HEMOFİLİ BProfilaksi ve. diğer sorunlar. Dr. Nihal Özdemir. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "HEMOFİLİ BProfilaksi ve. diğer sorunlar. Dr. Nihal Özdemir. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi"

Aygül Buruk
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 HEMOFİLİ BProfilaksi ve diğer sorunlar Dr. Nihal Özdemir Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 OLGU 1: 8,5 yaşında, erkek Şik/Hik: NSD ile doğmuş 8 aylıkken bir Üniversite Hastanesinde tanı konulmuş (düşme sonucu vücutta ekimoz) İlk bakılan aptt: 121sn FIX: 0,02 IU/ml

3 Yanakta hematom nedeniyle iki kez TDP 8 aylıkken verilmiş. İnh: 0,4 BU 4 ay kontrole gelmemiş ardından kafa travması sonrası 1 yaşında başvurmuş, faktör verilmiş 1,5 yaş sol diz hemartroz kaynaklı faktör uygulanmış FIX: 0,004 IU/ml inh: (-) faktör öncesi iki gün plazma 2 yıl takipsiz

4 2013 yılında: Sol el başparmak kanama Sol ayak bileğinde hemartroz ve kafa travması Sağ kalçada kas içi hematom Sağ el başparmağında kanama 2014 yılında: Sağ ayak sırtında hematom Tekrarlayan travmalar nedeniyle faktör

5 2015 takipsiz 2016 yılında Mart ayak bileğinde kanama Futbol oynamayı seviyor Ayak bileklerinde her ay kanama oluyor 5 günde 40 u/kg faktör 3 aylık takipte kanaması yok

6 OLGU 2: 5 aylıkken sünnet sonrasında gelişen ciddi kanama nedeniyle araştırılarak hemofili B tanısı almıştı. Lab: aptz: 104 sn FIX düzeyi: 0,01 IU/ml Kanamayı durdurmak için 9 doz plazmadan elde edilen FIX proteini içeren konsantre kullanılmış.

7 14 aylıkken kafa travması nedeniyle yeniden hastaneye yatırıldı. Kraniyal USG ve BT: normal FIX konsantresi (Replenine ) 80 IU/kg dozda İnfüzyonu sırasında anafilaktik reaksiyon yaygın ürtiker yüzde kızarma Öksürük nefes darlığı Siyanoz Tedavi: deksametazon, antihistaminik ve adrenalin

8 Daha sonraki uygulamalarda tedavisi, öncesinde antihistaminik ve steroid verilmek üzere başka bir FIX konsantresi olan Berinine ile değiştirildi. Yeni konsantre ile intravenöz infüzyonun benzer anafilaktik reaksiyon!!!!

9 Bir ay sonraki kontrolünde aptz si 134 saniye FIX düzeyi : 0,001 IU/ml İnhibitör: 1,7 BU idi Mutasyon çalışması sonucu ekzon 8, n.30875, codon 252 de CGA>TGA (R252X) mutasyonu gösterildi. Antikor gelişimi nedeniyle hastanın ilerleyen zamanlardaki ciddi kanamaları için rekombinan aktive FVIIa (rfviia - Novo Seven ) tedavisi verildi.

10 Hemofili: X e bağlı çekinik geçen faktör eksikliği sonucu ortaya çıkan kalıtsal kanama bozukluğu Hemofili hastalarının: %80 i Hemofili A (FVIII eksikliği) %20 si Hemofili B (FIX eksikliği) HEMOFİLİ B

11 Sıklık: Hemofili A: 1/5000 Hemofili B: 1/30.000

13 WFH-Dünya Hemofili Federasyonu

15 TÜRKİYE KANAMA BOZUKLUKLARI VERİLERİ HEMOPHILNE data collection system HEMOFİLİ A & B Hemofili A vwh (%22,2) 984 (%12,4) Hemofili B N % NFE& TH Türkiye Popülasyon n (%65,3)

16 FVIII geni FIX genine göre çok daha büyük Mutasyon gelişme ihtimali daha yüksek! Hemofili A, hemofili B den daha sık

17 Hemofili B hastaları A hastaları gibi faktör düzeylerine göre başlıca 3 gruba ayrılmaktadır: Ağır tip FIX düzeyi < 0,01 IU/ml Orta tip 0,01-0,05 IU/ml Hafif tip 0,05-0,4 IU/ml HEMOFİLİ B

18 Faktör eksikliği Laboratuvar fenotipi Ağır Orta Hafif Koagulant aktivitesi Fibrinojen pıhtı tespit edilemez 0,1 g/l >0,1 g/l FII aktivite tespit edilemez %10 >%10 FV aktivite tespit edilemez <%10 %10 FV+FVIII <%20 %20-40 >%40 FVII <%10 %10-20 >%20 FX <%10 %10-40 >%40 FXIII aktivite tespit edilemez %30 %30 AĞIR: spontan major kanama ile ilişkisi koagülan aktivitesi ORTA : hafif spontan veya tetiklenerek oluşan koagülan aktivitesi HAFİF: çoğunlukla asemptomatik hastalıkla ilişkili koagülan aktivitesi Bu sınıflama birincil olarak EN-RBD veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır; diğer veri tabanlı ile anlamlı bir uyumsuzluk yok. Peyvandi F et al, JTH.2012 ; 10:

19 Hemofili B hastalarının %30-45% ağır tip Hemofili A hastalarının ise %60 ı ağır tip

20 Major gen defektleri ağır hemofiliye, minör defektler hafif hemofiliye neden olur. Hemofili A hastalarının %50 sinde F8 geninde intron 22 de major inversiyon sonucu

21 >3000 mutasyon: %65 missens mutasyonu, %2 büyük delesyon

22 Sporadik mutasyon sıklığı benzer %30 hastada sporadik mutasyon!

23 Hemofili B varyant formları: Hemofili B-Leyden: 1970 tanımlandı Puberteden sonra FIX düzeyi hızla yükselir Erişkin dönemde faktör ihtiyacı yok Hastaların yaklaşık %1,9

24 İnhibitör ağır hastaların: Hemofili A: %25-30 Hemofili B: %3-5

25 İnhibitör immünoglobulin (Ig)G dışardan verilen FVIII, FIX karşı uygulamadan sonra Tedavisi güç verilen faktör etkisiz İnhibitör

26 WFH-Dünya Hemofili Federasyonu

28 Hemofili B ihmal edilmiş hemofili, üvey kardeş!

29 Eklem kanaması: büyük eklem Kas içi kanama İntrakranial kanama Cerrahi sonrası kanama KANAMALAR

30 K vitamini veya aşı sonrası Sünnet İKK Mobil olmaya başlayınca: 6-9 ayda Çoğu kanama kendiliğinden-travma olmadan Hafif/orta hemofililerde daha geç kanama İLK KANAMA

31 Hemofili B hastaları hemofili A lardan daha mı az kanar?

32 Hemofili A ve B hastalarında benzer kanama fenotipi VAR!

33 FARK YOK: Tanı yaşı İlk defa faktöre maruziyet İlk kanama yaşı İlk eklem kanaması yaşı Üçüncü eklem kanaması

34 Hemofili B hastaları hemofili A hastaları gibi tedavi edilmeli!

37 FARK VAR: <10 hemartroz HB daha fazla (hayat boyu) >50 hemartroz HA daha fazla WFH eklem skoru ve USG skoru HA daha fazla Petterson skorları arasında fark yok

38 >3000 mutasyon: %65 missens mutasyonu, %2 büyük delesyon

39 Hemofili B hastaları A hastaları gibi faktör düzeylerine göre başlıca 3 gruba ayrılmaktadır: Ağır tip FIX düzeyi <%1, Orta tip %1-5, Hafif tip %5-40. FARMAKOKİNETİK FARK OLABİLİR: Ekstravasküler alana yayılımı dolaşan FIX sağladığı hemostaza katkıda bulunuyor olabilir???? HEMOFİLİ B

40 Artropati açısından fark var mı?

43 Blood Nov 26;114(23):4907; author reply doi: /blood Insufficient evidence to suggest less stringent therapy in hemophilia B? den Uijl IE, Roosendaal G, Fischer K. Artropati sıklığı benzer!

46 FARK YOK: Tüm nedenlere bağlı mortalite İntrakranial kanama ve diğer kanamalar

47 INTRACRANIAL HAEMORRHAGE IN PATIENTS WITH HEMOPHILIA AND OUTCOME Bulent Zulfikar1, Basak Koc2, Fikret Bezgal3, Talat Kırıs4, Mehmet Ozek5 Intracranial Haemorragia of hemophiliacs Tip Hemophilia A Hemophilia B Age (median) year (8 days-30 years) 10 intracerebral 1 subdural/intracerebral Localization of Haemorragia 1 epidural 1 extracerebral 1 mental retardation 1 speaking and walking difficulties Complications 1 left hemiparesis 1 motor-mental retardation 1 death

48 Hemofili A 10/231: %3,8 Hemofili B: 2/60: %3,3 FARK YOK!

49 Aynı hastalık değiller ANCAK Benzer tedavi edilmeliler.

50 Ağır hemofiliklerde profilaksi Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Dünya Hemofili Federasyonu (WFH) ve bir çok ulusal hemofili derneği tarafından birinci tedavi seçeneği olarak önerilmektedir. Berntorp et al. Bulletin of the World Health Organization, 1995; 73,: ABD Ulusal Hemofili Derneği (MASAC) 2008 yılında profilaksiyi tüm yaştaki hemofili hastaları için en uygun tedavi olarak belirledi. National Hemophilia Foundation. MASAC Recommendations concerning prophylaxis Document 179

51 Profilaktik tedavi ile amaçlanan, ağır tipteki hemofilide faktör düzeylerini >%1 çıkararak kanamaların sıklığını ve/veya şiddetini azaltmaktır. HEMOFİLİDE PROFİLAKSİ

52 Primer profilaksi: Fizik bakı ve/veya görüntüleme yöntemleriyle gösterilmiş osteokondral eklem hastalığı olmadan ve ikinci klinik büyük eklem kanamasından veya 3 yaşından önce başlanılmış devamlı ve düzenli tedavi Sekonder profilaksi: Fizik bakı ve/veya görüntüleme yöntemleriyle gösterilmiş osteokondral eklem hastalığı olmadan ve ikinci veya daha fazla klinik büyük eklem kanamasından sonra başlanılmış devamlı ve düzenli tedavi WFH Rehberi

53 Kanamaları önlemek Eklem kanamasını/hasarını önlemek Yan etkileri önlemek (inhibitör, enfeksiyon) Normal bir hayat sağlamak AMAÇ

54 ÖNCE! SONRA

55 PROFİLAKSİ: çalışmalarının çoğu HA hastalarında Hemofili B hastalarında profilaksi ile ilgili yapılmış daha az çalışma var! Tedavi yaklaşımı aynı Ancak konsantre ve dozla ilgili farklar var

56 Amaç: Kanamaları önlemek Oluşan kanamaları uygun faktör konsantresi ile tedavi etmek Tedavide Kullanılan Ürünler: Plazma kaynaklı faktörler Rekombinant faktörler Hemofili B Tedavisi

57 Faktör VIII dozu (ünite): U/dL plazmada hedeflenen FVIII artışı X vücut ağırlığı (kg) X 0,5 Faktör IX dozu (ünite): U/dL plazmada hedeflenen FVIII artışı X vücut ağırlığı (kg)

60 Haftada iki 50 U/kg ya da haftada bir 100 U/kg profilaksi ETKİN!

61 İnhibitör Anafilaksi Nefrotik sendrom Hemofili B tedavisinde istenmeyen yan etkiler

62 Ağır hemofili A kişilerin %30, hemofili B de ise çok daha nadir inhibitör gelişir. İnhibitör daha çok büyük delesyon ve nonsens mutasyonlarında Ciddi alerjik reaksiyon/anafilaksi eşlik eder İnhibitör testi: HA FVIII den en az 48 sa, HB de FIX dan en az 72 saat sonra İnhibitör riski

63 Hemofili B de kanama sıklıklığı, artropati ve mortalite Hemofili A ile benzerdir. Günümüzde ağır hemofili B hastalarında da standart bakım hemofili A hastalarında olduğu gibi profilaksidir. Haftada bir ya da iki kez profilaksi ile kanama sıklığı ve uzun dönem eklem hasarı riski başarılı bir şekilde azaltılabilir. Hemofili B hastalarında profilakside basamak tedavi artışı yararlı olabilir. SONUÇ

Benzer belgeler

II. BÖLÜM HEMOFİLİDE KANAMA TEDAVİSİ

II. BÖLÜM HEMOFİLİDE KANAMA TEDAVİSİ HEMOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Önsöz... IX-X Türk Hematoloji Derneği Yönetim Kurulu... XI Hemofili Bilimsel Alt Komitesi Üyeleri (2014-2018 dönemi)... XI Kısaltmalar... XII I. BÖLÜM HEMOFİLİ TANISI TANIM...