cop yright 2015 by Türk Rinoloji Derneği bstrüktif sleep apne sendromu (OSAS) miyokardiyal iskemi, kardiyak aritmi, hipertansiyon ve stroke gibi hastalıklarla birliktelik gösteren yaygın bir uyku hastalığıdır. 1 Klasik tedavi genellikle medikal tedavi ile CPAP cihazını ve seçilmiş hastalarda cerrahi tedaviyi içerir. Turkish J Rhinology 2015;4(2) 65

2 Adem ÇAKMAK OSAS lı hastalara tipik olarak tanı için altın standard olan polisomnografi yapılır. Uyku bozukluğu, primer horlama, üst havayolu rezistan sendromu ve OSAS ı içerir. Erişkinlerde OSAS için tanımlanan ilk etkili tedavi trakeostomidir. 2 Trakeostomi ile birlikte önemli morbiditeler geliştiği için alternatif tedaviler araştırılmıştır. OSAS için etkili bir tedavi olarak tanımlandığından beri CPAP ilk tedavi olarak göz önüne alınmıştır. 3 Hafif-orta OSAS lı CPAP ı tolere edemeyen hastalar için alternatif olarak oral apereyler önerilir. Oral uygulamalar hastaya özgü yapılır ve üst havayolu kollapsını azaltacak şekilde fonksiyon görür ve uyku süresince havayolunu genişletir. 4,5 Ek medikal önlemler olarak kilo kaybı ve pozisyonel uyku teknikleri sayılabilir. Maalesef çoğu hastalar medikal tedaviden fayda görememektedir. CPAP cihazını %50 den daha fazla hasta tolere edememekte veya etkili bir şekilde kullanamamaktadır. 6 OSAS ın cerrahi tedavisi medikal tedavilerden fayda görmemiş hastalar için saklı tutulur. OSAS da cerrahi olarak tedavi edilecek anatomik bölgeler burun, nazal kavite, nazofarenks, yumuşak damak, sert damak, oral kavite, orofarenks, hipofarenks, kraniyofasiyal ve boyun bölgeleridir. Herbir hastanın anatomi ve patofizyolojisi tek olmadığı için tedavi opsiyonlarıda büyük oranda farklılık göstermektedir. OSAS ın cerrahi tedavisi obstrüksiyonun bölgesine bağlı olarak değişir. Cerrahi başarı obstrüksiyonlu bölgenin iyi tanımlanmasına bağlıdır. Obstrüksiyonlu bölgenin tanımlanmasında fiziksel muayene, fleksibl fiberoptik laringoskopi, müller manevrası, ilaç indüksiyonlu uyku endoskopisi, sedasyon altında endoskopi, lateral sefalogram, 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi ve dinamik uyku magnetik rezonans görüntüleme kullanılmaktadır. 7,8 Bu değerlendirmenin sonucunda patolojinin seviyesi fujita sınıflamasına göre belirlenir. 9 Tip 1:Retropalatal obstrüksiyon Tip 2: Retropalatal ve retrolingual obstrüksiyon Tip 3: Retrolingual obstrüksiyon A. Nazal Cerrahiler 1. Konkaya Radyofrekans Uygulaması 2. Septoplasti 3. Endoskopik Sinüs Cerrahisi (Esc) OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR B. Retropalatal Cerrahiler 1. Yumuşak Damağa Radyofrekans Uygulaması 2. Yumuşak Damağa Pillar İmplant Uygulaması 3. Enjeksiyon Horlamaplasti 4. Lateral Faringoplasti 5. Transpalatal İlerletme Faringoplasti 6. Z-Palatoplasti 7. Uvulopalatal Flep 8. Anterior Palatoplasti 9. Capso (Koterle Damak Katılaştırma Ameliyatı) 10. Lazer Uvulopalatoplasti (Laup) 11. Ekspansiyon Sfinkter Faringoplasti 12. Uvulopalatofarengoplasti (Uppp) C.Retrolingual Cerrahiler 1. Dil Köküne Radyofrekans Uygulaması 2. Lazer Midline Glossektomi 3. Dil Askısı 4. Genioglossus İlerletme 5. Hipoglossal Sinir Stimülasyonu 6. Transoral Robotik Dil Kökü Rezeksiyonu (Tors) 7. Submukozal Minimal İnvaziv Lingual Eksizyon (Smile) D. Laringeal Prosedürler 1. Epiglottoplasti-Epiglottopeksi 2. Hyoid Süspansiyonu E. Tüm Havayolu Prosedürleri 1. Maksillomandibuler İlerletme (MMİ) 2. Bariatrik Cerrahi F. Üst Havayolu Bypass Prosedürü Trakeotomi G. Multilevel Cerrahi H.Çocukluk Çağı Uyku Apne sinde Cerrahi A. NAZAL CERRAHİLER Üst solunum yolu rezistansının yaklaşık 2/3 sini nazal yapılar oluşturur. Bu yapılar: Nazal piramid, nazal septum, nazal valv, konka mukozasıdır. Nazal 66 Turkish J Rhinology 2015;4(2)

3 OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR tıkanıklık intraluminal negatif basıncın artmasına neden olur. Nazal tıkanıklık intratorasik basıncın yansıması olan farengeal intraluminal negatif basıncın artmasına neden olur. Bu etkileşim gevşek ve prolabe orofarengeal dokuların vibrasyonuna neden olur. Nazal patolojisi olan olgularda horlama ve obstrüktif uyku apne gelişme riski daha fazladır. 10,11 Burun tıkanıklığının başlıca nedenleri: Nazal deformite ve septum deviasyonu, konka hipertrofisi, konka bülloza, travmatik lezyonlar, tümöral lezyonlar, nazal polipler, nazal valv yetmezliği, adenoid hipertrofisi, sinüzittir. Özellikle basit horlamalı hastalarda nazal cerrahi uygulamalar büyük oranda tedaviye katkıda bulunur Obstrüktif uyku apneli hastalarda ise nazal cerrahi horlamayı azaltır. Subjektif semptomlarda iyileşme sağlar. Ancak apne ve hipopne üzerine etkisinin tartışmalı olduğu söylenebilir. Obstrüktif uyku apnesi sendromlu hastalarda nazal cerrahi sonrasında CPAP tedavisinde yüksek basınç ihtiyacında azalmaya neden olmaktadır. Nazal cerrahi yöntemleri: Alt konkaya radyofrekans (RF), nazal septum operasyonları, nazal valv cerrahisi, nazal polipektomi, endoskopik sinüs cerrahisi (ESC), turbinoplasti, büllöz konka rezeksiyonu, adenoidektomidir. Horlama ve uyku apnesi yakınmaları ile müracaat eden hastada eğer septal deviasyon varsa operasyon sıralamasında öncelikli uygulanması gerekli bir ameliyattır. Casale ve ark. basit horlaması ve inferior konka hipertrofisi olan 48 hastanın her iki alt konkasına radyofrekans uygulaması yapmışlar, preoperatif ve postoperatif 45. gün vizüel analog skorları (VAS) karşılaştırmışlar. Çalışmayı tamamlayan 32 hastanın tamamında horlamanın önemli oranda azaldığını tespit etmişlerdir. 15 B. RETROPALATAL CERRAHİLER Adem ÇAKMAK 1. YUMUŞAK DAMAĞA RADYOFREKANS UYGULAMASI Bu tedavi yöntemini ilk kez ABD de powel ve ark. bir hayvan çalışmasında kullanmışlardır. 19 Daha sonra horlama tedavisi için 1997 yılında FDA onayı çıkmıştır yılından itibaren apne tedavisi için yumuşak damak ile birlikte dil kökündede kullanılmaya başlanmıştır. 16,17 Yumuşak damaktaki etki mekanizması: Ablasyona bağlı oluşan koagülasyon nekrozunun iyileşmesi sırasında kas tabakası arasında biriken kollajen ve oluşan fibrozis ile kas lifi kaybına bağlı yumuşak damakta katılaşma ve buna bağlı vibrasyon azalması ile açıklanmaktadır. Yapılan çalışmalarda iyileşme sırasında oluşan kontraksiyona bağlı yaklaşık 5.5 mm lik yumuşak damak küçülmesi ve uvula retraksiyonu tespit edilmiştir. 16 Yumuşak damak uygulamasında arasıra horlama özellikle sırtüstü yatarken ve her pozisyonda horlama olan hastalar en uygun gruplardır. Vücut kitle indeksi 30 dan büyük olan, uzun hipertrofik uvula ve kalın aşırı sarkık yumuşak damak olan hastalar bu tedaviden fayda göremezler. Lokal veya genel anestezi altında jetokain ile yumuşak damağa infiltrasyon anestezisi yapılır. Anestezinin ardından yumuşak ve sert damak bileşkesinin yaklaşık 1 cm inferiorundan orta hatta ve orta hattın 1 cm sağ ve sol lateraline 3 uygulama yapılır. Horlamada 3-4 gün yumuşak damakta aşırı ödeme bağlı horlamada artış görülmekte 6-8 hafta içinde yumuşak damakta sertleşme olabilmektedir. En ciddi komplikasyon yumuşak damakta nekroz ve perforasyon oluşumudur. Kermadec ve ark. 77 hastanın yumuşak damağına radyofrekans uygulama sonrası 6 yıl takip etmişler, sonucunda horlamada postoperatif ilk dönemlerde VAS da 8,1 den 3,5 e önemli oranda azalma görmüşler, ancak uzun dönemde horlama yoğunluğunda artış görmüşlerdir YUMUŞAK DAMAĞA PİLLAR İMPLANT UYGULAMASI 1998 yılından beri radyofrekans yöntemleri uygulanmaya başlamış ancak yöntemin birkaç seans gerektirmesi 2001 yılında pillar sistemini gün yüzüne çıkarmıştır. 20 Yumuşak damak kas tabakası içine 2 mm aralıklarla paralel olarak yerleştirilen ince silindir şeklinde 3 polietilen çubuk sistemidir. Fibrozis oluşturarak yumuşak damak titreşimini azaltır. 1 Basit horlama ve hafif dereceli uyku apnesinin tedavisinde kullanılır. 21 Vücut kitle indeksi 30 un altında olan tonsil büyüklüğü 2(+) olan hastalar ve retropalatal seviyede problemi olan hastalar pillar implanta uygun hasta grublarıdırlar. 22 Turkish J Rhinology 2015;4(2) 67

4 Adem ÇAKMAK Nazal obstrüksiyonu, tonsiller arası mesafenin 2cm nin altında, palatal ve uvula mukozasının bol olduğu olgularda önerilmez. 12 Horlamanın sebebi retrolingual ise, BMI 30 dan büyük ise, yumuşak damağı kısa olanlarda implant yapılmamalıdır. Minimal girişimsel işlem olduğundan lokal anestezi altında yapılabilir. 21 Hasta oturur pozisyonda yumuşak damak bölgesine topikal anestezi sonrası implant yerleştirme tabancısı ile kas tabakası içine yumuşak ve sert damak kesişiminden başlanarak yerleştirilir. İşlem sonrası yumuşak damağın nazofarenks yüzeyi kontrol edilir. 23 En sık görülen komplikasyon kanama, enfeksiyon, yabancı cisim hissi ve %2-25 oranında implatın atılmasıdır. 20 Choi ve ark.nın pillar implantın basit horlama ve hafif-orta OSAS üzerine etkinliğine yaptıkları meta-analizde 7 basit horlama üzerine, 7 de hafiforta OSAS üzerine etkisini gösteren çalışma tespit etmişler. Sonuç olarak pillar sistemi horlamaya ve hafif-orta OSAS a orta derecede etkili olduğunu tespit etmişlerdir ENJEKSİYON HORLAMAPLASTİ Retropalatal seviyedeki basit horlaması olan hastalar ile palyatif horlama tedavilerinden fayda görmemiş olan hastalarda endikedir. Hastaya 2 ml %3 lük sodyum tetradesil sülfat uvula üstünden orta hatta girilerek submukozal planda enjeksiyon yapılır. Enjeksiyon sonrası translüsen kabarcık görülür. Daha sonra bu kabarcık hemorajik bir renk alır. İlk bir hafta boğazda takılma hissi olur. Komplikasyon olarak palatal fistül oluşabilir. 25,26 Olszewska ve ark.nın 2014 yılında basit horlaması ve hafif OSAS ı olan 21 hastanın yumuşak damağına sodyum tetradesil sülfat uygulamışlar, sonuç olarak injeksiyon snoroplasti basit horlaması olan hastalarda etkili olmuş, ancak OSAS da etkili olmamıştır. Bu tekniğin avantajı olarak minimal invaziv, düşük komplikasyon oranı ve çok az ağrı yaptığını tespit etmişlerdir LATERAL FARİNGOPLASTİ OSAS hastalarında müller manevrası ile tespit edilen lateral farengeal duvar kollapsı soruna eşlik etmektedir. Bu patolojiyi tedavi etmek için bu tekniği OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR ilk kullanan cahali olmuştur. 28 Endikasyonlar AHI>10, lateral peritonsiller daralma, tonsiller hipertrofi, yumuşak damağın sarkık olması, CPAP a uyumsuzluktur. 28 Genel anestezi altında tonsillektomi yapılır. Süperior faringeal konstrüktör kas eleve edilir. Oluşan flep 3 ayrı noktadan palatoglossus kasına 4/0 vikril ile sütüre edilir. Sonra yumuşak damak uvula tabanından yaklaşık 45 derecelik açıyla yumuşak damak lateral kenarına 0,5 cm lik mesafeye kadar yarım kat insizyon yapılır. Palatofaringeus kası üst kısmına transvers subtotal insizyon yapılarak süperior ve inferior flepler oluşturulur ve bu flepler z-plasti tekniği ile 4/0 vikril ile sütüre edilir. Daha sonra plikaların sütüre edilmeleri ile ameliyat sonlanır. 28 Chi ve ark. 54 hastanın 25 ine Uvulopalatofarengoplasti (UPPP), 29 una ise UPPP+Lateral faringoplasti uygulamışlar. Çalışma grubunun AHI: %49,3, kontrol grubunun %30,4 oranla azalttığını görmüşler. Çalışma grubunda orta decede OSAS hastalarında AHI ni önemli oranda azalttığını tespit etmişler. Ancak şiddetli OSAS hastalarında UPPP ye lateral faringoplasti prosedürünü eklemenin faydasının olmadığını tespit etmişlerdir TRANSPALATAL İLERLETME FARİNGOPLASTİ Üst orofarengeal bölgenin genişletilmesi ve yumuşak damağın ileri kaydırılması şeklindedir. Endikasyonları içersinde UPPP ye rağmen hava yolu obstrüksiyon bulgusu olması veya UPPP cerrahi sınırların üstünde kalan havayolunun dar olmasıdır. Kontrendikasyonları arasında çok ileri OSAS, belirgin lateral duvar şişkinliği, yarık damak, farengeal kaynaklı yutma problemleridir. Cerrahi teknikde her iki tarafta pterigoid hamuluslar bulunur. Bu hamuluslardan hareketle foramina palatinum majuslar korunarak gotik yay şeklinde insizyon yapılır. Posterior bazlı flep oluşturularak elevasyon tamamlanır. Yumuşak damak sert damaktan ayrılır ve nazofarenks açıklığı ortaya konur. Sert damak arka kısmı tur yardımıyla alınır lateralde kalan tensor veli palatini tendonu insize edilir. Yumuşak damak bu deliklere prolen ile yaklaştırılarak sütüre edilir. Flep yerine yatırılarak sü- 68 Turkish J Rhinology 2015;4(2)

5 OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR türe edilir ve operasyona son verilir. 30 Komplikasyonlar nadirde olsa palatal flep nekrozu, oronazal fistül gelişebilir. Shine ve ark. transpalatal ilerletme faringoplastisini retropalatal kollapsı olan 60 hastada uygulayarak sonuçlarını değerlendirmişlerdir. Buna göre cerrahi sonrası respiratory disturbance index (RDI) 37,2 den 15,4 e düşmüş değşiklik oranı %21,8 olarak tespit etmişlerdir. Aynı şekilde ortalama minimum oksijen satürasyonu %83,9 dan %87,4 e yükselmiş değişiklik oranı %3,5 olarak tespit etmişlerdir.31 Dong ve ark ise H-UPPP (harmonic scalpel ile UPPP) operasyonunu, H-UPPP ye ilave Transpalatal ilerletme faringoplastisi (TAP) ile karşılaştırmışlar 17 hastaya H-UPPP, 26 Hastaya H-UPPP + TAP uygulamışlar. H-UPPP+TAP ın sadece H- UPPP ye oranla daha fazla retropalatal seviye OSAS lı hastalara faydası olacağını göstermişler. Yumuşak damak ön-arka boyutları ve çapraz-alan büyüklüğü, H-UPPP+TAP da daha fazla genişlediğini tespit etmişlerdir Z-PALATOPLASTİ Damak ile arka farenks duvarı arasındaki mesafeyi genişletmek ve farenksin lateral uzunluğunu artırmak amacıyla tanımlanmış bir tekniktir. 33 Endikasyonlarını palatal seviyede horlaması olan tonsillektomi olmuş hastalar oluşturur. Yumuşak damakta komşu 2 flep hattı belirlenir. Her iki flebin ön yüz mukozası soyulur. Her iki flep orta hattan aşağıya uvulaya kadar indirilerek ayrılır. Oluşan fleplerin herbiri kendi tarafına yatırılır. Bu yumuşak damağın ön ve laterale çekilmesini sağlayarak retroplatal alanı genişletir. Yumuşak damak kasları korunduğu için velofarengeal yetmezlik minimaldir. 34 Friedman ve ark. UPPP sonrası OSAS da persistans gelişen hastalara Z Palatoplastinin etkinliğini araştırmışlar, 31 hasta çalışmaya alınmış, operasyon sonrası 6 ay takip etmişlerdir. Objektif tedavi 21 hastada elde etmişler (%67,7). Hiçbir hastada velofarengeal yetmezlik ve perioperatif komplikasyona rastlamamışlardır. 35 Adem ÇAKMAK 7. UVULOPALATAL FLEP Palatal seviye kaynaklı horlaması olanlara uygulanır. En önemli avantajları velofarengeal yetmezliğin minimal ve geri dönüşümlü bir cerrahi olmasıdır. Kalın ve uzun yumuşak damaklı hastalarda kontrendikedir. Kalın damaklı hastalarda flep tekniği damağı dahada kalınlaştırır. Uzun damaklı hastalarda ise flep tekniği tek başına yeterli olmaz Uvula sert yumuşak damak kesişimine yatırılarak insizyon yerleri belirlenir. İzdüşümde geride kas dokusu bırakılarak mukoza soyulur. Uvula flebi damağa doğru yatırılır. İlk sütür insizyon orta hattına yerleştirilir. Flep mukozasının kenarlarında gerekli düzletmeler yapıldıktan sonra her iki taraf mukoza dikişleri tamamlanır. Tonsillektomi ile kombine edilebilir. Flep tekniğinden önce yada sonra yapılabilir. 38 Komplikasyonlar arasında ağrı, kanama, enfeksiyon, velofarengeal yetmezlik, stenoz ve ses değişikliği vardır. 39 Neruntarat palatal seviyede obstrüksiyonu olan 83 OSAS hastasına Uvulopalatal flep (UPF) uygulamış ortalama BMI leri 29,4, ortalama takip süresi 54,2 ay olarak tespit etmiş. AHI Preoperatif, kısa dönem ve uzun dönem sonuçları sırasıyla 45,6, 13, ve 19,4 olarak tespit etmiş. Oksijen satürasyon oranları Preoperatif, kısa dönem ve uzun dönem sonuçları sırasıyla %82,6, %89,2, ve %88,1 olarak tespit etmiştir. Ciddi bir komplikasyon tespit etmemiştir. Yazara göre OSAS lı hastalarda etkili güvenli, uzun dönem sonuçları başarılı bir teknik olarak tespit edilmiştir ANTERİOR PALATOPLASTİ Pang tarafından ilk kez tanımlanan bu teknik yumuşak damak bölgesinde sert ve yumuşak damak bileşkesinin 1 cm altında yatay dikdörtgen uzunluğu mm genişliği 4-10 mm olacak şekilde yumuşak damak kesilir. Bu kesinin derinliği yumuşak damak kasına kadar yapılır. Kanama kontrolü elektrokoter ile yapıldıktan sonra kesi antero-posterior eksende en az 10 sütür olacak şekilde 3/0 vicril ile sütüre edilir. Yumuşak damak sütüre edilirken öne ve süperiora doğru yer değiştirir. 41 Turkish J Rhinology 2015;4(2) 69

6 Adem ÇAKMAK Marzetti ve ark. retroplatal bölgede kollapsı ve hafif-orta OSAS ı olan 38 hastaya anterior palatoplasti (AP) ile uvulopalatal flep (UPF) uygulamışlar. Bu iki tekniğin etkinliğini karşılaştırmışlar. Epworth sleepiness scale (ESS), AP de preoperatif 8,5 den postoperatif 4,9 a düşmüş iken UPF de preoperatif 8,1 den postoperatif 5,2 ye düştüğünü tespit etmişler. İlk 3 gün ortalama ağrı skoru UPF de 6,8 iken AP li hastalarda 5.1 olduğunu tespit etmişler. Bu sonuçlara göre AP nin UPF den daha etkin güvenli ve komforlu bir ameliyat olduğunu tespit etmişler CAPSO (KOTERLE DAMAK KATILAŞTIRMA AMELİYATI) Retropalatal hafif derecedeki obstrüktif uyku apnesinin tedavisinde basit ve ucuz bir yöntemdir. Kontrendikasyonu ileri dercede tonsiller hipertrofidir. 43 Unipolar koterle yumuşak damak orta hatta uvula üstünden ters U şeklinde alan koterle işaretlenir. Daha sonra kesinin yukarısından başlanarak mukoza aşağı doğru sıyrılır. Uvulanın mukozasıda kastan sıyrılır. Oluşan yara dokusu sekonder iyileşmeye terk edilir. 44 Pang 13 horlama ve hafif OSAS lı hastada lokal anestezi altında CAPSO uygulamış. Tüm hastalar friedman 2-3, tonsil büyüklüğü 0,1,2 olarak görmüş. Preoperatif ve postoperatif 3. ayda polisomnografi çekilmiş AHI:%12,3 ten %5,2 ye düşmüş olduğunu tespit etmiştir. Ortalama arteryel oksijen satürasyonu %88,3 ten %92,5 e çıkmış olduğunu görmüş. Bu sonuçlarla CAPSO nun basit, ucuz, etkili bir ofis yöntemi olarak tespit etmiştir. 45 Wassmuth ve ark. 25 hastaya CAPSO yapmışlar. Hastalarda AHİ 25,1 den 16,6 ya gerilediğini görmüşler. Epworth uyku ölçeği 12.7 den 8.8 e gerilediği görülmüş. Bu sonuçlar CAPSO nun diğer damak ameliyat yönetimleri kadar etkili olduğunu tespit etmişlerdir LAZER UVULOPALATOPLASTİ (LAUP) İlk defa 1986 yılında kamami tarafından Fransa da tarif edilmiştir. Daha sonra ABD de ve tüm dünyada popülarite kazanmıştır. 47 Cerrahi olarak yumuşak damak ve uvula anestezisi sağlandıktan sonra uvula %20 si kalacak şekilde küçültülür. Daha sonra uvulanın her iki OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR tarafından 1 cm lik anguler transpalatal insizyonlar yapılarak tüm uvulopalatal yapı yükseltilir. Küçükte olsa uvula yerinde kaldığı için fonksiyon görmeye devam eder. Daha sonra uvulanın ön arka yüzünü biraraya getirmek için sütüre edilir. 47,48 Postoperatif dönemde en önemli sorun ağrı, disfaji, odinofaji, kanama, enfeksiyon, geçici palatal yetmezlik, geçici tat duyusu kaybı görülür. Yumuşak ve soğuk ılık gıda alımı tavsiye edilir. 47,48 Göktas ve ark. 25 hastaya lazer uvulopalatoplasti operasyonu uygulamışlar ve postoperatif 11 yıl takip etmişler. Ortalama Apne-hipopne indeksi (AHİ), preoperatif skor 25,25, ortalama ameliyat sonrası AHİ 23,62 olarak tespit etmişler. Bu yöntem diğer mukozal prosedürlerle karşılaştırıldığında AHI önemli oranda azaltmaktadır. Ancak zamanla tedavinin etkinliği azalmakta ve AHI skorları artmaktadır. Hastaların %40 da ağız kuruluğu, %20 de yabancı cisim hissi olduğunu tespit etmişlerdir. 49 Choi ve ark. lazer uvulopalatoplasti sonrası horlama ve hafif OSAS ı persiste olan hastalara palatal implant uygulaması yapmışlar. Damak implantlarının başarısız girişimler sonrası iyi bir alternatif yöntem olarak horlama ve hafif OSAS lı hastalarda başarılı bir palatal uygulama olacağını belirtmişlerdir EKSPANSİYON SFİNKTER FARİNGOPLASTİ Lateral faringoplasti ilk kez lateral faringeal duvar kollapsı olan OSAS lı hastaları tedavi etmek için Cahali tarafından tanımlandı. Bu prosedürün sonuçları umut verici ancak en önemli komplikasyonu disfaji idi. Ekspansiyon sfinkter faringoplasti (ESP) temel olarak tonsillektomi, ekspansiyon faringoplasti, palatofaringeus kasının rotasyonunu, parsiyel uvulektomi ve anterior-posterior tonsiller pililerin kapanmasını içerir. 51 Pang ve ark. küçük tonsili, body mass index (BMI) 30 kg/m 2 den küçük, fujita sınıflamasına göre tip1, lateral faringeal duvar kollapsı olan OSAS lı 45 hastada ESP ile UPPP yi karşılaştırmışlar. ESP operasyonundan sonra AHI 44,2 den 12,0 ye, UPPP operasyonundan sonra AHI 38,1 den 19,6 ya gerilemiş. En düşük oksijen satürasyonu ESP operasyonundan sonra %78,4 den %85,2 ye, UPPP 70 Turkish J Rhinology 2015;4(2)

7 OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR operasyonundan sonra %75,1 den %86,6 ya yükselmiştir. Küçük tonsili ve lateral faringeal duvar kollaps olan hastalarda ESP nin UPPP den daha etkili olduğunu tespit etmişlerdir UVULOPALATOFARENGOPLASTİ (UPPP) Horlamanın tedavisi amacıyla ilk cerrahi teknik ikematsu tarafından geliştirilmiştir. 53 Daha sonra popüler hale getiren fujita olmuştur yıldır uygulanan UPPP hakkında literatürde başlangıçta iyi sonuçlar yayınlanırken daha sonra önemli oranda başarısızlık bildirilmiştir. 55 Cerrahi teknik olarak önce tonsillektomi ile başlanır. Tonsillerin hipertrofik olması cerrahi başarıyı olumlu yönde etkileyecek bir faktördür Daha sonra palatofarengeal insizyon yapılır. İnsizyon farengeal bölümü ön tonsil plikasına yapılan vertikal insizyonu içerir. Palatal insizyonla bu insizyon dik açı oluşturacak şekilde birleştirilir. Eksize edilecek miktar hastaya uyanıkken k dedirterek seviyesi belirlenir. Bu şekilde sert damaktan en az 2 cmlik yumuşak damağın korunması sağlanmış olunur. 59 Tonsillektomili hastalarda tonsil lojundaki fibröz doku süperior farengeal konstriktör kastan dikkatli bir şekilde disseke edilir. Daha sonra arka tonsil plikaların yumuşak damakla birleşke yerlerine 1 cm uzunluğunda 2 insizyon yapılır. Bu kesinin amacı sütür gerginliğinin azalmasını ve lateraldeki havayolunun genişlemesini sağlar. Sütürasyona ön ve arka plikaları dikmekle başlanır. Arka plika yı öne ve laterale çeken köşe sütürü önemlidir. Takiben tonsil fossalarına mukoza sütürleri konur ve yumuşak damak sütüre edilir. 59 UPPP nin endikasyonları arasında vücut kitle indeksinin 30 un altında olması, retropalatal bölgenin dar olarak tespit edilmesi, retroplatal darlığın olmaması, retrognati bulunmaması, sayılabilir. 60 Komplikasyon olarak postoperatif dönemde ağrı, kanama, velofarengeal yetmezlik, nazofarengeal stenoz, boğazda kuruluk, kalıcı yabancı cisim hissi sayılabilir. 61 Baradaranfar ve ark. 48 hastaya UPPP+tonsillektomi uygulamışlar. 6 ay takip etmişler, AHI düştüğünü tespit etmişlerdir. Bu cerrahinin sonuçlarına göre OSAS lı hastaların semptomlarında %64 oranında iyileşme tespit etmişlerdir. 62 Mantovani ve ark. UPPP nin yetersiz sonuçlarına rağmen erişkinlerde Horlama ve OSAS da hala en sık kullanılan yöntem olduğunu belirtmişler. Ancak günümüzde mini-invaziv ve koservatif cerrahi yöntemler OSAS lı hastalarda üst havayolunun periferal nöromüsküler kontrolüne katkıda bulunduğunu (örneğin üst havayolunun nöral stimülasyonu ) dolayısıyla postoperatif morbiditesi ve tedavi etkinliği tartışmalı olan UPPP nin OSAS cerrahisinde tekrar değerlendirilmesi gerektiğini ortaya koymuşlardır. 63 C. RETROLİNGUAL CERRAHİLER Adem ÇAKMAK 1. DİL KÖKÜNE RADYOFREKANS UYGULAMASI İlk kez dil dokusunu küçültmeye yönelik uygulama 1997 yılında powell tarafından yapılmıştır. 64 Endikasyonları arasında hipofarengeal bölge kaynaklı OSAS olanlar, makroglossi, mikrognatisi olanlara uygulanır. İnfiltrasyon anestezisi olarak papilla sirkumvallata önünden 3 noktaya 1 er ml infiltrasyon anestezisi yapılır. Daha sonra papilla sirkumvallatanın önünden ve arkasından 6 noktadan uygulama yapılabilir. Uygulamada kullanılan enerji miktarları Joul dür. İdeal uygulama 4 hafta arayla 4 uygulama şeklindedir. 65,66 Erken dönemde ağrı, kanama, yutma güçlüğü ve ödem açısından 1 gün yatırılarak takip etmek gerekir. Plzak ve ark. 79 retropalatal ve retrolingual seviyede OSAS olan hastaya UPPP ve dil kökü radyofrekans (RF) uygulamışlar. AHI 28,7 den 14,1 e gerilemiştir. Oksijen desatürasyon indeksi (ODİ) 15,1 den 10,3 e gerilemiştir. Tedavi başarı oranı %51,7 dir. Tek aşamada UPPP ve Dil kökü RF güvenli ve iyi tolere edilen bir cerrahi olarak göstermişlerdir LAZER MİDLİNE GLOSSEKTOMİ Retrolingual seviyede havayolu darlığı olan, makroglossisi olan, UPPP den fayda görmeyen hastalara, maksillofasiyal cerrahiye alternatif olarak faz 2 cerrahisi olarak uygulanır. 68,69 Cerrahi teknik olarak trakeotomiyi takiben başlanır. Dil kökü orta hattında sirkümvallat papillaların hemen arkasından başlanarak 2-2,5 cm eninde 4-5 cm boyunda segment halinde dil kökü Turkish J Rhinology 2015;4(2) 71

8 Adem ÇAKMAK dokusu lazerle rezeke edilir. Orta hatta dilin damar ve sinirlerine zarar verilmemiş olunur. Postoperatif komplikasyon olarak: kanama, dilde ödem, disfaji, odinofaji, nazal regürjitasyon, tat duyusunda bozulma görülebilir. Erken evrede postoperatif komplikasyon oranı %27 dir. 70,71 3. DİL ASKISI İlk kez De Rowe 1997 yılında tanımlamıştır. Endikasyonları retrolingual seviyede OSAS olan hastalar, CPAP ve oral cihaz kullanımına uyumsuzluk, daha önceki cerrahi müdahalelerde klinik başarısızlık olarak gösterilebilir. Kontrendikasyonları santral uyku apnesi ve BMI 30 dan fazla olmasıdır. Amaç dilin öne çekilmesi ile birlikte tonusun sağlanmasıdır. İşlemin kısa sürmesi, iyileşme zamanın kısalığı, fasiyal anatominin korunması, başarısızlık halinde konvansiyonel yöntemlerin uygulanması tekniğin avantajı olarak sıralanabilir. 72 Cerrahi teknik olarak çene altına 2 cm lik submental insizyon yapılır. Mandibula alt kenarına yakın bölgeden 2 numara prolen geçecek tarzda delik açılır. Öncelikle ipek sütür aynı insizyondan dilin sağ tarafını takip ederek dil köküne çıkarılır. Aynı zamanda prolen diğer kenardan dil köküne ulaştırılır. Nörovasküler demete dikkat edilir. Prolen serbest iğne yardımı ile dil kökünden geçirilerek ipeğin olduğu yerden çıkarılır. Prolen ipeğin içinden geçilerek submental bölgeye çekilir. Böylece dil kökü öne doğru çekilmiş olunur aynı zamanda fibroz doku ilede desteklendiğinden nüks düşük ihtimaldir. 72 Turhan ve ark. retropalatal ve retrolingual seviyede patolojisi olan şiddetli OSAS ı olan 90 hastaya UPPP+Dil kökü askısı uygulamışlar. Bu hastaların AHI 30 un üstünde olarak tespit edilmiş. Cerrahi sonrası 6. ayda yapılan polisomnografide AHI: 20 nin altına indirilmesi başarı olarak kabul edilmiş. 67 hastada (%74,4) cerrahi başarı sağlamışlardır GENİOGLOSSUS İLERLETME (Gİ) Mandibulayı hareket ettirmeden genioglossus ile birlikte genitüberkülün ileri doğru hareket ettirilmesi ile bu cerrahi uygulanmış olur. Böylece dilin kas yapısındaki gerginliği sağlar. Buda dilin uyku esnasında arkaya kaçmasını engeller. 74 Endikasyonları: OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR makroglossi, mikrogeni, retrolingual obstrüksiyon, muayenede dil kökü hipertrofisidir. Cerrahi teknik olarak mandibulanın simfizisinde dikdörtgen bir osteotomi yapılmasını takiben bu yapının ileri doğru mandibula kalınlığı kadar ilerletilmesi ve parsiyel olarak döndürülüp sabitlenmesini içerir. Komplikasyonlar:hematom, enfeksiyon, genioglossus kasın yaralanması, alt dişlerde parasteziyi içerir. 74 Kitamura ve ark. orta ve şiddetli OSAS lı 24 hastaya Gİ ve UPPP yi aynı anda uygulamışlar. Postoperatif dönemde ortalama epworth skoru 12,96 dan 7,08 e düşmüş. Ortalama AHI 37,3 ten 19,33 e gerilemiştir. Postoperatif dönemde hiçbir komplikasyon gelişmemiştir. Yazar Gİ ve UPPP yi orta ve şiddetli OSAS da etkili ve güvenli bir cerrahi yöntem olarak sunmuştur HİPOGLOSSAL SİNİR STİMÜLASYONU OSAS lı hastalarda üst havayolu oklüzyonuna yapısal olarak dar havayoluyla birlikte farengeal nöromüsküler aktivitede düşmede katkıda bulunur. Cerrahi tedavi anatomik anomalilere odaklanmıştır. Fakat üst havayolunun müsküler aktivasyonu önemli role sahiptir. Özelliklede genioglosus kas ve hipoglossal sinir stimülasyonuyla olmaktadır. 76 Certal ve ark. yaptıkları meta-analizde 6 prospektif çalışmada 200 hasta incelemişler. 12 aylık takipte apne-hipopne indeksi (AHI), oksijen desatürasyon indeksi (ODI) ve epworth skalası istatiski olarak önemli oranda azalmış sırasıyla AHI: 20,69 dan 14,34 e, ODI: 16,87 den 10,58 e ve epworth skalası: 5,39 dan 3,44 e düşmüştür. Benzer oranda azalma 3-6. aydada gözlenmiş. Bu çalışma göstermişki hipoglossal sinir stimülatörü medikal tedaviden fayda görmeyen seçilmiş OSAS lı vakalarda faydalı olabilir TRANSORAL ROBOTİK DİL KÖKÜ REZEKSİYONU (TORS) Transoral robotik dil kökü rezeksiyonu (TORS) hyoid epiglottoplasti ile birlikte Chobollle ve ark. tarafından hastalarda dil kökü ve supraglottik kollapsa bağlı şiddetli OSAS lı hastalarda kullanılmış. 78 TORS ilk olarak üst havayolunun malign lezyonlarında tanımlanmış. 79,80 Daha sonra minimal invaziv teknik olarak OSAS lı hastalarda kullanılmış. 81 Endikasyonları AHI: 20 den büyük hastalar, epworth 72 Turkish J Rhinology 2015;4(2)

9 OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR uykululuk skalası 10 dan büyük hastalar, kollapsın dil kökü seviyesinde olması, CPAP a uyumsuzluk sayılabilir. Lin ve ark. 12 OSAS lı hastaya TORS ile dil kökü rezeksiyon ameliyatı uygulamışlar. Ortalama preoperatif AHI: 43,9 dan postoperatif 17,6 ya, epworth skalası preoperatif 13,7 den postoperatif 6,4 e, vizuel analogue skala preoperatif 8,6 den postoperatif 4,2 ye düştüğünü tespit etmişler. Bu sonuçlarla TORS un dil kökü rezeksiyonunda başarılı bir tedavi yöntemi olduğunu vurgulamışlardır. 82 Friedman ve ark. Z-plasty ile TORS, Z-plast ile (Dil kökü radyofrekans uygulaması) RFBOT ve z- plasty ile (submukozal minimal invaziv lingual eksizyon) SMİLE birlikte yaparak karşılaştırmışlar buna göre sırasıyla cerrahi başarı oranı: %66,7, %20,8 ve %45,5 olarak tespit etmişler. Havayolu komplikasyonu ve majör kanamaya rastlamamışlar. Sonuç olarak TORS ile dil kökü rezeksiyonu trakeostomiye ihtiyaç olmadan yapılabilir ve şiddetli OSAS lı hastalarda kombine edilerek kullanılabilir olduğunu ortaya koymuşlardır SUBMUKOZAL MİNİMAL İNVAZİV LİNGUAL EKSİZYON (SMILE) Submukozal minimal invaziv lingual eksizyon (SMİLE) dil kökü obstrüksiyonu olan OSAS lı pediatrik ve erişkin hastalarda kullanılan bir tekniktir. İnvaziv dil kökü prosedürleri mukozal destrüksiyon ve postoperatif ağrıya neden olur. SMİLE endoskopik ve ultrasonik yardımla koblatör ile agresif doku alımına izin verirken mukozanın korunmasını sağlar. Postoperatif bakım ve risk diğer tekniklere oranla minimaldir Babademez ve ark. Supin pozisyonuna bağlı OSAS lı 50 hastada UPPP ile kombine ederek 3 mikroinvaziv dil kökü cerrahi prosedürün etkinliğini karşılaştırmışlar. Grup 1 (UPPP+Bipolar radyofrekans), Grup 2 (UPPP+Radyofrekansla SMİLE (SMILE-R;), Grup 3 (UPPP+harmonic scalpel ile SMİLE (SMILE-H;) olarak 3 gruba ayırmışlar. Hastaları postoperatif 3 ay takip etmişler sonuç olarak polisomnografi (PSG) ve Manyetik rezonans (MR) bulguları değerlendirildiğinde Grup 2 çok etkili bulunmuş. 3 teknik arasında komplikasyon ve morbidite açısından fark bulunmamıştır. 88 Friedman ve ark. 96 hastaya SMILE (n=48) ve Dil kökü radyofrekans uygulaması (RFBOT) (n=48) operasyonu uygulamışlar her iki grubunda AHI önemli oranda azaldığını görmüşler. SMİLE prosedürün etkinliğinin daha iyi olduğunu tespit etmişler. SMİLE grubunda komplikasyon oranını daha fazla tespit etmişler. 89 D. LARİNGEAL PROSEDÜRLER 1. EPİGLOTTOPLASTİ-EPİGLOTTOPEKSİ Adem ÇAKMAK OSAS lı bazı hastalarda epiglot uyku süresince posteriora kollabe olabilir. Bu hastalarda parsiyel yada komplet obstrüksiyona neden olabilir. Bu 2 prosedürden epiglottoplasti: epiglotun üst parçasının çıkarılmasını içerirken epiglottopeksi: epiglotun sütürle dil tabanına asılmasını içerir. Bu prosedürler nadiren uygulanır. Ancak eğer uygulanacaksa, bunlar multilevel cerrahinin bir parçası olurlar. 90 Çocuklarda epiglottoplasti laringomalazinin tedavisinde bazen kullanılır HYOİD SÜSPANSYONU Hyoid kemik ilk olarak mobilize edilerek riley tarafından mandibulaya fasya lata ile asılmıştır. 92 Hyoide yapışan kaslar uyku esnasında üst havayolunun açıklığını sağlamada önemli rol oynarlar. Bu kasların kasılması hyoidin öne doğru hareketini sağlar ve havayolunu açar. Buna ek olarak hyoid öne doğru hareket ettiğinde larenkste beraber hareket ederek posterior hava boşluğunu genişletir. Bu nedenle bu açıklığı sağlamak için hyoid ilerletme işlemi uygulanmaktadır. Endikasyonu retrolingual lokalizasyonlu OSAS dır. Tek başına kullanıldığında başarı oranı düşüktür. Genellikle genioglossus ilerletme ile birlikte yapılır. 93,94 Patolojiye retropalatal seviyede eşlik ediyorsa UPPP ile birlikte kombine edilir. Cerrahi teknik olarak hyoid alt kaslarından ayrılır ve tiroid üstüne çekilerek 4 adet çelik tel sütürle tespit edilir. Komplikasyonlar enfeksiyon, seroma, disfajidir. Piccin ve ark. Hörmann teknikle hyoid ilerletmeyi 27 OSAS lı hastaya uygulamışlar bu tekniği uygulamalarının nedeni çelik tel ile yapılan ilerletmede tiroid kartilajda fraktür oluşabilmekte bunun yerine tiroid kartilajın yüzeyine titanyum minip- Turkish J Rhinology 2015;4(2) 73

10 Adem ÇAKMAK laklar konulabilmektedir. Postopertif dönemde AHI 43.1 den 10.9 a düşmüştür. Sonuç olarak hörmann hyoid ilerletme etkili güvenli tiroid kartilajda fraktüre neden olmayan bir teknik olarak sunulmuştur. 95 E. TÜM HAVAYOLU PROSEDÜRLERİ 1. MAKSİLLOMANDİBULER İLERLETME (MMİ) İlk olarak OSAS lı hastalarda maksillofasiyal anomallilerin (mikrogeni,retrogeni) görülmesi üzerine kullanılmaya başlanmıştır. Çünkü bu alandaki darlıklar havayolunda azalmaya neden olarak uykuda obstrüksiyona neden olur. MMİ tüm üst havayolunun genişlemesini sağlar. Endikasyonlar arasında faz 1 cerrahi tedavi yöntemlerinin yetersizliği, morbid obezite, fasiyal-iskeletal defekt varlığı sayılabilir. Cerrahi teknik olarak osteotomilerin ardından maksillomandibuler öne alınır. Mobilize edilen alan öne doğru mm alınır. Titanyum plaklar ile sabitlenir. Dental kapanma ve estetik görünüm sağlanmalıdır. 93 MMİ cerrahi prosedürler içinde en etkin olanıdır. Komplikasyonları: kanama, enfeksiyon, kalıcı hissizlik, maloklüzyondur. 93 Camacho ve ark. yaptıkları meta-analizde 6 MMİ (34 hasta, yaşları 42,42 yıl, ortalama BMI 44,88) ve 6 Trakeostomi (14 hasta, yaşları 52,21 yıl, ortalama BMI 47.93) çalışmasını incelemişler. Buna göre Pre ve post-mmi ortalamaları AHI 86,18 den 9,16 e düşmüş, en düşük oksijen satürasyonları ise %66,58 den %87,03 ye yükselmiştir. Pre ve post-trakeostomi ortalama AHI değerleri 64,43 ten 1,73 e, en düşük oksijen satürasyonları sırasıyla %55,17 den %79,83 e yükselmiştir. Bu cerrahilerin morbid obezlerde kısıtlı endikasyonlarda yapılması gerektiğini ortaya koymuşlardır. 96 Liao ve ark. modifiye MMi (Le Fort I ve bilateral sagittal split osteotomi ile birlikte anterior segmental osteotomi) uyguladıkları orta-şiddetli OSAS ı olan 20 erişkin hastada ortalama AHI 41,6 den 5,3 e düşmüştür. Modifiye MMİ orta-şiddetli OSAS ı olan hastalarda negatif fasiyal görünüm ve dental oklüzyon bozukluğu olmadan etkili bir tedavi sunduğunu göstermişlerdir. 97 OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR 2. BARİATRİK CERRAHİ Bariatrik cerrahi, diet uygulamaları ile kilo kontrolü sağlayamayan, BMI 35 ve üzeri olan komorbid hastalıkların eşlik ettiği veya BMI 40 ve üzeri olan kişilerde endikedir. Büyük miktarlarda kilo vermeyi başarabilmek için etkilidir. 98 Bariatrik cerrahi obez hastalarda OSAS ın tedavisinde ilave olarak yapılabilir. 99 Bariatrik cerrahi OSAS lı hastalarda CPAP tedavisi gibi ilk basamak tedavilerden daha hızlı, daha az invazif tedavi olarak düşünülmektedir. Bariatrik cerrahi sonrası hastaların %40 oranında kilo vermeleri ile ilişkili olarak 2 yıl içinde OSAS oranında azalma tespit edilmiştir. 100 Toor ve ark. ortalama BMI=49 olan obez hastalara bariatrik cerrahi uygulamışlar ve 45 obez olmayan hastayla (BMI=24) karşılaştırmışlar. Bariatrik cerrahi sonrası 12. ayda önemli oranda kilo veren hastaların ortalama BMI=34 olmuştur. Uyku kaliteleri ve uyku süreleride önemli oranda artmıştır. 101 F. ÜST HAVAYOLU BYPASS PROSEDÜRÜ TRAKEOTOMİ OSAS lı hastalarda 2 önemli trakeotomi endikasyonu vardır. Bunlardan birincisi multilevel bölgeye cerrahi müdahale planlanıyor ve postoperatif cerrahi ödeme bağlı üst solunum yolu obstrüksiyonu gelişebileceği düşünülüyorsa trakeotomi açılmalıdır. İkincisi ise ağır uyku apnesi olan CPAP kullanmış fakat fayda görmemiş AHI=50 nin üzerinde O² satürasyonu %60 ın altında ve kardiyak aritmi varsa trakeotomi açılmalıdır. 102 Campanini ve ark horlama cerrahisi yapılan hastalardan 530 na üst havayoluna yönelik operasyonlar uygulamışlar. Bunlardan 17 (%3,6) sine geçici trakeotomi açmışlar. 17 hastanın 10 (%2,1) una elektif olarak, 7 (%1,5) si ise acil olarak trakeotomi açmışlar. Geçici trakeotomi açılan vakalardan en fazla ihtiyaç olan cerrahi prosedür genioglossus ilerletme iken en az geçici trakeotomiye ihtiyaç olan Hyoid süspansiyonu operasyonu olduğunu tespit etmişlerdir. 103 G. MULTİLEVEL CERRAHİ Multilevel cerrahi ilk olarak 1993 yılında riley tarafından ortaya atılmıştır. 104 Orta ve ileri dercede 74 Turkish J Rhinology 2015;4(2)

11 OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR OSAS lı hastalarda retropalatal ve retrolingual bölgeyi içeren kombine bir problemin olduğu kabul edilmektedir. Bu alanların herbiri için yukarıda farklı cerrahi yöntemler tanımlanmıştır. Bu cerrahiler aşamalı yapılabilsede aynı seansda birden fazla alana müdahele edilmesi güvenli yöntem olduğu bildirilmiştir. Nazal cerrahi, retropalatal cerrahi ve retrolingual cerrahinin modifikasyonlarının bir arada uygulanmasının morbidite yi artırmadığı kabul edilmektedir. 105 De Vito ve ark yılları arasında basit horlama ve hafif OSAS olan hastalara multilevel radyofrekans (RF) yapmışlar ve 5 yıl süresince takip etmişler. Horlamada VAS skoru 7,6 dan 3,6 ya düştüğünü, hafif ve orta düzey OSAS da AHI: 18,1 den 12,9 a düştüğünü tespit etmişler. Multilevel RF tedavisinin basit horlamalı hastalarda etkili olduğunu ancak uzun dönemde OSAS lı hastalarda etkinliğinin azaldığını tespit etmişlerdir. 106 H. ÇOCUKLUK ÇAĞI UYKU APNESİNDE CERRAHİ Çocuklarda uyku apnesi sendromuna yol açan nedenler:tonsil-adenoid hipertrofisi, kistik fibrozis, koanal atrezi, makroglossi, laringomalazi, trakeal atrezi, kraniofasiyal anomaliler, myopati, gastroözefajial anomalilerdir. 107 Çocukluk çağında OSAS metabolik alkaloza, nöral hasara, ani ölüme neden olabilir. OSAS olan çocuklar genellikle agresif, hiperaktif, kognitif yetenekleri azalmıştır. Bazı çocuklarda enürezis nokturna görülebilir. Bu çocuklar hiperekstansiyonda yatarlar ve horlarlar. AHI 1 den fazla olması patolojiktir. 108,109 Çocuklarda en sık kullanılan tedavi cerrahi olup adenotonsillektomidir. Bu cerrahinin dışında koanal atrezi, nazal poliplere, endonazal deformitelerede cerrahi yaklaşımda bulunulur. Adem ÇAKMAK Ericsson ve ark. yaşları 4-5 olan adenoidektomiyle birlikte 32 çocuğa tonsillektomi (TE), 35 çocuğa tonsillotomi (TT) operasyonu uygulamışlar postoperatif 24 ay takip etmişler. TT ve TE çocukların her iki grubda horlamaları düzelmiş, yaşam kalitelerinin artmış olduğunu tespit etmişlerdir. 110 Lee ve ark yaşlar arasında 144 çocuğa adenotonsillektomi (AT) operasyonu uygulamışlar postoperatif 3. aya kadar takip etmişler. Cerrahi sonrası orta ve şiddetli OSAS ı olan çocuklarda iyişmenin hafif OSAS ve basit horlaması olan çocuklardan daha iyi düzeldiğini tespit etmişlerdir. Bu gelişmenin çocukların yaş, cinsiyet ve obezitesi ile ilişkili olmadığını tespit etmişlerdir. 111 SONUÇ OSAS lı çocuklarda adenotonsillektomi yapılmasıyla günümüzde cerrahi başarı büyük oranda elde edilmiştir. Erişkinlerde cerrahi başarıyı artırmak için obstrüksiyon seviyesinin preoperatif iyi değerlendirilip planlanması gerekmektedir. Örneğin yalnızca retropalatal seviyede obstrüksiyonu olan hastalarda uvulopalatofaringoplastinin cerrahi başarısı %52 iken, retrolingual obstrüksiyon kompenentide varsa bu oran %5 lere kadar düşmektedir. Cerrahi başarısızlık obstrüksiyon alanlarının değerlendirilememesi yada yanlış değerlendirilmesi sonucu oluşmaktadır. Hastada preoperatif obstrüksiyon seviyesi hem retropalatal hemde retrolingual seviyede ise her iki bölgeye ayrı ayrı cerrahileri aynı seansda uygulamak gerekmektedir. Retropalatal yada retrolingual bölgeye uygulanacak cerrahi yöntem hastanın AHI, BMI, yaş, cinsiyetine göre belirlenmelidir. OSAS cerrahisi için multidisipliner yaklaşmak gerekmektedir. Multidisipliner takımda KBB uzmanı, ortodontist kısa ve uzun dönem cerrahi başarı için gereklidir. 1. Shepard JW Jr. Hypertension, cardiac arhythmias, myocardial infarction, and stroke in relation to obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 1992;13(3): Valero A, Alroy G. Hypoventilation in acquired micrognathia. Arch Intern Med 1965;115: KAYNAKLAR 3. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1(8225): Jacobson RL, Schendel SA. Treating obstructive sleep apnea: the case for surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142(4): 435, 437, 439, Lowe AA. Treating obstructive sleep apnea: the case for oral appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142(4):434, 436, 438, 440. Turkish J Rhinology 2015;4(2) 75

12 Adem ÇAKMAK OBSTRÜKTİF UYKU APNE CERRAHİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR 6. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc 2008;5(2): Barrera JE, Chang RC, Popelka GR, Holbrook AB. Reliability of airway obstruction analyses from Sleep MRI sequences. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;142(4): Schendel SA, Hatcher D. Automated 3-dimensional airway analysis from cone-beam computed tomography data. J Oral Maxillofac Surg 2010;68(3): Fujita S. Surgical treatment of obstructive sleep apnea. UPP and lingualplasty (laser midline glossectomy). In: Guilleminault C, Partinen M, eds. Obstructive sleep apnea syndrome: clinical research and treatment. New York: Raven Press: p Ferris B, Mead J, Opie L. Partitioning of respiratory flow resistance in man. J Appl Physiol 1964;19: Colman MF. Use of a nasal pharengeal airway after palatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1986;96 (2): Fairbanks DN. Snoring: surgical vs nonsurgical management. Laryngoscope 1984;94(9): Ellis PD, Harries ML, Ffowcs Williams JE, Shneerson JM. The relief of snoring by nasal surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci 1992;17 (6): Elsherif I, Hussein SN. The effect of nasal surgery on snoring: a simple test. Ear Nose Throat J 1991;70(1): Casale M, Bottaro V, Sabatino L, Frari V, Bressi F, Vespasiani U, et al. The efficacy of radiofrequency volumetric tissue reduction of hypertrophied inferior turbinate in simple snoring. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18(15): Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Li K, Blumen MB, Guillemenault C. Radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate in subjects with sleep disordered breathing. Chest 1998;113(5): Powell NB, Riley RW, Guillemenault C. Radiofrequency tongue base reduction in sleep-disordered breathing: A pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120(5): De Kermadec H, Blumen MB, Engalenc D, Vezina JP, Chabolle F. Radiofrequency of the soft palate for sleep-disordered breathing: A 6-year follow-up study. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2014;131(1): Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Blumen MB, Guilleminault C. Radiofrequency volumetric reduction of the tongue. A porcine pilot study for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1997;111(5): Maurer JT, Hein G, Verse T, Hörmann K, Stuck BA. Long term results of palatal implants for primary snoring. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133(4): Norgard S, Stene BK, Skjostad KW. Soft palate implants for the treatment of mild to moderate sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(4): Friedman M, Vidyasagar R, Bliznikas D, Joseph NJ. Patient selection and efficacy of pillar implant technigue for treatment of snoring and obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(2): Woodson BT, Robinson S, Lim HJ. Transpalatal advancement pharyngoplasty outcomes compared with uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133(2): Choi JH, Kim SN, Cho JH. Efficacy of the Pillar implant in the treatment of snoring and mild-to-moderate obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Laryngoscope 2013;123(1): Brietzke SE, Mair EA. Injection snoreplasty:how to treat snoring without all the pain and expense. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124(5): İseri M, Balcioglu O. Radiofrequency versus injection snoreplasty in simple snoring. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133(2): Olszewska E, Panek J, O'Day J, Rogowski M. Usefulness of snoreplasty in the treatment of simple snoring and mild obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome - Preliminary report. Otolaryngol Pol 2014;68(4): Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Laryngoscope 2003;113(11): Chi JC, Chiang RP, Chou TY, Shu CH, Shiao AS, Lin CM. The role of lateral pharyngoplasty in obstructive sleep apnea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272(2): Cahali MB, Formigoni GG, Gebrim EM, Miziara ID. Lateral pharyngoplasty versus uvulopalatopharyngoplasty: a clinical, polysomnographic and computed tomography measurement cpmparison. Sleep 2004;27(5): Shine NP, Lewis RH. Transpalatal advancement pharyngoplasty for obstructive sleep apnea syndrome: results and analysis of failures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135(5): Dong JJ, Ye JY, Zhang JB, Cao X, Tan JL. [Upper airway changes in obstructive sleep apnea suffers after H-uvulopalatopharyngoplasty and H-uvulopalatopharyngoplasty combined with transpalatal advancement pharyngoplasty]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2013;48(4): Friedman M, Ibrahim HZ, Vidyasagar R, Pomeranz J, Joseph NJ. Z-palatoplasty (ZPP): a technique for patients without tonsils. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(1): Fairbanks DN. Operative techniques of uvulopalatopharyngoplasty. Ear Nose Throat J 1999;78(11): Friedman M, Duggal P, Joseph NJ. Revision uvulopalatoplasty by Z-palatoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136(4): Huntley TC. The uvulopalatal flap. In: Fairbanks DN, Mickelson SA, Woodson BT, eds. Snoring and obstructive sleep apnea. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.; p Powell N, Riley R, Guilleminault C, Troell R. A reversible uvulopalatal flap for snoring and sleep apnea syndrome. Sleep 1996;19(7): Huntly TC. The uvulopalatal flap. In: Fairbanks DN, Mickelson SA, Woodson BT, eds. Snoring and obstructive sleep apnea. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Fairbanks DN. Uvulopalatopharyngoplasty complications and avoidance strategies. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102(3): Neruntarat C. Uvulopalatal flap for obstructive sleep apnea: short-term and long-term results. Laryngoscope 2011;121(3): Pang KP, Tan R, Puraviappan P, Terris DJ. Anterior palatoplasty for the treatment of OSA: three-year results. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141(2): Marzetti A, Tedaldi M, Passali FM. Preliminary findings from our experience in anterior palatoplasty for the treatment of obstructive sleep apnea. Clin Exp Otorhinolaryngol 2013;6(1): Littlefield PD, Mair EA. Snoring surgery: which one is best for you? Ear Nose Throat J 1999;78(11):861-5, Mair EA, Day RH. Cautery-assisted palatal stiffening operation. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(4): Pang KP, Terris DJ. Modified cautery-assisted palatal stiffening operation: new method for treating snoring and mild obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136(5): Wassmuth Z, Mair E, Loube D, Leonard D. Cautery-assisted palatal stiffening operation for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(1 Pt 1): Davis JA, Fine ED, Maniglia AJ. Uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea in adults. Clinical correlation with polysomnographic results. Ear Nose Throat J 1993;72(1): Turkish J Rhinology 2015;4(2)