Dr. Dilek ÖMÜR DEÜ Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. 2015

Transkript

1 NÖROMÜSKÜLER MONİTORİZASYON Dr. Dilek ÖMÜR DEÜ Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. 2015

2 Anastezide Nöromüsküler Blokajın Kilometre Taşları 1595 W.Raleigh, Güney Amerika yerlilerinin ok zehir i olarak kullandıkları kürardan ilk kez söz edilmesi 19. Yy İlk kez kürarın tanınması, Avrupa ya getirilmesi (1825) 1935 King tarafından D-Tubokürarin izole edildi 1942 ilk kez kanada da Griffith ve Johnson tarafından cerrahi girişim sırasında kas gevşemesi sağlamak üzere anestezi uygulamasına girdi

3 Anastezide Nöromüsküler Blokajın Kilometre Taşları 1941 Harvey ve Masland, insanlarda supramaksimal elektriksel sinir uyarısı aracılığıyla nöromusküler bloğun izlenebilmesi 1958, Christie ve Churchill-Davidson anestezi sırasında objektif nöromusküler fonksiyonunu değerlendirmek için nöromusküler monitörizasyonun kullanımı- tanımlaması 1965 Christie and Churchill-Davidson and Katz; Periferik Sinir Stimülatörü ("Block-Aid Monitor")

4 Uyanık hastalarda kas gücü istemli kas hareketleri test edilerek değerlendirilebilir. Anestezi sırasında ve derlenme döneminde bu mümkün değildir. Bunun yerine anestezist nöromusküler fonksiyon hakkında dolaylı olarak fikir edinmek için klinik testleri kullanır. Bu testlerin hepsi nöromusküler blokajın derecesinden etkilendiği gibi başka faktörlerden de etkilenir

5 NÖROMUSKÜLER BLOKAJIN DEĞERLENDİRİLMESİ I. Subjektif olanlar (Bedside test): II. III. Objektif olanlar: Uyarılmış kas yanıtının ölçülmesi.

6 NÖROMUSKÜLER BLOKAJIN DEĞERLENDİRİLMESİ I. Subjektif olanlar (Bedside test): 1. Öksürme/yutkunma 2. Dilini dışarı çıkarma yeteneği 3. Dişlerini birbirine dokundurabilme yeteneği 4. 5 saniye süreyle gözünü iyice açabilme yeteneği 5. Konuşma sesinin kalitesinin değerlendirilmesi 6. EI sıkma gücünün değerlendirilmesi 7. Başını bir süre (5 sn) kaldırabilme 8. Bacakları kaldırabilme

7 NÖROMUSKÜLER BLOKAJIN DEĞERLENDİRİLMESİ II. Objektif olanlar: 1.Tidal volüm yada dakika volümünün ölçülmesi 2.Vital kapasite ölçümü (en az ml/kg) 3.İnspiratuar güç ölçümü (20-25 cmh2o ) 4.Pulmoner kompliyansın dolaylı değerlendirilmesi 5.Pik inspiratuvar basıncın değerlendirilmesi III. Uyarılmış kas yanıtının ölçülmesi 1. Tekli uyarılara yanıtın araştırılması 2. TOF uyarısına alınan yanıtın değerlendirilmesi 3. Tetanik sönmenin araştırılması

8 NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON (NMM) "Uygun bir sinirin, bir periferik sinir stimülatörü ile uyarılması ve bu sinirin uyardığı kas grubunun, uyarılmış yanıtlarının gözlenmesi ve ölçülmesidir Sinir Stimülatörü; "Elektrotlar yolu ile depolarizasyon yapacak akım verebilen, bir cihazdır"

9 Periferik sinir stimülasyonunun ilkeleri: Nöromusküler fonksiyon, bir periferik motor sinirin, maksimal elektriksel uyarıya verilen kas yanıtının monitörizasyonu ile değerlendirilir. Bir stimulusa tek bir kas lifinin yanıtı ya hep ya hiç kuralına göre işler. Sabit stimülasyon sırasında yanıttaki azalma nöromusküler blokajın derecesini yansıtır

10 Periferik sinir stimülasyonunun ilkeleri Bir kasın yanıtı aktive olmuş kas liflerinin sayısına bağlıdır Eğer bir sinir yeterli derecede stimüle edilirse o sinirin innerve ettiği bütün kas lifleri uyarılır ve maksimum yanıt başlar Bir nöromusküler bloker ilacın uygulanması bloke olmuş liflerin sayısına paralel olarak kas yanıtını azaltır Bu prensiplerin geçerli olması için stimulus, monitörizasyon boyunca maksimal olmalıdır Sinir stimülatörü ile uygulanan elektriksel uyarının %20 25 fazlası supramaksimal uyarı olarak adlandırılır.

11 Uyaranın özellikleri Uygulanan akımın gücü(stimulus strength) Uyarı genişliği (pulse width) Uyarının formu Uygulama süresi Akımın şiddeti Elektrotlar Uygulanan kas

12 Nörostimülasyon özellikleri Uyarının gücü (Stimulus strength): Akımının depolarizasyon yoğunluğudur İmpulsun süresine (impuls genişliği) ve Sinir liflerine ulaşan akım şiddetine bağlıdır

13 Nörostimülasyon özellikleri 2 Uyarı genişliği (pulse width): Uyarının süresidir Her uyarı < 0.5 msn,> 0.1 msn arasında sürmelidir Optimal dalga süresi 0,2 0,3 milisaniye olmalıdır. 0,5 milisaniyeyi aşan bir uyarı direkt olarak kası uyarabilir veya tekrarlayan uyarıya neden olur Stimulus monofazik ve dikdörtgen (Square-wave impulse) formatında bir dalga formu üretmelidir Bifazik bir dalga tekrarlayan uyarılarla sinirde aksiyon potansiyellerinde bir artışa sebep olur. Bu da stimülasyona yanıtı arttırır.

14 Nörostimülasyon özellikleri 3 Akım Şiddeti: Akımın amper (ma) cinsinden kuvvetidir Sinire ulaşan uyarının şiddeti; Elektrotların, Derinin ve Dokuların direncine bağlıdır *Dokunun sıcaklığının azalması doku direncini artırır

15 Nörostimülasyon özellikleri 4 Eşik Akım: Tespit edilebilir bir kas yanıtına sebep olan en düşük akım şiddetidir Supramaksimal Akım: Sinir dalının tüm liflerini uyarabilecek akımdan % daha yüksek düzeydeki akım şiddetidir Genelde eşik akımda 2-3 misli daha kuvvetlidir Doğru sonuçlar için Supramaksimal akım kullanılır Submaksimal Akım: Sinir dalını bir kısım lifini uyarabilen akım şiddetidir Supramaksimal akıma göre daha az ağrılıdır

16 Nörostimülasyon özellikleri 5 Stimulus frekansı: Her impulsun 1 saniye içinde tekrarlama sayısıdır Hz cinsinden ifade edilir Tek uyarı: 1 Hz, 0,1 Hz TOF: 2 Hz Tetanik uyarı: 50 Hz, 100 Hz, 200 Hz

17 Elektrotlar; Yüzey Elektrotları: NM monitörizasyon için özel elektrotlar vardır Genelde normal EKG elektrotları kullanılır Daha fazla impedans yaratırlar (gümüş/gümüş klorür) Çapı küçük olmalıdır (yaklaşık 7-11 mm) Deri; alkol ile silinerek yağı giderilir ve direnci azaltılabilir Elektrotlar az miktar EKG jeli ile desteklenebilir

18 Elektrotlar; İğne Elektrotlar: Subkutanöz iğneler impulsu sinirin hemen yakınına iletirler Bu yöntem çok efektiftir çünkü deri direnci atlanmış olur Dezavantajları; Lokal irritasyon, enfeksiyon, termal hasarlar Sinir hasarları

19 Uyarı kalıpları Tekli Uyarı (Single Twitch,ST) Dörtlü Uyarı Dizisi (Train- of- Four, TOF) Tetanik Uyarı (Tetanic Stimulation) Post- tetanik Sayım (Post- tetanic Count, PTC) Çift Patlamalı Uyarı (Double Burst Stimulation, DBS) Chapter 39: Neuromuscular Monitoring. Jorgen Vivy- Mogensen. İn Miller's Anesthesia. Ed: Ronald D. Miller.Churchill Livingstone; 6th editon (2004)

20 Tekli Seğirme (Single twitch, ST) Bir periferik siniri uyarmanın en basit yoludur Periferik motor sinire 1.0 Hz (sn de 1) ile 0.1 Hz (10sn de 1) frekans arasında değişen tek bir supramaksimal elektriksel uyarı En az 2 saniye aralıklarla verilmelidir.

21 Tekli Uyarı (Single twitch, ST)

22 Tekli Seğirme (Single twitch, ST) Yanıtın seviyesi bloke olmamış kas sinir kavşağı sayısına bağlı Non-depolarizan blokta (NDB) reseptörlerin %75-80 i işgal edilmedikçe tekli uyarıya yanıt azalmaz %75 in altındaki blok belirlenemez Prerelaksant kontrol değeri yanıtının büyüklüğünü yorumlamak için gereklidir Non-depolarizan ve depolarizan blok (NDB, DB) arasında uyarılmış yanıtın kuvveti açısından fark yok

23 Tekli Seğirme (Single twitch, ST) Sinir-kas bloğunun düzeyinin saptanmasında NMBA ın etkisinin başlama zamanının, derinliğinin ve derlenmesinin tesbitinde Diğer uyarı modlarının değerlendirilmesinde Supramaximal yanıtın belirlenmesinde yararlanılır İlaçların karşılaştırılmalı incelenmesinde, etkilerinin değerlendirilmesinde Örneğin bir ilacın ED95 i (effective dose-etkin doz); Tek uyarı yanıtının ortalama yüksekliğini % 95 azaltan doz olarak tarif edilir

24 Tekli Seğirme (Single twitch, ST) Dezavantajları: Kullanımı sınırlıdır. Kontrol değere ihtiyaç duyar NMBA verilmeden önce ki ölçülen yanıt Blok sonrası yanıtlar kontrol değeri ile karşılaştırılır Güçsüzlük bulunduğu halde normal değerlerin elde edilmesi. Derin paralizide iyi bir gösterge olmaması

25 Tek Uyarıya yanıt; %5 - entübasyon olanağı, yeterli cerrahi gevşeme %25 - depreyonda karın kasları sertleşmekte %90 - yanıt ile baş kaldırılabilir %100 tam ileti olmayabilir

26 Dörtlü uyarılar (Train-of-four, TOF) Klinikte kullanılan en popüler uyarı formudur Ali ve ark. ları tarafından (1970) tarif edildi 0.5 sn aralıklarla (2 Hz) dört supramaksimal uyarı Sürekli kullanıldığında dörtlü uyarı aralıkları; sn Dizideki her bir uyarı kas kontraksiyonu oluşturur

27 Dörtlü uyarılar (Train-of-four, TOF) En kullanışlı tekniktir Dördüncü yanıtın 1. yanıta oranı; T4/T1= TOF Oranı olarak tarif edilir (TOF Ratio-TOFR) Depolarizan kas gevşeticiler ile blok sırasında TOF yanıtında hiç sönme (fade) olmaz, TOF oranı 1'dir. Dört vurunun da yüksekliği aynı anda azalır. Süksinilkolin den sonra TOF yanıtında sönme: Faz II Blok TOF oranı depolarizan kas gevşeticiye uzamış yanıtı tanımlamada ve nöromusküler bloğu değerlendirmede faydalıdır

28 Dörtlü uyarılar (Train-of-four, TOF)

29 Dörtlü uyarılar (Train-of-four, TOF)

30 Dörtlü uyarılar (Train-of-four, TOF) Reseptörlerin bloğu; %70-75 T4 azalmaya başlar %85-95 T2-T3 ortadan kalkar %90-98 T1 kaybolur

31 Dörtlü uyarılar (Train-of-four, TOF) TOF oranının değerlendirilmesi T4/T1 TOFR (TOF Rate) % 100 Normal ileti % 90 - Ekstübasyon için uygun % 75- Dekürarize edilebilir % 60- Solunum yeterlidir % cerrahi gevşeme Geçmişte ; TOF oranı: 0.70 Ekstübasyon için uygun Günümüzde ; TOF oranı: 0.90 Ekstübasyon için uygun Critical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-12 Anesth Analg Jul;111(1):129-40

32

33 Dörtlü uyarılar (Train-of-four, TOF) TOF sayısını (TOFC) değerlendirilmesi TOF a yanıtın kaybolması en iyi entübasyon koşulu TOF a 1-2 yanıt yeterli paralizi, birçok cerrahi için uygun TOF >2 yanıt tekrar dozlarına ihtiyaç vardır TOF a en az 2-3 yanıt alınmadan dekürarize edilmemeli TOF a 4 yanıt alındıktan sonra dekürarize edildğinde 10 dakika içinde yanıt alınabilir

34 Single Twitch / TOF arasındaki ilişki 100 % 90 % T4 / T1 = % T4 / T1 = % 20 % 10 % 0 % TOF a 4 yanıt TOF a 3 yanıt TOF a 2 yanıt

35 Dörtlü uyarılar (Train-of-four, TOF) Klinik kullanımdaki avantajları; Nöromusküler kas gevşetici vermeden önce ilk değerleri ölçmeye (kalibrasyon yapmaya/ kontrol değere ) gerek kalmadan bu uyarı değerlerini kendi içinde değerlendirilebilmesi Nöromusküler blok sırasında ve herhangi bir zamanda uygulanabilmesi Faz II blokların saptanıp izlenebilmesi Sinir-kas bloğunun derecesini etkilememesi Bloğun derinliği ile TOF uyarılarına alınan yanıt sayısı bir biri ile iyi korele olması Tetaniden daha az ağrılı olması Yanıtlar elle veya göz ile değerlendirilebilmesi Post Tetanik Kuvvetlenme benzeri etki olmaması sn de bir tekrarlanabilmesi

36 Dörtlü uyarılar (Train-of-four, TOF) Dezavantajları: Ancak çok derin bloklarda kullanılamaz (T1 olmaz) Sinir-kas bloğunun iletimin başlamasını değerlendirmede çok duyarlı değildir

37 Tetanik uyarı Sinirin 5 saniye süre ile veya 200 Hz frekansta uyarılmasıdır. Klinik pratikte en sık kullanılan model, 5 saniye süre ile verilen 50 Hz'lik uyarıdır. Normal NM ileti sırasında yüksek frekanslı stimülasyon (50 Hz veya üstü) ile kasın sürekli veya tetani şeklinde kontraksiyonu olur Tetani etkisinde giderek azalan asetilkolin serbestleşmesi; artmış asetilkolin sentezi ve asetilkolin mobilizasyon depolarından transferi ile dengelenir

38 Tetanik uyarı 5 saniye süreyle verilen 50 Hz'lik tetanik uyarıya; Normal bir nöromusküler iletim Saf bir depolarizan blok sırasında kas yanıtı aynı seviyede devam eder Nondepolarizan bir blok Süksinilkolin enjeksiyonu sonrası bir faz II blok sırasında kas yanıtı yanıt aynı seviyede devam etmez, sönme oluşur

39 Dezavantajları: Çok ağrılı olduğu için uyanık hastalarda kullanılmaz Tetanik uyarı uygulanması NM yanıtı değiştirir Tüm nöromusküler olaylar üzerinde geçici olarak normalleşme etkisi gösterir

40 Çift patlamalı uyarı (Double burst stimulation-dbs) Yüzde 40 dan fazla derlenmiş Blokta (TOFR 0,4) solmanın fark edilmesi zordur tüm yanıtlar eşit gibi algılanmaya başlar Fark edilebilmeyi artırmak için DBS tanımlanmıştır. İki kısa tetanik uyarı ve arada da yeterli bir boşluk olan yeni bir uyarı formudur

41 Çift patlamalı uyarı (Double burst stimulation-dbs) 50 Hz hızında ve 0.2 msn de 3 tane birbirine eşit uyarı uygulanır, 750 msn aralıklı uyarılar tekrarlanır (Relaksasyona izin verecek kadar) Tetanik uyarıya toplu halde tek ve ST den daha yüksek yanıt alınmasıdır. Her patlama uyarıların sayısı değişebilmesine rağmen, 50 Hz lik 3 er impulslu 2 uyarı dizisi ve arada 750 msn lik boşluk süresi olan formu (DBS 3,3 ) en yaygın olarak kullanılan formudur.

42 Çift patlamalı uyarı (Double burst stimulation-dbs)

43 Çift patlamalı uyarı (Double burst stimulation-dbs)

44

45

46 Post Tetanik Sayım (Post Tetanic Count-PTC) Derin NMB da; Tek uyarı, tetanik ve TOF stimülasyonlarına yanıt yoksa NMB un değerlendirilmesi için PTC dan yararlanılabilir 5 sn süre ile 50 Hz lik tetanik stimülasyondan 3 sn sonra başlamak üzere 1 Hz sıklıkla uygulanan tekli uyarılara alınan yanıt sayısı (post-tetanik yanıt) Tetanik uyarıyi izleyen tek uyarıya yanıt, tetanik uyarıdan önceki yanıtın en az iki misli yüksekliğinde olur. Tetanik uyarıyı izleyen ilk 1-2 saniyede en belirgin olup, 10 saniye içinde giderek azalır.

47 Post Tetanik Sayım (Post Tetanic Count-PTC) PTC uyarı formu post tetanik kuvvetlenme prensibine dayanır Ach in artmış sentezi ve mobilizasyonu tetanik uyarı sırasında ve sonrasında devam eder Buna bağlı olarak tetanik uyarıdan hemen sonra, uygulanan uyarıya kuvvetlenmiş bir yanıt alınır

48 Post Tetanik Sayım (Post Tetanic Count-PTC Bloğun derinliği PTC ye yanıt giderek Yoğun bloğun değerlendirilmesinde kullanılır Ani hareketlerin istenmediği cerrahilerde kullanılabilir (Oftalmik cerrahi, nöroşirurji) Blok çok mu derin? Yoksa derlenme yaklaştı mı? Anlamaya yarar PTC ye yanıtların sayısı TOF a ilk yanıt zamanı hakkında bilgi verir

49 Post Tetanik Sayım (Post Tetanic Count-PTC) Posttetanik sayının değerlendirilmesi PTC0 Blok derin, hiç yanıt yok PTC8,9 TOF a yanıt alınabilir PTC15 Dekürarize edilebilir

50 Yoğun Blok TOF/PTC uyarısına yanıt yok Derin Blok PTC uyarısına yanıt var, TOF a yanıt yok Orta Düzeyde Blok TOF uyarısına yeniden yanıt var

51 Neyi Ne zaman Kullanmalı???

52 Neden nöromüsküler monitörizasyon gereklidir? Yeterli NM bloğun başladığı anı belirlemek (intubasyon ) Cerrahi girişim sırasında yeterli gevşemeyi sağlamak Sinir stimülasyonuna kas yanıtı, nöromusküler fonksiyonun durumu hakkında kesin bilgiler verir. Postoperatif dönemde Postoperatif rezidüel paraliziyi minimalize etmek

53 Kimleri monitörize edelim? Uzun süreli kas gevşemesi sağlanmış hastalar Hiç hareket etmesi istenmeyen hastalar Elektrolit dengesizliği olan hastalar İlaç etkileşimleri beklenen hastalar Sinir-kas hastalığı (Myastenia Gravis H., Eaton-Lambert S. gibi ) SCh infüzyonunun kullanılması İleri derecede şişmanlık Antikolin esteraz kullanımının sakıncalı olacağı kalp hastalığı veya bronşial astma

54 ASA ÖNERİLERİ A variety of neuromuscular transmission monitors are available and it is recommended that there be one in every OR. Patterns ofstimulation should include twitch, tetanus, train-offour, and double-burst, and there should be a variable output in milliamperes. As yet, these devices are not part of anesthesia machines or multivariable monitors but may be in the future. More complex neuromuscular transmission monitors include the accelerometer and the electromyogram, which are more expensive but have desirable features, including the ability to accurately determine the train-of-four ratio. They can be used in cases in which the arm is tucked beside the patient.

55 Monitörizasyon yerleri Monitorizasyon için kullanılan kas grupları hassasiyet ve etki başlangıcı açısından değişkendirler Çeşitli kas gruplarının Güvenlik sınırının (Margin of safety) değişik olması, Lif kompozisyonları, NM kavşak sayısı Kan akışı, kas sıcaklığı rol oynayabilir fakat. Nedeni tam bilinmiyor

56 NDKG lere duyarlılık Padmaja. D., Mantha S. Monitoring of neuromuscular junction. Indian J. Anaesth. 2002;46 (4)

57 Farklı Duyarlılıklar Anesthesia 5 th ed p

58 NDKG lere duyarlılık Durumlarını bilmek istediğimiz esas kaslar: Diafragma, abdominal veya laringeal kaslara ulaşılamadığından, Benzer yanıt veren ulaşılabilir başka kaslar üzerinde çalışılır

59 Monitörizasyon yerleri M. Adductor pollicis brevis N. Ulnaris M. Abductor digiti minimi N. Ulnaris M. Orbicularis oculi N. Fasialis M. Flexor digitorum profundus N.tibialis posterior M. Flexor hallucis longus N.tibialis posterior

60 Ulnar Sinir NMM için en çok kullanılan sinirdir Addüktör Pollisis (AP) Kası; AP monitörizasyon için en sık kullanılan kastır Vizüel, taktil, mekanomiyografik değerlendirilebilir NMM da altın standarttır Direkt kas stimülasyonu en azdır AP kası laringeal kaslardan farklı hassasiyette ve sürelerde etkilenir Laringeal kaslarda etki başlama süresi ve derlenme de daha hızlıdır

61 N. Ulnaris M. Add. Pollisis Ulnar sinirin uyarılması için, elektrotlar bileğin volar tarafına uygulanır Distal elektrot bileğin proksimal fleksiyon çizgisinin yaklaşık 1 cm proksimaline yerleştirilmelidir Iki elektrod merkezleri arasındaki mesafe tercihen 3-6 cm olmalıdır Elektrotlar bu şrkilde yerleştirilnce elektrik stimülasyonu normalde yalnızca parmak fleksiyonu ve başparmak adduksiyon neden olur

62 Posteriyor Tibial sinir Ulnar sinir-ap kası benzeri-hassasiyetinde bilgiler sağlar Mediyal malleolus arkasından uyarılabilir m. fleksör hallusis brevis Ayağa ve ayak baş parmağına; plantar fleksiyon sağlar

63 Fasiyal sinir Stilomastoid foramen arkasından tragusun yanında, orbitanın posteriyor ve lateral kenarından 2-3 cm posteriyorunda bir yerde uyarılabilir Fasiyal sinirin uyarılması ile; Orbikülaris okuli Kaşların kasılması ve Orbikularis oris Dudağın kontraksiyonu izlenir Bu yanıtlar diafragmanınkine benzer

64 N. Facialis M. Orbicularis Oculi N. Facialis M. Corrugator Super

65 Uyarılmış yanıtların Kaydedilmesi Görsel ve Taktil değerlendirme Mekanomiyografi (MMG) Fonomiyografi (FMG) Elektromiyografi (EMG) Kinemiyografi (ParaGraph) Akseleromiyografi

66 Vizüel ve Taktil (dokunsal) değerlendirme; Göz ile veya el ile hissederek sinir stimülasyonu sonucu alınan kas yanıtının değerlendirilmesine dayanır Birçok cihaz kas yanıtlarının kaydını veya analizini yapamaz sadece vizüel veya taktil olarak izlenmesine olanak verir Vizüel veya taktil olarak TOFR: 0,4-0,5 den itibaren, gözleyen kişi tüm yanıtları eşit olarak algılamaya başlar Vizüel ve taktil ölçümler subjektiftir

67 Mekanomiyografi (MMG); Sinirin uyarılması ile oluşan kasılmanın kuvvetinin gerilime duyarlı bir transdüser ile ölçülmesi ilkesine dayanır. Kasın kontraksiyon yanıtı bir transducer arcılığı ile elektrik sinyaline dönüştürülüp amlifiye edilip trase oluşturur.

68 Mekanomiyografi (MMG); Genellikle adductor pollicis kası kullanılır Sonuçların güvenilir olması için el ve önkolun çok iyi bir şekilde atel içinde tespit edilmesi gereklidir Titiz hazırlık gerektiren yöntemdir, teknik kullanımı zor Kontrol değerine ihtiyaç vardır Klinikte kullanımı sınırlı olmakla birlikte bilimsel çalışmalarda altınstandart olarak kabul edilir Pahalıdır

69 Fonomiyografi (FMG) İskelet kaslarının kontraksiyonu, özel mikrofonlar kullanılarak kaydedilebilen kendine özgü düşük frekanslı sesler oluşturur. Fonomiyografiyi ilginç kılan bu metodun teoride sadece adductor pollicis kasına değil, aynı zamanda diyafragma, larinks ve göz kasları gibi diğer kaslara da uygulanabilmesidir.

70 Elektromiyografi (EMG); Bir periferik sinirin uyarılması ile üretilen bileşik aksiyon potansiyellerinin kaydedilmesi ilkesine dayanır Mekanomiyografiden daha basittir Önceden kalibrasyona ihtiyaç vardır Klinik kullanımı sınırlıdır Daha çok bilimsel çalışmalarda kullanılır Her kasa uygulanabilir En sık olarak ulnar ve medyan sinirlerin kullanılır N. Ulnaris, N. Mediealis Tenar ve hipotenar kaslar

71 Kinemiyografi (ParaGraph-KMG ) Kinemiyografi başparmağa iliştirilmiş bir esnek piezoelektrik filmin gerilmesi veya bükülmesinin sinir stimülasyonuna yanıt olarak, gerilme veya bükülme miktarıyla orantılı bir voltaj oluşturması prensibine dayanır.

72 Kinemiyografi (ParaGraph) Mekanosensor Levha şeklinde Piezo-Elektrik sensor (Akselerasyonu değil, Fleksiyonu ölçer) 2 stimülasyon elektrotu Başparmak ile işaret parmağı arasında sensör yerleştirilir

73 Akseleromiyografi (AMG) Sinir uyarısından sonra baş parmak hareketinin hızlanmasını (ivmesini) ölçen bir yöntemdir. Newton un ikinci kanunu olan (kuvvet=kitle X hız) temel alınır Kas kitlesi sabit olduğuna göre ivme doğrudan kasın kuvvetini gösterir. İvmenin ölçülmesi için ivme algılayıcısı vardır (piezoelektrik element)

74 Akseleromiyografi Kantitatif ve klinik kullanıma uygun tek yöntemdir Baş parmak serbest hareket edecek şekilde ve tekrar eski durumuna dönecek şekilde ayarlanmalıdır Yerçekimi etkisi sabit olması için hareketin horizontal olmasına dikkat edilmelidir

75 Akseleromiyografi Klinikte en çok kullanılan yöntem olan akseleromiyografinin tekniği Newton'un ikinci yasasına dayanır: Kuvvet, kitlenin ivmeyle çarpımına eşittir. Kuvvet = Kütle x Akselerasyon (f = m x a) Akseleromiyografide her iki tarafında elektrotlar bulunan piezoelektrik seramik bir devre levhası kullanılır. Elektrodun kuvvete maruz kalması, sinir stimülasyonuna yanıt olarak başparmağın ivmesi ile orantılı bir elektriksel voltaj oluşturur. Akselerometre başparmağa sabitlenmişken ulnar sinir uyarıldığında başparmağın her hareketinde bir elektriksel sinyal üretilir. Bu sinyal özel tasarlanmış bir analizörde çözümlenir veya bir kayıt sisteminde sergilenir. Yukarıdaki formüle göre kütle aynı kaldığı için akselerasyon kuvvet ile doğru orantılıdır.

76 Akseleromiyografi Akseleromiyografi

77 Klinik Uygulama NM monitörizasyon ağrılıdır: Anestezi indüksiyonundan sonra NMBA verilmeden önce başlatılır Supramaksimal akım tespit edilir Tekrarlayan tek uyarı (ST) verilirken Akım yavaşça yükseltilir Maksimum kuvvette kasılmaya yol açan akım bulunur Bundan % daha yüksek bir akım şiddeti seçilir

78 Klinik Uygulama Cihazın otomatik kalibrasyonu varsa uygun kalibrasyon seçilir ve cihaz kalibre edilir Bunun sonucunda cihaz kendini supramaksimal akıma ayarlamış olur Kayıt cihazı varsa tercih edilir Uygun uyarı formu seçilir Uyarılmış yanıtlar gözlenir ve yorumu yapılır

79 Özetle Postoperatif Rezidüel Kürarizasyon (PORK) anestezistler için önemli bir problemdir Klinik ve taktil değerlendirme PORK u dışlayamaz!! Nöromusküler bloktan yeterli derlenme TOF oranı>0.9 olmadıkça sağlanamaz Görsel ve taktil yöntemler dışında gerektiğinde kullanılmak üzere her ameliyathanede periferik sinir stimülatörünün bulunması önerilmektedir

80 Özetle Klinik kullanımda; Genel amaçlı monitörizasyon: TOF Derin paralizi: PTC veya post-tetanik tetani Geri döndürmenin yeterliliği: DBS (TOF tan daha iyi)

81 Özetle Cerrahi sırasında-uygunsa-1-2 TOF yanıtına izin verilmelidir En az 2 TOF yanıtı olmadan NMB ler antagonize edilmemelidir Yeterli derlenme (TOF 0.9) dokümante edilmediği sürece NMB blok antagonize edilmelidir

82 Kaynaklar Dr. D. Padmaja, Dr.Srinivas Mantha ; monitoring of neuromuscular junction :Indian j. Anaesth 2002 ; 46 (4) : Claudius C, Skovgaard LT, Viby-Mogensen J. Is the performance of acceleromyography improved with preload and normalization? A comparison with mechanomyography. Anesthesiology Jun;110(6): Diefenbach C. Anestezi ve Cerrahi girişim sırasında nöromusküler monitörizasyon. Urban&Schwarzenberg. 2. Baskı th edition Lee s synopsis of Anaesthesia 5th edition, clinical anaesthesiology by Morgan & Mikhail 7th edition, clinical anaesthesia by Paul G Barash Teşekkürler