DrTus.com. ilk ve tek t us portalı ANATOMĐ

Transkript

1 1 SCAPULA Üst kenarındaki incisura scapulae denilen çentik, canlıda ligamentum transversum scapulae superius ile delik haline getirilir. Delikten n. suprascapularis,ligamentin üzerindenise a.v. suprascapularis geçer. N. suprascapularis, kola abdüksiyon hareketini başlatan kasın (m. supraspinatus) siniridir. Processus coracoideus denilen çıkıntısına; m. pectoralis minor, m. coracobrachialis ve m. biceps brachii nin caput breve si tutunur. Acromion, spina scapulae nin geniş olan lateral ucudur. Üst ekstremite uzunluğunun ölçülmesinde kullanılan proksimal noktadır. M. deltoideus (kolun esas abdüktör kası) ile m. trapezius (omuz çökmesini önleyen kas) tutunur. HUMERUS Tuberculum minus a m. subscapularis insersiyo yapar. Tuberculum majus a yukardan aşağı doğru; m. supraspinatus-m. infraspinatus-m. teres minor tutunur. Sulcus intertubercularis; tüberkülüm ler arasındaki oluktur. Oluktan, m. biceps brachii nin caput longum unun tendonu geçer. Bu tendon aynı zamanda omuz ekleminin içinden geçen tek tendondur. Oluğun tabanına m. latissimus dorsi (gövdeyi yukarı çeken esas kas) insersiyo yapar. Oluğun iç kenarına (crista tuberculi minoris e) m.teres major, oluğun dış kenarına (crista tuberculi majoris e) m. pectoralis major tutunur. Collum chirurgicum, humerus un en zayıf yeridir. Humerus en çok buradan kırılır. Kırıklarında yakın komşuluk nedeniyle, n. axillaris ile a.v. circumflexa humeri posterior yaralanabilir. 1

2 2 Sulcus nervi radialis; gövdenin arka yüzündeki bu olukta, n. radialis ile a. profunda brachii (a. brachialis in dalı) seyreder. Sulcus nervi ulnaris; epicondylus medialis in arkasındaki bu oluktan, canlıda n. ulnaris geçer. Humerus un suprakondüler kırıklarında, a. brachialis ve n. medianus yaralanabilir. EL KEMĐKLERĐ (OSSA MANUS) EL BĐLEĞĐ KEMĐKLERĐ (OSSA CARPI) Bir elde 8 tanedir. Dörderli iki sıra oluşturur. Proksimal sıra, lateralden-mediale: Os scaphoideum-os lunatum-os triquetrum-os pisiforme (Sirkteki Leopar Tribüne Pisledi) Distal sıra, lateralden-mediale: Os trapezium-os trapezoideum- 2

3 3 Os capitatum-os hamatum (Trapez Trapezcinin Canını Hafifletti) Os scaphoideum; en çok kırılan karpal kemiktir. Proksimal sıranın en büyük kemiğidir. Os pisiforme; os triquetrum un üzerindedir. M. flexor carpi ulnaris in tendonu içinde yer aldığından aynı zamanda sesamoid bir kemiktir. Os trapezium;birincimetakarpalkemikile os scaphoideum arasındadır. El başparmağı eklemine (art. carpometacarpalis pollicis) katılan karpal kemiktir. Os lunatum; luksasyonu en çok görülen karpal kemiktir. Çıkığında n. medianus zedelenir. OS COXA (Ilium, Ischium, Pubis) Spina iliaca anterior superior (SIAS); crista iliaca nın ön ucudur. Üç yapı tutunur. M. sartorius (uyluğa ve bacağa fleksiyon yaptıran kas) Ligamentum inguinale; m. obliquus externus abdominis in aponörozunun kalınlaşması ile oluşur. M. tensor fasciae latae Foramen obturatum; bu deliği membrana obturatoria kapatır. Bu membranın dış tarafından m. obturatorius externus, iç tarafından m. obturatorius internus başlar. Tuber ischiadicum; ischium un alt-arka yüzün deki çıkıntıdır. Oturur pozisyonda yere temas eden kemik kısmıdır. FORAMEN ISCHIADICUM MAJUS; incisura ischiadica major, spina ischiadica, lig. sacrotuberale ve lig. sacrospinale ile sınırlanan bu delik, pelvis ten gluteal bölgeye bir açıklıktır. Foramen ischiadicum majus tan geçen en büyük oluşum m. piriformis tir (plexus sacralis bu kasın üzerinde oturur). Kas, bu delikten geçerken yukarısında ve aşağısında birer küçük açıklık kalır. Foramen suprapiriforme den geçen oluşumlar; - A.v. glutea superior ve n. gluteus superior. Foramen infrapiriforme den geçen oluşumlar; - A. v. glutea inferior ve n. gluteus inferior - N. ischiadicus, n. cutaneus femoris posterior - N. pudendus - A.v. pudenda interna FORAMEN ISCHIADICUM MINUS; incisura ischiadica minor, spina ischiadica, tuber ischiadicum ve önceki deliğin oluşumuna katılan aynı ligamentlerle sınırlanır. Gluteal bölgeden perineum a bir açıklıktır. Foramen ischiadicum minus tan geçen anatomik yapılar; - N. pudendus - A.v. pudenda interna - M. obturatorius internus un tendonu ve siniri N. pudendus ile a.v. pudenda interna, hem for. ischiadicum majus tan hem de for. ischiadicum minus tan geçer. Bu damar sinir paketi daha sonra m. obturatorius internus un fasyası üzerindeki canalis pudendalis (Alcock kanalı) ten geçerek perine bölgesinde dağılır. 3

4 4 PELVĐS Yanlarda ve önde iki os coxa, arkada sacrum ve os coccygis in birleşmesi ile meydana gelir. Linea terminalis;arkada S vertebradaki promontorium dan başlayıp, yanlardailium lardaki linea 1 arcuata dan ve pubis lerdeki pecten ossis pubis ile crista pubica lardan geçip, önde symphysis pubica üzerinde birleşen hayali bir çizgidir. Linea terminalis in üstünde kalan pelvis bölümüne pelvis major, altında kalana ise pelvis minor denir. Linea terminalis aynı zamanda, pelvis minor un üst girişinin de (apertura pelvis superior) sınırını yapar. PELVĐS ÇAPLARI Apertura pelvis superior (pelvis girişi) ile ilgili mesafeler Conjugata anatomica (diameter anteroposterius); promontorium ile symphysis pubica nın üst 4

5 5 kenarı arasındaki mesafedir (12 cm). Conjugata vera (obstetrica); promontorium ile symphysis pubica nın arka yüzünün orta noktası arasındaki mesafedir. Apertura pelvis superior ile ilgili en dar mesafedir (11 cm). Doğumda önemlidir. Conjugata diagonalis; promontorium ile symphysis pubica nın alt kenarı arasındaki mesafedir. Vaginal tuşe ile ölçülebilen tek mesafedir (12.5 cm). AYAK BĐLEĞĐ KEMĐKLERĐ (OSSA TARSI) 7 tanedir. Proksimal sırayı calcaneus ve talus yapar. Distal sırayı ise, medialden-laterale; os cuneiforme medialeos cuneiforme intermedium-os cuneiforme laterale-os cuboideum oluşturur. Os naviculare, talus başı ile kuneiform kemikler arasındadır. Talus Calcaneus, os naviculare, tibia ve fibula ile eklem yapar. Calcaneus Achilles tendonu (tendo calcaneus) calcaneus a tutunur. VERTEBRALAR Tipik bir vertebra nın arcus vertebrae si üzerinde 7 tane çıkıntı vardır. Processus articularis superior ve processus articularis inferior (zygapophyses); her iki tarafta, pedikülolaminar birleşmeden yukarıya ve aşağıya doğru uzanan ikişer çıkıntıdır. Processus transversus; her iki tarafta, pedikülolaminar birleşmeden yanlara doğru uzanan birer çıkıntıdır. Processus spinosus; iki taraf lamina arcus vertebrae nin arkada birleşmesi ile oluşan tek bir çıkıntıdır. Lamina arcus vertebrae; processus spinosus ile processus transversus arasında kalan arcus vertebrae bölümüdür. Pediculus arcus vertebrae; processus transversus ile corpus vertebrae arasında kalan arcus vertebrae bölümüdür. 5

6 6 SERVĐKAL VERTEBRALAR Servikalvertebraların en karakteristik özelliği, processus transversus larındaki foramen transversarium vertebrae cervicales denilen deliktir. C vertebra hariç, diğer servikal 7 vertebralardaki bu deliklerden a.v. vertebralis geçer. C ninkilerden sadece v. vertebralis geçer. 7 C 1 (atlas) Corpus vertebrae si ve processus spinosus u yoktur. Arcus posterior unda bulunan sulcus arteriae vertebralis ten a. vertebralis ile n. suboccipitalis (C spinal sinirin arka dalı) geçer. 1 Arcus anterior un arka yüzünde fovea dentis adı verilen çukur bulunur C (axis) 2 Servikal vertebraların en kuvvetlisidir. Atlas (fovea dentis) ile eklem yapan dens axis isimli bir çıkıntısı vardır. Dens axis i, ligamentum transversum atlantis pozisyonunda tutar. C (vertebra prominens) 7 Processus spinosus u ve processus transversus ları en uzun servikal vertebradır. Canlıda elle muayenede, spinalçıkıntısı hissedilebilen tek servikalvertebradır. Bu nedenle vertebraların sayılmasında kullanılır. Processus spinosus u çatalsız tek servikal vertebradır. En küçük foramen transversarium u olan servikal vertebradır. Foramen transversarium larından sadece vertebral ven geçer, a. vertebralis geçmez. OS FRONTALE KRANYUM KEMĐKLERĐ (OSSA CRANII) NEUROCRANIUM Fossa glandulae lacrimalis e, canlıda glandula lacrimalis in orbital parçası oturur. Sutura frontalis persistens(sutura metopica);genellikle altıncı yaştan sonra kaybolan bu sütür, bazen kalıcı olabilir. Kırık ile karıştırılabilir. OS PARIETALE Sulcus arteriae meningeae mediae; iç yüzde görülen bu oluklar, a. meningea media nın dallarına aittir. Bu dalların açılması, epidural hemorajilere neden olur. Yenidoğanda bulunan 6 fontanelin de yapısına katılan tek kemiktir. OS ETHMOIDALE Lamina perpendicularis; septum nasi nin üst parçasının büyük bölümünü oluşturur. Lamina cribrosa; cavitas nasi nin çatısının büyük bölümünü yapar. Üzerinde bulunan deliklerden(foramina cribrosa), olfaktor sinir uzantıları kafa içine geçer. Crista galli isimli çıkıntısına, falx cerebri tutunur. Bulbus olfactorius, crista galli nin her iki tarafında, lamina cribrosa üzerinde oturur. Labyrinthus ethmoidalis; iki laminalı olan bu parçanın, dış laminası orbita iç duvarının, iç laminası da burun boşluğunun dış duvarının yapısına katılır. Đki lamina arasında etmoidal sinüsler bulunur. Burnun dış duvarındaki concha nasalis superior, concha nasalis media ve concha nasalis suprema 6

7 7 (bazen bulunur) ile meatus nasi medius taki processus uncinatus, labyrinthus ethmoidalis in uzantılarıdır. OS OCCIPITALE Foramen magnum; kafa iskeletindeki en büyük deliktir. Canalis vertebralis ile fossa cranii posterior u bağlar. Medulla oblongata (bulbus) ile medulla spinalis arası sınırdır. Bu delikten; medulla spinalis ile onu saran zarlar, a. vertebralis ler ve dalları (a. spinalis anterior ile a. spinalis posterior lar), C spinal sinirlerin meningeal dalları ve 1-3 n. accessorius un (XI nci kranyal sinir) spinal parçası geçer. Clivus; küçük bir bölümünü sfenoid kemik gövdesinin oluşturduğu bu düz alana, canlıda medulla oblongata (bulbus) ile pons oturur. Plexus venosus basilaris, clivus üzerindedir. Canalis nervi hypoglossi den, dilin motor siniri olan n. hypoglossus ile a. pharyngea ascendens in meningeal bir dalı geçer. OS SPHENOIDALE Chiasma opticum, bu kemik üzerinde oturur. Sella turcica; sulcus prechiasmaticus un arkasında tuberculum sellae denilen bir tümsek bulunur. Bu tümseğin arkasında da içinde hipofiz bezinin oturduğu derin bir çukur vardır. Fossa hypophysialis denilen bu çukur, arkadan dorsum sellae isimli bir tümsek ile sınırlanır. Bu üç yapı birlikte sella 7

8 8 turcica adı ile bilinir. Sulcus caroticus, içinde a. carotis interna var. Canalis opticus; küçük kanatların iki kökü arasındadır. N. opticus ile a. ophthalmica geçer. Sulcus tubae auditivae Foramen rotundum; fossa cranii media yı, fossa pterygopalatina ya bağlar. Đçinden n. maxillaris geçer. Foramen ovale; fossa cranii media yı, fossa infratemporalis e bağlar. Đçinden n. mandibularis geçer. Foramen spinosum; fossa cranii media yı, fossa infratemporalis e bağlar. A. meningea media ile n. mandibularis in meningeal dalı geçer. OS TEMPORALE Canalis caroticus; foramen jugulare nin hemen ön tarafındadır. Đçinden a. carotis interna geçer. Tegmen tympani;buince kemiklamel, antrum mastoideum, cavitas tympani ve semicanalis musculi tensoris tympani nin çatısını yapar. Meatus acusticus internus; iç kulağı fossa cranii posterior a bağlar. Başlangıcına porus acusticus internus denir. Meatus acusticus internus tan; n. facialis, n. intermedius (n. facialis in duyu kökü), n. vestibulocochlearis ve a.v. labyrinthi geçer. Ganglion vestibulare, meatus un dibinde lokalizedir. Canalis nervi facialis; içinde n. facialis ve ganglionu (ganglion geniculi) bulunur. N. facialis, kemik içi en uzun seyir gösteren kranyal sinirdir. Kanal içinde üç tane dal (Ganglion geniculi hizasında kanalı terk eden n. petrosus major, n. stapedius ve chorda tympani) verir. Foramen stylomastoideum; n. facialis kafatasını buradan terk eder. Foramenjugulare (TO=Temporal+Oksipital); temporal ile oksipital kemik arasında kalan bu açıklıktan, öndenarkaya doğru; sinus petrosus inferior, a. pharyngea ascendens inmeningeal dalı, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius, a. occipitalis in meningeal dalı ve sinus sigmoideus (v. jugularis interna) geçer. Impressio trigeminalis; ganglion trigeminale nin izi. Foramen lacerum (TOS= Temporal + Oksipital + Sfenoid); çatısından ACI ve n. canalis pterygoidei (Vidian siniri) geçer. Canalis musculo tubarius 8

9 9 MANDIBULA VISCEROCRANIUM Foramen mandibulae;ramus mandibulae niniç yüzündekibu delik, canalis mandibulae nin başlangıcıdır. V.a.n. alveolarisinferior, bu delikten kanala girerek alt dişleribesler ve duyusunu taşır. Alt dişlerin anestezisi için anestezik madde foramen mandibulae ye verilir. Foramen mentale; genellikle alt ikinci premolar diş seviyesinde bulunan bu delikten, v.a.n. alveolaris inferior un terminal dalları (v.a.n. mentalis) geçer. VOMER Septum nasi nin arka-alt bölümünün büyük parçasını oluşturur. MAXILLA Os nasale lerle birlikte apertura piriformis in sınırlarını yapar. Os palatinum larla birlikte palatum durum (sert damak) u oluşturur. Sert damağın 3/4 ön bölümünü iki taraf maksilla nın processus palatinus ları, 1/4 arka bölümünü ise palatin kemiklerin lamina horizontalis leri yapar. Sulcus infraorbitalis ve canalis infraorbitalis; maksilla nın lamina orbitalis indedir. Đçinden v.a.n infraorbitalis geçer. Kanal, maksilla nın ön yüzüne foramen infraorbitale isimli delik ile açılır. Sinus maxillaris; Paranazal sinüslerin en büyüğüdür. Molar dişlerle komşuluk yapar. Duvarları çok ince olduğundan sinüsteki bir tümör, orbita tabanını iterek bulbus oculi de yer değişikliğine neden olabilir. Molar dişlerin çekilmesi sırasında sinüsün tabanı hasar görebilir. ORBĐTA BOŞLUĞUNUN DUVARLARI Üst duvar(paries superior); başlıca frontal kemiğin pars orbitalis iyapar. Apekse yakın küçük bir bölümünü sfenoid kemiğin ala minor u oluşturur. Bu duvar, orbita boşluğunu fossa cranii anterior dan ayırır. Glandula lacrimalis, bu duvarın dış bölümündeki çukurda oturur. Dış duvar (paries lateralis); sfenoid kemiğin ala major u ile zigomatik kemiğin processus frontalis i yapar. Orbita nın en kalın duvarıdır. Fissura orbitalis inferior ile alt duvardan, fissura orbitalis superior ile üst duvardan ayrılır. Đç duvar (paries medialis); arkadan-öne doğru; corpus sphenoidale, etmoid kemiğin lamina orbitalis i os lacrimale ve maksilla nın processus frontalis i yapar. Duvarın en büyük bölümünü etmoid kemiğin lamina orbitalis i oluşturur ( arkadan-öne doğru; SELaM olarak kodlanabilir). Alt duvar (paries inferior); maksilla nın facies orbitalis i, zigomatik kemiğin facies orbitalis i ve palatin kemiğin processus orbitalis i yapar. Duvarın en büyük bölümünü, orbita boşluğunu sinus maxillaris ten ayıran maksilla nın facies orbitalis i yapar. FISSURA ORBITALIS SUPERIOR; Orbita yı fossa cranii media ya bağlar. Bu yarıktan n. oculomotorius, n. trochlearis ve n. abducens (göz kasları ile ilgili kranyal sinirlerdir), n. trigeminus un oftalmik dalının dalları (n. frontalis, n. lacrimalis ve n. nasociliaris), v. ophthalmica superior ve bazen v. ophthalmica inferior geçer. N. abducens, n. oculomotorius, n. nasociliaris, n. opticus ve a. ophthalmica, ANULUS TENDINEUS COMMUNIS (ZINN HALKASI) ten geçen anatomik yapılardır. FISSURA ORBITALIS INFERIOR; Orbita yı, fossa pterygopalatina ya bağlar. Đçinden; n. maxillaris ve onun zigomatik dalı, a.v. infraorbitalis ve v. ophthalmica inferior un plexus pterygoideus la olan küçük bağlantı dalları geçer. 9

10 10 BURUN BOŞLUĞUNUN DUVARLARI Üst duvar; önden-arkaya doğru nazal, frontal, etmoid ve sfenoid kemik (NeFES olarak kodlanabilir). Alt duvar (sert damak); maksilla ve palatin kemiğin lamina horizontalis i. Đç duvar (septum nasi); başlıca etmoid kemiğin lamina perpendicularis i, vomer ve cartilago septi nasi yapar. Ön-üst bölümüne; nazal kemikler ve frontal kemiğin spina nasalis i, arka-üst bölümüne; sfenoid kemiğin rostrum sphenoidale ve crista sphenoidalis i, alt bölümüne de; maksilla nın crista nasalis i ile palatin kemiğin crista nasalis i. Dış duvar; etmoid kemiğin uzantıları olan concha nasalis superior ve media, bir visserokranyum kemiği olan concha nasalis inferior, maksilla nın processus frontalis i, nazal kemik, lakrimal kemik, palatin kemiğin lamina perpendicularis i ve sfenoid kemiğin processus pterygoideus unun lamina medialis i yapar. Zigomatik kemik burun boşluğu duvarlarına katılmaz!!! FOSSA INFRATEMPORALIS Fossa infratemporalis; foramen ovale ve foramen spinosum ile fossa cranii media ya bağlanır. Foramen mandibulae de bu fossa dadır. Đçinde bulunan anatomik yapılar A. maxillaris ve dalları; bu fossada verdiği dalların en önemlisi a. meningea media dır. Parotis bezinin derin parçası Ganglion oticum; n. glossopharyngeus la ilgili parasempatik gangliondur. Hedef organı glandula parotidea dır. M. temporalis in insersiyosu; bu kas hem fossa temporalis te, hem de fossa infratemporalis tedir. M. pterygoideus medialis ve m. pterygoideus lateralis N. mandibularis ve dalları (n. lingualis, n. alveolaris inferior ve n. auriculotemporalis). Chorda tympani; n. facialis in dalıdır. Dilin 2/3 ön bölümünden tat duyusunu taşır. Ayrıca glandula submandibularis ve glandula sublingualis le ilgili parasempatik lifleri içerir. Plexus pterygoideus; çiğneme kaslarının venlerinin oluşturduğu pleksustur. FOSSA PTERYGOPALATINA Orbita apeksinin altında küçük, piramidalbir boşluktur. Sfenoid kemiğin processus pterygoideus uile maksilla arasındadır. Fissura orbitalis inferior ile fissura pterygomaxillaris in kesişim yerinde bulunur. 10

11 11 Đçinde bulunan anatomik yapılar N. maxillaris A. maxillaris in terminal parçası; bu arter hem fossa infratemporalis te, hem de fossa pterygopalatina dadır. Fossalara geçiş yeri fissura pterygomaxillaris tir. Ganglion pterygopalatinum; n. facialis le ilgili parasempatik gangliondur. Hedef organı glandula lacrimalis tir. Parasempatik ganglionların en büyüğüdür. N. canalis pterygoidei (Vidian siniri) Fossa pterygopalatina nın bağlantıları Fissura orbitalis inferior ile orbita ya, Foramen rotundum ile fossa cranii media ya Foramen sphenopalatinum ile cavitas nasi ye Fissura pterygomaxillaris ile fossa infratemporalis e Foramen palatinum majus ve foramina palatina minora lar ile ağız boşluğuna. 11

12 12 Gomphosis: Diş kökleri ile çene kemikleri arasındaki eklem (articulatio dentoalveolaris). Vücuttaki tek örnektir. Fibröz kıkırdak Yapısındaki Oluşumlar Discus articularis i olan sinovyal eklemler; Articulatio sternoclavicularis Articulatio acromioclavicularis Articulatio radioulnaris distalis Articulatio radiocarpalis Articulatio temporomandibularis. Meniscus u olan sinovyal eklem Articulatio genus Labrum articulare Articulatio humeri (labrum glenoidale) Articulatio coxae (labrum acetabuli) Fibröz kıkırdak yapısında halka şeklinde bir oluşumdur. Artiküler kenarlara tutunur. Konkav eklem yüzünü derinleştirir ve temas alanını artırır. Vücutta sadece iki eklemde vardır. Articulatio humeri (labrum glenoidale) ve articulatio coxae (labrum acetabuli). SĐNOVYAL EKLEM TĐPLERĐ Sinovyal eklemler, eklem yüzlerinin şekline göre yedi tipe ayrılır; 12

13 13 ARTICULATIO HUMERI (ARTICULATIO GLENOHUMERALIS) Caput humeri ile cavitas glenoidalis arasında kurulu sferoid tip eklemdir. Cavitas glenoidalis in derinliğini artıran labrum articulare (labrum glenoidale) si vardır. Kapsülün en zayıf yeri ön-alt bölümüdür. Eklem kapsülünü; önden m. supscapularis, üstten m. supraspinatus, arkadan m. teres minor ve m. infraspinatus destekler. ARTICULATIO CUBITI Üç eklemden oluşur. Đki kemik arasında kurulu bir eklem olduğu için art. composita dır. Art. humeroulnaris; humerus un trochlea humeri si ile ulna nın incisura trochlearis i arasında ginglimus tip eklemdir. Art. humeroradialis; humerus un capitulum humeri si ile radius başı arasında sferoid tip eklemdir. Art. radioulnaris proximalis; radius başı ile ligamentum anulare radii ve ulna daki incisura radialis arasında trokoid tip eklemdir. Lig. anulare radii; radius başını kuşatıp, ulna daki incisura radialis in uçlarına tutunur. Radius başını, ulna daki incisura radialis te tutar. ARTICULATIO RADIOCARPALIS Radius un distal ucu ile os scaphoideum ve os lunatum arasında, bir discus articularis aracılığıyla 13

14 14 ulna distal ucu ile os triquetrum arasında kurulu elipsoit tip eklemdir. Os pisiforme ekleme katılmaz. Discus articularis, articulatio radioulnaris distalis in discus articularis i ile devamlıdır. ARTICULATIO CARPOMETACARPALIS POLLICIS Birinci metakarpal kemik ile os trapezium arasında kurulu sellar tip eklemdir. Başparmak, hareketlerinin büyük bölümünü bu eklemde yapar. ARTICULATIO COXAE Femur başıile acetabulum dakifacieslunata arasında kurulu sferoid tip eklemdir. Acetabulum u derinleştirmek amacıyla labrum acetabuli denilen bir labrum articulare si vardır. Ligamentleri Lig. iliofemorale; eklemin en güçlü ligamentidir. Ters Y harfi şeklinde olan bu ligament, uyluğun aşırı ekstensiyonunu önleyen esas ligamenttir. Ek olarak aşırı addüksiyon, abdüksiyon ve dış rotasyonunu da sınırlar. Eklemin stabilizesinden sorumlu en önemli ligamenttir. Lig. pubofemorale; Uyluğun aşırı abdüksiyonunu önler. Lig. ischiofemorale; Uyluğun aşırı iç rotasyonunu önler. Zona orbicularis; eklem kapsülünün derin liflerinin bir bölümü, femur boynunu sararak bu ligamenti oluşturur. Negatif hava basıncından sonra, femur başını acetabulum da tutan en önemli yapıdır. Lig. capitis femoris (lig. teres femoris); Uyluk fleksiyondayken yapılan addüksiyon ve dış rotasyonu sınırlar. Đçerisinde femur başını besleyen a. obturatoria nın r. aceteabularis i bulunur. Lig. transversum acetabuli; labrum acetabuli nin bir parçasıdır. 14

15 15 ARTICULATIO GENUS Femur ile tibia arasında bikondüler tip eklemdir. Ekleme, vücudun en büyük susamsı (sesamoid) kemiği olan patella da katılır ve femur un kondülleri ile eklem yapar. Eklemin stabilizesini sağlayan en önemli oluşum, m. quadriceps femoris tir(özellikle m. vastus medialis ve m. vastus lateralis). Menisküs içeren eklemdir. Dış ligamentleri (ekstrakapsüler ligamentler) Lig. patellae; m. quadriceps femoris in tendonunun kalınlaşmış orta parçasıdır. Lig collaterale fibulare; n. fibularis (peroneus) communis le komşudur. Lig. collaterale tibiale;eklem kapsülüne ve meniscus medialis e tutunması vardır. Meniscus medialis e tutunması olan tek ligamenttir. Eklemin stabilizesinden sorumlu en önemli ligamenttir. Lig. popliteum obliquum; m. semimembranosus un tendonunun bir parçasıdır. Lig. popliteum arcuatum; M. popliteus un origo liflerinin yoğunlaşmasından meydana gelir. Bacağın iç rotasyonunu kontrol eder. Đç ligamentleri (intraartiküler ligamentler) 15

16 16 Lig. cruciatum anterius; Femur üzerinde tibia nın öne hareketini sınırlar. Bacak fleksiyondayken gevşek, ekstensiyondayken gergindir. Bacağın aşırı ekstensiyonunu önler. Lig. cruciatum posterius; Özellikle fleksiyondaki dize ağırlık bindiğinde(örn. merdiven çıkarken, yokuş çıkarken), femur u stabilize eden esas yapıdır. Femur üzerinde tibia nın arkaya hareketini sınırlar. Bacak fleksiyondayken gergin, ekstensiyondayken gevşektir. Bacağın aşırı fleksiyonunu önler. Lig transversum genus; menisküslerin ön uçlarını birleştiren bu ligament, menisküslerin birlikte hareket etmesini sağlar. Lig. meniscofemorale anterius ve lig. meniscofemorale posterius; meniscus lateralis in uzantılarıdır. Her ikisi de meniscus lateralis in arka boynuzundan femur un medial kondülüne uzanır. 16

17 17 ARTICULATIONES PEDIS (AYAK EKLEMLERĐ) ARTICULATIO TALOCRURALIS Tibia, fibula ve talus arasında kurulu ginglimus tip eklemdir. Ligamentleri Lig. collaterale mediale (lig. deltoideum); malleolus medialis ile tarsal kemikler arasında uzanır. Ayağın aşırı eversiyonunu önler. Dört parçası vardır. Pars tibionavicularis - pars tibiocalcanea -pars tibiotalaris posterior - pars tibiotalaris anterior. Lig. collaterale laterale; malleolus lateralis ten başlar. Lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius ve lig. calcaneofibulare denilen üç parçası vardır. Ayağın aşırı inversiyonunu önler. ARTICULATIO SUBTALARIS (ART. TALOCALCANEA) Talus ve calcaneus arasında kurulu plana tip eklemdir. Eversiyon(iç rotasyon + abdüksiyon)ve inversiyon(dış rotasyon + addüksiyon)hareketlerinin büyük bölümü bu eklemde yapılır. Küçük bir bölümü art. tarsi transversa da yapılır. 17

18 18 ARTICULATIO TEMPOROMANDIBULARIS Başın tek hareketlieklemidir. Temporalkemiktekifossa mandibularis ve tuberculum articulareile caput mandibulae (condylus mandibulae) arasında bikondüler tip eklemdir. Discus articularis i vardır. Ligamentleri Lig. sphenomandibulare; birinci faringeal arkus kıkırdağının (Meckel kıkırdağı) perikondriyumundan derive olur. ARTICULATIO ATLANTOOCCIPITALIS Atlas ın massalateralis inin üst yüzündekifacies articularis superior larile oksipitalkemiğin condylus occipitalis leri arasında elipsoit tip eklemdir. Başa fleksiyon-ekstensiyon, bir miktar lateral fleksiyon ve rotasyon yaptırır. Eklemin esas hareketi başa fleksiyondur. EVET-YES ifadesini verdiren baş hareketi bu eklemde yapılır. Ligamentleri. Membrana atlantooccipitalis anterior; atlas ile foramen magnum un ön kenarı arasında uzanır. Kalın olan orta parçasına ligamentum atlantooccipitale anterius denir ve aşağı doğru vertebra gövdelerinin ön yüzünü örten ligamentum longitudinale anterius olarak devam eder.. Membrana atlantooccipitalis posterior; atlas ile foramen magnum un arka kenarı arasında uzanır. Seyir bakımındanlig. flavumile benzerdir. Trigonum suboccipitale(ense üçgeni) nin döşemesiniyapar. A. vertebralis ve n. suboccipitalis (C 1 spinal sinirin arka dalı) tarafından delinir. 18

19 19 ARTICULATIO ATLANTOAXIALIS Üç eklemden oluşur. Art. atlantoaxialis lateralis; atlas ın massa lateralis lerindeki facies articularis inferior lar ile axis in processus articularis superior ları arasında her iki yanda kurulu plana tip eklemdir. Art. atlantoaxialis mediana; dens axis teki facies articularis anterior, atlas ın arcus anterior atlantis indeki fovea dentis atlantis ve ligamentum transversum atlantis arasında kurulu trokoid tip eklemdir. Başın rotasyon hareketlerinin yapıldığı eklemdir. HAYIR-NO ifadesini verdiren baş hareketi (başın bir taraftan diğer tarafa çevrildiği hareket) bu eklemde yapılır. Ligamentleri Ligg. alaria; başın rotasyon hareketlerini kontrol eden esas ligamentlerdir. Đki tanedir. Dens axis in yanlarından condylus occipitalis lerin medial kenarına uzanır. Ligamentum apicis dentis; dens axis in tepesinden foramen magnum un ön kenarına uzanır. Ligg. alaria lar arasındadır. Bu ligament, notokord denilen embriyonik yapının kranyal ucunun kalıntısıdır. Ligamentum transversum atlantis; atlas ın massa lateralis lerinin medial kenarları arasında uzanır. Dens axis i pozisyonunda tutan ligamenttir. Membrana tectoria; yukarıda bahsedilen ligamentlerin hepsini arkadan örter. Vertebra gövdelerinin arka yüzlerini örten ligamentum longitudinale posterius un, axis ten sonra yukarı doğru devamıdır. 19

20 20 SYMPHYSIS INTERVERTEBRALIS Vertebra gövdeleri arasındaki simfizis tip eklemlerdir. Gövdeler arasında, discus intervertebralis denilen fibröz kıkırdak yapısında oluşumlar bulunur. Ligamentleri Ligamentum longitudinale anterius; oksipital kemiğin baziler parçasından sakrum a kadar uzanır. Vertebra gövdelerinin ve diskusların ön yüzünü örter. Columna vertebralis in aşırı ekstensiyonunu önler. Ligamentum longitudinale posterius; membrana tectoria nın devamı olarak C (axis) gövdesinin 2 arkasından başlar. Canalis vertebralis içinde aşağı doğru inerek, canalis sacralis e kadar uzanır. Vertebra gövdelerinin arka yüzünü örten bu ligament, columna vertebralis in aşırı fleksiyonunu önler. ARTICULATIONES ZYGAPOPHYSIALES (FASET EKLEMLER) Komşu vertebraların processus articularis superior ları ile inferior ları arasında kurulu plana tip eklemlerdir. Foramen intervertebrale lere yakın olduklarından, hastalıkları yada yaralanmalarından spinal sinirler etkilenir. 20

21 21 Ligamentleri Ligg. supraspinalia; processus spinosus ların uçlarını bağlar. Omurganın aşırı fleksiyonunu ve rotasyonunu önler. C7seviyesinden sonra yukarı doğru bu ligamentlerin yerini ligamentum nuchae alır. Ligg. interspinalia; komşu processus spinosus ların aralarını doldurur. Ligg. flava; atlas tan, S vertebra ya kadar komşu lamina arcus vertebrae leri bağlayan sarı renkli 1 elastik ligamentlerdir. Omurganın dik durmasında ve omurganın normal kavislerinin korunmasında fonksiyonları vardır. Ligamentum nuchae; C 7 vertebra nın processus spinosus u ile protuberentia occipitalis externa arasında uzanır. Bu seviyede supraspinal ligamentlerin karşılığı olarak bulunur. Başın dik tutulmasına yardım eder ve aşırı fleksiyonunu önler. BAŞ BÖLGESĐ Kafa kemikleri, beş tabakalı bir yapı ile örtülüdür. Bu yapıya, her katın baş harflerinin temsil ettiği SCALP adı verilir. S (Skin, deri) C (Connective doku, fascia superficialis) A (Aponeurosis epicranialis, galea aponeurotica, fascia profunda) L (Loose areolar doku, gevşek areolar tabaka); kafa dışı venleri, dural sinüslere bağlayan emissaryan venler bu tabakadadır. Bu nedenle scalp ın en tehlikeli tabakasıdır. P (Pericranium); kafa kemiklerinin dış yüzünü örten periosteum dur. SCALP ın ilk üç tabakası (SCA), birbirleri ile çok sıkı bağlantılıdır ve ayrılmaz. Bu nedenle tek bir tabaka gibidir ve scalp proper denir. Scalp, bu tabaka nedeniyle hareketlidir. YÜZ KASLARI Yüzeyel fasyanın iki yaprağı arasında yer alan yüz kasları, ikinci faringeal (brankiyal) arkus tan gelişirler ve bu arkın siniri olan n. facialis tarafından uyarılırlar. Yüz bölgesinde derin fasya yoktur. M. ORBICULARIS OCULI Göz kapaklarının sfinkteridir. Kornea refleksinde gözleri kapatan kastır. M. orbicularis oculi, göz kapağını açan m. levator palpebrae superioris in (bu kas n. oculomotorius tarafından uyarılır) antagonistidir. 21

22 22 M. BUCCINATOR Yardımcı çiğneme kasıdır. Çiğneme hareketi sırasında molar dişlere karşı yanakları bastırarak, çiğnemeye yardım eder. Dil ile birlikte yiyeceğin yanak ve dişler arasında tutulmasını sağlar. Emme ve üfleme hareketlerini yaptırır. Üfleme kası olarak da bilinir. Ductus parotideus, bu kası delip üst 2. molar diş hizasında vestibulum oris e açılır. M. PLATYSMA Ağzın açılmasına yardım eder. Ek olarak korku veya şaşkınlık ifadelerinde olduğu gibi, ağız köşelerini ve alt dudağı aşağıya çeker. Boyun derisini gerer. M. platysma, derin inspiryumda çalışır. V. jugularis externa, kasın altından geçer. ÇĐĞNEME KASLARI Her bir tarafta dört tanedir. N. mandibularis in dalları tarafından uyarılırlar. M. temporalis, m. masseter, m. pterygoideus medialis ve m. pterygoideus lateralis M. MASSETER Kasın yüzeyelinden; ductus parotideus, n. facialis in dalları ve a.v. transversa faciei geçer. M. PTERYGOIDEUS LATERALIS Đki başı vardır. Başlar arasından, a. maxillaris ile n. buccalis geçer. Çene eklemindeki discus articularis e tutunması vardır. Ağzı açan tek çiğneme kasıdır. Đki taraflı çalışarak, mandibula ya depresyon (ağzı açar) ve protraksiyon yaptırır. BOYUN BÖLGESĐ Vagina carotica; derin boyun fasyasının kalınlaşması ile oluşan bu kılıf içinde; medialde a. carotis communis ve a. carotis interna, lateralde v. jugularis interna, arkada n. vagus bulunur. Ansa cervicalis kılıfın önünde yer alır. M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUS Boynun anahtar kasıdır. Boynu, ön ve arka (yan) iki üçgen alana ayırır. V. jugularis externa kasın üzerinde (önünde) seyreder. Vagina carotica, plexus cervicalis, ansa cervicalis ve a. subclavia kasın altındadır. (arkasındadır) 22

23 23 N. accessorius un spinal parçası tarafından uyarılır. Tek taraflı çalıştığında, başı çalıştığı tarafa eğer ve rotasyon yaptırır. Böylece yüzü karşı tarafa baktırır. Đki taraflı çalıştığında, başa fleksiyon yaptırır. Supin pozisyonundayken m. longus colli ile birlikte, başın kaldırılmasında kullanılır (başı yastıktan kaldırırken). Bu iki kas yemek yerken sık olarak kullanılır. HĐYOĐD ÜSTÜ KASLAR Fonksiyonları sırasında, hiyoid kemiği yukarıya çekerler. M. DIGASTRICUS Đki karınlıdır. Venter anterior, n. mandibularis (n. trigeminus un dalı), venter posterior ise n. facialis tarafından uyarılır. M. STYLOHYOIDEUS N. facialis tarafından uyarılan tek hiyoid kastır. M. MYLOHYOIDEUS Ağız boşluğunun tabanını yapan kastır. N. mandibularis tarafından uyarılır. M. GENIOHYOIDEUS - M. mylohyoideus un üzerindedir. Spina mentalis ten başlar. Üzerinde m. genioglossus vardır. -C spinal sinir tarafından uyarılır. 1 23

24 24 HĐYOĐD ALTI KASLAR Yutma ve konuşma sırasında, yukarı çıkan hiyoid kemiği aşağıya çekerler. Bu kaslardan m. thyrohyoideus C spinal sinir ile, diğerleri ansa cervicalis tarafından uyarılır. 1 M. STERNOHYOIDEUS Manubrium sterni ve clavicula dan başlar, hiyoid kemikte sonlanır. M. STERNOTHYROIDEUS Hiyoid kemiğe tutunması olmayan tek hiyoid kastır. M. THYROHYOIDEUS Ansa cervicalis tarafından uyarılmayan tek hiyoid altı kastır. C1 spinal sinirin ön dalı tarafından uyarılır. M. OMOHYOIDEUS Boyun arka (yan) üçgenini, iki üçgene ayıran kastır. Venter superior ve venter inferior şeklinde iki karnı vardır. Venter superior u hiyoid kemiğe venter inferior u scapula daki incisura scalpulae nın yakınlarına tututunur. BOYUN OMURLARININ DIŞ TARAFINDAKĐ KASLAR M. SCALENUS ANTERIOR Boyunda önemli bir anatomik işarettir. Kasın ön yüzü; v. subclavia, n. phrenicus ve v. jugularis interna ile komşudur. Arkasında ise; cupula pleura yı örten membrana suprapleuralis (Sibson fasyası), a. subclavia ve plexus brachialis bulunur. A. subclavia ve plexus brachialis, m. scalenus anterior ile m. scalenus medius arasındadır. M. SCALENUS MEDIUS N. thoracicus longus (Bell siniri) ve n. dorsalis scapulae tarafından delinir. Ön tarafında, a. subclavia ile plexus brachialis vardır. M. SCALENUS POSTERIOR 24

25 25 TRIGONUM SUBOCCIPITALE Bir ense üçgenidir. Kafanın arkasında, oksipital kemiğin aşağısında ve m. semispinalis capitis in altındadır Sınırları Üst-içte; m. rectus capitis posterior major Üst-dışta; m. obliquus capitis superior Alt-dışta; m. obliquus capitis inferior Çatısını; m. semispinalis capitis ve kısmen m. longissimus capitis yapar. Döşemesini; membrana atlantooccipitalis posterior ile atlas ın arcus posterior u yapar. Đçinde bulunan anatomik yapılar A. vertebralis N. occipitalis major (C 2 spinal sinirin ramus dorsalis inin medial dalı) ve a. occipitalis in dalları üçgenin çatısından geçer. 25

26 26 TRIGONUM CAROTICUM Sınırları M. sternocleidomastoideus M. digastricus, venter posterior + m. stylohyoideus M. omohyoideus, venter superior Đçinde bulunan anatomik yapılar A. carotis communis ve uç dalları; a. carotis externa ve a. carotis interna A. carotis externa nın yan dalları; a. facialis, a. lingualis, a. thyroidea superior, a. occipitalis, a. pharyngea ascendens. A. carotis externa; a. auricularis posterior denilen yan dalını ve uç dallarını (a. maxillaris ve a. temporalis superficialis) bu üçgende vermez. V. jugularis interna N. hypoglossus, n. vagus, ansa cervicalis in radix superior u, n.laryngeus superior un ramusinternus u ve ramus externus u ve derin servikal lenf düğümleri TRIGONUM OCCIPITALE N. accessorius bu üçgende m. levator scapulae nin üzerinde seyreder. TRIGONUM SUPRACLAVICULARE (TRIGONUM Đçinde bulunan anatomik yapılar OMOCLAVICULARE) A. subclavia nın üçüncü parçası ve bazen v. subclavia Plexus brachialis in trunkus ları A.v. transversa colli (cervicis), a.v. suprascapularis Supraklaviküler lenf düğümleri (Virchow düğümü) V. jugularis externa; üçgenin çatısını delip genellikle v. subclavia ya açılır. 26

27 27 M. TRAPEZIUS Omzumuzda bir yük taşırken omzun çökmesini önleyen esas kastır. Bu fonksiyonu sırasında m. levator scapulae yardım eder. Kolun 90 0 den sonraki abdüksiyonunda (hiperabdüksiyon), m. serratus anterior a yardım eder. N. accessorius un spinal parçası tarafından uyarılır. M. LATISSIMUS DORSI Vücudun en geniş kasıdır. Humerus taki sulcus intertubercularis in tabanına insersiyo yapar. Kola adduksiyon, iç rotasyon ve ekstensiyon yaptırır. Fonksiyon bakımından m.teres major la benzerdir. Kolun en güçlü adduktor kasıdır. Fonksiyon kaybında hasta koltuk değneği kullanamaz. Temel tırmanma kasıdır. Bir yere tırmanırken (örn. barfiks çekerken); m. pectoralis major un sternokostal parçası, m. teres major ve m. deltoideus un arka lifleri ile birlikte, gövdeyi yukarı ve öne doğru çeker. Gövdeyi yukarı çeken esas kastır. N. thoracodorsalis tarafından uyarılır. M. LEVATOR SCAPULAE M. RHOMBOIDEUS MINOR ve M. RHOMBOIDEUS MAJOR M. trapezius un altında yer alırlar. N. dorsalis scapulae tarafından uyarılırlar. Skapula nın medial kenarını içe ve yukarı çekerler. Böylece m. pectoralis minor la birlikte, cavitas glenoidalis i aşağıya baktırırlar. Romboid kaslar, kaldırılmış üst ekstremiteyi kuvvetle indirirken kullanılır. Ek olarak skapula yı toraks duvarından çekerler (retraksiyon). Bu fonksiyonlarıile, skapula yı toraks duvarına yapıştıran (protraksiyon) m. serratus anterior un antagonistidirler. 27

28 28 M. levator scapulae; omuz üzerinde bir yük taşırken, omzun çökmesini önlemede m. trapezius a yardım eder. N. accessorius, oksipital üçgende bu kasın üzerinde seyreder. M. PECTORALIS MAJOR Humerus taki crista tuberculi majoris te sonlanır. Kola addüksiyon ve iç rotasyon yaptırır. Klaviküler parçası kolun fleksiyonuna yardım eder. Bir yere tırmanırken (örn. barfiks çekerken) sternokostal parçası; m. latissimus dorsi, m. teres major ve m. deltoideus un arka lifleri ile birlikte, gövdeyi yukarı ve öne çeker. FASCIA CLAVIPECTORALIS Clavicula ile m. pectoralis minor arasındaki boşluğu dolduran kuvvetli bir fasyal kılıftır. M. pectoralis minor ile m. subclavius u sarar. Fascia clavipectoralis i delen anatomik yapılar. N. pectoralis lateralis. A. thoracoacromialis. V. cephalica. Nodi infraclaviculares in (nodi delto-pectorales) apikal lenf düğümlerine giden efferent damarları. M. PECTORALIS MINOR Proc. coracoideus ta sonlanan tek kastır. Kola tutunmadığı için kola hiç bir hareket yaptırmaz. Skapula yı stabilize eder. Omzu öne (protraksiyon) ve aşağıya (depresyon) çeker. Mm. rhomboidei ve m. levator scapulae ile birlikte, cavitas glenoidalis i aşağıya baktırır. M. pectoralis minor, aksilla daki oluşumlar (özellikle a. axillaris ve plexus brachialis in fasikülüsleri) için önemlibir anatomik ve cerrahi işarettir. Bu yapılar, m. pectoralis minor un arkasından geçer. M. SERRATUS ANTERIOR Yumruk atma hareketisırasında aktif olduğuiçin boksör kası olarak bilinir. Kola hiperabdüksiyon yaptıran kastır. Bu hareket sırasında, m. trapezius ona yardım eder (sinerjist). M. pectoralis minor la birlikte scapula yı öne çekerek toraks duvarına yapıştırır (protraksiyon). Bu fonksiyonu ile skapula ya retraksiyon yaptıran romboid kasların antagonistidir. 28

29 29 Fossa axillaris in medial duvarını yapar. Angulus inferior u dışa çekerek cavitas glenoidalis i yukarıya baktırır. Böylece kolun, başın üzerine kaldırılmasını (hiperabdüksiyon) sağlar. N. thoracicus longus (Bell siniri) tarafından uyarılır. MM. INTERCOSTALES EXTERNI; diaphragma ile birlikte inspiryumun temel kaslarıdır. MM. INTERCOSTALES INTIMI; sadece toraksın yan duvarlarında bulunurlar. Ekspiryuma yardım ederler. MM. LEVATORES COSTARUM; kaburgaları kaldırarak inspiryuma yardım ederler. M. TRANSVERSUS THORACIS (M. STERNOCOSTALIS); toraks ön duvarının iç yüzünde bulunurlar. Ekspiryuma yardım ederler. A.v. thoracica interna lar, bu kas ile mm. intercostales interni ler arasında seyreder. Đnterkostal nörovasküler yapılar, mm.intercostales interni ler ile mm. intercostales intimi ler arasında seyreder. Apertura thoracis inferior u kapatır. Đnspiryumun esas kasıdır. Toraks ın vertikal çapını artırır. DIAPHRAGMA ÜZERĐNDE BULUNAN AÇIKLIKLAR Foramen venae cavae; T 8 -T 9 vertebralar arası discus intervertebralis seviyesinde, centrum tendineum un üzerindedir. Bu açıklıktan v. cava inferior ve sağ n. phrenicus un terminal dalları geçer. Bazen sağ hepatik ven bu delikten geçip, v. cava inferior a açılır. Hiatus oesophageus; vertebra seviyesinde, orta hattın solunda ve sol yedinci kıkırdak kaburganın arkasındadır. Açıklıktan; T 10 oesophagus, her iki n. vagus, a.v. gastrica sinistra ların özofageal dalları ve özofagus un 1/3 alt bölümünden gelen lenf damarları geçer. Hiatus aorticus; krus lar arasında, ligamentum arcuatum medianum un hemen arkasında, T 12 vertebra gövdesinin önündedir. Bu açıklıktan; aort, ductus thoracicus ve bazen v. azygos ile v. hemi azygos geçer. 29

30 30 A.v. epigastrica superior, her iki tarafta trigonum sternocostale den geçer. V.a.n. subcostalis, her iki tarafta ligamentum arcuatum laterale nin arkasından geçer. Truncus sympathicus, her iki tarafta ligamentum arcuatum mediale nin arkasından geçer. Diaphragma nın motor siniri, n. phrenicus tur (plexus cervicalis in dalı). Santral parçasının duyusun n. phrenicus, periferik parçalarının duyusunu son altı interkostal sinir ve n. subcostalis taşır. M. DELTOIDEUS Adduksiyon hariç, kolun bütün hareketlerinde fonksiyon gören tek skapular kastır. N. axillaris tarafından uyarılır. Acromion a tutunması vardır (m. trapezius gibi). M. deltoideus un başladığı yerler m. trapezius un insersio yerleridir. M. TERES MAJOR Humerus taki crista tuberculi minoris e sonlanır. Kola ekstensiyon, iç rotasyon ve addüksiyon yaptırır (m. latissimus dorsi ile fonksiyon yönünden benzer kas). N. subscapularis tarafından uyarılır. ROTATOR CUFF KASLARI (SItS) 30

31 31 Rotator cuff (rotator manşet), omuz eklemi kapsülüyle birleşen bir tendon kitlesidir. Bu tendonların ait olduğu kaslar, tonusları ile omuz eklemini destekleyerek, humerus başının cavitas glenoidalis te tutulmasında önemli rol oynarlar. Articulatio humeri nin stabilizesini sağlayan en önemli yapıdır. Rotator cuff kasları dört tanedir. M. supraspinatus (S) M. infraspinatus (I) M. teres minor (t) M. subscapularis (S) M. SUPRASPINATUS Kolun abdüksiyon hareketini başlatan kastır. Kola, ilk 15 0 lik abdüksiyonu yaptırır. Rotator cuff kası olmasına rağmen, kolun rotasyon hareketlerinde fonksiyonu yoktur. M. deltoideus un fonksiyon kaybında, bu kas ile kola kısmen abdüksiyon yaptırılabilir. Siniri, n. suprascapularis tir (skapula daki incisura scapulae den geçen sinir). M. supraspinatus, tendon yırtığı en çok görülen rotator cuff kasıdır. M. INFRASPINATUS Kola dış rotasyon yaptırır. Siniri, n. suprascapularis tir. M. TERES MINOR Kola dış rotasyon yaptırır. N. axillaris tarafından uyarılır. M. SUBSCAPULARIS Humerus taki tuberculum minus a insersiyo yapan tek kastır (diğer rotator cuff kasları tuberculum majus a insersiyo yapar). Kola iç rotasyon yaptıran esas kastır. Adduksiyon da yaptırır. Siniri, n. subscapularis tir. SPATIUM AXILLARE LATERALE (HUMEROTRĐSĐPĐTAL veya KUVADRANGÜLER ARALIK) Sınırları Dışta; humerus (collum chirurgicum) Đçte; m. triceps brachii nin caput longum u Yukarıda; m. teres minor ve m. subscapularis Aşağıda; m. teres major Đçinden geçen anatomik yapılar N. axillaris ve A.v. circumflexa humeri posterior 31

32 32 SPATIUM AXILLARE MEDIALE (SKAPULOTRĐSĐPĐTAL veya TRĐANGÜLER ARALIK) Sınırları. Dışta; m. triceps brachii nin caput longum u. Yukarıda; m. teres minor. Aşağıda; m. teres major Đçinden geçen anatomik yapılar A.v. circumflexa scapulae FOSSA AXILLARIS Sınırları Ön duvar; m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subclavius ve fascia clavipectoralis Arka duvar; yukarıda m. subscapularis, aşağıda m. latissimus dorsi ve m teres major Đç duvar; ilk dört kaburga ve aralarındaki interkostal kaslar ile m. serratus anterior un üst parçası Dış duvar; sulcus intertubercularis, m. biceps brachii ve m. coracobrachialis Axilla nın en tehlikeli duvarı dış duvarıdır. A. v. axillaris ve plexus brachialis e ait sinirler bu duvar üzerindedir. Axilla nın en tehlikesiz duvarı iç duvarıdır. N. thoracicus longus bu duvar üzerinde seyreder. 32

33 33 Đçinde bulunan anatomik yapılar. A.v. axillaris ve dalları. Plexus brachialis in infraklaviküler parçası ve dalları. Đnterkostal sinirlerin lateral dalları. N. intercostobrachialis. Aksiller lenf düğümleri. Memenin aksiller kuyruğu. Yağ-bağ doku KOLUN HAREKETLERĐ M. deltoideus adduksiyon hariç aşağıdaki hareketlerin hepsiniyaptırır. FLEKSĐYON : M. coracobrachialis M. pectoralis major M. biceps brachii (yardım eder) DIŞ ROTASYON: M. infraspinatus M. teres minor ABDÜKSĐYON : M. supraspinatus M. deltoideus M. serratus anterior (m. trapezius yardımcısıdır) ADDUKSĐYON : M. coracobrachialis ADDUKSĐYON M. latissimus dorsi (+ Ekstensiyon) ve ĐÇ ROTASYON M. teres major (+ Ekstensiyon) M. pectoralis major (+ Fleksiyon) M. subscapularis 33

34 34 Kolun ön tarafında üç tane kas bulunur. Üçünün de siniri n. musculocutaneus tur. Scapula daki processus coracoideus tan başlar, humerus gövdesine insersiyo yapar. Kola fleksiyon ve adduksiyon yaptırır. N. musculocutaneus,seyri sırasında bu kası deler. M. BRACHIALIS Ulna daki tuberositas ulnae ye insersiyo yapar. Önkolun esas fleksör kasıdır. Önkolun fleksiyonu sırasında her zaman aktiftir ve primer olarak fleksiyonun devamından sorumludur. M. BICEPS BRACHII Önkola hızlı ve kuvvetli supinasyon yaptıran kastır. Ek olarak fleksiyon da yaptırır. Kısa başı kola fleksiyon da yaptırır. (Hem kola hem önkola fleksiyon yaptıran kastır) 34

35 35 Đkibaşlıdır. Kısa başı(caput breve) processus coracoideus tan, uzun başı tuberculum supraglenoidale den başlar. Uzun başının tendonu, sulcus intertubercularis te seyreder ve omuz ekleminin içinden geçer. Kasın esas tendonu, radius taki tuberositas radii ye insersiyo yapar. Aponöroz yapısındaki diğer tendonu (aponeurosis bicipitalis, lacertus fibrosus) ise, fascia antebrachii ye karışır. Aponeurosis bicipitalis in yüzeyinden v. mediana cubiti, derininden ise a. brachialis ile n. medianus geçer. M. TRICEPS BRACHII Önkolun esas ekstensör kasıdır. N. radialis tarafından uyarılır. Üç başlı bir kastır. Caputlongum u, tuberculum infraglenoidale den başlar. Üç başın ortak sonuç tendonu, ulna daki olecranon a insersiyo yapar. 35

36 36 ÖNKOLUN FLEKSÖR KASLARI YÜZEYEL TABAKA M. pronator teres M. flexor carpi radialis M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum superficialis M. PRONATOR TERES ÖNKOLUN ÖN YÜZÜNDEKĐ KASLAR DERĐN TABAKA M. flexor digitorum profundus M. flexor pollicis longus M. pronator quadratus N. medianus seyri sırasında bu kasın iki başı arasından geçer. Önkolun pronasyon hareketine hız ve güç katar. Ek olarak önkola fleksiyon da yaptırır. M. FLEXOR CARPI RADIALIS El bileğinin ön tarafında, en lateralde (radial de) bu kasın tendonu bulunur. Kasın tendonu a. radialis için bir kılavuzdur. Arter, ön kolun distalinde bu kasın tendonununlateralinde, m. brachioradialis in tendonunun medialindedir. Arterin pulsasyonu, iki tendon arasından alınır. 36

37 37 M. PALMARIS LONGUS Sonuç tendonu, el bileğindeki fleksör retinakulum un yüzeyelinden (önünden) geçer. Tendonu, aponeurosis palmaris e insersiyo yapan tek önkol kasıdır. M. FLEXOR CARPI ULNARIS Önkolda sadece n. ulnaris tarafından uyarılan tek kastır. Humerus ve ulna dan iki başla başlar. Đki baş tendinöz bir arkusla birleştirilir. Arkus altında kalan geçite kübital tünel denir ve buradan (veya başlar arasından) geçer. FOSSA CUBITALIS Sınırları. Lateralde; m. brachioradialis. Medialde; m. pronator teres. Tabanı; humerus un epikondüllerini birleştiren hayali transvers çizgi. Çatısı; deri, fasya ve aponeurosis bicipitalis (lacertus fibrosus) Đçinde bulunan anatomik yapılar. N. medianus. A. brachialis ve uç dalları olan a. ulnaris ile a. radialis. N. radialis ve derin dalı (n. interosseus posterior). M. biceps brachii nin esas tendonu. Nodi cubitales (nodi supratrochleares). V. mediana cubiti fossanın çatısından geçer. N. ulnaris ve n. musculocutaneus un fossa ile ilgisi yoktur. 2-5 nci parmaklara hızlı ve kuvvetli fleksiyon yaptırır. Esas olarak orta falankslara fleksiyon yaptırır. M. FLEXOR DIGITORUM PROFUNDUS Lumbrikal kaslar, bu kasın tendonlarından başlar. Önkolda n. ulnaris ile n. medianus tarafından uyarılan tek kastır (4. ve 5 nci parmakla ilgili olan ulnar yarısı n. ulnaris, 2. ve 3 ncü parmakla ilgili olan radial yarısı n. medianus tarafından uyarılır). 37

38 38 Parmakların yavaş ve nazik fleksiyon hareketinden sorumludur. Distal falankslara fleksiyon yaptırır. Elin kavrama hareketinde önemli bir kastır. M. PRONATOR QUADRATUS Bir ucu ile sadece ulna ya, diğer ucu ile de sadece radius a tutunan tek kastır. Ulna ve radius un distal uçlarını bir arada tutan en önemli kastır. Önkolun esas pronator kasıdır. Bu hareket sırasında daima aktiftir ve ilk çalışan kastır. Hızlı ve kuvvetli pronasyonda, harekete m. pronator teres de katılır. ÖNKOLUN EKSTENSÖR KASLARI Yüzeyel ve derin olarak iki tabaka yapar. Bu kaslardan sadece m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus ve m. anconeus direk olarak n. radialis ten, diğerleri bu sinirin derin dalı (r. profundus) tarafından uyarılır. Ramus profundus un terminaline, n. interosseus antebrachii posterior ( =PIN, Posterior interosseal nerve) denir. N. radialis tarafından uyarılan kasları BEST-ABDAL olarak kodlayabiliriz. Brachioradialis Ekstensörler (el ve parmakların tüm ekstensör kasları) Supinator Triceps brachii ABDAL; Abductor pollicis longus M. BRACHIORADIALIS Önkolun radial tarafında en yüzeyel kastır. A. radialis, önkolun distalinde bu kasın tendonunu ile m. flexor carpi radialis in tendonu arasında bulunur. N. radialis tarafından uyarılmasına rağmen, dirsek eklemini ön taraftan çaprazladığı için önkola fleksiyon yaptırır. Özellikle hızlı fleksiyon hareketinde çalışır. Fleksiyona hız ve güç katar. Tam pronasyondaki önkolu midpronasyona getiren kastır. Proc. styloideus radii de sonlanır. 38

39 39 M. EXTENSOR DIGITORUM Elin dorsalyüzünde dört tendon, connexus intertendineus denilen fibröz yapıda transvers ara bağlantılarla birbirine bağlanır. 39

40 40 M. SUPINATOR Önkolun esas supinator kasıdır. Yavaş supinasyon hareketinde tek başına çalışır. Kuvvetli ve hızlı supinasyonda harekete m. biceps brachii de katılır. N. radialis in ramus profundus u (PĐN) tarafından delinir. ÖNKOLUN HAREKETLERĐ HAREKET ESAS KAS HIZ VE GÜÇ KATAN Fleksiyon Supinasyon Pronasyon M. brachialis (n. musculocutaneus) M. supinator (n. radialis) M. pronator quadratus (n. medianus) M. brachioradialis (n. radialis) M. biceps brachii (n. musculocutaneus) M. pronator teres (n. medianus) FOVEA RADIALIS (K ENFĐYE ÇUKURU, ANATOMICAL SNUFFBOX) Sınırları Arkada (veya medialde); m. extensor pollicis longus un tendonu Önde (veya lateralde); m. abductor pollicis longus ve m. extensor pollicis brevis in tendonları El bileğinin lateralinde yer alan bu çukurun çatısından v. cephalica, içinden a. radialis geçer. A. radialis nabzı, fovea radialis te m. extensor pollicis longus ile m. extensor pollicis brevis in tendonları arasından alınır. Tabanında proksimalden-distale; radius un processus styloideus u, os scaphoideum, os trapezium ve birinci metakarpal kemiğin bazisi bulunur. En sık kırılan karpal kemik olan os scaphoideum un kırık muayenesi fovea radialis e yapılan palpasyon ile olur. EL BĐLEĞĐNDEKĐ RETĐNAKULUMLAR RMF ile karpal kemikler arasındaki kanala, canalis carpi (Karpal Tünel) denir. RMF un yüzeyelinden (önünden) geçen oluşumlar; radial taraftan-ulnar tarafa doğru sırasıyla; N. medianus un palmar deri dalı N. ulnaris in palmar deri dalı N. ulnaris M. palmaris longus un tendonu A. ulnaris M. flexor carpi ulnaris in tendonu (kısmen) 40

41 41 Canalis carpi den geçen oluşumlar; N. medianus M. flexor digitorum superficialis in tendonları M. flexor digitorum profundus un tendonları Retinaculum musculorum extensorum (RME); lateralde radius un ön kenarına, medialde os triquetrum ve os pisiforme ye tutunur. RME un altından (önünden) geçen oluşumlar; RME un altında, altı tane kanal vardır ve bu kanallardan ekstensör kasların tendonları geçer. Radial taraftan-ulnar tarafa doğru sırasıyla; I. kanaldan; m. abductor pollicis longus ile m. extensor pollicis brevis in tendonları II. kanaldan; m. extensor carpi radialis longus ile m. extensor carpi radialis brevis in tendonları III. kanaldan; m. extensor pollicis longus un tendonu IV. kanaldan; m. extensor digitorum ile m. extensor indicis in tendonları V. kanaldan m. extensor digiti minimi nin tendonu VI. kanaldan m. extensor carpi ulnaris in tendonu geçer. I - BAŞPARMAĞA HAREKET YAPTIRAN KASLAR (TENAR KASLAR ve M. ADDUCTOR POLLICIS) Tenar kaslar, başparmağa isimleri ile aynı hareketleri yaptıran üç tane kastır. Tenar kabarıntıyı oluştururlar. N. medianus tarafından uyarılırlar. M. ABDUCTOR POLLICIS BREVIS Eldeki kasların en lateralde (radialde) olanıdır. M. FLEXOR POLLICIS BREVIS Genellikle kasın yüzeyel başı n. medianus, derin başı ise n. ulnaris tarafından uyarılır. 41

42 42 M. OPPONENS POLLICIS M. abductor pollicis brevis in altındadır. M. ADDUCTOR POLLICIS Başparmağa adduksiyon yaptırır. Tenar kas değildir. Başparmakla ilgili kasların en derinde olanıdır. Arcus palmaris profundus denilen arteryel kemer, oblik başının altındadır. Pollicis sözcüğü içerip, n. ulnaris tarafından uyarılan tek kastır. II - KÜÇÜK PARMAĞA HAREKET YAPTIRAN KASLAR (HĐPOTENAR KASLAR) Üç tanedir ve n. ulnaris tarafından uyarılırlar. Küçük parmağa isimleri ile aynı hareketleri yaptırırlar. M. ABDUCTOR DIGITI MINIMI En medialdeki hipotenar kastır. M. FLEXOR DIGITI MINIMI BREVIS M. OPPONENS DIGITI MINIMI Önceki iki kasın altındadır. Beşinci parmağa fleksiyon ve dış rotasyon yaptırır. Böylece avuç içi çukurunun derinliğini artırır ve beşinci parmağı, başparmağa yaklaştırır (oppozisyon). M. PALMARIS BREVIS Hipotenar bölgenin yüzeyel fasyası içinde ince, dörtgen bir kastır. Hipotenar kas değildir. Palmar aponörozdan başlar, deriye tutunur. Altından a. ulnaris ile n. ulnaris in r. superficialis i geçer. Hipotenar kabarıntının derisini buruşturur, avuç içini derinleştirir. Böylece avuç içinde bir objenin tutulmasına yardım eder. N. ulnaris in r. superficialis i tarafından uyarılan tek kastır. III - PARMAKLARA HAREKET YAPTIRAN KASLAR MM. LUMBRICALES 42

43 43 M. flexor digitorum profundus un tendonlarından başlayan dört tane kastır. 1. ve 2 nci lumbrikal kas n. medianus ile, 3. ve 4 ncü lumbrikal kas n. ulnaris ile uyarılır. Sık olarak üçüncü lumbrikal kas, her iki sinir tarafından uyarılır. Lumbrikal kaslar, 2-5 nci parmakların proksimal falankslarına fleksiyon, diğer falankslarına ekstensiyon yaptırır (L hareketi). Yazı yazarken fonksiyon gören kaslardır. MM. INTEROSSEI PALMARES Üç tanedir. Orta parmağa ait palmar interosseus kas yoktur. Bu kaslar, üçüncü parmağın uzun eksenine göre 2, 4 ve 5 nci parmaklara addüksiyon yaptırır (PAD; Palmar ADduksiyon). MM. INTEROSSEI DORSALES Dört tanedir. Đkinci ve üçüncü kas, orta parmağa tutunarak bu parmağı sabitler. Kaslar iki orijinle başladıkları için, aralarında bir açıklık bulunur. Birinci kasın bu açıklığından a. Radialis geçer. Bu kaslar, üçüncü parmağın uzun eksenine göre diğer parmaklara abdüksiyon yaptırır (DAB; Dorsal ABdüksiyon). Đnterosseus kasların hepsini n. ulnaris uyarır. 43

44 44 M. ILIOPSOAS UYLUĞUN ÖN VE LATERAL BÖLGESĐNĐN KASLARI M. iliacus ile m. psoas major, ligamentum inguinale nin altında birleşerek m. iliopsoas ı yapar. M. iliacus u n. femoralis, m. psoas major u lumbal pleksus tan (L spinal sinirlerin ön dalları) gelen dallar uyarır. 1,2,3 M. iliopsoas; N. femoralis le birlikte lacuna musculorum dan geçen kastır. Femur daki trochanter minor a insersiyo yapan tek kastır. Uyluğun esas fleksör kasıdır. M. gluteus maximus un antagonistidir. Uyluğa dış rotasyon da yaptırır. Önemli bir postural kastır. Otururken gövdenin dengesini sağlar. Supin pozisyonundan oturma pozisyonuna geçerken gövdeyi kaldırır. Plexus lumbalis, m. psoas major un arka parçasında gömülüdür. PLEXUS LUMBALIS TEN ÇIKAN SĐNĐRLERĐN M. PSOAS MAJOR LA ĐLĐŞKĐSĐ Kası lateral kenarından terk eden sinirler; yukarıdan-aşağıya doğru N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis N. cutaneus femoris lateralis N. femoralis Kası medial kenarından terk eden sinirler; yukarıdan - aşağıya doğru N. obturatorius N. obturatorius accessorius Kası ön yüzünden delerek terk eden sinir; N. genitofemoralis M. SARTORIUS Terzi (sartor) kası olarak bilinir. N. femoralis tarafından uyarılır. Spina iliaca anterior superior dan başlar. Sonuç tendonu diz ekleminin medialindeki pes anserinus (kaz ayağı) a katılır. Trigonum femorale nin lateral sınırını yapar. A. femoralis i örter. Canalis adductorius bu kasın altındadır. Uyluğa ve bacağa fleksiyon yaptıran kastır. 44

45 45 M. QUADRICEPS FEMORIS M. vastus lateralis, m. vastus medialis, m. vastus intermedius ve m. rectus femoris denilen dört parçası vardır. Kasın sonuç tendonu (ligamentum patellae), tuberositas tibiae ye insersiyo yapar. Patella, bu tendon içindedir. Bacağın esas ekstansor kasıdır. M. rectus femoris parçası spina iliaca anterior inferior dan başlayıp kalça eklemini ön yüzünden çaprazladığı için uyluğa fleksiyon da yaptırır. N. femoralis ile uyarılır. Sinirin felcinde kastaki fonksiyon kaybı nedeniyle, bacak ekstensiyon yapamaz. Ek olarak diz ekleminin de stabilizesi bozulur. M. TENSOR FASCIAE LATAE Fascia lata nın iki yaprağı arasındadır. N. gluteus superior tarafından uyarılır. Esas fonksiyonu uyluğa fleksiyondur. Ek olarak iç rotasyon ve abdüksiyon da yaptırır. Kas, tractus iliotibialis i çekerek bacağa da ekstensiyon ve dış rotasyon yaptırır. TRIGONUM FEMORALE Sınırları 45

46 46 Đçte; m. adductor longus un medial kenarı Dışta; m. sartorius un medial kenarı Yukarıda (taban); lig. inguinale Döşemesi; dıştan-içe doğru; m. iliacus, m. psoas major, m. pectineus ve m. adductor longus V. femoralis ve v. saphena magna nın proksimal parçası Lenf damarları ve inguinal lenf düğümleri Đçinde bulunan anatomik yapılar dıştan-içe doğru (NAVL); A. femoralis ve onun en kalın dalı olan a. profunda femoris. CANALIS ADDUCTORIUS (SUBSARTORYAL KANAL, HUNTER KANALI) Uyluğun orta 1/3 de, trigonum femorale nin apeksinden başlar. Yaklaşık 15 cm uzunluğunda intermusküler bir kanaldır. M. sartorius un altındadır. Kanalın uyluk arkasındaki açıklığına hiatus adductorius denir ve m. adductor magnus un aponörozundadır. Kanal içinde bulunan anatomik yapılar A.v. femoralis N. saphenus; n. femoralis in deri dalıdır. Kanala girer, ancak uyluk arkasına geçmez. Kanalı çatısından terk eder ve v. saphena magna ile birlikte, bacağın medialinde ayağa doğru seyreder. 46

47 47 UYLUĞUN MEDĐAL BÖLGE KASLARI (ADDUKTOR KASLAR) Genellikle pubis ten başlayıp, femur gövdesine insersiyo yaparlar. (m. gracilis tibia nın medialindeki pes anserinus ta sonlanır.) Uyluğa adduksiyon ve fleksiyon yaptıran bu kasların hepsi, n. obturatorius tarafından uyarılır.(m. pectineus un siniri n. femoralis tir) 47

48 48 M. ADDUCTOR BREVIS M. ADDUCTOR LONGUS Addüktör kasların en önde olanıdır. M. ADDUCTOR MAGNUS Adduktor grup kasların en büyüğü ve en kuvvetlisidir. Uyluğun hem iç, hem de arka bölgesinde yer tutan tek kastır. Uyluk arkasında bulunan parçası (kasın hamstring parçası olarak adlandırılır), n. tibialis tarafından uyarılır ve uyluğa ekstensiyon yaptırır. M. adductor magnus, n. obturatorius ile n. tibialis tarafından uyarılan tek kastır. Canalis adductorius un uyluk arkasındaki açıklığı olan hiatus adductorius, bu kasın aponörozundadır. M. GRACILIS Adduktor kasların en yüzeyel olanıdır. Sonuç tendonu pes anserinus a katılır. Uyluğa addüksiyon, bacağa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır. M. PECTINEUS Trigonum femorale nin döşemesini yapar. Ön yüzü; a.v. femoralis ve v. saphena magna ile komşudur. Genellikle n. femoralis (bazen n. obturatorius accessorius) tarafından uyarılır. N. femoralis tarafından uyarılan kaslar M. sartorius M. iliacus M. quadriceps femoris M. pectineus (genellikle) M. articularis genus N. obturatorius tarafından uyarılan kaslar Uyluğun adduktor kasları M. obturatorius externus GLUTEAL BÖLGE KASLARI 48

49 49 M. GLUTEUS MAXIMUS M. iliopsoas ın antagonistidir. N. gluteus inferior tarafından uyarılan tek kastır. Uyluğun esas ekstensör kasıdır. Uyluğun dış rotasyonuna ve tractus iliotibialis i gererek bacağın ekstensiyonuna da yardım eder. M. GLUTEUS MEDIUS Uyluğun en kuvvetli abdüktör kasıdır. Đç rotasyon da yaptırır. Yürüyüş ve koşma sırasında, pelvis i yere basan ayak tarafına çeker. N. gluteus superior tarafından uyarılır. M. gluteus medius un fonksiyon kaybında, kişi etkilenen taraf ekstremitesi üzerinde ayakta dururken, pelvis karşı (desteklenmeyen) taraf üzerine düşer (Trendelenburg belirtisi). Bu durum kalça çıkığı, femur boynu kırıkları ve coxa vara da görülür. UYLUĞUN DIŞ ROTATOR KASLARI Bu kaslardan sadece m. obturatorius externus n. obturatorius (plexus lumbalis in dalı) tarafından, diğerleri plexus sacralis ten gelen dallar tarafından uyarılır. M. PIRIFORMIS Foramen ischiadicum majus tan geçen en büyük anatomik oluşumdur. Plexus sacralis, bu kasın ön yüzü üzerinde oturur. M. GEMELLUS SUPERIOR Spina ischiadica dan başlar. M. OBTURATORIUS INTERNUS Membrana obturatoria nın iç yüzü ve foramen obturatum un kenarlarından başlar. 49

50 50 Foramen ischiadicum minus tan geçer. Pelvis in lateral duvarının büyük bölümünü örter. Fossa ischioanalis in (fossa ischiorectalis) dış duvarını yapan kastır. N. pudendus ve a.v. pudenda interna, bu kasın fasyasında bulunan canalis pudendalis (alcock kanalı) ten geçerek regio perinealis e gelir. M. GEMELLUS INFERIOR Tuber ischiadicum dan başlar. M. QUADRATUS FEMORIS Uyluk dış rotator kaslarının en kuvvetlisidir. M. OBTURATORIUS EXTERNUS Membrana obturatoria nın dış yüzünden başlar. Fossa trochanterica da sonlanan tek kastır. N. obturatorius tarafından uyarılan tek uyluk dış rotator kasıdır. UYLUĞUN ARKA BÖLGESĐNĐN KASLARI Hamstring kaslar yada iskiyokrural kaslar olarak bilinirler. Bacağın esas fleksör kaslarıdır. Tuber ischiadicum dan başlayıp, tibia ya ve fibula ya insersiyo yaparlar. Hem kalça eklemini hem de diz eklemini çaprazladıklarından; uyluğa ekstensiyon, bacağa fleksiyon yaptırırlar. M. BICEPS FEMORIS Caput longum u n. tibialis, caput breve si ise n. fibularis (peroneus) communis tarafından uyarılır. Bu sinirler, n. ischiadicus un uç dallarıdır. Bu nedenle m. biceps femoris, n. ischiadicus tarafından uyarılan tek kastır. Sonuç tendonu caput fibulae ye tutunur. 50

51 51 M. SEMITENDINOSUS Sonuç tendonu pes anserinus a katılır. Siniri n. tibialis. FOSSA POPLITEA Sınırları Yukarıda - içte; m. semimembranosus ve m. semitendinosus Yukarıda - dışta; m. biceps femoris Aşağıda - içte; m. gastrocnemius un caput mediale si Aşağıda - dışta; m. gastrocnemius un caput laterale si ve m. plantaris Đçinde bulunan anatomik yapılar A.v. poplitea ve dalları N. fibularis (peroneus) communis N. tibialis N. suralis i oluşturan dallar (n. cutaneus surae medialis ve n. cutaneus surae lateralis) V. saphena parva nın terminali N. obturatorius tan gelen bir artiküler dal Popliteal lenf düğümleri; 6-7 tanedir. 51

52 52 N. cutaneus femoris posterior (çatısında) KALÇA EKLEMĐNDE UYLUĞA HAREKET YAPTIRAN KASLAR Fleksiyon; m. iliopsoas (en kuvvetlisi), m. tensor fasciae latae M. sartorius, m. pectineus, m. rectus femoris ve adduktor kaslar yardım eder. Ekstensiyon; m. gluteus maximus (en kuvvetlisi), iskiyokrural kaslar (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris) ve m. adductor magnus Abdüksiyon; m. gluteus medius (en kuvvetlisi) ve m. gluteus minimus M. tensor fasciae latae ve m. sartorius yardım eder. Uyluk dış rotator kasları da fleksiyondaki uyluğa abdüksiyon yaptırırlar. Adduksiyon; m. adductor magnus (en kuvvetlisi), m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis ve m. pectineus M. obturatorius externus yardım eder. Dış rotasyon;m. quadratus femoris(en kuvvetlisi), m. piriformis, m. obturatoriusinternus, m. obturatorius externus, m. gemellus superior ve inferior. Ekstensiyondaki uyluğa, m. biceps femoris. M. gluteus maximus, m. iliopsoas ve m. sartorius yardım eder. Đç rotasyon; m. gluteus medius, m. gluteus minimus ve m. tensor fasciae latae. Ekstensiyondaki uyluğa m. semitendinosus ve m. semimembranosus. 52

53 53 BACAĞIN ÖN BÖLGESĐNĐN KASLARI Ayağa ve ilgili parmaklara dorsal fleksiyon (ekstensiyon) yaptırırlar. N. fibularis (peroneus) profundus tarafından uyarılırlar. M. TIBIALIS ANTERIOR Ayağa ekstensiyon ve inversiyon yaptırır. Ayağın en kuvvetli ekstensörü ve invertörüdür. M. EXTENSOR HALLUCIS LONGUS M. EXTENSOR DIGITORUM LONGUS M. FIBULARIS (PERONEUS) TERTIUS M. extensor digitorum longus un bir parçasıdır. Ayağa ekstensiyon ve eversiyon yaptırır. BACAĞIN LATERAL BÖLGESĐNĐN KASLARI Ayağın esas evertör (pronasyon+ abdüksiyon) kaslarıdır. N. fibularis (peroneus) superficialis tarafından uyarılırlar. 53

54 54 N. tibialis felcinde, ayağa fleksiyon bu kaslarla yaptırılabilir. M. FIBULARIS (PERONEUS) LONGUS Origosundaki açıklıktan n. fibularis (peroneus) communis geçer. Kasın sonuç tendonu malleolus lateralis in arkasından geçer. Bu nedenle ayağa plantar fleksiyon yaptırır. Ayağın transvers arkusunun devamlılığında en önemli yapıdır. M. FIBULARIS (PERONEUS) BREVIS Sonuç tendonu malleolus lateralis in arkasından geçer. Bu nedenle ayağa plantar fleksiyon yaptırır. Malleolus lateralis le, bu kasın tendonu temas eder. M. fibularislongus un tendonu da malleoluslateralis in arkasından geçer. BACAĞIN ARKA BÖLGESĐNĐN KASLARI Ayağa plantar fleksiyon (fleksiyon) yaptıran esas kaslardır. N. tibialis tarafından uyarılırlar. M. gastrocnemius+m. soleus=m. triceps surae adı ile bilinir. Bacak arkasındaki baldır denilen kabarıntıyı yapar. Sonuç tendonu, tendo calcaneus (Achilles tendonu) adı ile bilinir. Yürüme, dans etme ve parmaklar üzerinde dururken, vücut ağırlığına karşı topuğu kaldırırlar. Yürüme tek başına m. soleus la yapılabilirken, uzun atlama başlıca m. gastrocnemius la yapılır. Bu kaslar, yürüme ve koşma sırasında ayağın yerden kaldırılmasını sağlar. M. GASTROCNEMIUS Bacak arka bölgesindeki kasların en yüzeyel olanıdır. Koşma ve atlama gibi hızlı hareketlerde fonksiyon yapar. M. gastrocnemius, hem diz hem de ayak bileği eklemini arkadan çaprazladığı için hem bacağa hem de ayağa fleksiyon yaptıran kastır. 54

55 55 M. SOLEUS M. soleus, yürürken kullanılır. Diz eklemini çaprazlamadığı için bacağa hareket yaptırmaz. Tendo Calcaneus (Achilles Tendonu) M. gastrocnemius ve m. soleus un sonuç tendonlarının birleşmesi ile oluşur. Calcaneus a tutunur. M. POPLITEUS Fossa poplitea nın döşemesini yapar. Tendonu, eklem kapsülünü deler ve eklemin içinden geçer (tendon, diz eklemi içindedir yani intrakapsülerdir). Diz ekleminde eklem kilitlenmesini çözen kastır. Tam ekstensiyondaki bir bacakta, tibia dışa doğru rotasyon yaparsa diz ekleminde kilitlenme olur. Kilitlenme, bacağın fleksiyonunun başlangıcında m. popliteus un femur a yaptırdığı dış rotasyonla çözülür. M. FLEXOR HALLUCIS LONGUS M. FLEXOR DIGITORUM LONGUS Ana tendonuna m. quadratus plantae insersiyo yapar. Mm. lumbricales ler ise, ana tendonun ayrıldığı dört tendondan başlar. M. TIBIALIS POSTERIOR Bacak arkasındaki kasların en derinde olanıdır. M. tibialis anterior la birlikte ayağın esas invertör kasıdır. Malleolus medialis in arkasından geçen yapıların en önde olanı bu kasın tendonudur. 55

56 56 ALT EKSTREMiTENiN iki PARÇASINA HAREKET YAPTIRAN KASLAR M. tensor fasciae latae; uyluğa fleksiyon ve iç rotasyon, bacağa ekstensiyon ve dış rotasyon M. rectus femoris; uyluğa fleksiyon, bacağa ekstensiyon M. gracilis; uyluğa addüksiyon, bacağa fleksiyon ve iç rotasyon Đskiyokrural kaslar (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris); uyluğa ekstensiyon, bacağa fleksiyon M. gastrocnemius; bacağa ve ayağa fleksiyon KARIN DUVARI TABAKALARI VE DERĐVASYONLARI DERĐ FASCIA SUPERFICIALIS; karın duvarını örten yüzeyel fasya, iki yapraklıdır. Camper fasyasi;üst(dış)yapraktır. Yağ dokusundan zengindir. Scrotum da yağ dokusunu kaybeder ve düz kas liflerinden zenginleşerek, scrotum a buruşuk görünümünü veren M. dartos (Tunica dartos) u oluşturur. Scarpa fasyasi; alt (iç) yapraktır. Penis (clitoris) i karın duvarına bağlayan Lig. fundiforme penis (clitoridis) i yapar. FASCIA PROFUNDA; karın duvarını örten derin fasyadır. Erkeklerde Lig. suspensorium penis i, kadınlarda da Lig. suspensorium clitoridis i yapar. M. OBLIQUUS EXTERNUS ABDOMINIS ĐN FASYA ve APONÖROZ unun oluşturduğu yapılar; Fascia spermatica externa; funiculus spermaticus un en dış tabakası Lig. inguinale; aponörozun SIAS (spina iliaca anterior superior) ile tuberculum pubicum arasında kalınlaşmasından meydana gelir. Bu ligamentin medial ucundan iki tane ligament doğar. -Lig. lacunare; bu ligament lig. pectineum u doğurur. -Lig. reflexum Anulus inguinalis superficialis; inguinal kanalın dış ağzıdır. Aponöroz üzerindedir. M. obliquus externus abdominis, gövdeyi karşı tarafa çeviren kastır. M. OBLIQUUS INTERNUS ABDOMINIS ĐN ile FASYA ve APONÖROZ unun oluşturduğu yapılar; Fascia cremasterica; funiculus spermaticus un orta tabakası Falx inguinalis in (tendo conjunctivus) kısmen oluşumuna katılır M. cremaster; m. obliquus internus abdominis in alt parçasının lifleri tarafından oluşturulur. M. TRANSVERSUS ABDOMINIS ĐN APONÖROZ unun oluşturduğu yapı; Falx inguinalis (tendo conjunctivus) i başlıca bu kasın aponörozu oluşturur. FASCIA TRANSVERSALIS in oluşturduğu yapılar; Fascia spermatica interna; funiculus spermaticus un en iç tabakası Lig. interfoveolare Anulus inguinalis profundus; inguinal kanalın iç ağzıdır. Fascia transversalis üzerindedir. EKSTRAPERĐTONEAL DOKU PERITONEUM PARIETALE 56

57 57 CAVITAS PERITONEALIS ve OMENTUM MAJUS PERITONEUM VISCERALE VISCER (ORGAN) CANALIS INGUINALIS Testis ler 28 nci haftada kanaldan geçmeye başlar ve iki yada üç günde kanalı geçer. Yaklaşık dört hafta sonra (32. hafta), scrotum a iner ve kanal kontrakte olur. Kanalın fascia transversalis üzerinde bulunan ve karın boşluğuna bakan iç ağzına anulus inguinalis profundus denir. Erkeklerde daha büyüktür. Medialinde, a.v. epigastricainferior veligamentuminterfoveolare vardır. A. epigastrica inferior un lateralinden erkeklerde ductus deferens, kadınlarda ligamentum teres uteri geçip kanala girer. Kanalın, ligamentum inguinale nin medial ucunun tam üstünde, m. obliquus externus abdominis in aponörozunda bulunan üçgen şeklindekidış ağzına anulus inguinalis superficialis denir. Anulus inguinalis superficialis in arkasında bulunan tendo conjunctivus, anulusu kuvvetlendirir. Đnguinal kanalın duvarları Ön duvar; tüm uzunluğunca dış oblik karın kasının aponörozu yapar. 1/3 dış bölümü, iç oblik karın kasının lifleri ile kuvvetlendirilir. Ön duvar, anulus inguinalis profundus un karşısındadır. Arka duvar; kanalın en zayıf duvarıdır. Fascia transversalis yapar. Ligamentum reflexum, tendo conjunctivus (falx inguinalis) ve lig. interfoveolare tarafından kuvvetlendirilir. Arka duvar, anulus inguinalis superficialis in karşısındadır. Alt duvar (taban); lig. inguinale yapar. Medialden lig. lacunare ile kuvvetlendirilir. Üst duvar (çatı); iç oblik karın kası ile transvers karın kasının alt kenarı tarafından yapılır. Đnguinal kanalda bulunan yapılar Erkeklerde; funiculus spermaticus ve içindekiler; ductus deferens, a. ductus deferentis a. testicularis, plexus pampiniformis (v. testicularis) processus vaginalis kalıntıları m. cremaster, fascia cremasterica, fascia spermatica interna. Kadınlarda; lig. teres uteri, uterus tan gelen lenf damarları ve processus vaginalis kalıntıları. Her iki cinste de n. ilioinguinalis ile n. genitofemoralis in genital dalı bulunur. HESSELBACH ÜÇGENĐ (TRIGONUM INGUINALE) Direk inguinal hernilerin geliştiği bölgedir. Sınırları Altta; lig. inguinale Dışta; a. epigastrica inferior Đçte; m. rectus abdominis in dış kenarı M. RECTUS ABDOMINIS: Linea alba nın her iki tarafında, rektus kılıfı içindedir. Symphysis pubica ile processus xiphoideus arasında uzanır. Üzerinde intersectio tendinea denilen transvers fibröz bandlar bulunur. Kasın lateral kenarı linea semilunaris olarak bilinir. M. PYRAMIDALIS: 57

58 58 M. rectus abdominis in alt parçasının önünde, rektus kılıfı içinde, üçgen şeklinde küçük bir kastır. Linea alba yı gerer. VAGINA MUSCULI RECTI ABDOMINIS (VMRA, REKTUS KILIFI) Rektus kılıfı içinde bulunan yapılar M. rectus abdominis M. pyramidalis A.v. epigastrica superior ve inferior T-T 12 sinirlerin ventral dallarının terminal bölümleri (T 12 eden posterior interkostal damarlar Lenf damarları nin ventral dalı n. subcostalis tir) ve bunlara eşlik CANALIS FEMORALIS Femoral kılıf içindedir. Yaklaşık 1.25 cm uzunluğunda olan bu potansiyel kanal, hiatus saphenus a kadar uzanır. Đçinde lenf damarları ve anulus femoralis e yakın bir tane derin inguinal lenf düğümü (Rosenmüller yada Cloquet lenf düğümü) vardır. Kanalın karın boşluğuna bakan proksimal ucuna anulus femoralis denir. Anulus femoralis in sınırları Önde; ligamentum inguinale Đçte; ligamentum lacunare Arkada; m. pectineus ve fasyası ile ligamentum pectineum Dışta; v. femoralis 58

59 59 Apertura pelvisinferior u kapatır. Urethra, canalis analis ve kadınlarda ek olarak vagina tarafından delinir. Đkitaraf m. levator ani ve m. ischiococcygeus (m. coccygeus) ile bu kasları saran fasyaları (fascia pelvis) tarafından yapılır. Diaphragma pelvis, pelvik organları fossa ischioanalis (ischiorectalis) ten ayırır. M. LEVATOR ANI Diaphragma pelvis in büyük bölümünü yapar. Üst yüzü, fasya (fascia superior diaphragmatis pelvis) ve ekstraperitoneal bağ dokusu ile; mesane, prostat, uterus, vagina, rectum ve peritoneum dan ayrılır. Alt yüzü, fossa ischioanalis in medial duvarını yapar. M. levator ani, pelvik organları destekler ve pozisyonunda tutar. Üç parçası vardır. M. pubococcygeus; kasın esas parçasıdır. Her iki taraf m. pubococcygeus un komşu kenarları arasında kalan açıklıktan üretra, anüs ve kadınlarda ek olarak vagina geçer. Bazı lifleri erkeklerde prostat a (m. levator prostatae yada m. puboprostaticus), kadınlarda ise vagina nın duvarlarına tutunur (m. pubovaginalis, m. sphincter vaginae). Rectum a tutunan bazı liflerine m. puboanalis denir. M. puborectalis; m. pubococcygeus un iç tarafta kalan lifleridir. Đki tarafın kası, anorektal birleşmenin arka tarafında U şeklinde bir halka oluşturarak birleşir. M. iliococcygeus M. pubococcygeus; rectum, üretra ve vagina yı çevrelediği için obstetrikte önemlidir. Doğum sırasında yaralanma riski en fazla olan parçadır. Yaralanması halinde sistosel, sistoüretrosel 59

60 60 yada rektosel gelişebilir. Diaphragma pelvis in zayıflaması sonucu stress inkontinens oluşabilir. Bu riskleri önlemek için özellikle ilk doğumda epizyotomi yapılır. Anorektal fleksürün devamlılığını sağlayan m. puborectalis, feçesin istem dışı geçişini (fekal inkontinens) önleyen major yapıdır. Bu kasın yaralanması, fekal inkontinens e neden olur M. COCCYGEUS Diaphragma pelvis i oluşturan diğer kastır. PERINEUM Diaphragma pelvis in altında, uylukların arasında eşkenar dörtgen şeklinde bir bölgedir Sınırları; apertura pelvis inferior un sınırları ile aynıdır. Yukarıda ve önde; symphysis pubica Aşağıda ve arkada; os coccygis in ucu Yanlarda; ramus inferior ossis pubis ler, ramus ossis ischii ler, tuber ischiadicum lar ve lig. sacrotuberale ler Perineum, iki taraf tuber ischiadicum ları birleştiren transvers bir hayali çizgi ile iki üçgen alana ayrılır. Çizginin ön tarafında kalanına trigonum urogenitale, arkasında kalanına trigonum anale denir. Çizginin tam ortası, perineum un da orta noktasıdır ve centrum perinei nin olduğu yere isabet eder. TRIGONUM ANALE Fossa ischioanalis, ligamentum anococcygeum, canalis analis ve m. sphincter ani externus u içerir. Fossa ischioanalis (ischiorectalis) Canalis analis in herikitarafında bulunan kama şeklinde boşluktur. Önde derin perine aralığına(diaphragma urogenitale) uzanır. Sınırları Dışta; tuber ischiadicum, m. obturatorius internus un alt parçası ve canalis pudendalis (Alcock kanalı) Đçte; m. sphincter ani externus ve m. levator ani Arkada; lig. sacrotuberale ve m. gluteus maximus un alt kenarı Önde (apeksi); derin perine aralığındaki kasların (m. transversus perinei profundus ve m. sphincter urethrae externus) arka kenarları Đçindekiler; yağ-bağ dokusu, v.a.n. rectalis inferior lar, S -S ün dalları. 2 Canalis Pudendalis (Alcock Kanalı) Fossa ischioanalis in dış duvarında fibröz bir tüneldir. M. obturatorius internus üzerindedir. Đçinden; a.v. pudenda interna, n. pudendus ve m. obturatorius internus a giden sinir geçer. 60

61 61 TRĐGONUM UROGENĐTALE Dış ürogenital organları (erkeklerde scrotum ve penis, kadınlarda vulva) içerir. Urethra ve kadınlarda ek olarak vagina tarafından delinir. Yüzeyel ve derin perine boşlukları bu üçgendedir. Spatium perinei superficiale de bulunan anatomik yapılar Erkek Radix penis (bulbus penis ve crus penis ler) Spongioz üretra nın proksimal bölümü Kadın Radix clitoridis (bulbus vestibuli ve crus clitoridis ler) Glandula vestibularis major lar (Bartholin bezleri) 61

62 62 Ortak Yapılar M. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus ve m. transversus perinei superficialis A.v. pudenda interna nın perineal dalları Corpus perineale (centrum perinei) N. pudendus un perineal dalları M. BULBOSPONGIOSUS (M. BULBOCAVERNOSUS) Corpus perineale den başlayanikikastır. Erkeklerde;bulbus penis ve corpus spongiosum penis i, kadınlarda ise; glandula vestibularis major (Bartholin bezi) ları ve bulbus vestibuli leri örter. M. ISCHIOCAVERNOSUS Corpus perineale ye tutunmayan tek kastır. Crus ları örter. Erkeklerde crus penis e, kadınlarda da crus clitoridis e bası yaparak, venöz dönüşü önler ve penis ya da clitoris in ereksiyonunu devam ettirir. Spatium perinei profundum (Diaphragma urogenitale) da bulunan anatomik yapılar Erkek Membranöz üretra Glandula bulbourethralis ler (Cowper bezleri) A.n. dorsalis penis Kadın Üretra ve vagina (kısmen) A.n. dorsalis clitoridis Ortak yapılar M. transversus perinei profundus ve m. sphincter urethrae externus A.v. pudenda interna ve dalları N. pudendus ve dalları Aa. intercostales anteriores;9 çifttir. Đlk altı çifti a. thoracica interna dan gelir. 7-9ise, a. musculophrenica nın dallarıdır. Aa. intercostales posteriores;11 çifttir. Đlkikiçifti(I. ve II.), a. subclavia dan ayrılan truncus costocervicalis in dalı olan a. intercostalis suprema dan gelir. Sonraki dokuz çift (III.-XI), aorta thoracica nın dallarıdır. 62

63 63 BURUN BOŞLUĞU (CAVITAS NASI) Önde nares denilen burun delikleri ile dış ortama, arkada choana (apertura nasalis posterior) denilen iki açıklıkla nasopharynx e açılır. Burun boşluğu, septum nasi denilen bir bölme ile ikiye ayrılır. Pars (regio) olfactoria; burun boşluğunun çatısında ve dış duvarında (concha nasalis superior üzerinde) lokalizedir. Pars olfactoria da; koku duyusunun reseptör hücreleri olan bipolar nöronlar bulunur. BURNUN DAMARLARI VE SĐNĐRLERĐ Burun boşluğunun ana arteri, a. maxillaris in dalı olan a. sphenopalatina dır. Burnun ve burun boşluğunun duyusunu, n. ophthalmicus ile n. maxillaris taşır. Sinus frontalis ve sinus sphenoidalis, yeni doğanda bulunmaz. 63

64 64 BURUN BOŞLUĞUNDAKĐ MEATUSLAR A AÇILAN YAPILAR Meatus nasi inferior Meatus nasi medius Meatus nasi superior Recessus sphenoethmoidalis Ductus nasolacrimalis Sinus frontalis, sinus maxillaris, sinus ethmoidalis in ön ve orta grubu (cellulae ethmoidales anteriores ve medii) Cellulae ethmoidales posteriores Sinus sphenoidalis Sinus maxillaris in drenajı, ostiumlarının yükseklokalizasyonu nedeniyle fakirdir. Bu yüzden, infeksiyonları en çok görülen paranazal sinüstür. Etmoidal sinüsler, orbita ve optik kanalla olan yakın komşuluğu nedeniyle, infeksiyonları orbita ya en kolay yayılan paranazal sinüslerdir. Özellikle arka grup etmoidal sinüslerin infeksiyonları, optik nörite neden olabilir. LARĐNKSĐN KIKIRDAKLARI 64

65 65 TEK KIKIRDAKLARI Cartilago thyroidea Cartilago epiglottica (epiglottis) Cartilago cricoidea ÇĐFT KIKIRDAKLARI Cartilago arytenoidea Cartilago corniculata Cartilago cuneiformis Cartilago thyroidea; en büyük larinks kıkırdağıdır. Özellikle erkeklerde belirgin olan prominentia laryngea (Adam s apple, adem elması) isimli çıkıntı bu kıkırdaktadır. Tiroid kıkırdağın üst kenarıile hiyoid kemik arasında uzanan membrana thyrohyoidea nın herikiyan tarafında bulunan delikten, a.v. laryngea superior ile n. laryngeus superior un r. internus u geçer. Membranın serbest arka kenarları içinde, cartilago triticea denilen birer tane aksesuar kıkırdak bulunur. Cartilago cricoidea; larinks iskeletinin temeli olan kıkırdaktır. C 6 vertebra seviyesindedir.yüzük şeklinde olup, havayolu çevresinde tam bir halka oluşturan tek larinks kıkırdağıdır. Cartilago arytenoidea lar, cartilago cricoidea nın üzerinde oturur. Sesin oluşumundan sorumlu larinks kıkırdaklarıdır. Ligamentum vestibulare ler ile ligamentum vocale ler arkada aritenoid kıkırdaklara, önde tiroid kıkırdağa tutunur. LARĐNKS KASLARI M. cricothyroideus (anticus); larinks in ön tarafında yer alan tek kastır. Ligamentum vocale leri gerer. 65

66 66 N. laryngeus recurrens tarafından uyarılmayan (yada n. laryngeus superior un ramus externus u tarafından uyarılan) tek larinks kasıdır. M. cricoarytenoideus posterior (posticus); ligamentum vocale lere abdüksiyon yaptırarak, rima glottidis i açan tek kastır. Larynx kaslarından sadece m. cricothyroideus, n. laryngeus superior un ramus externus u ile, diğerleri n. laryngeus recurrens tarafından uyarılır. LARĐNKSĐN DAMARLARI VE SĐNĐRLERĐ Larinks i; a. carotis externa nın dalı olan a. thyroidea superior dan gelen a. laryngea superior ile, a. subclavia nın truncus thyrocervicalis inden gelen a. thyroidea inferior un dalı olan a. laryngea inferior besler. Venöz kanı; v. thyroidea superior ile v. jugularis interna ya, v. thyroidea inferior ile v. brachiocephalica lara açılır. Larinks in sinirleri, n. vagus un(x. kranyalsinir)dallarıdır. Plica vocalis lerin yukarısında kalan bölgenin duyusunu n. laryngeus superior un ramus internus u, altında kalan bölgenin duyusunu ise n. laryngeus recurrens taşır. N. laryngeus recurrens in terminaline n. laryngeus inferior denir. 66

67 67 Trachea, mediastinum superius tadır. Ayrılma noktasına bifurcatio trachea adı verilir ve mediastinum medius ta bulunur. Akciğerlerin mediastinal yüzünde komşuluk yaptığı organların izleri bulunur. En büyük iz kalb e aittir ve her iki akciğer de de vardır. Özofagus, tam orta hatta seyrettiği için her iki akciğerde de izi vardır. Sol akciğer in lobus superior unun alt ucunda, lingula pulmonis sinistri denilen dil şeklinde bir uzantısı vardır. Bu uzantı, sağ akciğer in lobus medius una karşılık gelir. Üstlobun ön kenarında, dördüncü kıkırdak kaburga seviyesinin altında, kalp nedeniyle oluşmuş derin bir çentik (incisura cardiace pulmonis sinistri) bulunur. HILUM PULMONIS 67

68 68 Akciğerlerin mediyastinalyüzündedir. Organa giren-çıkan anatomik yapıların bulunduğu yerdir. Mediyastinal plevra ile sarılı bu yapılar, radix pulmonis denilen bir kök oluşturur. AKCĐĞERLERĐN DAMARLARI VE SĐNĐRLERĐ Akciğerlerin, birisi fonksiyonel (a. pulmonalis ve vv. pulmonales), diğeri besleyici olan (aa. bronchiales ve vv. bronchiales) iki grup damarı vardır. Bir akciğere ait; 1 tane a. pulmonalis, 2 tane v. pulmonalis vardır. Sağ akciğer i besleyen 1 tane a. bronchialis, sol akciğer i besleyen ise 2 tane a. bronchialis vardır. Sağ akciğer ibesleyen bronşiyalarter, aorta thoracica nın dalı olan a. intercostalis posterior III ten gelir. Solakciğer i besleyen bronşiyal arterler ise aorta thoracica dan direk gelir. Her akciğere ait genellikle 2 tane v. bronchialis vardır. Sağ akciğer in bronşiyalvenleri v. azygos a, solakciğer in bronşiyal venleri v. hemiazygos accessoria ya açılır. 68

69 69 Mediyastinum, akciğerlerin birbirlerine bakan yüzlerini örten mediyastinal plevralar arasındaki bölgedir. Mediyastinum, angulus sterni den, T 4 -T 5 vertebralar arasındaki discus intervertebralis e uzanan hayali transvers bir düzlem ile, mediastinum superius ve mediastinum inferius olarak ikiye ayrılır. Mediastinum inferius, fibröz perikardiyum aracılığıyla; mediastinum anterius, mediastinum medium ve mediastinum posterius olarak üç bölüme ayrılır. MEDIASTINUM SUPERIUS Önde;manubrium sterni, arkada;ilk 4 torakalvertebra, altta;hayalidüzlem, yukarıda;apertura thoracis superior ve yanlarda; mediastinal plevra ile sınırlanır. Mediastinum superius ta bulunan önemli anatomik yapılar Thymus ve Trachea V. brachiocephalica lar ve V. cava superior un üst yarısı Arcus aortae ve dalları (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra ve a. subclavia sinistra) Oesophagus ve N. vagus lar Ductus thoracicus N. phrenicus lar MEDIASTINUM ANTERIUS Pericardium fibrosum ile corpus sterni arasındadır. Mediyastinum ların en küçük olanıdır. 69

70 70 Mediastinum anterius ta bulunan anatomik yapılar Ligg. sternopericardiacae Thymus MEDIASTINUM MEDIUM Mediyastinum ların en büyüğü ve mediastinum inferius un en geniş parçasıdır. Fibröz perikardiyum ile mediastinum anterius tan, bifurcatio trachea, pulmonal damarlar ve fibröz perikardiyum ile mediastinum posterius tan ayrılır. Mediastinum medium da bulunan anatomik yapılar Pericardium ve kalp Aorta ascendens V. cava superior un alt yarısı V. azygos un terminal parçası Bifurcatio trachea Bronchus principalis ler Truncus pulmonalis ve uç dalları (a. pulmonalis dextra ve sinistra) Vv. pulmonales N. phrenicus lar MEDIASTINUM POSTERIUS Önde; fibröz perikardiyum, bifurcatio trachea, pulmonal damarlar, arkada; T -T 5 12 vertebralar ile sınırlanır. Mediastinum posterius ta bulunan anatomik yapılar Aorta thoracica Ductus thoracicus V. azygos V. hemiazygos V. hemiazygos accessoria Oesophagus N. vagus lar HEM MEDIASTINUM SUPERIUS HEM DE MEDIASTINUM ANTERIUS TA BULUNAN K YAPI Thymus HEM MEDIASTINUM SUPERIUS HEM DE MEDIASTINUM MEDIUM DA BULUNAN K YAPILAR N. phrenicus lar - V. cava superior HEM MEDIASTINUM SUPERIUS HEM DE MEDIASTINUM POSTERIUS TA BULUNAN K YAPILAR Oesophagus - Ductus thoracicus - N. vagus lar HEM MEDIASTINUM MEDIUM HEM DE MEDIASTINUM POSTERIUS TA BULUNAN K YAPI V. azygos 70

71 71 KARDĐYOVASKÜLER SĐSTEM Apex cordis Sol ventrikül ün koni şeklindeki ucudur. Basis cordis (facies posterior) Büyük bölümünü sol atriyum, küçük bir bölümünü de sağ atriyum yapar. Oesophagus, basis cordis in arka yüzünün komşuluk yaptığı primer anatomik yapıdır. Vv. pulmonales ler, v. cava superior ve v. cava inferior, basis cordis te atriyumlara açılır. ATRIUM DEXTRUM Đç yüzünde görülen kaslara mm. pectinati adı verilir. Bu kaslar, crista terminalis ten başlayıp, auricula dextra yı oluşturur. Embriyonel hayattaki foramen ovale nin kapanması ile oluşan fossa ovalis, ostium venae cavae 71

72 72 inferioris in üstünde ve solunda, septum interatriale dedir. Fossanın kenarı kabarıktır ve limbus fossa ovalis adı ile bilinir. Sağ atriyum un iç yüzünde; v. cava superior, v. cava inferior, sinus coronarius, vv. cardiacae anteriores ve vv. cardiacae minimae lerin ağızları vardır. VENTRICULUS DEXTER Đç yüzündeki kas kabarıntılarına trabeculae carneae denir. Đç yüzünde görülen crista supraventricularis, triküspid kapak ile pulmoner kapağı ayıran kalın bir kas kabarıntısıdır. Ventrikülün sol ve arka duvarını, septum interventriculare yapar. Septumun büyük bölümü muskülerdir. Yaklaşık 1 cm lik üst parçası membranözdür ve septum interatriale nin alt parçasıyla komşudur. Sol ventrikül, sağ ventrikül den, sağ atriyum da sol atriyum dan daha büyük olduğu için, membranöz parçanın bir bölümü sol ventrikül ile sağ atriyum arasında yer alır ve atriyoventriküler parça olarak bilinir. Membranöz parçanın geriye kalan bölümü ventriküller arasındadır (interventriküler parça). Ventrikülün, ostium truncipulmonalis in altında kalan bölümü düzdür. Conus arteriosus(infundibulum) denilen bu bölüm, pulmonal kapağın küspislerini destekler. Septum interventriculare ile m. papillaris anterior arasında uzanan kas kabarıntısına trabecula septomarginalis (moderatör band)adı verilir. Ventrikülün septalyüzünü ve m. papillaris anterior u destekleyen bu oluşumun içinde, kalbin ileti sistemi ile ilgili lifler bulunur. Sağ ventrikül de, m. papillaris anterior, m. papillaris posterior ve m. papillaris septalis (medialis) denilen üç tane papiller kas bulunur. Papiller kaslar, trabeculae carneae kalınlaşmalarıdır. OSTIUM TRUNCI PULMONALIS Conus arteriosus un yukarısındadır. Ostium atrioventriculare dextrum un da yukarısında ve solundadır. Diastolde bu deliği valva trunci pulmonalis denilen kapak kapatır. Pulmonalkapağın; valvula semilunaris dextra, valvula semilunaris sinistra ve valvula semilunaris anterior denilen üç tane yarım ay şeklinde valvulası vardır. 72

73 73 ATRIUM SINISTRUM Kalbin en arkada bulunan bölümüdür. Basis cordis in büyük bölümünü yapar. Akciğerlerden gelen dört tane v. pulmonalis, sol atriyum a arka-dış yüzünden açılır. Kalbin özofagus ile komşu olan kısmıdır. VENTRICULUS SINISTER Đç yüzü sağ ventrikül ün iç yüzüyle benzer özelliklere sahiptir. Sol ventrikül de, m. papillaris anterior ve m. papillaris posterior denilen iki tane papiller kas vardır. KALBĐN ĐSKELETĐ Kalbin iskeletini yapan oluşumlar; septum membranaceum, trigona fibrosa ve anuli fibrosi dir. KALBĐN ĐLETĐ SĐSTEMĐ Nodus sinuatrialis (Keith-Flack düğümü) V. cava superior un sağ atriyum a girdiği yere yakın, crista terminalis in üst ucunda lokalizedir. Nodus atrioventricularis (Aschoff-Tawara düğümü) Septum interatriale de lokalizedir. Kalpte iletinin en yavaş olduğu yerdir. Fasciculus atrioventricularis (His bandı) 73

74 74 Atriyoventriküler düğümün devamıdır. Septum interventriculare nin membranöz parçası üzerindedir. Fasciculus atrioventricularis, septum interventriculare nin musküler parçasının başlangıcında, crus dextrum ve crus sinistrum denilen iki dala ayrılır. Crus dextrum, sağ ventrikül de trabecula septomarginalis e girip, m. papillaris anterior a ve ventrikülün ön duvarına ulaşır. Ventrikül duvarının endokardiyum u altında, plexus subendocardialis (Purkinje lifleri) i oluşturur. Crus sinistrum da, dallarını önce papiller kaslara verir, daha sonra plexus subendocardialis i (Purkinje lifleri) oluşturur. Bu nedenle, papiller kaslar ventriküllerden önce kasılır. Kalpte en hızlı ileti Purkinje liflerindedir. KALBĐN ARTERLERĐ Kalbi besleyen arterler, aorta ascendens in dalları olan a. coronaria dextra ve a. coronaria sinistra dır. A. CORONARIA DEXTRA Sağ (yada ön) sinus aortae den çıkar. V. cardiaca parva ile birlikte, sağ atriyum ile sağ ventrikül arasında sulcus coronarius ta seyreder. Sağ atriyum, sağ ventrikül ün büyük bölümü, solventrikül ün diyafragmatik yüzünün bir bölümü,interventriküler septum un 1/3 arka-alt parçası ve solatriyum un bir bölümüile krus ların proksimaline kadar ileti sistemine ait tüm yapıları besler. r. interventricularis posterior; crux cordis te sağ koroner arterden ayrılır. V. cardiaca media ile birlikte sulcusinterventricularis posterior da seyreder. Bu arterden ayrılan septalarterlerin en büyüğü, nodus atrioventricularis i besler (r. nodi atrioventricularis). A. CORONARIA SINISTRA Truncus pulmonalis in arkasında, sol (yada arka) sinus aortae den çıkar. Sol ventrikül ün ve sol atriyum un büyük bölümünü, sağ ventrikül ün küçük bir bölümünü, interventriküler septum un 2/3 ön parçasını ve crus dextrum ile crus sinistrum u besler. Dalları: r. interventricularis anterior; v. cardiaca magna ile birlikte sulcus interventricularis anterior da seyreder. Klinikte, LAD (left anterior descending artery) adı ile bilinir. Septum inter ventriculare nin ön bölümünü besler. r. circumflexus; sulcus coronarius ta sola doğru seyreder ve dallarını verir. KALBĐN VENLERĐ (VENAE CORDIS) Üç grupta toplanır. SINUS CORONARIUS Ostium sinus coronarii sağ atriyum a açılır. Sinus coronarius a açılan venler; v. cardiaca magna;en büyük kalp venidir. Solkoroner arterin dalı olan r. interventricularis 74

75 75 anterior la birlikte, sulcus interventricularis anterior da yukarıya doğru seyreder. Sinus coronarius a açılan en büyük vendir. v. cardiaca parva; a. coronaria dextra ile birlikte seyreder. Sinus coronarius a sağ ucundan açılır. v. cardiaca media;sağ koroner arterin dalı olan ramus interventricularis posterior la birlikte, sulcus interventricularis posterior da yukarıya doğru seyreder. Sinus coronarius a sağ ucundan açılır. v (v). ventriculi sinistri posterior(es) v. obliqua atrii sinistri (Marshall veni); VV. CARDIACAE MINIMAE (Thebesian venleri) En fazla sağ atriyum a olmak üzere tüm kalp boşluklarına açılırlar. Kalp boşluklarından miyokardiyum a kan taşıdıklarından, miyokardiyum un kollateral sirkülasyonunda önemlidirler. V (V.) VENTRICULI DEXTRI ANTERIOR (ES) (vv. cardiacae anteriores) Sağ ventrikül ün ön bölümünü drene eden bu venler, direk olarak sağ atriyum a açılırlar. FETAL DOLAŞIMLA ĐLGĐLĐ BAZI YAPILAR ve KALINTILARI Ductus arteriosus...lig. arteriosum Ductus venosus... Lig. venosum Foramen ovale... Fossa ovalis V. umbilicalis... Lig. teres hepatis A. umbilicalis...lig. umbilicalis medialis TRUNCUS PULMONALIS (A. PULMONALIS) Sol üçüncü kıkırdak kaburganın üst kenarı seviyesinde, sağ ventrikül ü terk eder. Kalple ilgili damarların en önde olanıdır. Aorta ascendens le birlikte mediastinum medium dadır. Ductus arteriosus, fetus ta a. pulmonalis sinistra ile arcus aortae yi bağlar. AORTA Aorta ascendens, arcus aortae ve aorta descendens olarak üç bölüme ayrılır. AORTA ASCENDENS Sol üçüncü kıkırdak kaburganın alt kenarı seviyesinde, sol ventrikül den başlar. Truncus pulmonalis le birlikte mediastinum medium dadır. A. coronaria dextra ve a. coronaria sinistra, aorta ascendens in dallarıdır. ARCUS AORTAE Tamamı manubrium sterni nin arkasında ve mediastinum superius tadır. Arcus aortae nin konveksliğinden üç tane dal çıkar. Sağdan-sola doğru; truncus brachiocephalicus, 75

76 76 a. carotiscommunis sinistra ve a. subclavia sinistra. TRUNCUS BRACHIOCEPHALICUS Sağ sternoklaviküler eklemin arkasında, a. subclavia dextra ve a. carotis communis dextra denilen iki uç dalına ayrılır. A. CAROTIS COMMUNIS A. carotis communis dextra; truncus brachiocephalicus tan, a. carotis communis sinistra ise; arcus aortae den çıkar. A. carotis communis ler, cartilago thyroidea nın üst kenarı (C3-C4 vertebra arası diskus) seviyesinde, a. carotis externa ve a. carotis interna denilen iki uç dalına ayrılır (bifurcatio carotidis). A. CAROTIS EXTERNA Baş ve yüzü besleyen esas arterdir. Seyrisırasında trigonum caroticum ve trigonum submandibulare den geçer. Glandula parotidea içinde a. maxillaris ve a. temporalis superficialis denilen iki uç dalına ayrılır. A. CAROTIS EXTERNA NIN YAN DALLARI A. thyroidea superior; arterin ilk yan dalıdır. N. laryngeus superior un ramus externus u ile birlikte seyreder. Larinks ibesleyen a. laryngea superior isimlidalı, n. laryngeus superior un ramus internus u ile birlikte membrana thyrohyoidea yı deler. A. lingualis A. facialis; Mandibula nın alt kenarından pulsasyonu alınıbilir. a. palatina ascendens ve a. submentalis önemli dallarıdır. A. pharyngea ascendens; A. occipitalis. A. auricularis posterior; A. CAROTIS EXTERNA NIN UÇ DALLARI A. temporalis superficialis; A. maxillaris; A. maxillaris, hem fossa infratemporalis te hem de fossa pterygopalatina da yer tutan tek yapıdır. A. maxillaris in önemli dalları 76

77 77 a. meningea media; foramen spinosum dan geçip, kafa boşluğuna girer. Dura mater i besleyen esas arterdir. a. alveolaris inferior; a. palatina descendens (a. palatina major); n. palatinus major la birlikte canalis palatinus major da seyreder. Kanal içinde aa. palatinae minores leri verir. Foramen palatinum majus tan çıkınca, a. palatina major adını alır. a. sphenopalatina; a. maxillaris in terminalidir. Fossa pterygopalatina daki foramen sphenopalatinum dan geçip, burun boşluğuna gelir. Burnu besleyen en büyük arterdir. aa. alveolares superiores A. CAROTIS INTERNA Đlk üç servikal vertebranın processus transversus larının önünden geçip, temporal kemikteki canalis caroticus a girer. Kanalın iç ağzından çıkıp, foramen lacerum un çatısından ve sfenoid kemikteki sulcus caroticus tan geçip, sinus cavernosus a girer. Sinus cavernosus içinde n. abducens le birliktedir. Dalları A. hypophysialis inferior ve superior; sinus cavernosus içinde verdiği dallardır. A. ophthalmica; a. carotis interna nın, sinus cavernosus u terk ederken subaraknoidal boşlukta verdiği ilk daldır. N. opticus la birlikte canalis opticus tan geçip orbita ya girer. A. ophthalmica nın önemli dalları; a. centralis retinae (Zinn arteri); ilk ve en küçük dalıdır. End arterdir. N. opticus a girer ve sinir içinde retina ya gelir. A. communicans posterior; a. carotis interna yı, a. basilaris in dalı olan a. cerebri posterior a birleştirir. N. oculomotorius, en çok a. communicans posterior un anevrizmasından etkilenir. A. choroidea anterior A. CEREBRI ANTERIOR Hemisferiniç yüzünde arkaya doğru seyreder. Pariyetal ve frontal lobların iç yüzlerini ve üst kenarını besler. A. cerebri anterior un tıkanmalarında, kontralateral bacak ve ayakta belirgin motor ve duyu kaybı olur. Ek olarak miksiyonun istemli kontrolü bozulur. A. communicans anterior; iki taraf a. cerebri anterior u birleştirir. A. communicans anterior, sinir sisteminde anevrizmaların en çok (%40 oranında) görüldüğü damardır. 77

78 78 A. cerebri media 2 uç dalına ayrılır; Üst dal Broca (44 BA) alanını ve bacak-ayak dışındaki tüm motor ve duyu alanlarını, alt dal Wernicke (22 BA) alanını besler. Vizüel korteksteki makulanın temsili yerini besler. A. BASILARIS Đki taraf a. vertebralis in sulcus bulbopontinus ta birleşmesi ile oluşur. Pons un ön yüzünde, cisterna pontis içindedir. Pons un üst ucunda a. cerebri posterior denilen iki uç dalına ayrılır. Dalları aa. pontis a. inferior anterior cerebelli (AICA) a. labyrinthi; sık olarak a. inferior anterior cerebelli den çıkar. Đç kulağı besler. N. facialis ve n. vestibulocochlearis le birlikte meatus acusticus internus tan geçer. a. superior cerebelli A. cerebri posterior; a. basilaris in uç dallarıdır. A. communicans posterior aracılığıyla a. carotis interna ile birleşir. Vizüel korteksin major arteridir. Tıkanıklığında kontralateral homonimos hemianopi olur, ancak maküler görme (a.cerebri media dan da beslendiği için) sağlamdır. A. SUBCLAVIA A. subclavia seyri sırasında, m. scalenus anterior ile m. scalenus medius arasından ve trigonum 78

79 79 supraclaviculare den geçer. Dalları A. vertebralis A. thoracica interna Truncus thyrocervicalis; üç dal verir. A. thyroidea inferior, a. suprascapularis ve a. transversa colli Truncus costocervicalis; iki dal verir. A. cervicalis profunda ve a. intercostalis suprema A. dorsalis scapulae (bazen) A. VERTEBRALIS; a. subclavia nınilk dalıdır. Servikalvertebraların processus transversus larındaki foramen transversarium lardan geçer. Atlas ın üst yüzünde bulunan sulcus(canalis)arteriae vertebralis ten geçip, trigonum suboccipitale ye gelir. Burada, membrana atlantooccipitalis posterior un alt kenarından geçip, foramen magnum dan kafa boşluğuna girer. Dura ve arachnoidea mater i delip, subaraknoidal boşluğa geçer. Sulcus bulbopontinus ta iki tarafın arteri birleşerek a. basilaris i oluşturur. Dalları; a. inferior posterior cerebelli (PICA) a. spinalis anterior; medulla spinalis in 2/3 ön bölümünü ve bulbus un ön yüzünü besler. a. spinalis posterior; medulla spinalis in 1/3 arka bölümünü ve medulla oblongata nın arka yüzünü besler. A. THORACICA INTERNA (IMA); a. subclavia nın alt yüzünden çıkar. Toraks boşluğuna girerken n. phrenicus tarafından önünden çaprazlanır. Altıncı interkostal boşlukta, a. epigastrica superior ve a. musculophrenica denilen uç dallarına ayrılır. A. thoracica interna nın önemli dalları; a. pericardiacophrenica; n. phrenicus la birlikte, kalbe komşu olarak diyafragma ya doğru seyreder. rr. intercostales anteriores; (1-6) ilk altı interkostal boşluğu besler. a. musculophrenica; arterin uç dalıdır. 7-9 ncu r. intercostalis anterior ları verir. a. epigastrica superior; arterin diğer uç dalıdır. Rektus kılıfı içinde aşağıya doğru seyreder. Kılıf içinde, a. iliaca externa nın dalı olan a. epigastrica inferior la anastomoz yapar. TRUNCUS THYROCERVICALIS; a. thyroidea inferior; n. laryngeus recurrens ile olan komşuluğu, tiroid bezinin cerrahi girişimlerinde önemlidir. Larinks i besleyen a. laryngea inferior u verir. a. suprascapularis a. transversa colli (a. transversa cervicis) A. BRACHIALIS A. axillaris m. teres major un alt kenarını geçince a. brachialis adını alır. TRUNCUS COSTOCERVICALIS; a. intercostalis suprema; I. ve II. a. intercostalis posterior u verir a. cervicalis profunda 79

80 80 A. AXILLARIS A. subclavia, birinci kaburganın dış kenarını geçince a. axillaris adını alır. Dalları A. thoracica superior A. thoracoacromialis A. thoracica lateralis; kadınlarda meme bezini besleyen dallar verir. A. subscapularis; a. axillaris in en büyük dalıdır. Đki uç dalına ayrılır. a. circumflexa scapulae; Aynı isimli veni ile birlikte spatium axillare mediale (skapulotrisipital aralık, triangüler aralık, üçgen aralık) den geçer. a. thoracodorsalis A. circumflexa humeri anterior; collum chirurgicum un önünden geçer ve a. circumflexa humeri posterior la anastomoz yapar. A. circumflexa humeri posterior; n. axillaris le birlikte spatium axillare laterale (humerotrisipital aralık, kuvadrangüler aralık, dörtgen aralık) den geçer. Kolda n. medianus la birlikte seyreder. Kolun ortalarında, n. medianus u arkasından (altından) çaprazlar ve sinirin lateral tarafına geçer. N. medianus la birlikte aponeurosis bicipitalis in (lacertus fibrosus) altından geçer. 80

81 81 A. brachialis in terminal parçası, fossa cubitalis içindedir. Collum radii seviyesinde, a. ulnaris ve a. radialis denilen uç dallarına ayrılır. Dalları Đçinde collateralis sözcüğü olan arterler, a. brachialis in dallarıdır. A. profunda brachii; arterin en büyük dalıdır. N. radialis le birlikte, sulcus nervi radialis te seyreder. A. radialis A. ulnaris A. RADIALIS Önkolun distalinde, m. flexor carpi radialis in tendonunun lateralindedir (veya m. flexor carpi radialis in tendonu ile m. brachioradialis in tendonu arasındadır). A. radialis, anatomik enfiye çukuru içinden geçer. Birinci dorsal interosseus kasın başları arasındaki açıklıktan geçer ve palmar yüze gelir. Palmar yüzde, a. ulnaris in r. palmaris profundus u ile birleşerek, arcus palmaris profundus u oluşturur. A. ULNARIS Ulnar sinirle birlikte retinaculum musculorum flexorum un önünden(yüzeyelinden)ve Guyon kanalından geçer. M. palmaris brevis in altından geçip, palmar aponöroz altında a. radialis ten gelen r. palmaris superficialis le birleşerek, arcus palmaris superficialis i oluşturur. A. interosea communis en önemli dalıdır. AORTA DESCENDENS T 4 vertebra gövdesinin alt kenarı seviyesinde arcus aortae nin devamı olarak başlar, L 4 vertebra gövdesi önünde uç dallarına ayrılır. Ayrılma noktasına bifurcatio aortae denir. 81

82 82 AORTA THORACICA (PARS THORACICA AORTAE) Aorta descendens in T 4 vertebra gövdesi alt kenarı ile T 12 vertebra gövdesi alt kenarı (hiatus aorticus) arasında kalan bölümüdür. Dalları Rr. bronchiales; sağ akciğer e giden genellikle bir tane bronşiyal arter vardır ve üçüncü a. intercostalis posterior dan yada sol üst bronşiyal arterden gelir. Sol akciğer in ise, genellikle iki tane bronşiyal arteri vardır ve aorta thoracica dan gelirler. Aa. intercostales posteriores (III.-XI); aorta thoracica nın arka yüzünden çıkarlar. A. subcostalis; aorta thoracica nın verdiği son çift daldır. Aa. phrenicae superiores; diyafragma nın üst yüzünü beslerler. AORTA ABDOMINALIS (PARS ABDOMINALIS AORTAE) Aorta descendens in, T 12 vertebra gövdesinin alt kenarı ile L 4 vertebra gövdesi arasında kalan bölümüdür. Yaklaşık 10 cm uzunluğundadır. AORTA ABDOMINALIS in DALLARI 82

83 83 I - VENTRAL DALLARI Üç tanedir. Truncus coeliacus, a. mesenterica superior ve a. mesenterica inferior. TRUNCUS COELIACUS Hiatus aorticus un hemen altında (T 12 vertebra alt kenarı) aorta abdominalis ten ayrılır. Üç dala ayrılır. Dalları A. gastrica sinistra; truncus coeliacus un en küçük dalıdır. Midenin curvatura minor unda lig. hepatogastricum içerisinde a. gastrica dextra ile anastomozlaşır. A. splenica (A. lienalis); V. splenica ile birlikte, pancreas ın üst kenarı boyunca dalak hilumuna doğru seyreder. Cauda pancreatis ve v. splenicaile birlikte ligamentum splenorenale(lienorenale) içindedir. Dalları; Aa. gastricae breves;terminalbölümünden ayrılan 5-7 tane arterdir. Ligamentum gastrosplenicum un yaprakları arasındadır. Mide nin fundus bölümünü beslerler. A. gastrica posterior A. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra; Omentum majus un yaprakları arasında, mide nin büyük kurvaturunda seyreder. Burada a. gastroomentalis dextra ile anastomoz yapar. 83

84 84 A. hepatica communis; 2 uç dalına ayrılır. A. hepatica propria; a. gastrica dextra yı verdikten sonra, ligamentum hepatoduodenale nin yaprakları arasında, ductus choledochus ve v. portae hepatis le birlikte karaciğer e doğru yükselir. A. gastroduodenalis; duodenum ile pancreas arasında aşağıya doğru seyreder. A. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra; Omentum majus un yaprakları arasında, mide nin büyük kurvaturu boyunca seyreder. A. pancreaticoduodenalis superior A. MESENTERICA SUPERIOR Duodenum un birinci parçasından, colon transversum un 2/3 lük sağ bölümüne kadar olan sindirim kanalı bölümünü besler. Dalları A. pancreaticoduodenalis inferior; arterin ilk dalıdır. Aa. jejunales ve aa. ileales A. colica dextra A. colica media A. ileocolica; a. appendicularis i verir. A. MESENTERICA INFERIOR L 3 vertebra seviyesinde, aorta abdominalis ten ayrılır. RECTUM 1-A. rectalis superior (a. mesenterica inferior dan) 2-A. rectalis media (a. iliaca interna dan) 3-A. rectalis inferior (a. pudenda interna dan) BÖBREK ÜSTÜ BEZĐ 1-Aa. suprarenales superiores (a. phrenica inferior dan) 2-A. suprarenalis media (aorta abdominalis den) 3-A. suprarenalis inferior (a. renalis den) V. suprarenalis dextra (V. cava inferior a) 84

85 85 V. suprarenalis sinistra (V. renalis sinistra) Dalları A. colica sinistra Aa. sigmoideae A. rectalis superior; a. mesenterica inferior un devamıdır. II - LATERAL DALLAR A. PHRENICA INFERIOR Glandula suprarenalis i besleyen aa. suprarenales superiores leri verir. A. SUPRARENALIS MEDIA A. phrenica inferior ile a. renalis arasında aorta abdominalis ten ayrılırlar. A. RENALIS Glandula suprarenalis i besleyen a. suprarenalis inferior u verir. A. TESTICULARIS (A. OVARICA) A. renalis lerin biraz altında, aorta abdominalis ten ayrılırlar. A. testicularis ler, anulus inguinalis profundus tan geçip, funiculus spermaticus a girer. A. ovarica lar ise küçük pelvise geçip ligamentum suspensorium ovarii içine girer. III - DORSAL DALLARI AA. 85

86 86 LUMBALES A. SACRALIS MEDIANA IV - TERMĐNAL DALLARI Aorta abdominalis, L 4 vertebra gövdesinin önünde a. iliaca communis dextra ve a. iliaca communis sinistra denilen iki uç dalına ayrılır. Ayrılma yerine bifurcatio aortae denir. A. iliaca communis ler, art. sacroiliaca nın önünde, L 5 -S 1 arası diskus seviyesinde a. iliaca interna ve a. iliaca externa denilen iki uç dalına ayrılır. A. ILIACA INTERNA (HĐPOGASTRĐK ARTER) Pelvis duvarlarını, pelvis organlarını, glutealbölgeyive perineum u besler. Foramenischiadicum majus un üst kenarında ön ve arka iki trunkusa ayrılır. TRUNCUS POSTERIOR DAN ÇIKAN DALLAR A. glutea superior; for. suprapiriforme dan geçer. A. iliolumbalis Aa. sacrales laterales } medulla spinalis i besleyen dallar verirler TRUNCUS ANTERIOR DAN ÇIKAN DALLAR 86

87 87 A. umbilicalis; Doğumu takiben oblitere olur ve karın ön duvarının arka yüzünde lig. umbilicale medialis olarak kalır. Aa. vesicales superiores bu arterin dalıdır. A. obturatoria;pubis ibesleyen r. pubicus u, a. epigastricainferior un aynıisimlidalıile pubis gövdesi üzerinde anastomoz yapar. Bu anastomoza corona mortis denir. A. vaginalis; kadınlarda bulunan bu arterin erkeklerdeki karşılığı a. vesicalis inferior dur A. uterina; erkeklerdeki a. ductus deferentis in karşılığıdır. Lig. latum uteri nin içinde seyreder. Cervix uteri nin yaklaşık 2 cm yakınında, ureter i önden çaprazlar. Bu komşuluk histerektomi lerde önemlidir. A. rectalis media A. glutea inferior; Foramen infrapiriforme den geçerek pelvis i terk eder ve gluteal bölgeye gelir. A. pudenda interna; perineum un esas arteridir. N. pudendus ve aynı isimli veni ile birlikte foramen infrapiriforme den pelvis i terk eder ve gluteal bölgeye gelir. Foramen ischiadicum minus tan geçerek, fossa ischioanalis e gelir. Fossa nın dış duvarında m. obturatorius internus un fasyasında yer alan canalis pudendalis (Alcock kanalı) e girer. A. rectalis inferior a. pudenda interna nın dalıdır. A. ILIACA EXTERNA Başlangıcı; ureter ve gonadaldamarlar(a.v. testicularis ve a.v. ovarica), son parçasıise; n. genitofemoralis in genital dalı ve ductus deferens (kadınlarda ligamentum teres uteri) ile ön tarafından çaprazlanır. Dalları a. circumflexa ilium profunda a. epigastrica inferior; anulus inguinalis profundus un medial kenarından, funiculus spermaticus un arkasından geçer. Linea arcuata da fascia transversalis i delip, rektus kılıfı içine girer. M. rectus abdominis ile kılıfın arka yaprağı arasında yukarıya yükselir. Kılıf içinde, a. thoracica interna nın uç dalı olan a. epigastrica superior ile anastomoz yapar. Karın ön duvarının arkasında, periton bu arteriörterek bir plika (plica umbilicalis lateralis) oluşturur. Direk inguinal herni a. epigastrica inferior un medialinden, indirek inguinal herni ise lateralinden olur. A. FEMORALIS A. iliaca externa, ligamentum inguinale nin altında a. femoralis adını alır. Uylukta, m. sartorius un altındadır. V. femoralis ve n. saphenus la birlikte canalis adductorius a girer. Kanalın uyluk arkasında bulunan açıklığından çıkınca, a. poplitea adını alır (hiatus adductorius). Önemli Dalları A. profunda femoris; femoral üçgende a. femoralis ten ayrılır. A. femoralis in en büyük dalıdır. Uyluğun esas arteridir. A. descendens genu A. POPLITEA A. femoralis, hiatus adductorius tan çıkınca a. poplitea adını alır. A. poplitea, m. popliteus un alt kenarında a. tibialis anterior ve a. tibialis posterior denilen iki uç dalına ayrılır. Dalları; içinde genus sözcüğü olan arterler, popliteal arterin dallarıdır (a. descendens genus hariç, çünkü bu arter a. femoralis in dalıdır). a. superior lateralis genus a. superior medialis genus 87

88 88 a. inferior lateralis genus a. inferior medialis genus a. media genus aa. surales; end arterlerdir. a. tibialis anterior a. tibialis posterior A. TIBIALIS ANTERIOR N. fibularis (peroneus) profundus la birlikte aşağıya doğru seyreder. Malleolus lar arası orta noktada, a. dorsalis pedis adını alır. A. dorsalis pedis, birinci interosseus boşlukta öne doğru seyreder. Pulsasyonu, 1. metatarsal aralıktan alınır. A. dorsalis pedis, birinci dorsal interosseus kasın başları arasından geçip, ayak tabanına gelir ve a. plantaris profunda adını alır. Burada, a. plantaris lateralis ile birleşerek arcus plantaris profundus u oluşturur. A. TIBIALIS POSTERIOR M. soleus ile m. tibialis posterior arasında, n. tibialis le birlikte aşağıya doğru seyreder. Malleolus medialisin arkasından nabzı alınan arterdir. Malleolus medialis ile calcaneus arası orta noktada, fleksör retinakulum un altında, a. plantaris lateralis ve a. plantaris medialis denilen iki uç dalına ayrılır. Bu dallar, aynı isimli sinirlerle birlikte ayak tabanında birinci ve ikinci kas tabakaları arasında seyreder. A. fibularis (peronea), a. tibialis posterior un dalıdır. VV. OPHTHALMICAE BAŞ-BOYUN VENLERĐ Kapakları yoktur. V. ophthalmica superior; v. facialis le bağlantılıdır. V. ophthalmica inferior; sık olarak v. ophthalmica superior la birleşir. V. centralis retinae; aynı isimli arteri ile birlikte optik sinir içinde seyreder. Siniri terk ettikten sonra sinus cavernosus a yada v. ophthalmica superior a açılır. Vv. vorticosae(koroidal venler);choroidea nın dış bölümünü drene ederler. Sclera yı delip, oftalmik venlere açılırlar. V. FACIALIS Alın bölgesindeki venöz ağdan başlayan v. supratrochlearis ile v. supraorbitalis, gözün iç köşesinde birleşerek v. angularis i oluşturur. Bu ven, v. labialis superior ile birleşir ve v. facialis olarak devam eder. 88

89 89 V. facialis, v. retromandibularis in ön dalı ile birleşip, v. jugularis interna ya açılır. V. facialis kapak içermediği için, özellikle üst dudak yukarısında kalan bölgedeki infeksiyonlar, iki yolla sinus cavernosus a geçebilir. V. labialis superior v. angularis v. supraorbitalis v.ophthalmica superior sinus cavernosus V. facialis plexus pterygoideus sinus cavernosus V. RETROMANDIBULARIS V. maxillaris ile v. temporalis superficialis in parotis bezi içinde birleşmesiyle meydana gelir. Ön ve arka olmak üzere iki dala ayrılır. Ön dal, v. facialis le birleşir. Arka dal, v. auricularis posterior la birleşerek v. jugularis externa yı oluşturur. V. JUGULARIS EXTERNA M. platysma nın altında (arkasında), m. sternocleidomastoideus un üzerinde (önünde) olarak, clavicula orta bölümüne doğru oblik olarak seyreder. V. subclavia ya açılır. V. JUGULARIS ANTERIOR Submental üçgende başlar. Đki taraf ven, boynun orta hattında aşağıya doğru iner ve kendi tarafındaki v. jugularis externa ya açılır. V. JUGULARIS INTERNA 89

90 90 Foramen jugulare de, sinus sigmoideus un devamı olarak başlar. Vagina carotica içinde aşağıya doğru seyreden ven, sternoklaviküler eklemin arkasında, v. subclavia ile birleşerek v. brachiocephalica yı oluşturur. V. jugularis interna ya açılan venler sinus petrosus inferior; foramen jugulare den geçip, vene açılır. Sinus cavernosus u, v. jugularis interna ya bağlar. v. facialis v. lingualis vv. pharyngeae v. thyroidea superior ve vv. thyroideae mediae (v. thyroidea inferior, kendi tarafındaki v. brachiocephalica ya açılır) v. occipitalis (bazen) V. SUBCLAVIA V. axillaris, birincikaburganın dış kenarını geçince v. subclavia adını alır. Sternoklaviküler eklemin arkasında, v.jugularisinternaile birleşerek v. brachiocephalica yı oluşturur. Birleşme yerindekiaçıya angulus venosus denir. Sol angulus venosus a ductus thoracicus, sağ angulus venosus a ise ductus lymphaticus dexter açılır. V. BRACHIOCEPHALICA DEXTRA ve SINISTRA Sol tarafın veni, oblik olarak aşağıya ve sağa doğru seyreder. Seyri sırasında; trachea ve truncus brachiocephalicus ile sol taraf a. thoracica interna, a. subclavia, a. carotis communis, n. phrenicus ve 90

91 91 n. vagus u önden çaprazlar. Arcus aortae nin yukarısından, thymus un arkasından geçer. V. CAVA SUPERIOR V. brachiocephalica dextra ile v. brachiocephalica sinistra nın birleşmesi ile oluşur. V. cava superior un üst yarımı üst mediyastinum da, alt yarımı ise fibröz perikardiyum içinde orta mediyastinum dadır. V. azygos, v. cava superior a açılır. V. cava superior sağ atrium a açılır. V. AZYGOS AZĐGOS SĐSTEM VENLERĐ Sağ taraftaki v. lumbalis ascendens ile v. subcostalis in birleşmesinden oluşur. Sağ radix pulmonis in üstünden geçip, v. cava superior a açılır. V. HEMIAZYGOS Sol taraftaki v. lumbalis ascendens ile v. subcostalis in birleşmesinden oluşur. v. azygos a açılır. V. HEMIAZYGOS ACCESSORIA V. azygos a açılır. 91

92 92 ÜST EKSTREMĐTE VENLERĐ V. CEPHALICA Fovea radialis (anatomik enfiye çukuru) in çatısında başlar. Önkolun radial tarafında, fascia superficialis in yaprakları arasında yukarıya doğru yükselir. Deltopektoral (klavipektoral) üçgende, fascia clavipectoralis i delip, v. axillaris e açılır. V. BASILICA Ön kolun medial tarafından fascia superficialis in yaprakları arasında yukarıya doğru yükselir. Kolun ortalarında, fascia brachii yi deler ve a. brachialis in medialinde seyreder. M. teres major un alt kenarında, v. axillaris adını alır. V. AXILLARIS M. teres major un alt kenarında, v. basilica nın devamı olarak başlar. V. axillaris, birinci kaburganın dış kenarında v. subclavia adını alır. V. SAPHENA MAGNA ALT EKSTREMĐTE VENLERĐ Ayağın medial tarafından başlar. Malleolus medialis in önünden geçip, bacağın ve uyluğun medialinde yukarıya doğru yükselir. Hiatus saphenus u örten fascia cribriformis ten geçerek, v. femoralis e açılır. V. saphena magna, ayakta ve bacakta n. saphenus la birlikte seyreder. V. SAPHENA PARVA Ayağın lateral kenarından başlar. Malleolus lateralis in arkasından geçer. Tendo calcaneus un lateralinde yukarıya doğru yükselir. Fossa poplitea da, v. poplitea ya açılır. N. suralis le birlikte seyreder. V. CAVA INFERIOR ABDOMEN VE PELVĐS VENLERĐ V.iliaca communis lerin L 5 vertebra gövdesi önünde birleşmesi ile oluşur. v. cava inferior a direk açılan venler; vv. phrenicae inferiores vv. lumbales ve v. lumbalis ascendens vv. hepaticae 92

93 93 v. renalis dextra ve sinistra v. testicularis (ovarica) dextra; sol tarafın veni, v. renalis sinistra ya açılır. v. suprarenalis dextra; sol tarafın veni, v. renalis sinistra ya açılır. V. PORTAE HEPATIS V. splenica ile v. mesenterica superior un birleşmesi ile oluşur. Ligamentum hepatoduodenale nin yaprakları arasında, ductus choledochus ve a. hepatica propria ile birlikte porta hepatis e gelir. 93

94 94 V. SPLENICA (V. LIENALIS) Cauda pancreatis ve a. splenica ile birlikte ligamentum splenorenale (lig. lienorenale) içindedir. V. Mesenterica inferior ve v. gastroomentalis sinistra yı alır. V. mesenterica inferior; v. rectalis superior un devamıdır. Recessus paraduodenalis in ön duvarındadır. Bu nedenle, recessus paraduodenalis e olan internal herniasyonlarda herni kesesi boynu, a. colica sinistra nın bir dalı ile birlikte bu veni de içerir. V. MESENTERICA SUPERIOR A. mesenterica superior un aynı isimli dallarına karşılık gelen venleri ve v. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra yı alır. PORTO-CAVA ANASTOMOZ BÖLGELERĐ (VPH; v. portae hepatis, VCS; v. cava superior, VCI; v. cava inferior) Özofagus un abdominal parçası; v. gastrica sinistra ya(vph)açılan özofagealdallarile v. azygos(vcs) ve v. hemiazygos a (VCS) açılan özofageal dallar arasındadır. Portal obstrüksiyonda, anastomoz yapan bu venlerde özofagus varisi denilen genişlemeler olur. Bazen yırtılarak öldürücü kanamalara neden olabilir. Rectum; v. rectalis superior (VPH) ile v. rectalis media (VCI) ve v. rectalis inferior (VCI) arasındadır. Umbilicus bölgesi; vv. paraumbilicales lerle (VPH), karın ön duvarını drene eden v. epigastrica superior (VCS)ve v. epigastricainferior(vci)arasındadır. Portalobstrüksiyonda, umbilikalbölgede caput medusae denilen venöz genişlemeler olur. Umbilikal bölge aynı zamanda cava-cava anastomoz yeridir (v. epigastrica superior (VCS) ile v. epigastrica inferior (VCI) arasındaki anastomoz nedeniyle). 94

95 95 Retroperitoneal bölge; karaciğerdeki area nuda nın venleri ve kalın bağırsak venleri (VPH) ile retroperitoneal venler (frenik, lumbal, renal; VCI) arasındadır. Patent ductus venosus; çok nadiren ductus venosus açık kalır ve v. portae hepatis in sol dalını v. cava inferior a bağlar. DUCTUS THORACICUS Cisterna chyli nin üst ucundan (T12 alt kenarı) başlar. Hiatus aorticus tan geçerek arka mediyastinum a gelir. Daha sonra yukarıya yükselerek üst mediyastinum a gelir. V. subclavia ile v. jugularis interna nın birleşme noktasına yada birleşme yerine yakın bu venlerden birisine açılarak sonlanır. 95

96 96 ÖNEMLĐ LENF DÜĞÜMLERĐ Nodi cervicales profundi(ncp);v.jugularisinterna nın ön-dış yüzü boyunca, vagina carotica da gömülüdürler. Üst ve alt olarak iki gruptur. Üst gruptakilerden birisi diğerlerinden daha büyüktür ve nodus jugulodigastricus adı ile bilinir. Tonsilla palatina ve dilin lenf drenajı ile ilgilidir. Alt gruptakilerden birisi de diğerlerinden daha büyüktür. Nodus juguloomohyoideus denilen bu lenf düğümü, omohiyoid kasın ara tendonunun 96

97 97 üzerinde olup, başlıca dilin lenf drenajı ile ilgilidir. Fossa supraclavicularis major da yerleşmiş olan alt grup NCP ye nodi supraclaviculares adı verilir. Supraklaviküler lenf düğümlerinin ductus thoracicus la bağlantıları vardır. GĐS (özellikle mide) veya toraks organlarının tümörlerinde bu düğümler tutulur ve bir tanesi fossa supraclavicularis major da belirgin olur (Virchow düğümü). Nodi axillares; fossa axillaris te bulunan tane lenf düğümüdür. Beş grup oluşturur. Nodi humerales (laterales); Üst ekstremitenin lenfi (v. cephalica yı takip edenler hariç) buraya dökülür. V. cephalica yı takip edenler ise nodi apicales e ve infraklaviküler (deltopektoral) lenf düğümlerine gider. Nodi pectorales(anteriores); Meme bezinin 3/4 lük dış tarafınınlenfiburaya dökülür.(1/4 lükiç tarafının lenfi ise nodi parasternales e dökülür). Nodi subscapulares (posteriores) Nodi centrales Nodi apicales; Aksiller lenf düğümlerinin terminal grubudur. Afferentleri; meme, v. cephalica yı takip eden lenf damarları ve diğer aksiller lenf düğümü gruplarından gelir. Efferentleri birleşerek truncus subclavius u yapar. Nodi preaortici(preaortik lenf düğümleri);aorta abdominalis in ön yüzünde yer alır. Pankreas, karaciğer, dalak ve özofagus un alt ucundan, rektum un alt ucuna kadar sindirim kanalı organlarının lenfini alır. Efferentleri trunci intestinales i oluşturup, cisterna chyli ye açılır. Nodi aortici laterales (paraaortik lenf düğümleri); aorta abdominalis in her iki yanında dizili terminal lenf düğümleridir. Nodi aortici laterales e; böbrekler, böbrek üstü bezleri, üreterler in abdominal parçası, testis ler, ovaryum lar, tuba uterina lar, uterus un üst parçası ve karın arka duvarının derin dokularının lenfi gelir. Lateral aortik lenf düğümlerinin efferentleri, her iki tarafta truncus lumbalis dexter ve sinister denilen lenf trunkuslarını oluşturur. Bu trunkuslar, cisterna chyli ye açılır. Nodi profundi; v. femoralis in medialinde yer alan 1-3 tane lenf düğümüdür. En üstte olanı, anulus femoralis in ağzındadır ve Rosenmüller (Cloquet) lenf düğümü adı ile bilinir. Derininguinallenf düğümleri; alt ekstremitenin femoral damarlara eşlik eden derin lenf damarlarını, popliteal lenf düğümlerinin efferentlerini, glans penis (clitoridis) in lenf damarlarını ve yüzeyel inguinal lenf düğümlerinden gelen bir kaç tane efferent lenf damarını alır. Yüzeyel ve derin inguinal lenf düğümlerinin efferentleri nodi iliaci externi ye gider. Nodi popliteales;fossa poplitea da, v. saphena parva nın terminasyonu yakınında 6-7 tanelenf düğümüdür. Afferentleri, v. saphena parva ve tibial venlere eşlik eder. Efferentleri, derin inguinal lenf düğümlerine gider. Ayak sırtı, ayak sırtının medial bölümü ve ayak tabanının lenfini taşıyan yüzeyel lenf damarları, v. saphena magna ile birlikte seyrederek yüzeyel inguinal lenf düğümlerinin distal grubuna drene olur. Ayağın ve topuğun lateral bölümünün lenfini taşıyan yüzeyel lenf damarları, v. saphena parva ya eşlik ederek popliteal lenf düğümlerine drene olur. Popliteal lenf düğümlerine, diz ekleminin ve ayağın derin lenf damarları da gelir. 97

98 98 CAVITAS ORIS PROPRIA AĞIZ BOŞLUĞU (CAVITAS ORIS) Isthmus faucium;arcus palatoglossus lar arasında kalan geçittir. Cavitas oris propria nın arka sınırını yapar. Yukarıda yumuşak damak, aşağıda dilköküile sınırlanır. M. palatoglossus lar, bu geçitidaraltır. Ağız boşluğunu oropharynx e bağlar. YUMUŞAK DAMAK KASLARI M. uvulae M. tensor veli palatini; esas fonksiyonu m. salpingopharyngeus la birlikte, tuba nın ağzını açarak basıncı düzenlemektir. 98

99 99 M. palatoglossus; isthmus faucium u daraltır. Böylece ağız boşluğu ile orofarinks in irtibatını keser. M. palatopharyngeus Bu kaslardan sadece m. tensor veli palatini, n. mandibularis ile diğerleri plexus pharyngeus tarafından uyarılır. DĐL (LINGUA) Dil: M. hyoglossus lar ile hiyoid kemiğe, M. genioglossus lar ile mandibula ya, M. styloglossus lar ile temporal kemiğe, Plica glossoepiglottica mediana ve lateralis ler ile epiglottis e, Arcus palatoglossus lar ile yumuşak damağa, M. constrictor pharyngis superior lar ile de farinks e tutunur. DĐL PAPĐLLALARI Papillae vallatae Papillae fungiformes Papillae foliatae Papillae filiformes; dil sırtının 2/3 ön bölümünde bulunan tüy şeklindeki papillalardır. En fazla sayıda olan dilpapillalarıdır. Tat reseptörü içermezler ve bu nedenle tat duyusu ile ilgili değildirler. Ağızdaki gıdaya mekanik etki yaparlar. DĐLĐN DIŞ KASLARI M. genioglossus;mandibula dakispina mentalis superior lardan başlar. Hiyoid kemiğe ve dilin mukozasına tutunur. Dili ağızdan dışarı çıkartır (protraksiyon). Tek taraflı çalıştığında dili karşı tarafa iter. Dilin arkaya gitmesini önleyen kastır. M. hyoglossus M. styloglossus M. palatoglossus DĐLĐN ĐÇ KASLARI M. longitudinalis superior M. longitudinalis inferior M. verticalis linguae M. transversus linguae M. palatoglossus hariç, bütün dil kasları n. hypoglossus tarafından uyarılır. M. palatoglossus, plexus pharyngeus ile uyarılır. DĐLĐN DAMARLARI VE SĐNĐRLERĐ Dilin ana arteri, a. carotis externa nın dalı olan a. lingualis tir. Venöz kanı, v. lingualis aracılığıyla v. jugularis interna ya boşalır. Dilin lenf damarları; submental, submandibüler ve derin servikal lenf düğümlerine (özellikle nodus jugulodigastricus ve nodus juguloomohyoideus) gider. DĐLDEN GENEL VE TAT DUYUSUNU TAŞIYAN SĐNĐRLER Papillae vallatae ler hariç, dilin 2/3 ön bölümünden genel duyuyu n. lingualis (n. trigeminus un dalı 99

100 100 olan n. mandibularis in dalıdır), tat duyusunu chorda tympani (n. facialis in dalı) taşır. 1/3 arka bölümünden ve papillae vallatae lerden, her iki duyuyu da n. glossopharyngeus taşır. Epiglottis in önünde kalan dilin en arka bölümü, yumuşak damak ve farinks bölümünden her iki duyuyu n. laryngeus superior (n. vagus un dalı) taşır. I- GLANDULA PAROTIDEA Parotis Bezi Đçinde Bulunan Yapılar; TÜKÜRÜK BEZLERĐ N. facialis ve terminal dalları V. temporalis superficialis, v. maxillaris ve bu venlerin birleşmesi ile oluşan v. retromandibularis A. carotis externa ve uç dalları olan a. maxillaris ile a. temporalis superficialis A. transversa faciei; a. temporalis superficialis in bez içinde verdiği dalıdır Parotid lenf düğümleri Parotis bezini salgılatan parasempatikler, n. glossopharyngeus ile taşınır ve n. auriculotemporalis ile beze getirilir. Ductus parotideus(stensen kanalı, Stenon kanalı); m. masseter in yüzeyelinden geçer, m. buccinator u deler ve üst ikinci molar diş hizasında vestibulum oris e açılır. II- GLANDULA SUBMANDIBULARIS Ductus submandibularis, caruncula sublingualis e açılır. Kanalı, dıştan n. lingualis çaprazlar. 100

101 101 Gl. submandibularis ve gl. sublingualis e parasempatikler, n. facialis in chorda tympani dalıyla gelir. III- GLANDULA SUBLINGUALIS TONSILLA PALATINA Orofarinks in herikiyan duvarında, arcus palatopharyngeus ile arcus palatoglossus arasında bulunan fossa tonsillaris te (sinus tonsillaris) oturan kapsüllü, oval şekilli lenfoid doku kitlesidir. Tonsilla palatina ları, a. facialis in tonsillar dalı besler. Tonsilla palatina ların afferent lenf damarları yoktur. Efferent lenf damarları, derin servikal lenf düğümlerine (özellikle nodus jugulodigastricus) gider. Tonsilla palatina ların duyusunu, başlıca n. glossopharyngeus un tonsillar dalları ve kısmen n. maxillaris in dalları taşır. NAZOFARĐNKS YUTAK (PHARYNX) Burun boşluklarının arka açıklıkları (choanae) buraya açılır. Tuba auditiva nın (tuba auditoria, Eustachian borusu) ağzı (ostium pharyngeum tubae auditivae), bu parçanın dış duvarı üzerindedir. OROFARĐNKS Orofarinks i, ağız boşluğundan isthmus faucium ayırır. 101

102 102 LARĐNGOFARĐNKS Plica glossoepiglotticalateralis lerin altında,larinks le parslaryngea pharyngis arasında herikiyanda oluşan çıkmaza recessus piriformis denir. Recessus piriformis in mukozasında, plica nervi laryngei superioris denilen kabarıntı bulunur. Bu kabarıntının altında n. laryngeus superior un r. internus u vardır. FARĐNKS ĐN KASLARI I - Konstriktör kasları: Aponeurosis palatina dan uzanan bir kas bandı, m. constrictor pharyngis superior un üst kenarı ile birleşerek palatofaringeal sfinkteri yapar. Bu kas bandı, yutma sırasında farinks in mukozasında bir kabarıntı oluşturur. Crista palatopharyngea (Passavant kabarıntısı) denilen bu kabarıntı, yutma sırasında m. tensor veli palatini ile birlikte, nazofarinks ile orofarinks in irtibatını keser. II - Levator kasları: M. stylopharyngeus M. salpingopharyngeus M. palatopharyngeus M. stylopharyngeus hariç, farinks kaslarının tümü plexus pharyngeus ile uyarılır. M. stylopharyngeus, n. glossopharyngeus tarafından uyarılır ve bu sinirin uyardığı tek kastır. Plexus pharyngeus; n. vagus, n. glossopharyngeus un dalları ile ganglion cervicale superius tan gelen faringeal dallar tarafından oluşturulur. N. vagus un dalları içinde XI in kranyal parçasına ait lifler bulunur. YEMEK BORUSU (OESOPHAGUS) Cartilago cricoidea (yada C 6 vertebra) alt kenarı seviyesinde başlar, T 10 vertebra seviyesinde hiatus oesophageus tan geçer ve T 11 vertebra seviyesinde mide nin kardiya parçası ile birleşir. Seyri sırasında, üst ve arka mediyastinum dan geçer. Özofagus, dört yerde darlık gösterir. I -Başlangıcında (faringoözofageal birleşme); en dar olanıdır. II - Arcus aortae yi çaprazladığı yerde III -Bronchus principalis sinister i çaprazladığı yerde IV -Diaphragma dan geçtiği yerde KARIN ZARI (PERITONEUM) Vücuttaki en büyük seröz zardır. Đki yapraklıdır. Karın duvarının iç yüzünü döşeyen dış yaprağına peritoneum parietale, organları örten yada saran iç yaprağına da peritoneum viscerale denir. Periton, erkeklerde rectum un ön yüzünden mesane üst yüzüne atlarken bir çıkmaz oluşturur. Excavatio 102

103 103 rectovesicalis denilen bu çıkmaz, periton boşluğunun erkeklerdeki en derin noktasıdır. Kadınlarda ise, rectum un ön yüzünden uterus a (excavatio rectouterina; Douglas çıkmazı) ve uterus tan da mesane üst yüzüne (excavatio vesicouterina) atlayarak iki tane çıkmaz oluşturur. Excavatio rectouterina, periton boşluğunun kadınlardaki en derin noktasıdır. Mesane üst yüzünden karın ön duvarına atlayan periton, buradaki bazı yapıları örterek plikalar oluşturur. Plica umbilicalis mediana; umbilicus la mesane apeksiarasında, tam orta hatta uzanan plikadır. Plikanın altında allantois in kalıntısı, (urachus) olan ligamentum umbilicale medianum bulunur. Plica umbilicalis medialis; plica umbilicalis mediana nın her iki tarafında bulunan bu plika içinde, a. umbilicalis lerin artığı olan chorda arteria umbilicalis (ligamentum umbilicale medialis) bulunur. Plica umbilicalis lateralis (plica epigastrica);herikitarafta, plica umbilicalis medialis lerin dış tarafında yer alan bu plikalar içinde a.v. epigastrica inferior vardır. OMENTUM MINUS (= Lig. hepatoduodenale + Lig. hepatogastricum) Karaciğerdeki porta hepatis ten, midenin küçük kurvaturuna ve duodenum un birinci parçasının üst yüzüne uzanan iki ligamentten oluşur. Ligamentum hepatoduodenale içinde; v. portae hepatis, a. hepatica propria, ductus choledochus, lenf damarları ve sinirler vardır. Ligamentum hepatogastricum içinde; a.v. gastrica dextra, a.v. gastrica sinistra, n. vagus un gastrik dalları, sol gastrik lenf düğümleri ve lenf damarları bulunur. OMENTUM MAJUS En büyük periton plikasıdır. Dört yapraklıdır. 103

104 104 Ön iki yaprağı, midenin curvatura major undan başlar, ince bağırsak kıvrımları üzerinden aşağıya doğru iner. Bir kurv yapıp, arkaikiyaprak olarak yukarıya yükselerek, colon transversum daki taenia omentalis e tutunur. OMENTUM MAJUS TARAFINDAN OLUŞTURULAN LĐGAMENTLER Ligamentum gastrosplenicum (gastrolienale); yaprakları arasında a.v. gastricae breves ile a.v. gastroomentalis sinistra bulunur. Ligamentum gastrocolicum; yaprakları arasında a.v. gastroomentalis dextra ve sinistra bulunur. Ligamentum phrenicocolicum; Dalak, bu ligamentin üzerindedir. Ligamentum splenorenale (lienorenale); yaprakları arasında cauda pancreatis ve a.v. splenica bulunur. Bursa Omentalis (Küçük Periton Boşluğu) Midenin arkasında bulunan bu boşluk, periton boşluğunun en büyük çıkmazıdır. BURSA OMENTALIS ĐN DUVARLARI Ön duvarı; Omentum minus un arka yaprağı Mide ve duodenum un arka yüzünü örten periton Omentum majus un önden ikinci yaprağı Arka duvarı; Pancreas Sol böbrek ve sol böbreküstü bezi Aorta abdominalis ve truncus coeliacus Diaphragma, yapar Bursa omantalis i sol tarafından sınırlandıran iki ligament; Ligamentum splenorenale (lig. lienorenale); sol böbreğin ön yüzü ile dalak hilum u arasında uzanır. Yaprakları arasında, a.v. splenica ile cauda pancreatis bulunur. Ligamentum gastrosplenicum (lig. gastrolienale); curvatura major ile dalak hilum u arasında uzanır. Yaprakları arasında, a.v. gastricae breves ile a.v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra vardır. 104

105 105 FORAMEN OMENTALE (FOR. EPIPLOICUM, WINSLOW DELĐĞĐ) Periton boşluğu ile bursa omentalis i bağlayan açıklıktır. Bursa omentalis in sağ tarafındadır. Sınırları Önde; ligamentum hepatoduodenale (ligamentin içinde; a. hepatica propria, ductus choledochus, v. portae hepatis vardır) Arkada; v. cava inferior u örten periton Yukarıda; karaciğerin lobus caudatus Aşağıda; duodenum un birinci parçasının üst kenarı. 105

106 106 RETROPERĐTONEAL ORGANLAR Aorta abdominalis ve v. cava inferior Böbrek, üreter ve suprarenal bez Cisterna chyli Truncus sympathicus Colon ascendens Colon descendens Duodenum un birinci parçasının ilk yarısı hariç, geriye kalan bölümü Pancreas Son dört organ başlangıçta intraperitoneal dir. Ancak gelişmenin ileri döneminde, arka yüzlerini örten peritonları erir ve retroperitoneal olurlar. Bu nedenle sekonder retroperitoneal organlar olarak bilinirler. DUODENAL ÇIKMAZLAR Recessus duodenalis inferior; en çok bulunan duodenal çıkmazdır. Đnternal hernilerin en sık görüldüğü çıkmazdır. Recessus paraduodenalis; yetişkinlere göre, fetus ta ve yeni doğanda daha sık bulunur. Bu çıkmaza olan hernilerde, kese boynu v. mesenterica inferior ile a. colica sinistra nın bir dalını içerir. Recessus retroduodenalis; duodenal çıkmazların en büyüğüdür. Nadiren bulunur. Aorta abdominalis in önünde, pars horizontalis (inferior) ve pars ascendens duodeni nin arkasındadır. ÇEKUM (SEKUM) ÇIKMAZLARI Recessus retrocaecalis; appendix vermiformis sık olarak bu çıkmazdadır. Recessus ileocaecalis inferior; Treves in damarsız plikası PERĐTON UN DAMARLARI VE SĐNĐRLERĐ Pariyetal periton, karın ve pelvis duvarının damarları ile, visseral periton ise ilgili olduğu organın damarları tarafından beslenir. 106

107 107 Diyafragma altındaki pariyetal periton un duyusunu n. phrenicus, karın duvarını örten pariyetal periton un duyusunu son 6 interkostal sinir, n. subcostalis ve L1 spinal sinirin dalları, fossa iliaca daki pariyetal periton un duyusunu n. cutaneus femoris lateralis ve pelvis teki pariyetal periton un duyusunu da n. obturatorius taşır. Visseral peritonun duyusunu, örttüğü yada sardığı organın otonom sinirleri taşır. MĐDE (GASTER) Özofagus la birleşme yerindeki açıklığına ostium cardiacum, duodenum la birleşme yerindeki açıklığına da ostium pyloricum adı verilir. Pars Pylorica Incisura angularis ten curvatura major a inen hayali vertikal çizgiden, pylorus a kadar olan bölümdür. Geniş olan başlangıç parçasına antrum pyloricum, bundan sonra gelen yaklaşık 2-3 cm uzunluğundakiparçasına da canalis pyloricus adı verilir. Antrum pyloricum, mide doluyken en aşağıdaki mide bölümüdür. MĐDENĐN DAMARLARI VE SĐNĐRLERĐ Arterleri a. gastrica sinistra; truncus coeliacus un dalıdır. a. gastrica dextra; a. hepatica propria nın dalıdır. a. gastroomentalis (epiploica) sinistra; a. splenica nın dalıdır. a. gastroomentalis (epiploica) dextra; a. gastroduodenalis in dalıdır. aa. gastricae breves; a. splenica dan gelen 5-6 daldır. Fundus u beslerler. a. gastrica posterior; a. splenica nın dalıdır. Venleri v. gastrica sinistra; hiatus oesophageus tan geçen özofageal dalları vardır. Bu dalların, v. azygos ve v. hemiazygos un özofagus u drene eden dalları ile olan anastomozları, özofagus un alt ucunda porto-cava anastomoz oluşturur. V. gastrica sinistra, direk olarak v. portae hepatis e açılır. v. gastrica dextra; direk olarak v. portae hepatis e açılır. v. gastroomentalis sinistra (v. gastroepiploica sinistra); ligamentum gastrosplenicum içindedir. V. splenica ya açılır. v. gastroomentalis dextra (v. gastroepiploica dextra); v. mesenterica superior a açılır. vv. gastricae breves; ligamentum gastrosplenicum içindedirler. V. splenica ya açılırlar. v. prepylorica (Mayo veni); v. gastrica dextra ya açılır. Ostium pyloricum un dıştan yerini işaret eder. Bu nedenle cerrahi bir kılavuzdur. DUODENUM ĐNCE BAĞIRSAK Đlk 2.5 cm lik parçası intraperitoneal, geriye kalan bölümü sekonder retroperitonealdir. Dört bölümü vardır. 107

108 108 JEJUNUM - ILEUM Flexura duodenojejunalis ten başlar, ostiumileale de sonlanır. Proksimalde kalan 2/5 ijejunum, geriye kalan 3/5 i ileum dur. Jejunum ve ileum u saran mesenterium, radix mesenterii denilen bir kökle karın arka duvarına tutunur. Radix mesenterii, soldan-sağa doğru oblik bir seyir gösterir. Radix mesenterii nin önden çaprazladığı anatomik yapılar Duodenum un horizontal parçası (inferior parçası, üçüncü parçası) Aorta abdominalis V. cava inferior Sağ ureter Sağ m. psoas major Radix mesenterii sadece a.v. mesenterica superior u arkasından çaprazlar. 108

109 109 KALIN BAĞIRSAK Plica semilunaris, colon un iç yüzündeki mukoza plikalarıdır. Taeniae coli; kalın bağırsağın longitudinal kas liflerinin yoğunlaşması ile oluşan üç tane şerittir. Appendix vermiformis in tabanından başlarlar, rektosigmoid birleşmeye yakın colon sigmoideum da biterler. Rectum ve appendix vermiformis te yoktur. Colon sigmoideum da diğer yerlerdekinden daha geniştir. Taenia libera; bu tenya ya hiç bir yapı tutunmaz. Taenia mesocolica; mesocolon transversum tutunur. Taenia omentalis; omentum majus un arka iki yaprağı tutunur. Tenya ların uzunluğu, kalın bağırsağın uzunluğundan daha kısa olduğundan, kalın bağırsağı büzerek haustra coli denilen keseleri oluştururlar. Appendices omentales(appendices epiploicae, appendices adiposae coli);sadece kalın bağırsak üzerinde görülen içi yağ dokusu ile dolu küçük periton kesecikleridir. Rectum da bulunmazlar. CAECUM Kalın bağırsağın ilk ve en geniş bölümüdür. Yaklaşık 6 cm uzunluğundadır. Genellikle tamamen peritonla örtülüdür, ancak mezosu yoktur. APPENDIX VERMIFORMIS Appendix vermiformis in ostiumu, ostium ileale nin yaklaşık 2 cm altında, caecum un posteromedial duvarındadır. Đntraperitonealdir ve mesoappendix denilen üçgen şeklinde bir mezosu vardır. Taeniae coli ler, appendix vermiformis in tabanından başlar. Bu nedenle tenyalar takip edilerek appendix vermiformis bulunabilir. Appendix vermiformis in en sık rastlanan lokalizasyonu retroçekal dir. Đkinci sıklıkta pelviktir. RECTUM Kolon sigmoideum S seviyesinde rektum olur. Rectum un iç yüzündeki yarımay şeklinde ve transvers 3 yönde uzanan plikalara, plicae transversae recti (Houston plikaları) adı verilir. Genellikle 3 tanedir ve en büyüğü ortada olanıdır (Kohlrausch plikası). CANALIS ANALIS Linea pectinata, endodermal ve ektodermal birleşmeyi gösterir. PANCREAS Sekonder retroperitoneal bir organdır. Mide yatağının en büyük bölümünü yapan organdır. Caput pancreatis Duodenum kavsi içindedir. Alt sol tarafından, yukarı ve sola doğru uzanan çengel benzeri bir uzantısı vardır. Processus uncinatus denilen bu uzantı, a.v. mesenterica superior ların arkasında, aorta abdominalis in önündedir. Collum pancreatis 109

110 110 V. portae hepatis, bu parçanın arkasında oluşur. Corpus pancreatis Ön yüzü, bursa omentalis ile mide den ayrılır. Arka yüzü; aorta abdominalis, a. mesenterica superior, glandula suprarenalis sinistra, sol böbrek ve damarları (özellikle v. renalis sinistra) ve v. splenica ile komşudur. Gövdenin ön kenarına mesocolon transversum tutunur. Üst kenarında görülen kabarıntıya tuber omentale denir. Cauda pancreatis Sol böbreğin önünden dalak hilum una uzanır. A.v. splenica ile birlikte ligamentum splenorenale nin (lienorenale) yaprakları arasındadır. Ductus pancreaticus (Wirsung kanalı) Genellikle ductus choledochus la birleşip, duodenum un ikinci parçasının duvarını arka-içten delerek papilla duodeni major un tepesine açılır. SPLEN (LIEN) Lig. phrenicocolicum un hemen üstündedir kaburgalarla komşudur. Hilum splenicum(lienale)hariç, tamamen peritonla sarılıdır (intraperitonealdir). Dalağı saran periton, hilum dan curvatura major a (ligamentum gastrosplenicum = gastrolienale) ve solböbreğe (ligamentum splenorenale = lienorenale) atlar. Lig. gastrosplenicum un yaprakları arasında; aa. ve vv. gastricae breves ile a.v. gastro-omentalis (gastroepiploica) sinistra, lig. splenorenale de ise; cauda pancreatis ve a.v. splenica bulunur. Dalağın visseral yüzü; mide, sol böbrek, cauda pancreatis, ligamentum phrenicocolicum ve flexura coli sinistra ile komşuluk yapar. 110

111 111 KARACĐĞER KARACĐĞERĐN PERĐTONSUZ ALANLARI Area nuda Porta hepatis Sulcus venae cavae Fossa vesicae biliaris Fissura ligamenti teretis hepatis Fissura ligamenti venosi KARACĐĞERĐN LĐGAMENTLERĐ Karaciğerin altı tane ligamenti vardır. Bunlardan beş tanesi periton tarafından oluşturulurken, birisi (lig. teres hepatis) embriyonik kalıntıdır. Lig. falciforme hepatis; karaciğeri karın ön duvarına bağlar. Đçinde paraumbilikal venler ve v. umbilicalis in kalıntısı olan ligamentum teres hepatis bulunur. Lig. coronarium hepatis; karaciğeri diyafragma ya bağlayan esas ligamenttir. Area nuda, bu ligamentin yaprakları arasında kalan üçgen şeklindeki peritonsuz bir alandır. Lig. triangulare dextrum; lig. coronarium hepatis in ön ve arka yaprakları tarafından oluşturulur. Lig. triangulare sinistrum; ligamentum falciforme nin sol yaprağı tarafından oluşturulur. Omentum minus; karaciğeri, mide ve duodenum a bağlar. Ligamentum hepatoduodenale ve ligamentum hepatogastricum denilen iki ligamentten oluşur. Lig. teres hepatis; doğumdan sonra oblitere olan v. umbilicalis in kalıntısıdır. Lig. falciforme hepatis in iki yaprağı arasında seyreder. Karaciğeri pozisyonunda tutan en önemli faktör karın içi basıncıdır. Visseral Yüzdeki H Yi Oluşturan Yapilar Karaciğerin visseral yüzündeki oluklara ve yarıklara oturan yapılar tarafından oluşturulur. Sol kenarını; önde, fissura ligamenti teretis hepatis te oturan ligamentum teres hepatis, arkada ise fissura ligamenti venosi de oturan ligamentum venosum Sağ kenarını; önde fossa vesicae biliaris te oturan vesica biliaris, arkada ise sulcus venae cavae de oturan v. cava inferior, Đki kenarı birleştiren orta parçayı da porta hepatis yapar. Porta Hepatis te Bulunan Yapılar Önde; ductus hepaticus dexter ve sinister Arkada; v. portae hepatis ve dalları Ortada (arada); a. hepatica propria ve dalları Ayrıca bu yapılar arasında, sinir pleksusu (plexus hepaticus) ve lenf damarları bulunur. KARACĐĞERĐN DAMARLARI VE SĐNĐRLERĐ Arteri 111

112 112 Karaciğere gelen kanın % 30 unu a. hepatica propria (a. hepatica communis in dalı) taşır. Veni Karaciğeriçindekiv. centralis ler birleşerek vv. hepaticae lerioluşturur. Genellikle üç tane olup, centrum tendineum un hemen altında v. cava inferior a açılırlar. Hepatik venler, intrahepatiktir. V. portae hepatis, karaciğerin fonksiyonel venidir ve karaciğere gelen kanın % 70 ini taşır. SAFRA SĐSTEMĐ Đnterlobüler safra kanalları birleşerek, daha büyük toplayıcı safra kanallarını yapar. Toplayıcı safra kanallarının birleşmesi ile ductus hepaticus dexter ve sinister oluşur. Đki duktus porta hepatis te birleşerek ductus hepaticus communis i yapar. Ductus hepaticus communis ductus cysticus la birleşerek ductus choledochus u oluşturur. Ductus choledochus; V. portae hepatis ve a. hepatica propria ile beraber lig. hepatoduodenale içindedir. A. gastroduodenalisile birlikte, duodenum un birinciparçasının ve pankreas başının arkasından geçip, genellikle ductus pancreaticus (Wirsung kanalı) ile birleştikten sonra, duodenum un ikinci parçasındaki papilla duodeni major (Vater tüberkülü) un tepesine açılır. BÖBREKLER 112

113 113 Retroperitoneal organlardır. Sağ böbreğin ön yüzü; suprarenal bez, karaciğerin sağ lobu, colon ascendens, flexura coli dextra, duodenum un ikinci parçası (pars descendens) ve jejunum kıvrımları ile komşudur. Karaciğer ve ince bağırsakla komşu alanları periton la örtülüyken, diğer organlarla komşu olduğu alanlar peritonsuzdur. Sol böbreğin ön yüzü; suprarenal bez, dalak, mide, pankreas gövdesi, splenik damarlar, flexura coli sinistra, colon descendens in başlangıcı ve jejunum kıvrımları ile komşuluk yapar. Mide, dalak ve jejunum un komşu olduğu bölgeler periton la örtülüyken; suprarenal bez, pancreas ve flexura coli sinistra nın komşu olduğu alanlar peritonsuzdur. Böbreklerin üst-iç yüzleri, glandula suprarenalis ile komşudur. Böbreklerin arka yüzleri; Diyafragma, m. psoas major, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis V.a.n. subcostalis N. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis le komşudur. Sağ böbrek 12. kosta ile sol böbrek 11. ve 12. kosta ile komşudur. Böbreklerin medial kenarlarında bulunan yarığa hilum renale denir. Hilum renale deki yapıların önden arkaya dizilimi; VAP (U) (v. renalis, a. renalis, pelvis renalis yada ureter) şeklindedir. 113

114 114 BÖBREKLERĐN DAMARLARI VE SĐNĐRLERĐ Böbrekler, L -L vertebralar arası diskus seviyesinde, aorta abdominalis ten ayrılan a. renalis ler 1 2 tarafından beslenir. V. renalis ler, v. cava inferior a açılır. Lenf damarları, nodi aortici laterales (paraaortik lenf düğümleri) e gider. Sempatikleri T -L 10 1 den, parasempatikleri n. vagus tan gelir. URETER Pelvis renalis, L 1 vertebranın spinoz çıkıntısı seviyesinde ureter olur. Abdominal, pelvik ve intramural olarak, üç parçası vardır. PARS ABDOMINALIS Pelvis renalis ile linea terminalis arasındaki parçadır. Her iki tarafın abdominal parçası seyri sırasında; m. psoas major u ve n. genitofemoralis i önden, gonadal damarları (a.v. testicularis/a.v. ovarica) arkasından çaprazlar. Küçük pelvise girerken, a.v. iliaca communis leri (bifurkasyonlarına yakın) ve a.v. iliaca externa nın başlangıçlarını önden çaprazlar. Sağ üreter, v. cava inferior un lateralindedir. A.v. testicularis (ovarica), pars descendens duodeni, a.v. ileocolica, a.v. colica dextra ve radix mesenterii tarafından önden çaprazlanır. Sol üreter ise; a.v. testicularis (ovarica), a.v. colica sinistra ve colon sigmoideum tarafından önden çaprazlanır. Mesocolon sigmoideum un apeksindeki çıkmazın (recessus intersigmoideus) tabanından geçer. PARS PELVICA Linea terminalis ile mesane arasındaki parçadır. Her iki tarafta; a. umbilicalis, a. rectalis media, n. obturatorius ve a.v. obturatoria yı önden çaprazlar. 114

115 115 Erkeklerde ductus deferens i arkasından çaprazlayıp, glandula vesiculosa nın tam üstünde fundus bölümünden mesane ye girer. Ductus deferens, erkeklerde ureter le peritoneum arasından geçen tek yapıdır. Pelvik parça, kadınlarda fossa ovarica nın arka sınırını yapar. Cervix uteri nin yaklaşık 2-3 cm lateralinde, a. uterina yı arkasından çaprazlar. PARS INTRAMURALIS Mesane duvarı içindeki parçadır. Mesane duvarında yaklaşık 2 cm kadar oblik olarak seyreder ve ostium ureteris denilen ağızla mesane ye açılır. Üreter, üç yerde darlık gösterir. Pelvis renalis le birleşme yeri (üreteropelvik birleşme); üreter in ikinci en dar yeridir. Apertura pelvis superior u çaprazladığı yer (linea terminalis i veya a. iliaca externa yı çaprazladığı yer) Mesane duvarından geçtiği yer (üreter in en dar yeridir). 115

116

117 117 SCROTUM SCROTUM UN TABAKALARI; dıştan içe Deri Tunica dartos (musculus dartos); Camper fasyasından derive olur. Scrotum derisinin buruşuk görünümü bu kasın kontraksiyonu nedeniyledir. M. dartos, n. genitofemoralis in genital dalı içindeki sempatik sinirlerle innerve edilir. Fascia spermatica externa; m. obliquus externus abdominis in fasyasından derive olur. Fascia cremasterica ve m. cremaster; m. obliquus internus abdominis in fasyasından ve liflerinden derive olur. Fascia spermatica interna; fascia transversalis ten derive olur. Tunica vaginalis testis in pariyetal yaprağı (periorchium); peritoneum un pariyetal yaprağıdır. TESTIS ĐN TABAKALARI (TESTĐKÜLER KAPSÜL); dıştan içe doğru; Tunica vaginalis testis in visseral yaprağı (epiorchium); peritoneum un visseral yaprağıdır. Tunica albuginea Tunica vasculosa 117

118 118 FUNICULUS SPERMATICUS Funiculus Spermaticus u Saran Yapılar; dıştan-içe; fascia spermatica externa; m. obliquus externus abdominis in fasyası, m. cremaster ve fascia cremasterica; m. obliquus internus abdominis in lifleri ve fasyası, fascia spermatica interna; fascia transversalis yapar. Funiculus Spermaticus Đçinde Bulunan Yapılar ductus deferens a. testicularis, a. ductus deferentis plexus pampiniformis (vv. testiculares) plexus testicularis (sempatik sinir pleksusu) lenf damarları processus vaginalis kalıntıları; tunica vaginalis testis le bağlantılı, oblitere peritoneal kalıntılardır. N. genitofemoralis in genital dalı (m. cremaster i uyarır), a.v. cremasterica ve m. cremaster tabakalarda bulunan yapılardır. ERKEK ĐÇ GENĐTAL ORGANLARI Testis, epididymis, ductus deferens, glandula vesiculosa, ductus ejaculatorius, prostat ve gl. bulbourethralis tir. TESTIS Testis ler, 28. haftaya kadar karın arka duvarından anulus inguinalis profundus a gelir. Dört hafta sonra (32. hafta) scrotum a iner. Tunica vaginalis, processus vaginalis in alt ucunun kalıntısıdır. Tunica vaginalis testis,ikitabakalıdır. Testis in tüm yüzeylerini örtenine lamina visceralis(epiorchium), testis üzerinden scrotum un iç yüzüne atlayanına lamina parietalis(periorchium) adı verilir. Đki tabaka arasında bulunan boşluğa tunica vaginalis boşluğu denir. Bu boşlukta sıvı birikmesi hidrosel olarak bilinir. Her bir lobulus testis içinde, 1-3 tane tubuli seminiferi contorti denilen kıvrıntılı tüpler bulunur. 118

119 119 EPIDIDYMIS Sperm lerin fonksiyonel olarak olgunluğuna eriştiği yerdir. GLANDULA VESICULOSA (GLANDULA SEMINALIS, VESICULA SEMINALIS) Ejakulat (semen) ın en büyük bölümünü bu bezin salgısı oluşturur (yaklaşık %60). Ductus excretorius denilen kanalı, ductus deferens le birleşerek ductus ejaculatorius adı altında prostatik üretra ya açılır. Prostatik üretra daki colliculus seminalis e veya utriculus prostaticus a açılır. GLANDULA PROSTATICA (PROSTATA) Mesane boynu altında bulunur. Erkek üreme sisteminin en büyük aksesuar bezidir. Kadınlardaki paraüretral bezlerin (Skene bezleri) karşılığıdır. GLANDULA BULBOURETHRALIS (COWPER BEZLERĐ) Derin perine aralığında (diaphragma urogenitale), membranöz üretra nın herikitarafında bezelyeye benzer bir çift bezdir. Kanalları, spongioz üretra nın proksimal parçasına açılır. Dış genital organlar birlikte, vulva adı ile bilinir. LABIUM MAJUS PUDENDI KADIN DIŞ GENĐTAL ORGANLARI Lig. teres uteri, labium majus pudendi de sonlanır. GLANDULA VESTIBULARIS MAJOR (BARTHOLIN BEZĐ) Ostium vaginae nin her iki tarafında, bulbus vestibuli lerin arka uçlarına komşu iki tane bezdir. M. bulbospongiosus (m. bulbocavernosus) ile örtülüdürler. Erkeklerdeki gl. bulbourethralis in (Cowper bezi) karşılığıdır. Labium minus pudendi ile hymen arasında bulunan olukta seyreden kanalı vestibulum vaginae ye açılır. OVARIUM KADIN ĐÇ GENĐTAL ORGANLARI Ovaryum ların karın arka duvarından pelvis einişi, gubernaculum un kontrolü altındadır. Gubernaculum un kranyal parçası lig. ovarii proprium, kaudal parçası da lig. teres uteri olarak kalır. 119

120 120 Đçinde a.v. ovarica nın bulunduğu lig. suspensorium ovarii over in üst ucuna tutunur. Alt ucu lig. ovarii proprium denilenligamentile uterus un cornu suna bağlanır. Buligament, gubernaculum un kalıntısıdır ve lig. latum uteri içindedir. TUBA UTERINA (SALPINX, FALLOPIAN TÜPÜ) Tuba uterina nın dört parçası vardır. Ovaryum dan uterus a doğru; Infundibulum tubae uterina Ampulla tubae uterina; en uzun ve en geniş parçadır. Fertilizasyon burada olur. Isthmus tubae uterina; uterus duvarına yakın olan parçadır. Pars uterina (intramural parça, interstisyel parça),; uterus dokusu içindeki yaklaşık 1 cm lik parçadır. Tuba uterina nın en dar parçasıdır. LIGAMENTUM LATUM UTERI ĐÇĐNDEKĐ YAPILAR A.v. ovarica A.v. uterina Parametrium; bağ dokusudur. Tuba uterina Lig. ovarii proprium Lig. teres uteri (lig. rotundum) Pelvik üreter in alt parçası Sinirler (plexus uterovaginalis) ve lenf damarları Epoöphoron (Rosenmüller organı) ve Paroöphoron UTERUS UN DAMARLARI VE SĐNĐRLERĐ Uterus u a. iliaca interna nın dalı olan a. uterina besler. Cervix uteri nin lenfini taşıyan lenf damarları, eksternal iliyak, internal iliyak, rektal ve sakral lenf düğümlerine drene olur. Corpus uteri nin alt parçasının lenfini taşıyan lenf damarları, eksternal iliyak lenf düğümlerine açılır. 120

121 121 Corpus uteri nin üst parçası ve fundus uteri nin lenf damarları; lateral aortik, preaortik ve yüzeyel inguinal lenf düğümlerine (lig. teres uteri çevresinde) gider. Parasempatikleri; S2-4 den, sempatikleri T12-L1 den gelir. Fundus ve corpus uteri nin ağrı duyusu sempatiklerle, cervix uteri nin ağrı duyusu ise parasempatiklerle taşınır. MEDULLA SPINALIS Foramen magnum (yada birinci servikal spinal sinirin çıkış seviyesi yada decussatio pyramidum) dan başlar, L 1 -L 2 arasındaki discus intervertebralis seviyesinde sonlanır. Intumescentia cervicalis, medulla spinalis in C 4 -T 1 segmentler arası seviyede gösterdiği genişlemedir. Aynı sayıdaki vertebralar karşısındadır. Plexus brachialis in çıktığı yere uyar. Intumescentia lumbosacralis, medulla spinalis in L 1 -S 3 segmentler arası seviyede olan genişlemesidir. T 9 -T 12 vertebralar karşısındadır. Plexus lumbosacralis in çıktığı yere uyar. Medulla spinalis in alt ucu koni şeklindedir (conus medullaris). L 1 segmentinden sonraki (lumbosakral) segmentlerden çıkan iki taraf kökler, conus medullaris in aşağısında cauda equina denilen at kuyruğuna benzer görünümü oluştururlar. Conus medullaris ten başlayan ve filum terminale denilen uzantı, medulla spinalis in kaudal parçasının kalıntısıdır. Yaklaşık 20 cm uzunluğunda olan bu yapının S seviyesine kadar uzanan ilk 15 cm lik parçası, 2 pars pialis (filum terminale internum) olarak bilinir ve pia mater tarafından oluşturulur. Filum terminale nin son 5 cm lik parçasına pars duralis (filum terminale externum, lig. coccygeum) denir ve esas olarak dura mater tarafından oluşturulur. 121

122 122 SPĐNAL SĐNĐRLER Spinal sinirlerin ön kökleri (radix anterior), sulcus anterolateralis ten medulla spinalis i terk eder. Arka kökleri (radix posterior) ise sulcus posterolateralis ten medulla spinalis e girer. Radix posterior u, ganglion spinale de bulunan pseudounipolar nöronların medulla spinalis e giren merkezi uzantıları yapar. Đki kök, foramen intervertebrale de birleşerek spinal siniri oluşturur. Yaklaşık 1 cm uzunluğunda olan spinal sinir, foramen intervertebrale den çıkarken ramus anterior ve ramus posterior denilen iki dala ayrılır. Spinal sinirlerde parasempatik lif ve özel lif yoktur. Ganglion spinale (arka kök ganglionu); spinal sinirlerin radix posterior ları üzerinde, foramen intervertebrale dedir. Gövdeyle ilgili tüm somatik duyuların birinci nöronları ganglion spinale lerdedir. MEDULLA SPINALIS ĐN ZARLARI Medulla spinalis, dıştan-içe üç zarla sarılır. Dura mater-arachnoidea mater-pia mater. Dura mater (theca, pachymeninx) ve arachnoidea mater, foramen magnum dan başlar, S 2 seviyesinde kapanır. Arachnoidea mater ile pia mater arasındaki boşluğa spatium subarachnoideum adı verilir ve S 2 seviyesine kadar uzanır. BOS un yaklaşık yarısı bu boşluktadır. Epidural (ekstradural) boşluk, arkada ligg. flava lar ile dura mater arasında, önde ise lig. longitudinale posterius ile dura mater arasındadır. 122

123 123 Pia mater, medulla spinalis in bittiği yerde (L arası diskus seviyesinde) kapanır. Ligamentum denticulatum, medulla spinalis in herikiyanında, spinalsinirlerin ön ve arka kökleriarasında, subpiyal dokudan dura mater e uzanan diş benzeri ligamentlerdir. Pia mater tarafından oluşturulur. MEDULLA SPINALIS ĐN ARTERLERĐ A. spinalis anterior; bir tanedir. A. vertebralis lerden gelen birer dalın birleşmesi ile oluşur. medulla spinalis in ön 2/3 ünü (yada cornu posterius ve funiculus posterior hariç, diğer cornu ları ve funiculus ları) besler. A. spinalis posterior; iki tanedir. A. vertebralis lerden veya bu arterlerin dalları olan a. inferior posterior cerebelli lerden ayrılır. Medulla spinalis in arka 1/3 ünü (funiculus posterior ve cornu posterius ları) beslerler. LUMBAL PONKSĐYON Yetişkinlerde L 3-4 veya L 4-5 vertebraların processus spinosus ları arasından yapılır. Đşlem sırasında sırasıyla şu yapılar geçilir. Deri-fasya-lig. supraspinalelig. interspinale-lig. flavum-epidural boşluk-dura mater-arachnoidea matersubaraknoid boşluk. Epidural boşluk, önde; dura mater ile ligamentumlongitudinale posterius arasında, arkada; dura mater ile ligamentum flavum arasındadır. 123

124 124 AFFERENT (ÇIKAN) YOLLAR Uyarıları medulla spinalis ten; beyin sapı, duyu korteksi yada cerebellum a taşıyan yollara afferent (çıkan) yollar, motor korteks ve beyin sapından perifere bilgi götüren yollara da efferent (inen) yollar denir. AFFERENT YOLLAR Genel Kurallar 1. Koku hariç tüm duyuların 3 nöronu vardır. 2. Gövdeden kalkan tüm duyuların 1. nöronu gang. spinale dedir. 3. Gövdeden kalkan tüm duyuların 3. nöronu thalamus tadır. 4. Sadece 2. nöronların yeri değişiktir. 5. Bir afferent yol çapraz yapıyorsa bu çapraz 2. nörona aittir. FASCICULUS GRACILIS ve FASCICULUS CUNEATUS Derideki mekanoreseptörlerden iki nokta ayırımı, pacinian korpüsküllerinden vibrasyon, kas iğciği, golgi tendon organı ve eklem reseptörlerinden proprioseptif (pozisyon ve kinestezi) duyuyu taşır. T 6 segmentinin altından bu duyuları fasciculus gracilis, T 6 ve üstünden ise fasciculus cuneatus 124

125 125 taşır. Funiculus posterior da ipsilateral olarak yükselirler. Fasciculus gracilis; perineum, gövdenin alt parçası ve alt ekstremitelerden, fasciculus cuneatus ise gövdenin üst parçası ve üst ekstremitelerden adı geçen duyuları taşır. Bu nedenle, fasciculus gracilis transvers kesitlerde tüm medulla spinalis boyunca görülürken, fasciculus cuneatus sadece T ve yukarısındaki segmentlerde 6 görülür. T 6 ve yukarısındaki segmentlerden geçen transvers kesitlerde içte fasciculus gracilis, dışta fasciculus cuneatus yer alır. Bu duyuların 1. nöronları ganglion spinale dedir. Birinci nöronların santral uzantıları, funiculus posterior da ipsilateral yükselerek, medulla oblongata (bulbus) daki nucleus gracilis ve nucleus cuneatus içindeki 2. nöronlarla sinaps yapar. Đkincinöronların uzantıları (fibrae arcuatae internae), orta hatta decussatio lemnisci medialis denilen çaprazı yaptıktan sonra, karşı tarafta lemniscus medialis adı altında talamus a yükselir. Talamus ta nucleus ventralis posterolateralis(vpl) te bulunan 3. nöronlarla sinaps yapar. Üçüncü nöronların uzantıları, capsula interna nın crus posterius undan geçerek, pariyetallobda bulunan gyrus postcentralis teki primer somatik duyu korteksi (şuur) olarak bilinen 3,1,2 numaralı Brodmann alanına gelir. Bu yollarla ilgili belirtiler medulla spinalis lezyonlarında ipsilateral, medulla oblongata daki çapraz yeri ve yukarısındaki yapıların (pons, mesencephalon, thalamus gibi) lezyonlarında (lemniscus medialis lezyonu) kontralateraldir. 125

126 126 TRACTUS SPINOCEREBELLARIS ANTERIOR ve TRACTUS SPINOCEREBELLARIS POSTERIOR Primer somatik duyu korteksine uğramayan (şuur altı) proprioseptif duyuyu taşırlar. Gövdenin alt bölümü ve alt ekstremitelerle ilgilidir. Fasciculus gracilis ve cuneatus gibi aynı reseptörlerden aldığı bilgileri cerebellum a taşır. Bu bilgiler, cerebellum tarafından postürün devamı ve alt ekstremite hareketlerinin koordinasyonunda kullanılır. Spinoserebellar yollarının lezyonlarında hastalar düşmemek için oraklayarak yürürler, ancak yine de düşerler. TRACTUS CUNEOCEREBELLARIS T 1 (yada C 8 ) yukarısında kalan segmentlerde, tractus spinocerebellaris posterior un devamı olarak kabul edilir. Üst ekstremitelerden ve gövdenin üst bölümünden şuur altı proprioseptif duyuyu taşır. 126

127 127 TRACTUS SPINOTHALAMICUS ANTERIOR ve TRACTUS SPINOTHALAMICUS LATERALIS Tractus spinothalamicus lateralis Yüzeyel ağrı ve ısı duyusunu taşır. Ganglion spinale deki 1. nöronların santraluzantıları, radix posterior la medulla spinalis e girdikten sonra tractus posterolateralis e katılır. Burada bir yada iki segment yukarı yükselir ve cornu posterius ta 2. nöronlarla sinaps yapar. Đkinci nöronların uzantıları, commissura alba anterior da çapraz yapar ve karşı tarafa geçip, tractus spinothalamicus lateralis olarak funiculus lateralis te yükselir. Bulbus ta, oliva seviyesinde tractus spinothalamicus anterior la bir araya gelir ve lemniscus spinalis adı ile talamus a yükselir. Talamus taki nucleus ventralis posterolateralis (VPL) teki 3. nöronlarla sinaps yapar. Üçüncü nöron uzantıları primer somatik duyu korteksine gider. Tractus spinothalamicus anterior Gövdeden kaba dokunma, basınç, gıdıklanma, kaşınma ve seksüel duyuları taşır. Seyri, tractus spinothalamicus lateralis le aynıdır. Spinotalamik yolların birinci nöronlarının uzantıları, medulla spinalis içinde bir yada iki segment yükseldikten sonra ikinci nöronları ile sinaps yapar. Đkinci nöronların uzantıları commissura alba anterior da çapraz yapıp karşı tarafa geçer. Bu nedenle bu traktusların lezyonlarında belirtiler, lezyon seviyesinin bir veya iki segment altında ve her zaman karşı tarafta ortaya çıkar. Ağrı ve ısı duyusu tamamen kaybolur, ancak kaba dokunma duyusu tam olarak kaybolmaz. Bu duyu, iki nokta ayırımı duyusunu taşıyan fasciculus gracilis ve fasciculus cuneatus tarafından kompanse edilir. KURAL Spinotalamik yolların lezyonlarında belirtiler (ağrı-ısı duyusu kaybı) her zaman kontralateraldir. 127

128

129 129 SYRINGOMYELIA Canalis centralis ve çevresinde, santral kavitasyon (hydromyelia) ve gliozis le karakterize bir hastalıktır. Genellikle servikal segmentlerde (en sık C8-T1 arasında) görülür. Bazen lumbal segmentlerde ve bulbus ta da görülebilir (syringobulbia). Lezyondan ilk olarak tractus spinothalamicus lateralis in commissura alba anterior daki ikinci nöronlarının çaprazı etkilenir ve bu nedenle tutulan segmentlerle ilgili her iki taraf dermatom alanlarında öncelikle ağrı ve ısı duyusu kaybolur. Duyu kaybı omuz atkısı şeklindedir. Diğer duyular sağlamdır. Đleri dönemde alt motor nöronlar da tutulur ve özellikle elin küçük kaslarında zayıflık olaya eşlik edebilir. TRĐGEMĐNAL YOLLAR Yüz ve başın ön tarafından dokunma-basınç ve ağrı-ısı duyularını taşır. Birinci nöronlar, V (gang. trigeminale),vii(gang. geniculi), IX(gang. superius) ve X(gang. superius) kranyalsinirlerin ganglionları içinde bulunan pseudounipolar nöronlardır. Bu nöronların periferik uzantıları, ilgili dağılım alanlarından duyuyu alır. Santral uzantıları beyin sapındaki ikinci nöronların bulunduğu çekirdeklere gelir. Ağrı-ısı duyusunu taşıyan santral uzantılar, nucleus spinalis nervi trigemini deki ikinci nöronlarla, dokunma-basınç duyusunu taşıyan santral uzantılar ise nucleus principalis nervi trigemini deki ikinci nöronlarla sinaps yapar. Bu çekirdeklerdeki ikinci nöronların uzantıları, çapraz yapıp karşı tarafa geçer ve lemniscus trigeminalis adıile talamus a yükselir. Talamus ta nucleus ventralis posteromedialis(vpm) teki üçüncü nöronlarla sinaps yapar. Bu çekirdekteki üçüncü nöron uzantıları, primer somatik duyu korteksine (3,1,2 numaralı Brodmann alanı, şuur) gider. Yüzün proprioseptif duyusuileilgiliçekirdek, nucleus mesencephalicus nervi trigemini dir. Bu çekirdekteki unipolar nöronların periferik uzantıları, kranyal sinirlerin dalları içinde seyrederek; dişler, periodontium, sert damak, eklem kapsüllerive çiğneme kaslarındaki gerilme reseptörlerinden basınç ve kinesteziduyularını alır. Çekirdekten çıkan santral uzantılar cerebellum, thalamus, trigeminus un motor çekirdeği ve retiküler formasyona gider. Mezensefalik çekirdek, başlıca ısırma kuvvetini kontrol eden mekanizmayla ilgilidir. EFFERENT (ĐNEN) YOLLAR Tractus corticospinalis, ekstremitelerin zarif ve beceri isteyen hareketlerinin yapılmasından sorumludur. 129

130 130 TRACTUS CORTICOSPINALIS (TRACTUS PYRAMIDALIS) Đstemli, beceri gerektiren hareketlerin yapılmasından sorumludur. Bu yolun nöronları, üst motor nöron olarak bilinir. Bu traktusu oluşturan liflerin büyük bölümü (%80 i), primer motor alan (Brodmann ın 4 numaralı alanı) ile premotor alandan (Brodmann ın 6 numaralı alanı) başlar. Bu alanlardan başlayan lifler, bir araya gelir ve capsula interna nın genu suna yakın crus posterius undan geçer. Medulla oblongata nın alt ucunda yada spinomedüller birleşme seviyesinde, liflerin yaklaşık %90 ı orta hatta çapraz yapar ve karşı tarafa geçer. Bu çapraza decussatio pyramidum denir. Çapraz yapan lifler, bulbus un ön yüzündeki pyramis bulbi denilen kabarıntıları yapar. Bu nedenle bu yola tractus pyramidalis de denir. Çapraz yapıp karşı tarafa geçen lifler, tractus corticospinalis lateralis adı ile funiculus lateralis te seviyesine kadar iner. Bu segmentlerdeki motor nöronlarla sinaps yapar. S 4 Tr. corticospinalis, beyin sapından geçerken kranyal sinirlerin motor nucleuslarına yakın seyreder. bu nedenle beyin sapında kranyal sinir nukleuslarını etkileyen bir lezyon olduğunda tr. corticospinalis de etkilenir (kontralateral hemipleji). 130

131 131 BROWN-SÉQUARD SENDROMU (Medulla spinalis in transvers yarı kesisi) Lezyon segmentinde ipsilateral alt motor nöron paralizisi ve musküler atrofi. Kesi segmentinde hasara uğrayan cornu anterius taki alt motor nöronlar nedeniyledir. Lezyon segmentinde ipsilateral bant şeklinde tüm duyuların kaybı. Medulla spinalis e giren afferent liflerin (radix posterior) kesisi nedeniyledir. Lezyon seviyesinin altında kalan tüm segmentlerle ilgili ipsilateral üst motor nöron felci belirtileri (spastik paralizi, Babinski belirtisi, yüzeyel karın refleksi ile kremaster refleksinin kaybı). Tr. Corticospinalis lateralis in ve diğer yolların (vestibulospinal ve retikülospinal gibi) kesisi nedeniyledir. Lezyon seviyesinin bir segment altından itibaren ve karşı tarafta tüm segmentlerle ilgili ağrı ve ısı duyusunun kaybı. Tractus spinothalamicus lateralis in kesilmesi nedeniyledir. Tractus spinothalamicus anterior kesilmiş olsa da kaba dokunma duyusu kaybolmaz. Çünkü bu duyu, iki nokta ayrımı duyusunu taşıyan sağlam taraftaki fasciculus gracilis yada cuneatus ile kompanse edilir. Lezyon seviyesinin altında kalan tüm segmentlerle ilgili ipsilateral; proprioseptif, vibrasyon ve iki nokta ayrımı duyularının kaybı. Fasciculus gracilis ve fasciculus cuneatus un harabiyeti nedeniyledir. Eğer kesi üst torakal segmentlerden olursa, tüm bunlara Horner sendromu da eşlik eder. Preganglionik sempatik nöronların harabiyeti nedeniyledir. Lezyon seviyesinin altından itibaren tüm segmentlerle ilgili ipsilateral; ağrı-ısı, kaba dokunma ve basınç duyuları sağlamdır. FIBRAE CORTICONUCLEARES (TRACTUS CORTICOBULBARIS) Cortex cerebri dekiyüzileilgilimotor alandan (4 BA) başlayan ve tractus corticospinalis içinde seyreden bu yol, kranyal sinirlerin motor çekirdekleri içindeki nöronların, üst motor nöronudur (çekirdek içindeki nöronlar alt motor nörondur ve uzantıları kranyal sinirin kendisini yapar). Bu nedenle tractus corticospinalis in analoğudur. Fibrae corticonucleares, beyin sapındakikranyalsinirlerin motor çekirdekleriüzerinde, tractus corticospinalis ten ayrılıp, kranyalsinir çekirdeğiiçindekimotor nöronlarla sinaps yapar. VII ve XII nin motor çekirdeğihariç, diğer kranyal sinirlerin motor çekirdeklerindeki tüm nöronlar, her iki 131

132 132 hemisferden (bilateral olarak) kortikonüklear lif alır. Bu nedenle supranüklear lezyon, sadece VII ve XII nci kranyal sinirlerle ilgilidir. N. FACIALIS ĐN (VII. KRANYAL SĐNĐR) LEZYONLARI Nervus facialis in motor çekirdeğindeki nöronların uzantıları, fasiyal sinir içinde mimik kaslara gider. Yüzün bir taraf yarısının üst çeyreğindeki kasları uyaran motor nöronlar (çekirdeğin dorsal bölümündedir), bilateral olarak kortikonüklear lif alırken, alt çeyreğindeki kasları uyaranlar(çekirdeğin ventral bölümündedir) sadece karşı korteksten kortikonüklear lif alır. Bu nedenle supranüklear lezyonlarda, sadece kontralateral yüz yarısının alt çeyreğindeki mimik kaslarda paralizi olur (santral tip fasiyal paralizi). Intranüklear yada infranüklear lezyonlarda ise, aynı taraf yüz yarımındaki mimik kasların tümü paralizik olur (periferik tip fasiyal paralizi, Bell paralizi). Fasiyal paralizilerde, ağız sağlam tarafa kayar. Santral tip (supranüklear) fasiyal paralizide; ağız lezyon tarafına (sağlam taraf yüz yarısına) kayar ve lezyonun karşı tarafındaki ağız köşesi aşağıya sarkar. Kornea refleksi sağlamdır. Periferik tip (intranüklear yada infranüklear) fasiyal paralizide (Bell s felci) ise; ağız lezyonun karşı tarafına kayar ve lezyon tarafındaki ağız köşesi aşağıya sarkar. Kornea refleksi kaybolur. Supranüklear lezyon, fasiyal sinirin motor çekirdeğinin bulunduğu pons un yukarısındadır. Đntranüklear lezyon, pons ta olup fasiyal sinirin çekirdeğini tutar. Đnfranüklear lezyon ise genellikle fasiyal kanaldadır. 132

133 133 N. HYPOGLOSSUS UN (XII. KRANYAL SĐNĐR) LEZYONLARI Nervus hypoglossus un motor çekirdeğindeki m. genioglossus ile ilgili nöronlar, sadece karşı korteksten kortikonüklear lif alırken, diğer dil kasları ile ilgili olanlar her iki korteksten kortikonüklear lif alır. M. genioglossus, dilin ağızdan düz olarak dışarı çıkarılmasını sağlayan kastır. Eğer bir tarafın kası fonksiyonunu kaybederse, dil ağızdan dışarı çıkarıldığında, sağlam tarafın kası onu iter ve dil paralizik olduğu tarafa deviye olur. Supranüklear lezyonda, karşı taraf çekirdek içindeki m. genioglossus ile ilgili nöronlara gelen uyarı kesilir. Bu durumda dilin karşı yarısındaki m. genioglossus ta paralizi olur ve dil ağızdan dışarı çıkarıldığında lezyonun karşı tarafına deviye olur (santral tip hipoglossus felci). Intranüklear yada infranüklear lezyonlarda ise, aynı taraf çekirdek içindeki bütün dil kasları ile ilgili nöronlar harabiyete uğrar ve bu nedenle aynı taraf dil yarısındaki bütün kaslar paralizik olur. Dil ağızdan dışarı çıkarıldığında sağlam taraf dil yarısındaki m. genioglossus un itmesi nedeniyle, dil lezyon tarafına deviye olur (periferik tip hipoglossus felci). Supranüklear lezyon, hipoglossus un motor çekirdeğinin bulunduğu bulbus un yukarısındadır. Đntranüklear lezyon, bulbus ta olup hipoglossus un çekirdeğini tutar. Đnfranüklear lezyon ise sinirin beyin sapını terk ettikten sonraki bölümündedir. 133

134 134 BULBUS (MEDULLA OBLONGATA, MYELENCEPHALON) Respiratuar ile kardiyovasküler kontrolün presör ve depresör merkezleri bulbus tadır. Ek olarak; öksürme, aksırma, kusma merkezleri ve BOS taki H + konsantrasyonuna duyarlı retiküler formasyon çekirdekleri vardır. Son dört kranyal sinir, bulbus tan beyin sapını terk eder. Pyramis bulbi ile oliva arasında bulunan sulcus anterolateralis ten XII nci kranyal sinir çıkar. Oliva ile pedunculus cerebellaris inferior arasında bulunan sulcus retroolivaris ten ise yukarıdan aşağıya doğru; IX, X ve XI nci kranyal sinirler bulbus u terk eder. BULBUS KESĐTLERĐNDE GÖRÜLEN ÖNEMLĐ ÇEKĐRDEKLER Bulbus kesitlerinde son beş kranyalsinirin çekirdeklerigörülür. VIII ncikranyalsinirin çekirdekleri, bulbopontin birleşmede lokalizedir. Bu nedenle kısmen bulbus ta, kısmen pons tadır. Nucleus gracilis ve nucleus cuneatus; şuurlu proprioseptif, vibrasyon ve iki nokta ayrımı duyularının ikinci nöronlarının bulunduğu çekirdeklerdir. Nucleus tractus solitarius; VII, IX ve X ncu kranyal sinirlerle ilgilidir. Bu kranyal sinirlerin, organlardan duyu taşıyan GVA lifleri ile dilden tat duyusunu taşıyan ÖVA liflerinin geldiği çekirdektir. Nucleus spinalis nervi trigemini;c Segmentinden pons a kadar uzanır. Baş ve yüzün ağrı-ısı 3 duyularının ikincinöronlarının bulunduğu çekirdektir. Bu duyuların birincinöronları; V, VII, IX ve X ncu kranyalsinirlerin ganglionlarındadır. Nucleus ambiguus; IX, X ve XI (pars cranialis) kranyal sinirlerle ilgilidir. Bu çekirdekten çıkan ÖVE lifler, adı geçen kranyal sinirlerin dalları içinde, larinks, farinks, yumuşak damak ve özofagus un üst parçasının kaslarına gider. Nucleus salivatorius inferior; n. glossopharyngeus la ilgili parasempatik çekirdektir. Bu çekirdekten çıkan parasempatik lifler, ganglion oticum da sinaps yaptıktan sonra glandula parotidea ya gider. Nucleus posterior (dorsalis) nervi vagi; n. vagus un parasempatik çekirdeğidir. Bu çekirdekten çıkan parasempatik lifler, n. vagus un dalları içinde tüm torakal organlara ve flexura coli sinistra ya kadar tüm abdominal organlara parasempatik uyarıyı götürür. BULBUS UN ARTERLERĐ Bulbus, solunum-dolaşım merkezlerini içerdiğinden beyin sapının en önemli parçasıdır. Ön (paramedian) bölgesini; a. vertebralis ten gelen medüller dallar ve a. spinalis anterior besler. 134

135 135 Lateralbölgesini(retroolivar bölge);a. vertebralis ten gelen medüller dallarile a.inferior posterior cerebelli (PICA) den gelen dallar besler. Arka bölgesini; a. inferior posterior cerebelli (PICA) ve a. spinalis posterior besler. Medial medüller sendrom (Dejerine in anterior medüller sendromu); a. spinalis anterior yada a. vertebralis in medüller dallarının tıkanması sonucu olur. XII nci kranyal sinir köklerinin tutulmasına bağlı, ipsilateral dil yarımında felç (dil dışarı çıkarıldığında lezyon tarafına deviye olur), Tractus corticospinalis in tutulmasına bağlı kontralateral hemipleji, Lemniscus medialis in tutulmasına bağlı kontralateral vücut yarımında roprioseptif duyu ile iki nokta ayrımı duyusu bozulur. LATERAL MEDÜLLER SENDROM (WALLENBERG SENDROMU); a. vertebralis in yada bazen a. inferior posterior cerebelli nin, bulbus u besleyen dallarının tıkanması sonucu olur. Motor kayıp yoktur. Đpsilateral palatal ve laringeal kasların paralizisi nedeniyle disfaji, dizartri, boğuk ses ve ipsilateral gag refleksi kaybı (nuc. ambiguus un harabiyeti nedeniyle) Đpsilateral yüz yarımı ile kontralateral vücut yarımında ağrı-ısı duyusu kaybı (nucleus spinalis nervi trigemini ve tractus spinothalamicus lateralis in harabiyeti nedeniyle), Vertigo, bulantı, kusma ve nistagmus (vestibüler çekirdeklerin tutulumu nedeniyle), Đpsilateral Horner sendromu (inen sempatik liflerin harabiyeti nedeniyle), Ataksi; pedunculus cerebellaris inferior un tutulmasına bağlı ipsilateral koordinasyon kaybı, Retiküler formasyondaki respiratuar merkezin tutulmasına bağlı hıçkırık olur. PONS V nci kranyal sinir, ön-yan bölümünden pons u terk eder. Bulbus tan, sulcus bulbopontinus denilen bir oluk ile ayrılır. Bu oluktan, medialden-laterale doğru; VI, VII ve VIII nci kranyal sinirler çıkar. 135

136 136 PONS KESĐTLERĐNDE GÖRÜLEN ÖNEMLĐ K YAPILAR V, VI, VII ve VIII nci kranyal sinirlerin çekirdekleri. Nucleus principalis nervi trigemini; baş ve yüzün dokunma-basınç duyularının ikinci nöronlarının bulunduğu çekirdektir. Bu duyuların birincinöronları; V, VII, IX ve X ncu kranyalsinirlerin ganglionlarındadır. Kornea refleksi ile ilgili çekirdektir. Nucleus salivatorius superior (üst parçasına nucleus lacrimalis denir);n. facialis leilgiliparasempatik çekirdeklerdir. Bu çekirdeklerden çıkan parasempatiklifler, n. facialis in dallarıiçinde; glandula lacrimalis, glandula submandibularis ve glandula sublingualis e gider. PONS UN ARTERLERĐ A. basilaris, a. labyrinthi, a. superior cerebelli ve a. inferior anterior cerebelli nin pontin dalları tarafından beslenir. MESENCEPHALON Tegmentum mesencephali; Üçüncü ventrikül ile dördüncü ventrikül ü birleştiren aqueductus mesencephali (aqueductus cerebri, Sylvius kanalı) tegmentum un içinden geçer. III ve IV ncü kranyal sinir çekirdekleri ile inen-çıkan yollar tegmentum dadır. Tectum mesencephali; corpora quadrigemina, dört tane küçük kabarıntıdır. Daha büyük ve üstte olan ikisine colliculus superior denir. Ani vizüel uyarılara doğan baş-boyun refleksinde ve göz hareketlerinin kontrolünde rolü vardır. Altta olan ikisine ise colliculus inferior denir ve işitme yolu ile ilgilidir. Area pretectalis, pupilla ışık refleksi ile ilgili pretektal çekirdeklerin bulunduğu alandır. MESENCEPHALON KESĐTLERĐNDE GÖRÜLEN ÖNEMLĐ K YAPILAR Nucleus nervi oculomotorii; n. oculomotorius un motor çekirdeğidir. Nucleus visceralis (nucleus autonomicus, Edinger-Westphal çekirdeği); n. oculomotorius un parasempatik çekirdeğidir. Bu çekirdekten çıkan parasempatik lifler, n. oculomotorius içinde ganglion ciliare ye gelir. Buradaki sinapstan sonra m. sphincter pupillae ile m. ciliaris e gider. Nucleus nervi trochlearis; n. trochlearis in motor çekirdeğidir. Nucleus mesencephalicus nervi trigemini;çiğneme kasları, dişler, diş eti, sert damak ve çene ekleminin, basınç ve proprioseptif duyusunun birincinöronlarının bulunduğu çekirdektir. Isırma kuvvetinikontroleden mekanizma ile ilgilidir. Birinci nöronların merkezi sinir sistemi içinde bulunduğu tek çekirdektir. 136

137 137 Nucleus ruber; fleksor kas tonusunun düzenlenmesi ile ilgilidir. Substantia nigra; bazal çekirdeklerden (ganglionlardan) birisidir. Dopamin üreten nöronların primer kaynağıdır. Motor kontrolde rolü vardır. CEREBELLUM Esas fonksiyonu, hareketlerin koordinasyonudur. Böylece postürün devamını ve dengeyisağlar. Özellikle agonist ve antagonist kasların koordinasyonu ile ilgilidir. Cerebellum, iki tane olan hemispherium cerebelli ile bunları orta hatta birleştiren vermis cerebelli den oluşur. Fissura prima, culmen ile declive arasındadır. Vermis in, lingula hariç bütün parçalarının serebellar hemisferlerde karşılığı vardır. NUCLEI CEREBELLI Dört çift çekirdektir. Nucleus dentatus, nucleus emboliformis, nucleus fastigii ve nucleus globossus tur. (DEFG). Nucleus fastigii; dördüncü ventrikül ün çatısında lokalizedir. En içteki serebellar çekirdektir. Vestibüler çekirdeklerle bağlantılıdır. Vestibüler sistemle ilgili esas serebellar çekirdektir. CEREBELLUM UN ARTERLERĐ a. superior cerebelli; a. basilaris in dalıdır a. inferior anterior cerebelli (AICA); a. basilaris in dalıdır a. inferior posterior cerebelli (PICA); a. vertebralis in dalıdır. DIENCEPHALON Mesencephalon ile beyin hemisferleri arasında kalan merkezi sinir sistemi bölümüdür. Diencephalon un, dört bölümü vardır. Thalamus (dorsal talamus) Subthalamus (ventral talamus) Epithalamus Hypothalamus 137

138 138 THALAMUS (DORSAL TALAMUS) Thalamus, cortex cerebri ye yükselen bütün duyuların düzenlendiğibir merkezdir. Koku duyusu hariç, tüm duyular direk olarak thalamus a uğrar. Thalamus ta ham duyuların bazı yönleri bilinçli olarak algılanabilir. Kişi elindeki bir objenin boyutu, şekli, ısısı vb. özellikleri ile ilgili tam olmasa da bilgi verebilir. Bu nedenle thalamus, primitif duyu merkezi olarak kabul edilir. Nucleus ventralis posterior(nuclei ventrobasales); somatik duyu yollarının esas düzenleyiciçekirdeğidir. Lateral bölümü nucleus ventralis posterolateralis (VPL) adı ile bilinir. Bu çekirdekte, gövdeden spinotalamik yollar ve lemniscus medialis ile gelen somatik duyuların üçüncü nöronları bulunur. Çekirdeğin medial bölümüne ise, nucleus ventralis posteromedialis (VPM) denir. Baş ve yüzden gelen (lemniscus trigeminalis) somatik duyuların üçüncü nöronları ile tat duyusunun üçüncü nöronlarını içerir. Thalamus u a. cerebri posterior besler. METATHALAMUS Thalamus un kaudalinde, pulvinar ın hemen altında bulunan iki tane küçük kabarıntıdır. Bu kabarıntıların medialde olanına corpus geniculatum mediale (CGM), lateralde olanına corpus geniculatum laterale (CGL) adı verilir. Birlikte metathalamus olarak bilinen bu kabarıntıların içinde aynı isimli çekirdekler bulunur. Nucleus corporis geniculati lateralis; görme ile ilgilidir. Retina dan giren vizüel uyarı, tractus opticus ile bu çekirdeğe gelir. Çekirdekteki nöronların uzantıları, radiatio optica adı ile oksipital lobdaki primer vizüel kortekse (17 numaralı BA) gider. Nucleus corporis geniculati medialis; işitme ile ilgilidir. Lemniscuslateralis ve colliculusinferior la taşınan işitme duyusu, brachium colliculi inferioris aracılığıyla bu çekirdeğe gelir. Çekirdekteki nöronların uzantıları, radiatio acustica adı ile temporal lobdaki primer oditör kortekse (41 ve 42 numaralı BA) gider. 138

139 139 SUBTHALAMUS (VENTRAL TALAMUS) Thalamus ile mesencephalon arasında kalan diencephalon bölümüdür. Motor fonksiyonla ilgilidir. Nucleus subthalamicus; bazal çekirdektir (bazal gangliondur). Kas aktivitesinin kontrolünde rol oynar. Nuc. subthalamicus lezyonunda hemiballismus (ani, istemdışı çok şiddetli ekstremite hareketi) olur. EPITHALAMUS Thalamus un arka üst tarafında olup, epifiz bezi (pineal bez) ve habenüler çekirdekleri içerir. HYPOTHALAMUS Visseromotor ve endokrin aktivitelerin kontrolüileilgilimultifonksiyonelbir merkezdir. Otonom sinir sisteminin merkezidir. Nucleus suprachiasmaticus; Sirkadiyan(biyolojik)ritmle ilgilidir. Özellikle uyuma/uyanma siklusunda rolü vardır. Nucleus arcuatus (infundibularis) BEYĐN (TELENCEPHALON, CEREBRUM) ÖNEMLĐ KORTĐKAL ALANLAR Brodmann tarafından cortex cerebri de, vücut fonksiyonları ile ilgili yaklaşık 50 tane alan belirlenmiştir. Bu alanlar, Brodmann alanları olarak bilinir. FRONTAL LOBUN KORTĐKAL ALANLARI Primer motor alan; Brodmann ın 4 numaralı alanıdır. Sulcus centralis in hemen önünde yer alan gyrus precentralis tedir. Beceri gerektiren, istemli hareketlerin başlatılmasında rolü vardır. Bu alanda bulunan kortikal hücrelerin uzantıları, tractus corticospinalis ve tractus corticonuclearis i oluşturur. Đnsan vücudunun gyrus precentralis teki yerleşimi motor homonkulus olarak bilinir. Yüz en aşağıdadır. Daha sonra yukarıya doğru; el, kol, gövde ve alt ekstremite gelir. Bacak, ayak ve perineum hemisferin iç yüzündedir. Primer motor korteksin lezyonları, karşı vücut yarımında gevşek paralizi (hipotoni) ve tüm reflekslerin kaybı ile sonuçlanır. Zamanla proksimal eklemlerdeki hareketler geri döner. Ancak beceri gerektiren hareketlerle ilgili distaldeki eklemlerle ilgili kaslarda fonksiyon kaybı kalıcı olur. 139

140 140 Frontal göz alanı;brodmann ın 8 numaralı alanıdır. Gyrus frontalis medius tadır. Vizüeluyarılardan bağımsız olarak gözün istemli hareketlerini kontrol eder (bir uçağı lokalize etmek için gök yüzünü tarama gibi). Motor konuşma alanı (Broca alanı); Brodmann ın 44 ve 45 numaralı alanlarıdır. Gyrus frontalis inferior daki pars triangularis (45) ve buraya komşu pars opercularis (44) bölümünde lokalizedir. Motor konuşma alanı, fasciculus arcuatus denilen bir assosiasyon yol ile Wernicke alanıyla bağlantılıdır. PARĐYETAL LOBUN KORTĐKAL ALANLARI Primer somatik duyu alanı; gyrus postcentralis ve lobulus paracentralis in arka parçasında lokalizedir. Brodmann ın 3, 1, 2 numaralı alanlarıdır. Primer tat alanı;gyrus postcentralis in alt ucunda, pariyetaloperkulum dalokalizedir. 43 numaralı Brodmann alanıdır. OKSĐPĐTAL LOBUN KORTĐKAL ALANLARI Primer vizüel alan; Brodmann ın 17 numaralı alanıdır. Sulcus calcarinus un her iki tarafında, gyrus calcarinus un iç yüzüne karşılık gelir. Görme alanının sağ yarısı sol hemisferin vizüel korteksinde, sol yarısı da sağ hemisferin vizüel korteksinde temsil edilir. Vizüel korteksin harabiyetlerinde kontralateral homonimos hemianopia olur. Vizüel assosiasyon alanı; Brodmann ın 18 ve 19 numaralı alanlarıdır. Görülen objenin özellikleri(rengive şekligibi)ileilgilidir. Primer görme merkezinden aldığı uyarıları saklayıp, tekrar karşılaşıldığında tanınmasını sağlar. TEMPORAL LOBUN KORTĐKAL ALANLARI Primer oditör alan; gyrus temporalis superior un üst yüzündeki gyri temporales transversi (Heschl in transvers girusları) lerdeki 41 ve 42 numaralı Brodmann alanlarıdır. 140

141 141 Primer oditör korteks lezyonlarında, akustik boşlukta sesin geliş yönü ve mesafesi, yani lokalizasyonu yapılamaz.. Oditör assosiasyon alanı(wernicke nin duysal konuşma alanı);dominant hemisferde, gyrus temporalis superior daki 22 numaralı Brodmann alanıdır. 22 numaralı alan; işitilen yada konuşulan sözcüklerin anlaşılması ile ilgilidir. Wernicke alanı, fasciculus arcuatus denilen bir lif demetiyle Broca alanıyla bağlantılıdır. Đşitilen yada konuşulan dil, primer oditör kortekste algılanır ve buradan Wernicke alanına geçirilip, burada anlaşılır olur. Primer olfaktor alan; 34 numaralı Brodmann alanıdır. Temporal lobun ucundaki piriform kortekstir. Primer olfaktor korteksi irrite eden lezyonlar, genellikle hoş olmayan koku halüsinasyonlarına neden olur. NUCLEI BASALES (BAZAL ÇEKĐRDEKLER) Telencephalon un derininde, substantia alba içinde yerleşmiş beş çift gri cevher kitlesidir. Motor kontrolde rolü vardır. Hareketin hazırlığı ve kortikal olarak başlatılmış hareketi uygulamaya sokmaktan sorumludur. Subkortikal yerleşim gösteren bu çekirdek grubu; nucleus caudatus, putamen, globus pallidus (pallidum), nucleus subthalamicus ve substantia nigra dan oluşur. Corpus striatum = Nucleus caudatus+nucleus lentiformis. Somatik motor fonksiyonla ilgilidir. Hareketlerin düzenlenmesinde rolü vardır. Nucleus lentiformis = Putamen+Globus pallidus Striatum = Nucleus caudatus+putamen BEYĐN VENTRĐKÜLLERĐ VE BOS DOLAŞIMI 141

142 142 VENTRICULUS LATERALIS Her bir hemisfer içinde bulunan C şekilli boşluktur. Lateral ventrikül ler, thalamus un ön ucunda yer alan foramen interventriculare (foramen Monro) aracılığı ile üçüncü ventrikül e irtibatlanır. VENTRICULUS TERTIUS Đki taraf thalamus ve hypothalamus ların iç yüzleri arasında bulunur. Üçüncü ventrikül mezensefalon un içinden geçen bir kanal ile (aqueductus mesencephali, aqueductus cerebri, Sylvius kanalı) dördüncü ventrikül e bağlanır. VENTRICULUS QUARTUS Bulbus, pons ve cerebellum arasındadır. Dördüncü ventrikül, medulla spinalis teki canalis centralis ile devam eder. Ayrıca çatısındaki üç delik (ikisi lateralde olan apertura lateralis=luschka, birisi ortada olan apertura mediana=magendie) aracılığıyla, subaraknoidal boşluğa bağlanır. LIQUOR CEREBROSPINALIS (BOS; BEYĐN-OMURĐLĐK SIVISI) Berrak ve renksiz bir sıvıdır. Plazmaya benzer. Ancak özellikle elektrolit içeriği bakımından farklıdır. Sodyum, magnezyum ve klor, plazmadakinden daha yüksek konsantrasyonda bulunur. Potasyum ve kalsiyum konsantrasyonu ise plazmadakine göre daha düşüktür. Ventriküllerde bulunan plexus choroideus larda yapılır ve salgılanır. BOS un çoğu lateral ventrikül lerde yapılır. Plexus choroideus, lateral ventriküllerin cornu frontale (anterius) ve cornu occipitale (posterius) sinde yoktur. Plexus choroideus, ependim içine invagine olan vasküler pia mater uzantısıdır (ependim+pia mater). Đleri yaşlarda plexus choroideus içinde görülen kalsifikasyonlara psammoma cisimleri denir. BOS un esas absorbsiyon yeri, dural sinüsler (özellikle sinus sagittalis superior) içine uzanan villi arachnoideae lerdir. Yapısal olarak her bir araknoid villus, dura mater i delen araknoidal bir divertikülümdür. Araknoid villus lar kümeleşerek, granulationes arachnoideae yi oluşturur. Araknoid villus lardan BOS un absorbsiyon oranını, BOS un basıncı kontrol eder. BEYĐN ZARLARI (MENINGES) VE DURAL SĐNÜSLER 142

143 143 Beyin de, medulla spinalis gibi dıştan-içe doğru; Dura mater - Arachnoidea mater ve Pia mater denilen üç zarla sarılıdır. DURA MATER (PACHYMENINX) Endosteal tabaka ile kafa kemikleri arasında kalan potansiyel boşluğa spatium epidurale (spatium extradurale) denir. Kafa travmalarında, a. meningea media nın dallarındakiaçılmalar epidural(ekstradural) hemorajilere neden olur. Dura mater ile arachnoidea mater arasındaki potansiyel boşluğa, spatium subdurale denir. Kafa travmalarında, özellikle sinus sagittalis superior a dökülen yüzeyel beyin venlerinin açılması sonucu, bu boşluğa kanama ola bilir (subdural hemoraji). DURA MATER ĐN DAMAR VE SĐNĐRLERĐ Esas arteri, a. maxillaris in dalı olan a. meningea media dır. DURA MATER ĐN UZANTILARI Falx cerebri; iki beyin hemisferi arasına verdiği uzantıdır. Önde etmoid kemikteki crista galli ye ve frontal kemikteki crista frontalis e, arkada ise protuberentia occipitalis interna ya tutunur. Üst kenarında sinus sagittalis superior, alt kenarında sinus sagittalis inferior seyreder. Tentorium cerebelli; oksipital loblar ile serebellar hemisferler arasındadır. Arkada oksipital kemik ile pariyetal kemiğe tutunur ve sinus transversus ları içerir. Falx cerebelli; beyincik hemisferleri arasına giren dura mater uzantısıdır. Diaphragma sellae; hipofiz bezinin üstünü örter. DURAL SĐNÜSLER Dura mater in iki tabakası, bazı bölgelerde ayrılarak dural sinüsleri oluşturur. Sinus sagittalis superior;falx cerebri nin üst kenarı boyunca uzanır. En büyük dural sinüstür. BOS un esas drene olduğu sinüstür. Sinus sagittalis inferior; falx cerebri nin alt kenarı boyunca uzanır. Sinus rectus a açılır. Sinus rectus; Beynin en büyük veni olan v. magna cerebri (Galen veni) ve sinus sagittalis inferior, sinus rectus a açılır. Confluens sinuum (torcular Herophili); sinus sagittalis superior un arka ucunun genişlemesidir. Sinus transversus; protuberentia occipitalis interna seviyesinde başlayan iki tane sinüstür. Sağdaki confluens sinuum un, soldaki de sinus rectus un devamı olarak başlar. Tentorium cerebelli nin arka kenarının yaprakları arasındadır. Sağ tarafınki, sinus sagittalis superior un devamı olduğu için genellikle daha büyüktür. Oksipitopetrozal birleşmede sinus sigmoideus adını alırlar. Sinus sigmoideus; sinus transversus un devamıdır ve foramen jugulare den itibaren v. jugularis interna adını alır. Sinus occipitalis;falx cerebelli nin crista occipitalisinterna ya tutunan yaprakları arasındadır. Confluens sinuum a açılır. Sinus sphenoparietalis; sinus cavernosus a açılır. Sinus petrosus superior; petroz kemiğin üst kenarında seyreder. Sinus transversus a açılır. Sinus petrosus inferior; petroz kemik ile oksipital kemik arasında seyreder. V. jugularis interna ya açılır. Sinus cavernosus u v. jugularis interna ya bağlar. Sinus cavernosus; sfenoid kemik gövdesinin her iki tarafındadır. Đçinden a. carotis interna (A. C. I.) ve n. abducens geçer (sinir, arterin lateralindedir). Dış duvarından ise; n. oculomotorius, n. trochlearis, n. ophthalmicus ve n. maxillaris geçer. Sinus cavernosus a açılan yapılar; v. ophthalmica superior ve inferior, v. media superficialis cerebri, vv. 143

144 144 cerebrales inferiores, v. centralis retinae (bazen) ve sinus sphenoparietalis. Sinus cavernosus; arkada sinus petrosus superior ile sinus transversus a, sinus petrosus inferior ile v. jugularis interna ya ve venöz dallar aracılığıyla da plexus pterygoideus a bağlanır. Ek olarak v. Ophthalmica superior aracılığıyla v. facialis le bağlantılıdır. Dural sinüslerden; sinus sagittalis superior, sinus sagittalis inferior, sinus rectus ve sinus occipitalis tek, diğerleri çifttir. 144

145 145 ARACHNOIDEA MATER Arachnodiea mater ile pia mater arasındaki boşluğa spatium subarachnoideum denir. Bu boşlukta BOS ve büyük damarlar bulunur. Villi arachnoideae ve granulationes arachnoideae, arachnoidea mater in duralsinüsiçine olan uzantılarıdır. BOS u sinüslere aktaran bu oluşumlar, en fazla sinus sagittalis superior da bulunur. PIA MATER Medulla spinalis te bulunan filum terminale nin pars pialis i ile lig. denticulatum ları da pia mater yapar. Subaraknoidal hemorajiler, genellikle arterlerdeki sakküler anevrizmaların rüptürü sonucu olur. CISTERNAE SUBARACHNOIDEAE Bazı bölgelerde arachnoidea mater ile pia mater ayrılarak, cisternae subarachnoideae denilen, geniş subaraknoidal boşlukları oluşturur. Cisterna cerebellomedullaris(cisterna magna); en büyük sisternadır. Cerebellumile bulbus arasındadır. BOS, dördüncü ventrikül den apertura mediana (foramen Magendie) aracılığıyla bu sisternaya gelir. Aşağıda, medulla spinalis in subaraknoidal boşluğu ile devam eder. Cisterna interpeduncularis; willis halkası (circulus arteriosus cerebri) bu sisterna içindedir. 145

146 146 Cisterna quadrigeminalis(cisterna superior);mesencephalon un arkasındadır. Đçinde v. magna cerebri (Galen veni), epifiz bezi, ve a. cerebri posterior lar bulunur. Cisterna pontis; içinde a. basilaris bulunur. Cisterna ambiens;mesencephalon un yan taraflarındadır.(uyari: Bazı kaynaklarda hatalı olarak cisterna superior ile aynı kabul edilmektedir.) Cisterna lumbalis; L -Larası diskus ile S vertebra arasındadır. Đçinde; cauda equina, BOS ve filum 1 2 terminale (pars pialis) vardır. OTONOM SĐNĐR SĐSTEMĐ Kalp-damar ve visseral fonksiyonları düzenleyen bu sistemin sempatik ve parasempatik olarak iki bölümü vardır. Merkezi hipotalamus tur. Hipotalamus un ön bölümü parasempatik, arka bölümü ise sempatik sistemin merkezidir. Her iki sistemde de preganglionik ve postganglionik olarak iki nöron vardır. Bir preganglionik nöron yaklaşık postganglionik nöronla sinaps yaptığı için, postganglionik nöron sayısı daha fazladır. Preganglionik sempatik nöronlar, medulla spinalis in T 1 -L 2 segmentlerinde (toplam 14 segment) dizili nucleus intermediolateralis lerdedir. Bu lokalizasyonu nedeniyle sempatik sisteme torakolumbal sistem de denir. Parasempatik preganglionik nöronlar ise beyin sapındaki parasempatik çekirdeklerde ve medulla spinalis in S 2-4 segmentlerindedir. Bu lokalizasyonu nedeniyle parasempatik sisteme kranyosakral sistem de denir. SEMPATĐK SĐSTEM (PARS SYMPATHICA) Preganglionik sempatik nöronlar,t 1 -L arası segmentlerde (toplam 14 segment) dizili 2 nucleus intermediolateralis ler içindedir. Bu segmentlerden geçen transvers kesitlerde, medulla spinalis in gri cevherinde cornu laterale denilen yan boynuzlar görülür. Nucleus inter mediolateralis lerin cornu laterale de oluş turduğu sütüna columna intermediolateralis denir. Postganglionik sempatik nöronlar, ganglion trunci sympathici (paravertebral) ve ganglion visceralis (prevertebral) te lokalizedir. Preganglionik nöronların aksonları, cornu anterius ta lokalize α - motor nöronların uzantıları ile beraber, medulla spinalis i radix anterior dan terk eder. Spinal sinirden ramus 146

147 147 communicans albus a geçer ve columna vertebralis in herikiyanında uzanan sempatik zincirdeki ganglion trunci sympathici(paravertebral ganglion) denilen ganglionlara gelir. Bu nedenle ramus communicans albus, sadece preganglionik sempatik nöronların yer aldığı medulla spinalis segmentlerinde görülür ve 14 çifttir. Sempatik zincire gelen preganglionik sempatik liflerin; Bir bölümü ganglion trunci sympathici(paravertebral ganglionlar) dekipostganglionik nöronlarla sinaps yapar, Bir bölümü de sempatik zincirde yukarıya yada aşağıya doğru seyrederek, daha yukarıdaki veya daha aşağıdaki ganglion trunci sympathici lerde bulunan postganglionik nöronlarla sinaps yapar. Bir bölümü ganglion trunci sympathici den direk geçip, splanknik sinir adı ile aorta abdominalis in ana dallarının orijinlerinde bulunan pleksuslar içindeki visseral (prevertebral) ganglionlardaki postganglionik nöronlarla sinaps yapar. Ganglion truncisympathici dekipostganglionik nöronların bazılifleri, ramus communicans griseus olarak geriye dönüp, tekrar spinal sinire girer ve derideki ter bezleri, kan damarları ve m. arrector pili ye gider. Bütün spinalsinirlere katılan ramus communicans griseus olduğundan, ramus communicans griseus ların sayısı spinal sinir sayısı (31 çift) kadardır. TRUNCUS SYMPATHICUS (SEMPATĐK ZĐNCĐR) Columna vertebralis in her iki tarafında, kafa tabanından koksiks ucuna kadar uzanır. Her bir taraf sempatik zincirde 22 yada 23 tane ganglion trunci sympathici (gang. paravertebrale) bulunur. Đki taraf sempatik zincir, koksiks ucunda ganglion impar denilen bir ara ganglionla birleşir. Servikal bölümde üç tane ganglion trunci sympathici bulunur. Ganglion cervicale superius;ganglion truncisympathici lerin en büyüğü ve en üstte olanıdır. C 2 - C 3 vertebralara komşudur. C 1-4 e karşılık gelen ilk dört paravertebral ganglionun birleşmesinden meydana gelir. Baştaki yapılara sempatik uyarıyı götüren postganglionikliflerin (n. caroticus internus) nöronları, bu gangliondalokalizedir. Vagina carotica nın arkasında olup, n. vagus un ganglion inferius u ile komşudur. Đlk dört servikal spinal sinire katılan ramus communicans griseus lar, bu gangliondan çıkar. N. caroticus internus, ilk beş torakal segmentteki preganglionik nöronların uzantıları truncus sympathicus a geçtikten sonra, yukarıya doğru yükselerek ganglion cervicale superius a gelir ve buradaki postganglionik nöronlarla sinaps yapar. Postganglionik nöronların uzantıları, ganglionu üst ucundan n. caroticus internus adı ile terk eder. Kafa içindeki yapılara sempatik uyarıyı taşıyan bu sinir, a. carotis interna çevresinde plexus caroticus internus denilen bir pleksus oluşturur. Pleksus tan çıkan dallar, a. carotis interna nın dalları aracılığıyla hedef organlara gider. Ganglion cervicale medium; C 5-6 ya karşılık gelen beşinci ve altıncı ganglion trunci sympathici (paravertebral ganglionun) nin birleşmesinden meydana gelir. Servikal bölgedeki üç ganglionun en küçüğüdür. Cartilago cricoidea (veya C 6 ) seviyesindedir. Ganglion cervicale inferius; yedinci ve sekizinci ganglion trunci sympathici (paravertebral ganglionun) nin birleşmesi ile meydana gelir. Genellikle birinci torakal paravertebral ganglion, ganglion cervicale inferius ile birleşir. Bu durumda üçü birlikte ganglion cervicothoracicum (stellat ganglion) adı ile bilinir. Ganglion cervicothoracicum, C 7 vertebra seviyesindedir. A. vertebralis in ve apex pulmonis in arka yüzü ile komşudur. Ansa subclavia; ganglion cervicale medium dan çıkan dallardan birisi, a. subclavia nın birinci parçasının önünden, altından ve arkasından geçip yukarı doğru yükselerek ganglion cervicothoracicum la birleşir. Buna ansa subclavia denir. Son yedi torakal gangliondan çıkan dallar, splanknik sinirleri oluşturur. Torakal parçadan orijin alan üç tane splanknik sinir vardır. N. splanchnicus major;t 5 -T 9(10) paravertebralganglionlardan sinaps yapmadan geçen preganglionik sempatik dallar tarafından oluşturulur. Diyafragma daki krus lardan geçip, başlıca ganglion coeliacum daki postganglionik nöronlarla sinaps yapar. Bazı dalları adrenalmedulla ya gider ve buradakikromaffin hücrelerle(modifiye sempatik postganglionik nöronlar) sinaps yapar. Bu nedenle glandula suprarenalis, 147

148 148 preganglionik sempatik liflerin direk olarak gittiği tek organdır. N. splanchnicus minor; T 9 -T 10 (bazen T 10 -T 11 ) paravertebral ganglionlardan sinaps yapmadan geçen preganglionik sempatik lifler tarafından oluşturulur. Diyafragma daki kruslardan geçip, ganglion coeliacum a gelir. N. splanchnicus imus (n. renalis); T 12 paravertebral gangliondan sinaps yapmadan geçen preganglionik sempatik liflerce oluşturulur. Diyafragma daki kruslardan geçip, ganglion aorticorenale ye gelir. HORNER SENDROMU Gang. cervicale superius un veya buradan çıkan postgangliyonik liflerin lezyonunda baş boyun bölgesinin sempatik innervasyonu bozulur. Bunun sonucunda; miyozis (m. dilatator pupillae (-) ) psödopitozis (m. tarsalis superior (-) ) enophtalmos (m. orbitalis (-) ) hemianhidrozis (terleme kaybolmuş) facial flushing (kan damarlarında vazodilatasyon) 148

149 149 KAFA ÇĐFTLERĐ (KRANYAL SĐNĐRLER) Oniki çift kranyal sinir vardır. Onuncu kranyal sinir hariç, hepsi kafa ve boyun bölgesinde dağılır. I,II ve VIII nci kranyal sinirler saf duyu, III,IV,VI ve XII nci kranyal sinirler primer olarak motor, V,VII,IX,X ve XI nci kranyal sinirler mikstir. 149

150 150 N. OLFACTORIUS (I) Koku yolunun birinci nöronu olan bipolar nöronlar, olfaktor reseptör hücrelerdir. Đnsanlarda çoğalabilme özelliği olan tek nöron grubudur. Ek olarak, insan sinir sistemindeki en küçük çaplı ve miyelinsiz aksonlara sahip nöronlardır. Bu nedenle en düşük ileti hızına sahiptir. Thalamus a uğramayan, merkezine 2 nöronla taşınan ve reseptör olarak nöron kullanan tek duyudur. Concha nasalis superior da lokalize olan pars olfactoria daki bipolar nöronların santral uzantıları, n. olfactorius adı ile etmoid kemiğin kribriform laminasından, kafa içine geçer. Dura ve arachnoidea materi delip, bulbus olfactorius taki hücrelerle sinaps yapar. Primer olfaktor korteks; Brodmann ın 34 numaralı alanıdır. Kokuların ayırt edildiği yerdir. N. OPTICUS (II) Retinal ganglion hücrelerinin uzantıları n. opticus u oluşturur. Ganglion hücrelerinin uzantıları, corpus geniculatum laterale de bulunan nöronlarla sinaps yapar. Bu nöronların uzantıları primer vizüel kortekse gider. Optik sinir ve retina, diensefalon un uzantısıdır. Đçinde a.v. centralis retinae bulunur. N. opticus, beyin zarları ile sarılıdır. Çevresinde subaraknoidal boşluk vardır. Bu nedenle BOS taki basınç artışları, sinirin içinden geçen v. centralis retinae ye bası yapıp, venöz dönüşte obstrüksiyon sonucu discus nervi optici de ödeme (papilödem) neden olabilir. 150

151 151 N. opticus u oluşturan liflerin miyelin kılıfını oligodendrositler yapar (diğer bütün periferik sinirlerde miyelin kılıfını Schwann hücreleri yapar). GÖRME YOLLARI Her iki gözün retina sının nazal yarımlarından gelen lifler makula ların nazal yarımları da dahil (makula ların temporal yarımları, retina ların temporal yarımlarından gelen liflere katılır) orta hatta çapraz yapar. Bu çapraza chiasma opticum denir. Chiasma opticum dan sonraki görme yolu tractus opticus tur. Bir taraf tractus opticus içinde; aynı taraf gözün retina sının temporal yarımından gelen liflerle, karşı gözün retina sının nazal yarımından gelen lifler bulunur (sağ tractus opticus u; sağ göz retina sının temporal yarımından gelen liflerle, sol göz retina sının nazal yarımından gelen lifler, sol tractus opticus u da; sol göz retina sının temporal yarımından gelen liflerle, sağ göz retina sının nazal yarımından gelen lifler oluşturur). Bir başka ifadeyle; sağ tractus opticus ta retinanın sağ yarımdan gelen lifler, sol tractus opticus ta da sol yarımdan gelen lifler bulunur. Buna göre bir taraf tractus opticus, görme alanının karşı yarımını görür. Tractus opticus u oluşturanliflerin çoğu, corpus geniculatum laterale (CGL) de bulunan üçüncü nöronlarla sinaps yapar. Bir miktarlif vizüeluyarılarlailgilirefleksleriçin, CGL ye uğramadan brachium colliculisuperioris aracılığıyla area pretectalis e ve colliculus superior a gider. CGL den başlayan üçüncü nöron uzantıları, tractus geniculocalcarinus (radiatio optica, ) adı ile primer vizüel kortekse (17 numaralı Brodmann alanı) gider. Bir taraf sulcus calcarinus un üst dudağı, görme alanının karşı yarımının alt çeyreği ile, alt dudağı da görme alanının karşı yarımının üst çeyreği ile ilgilidir. Bir taraf tractus opticus, CGL, radiatio optica ve vizüel korteks; görme alanının karşı yarısı ile ilgilidir. Görme Yollarının Lezyonları Chiasma opticum un önündeki lezyonlar sadece lezyon tarafındaki gözde, chiasma opticum ve arkasındaki yapıların lezyonları ise her iki gözde görme alanı kaybına neden olur. Anopia, görme kaybıdır. Tam olmayan görme alanı defektlerine skotom denir. Dairesel (sirkumferensiyal) körlük; optik sinir, optik kanalda sıkıştığı zaman olur. Santral skotom; lezyon optik sinirin içindedir. Optik diskin (optik nörit) yada optik sinirin (retrobulbar nörit) inflamasyonu sonucu olur. Retrobulbar nöritin en sık nedeni multipl sclerosis tir. Total anopia; bir taraf n. opticus un tam kesisi, o gözde total körlüğe neden olur. Chiasma opticum a yakın olan optik sinir kesilerinde; kesi olan taraf gözde total anopia ya ek olarak, kesiden karşı gözün retina sının nazalyarımından gelenlifler de etkilendiğinden, karşı göz görme alanının kendi taraf yarısını göremez. Chiasma opticum un sagittalharabiyetlerinde(adenohipofiz tümörlerindekigibi);herikigözün retina sının nazal taraflarından gelen lifler tutulduğundan bitemporal hemianopia olur. Chiasma opticum a her iki tarafından bası yapan lezyonlarda ise her iki gözün retina sının temporal taraflarından gelen lifler tutulduğundan binazal hemianopia olur. Her iki görme alanı kaybı da heteronimos (görme alanının farklı yarımlarını görememe) tur. Chiasma opticum un arkasında kalan görme yollarının (tr. opticus, CGL, tractus geniculocalcarinus ve vizüel korteks) lezyonlarında; kontralateral homonimos hemianopia yada kontralateral homonimos kuvadrantik anopia olur (homonimos; görme alanının aynı yarımını yada çeyreğini görememe). Bu görme yollarından bir taraftakinin tam harabiyeti, görme alanının karşı taraf yarımının görülememesi ile sonuçlanır. Sol tractus opticus yada tractus geniculocalcarinus u tutan bir lezyonda sağ homonimos hemianopia olur. Vizüel korteksin alt dudağını tutan lezyonlar, kontralateral üst homonimos kuvadrantik anopia ya, üst 151

152 152 dudağını tutan lezyonlar ise kontralateral alt homonimos kuvadrantik anopia ya neden olur. Vizüel korteksin major arteri, a. cerebri posterior dur. Ancak makula nın temsil edildiği alan, ek olarak a. cerebri media dan da beslenir. Vizüel korteksin vasküler lezyonlarında da (a. cerebri posterior tıkanması) kontralateral homonimos hemianopia olur. Ancak maküler (santral) görme sağlam kalır Polus occipitalis e oturan lezyonlar, kontralateral homonimos maküler defekte neden olur. Sağ polus occipitalis e bası yapan bir lezyonda, sol homonimos parasantral skotom (yada sol homonimos maküler defekt) olur. N. OCULOMOTORIUS (III) Fossa interpeduncularis den ve sulcus pontocruralis ten beyin sapını terk eder. Sinus cavernosus un dış duvarından geçer. Fissura orbitalis superior ve Zinn halkası ndan geçerek orbitaya gelir. 152

153 153 Sinirin iki tane çekirdeği vardır. Nucleus nervi oculomotorii;motor çekirdektir. Colliculus superior seviyesindedir. M. rectuslateralis ve m. obliquus superior hariç, ekstraoküler göz kaslarını ve m. levator palpebra superioris i uyarır. Sinirin uyardığı bu kaslar aracılığıyla göz; yukarı ve içe bakar. Nucleus visceralis (nucleus autonomicus, Edinger-Westphal); parasempatik çekirdektir. Motor çekirdeğin hemen arkasında ve yukarısındadır. M. sphincter pupillae ve m. ciliaris in innervasyonu ile ilgilidir. N. oculomotorius (III) lezyonunda; Pitoz Midriyazis Eksternal strabismus (dışa şaşılık) Vertikal diplopi Aynı tarafta direk ve indirek ışık refleksi ve akomodasyon yok N. TROCHLEARIS (IV) Sadece somatomotor lif taşır. M. obliquus superior u uyarır. Beyin sapını arka yüzünden terkeden tek kranyal sinirdir. Beyin sapını terk etmeden hemen önce çapraz yapan tek kranyal sinirdir. Bu nedenle bir taraf nucleus nervi trochlearis, karşı taraf m. obliquus superior u uyarır. Sinus cavernosus un dış duvarından, anulus tendineus communis in dışından ve fissura orbitalis superior dan geçip, orbita ya girer. N. trochlearis in lezyonlarında, göz aşağıya-dışa bakamaz. Vertikal diplopi vardır. Hasta diplopiyi düzeltmek için, başını lezyonun karşı tarafına ve öne eğer. Bu hastalar özellikle merdiven inerken ve okurken güçlük çekerler. N. trochlearis in çekirdeğini tutan lezyonlar karşı taraf m. obliquus superior da, n. trochlearis i tutan lezyonlar ise aynı taraf m. obliquus superior da fonksiyon kaybına neden olur. N. ABDUCENS (VI) Sadece motor lif taşır. Motor çekirdeği (nucleus nervi abducentis) A. carotis int. nın lateralinde, sinus cavernosus un içinden geçer. Fissura orbitalis superior dan ve Zinn halkası ndan geçerek orbita ya girer. M. rectus lateralis i innerve eder. N. abducens (VI) En uzun subaraknoidal seyirli kranyal sinirdir. Petroz apeksteki Dorella kanalından geçer. Tümör, Anevrizma, KĐBAS, Kafa travmasından en çok etkilenen kranyal sinirdir. Lezyonunda; Đçe şaşılık 153

154 154 Horizontal diplopi N. TRIGEMINUS (V) Büyük bir duyu kökü ve küçük bir motor kökü vardır. N. trigeminus un üç tane duyu, bir tane motor, toplam dört tane çekirdeği vardır. Nucleus principalis nervi trigemini; baş ve yüzün dokunma-basınç duyularının ikinci nöronlarının bulunduğu çekirdektir. Kornea refleksi ile ilgili çekirdektir. Nucleus spinalis nervi trigemini; baş ve yüzün ağrı-ısı duyularının ikinci nöronlarının bulunduğu çekirdektir. Bu iki çekirdekten çıkan ikinci nöron uzantıları, çapraz yaptıktan sonra lemniscus trigeminalis(tractus trigeminothalamicus) adıile thalamus takinucleus ventralis posteromedialis (VPM) tekiüçüncü nöronlarla sinaps yapar. Üçüncü nöron uzantıları, primer somatik duyu korteksinde (3,1,2 numaralı Brodmann alanı) sonlanır. Nucleus mesencephalicus nervi trigemini; mezensefalon un alt bölümü ile pons un üst parçası arasında lokalizedir. Psödounipolar nöronların periferik uzantıları, n. maxillaris ile n. mandibularis içine girip, periyodental ligamentlerden ve çiğneme kaslarından kinestezi (proprioseptif) duyusunu alır. Isırmanın kontrolünün devamlılığında önemli olan çene hareketlerini kontrol eder. Merkezi sinir sisteminde, birinci duyu nöronları içeren tek çekirdektir. Nucleus motorius nervi trigemini; pons ta lokalizedir. Bu çekirdekten çıkan motor lifler mandibüler dala katılır. Ganglion trigeminale (Gasserian ganglionu, semilunar ganglion); n. trigeminus un duyu ganglionudur. Temporal kemiğin petroz parçasının apeksi üzerinde oturur (impressio trigeminalis). Gangliondan üç tane dal çıkar. N. ophthalmicus (V1) ve n. maxillaris (V2), sadece duyu lifleri içerir. N. mandibularis (V3) ise miks olup, motor ve duyu lifleri içerir. 154

155 155 N. ophthalmicus (V1); Sadece sensitif lif taşır. Sinus cavernosus un dış duvarında seyreder. Orbita ya fissura orbitalis superior dan geçerek girer. Bulbus oculi, burnun tepesi ve gözlerin üzerindeki yüz bölgesinin deri duyusunu alır. N. maxillaris (V2); Sadece sensitif lif taşır. Sinus cavernosus un dış duvarında seyreder. For. rotundum dan geçerek fossa pterygopalatina ya gelir. Orbita ya fissura orbitalis inferior dan geçerek girer (n. infraorbitalis). Gözlerin altında ve üst dudağın yukarısında kalan yüz bölgesinin deri innervasyonu sağlar. N. mandibularis (V3); Motor ve sensitif lif içerir. For. ovale den çıkarak fossa infratemporalis e girer ve burada 3 önemli dal verir; N. auriculotemporalis; Kulak derisi, dış kulak yolu ve temporal bölge derisinden duyu alır. N. lingualis; Dilin 2/3 ön kısmının genel duyusunu taşır. N. alveolaris inferior; for. mandibulae ya girer ve alt çene dişleri, alt dudak ve ağzın altında kalan bölgenin duyusunu alan dallar verir. N. mandibularis in innerve ettiği kaslar; çiğneme kasları, m. tensor tympani, m. tensor veli palatini, m. mylohyoideus, 155

156 156 m. digastricus un venter anterior u N. FACIALIS (VII) Motor, duyu ve parasempatik lif içeren miks bir sinirdir. Üç tane çekirdeği vardır. Nucleus nervi facialis; motor çekirdeğidir. Pons ta lokalizedir. Çekirdekten çıkan motor liflerin innerve ettiği kaslar; Mimik kaslar, M. stapedius, M. stylohyoideus M. digastricus un venter posterior u Nucleus lacrimalis-nucleus salivatorius superior; fasiyal sinirin parasempatik çekirdekleridir. Nuc. lacrimalis, gl. lacrimalis e Nuc. salivatorius superior, gl. sublingualis ve gl. submandibularis e giden parasempatik lifler verir. Nucleus tractus solitarius; tat duyusunun ikinci nöronlarının bulunduğu çekirdektir. Temporal kemikteki canalis nervi facialis (Fallopian kanalı) içinde seyreder. Kemik içi en uzun seyir gösteren kranyal sinirdir. N. facialis in canalis nervi facialis (Fallop kanalı) te verdiği dallar; N. petrosus major; gang. geniculi den çıkar. Gl. lacrimalis e giden parasempatikleri taşır. N. stapedius; m. stapedius u innerve eder. Chorda tympani; Orta kulağa arka duvarından girer, kulak zarının iç yüzünden geçer. Fissura petrotympanica dan geçerek temporal kemiği terk eder. Fossa infratempolaris te n. lingualis e (n. mandibularis in dalı) katılır. Ganglion geniculi fasiyal sinirin ganglionudur. Temporal kemikteki fasiyal kanal içindedir. Ganglion içinde genel somatik duyuların ve tat duyusunun birinci nöronları bulunur. 156

157 157 Santral tip fasiyal paralizi supranüklear lezyonda olur. Ağız sağlam tarafa (yada lezyonun olduğu tarafa) kayar ve lezyonun karşı tarafındaki ağız köşesi aşağıya sarkar. Kornea refleksi sağlamdır. Periferik tip fasiyal paralizi(bell paralizi) intranüklear yada infranüklear lezyonlarda olur. Ağız sağlam tarafa(lezyonun karşı tarafına)kayar velezyon tarafındakiağız köşesiaşağıya sarkar. Kornea refleksi kaybolur. Göz kapatılamaz. AIDS, sarkoidoz, Lyme hastalığı, tümör ve diabet in bir komplikasyonu olarak görülebilir. Ganglion geniculi nin proksimalindekilezyonlarda;ipsilateralyüz yarımının tüm kaslarında paralizi, dilin 2/3 ön bölümünden tat duyusu kaybı, hiperakuzi ve tükürük sekresyonu ile lakrimasyonda bozulma olur. Ganglion geniculi nin distalinde, ancak chorda tympani nin proksimalindeki lezyonlarda; ipsilateral yüz yarımının tüm kaslarında paralizi, dilin 2/3 ön bölümünden tat duyusu kaybı, hiperakuzi ve tükürük sekresyonunda bozulma olur. N. petrosus major, lezyondan etkilenmediği için lakrimasyon sağlamdır. Foramen stylomastoideum daki lezyonlarda; sadece ipsilateral yüz yarımının tüm kaslarında paralizi olur. Fasiyal sinir lezyonlarında olan hiperakuzinin nedeni, m. stapedius taki fonksiyon kaybıdır. Ganglion geniculi nin proksimalindekifasiyalsinirlezyonlarında, aksonların yanlış rejenerasyonu sonucu n. intermedius taki preganglionik parasempatik lifler, chorda tympani yerine n. petrosus major a girer ve glandula lacrimalis e gider. Bu durumda kişi yemek yerken, lezyon tarafındaki gözünden yaş akar (crocodile tears syndrome, Bogorad sendromu). Mi-mi-mi söylenmesi, dudakları hareket ettirir (fasiyal sinir test edilir). N. VESTIBULOCOCHLEARIS (N. STATOACUSTICUS) (VIII) Vestibüler ve koklear olarak iki parçası vardır. Çekirdekleri bulbopontin birleşmede lokalize tek sinirdir. Ganglionlarında bipolar nöronlar bulunan tek sinirdir. N. VESTIBULARIS Başın pozisyonu ve hareketleri ile ilgili bilgileri taşır. Başın statik pozisyonu ile ilgili bilgiler, iç kulakta bulunan utriculus ve sacculus taki tüy hücreleri tarafından, başın hareketleri ile ilgili bilgiler ise ductus semicircularis lerdeki tüy hücreleri tarafından alınır. Meatus acusticusinternus un dibindelokalize ganglion vestibulare dekibipolar nöronların periferik uzantıları tüy hücrelerinden uyarıyı alır. Santral uzantıları, n. vestibularis olarak uyarıyı vestibüler çekirdeklere ve serebellum a getirir. Beyin sapında toplam 8 tane vestibüler çekirdek vardır. N. COCHLEARIS Cochlea daki canalis spiralis modioli içinde lokalize ganglion cochleare (ganglion spirale cochleae, Corti ganglionu) dekibipolar nöronların santraluzantılarıdır. N. cochlearis, primer oditörliflerdir. Bulbopontin birleşmedeki nuclei cochleares teki nöronlarla sinaps yapar. Beyin sapında dört adet koklear çekirdek vardır. Primer oditör korteks 157

158 158 Đşitmenin algılandığı alandır. Temporallobdakigyrus temporalis superior daki gyri temporales transversi (Heschl in transvers girusları) dir. Đşitilen kelimelerin anlamı ile ilgili alan, Wernicke alanı olarak bilinir (22 numaralı BA). Sensörinöral tip işitme kaybı; işitmede fonksiyon gören nöral yapıların harabiyeti nedeniyle olur. Cochlea, n. cochlearis yada nuclei cochleares teki bir harabiyet, lezyon tarafında tam işitme kaybına yol açar. Lemniscuslateralis te hem çapraz yapmış(daha fazla oranda)hem de yapmamışlifler bulunduğundan, lezyonlarında karşı tarafta daha fazla olmak üzere her iki kulakta kısmi işitme kaybı olur. Corpus trapezoideum lezyonlarında, her iki kulakta eşit derecede kısmi işitme kaybı olur. Primer oditör korteks harabiyetlerinde, sesin işitilmesinde çok az bir kayıp olur. Ancak gelen sesin lokalizasyonu yapılamaz. N. GLOSSOPHARYNGEUS (IX) Oliva ile pedunculus cerebellaris inferior arasında, sulcus retroolivaris ten bulbus u terk eder. Foramen jugulare den geçip, kafa dışına çıkar. Üç tane çekirdeği, iki tane ganglionu vardır. 158

159 159 Motor çekirdek; bulbus ta bulunan nucleus ambiquus un üst parçasıdır. Buradan çıkan lifler, n. glossopharyngeus içinde m. stylopharyngeus u uyarır. Bu kas, n. glossopharyngeus tarafından uyarılan tek kastır. Nucleus salivatorius inferior; parasempatik çekirdeğidir. Glandula parotidea nın parasempatik uyarısı ile ilgilidir. Nucleus tractus solitarius; dilin 1/3 arka bölümünden tat duyusunu taşıyan birinci nöronların santral uzantıları, n. glossopharyngeus içinde seyrederek bu çekirdekteki ikinci nöronlarla sinaps yapar. Tonsilla palatina ve orta kulak boşluğunun duyusunu taşır. N. VAGUS (X) Kafayı foramen jugulare den terk eder. En uzun kranyal sinirdir. Üç çekirdeği, iki de ganglionu vardır. Motor çekirdek; bulbus ta bulunan nucleus ambiquus un orta parçasıdır. Buradan çıkan ÖVE lifler, farinks in konstriktör kasları ile larinks kaslarını uyarır. Nucleus posterior nervi vagi (nucleus dorsalis nervi vagi); parasempatik çekirdeğidir. Solunum ve dolaşım sistemi organları ile flexura coli sinistra ya (yada colon transversum un 2/3 sağ bölümü) kadar tüm sindirim sistemi organlarına parasempatik uyarıyı taşır. Nucleus tractus solitarius; epiglot civarından tat duyusunu taşıyan birinci nöronların santral uzantıları, n. vagus içinde seyrederek bu çekirdekteki ikinci nöronlarla sinaps yapar. N. laryngeus superior; iki dala ayrılır. N. laryngeus internus denileni, plica vocalis ler seviyesine kadar larinks mukozasının duyusunu taşır. Bu dal a.v. laryngea superior ile birlikte membrana thyrohyoidea yı deler. N. laryngeus externus denilen diğer dal, a. thyroidea superior ile birlikte seyreder ve m. cricothyroideus u innerve eder. N. laryngeus recurrens; sağ taraftaki a. subclavia nın birinci parçasının altından, sol taraftaki ise arcus aortae nin altından kavis yapıp a. thyroidea inferior ile birlikte yukarı doğru seyreder. N. laryngeus recurrens, m. cricothyroideus hariç, tümlarinks kaslarının motor siniridir. Ayrıca plica vocalis lerin altında kalan larinks bölgesinin mukoza duyusunu taşır. N. laryngeus recurrens in terminaline n. laryngeus inferior denir. N. ACCESSORIUS (XI) Motor sinirdir. Kranyal ve spinal olarak iki kökü vardır. Kranyal kökünü, nucleus ambiquus un alt parçasındaki nöronların aksonları yapar. Spinal kökü oluşturan lifler, medulla spinalis in servikal ilk 5 segmentinden çıkar. Spinalkökünlifleriyukarıya doğru yükselip, foramen magnumdan geçer ve kranyalkökünlifleriile birleşerek n. accessorius u yapar. Foramenjugulare den kafa dışına çıkar. Spinalparça m. sternocleidomastoideus ve m. trapezius u uyarır. Kranyal parça ise n. vagus a katılır. N. accessorius, iyatrojenik olarak en sık yaralanan sinirdir. Arka boyun üçgeninde, sadece deri ve fasya ile örtülü olduğu için, bölgedeki cerrahi girişimlerde risk altındadır. Spinal kökün lezyonunda, başın karşı tarafa çevrilmesi zayıflar. M. trapezius felci nedeniyle, ipsilateral omuz düşüklüğü olur. Kolun horizontalden yukarıya kaldırılması güçleşir. N. HYPOGLOSSUS (XII) Bulbus u ön yüzünden terk eden tek sinirdir. Oksipital kemikteki canalis nervi hypoglossi den kafayı terk eder. 159

160 160 Motor sinirdir. M. palatoglossus hariç (bu kas plexus pharyngeus tarafından uyarılır) dilin tüm kaslarını uyarır. M. genioglossus u uyaran nöronlar, sadece karşı taraf korteksten kortikonüklear lif alırken, diğer nöronlar her iki taraf korteksten kortikonüklear lif alır. Santral tip paralizi; supranüklear lezyonlarda olur. Dil dışarı çıkartıldığında, sağlam tarafın m. genioglossus u tarafından itildiği için, lezyonun karşı tarafına deviye olur. Atrofi yoktur. Periferik tip paralizi; intranüklear yada infranüklear lezyonlarda olur. Dil dışarı çıkartıldığında, sağlam tarafın m. genioglossus u tarafındanitildiğiiçin,lezyon tarafına deviye olur. Ek olarak o taraf dilyarımındaki kaslarda atrofi vardır. Bu nedenle dizartri olur. Dil ağız içindeyken, paralizik taraf dil yarısı sağlam tarafa göre daha yukarıdadır. Bilateral paralizilerde, dil hareketsiz kalır. Konuşma yavaştır ve yutma güçlüğü olur. N. hypoglossus felcinde, dilin genel duyusunda ve tat duyusunda bozulma olmaz. La-la-la, söylenmesi dili hareket ettirir (hipoglossus test edilir). MEATUS ACUSTICUS EXTERNUS KULAK (AURIS) Dış 1/3 lük bölümü elastik kıkırdak, içte kalan 2/3 lük bölümü kemiktir. Kanalın ön ve üst duvarlarının duyusunu n. auriculotemporalis, arka ve alt duvarlarının duyusunu da n. vagus un auriküler dalı taşır. AURIS MEDIA Temporal kemiğin petroz parçasında düzensiz bir boşluktur. Đçerisinde; Malleus, incus, stapes M. stapedius M. tensor tympani Chorda tympani Plexus tympanicus (n. tympanicus) vardır. ORTA KULAK BOŞLUĞUNUN DUVARLARI Orta kulak boşluğunun altı duvarı vardır. Paries tegmentalis (üst duvar); tegmen tympani denilen ince bir kemik plak tarafından yapılır. Orta kulak boşluğunu, fossa cranii media yı örten dura mater den ayırır. Paries jugularis (alt duvar); v. jugularis interna ile cavitas tympani yi ayırır. 160

161 161 Paries labyrinthicus(iç duvar);cavitas tympaniileiç kulağı ayıran duvardır. Üzerinde; fenestra vestibuli, fenestra cochleae, promontorium ve prominentia canalis facialis denilen yapılar bulunur. Promontorium; iç kulakta bulunan cochlea nın cavitas tympani içine yapmış olduğu çıkıntıdır. Üzerinde, plexus tympanicus denilen sinir ağı bulunur. Fenestra vestibuli (oval pencere); Cavitas tympani yi, iç kulaktaki vestibulum a bağlar. Stapes in tabanı ile kapatılır. Fenestra cochleae (yuvarlak pencere); Cavitas tympani yi cochlea nın scala tympani sine bağlar. Membrana tympanica secundaria ile kapatılır. Prominentia canalis facialis, canalis facialis in, transvers segmentinin cavitas tympani içine yapmış olduğu çıkıntıdır. Paries mastoideus (arka duvar); bu duvarın üst bölümünde, recessus epitympanicus u antrum mastoideum a irtibatlayan, aditus ad antrum mastoideum denilen büyük ve düzensiz bir delik vardır. 161

162 162 Duvarın alt bölümünde, fenestra vestibuli nin hemen arkasında görülen eminentia pyramidalis isimli kabarıntının içinde m. stapedius bulunur. Fasiyal kanalın inen segmenti bu duvardır. Chorda tympani, bu duvardan orta kulak boşluğuna girer. Paries caroticus (ön duvar); A. carotis interna ile komşudur. Üst bölümünde görülenikiağızdan;üstte olanı m. tensor tympani yiiçeren semicanalis musculitensoris tympani ye, alttaki ise tuba auditiva nın kemik bölümünün oluşturduğu semicanalis tubae auditivae ye aittir. Đki kanala birlikte canalis musculotubarius denir. Parotis bezine parasempatikleri götüren n. petrosus minor, orta kulak boşluğunu bu duvardan terk eder. Paries membranaceus (dış duvar); membrana tympanica yapar. MEMBRANA TYMPANICA; Cavitas tympani yi, meatus acusticus externus tan ayırır. Chorda tympani, zarın üst bölümüne yaslanarak geçer. Manubrium mallei, membrana tympanica nın iç yüzünden, orta noktasına kadar sıkıca yapışır. Politzer üçgeni ön alt kadrandadır. Miringotomi arka-alt kadrandan yapılır. Zarın duyusunu; n. auriculotemporalis, n. vagus un auriküler dalı, n. glossopharyngeus un timpanik dalı ve muhtemelen n. facialis taşır. Buna göre; V, VII, IX ve X ncu kranyal sinirler zardan duyu taşır. TUBA AUDITIVA (EUSTACHIAN TÜPÜ) Orta kulak boşluğunu nazofarinks e bağlar. Membrana tympanica nın herikitarafındakibasıncı dengelemek için, adı geçen iki boşluk arasında havanın geçişine izin verir. Nazofarinks te görülen ağzına, ostium pharyngeum tubae auditivae (auditoriae) denir. Ağzın burayı örten mukozada oluşturduğu kabarıntıya torus tubarius denir. Basınç farklılıklarında ve yutma sırasında, tuba auditiva nın açılmasını başlıca m. salpingopharyngeus sağlar. M. tensor veli palatini nin bir bölüm lifi de yardım eder. Tuba auditiva nın duyusunu n. glossopharyngeus taşır. KULAK KEMĐKÇĐKLERĐ Membrana tympanica dan, fenestra vestibuli ye (yada zardan iç kulağa) doğru; malleus, incus ve stapes (MIS) olarak sıralanırlar (iç kulaktan zara doğru SIM). 162

163 163 Malleus; Şekli çekice benzer. Manubrium mallei kulak zarına tutunur. Bu çıkıntının üst ucuna m. tensor tympani nin tendonu yapışır. Incus; şekli örs e benzer. Caput mallei ile sellar tip eklem yapar (articulatio incudomallearis). Stapes ile sferoid bir eklem kurar (articulatio incudostapedialis). Stapes; vücudun en küçük kemiğidir. Şekli üzengi ye benzer. Basis stapedis, oval şekilli olup fenestra vestibuli ye elastik bir bağ aracılığıyla tutunur. (syndesmosis tympanostapedialis). Boynunun arka tarafına m. stapedius un tendonu insersiyo yapar. KULAK KEMĐKÇĐKLERĐ KASLARI Kulak kemikçiklerinin hareketlerini kontrol eden iki kastır. Akustik reflekslerde fonksiyonları vardır. M. tensor tympani;semicanalis musculitensoris tympanidenilen kanaliçindedir. Manubrium mallei nin üst ucuna tutunur. N. mandibularis tarafından innerve edilir. M. stapedius; eminentia pyramidalis teki konik boşluğun duvarından başlar, stapes boynunun arka yüzüne yapışarak sonlanır. Vücudun en küçük çizgilikasıdır. N. facialis in dalı olan n. stapedius tarafındaninnerve edilir. M. stapedius un felcinde bu fonksiyon görülemediğinden, gelen ses dalgaları olduğu gibi iç kulağa geçerek, sese karşı duyarlılığının artmasına (hiperakuzi) neden olur. CAVITAS TYMPANI NĐN DAMARLARI VE SĐNĐRLERĐ Orta kulak boşluğunu başlıca a. maxillaris in dalları besler. Venleri, plexus pterygoideus a ve sinus petrosus superior a açılır. Orta kulak boşluğunun duyusunu, n. glossopharyngeus (plexus tympanicus) taşır. AURIS INTERNA (LABYRINTH) Temporalkemiğin petroz parçasıiçindedir. Labyrinthus osseus denilen kemik boşluklarile bu boşluklara uyan zar yapısındaki labyrinthus membranaceus tan meydana gelir. Denge ve işitme ile ilgili yapıları içerir. LABYRINTHUS OSSEUS Vücutta, dişlerden sonra en sert kemik dokusudur. Labyrinthus membranaceus u bir kabuk gibi 163

164 164 sarar. Đkisi arasında kalan boşluğa perilenfatik boşluk denir. Đçinde ekstrasellüler sıvıya benzeyen ve sonuçta BOS a karışan perilenf (perilymh) denilen bir sıvı dolaşır. Kemik labirint; vestibulum, canales semicirculares ve cochlea olarak üç bölümden oluşur. Cochlea Salyangoz kabuğuna benzer. Kemik labirint in ön parçasıdır. Cupula cochleae denilen tepesinden,basis cochleae denilen tabanına doğru santralolarak uzanan konik şekillikemik yapıya modiolus cochleae denir. Ganglion cochleare(ganglion spirale cochleae, Corti ganglionu), modiolus ta bulunan canalis spiralis modioli içindedir. Modiolus, yukarıda lamina modioli denilen ince bir kemik yaprak ile sonlanır. Vestibulum dan başlayıp, modiolus un etrafında yaklaşık 2.75 defa dönen ve cupula cochleae de sonlanan bir spiral kanal vardır. Canalis spiralis cochleae denilen bu kanal, yaklaşık 35 mm uzunluğundadır ve birinci kıvrımı, cavitas tympani deki promontorium denilen kabarıntıyı oluşturur. Kanal, modiolus tan uzanan spiral şekilli bir kemik lamina ile kısmen ikiye ayrılır. Lamina spiralis ossea denilen bu lamina, kanalın dış duvarına kadar uzanmaz ve serbest olarak sonlanır. Arada kalan bölümü, lamina basilaris (membrana spiralis, paries tympanicus) isminde bir zar tamamlar. Bu zar,lamina spiralis ossea dan başlar,ligamentum spirale aracılığıyla kanalın dış duvarına tutunur. Corti organı (organum spirale), bu zarın üzerindedir. Kemik laminanın serbest ucundan, kanalın duvarına uzanan diğer zar yapı paries vestibularis (membrana vestibularis, Reissner membranı) tir. Canalis spiralis cochleae, bu yapılar ile üç boşluğa ayrılır. Lamina spiralis ossea ve paries vestibularis ile kanalın dış duvarı arasında kalan boşluğa scala vestibuli denir ve içinde perilenf vardır. Scala vestibuli, fenestra vestibuli ye (oval pencere) bakar. Lamina spiralis ossea velamina basilarisile kanalın dış duvarı arasında kalan boşluğa scala tympani denir ve içinde perilenf vardır. Scala tympani, fenestra cochleae ye (yuvarlak pencere) bakar. Lamina basilaris ve membrana vestibularis (paries vestibularis) ile kanalın dış duvarı arasında kalan boşluğa ductus cochlearis (scala media) denir ve içinde endolenf vardır. Ductus cochlearis, scala vestibuli den membrana vestibularis ile, scala tympani den ise lamina basilaris (membrana spiralis) ile ayrılır. Organum spirale (Corti organı), lamina basilaris in üzerinde, scala media (ductus cochlearis) dadır. Lamina spiralis ossea da, canalis spiralis cochleae gibi modiolus etrafında 2.75 defa döner. Cupula cochleae altında, hamulus laminae spiralis denilen çengelşeklinde bir çıkıntıile sonlanır. Scala vestibuli ile scala tympani, hamulus laminae spiralis ile lamina modioli nin sınırladığı helicotrema denilen dar bir açıklık aracılığıyla, cupula cochleae nin altında irtibatlanır. 164

165 165 LABYRINTHUS MEMBRANACEUS Đçinde endolenfin (endolympha) dolaştığı, birbirleriyle bağlantılı kapalı bir kanallar sistemidir. Zar labirint bölümleri; Vestibulum içinde utriculus ve sacculus, Semisirküler kemik kanallar içindeki ductus semicirculares ler, Cochlea içindeki ductus cochlearis (scala media) tir. Semisirküler zar kanallar utriculus a açılır. Utriculus ile sacculus, ductus utriculosaccularis denilen bir kanal aracılığı ile birbirleriyle irtibatlanır. Sacculus ductus reuniens denilen bir kanalla, ductus cochlearis e irtibatlanır. Ductus utriculosaccularis ten çıkan bir yan dal ductus endolymphaticus a irtibatlanır. Ductus endolymphaticus saccus endolymphaticus denilen kese şeklinde bir sonlanma gösterir. Ductus cochlearis Canalis spiralis cochleae de, scala tympani ile scala vestibuli arasında, koklea nın dış duvarı boyunca seyreden spiral şekilli bir kanaldır. Alttan lamina basilaris, üstten de membrana vestibularis ile kapatılır. Ductus reuniens denilen bir kanal ile sacculus la bağlantılıdır. Lamina basilaris; lamina spiralis ossea ile birlikte, canalis spiralis cochleae yi scala vestibuli ve scala tympani ye ayırır. Modiolus çevresinde, canalis spiralis cochleae ve lamina spiralis ossea gibi 2.75 defa döner. Lamina basilaris, zarın kesitteki adıdır. Zarın tamamına membrana spiralis (paries tympanicus) denir. Corti organı, scala media (ductus cochlearis) dadır. Lamina basilaris üzerinde oturur. Corti organında bulunan tüy hücreleri, gelen ses dalgalarının frekansını ve amplitüdünü tayin eden transdüserlerdir. 165

166 166 Ménière hastalığı etyolojisi bilinmeyen, oditör ve vestibüler reseptör organları etkileyen bir hastalıktır. Bulantı, kusma, tinnitus (kulak çınlaması) ve ilerleyici sensörinöral işitme kaybının eşlik ettiği tekrarlayan vertigo atakları ile karakterizedir. Endolenfin volümündeki aşırı artış (endolenfatik hidrops) nedeniyledir. Ancak oluş mekanizması bilinmiyor. Hastalığın ileri evrelerinde zar labirint rüptürü olabilir. ĐÇ KULAĞIN DAMARLARI A.labyrinthi;sık olarak a.inferior anterior cerebelli den, nadiren de a. basilaris ten ayrılır. Meatus acusticus internus tan geçip iç kulağa gelir. V. labyrinthi, sinus petrosus inferior a açılır. ORBITA VE ĐÇĐNDEKĐLER Orbita; tepesi arkada, tabanı önde piramit şeklinde iki boşluktur. Tepesi, fissura orbitalis superior un hemen iç tarafında yer alan canalis opticus tadır. Anulus tendineus communis (Zinn halkası); canalis opticus u kuşatan bu fibröz halka, periosteum un kalınlaşması ile oluşur. Rektus kaslarının başlama yeridir. N. opticus, a. ophthalmica, n. oculomotorius un üst ve alt dalı, n. abducens ve n. nasociliaris halkanın içinden geçer. Bazen oftalmik venler de geçebilir. ORBITA DA BULUNAN KASLAR M. levator palpebrae superioris; Sonuç tendonu lakrimal bezin iki parçası arasından geçer. N. oculomotorius tarafından uyarılır. Bu nedenle sinirin felcinde, üst göz kapağı düşer (pitoz). Kasın aponörozu tarsus superior a yapışarak sonlandığı için, sempatik sinir sistemi lezyonlarında da (Horner sendromu gibi), sempatik sinirle uyarılan m. tarsus superior daki tonus kaybı sonucu, m. levator palpebrae superioris in aşağıya çekilmesi ile pitoz olur (yalancı pitoz). Musculi recti; dört tanedir. Anulus tendineus communis (Zinn halkası) ten başlarlar, sclera ya insersiyo yaparlar. M. rectus superior; primer olarak göze elevasyon (yukarı baktırır), sekonder olarak iç rotasyon yaptırır. M. rectus inferior; primer olarak göze depresyonz (aşağıya baktırır), sekonder olarak iç rotasyon yaptırır. M. rectus medialis; göze addüksiyon yaptırır. M. rectus lateralis; göze abdüksiyon yaptırır. Đlk üç kası n. oculomotorius, sonuncusunu ise n. abducens uyarır. 166

167 167 Musculi obliquii; iki tanedir. M. obliquus superior; Gözü aşağı-dışa baktırır. Gözün aşağıya bakış hareketinde m. rectus inferior la birlikte çalışır. N. trochlearis tarafından uyarılır. M. obliquus inferior; Gözü yukarı-dışa baktırır. Gözün yukarı bakış hareketinde m. rectus superior ile birlikte çalışır. N. oculomotorius tarafından uyarılır. ORBITA NIN DAMARLARI Orbita daki oluşumları ve bulbus oculi yi, a. carotis interna nın dalı olan a. ophthalmica besler. A. carotis interna, sinus cavernosus u terk ederken ilk olarak bu dalını verir. A. ophthalmica nın orbita da verdiği en önemli dal; a. centralis retinae (Zinn arteri) dir. A. centralis retinae, bulbus oculi ye yakın n. opticus u deler ve içine girer. Discus nervi optici den çıkıp retina da dallanır. Orbita nın venöz kanını oftalmik venler taşır. Orbita da lenf damarı ve lenf düğümü yoktur. BULBUS OCULI 167

168 168 I- TUNICA FIBROSA BULBI Bu tabakanın saydam 1/6 lık ön bölümüne cornea, 5/6 lık arka bölümüne de sclera adı verilir. Cornea ile sclera nın birleşme yerine limbus corneae(sklerokorneal birleşme) denir. Limbus corneae de, konjunktiva epiteli kornea epiteli ile devam eder. CORNEA Cornea, göze gelen ışınların en fazla kırılmaya uğradığı yerdir. Işığı kıran diğer yapılar; corpus vitreum, lens ve humor aquosus tur. Cornea, kan ve lenf damarı içermez (avaskülerdir). Beslenmesini difüzyon yolu ile humor aquosus tan sağlar. Duyusunu, oftalmik sinirin dalları taşır. SCLERA 168

169 169 Duramater in kadeh şeklindeki genişlemesidir. Göze şeklini veren fibröz bir yapıdır. Göz içi basınç artışlarında, gözün şeklinin devamlılığını sağlar. Limbus corneae de, sclera nın iç yüzüne yakın olarak lokalize kanala, sinus venosus sclerae (Schlemm kanalı) denir. Humor aquosus, ön kamaradan bu kanala geçer. II- TUNICA VASCULOSA BULBI Damar ve pigmentten zengin olan bu tabaka, arkadan-öne doğru; choroidea, corpus ciliare ve iris olarak üç bölümdür. CHOROIDEA Sclera ile retina arasında, kahverenkli bağ dokusu tabakasıdır. Vasküler tabakanın büyük bölümünü (arka 2/3 ünü)yapar. Retina dakikonive basilhücrelerinibesler ve aynı zamanda yapısında bulunan melanositlerle, şiddetli ışığı absorbe eder. Böylece yansımayı önler. CORPUS CILIARE Lens in askıda tutulmasında ve akomodasyon mekanizmasında rolü vardır. Arkada choroidea, önde iris le devamlıdır. Corpus ciliare üzerinde processus ciliaris denilen plikalar bulunur. Humor aquosus, processus ciliaris lerin epitelinde sentezlenir. M. ciliaris, corpus ciliare dedir. Kasın fonksiyonu, yakın görme için lens i fokuslamaktır (akomodasyon). Kasın kontraksiyonu ile corpus ciliare den lens kapsülüne uzanan iplikçikler (fibrae lentis) gevşer ve lens kalınlaşır. Böylece göz yakına uyum yapar. M. ciliaris, parasempatik liflerle uyarılır. IRIS (gökkuşağı) Choroidea nın öne doğru devamı olan iris, melanositler içeren vasküler bir bağ dokusudur. Cornea ile lens arasındadır. Camera anterior bulbi oculi ile camera posterior bulbi oculi yi ayırır. Göze giren ışığın miktarını düzenler. Iris, melanositler az olduğunda açık mavi, çok olduğunda ise koyu kahve renkli görünür. Iris ile cornea arasındaki açıya, iridokorneal açı denir. Iris in iç kenarı serbesttir ve pupilla denilen deliği sınırlar. Göze gelen ışık miktarı, pupilla nın boyutuyla kontrol edilir. III- TUNICA INTERNA BULBI (RETINA) Bulbus oculi nin sensorik tabakasıdır. Retina, discus nervi optici de n. opticus la devam eder. Retina nın ışığa duyarlı bölümü (pars optica retinae) ile pigmente, nonnöronal ve ışığa duyarsız bölümü (pars caeca retinae) arasındaki sınıra ora serrata denir. DISCUS NERVI OPTICI (OPTĐK DĐSK) Optik siniri oluşturan liflerin bir araya geldiği yerdir. Gözün arka kutbunun üst-iç tarafında 169

170 170 lokalizedir. Lamina cribrosa sclerae nin üzerindedir. Optik diskin çevresikabarık olup, ortası çukur şeklindedir. Bu görünümünden dolayı discus nervi optici ye papilla adı da verilir. Optik diskte koni ve basil hücresi yoktur. Bu nedenle ışığa duyarsızdır ve kör nokta olarak bilinir. Optik disk ve çevresine fundus adı verilir. KĐBAS ta görülen optik diskteki ödemin (papilödem) nedeni, n. opticus çevresindeki subaraknoidal boşluktaki basınç artışı sonucu, v. centralis retinae nin kompresyonuna bağlı retina dan venöz dönüşün engellenmesidir. MACULA LUTEA Discus nervi optici nin altında ve lateralindedir. Macula nın santral bölgesi, hafif çukurdur. Fovea centralis yada foveola denilen bu çukur alanda, yüksek konsantrasyonda koni hücreleri vardır ve bu nedenle gözün en keskin gören yeridir. CAMERA ANTERIOR BULBI OCULI Cornea ile iris ve lens arasında kalan boşluktur. CAMERA POSTERIOR BULBI OCULI Iris, lens ve corpus ciliare arasındaki boşluktur. HUMOR AQUOSUS Göziçinde var olan basınçtan ve bu basıncın devamlılığından sorumludur. Böylece bulbus oculi nin boyutlarını korur. Ayrıca lens ve cornea yı besler. Humor aquosus, processus ciliaris lerin epitelinde yapılır. Salgılandıktan sonra önce arka kamerada toplanır. Buradan pupilla aracılığıyla ön kameraya gelir. Ön kameranıniç duvarında,iridokornealbirleşmede bulunan trabeküler dokudan (Fontana boşlukları) geçip, sclera nın iç yüzünde bulunan sinus venosus sclerae (Schlemm kanalı) ye boşalır. Kanal, vv. ciliares anteriores lere drene olur. CAMERA VITREA (CAMERA POSTREMA) BULBI OCULI Lens in arkasındaki boşluktur. Bulbus oculi nin yaklaşık 4/5 ni yapar. Renksiz ve%99 u su olan jelatinöz bir sıvı ile doludur. Corpus vitreum denilen bu sıvı, lens i destekler ve retina yı yerinde tutar. Dış basıncın etkisi ile bulbus oculi nin kollabe olmasını önler. LENS Avasküler, bikonveks şekilli ve kapsüllü bir yapıdır. Iris ile corpus vitreum arasındadır. Corpus ciliare den kapsüle uzanan iplikçiklerle (fibrae lentis, zonula ciliaris, ligamentum suspensorium, Zinn zonulası) yerinde tutulur. Akomodasyonda fonksiyonu olan lens, humor aquosus tarafından beslenir. Bulbus oculi nin damar ve sinirleri Bulbus oculi yi a. ophthalmica besler. Venöz kanını da oftalmik venler taşır. Choroidea dakivenler birleşerek 4-5 tane olan v. vorticosa ları yapar. V. vorticosa lar, sclera yı delip oftalmik venlere açılır. 170

171 171 Duyusunu, n. ophthalmicus un dalı olan n. nasociliaris taşır. APPARATUS LACRIMALIS Glandula lacrimalis, ductus excretorius, canaliculus lacrimalis, saccus lacrimalis ve ductus nasolacrimalis i içerir. Glandula lacrimalis;orbita nın üst duvarının dış bölümünde, frontal kemikteki fossa glandulae lacrimalis denilen çukurda oturur. Orbitalve palpebralolarakikiparçası vardır. Đkiparça arasından m. levator palpebrae superioris in tendonu geçer. Kanallarına ductus excretorius denir. Ductus nasolacrimalis, yaklaşık 2 cm uzunluğundadır. Os lacrimale, maxilla ve concha nasalis inferior tarafından oluşturulan kemik bir kanal (canalis nasolacrimalis) içindedir. Meatus nasi inferior un ön bölümüne açılır. PLEXUS CERVICALIS (C1-C4) PLEKSUSLAR Đlk dört servikal spinal sinirin ön dallarının birleşmesi ile meydana gelir. M. sternocleidomastoideus un altındadır. ANSA CERVICALIS (ANSA HYPOGLOSSI) C 2,3 ten çıkan dalların birleşmesi ile oluşan radix inferior (n. descendens cervicalis) ile n. hypoglossus içinde seyreden C1 spinal sinirden gelen radix superior (n. descendens hypoglossi) un birleşmesi ile oluşan bir sinir ansıdır. Ansa cervicalis ten çıkan dallar, m. thyrohyoideus hariç, hiyoid altı kasları (m. sternothyroideus, m. sternohyoideus ve m. omohyoideus) uyarır. M. thyrohyoideus u C1 spinal sinirden gelen dal uyarır. 171

172 172 Plexus cervicalis in deri dalları n. occipitalis minor n. auricularis magnus n. transversus colli (cervicalis) nn. supraclaviculares Plexus cervicalis in musküler dalları N. phrenicus (C3,4,5); Diyafragma nın motor siniridir. M. scalenus anterior un ve a. subclavia nın önünden geçip, üst mediyastinum a girer. PLEXUS BRACHIALIS (C5-T1) M. sternocleidomastoideus un arka kenarı ile clavicula arasındaki köşede, boyun arka üçgenindedir. A. subclavia ile birlikte, m. scalenus anterior ile m. scalenus medius arasından geçer. Daha sonra birinci kaburga ile clavicula arasından geçip, aksilla ya gelir. Spinal sinirlerin ön dalları (kökler) birleşerek trunkusları, trunkusların dalları birleşerek fasikülüsleri yapar. C ve C6 nın kökleri birleşerek truncus superior u, 5 C 7 nin kökü tek başına truncus medius u, C 8 ve T1 in kökleri birleşerek truncus inferior u oluşturur. Her bir trunkus, clavicula nın arkasında ön ve arka olarak iki dala ayrılır. Truncus superior ile truncus medius un ön dalları birleşerek fasciculus lateralis i, Truncus inferior un ön dalı fasciculus medialis i, Üç trunkusun arka dalları birleşerek fasciculus posterior u yapar. Kökler (radices), m. scalenus anterior ile m. scalenus medius arasında, trunkuslar (trunci) boyun arka üçgeninde, divizyonlar (divisiones) clavicula nın arkasında ve fasikülüsler (fasciculi) aksilla da olup, m. pectoralis minor un arkasındadır. Kökler ve trunkuslar, pleksusun supraklaviküler parçasını, fasikülüsler ise infraklaviküler parçasını oluşturur. Pars supraclavicularis boyun arka üçgeninde, pars infraclavicularis aksilla dadır. 172

173 173 I- KÖKLERDEN ÇIKAN ÖNEMLĐ DALLAR N. dorsalis scapulae m. levator scapulae ile m. rhomboideus major ve minor u uyarır. Seyri sırasında m. scalenus medius u deler. N. thoracicus longus (Bell siniri); m. serratus anterior u uyarır. Seyri sırasında önceki sinir gibi m. scalenus medius u deler. N. thoracicus longus (Bell siniri) Genellikle aksilla daki cerrahi girişimlerde (mastektomi, aksiller lenf adenektomi gibi) yaralanır. M. serratus anterior un paralizisi nedeniyle, kolun 900 den sonraki abdüksiyonu (hiperabdüksiyon) zorlaşır. Kişinin elleri ile bir duvarı itmesi istendiğinde; skapula nın medial kenarı ve alt ucu toraks duvarından ayrılır ve kanat şeklinde bir görünüm alır (winged scapula, winging scapula). 173

174 174 II- TRUNKUSLARDAN ÇIKAN DALLAR N. suprascapularis; truncus superior dan çıkar. M. supraspinatus ve m. infraspinatus u uyarır. Incisura scapulae den geçen sinirdir. N. subclavius III- FASĐKÜLÜSLERDEN ÇIKAN DALLAR Fasikülüslerin terminaldalları, beş tane major sinir oluşturur. Bu sinirler; n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, n. axillaris ve n. musculocutaneus tur. N. musculocutaneus, n. medianus ve n. ulnaris, M harfi şeklinde bir düzenlenme gösterir. I - Fasciculus lateralis ten çıkanlar N. musculocutaneus; kolun ön bölgesindeki kasları (m. biceps brachii, m. brachialis ve m. coracobrachialis) uyarır. Seyri sırasında m. coracobrachialis i deler. Dirsek eklemi seviyesinde motor lifleri biter ve n. cutaneus antebrachii lateralis adı ile, ön kolun ön-dış yüzünün radius distal ucuna kadar deri duyusunu taşır. Radix lateralis nervi mediani II - Fasciculus medialis ten çıkanlar N. cutaneus brachii medialis; kolun iç yüzünün deri duyusunu taşır. N. cutaneus antebrachii medialis; ön kolun iç yüzünün deri duyusunu taşır. N. ulnaris; fasciculus medialis in devamıdır. Kolda dal vermez. Epicondylus medialis in arkasındaki sulcus nervi ulnaris ten ve m. flexor carpi ulnaris in iki başı arasındaki kübital tünelden geçip, ön kola gelir. El bileğinde, a. ulnaris le birlikte fleksör retinakulumun yüzeyelinden ve canalis ulnaris (Guyon kanalı) ten geçer. 174

175 175 N. ulnaris ön kolda; m. flexor carpi ulnaris ile m. flexor digitorum profundus un ulnar yarısını, elde 175

176 176 ise; hipotenar kasları, m. palmaris brevis i, interosseus kasları, üçüncü ve dördüncü lumbirikal kası, m. adductor pollicis i ve m. flexor pollicis brevis in derin başını uyarır. N. ulnaris, elin ince hareketleriyle ilgili kasların siniridir. Bu nedenle elin ince hareketlerinin siniri olarak bilinir. N. ulnaris Humerus un medial epikondül kırıklarında, kübital tünelde, el bileğinde, canalis ulnaris (Guyon kanalı) te ve elde yaralanabilir. N. ulnaris, en sık medial epikondül kırıklarında yaralanır. Ulnar sinir tarafından uyarılan lumbirikal ve interosseus kaslardaki fonksiyon kaybı nedeniyle, yüzük parmağı ile küçük parmak, metakarpofalangeal eklemlerde fleksiyon, interfalangeal eklemlerde ekstensiyon yapamaz. Bu nedenle, dördüncü ve beşinci parmağın metakarpofalangeal eklemlerinde belirgin hiperekstensiyon, interfalangeal eklemlerinde fleksiyon vardır. El, pençe (claw hand) görünümündedir. Bu görüntünün nedeni, m. flexor digitorum profundus un n. medianus tarafından uyarılan bölümü ile, n. radialis tarafından uyarılan ekstensör kasların karşılanamayan etkisidir. Radix medialis nervi mediani N. medianus; fasciculus medialis ten gelen radix medialis nervi mediani ile fasciculus lateralis ten gelen radix lateralis nervi mediani nin a. axillaris in lateralinde birleşmesinden meydana gelir. A. brachialis i önden (üstten) çaprazlar ve medialine geçer. A. brachialis le birlikte aponeurosis bicipitalis (lacertus fibrosus) in altından geçip, fossa cubitalis e girer. M. pronator teres in iki başı arasından geçer ve ön kolda m. flexor digitorum superficialis ile m. flexor digitorum profundus arasında aşağı doğru seyreder. N. medianus kolda dal vermez. M. flexor carpi ulnaris hariç, ön kolun fleksör kaslarını uyarır. Đlk musküler dalını m. pronator teres e verir. El bileğinde, m. flexor carpi radialis ile m. flexor digitorum superficialis in tendonları arasından geçerek yüzeyelleşir. Burada m. palmaris longus un tendonunun altındadır. Karpal tünelden geçerek ele gelir. N. medianus elde; tenar kaslar (m. flexor pollicis brevis in yüzeyel başı, m. abductor pollicis brevis ve m. opponens pollicis) ile birinci ve ikinci lumbirikal kası uyarır. 176

177 177 N. medianus En sık el bileğinde ve ön kolda yaralanır. Humerus un suprakondüler kırıklarında da yaralanabilir. Pronator kaslardaki fonksiyon kaybı nedeniyle, ön kol supinasyonda kalır. Elin fleksiyonu zayıflar. M. flexor carpi radialis teki fonksiyon kaybı ve n. ulnaris tarafından uyarılan m. flexor carpi ulnaris ile m. Flexor digitorum profundus un ulnar yarısının baskınlığı sonucu, elin fleksiyonu addüksiyonla sonuçlanır. Özellikle ikinci ve üçüncü parmakların, interfalangeal eklemlerinde fleksiyon kaybolur. Metakarpofalangeal eklemlerindeki fleksiyon ve interfalangeal eklemlerindeki ekstensiyon hareketi de zayıflar (interosseus kaslarla kompanse edildiği için). Bu parmakların ince hareketleri bozulur. Dördüncü ve beşinci parmakların distal interfalangeal eklemleri etkilenmez (m. flexor digitorum profundus un unlar yarısı, n. ulnaris tarafından uyarıldığı için sağlamdır). El başparmağının distal falanksı, m. flexor pollicis longus taki fonksiyon kaybı nedeniyle fleksiyon yapamaz. Oppozisyon hareketi bozulur. Kişi başparmağı ile işaret parmağı arasında (kerpeten hareketi) bir cismi tutmakta zorlanır. Tenar eminens kasları paraliziktir ve eminens düzleşmiştir. Başparmak laterale rotasyon yapmış durumda ve addüksiyondadır. Buna görünümünden dolayı maymun eli (ape hand) ya da vaftiz eli denir. III - Fasciculus posterior dan çıkanlar (STAR olarak kodlanabilir) N. thoracodorsalis; m. latissimus dorsi yi innerve eder. N. axillaris; fasciculus posterior un terminal dallarından birisidir. A.v. circumflexa humeri posterior ile birlikte spatium axillare laterale (humerotrisipital aralık, kuvadrangüler aralık) den geçer. Daha sonra collum chirurgicum u dolanır ve m. deltoideus ile m. teres minor u uyaran dallarını verir. N. cutaneus brachii lateralis superior denilen dalı, kolun üst-dış yüzünü örten derinin duyusunu taşır. N. radialis; fasciculus posterior un diğer terminal dalıdır ve aynı zamanda fasikülüsün devamıdır. Plexus brachialis te tüm segmentlerden lif içeren tek sinirdir. Sulcus nervi radialis te, a. profunda brachii ile birlikte m. triceps brachii nin lateral ve medial başları arasındadır. Kolun distalinde, m. brachialisile m. brachioradialis arasındakioluktadır. Epicondyluslateralis in önünde yüzeyel ve derin iki uç dalına ayrılır. M. triceps brachii, m. anconeus, m. subanconeus, m. brachioradialis ve m. extensor carpi radialis longus, direk olarak n. radialis tarafından uyarılan kaslardır. Ön kolun arka yüzündeki diğer ekstensör kaslar (m. extensor carpi radialis brevis, m. supinator, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis, m. abductor pollicis longus ve m. extensor pollicis brevis) n. radialis in r. profundus u tarafından uyarılır. Ramus profundus, m. supinator u deler. Ramus profundus un terminaline, n. interosseus antebrachii posterior (PIN) denir. N. radialis ile uyarılan kaslar için kodlama; 177

178 178 N. radialis Aksilla da; humerus un proksimal ucunun kırıkları, humerus un aşağıya doğru olan çıkıkları veya koltuk değneğinin hatalı kullanımı sonucu yaralanabilir. Bu durumda; ön kol ve el ekstensiyon yapamaz, parmakların ekstensiyonu ise zayıflar (parmakların ekstensiyonu lumbirikal ve interossseus kaslar ile de yapılabildiği için). Fleksör kasların karşılanamayan aktivitesi nedeniyle el fleksiyonda (düşük el, wrist drop), parmaklar da metakarpofalangeal eklemlerde fleksiyondadır. Bu pozisyondaki bir el, bir objenin yakalanması için parmaklara gerekli fleksiyonun yapılmasını önler. M. supinator ve m. brachioradialis te paraliziktir. Ancak ön kolda supinasyon kaybolmaz. Çünkü bu hareket, m. biceps brachii ile yapılabilir. Kolun alt-dış bölümü, ön kolun arka yüzü ve elde özellikle birinci dorsal interosseus kasın üzerini örten deride (başparmak ile işaret parmağı arasında kalan kama şeklindeki deri alanında) duyu kaybı olur. N. radialis, en sık humerus gövdesi kırıklarında yaralanır. Düşük el olur, ancak m. triceps brachii nin uzun ve medial başlarını uyaran dallar, aksilla da sinirden ayrıldığından etkilenmez ve bu nedenle ön kolun ekstensiyonu bozulmaz. 178

179 179 Truncus superior lezyonu (Erb-Duchenne felci) Pleksusun en yaygın traksiyon yaralanmasıdır. C5 ve C6 kökleri yırtılır. Bu segmentlerden kaynaklanan sinirler tarafından uyarılan kaslarda (m. deltoideus, m. biceps brachii, m. brachialis, m. coracobrachialis, m. brachioradialis, m. supraspinatus, m. infraspinatus ve m. teres minor) fonksiyon kaybı olur. Kolun abdüktör, fleksör ve dış rotator kasları ile, ön kolun fleksör ve dış rotator kaslarındaki zayıflık sonucu; ekstremite sarkık, kol addüksiyonda ve iç rotasyonda, ön kol pronasyonda ve ekstensiyonda, el bileği bir miktar fleksiyondadır. Ekstremitenin pozisyonu, bahşiş isteyen garson (waiter s tip) ekstremitesine benzer. Üst trunkus yaralanması en sık doğum sırasında olur ve yeni doğanda asimetrik Moro refleksine yol açar. 179