NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON

Transkript

1 Monitörizasyonda Temel Teknikler: Yeni Başlayanlar İçin Non- invaziv Yöntemler NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON Doç. Dr. Şule AKIN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı - ADANA 20. KIŞ SEMPOZYUMU BURSA

2 MONİTÖR MONERE UYARI!

3 MONİTÖR MONERE NÖROMUSKÜLER Hastanın önemli MONİTÖRİZASYON değişkenlerini (NMM) belli aralıklarla tekrarlayarak veya Nöromusküler (NM) blokerlerin kaslar devamlı şekilde üzerine duyularımız uyguladığı veya paralizinin elektronik derecesi, aygıtlar süresi aracılığıyla ve geri dönüşünün ölçülerek yakından gözlenmesi ölçme işlemi MONİTÖRİZASYON UYARI!

4 KLİNİK GÖZLEM Huzursuzluk, ajitasyon, terleme Solunum fonksiyonunun devamı Ağzı/gözü açabilme Elini yumruk yapabilme Başını bir süre (5 sn) kaldırabilme Dili çıkarabilme Öksürme/yutkunma Çeneyi kilitleme Bacakları kaldırabilme Kas tonusu Kas gücü Anestezi balonunun hissedilmesi El sıkma kuvvei Tahta spatulanın çıkarılmasına izin vermeme

5 KLİNİK GÖZLEM Pulmoner kompliyansın dolaylı değerlendirilmesi Tidal volüm İnspiryum gücü Pik inspiratuvar basıncın değerlendirilmesi

6 PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ (PSS) Sinir- kas ileiminin değerlendirilmesinde en objekif yöntem Bir periferik motor sinirin yapay olarak uyarılması ile ilgili kasta meydana gelen yanıkn gözlenmesi ve ölçülmesi

7 TARİHÇE D- tübokürarin Griffith HR, Johnson GE, 1942 Süksinilkolin Thesleff ve Foldes, 1952 Alküronyum / Panküronyum Hugin, Kissling,1964; Baird, Reid, 1967 Periferik Sinir Simülatörünün kullanımı - tanımlama Chrisie and Churchill- Davidson, 1958 Periferik Sinir Simülatörü Chrisie and Churchill- Davidson and Katz ; 1965 ("Block- Aid Monitor") TOF Ali, Uvng, Gray; 1971

8 Postoperaif rezidüel kürarizasyon Kusma - Aspirasyon Solunum depresyonu Uzamış MV Hipoksemi Uzamış YB ÖLÜM Artmış maliyet Farkındalık

9 NMM NİN GEREKLİ OLDUĞU DURUMLAR NMB farmakokineiği/farmakodinamiği bozulmuş hastalar (Böbrek, KC Hastalığı) NMB ilaçların infüzyonu Uzun etkili NMB kullanımı Uzamış cerrahi veya anestezi NMB etkisini geri çeviren ilaçların olumsuz etkilerinin olacağı durumlar (örn., ciddi solunumsal hastalık, morbid obesite) Reversal ajanların kullanımının sakıncalı olduğu durumlar (örn., taşiaritmi, kalp yetmezliği, karaciğer veya renal disfonksiyon) Nöromusküler problemler (örn., Myastenia Gravis H., Eaton- Lambert S., Üst/Alt motor nöron H.)

10 ASA ÖNERİLERİ A variety of neuromuscular transmission monitors are available and it is recommended that there be one in every OR. Pazerns of simulaion should include twitch, tetanus, train- of- four, and double- burst, and there should be a variable output in milliamperes. As yet, these devices are not part of anesthesia machines or mulivariable monitors but may be in the future. More complex neuromuscular transmission monitors include the accelerometer and the electromyogram, which are more expensive but have desirable features, including the ability to accurately determine the train- of- four raio. They can be used in cases in which the arm is tucked beside the paient.

11 A Survey of Current Management of Neuromuscular Block in the United States and Europe Naguib, M, Kopman AF, Lien CA, Hunter J, Lopez A, Brull SJ Anesthesia & Analgesia 2010:111(1); Evet Hayır Avrupa ABD Geleneksel sinir simülatörü veya sayısal TOF monitörünün postoperaif rezidüel paralizi insidansını azaltacağını düşünüyor musunuz? n=2636 ABD AVRUPA Kaklımcı oranı Sayısal NMM (+) NMM Hiç Kullanmıyor %64.1 %52.2 %22.7 %70.2 % 9.4 %19.3 Anestezistlerin çoğu geleneksel sinir simülatörü veya TOF monitörün minimum monitörizasyon standartları içinde olması gerekiğine inanmıyor

12 AAGBI Guidelines on the Use of Neuromuscular Blockade Monitoring Adekanye O, Dugani S, Wilkes AR, Srinivas K, Hodzovic I Anaesthesia 2009; 64(8); A nerve simulator must be available whenever a muscle relaxant is used during inducion and maintenance of anesthesia and must also be immediately available in recovery. The AAGBI does not currently recommend the rouine use of these monitors; rather that nerve simulators must be available. Objecive monitoring should be mandatory for paients with condiions which predispose them to significant postoperaive residual curarisaion (e.g. MG., renal and liver impairment and neuromuscular disease). Tablo 1. Sinir simülatörü kullanıldığında nöromusküler bloğun değerlendirme yöntemleri (n=571) Değerlendirme yöntemi Evet Hayır Yanıt yok Vizüel değerlendirme 367 (%64) 144 (%25) 60 (%11) Takil değerlendirme 257 (%45) 254 (%44) 60 (%11) TOF oranı 54 (%9) 456 (%80) 61 (%11)

13 PERİFERİK SİNİRİN UYARILMASI Nöromusküler bloğun derecesi Sabit elektrik simülasyonuna kasın verdiği yanızaki Ölçüm sırasında simulusun gerçekten maksimum olabilmesi için maksimum yanızan en az %20-25 daha fazla bir elektrik simülasyonu gerekli (SUPRAMAKSİMAL) Uygulanan akım Simülasyonun süresi tüm aksonların depolarize olabileceği kadar uzun, refraktör periyodu aşmayacak kadar kısa olmalı ( msn) Akımın süresi Elektriksel simulus tara ndan oluşturulan dalga formu monofazik ve kare şeklinde olmalı Elektrotların yerleri En azından bir elektrot uyarılacak sinirin üzerindeki cilze olmalı

14 SİNİR STİMÜLASYONUNUN TİPLERİ Tekli Uyarı (Single Twitch, ST) Dörtlü Uyarı Dizisi (Train- of- Four, TOF) Tetanik Uyarı (Tetanic S8mula8on) Post- tetanik Sayım (Post- tetanic Count, PTC) Çi Patlamalı Uyarı (Double Burst S8mula8on, DBS) Chapter 39: Neuromuscular Monitoring. Jorgen Vivy- Mogensen. in Miller's Anesthesia. Ed: Ronald D. Miller. Churchill Livingstone; 6th edi8on (2004)

15 TEKLİ UYARI (Single Twitch, ST) Bir periferik siniri uyarmanın en basit yolu Periferik bir motor sinire 1.0 Hz (sn de 1) ile 0.1 Hz (10 sn de 1) frekans arasında değişen tek bir supramaksimal elektriksel uyarı Yanıt; uygulanan uyarının sıklığına bağlı Yanıkn seviyesi bloke olmamış kas sinir kavşağı sayısına bağlı 1.0 Hz sıklıktaki uyarı supramaksimal uyarı eşiğini saptama süresini kısal ğından anestezi indüksiyonu sırasında kullanılabilir

16 TEKLİ UYARI (Single Twitch, ST) Etkinin başlama zamanını, derinliğini ve derlenmeyi gösterir Non- depolarizan blokta (NDB) reseptörlerin %70-80 i işgal edilmedikçe tekli uyarıya yanıt azalmaz %70 in alkndaki blok belirlenemez Non- depolarizan ve depolarizan blok (NDB, DB) arasında uyarılmış yanıkn kuvvei açısından fark yok

17 0.1-1Hz STİMÜLASYON YANIT Non- depolarizan blok Depolarizan blok dk

18 DÖRTLÜ UYARI (Train- of- Four, TOF) 0.5 sn aralıklarla (2 Hz) dört supramaksimal uyarı Sürekli kullanıldığında dörtlü uyarı aralıkları; sn Dizideki her bir uyarı kas kontraksiyonu oluşturur Değerlendirme; Birbirini izleyen kas yanıtlarındaki sönme TOF oranı = Son uyarıya alınan kas yanık İlk uyarıya alınan kas yanık Sönme miktarı

19 DÖRTLÜ UYARI (Train- of- Four, TOF) NMB yapılmadan önce TOF simülasyonuna alınan dört yanıt da aynı (TOF=1.0, ideal ölçüm) Parsiyel NDB sırasında oran bloğun derecesi ile ters oranklı olarak azalır (sönme) Yanıt sayısı Blok düzeyi (%)

20 DÖRTLÜ UYARI (Train- of- Four, TOF) TOF- Simülasyonu Musküler Yanıt Nöromusküler Blok TOF- Oranı Kontraksiyon Sayısı

21 DÖRTLÜ UYARI (Train- of- Four, TOF) DB ta TOF yanıknda sönme görülmez Süksinilkolin den sonra TOF yanıknda sönme: Faz II Blok NDB değerlendirmesinde avantajlı Daha az ağrı ve NM bloğun derecesini etkilememesi nedeniyle tetanik simülasyondan üstün Geçmişte ; TOF oranı: 0.7 Ekstübasyon için uygun Günümüzde ; TOF oranı: 0.9 Ekstübasyon için uygun Criical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-12 Anesth Analg Jul;111(1):129-40

22 STİMÜLASYON 500 msn 0.2 msn YANIT 1.5 sn 12sn Non- depolarizan blok TOF oranı = B/A Depolarizan blok

23 TETANİK UYARILAR Normal NM ilei sırasında yüksek frekansta (50 Hz ) simülasyon Tetanik kontraksiyon En sık 5 sn süreyle 50 Hz lik simülasyon Normal NM ileim/depolarizan Blok Sürekli tetanik simülasyon Non- depolarizan/süksinilkolin den sonra gelişen Faz II Blok Bir tepe sonrasında sönme Klasik olarak tetanik simülasyon rezidüel NM bloğun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır

24 20 msn STİMÜLASYON Tetani (50 Hz) YANIT Kontrol Orta derece NDB Kontrol Orta derece DB

25 POST- TETANİK SAYIM (Post- tetanic Count, PTC) Derin blokta tekli, tetanik, dörtlü uyarı dizisi simülasyonlarına yanıt yok Yanıt oluşmadan önce gerekli süreyi tahmin etmek için uygun Beş sn süre ile 50 Hz lik tetanik simülasyondan 3 sn sonra başlamak üzere 1 Hz sıklıkla uygulanan tekli uyarılara alınan yanıt sayısı (post- tetanik yanıt) Yoğun bloğun değerlendirilmesinde kullanılır

26 POST- TETANİK SAYIM (Post- tetanic Count, PTC) Bloğun derinliği PTC ye yanıt giderek Ani hareketlerin istenmediği cerrahilerde kullanılabilir (O almik cerrahi, nöroşirurji) PTC ye yanıtların sayısı TOF a ilk yanıt zamanı

27 STİMÜLASYON A YANIT Yoğun Blok Cerrahi Blok TOF TET PTS B C D Yoğun Blok TOF/PTC uyarısına yanıt yok Derin Blok PTC uyarısına yanıt var, TOF a yanıt yok Orta Düzeyde Blok TOF uyarısına yeniden yanıt var

28 DERİN BLOK ND Kas Gevşeici Enjeksiyonu Yoğun Blok veya Yanıt Yok Periyodu Orta Düzeyde veya Cerrahi Blok Derlenme

29 ÇİFT PATLAMALI UYARI (Double Burst S8mula8on, DBS) NM bloğun derlenme döneminde DBS ile yanızaki sönmeyi izlemek daha kolay DBS, TOF ile uyumludur Reziduel NMB manuel olarak değerlendirilebilir Birbirinden 750 msn ile ayrılmış 50 Hz lik iki kısa tetani simülasyonundan oluşur

30 ÇİFT PATLAMALI UYARI (Double Burst S8mula8on, DBS) Her bir tetani kare dalga şeklindedir ve 0.2 msn sürer Her bir kümedeki impuls sayısı değişirilebilir (DBS 3,2 /DBS 4,3 ) Üçer uyarıdan oluşan tetanik simülasyon kümeleri (DBS 3,3 ) klinik kullanımda daha uygun Parsiyel paraliik bir kasta ikinci yanıt birinci yanızan daha zayıf (sönme)

31 STİMÜLASYON A 20 msn 0.2 msn 750 msn B YANIT TOF DBS Derlenme Kontrol TOF 0.2 TOF 0.4 TOF 0.7 TOF 0.9 Criical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-12

32 NÖROMUSKÜLER BLOK Blok yok Depolarizan* Non- Depolarizan Tetani Dörtlü Uyarı (TOF) A TOF oranı = B/A B ÇiN Patlamalı Uyarı (DBS) Post- tetanik Potansiyasyon *Faz I DB. Faz II blok NDB gibi davranır

33 YANITLARIN KAYDEDİLMESİ Görsel ve Takil Değerlendirme Sinir Simülatörü ve Elektrotlar Mekanomiyografi Elektromiyografi Akseleromiyografi Piezoelektrik Nöromusküler Monitör Fonomiyografi (Akusik Miyografi) Turkiye Klinikleri J Anest Reanim - Special Topics 2011;4(2):8-16

34 YANITLARIN KAYDEDİLMESİ Görsel ve Takil Değerlendirme Sinir Simülatörü ve Elektrotlar Mekanomiyografi Elektromiyografi Akseleromiyografi Piezoelektrik Nöromusküler Monitör Fonomiyografi (Akusik Miyografi) Turkiye Klinikleri J Anest Reanim - Special Topics 2011;4(2):8-16

35

36 SİNİR STİMÜLATÖRÜ VE ELEKTROTLAR İDEAL BİR ELEKTROTLAR SİNİR STİMÜLATÖRÜ Güvenlik Yüzey veya nedeniyle iğne elektrotları pil ile çalışmalı ma akım üretebilmeli Klinikte en çok yüzey elektrotları kullanılır Akım düzeyi sinire ulaşkrılamadığında bir uyarıcı olmalı Akım Tek kullanımlık, göstergesi gümüş olmalı veya gümüş klorid yüzey elektrotları Elektrotların kutupları belirilmeli İlei alanı küçük (7-11 mm) olmalı TOF, 0.1 Hz ve 1.0 Hz de tekli uyarı, 50 Hz de tetanik uyarı verebilmeli Cilt temiz ve kuru olmalı Post- tetanik sayım yapabilmeli TOF Negaif ölçümü elektrot objekif distale değilse yerleşirilir en az bir DBS modu (DBS 3, 3 ) olmalı

37 HANGİ SİNİRLER? Ulnar sinir Medyan sinir Posterior ibial sinir Peroneal sinir Fasiyal sinir Ulnar sinir Adductor pollicis Fasiyal sinir Başparmak addüksiyonu Entübasyon koşullarının yeterliliği Fasiyal sinir (VII.KS) Orbicularis oculi Gözkapağı kapanır Corrugator supercilii Kaşlar kırışır Ulnar sinir Posterior ibial sinir Flexor Ekstübasyon hallucis brevis koşullarının Büyük ayak parmağı yeterliliği fleksiyonu

38 HANGİ SİNİRLER? Ulnar sinir

39 MEKANOMİYOGRAFİ Kasın sinir uyarıcısına verdiği kontraksiyon yanık bir transducer aracılığı ile elektrik sinyaline dönüştürülüp amplifiye edilerek trase şeklinde görülmekte ve ölçülmekte Doğru ve karşılaşkrılabilir sonuç alabilmek için izometrik olarak kasılmasını sağlamak üzere kasa bir ağırlıkla isirahat gerilimi uygulanmalı

40 ELEKTROMİYOGRAFİ (EMG) Bir periferk sinir aracılığı ile uyarılan kasta meydana gelen aksiyon potansiyelleri kompleksini kaydeder Bu amaçla en sık olarak ulnar ve medyan sinirlerin uyarılması ile elin tenar ve hipotenar bölgelerindeki kasların yanık izlenmektedir

41 AKSELEROMİYOGRAFİ Periferik bir motor sinirin uyarılmasından sonra başparmaktaki akselerasyonun ölçülmesi prensibine dayanmakta Newton un ikinci kanunu olan (kuvvet=kitle X hız ) temel alınır Kitle sabit olduğundan hız kuvvete bağlı olarak değişir İki tara nda da elektrotlar bulunan bir piezoelektrik seramik transducer kullanılır TOF GUARD

42 KLİNİK UYGULAMA D ve ND bloğu ayırdeder İlacı uyguladıktan sonra depolarizan bloğun etkisini ve hastanın tam gevşediğini gösterir Hastanın depolarizan bloğun etkisinden kurtulduğunu gösterir ND kas gevşeicinin ilk dozu için kılavuzdur ND bloğun tamamlandığını gösterir

43 KLİNİK UYGULAMA ND bloğun geri çevrilmesine başlamak için kılavuzdur Derlenmenin tamamlandığını gösterir ND kas gevşeicinin artan dozlarda uygulanmasına kılavuzdur NM bloğa bağlı solunum paralizisinin santral veya periferal olmasını ayırdeder Sedaif, serebral depresan veya kas gevşeicilerin aşırı dozunu ayırdeder

44 KLİNİK UYGULAMA Suksametonyum dan sonra Faz II bloğu tanır Çeşitli NM bozuklukları tanır Sinir hasarının yerini tanır NM transmisyonu etkileyen elektrolit dengesizliğini tanır Uzamış apne veya dengeli anesteziden derlenmenin tanısına kılavuzdur

45 NMM - KISITLAMALAR NMB tara ndan işgal edilen reseptörlere rağmen NM yanıt normal, T4:T1 oranı %40-50 reseptör işgaline rağmen 1 olabilir Uyarılmış yanıtlarda geniş oranda kişisel değişkenlik olduğundan bazı hastalar TOF da luk bir zayıflık gösterebilir Uygun derlenme için hazırlanan son değerler uygun venilatuvar fonksiyonu/havayolu korumasını garani etmez Perioperaif hipotermiye bağlı cilt impedansında artma uyarılmış yanıtların uygun yorumlanmasını kısıtlar

46

47 SONUÇLAR Postopera8f Rezidüel Kürarizasyon (PORK) anestezistler için önemli bir problemdir Klinik ve tak8l değerlendirme PORK u dışlayamaz Sinir kas ile8minin objek8f ölçümü anestezi sırası ve sonrasında güvenlik sağlamaktadır

48 SONUÇLAR Görsel ve tak8l yöntemler dışında gerek8ğinde kullanılmak üzere her ameliyathanede periferik sinir s8mülatörünün bulunması önerilmektedir Klinik kullanımda ; Genel amaçlı monitörizasyon :TOF Derin paralizi: PTC veya post- tetanik tetani Geri döndürmenin yeterliliği: DBS (TOF tan daha iyi)

49 SONUÇLAR Nöromusküler bloktan yeterli derlenme TOF oranı>0.9 olmadıkça sağlanamaz Cerrahi sırasında- uygunsa- 1-2 TOF yanıbna izin verilmelidir En az 2 TOF yanıb olmadan NMB ler antagonize edilmemelidir Yeterli derlenme (TOF 0.9) dokümante edilmediği sürece NMB blok antagonize edilmelidir

50 SONUÇLAR Geliş8rilen etkin antagonist ilaçlar ve daha kısa etkili nöromusküler bloker ajanlar ile gelecekte periferik sinir s8mülatörü kullanımına gerek duyulmaması beklenmektedir

51

52