Küçük Hücreli Dışı Akciğer Karsinomlu Yaşlı Hastalarda Cerrahi Tedavi

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme Küçük Hücreli Dışı Akciğer Karsinomlu Yaşlı Hastalarda Cerrahi Tedavi Hüseyin Melek, Mehmet Zeki Günlüoğlu, Seyit İbrahim Dinçer Giriş Sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaşmasıyla toplumda ortalama yaşam süresi uzamakta ve yaşlı nüfus oranı tüm dünyada artmaktadır. Genel olarak genç nüfüsa sahip olan ülkemiz için de bu durum geçerlidir. Türkiye istatistik kurumu genel nüfus sayımı verilerine göre ülkemizde 1990 yılında tüm nüfusun %4,3 ünün 65 yaş ve üstü yaş grubunda olduğu, bu oranın 2000 yılında %5,7 ye, 2009 yılında ise %7 ye yükseldiği tespit edilmiştir [1]. Akciğer kanseri insidansı yaşla birlikte artar ve li yaşlarda pik yapar [2]. Toplumda yaşlı nüfusunun artmasıyla, giderek daha fazla sayıda yaşlı, akciğer kanserli hasta ile karşılaşılacağı açıktır. Dünyada, cerrahi tedavi amacıyla hastanelere başvuran akciğer kanserli hastaların %20-47 sinin 70 yaş ve üzerinde olduğu bildirilmektedir [3-6]. Bu oranın ülkemizde %15-21 olduğu bildirilmiştir [7,8]. Bu oranın gelecekte daha yüksek seviyelerde olması beklenilmektedir. Bu nedenle bu hasta grubunda akciğer kanserinin cerrahi tedavisine ilişkin özel bilgilerin artması faydalı olacaktır. Yaşlılık fiziksel fonksiyonun düşmeye başladığı ve normal yaşam süresinin son evresine geçiş süreci olarak tanımlanmaktadır [9]. Yaşlılık sınırı olarak kabul edilecek yaş ile ilgili farklı görüşler mevcuttur. Her ne kadar kronolojik yaşın her zaman yaşlanma derecesi ile korele olmadığı bilinse de, genellikle 70 yaş, bazı çalışmalarda ise 65, 75 ya da 80 yaş gibi farklı yaş sınırları, yaşlılık sınırı olarak kullanılmaktadır. European Respiratory Society ve European Society of Thoracic Surgeons ortak akciğer kanseri klinik kılavuzunda 70 yaş üstü hastalar yaşlı, 80 yaş üstü hastalar ise çok yaşlı olarak kabul edilmektedir [9-12]. Fizyolojik Değişiklikler Yaşlılarda hipertansiyon, ateroskleroz, kardiyovasküler hastalıklar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, böbrek hastalıkları, diabetes mellitus, santral sinir sistemi hastalıkları (inme) ve beslenme bozukluğu gibi hastalıklar yaygın olarak görülmektedir [13-15]. İnsan vücudunda yaşlanma ile birlikte birçok fizyolojik değişiklik de meydana gelir. Solunum sisteminde meydana gelen değişiklerden bazıları şunlardır: Yaşlanma ile solunum fonksiyonlarda bozulma olur. Akciğerlerin elastikiyeti azalır, göğüs duvarı kaslarında zayıflama ve güçsüzlük olur. Vital kapasite ve zorlu ekspirasyon hacmi azalır. Ölü boşluk artar. Arteriyel oksijen basıncı (PaO2) azalır. Ventilasyon perfüzyon oranı bozulur. Solunum merkezi daha az sensitif olur. Hipoksi ve hiperkarbiye yanıt azalır. Silier fonksiyonlar bozulur. Normalde bu fizyolojik değişiklikler enfeksiyon riskini arttırmaz ancak stres ve komorbidite durumunda istenmeyen sonuçlara yol açabilir [13-19]. Kardiyovasküler sistem elemanlarından kalpte, kas atrofisi, kasılma etkinliğinde azalma, kalp kapaklarında kalsifikasyon, koroner ateroskleroz, kardiyak debide azalma, baroreseptör ve sinoatriyal düğüm duyarlılığında azalma gibi birçok değişiklik meydana gelir [20,21]. Yaşlanma ile kan damarlarında ise, intima tabakasının pürüzsüzlüğünün azalması sonucu türbülan akım oluşur. Endotel hasarlanır ve damar duvarında lipid birikir. Sonuçta vasküler periferik resistans artar, kan basıncı yükselir. Hem kardiyak hem de vasküler değişiklikler, sol ventrikül duvarında gerilimin artmasına, sol ventrikül kontraksiyon zamanının uzamasına ve sol ventrikül hipertrofisine yol açmaktadır. Bozulan sol ventriküler komplians ise sol atriyum basıncında artış ve diyastolik fonksiyonların bozulmasına neden olmaktadır [20,22]. Sonuçta kalp yetmezliği galişebilmektedir [16]. Genellikle fiziksel yüklenme ve anestezi gibi hemodinamik performansı etkileyen faktörler olmadığı sürece bu fizyolojik değişiklikler bulgu vermez [22]. Ancak yaşlıların, hipovolemi, hipotansiyon veya hipoksiye, kalp hızı artışı ile yanıt verme ve kompansasyon yetenekleri zayıflar [15,16]. Ayrıca, sol atriumun genişlemesi hastaları özellikle atrial fibrilasyon olmak üzere supraventriküler taşikardilere yatkın hale getirir [15]. Tüm bu değişiklikler neticesinde yaşlılarda cerrahi sonrası kardiyovasküler komplikasyon riski artmaktadır [23]. Üriner sistemde ise böbreğin kitlesi, böbrek kan akımı, gromerüler filtrasyon oranı, tübüler fonksiyon azalır. Üstelik, böbreklerin antidiüretik hormon ve aldesterona yanıtı azalır, glukozu reabsorbe etme yeteneği azalır. Bu nedenlerle yaşlılarda böbreklerin idrarı konsantre ve dilue etme yeteneği bozulur. Kas miktarının azalmasına bağlı olarak serum kreatinin düzeyi normal durumlarda değişmez. Ancak, beklenmeyen bir yüklenme durumunda dehidratasyon veya sıvı yüklenmesi eğilimi artar. Bu nedenlerle yaşlı hastalarda postoperatif dönemde akut renal yetmezlik gelişme riski de genç hastalara göre daha yüksektir [15,24,25]. Yaşla birlikte görme, işitme, dokunma, tad alma duyularında olduğu gibi, ağrı ve ısıyı duyumsama duyuları da zayıflar. Hem ağrı duyusunun zayıflamış olması hem de ilaçların yıkımının yavaşlamış olması nedenleriyle lokal ve genel anestezikler için gerekli olan doz düzeyleri azalır. Ayrıca yaşlılarda, Parkinson hastalığı, depresyon, demans, delirium, hareketlerin azalması ve uyku düzeninin bozulması ile sık karşılaşılır [15]. Bunlardan dolayı cerrahi girişimler sonrasında yaşlıların bilişsel fonksiyonları geriler, hastalar tedaviyi reddedebilir. Bu faktörler, yaşlıların beslenme, kendine özen, hareket ve uyku gibi günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmede sorun yaşamalarına neden olabilir, ve yataktan düşme gibi kendine zarar veren davranışlara yol açabilir. Ancak bu bozulmalar uzun sürmez, bu fonksiyonlar genellikle ameliyat sonrası 3-5. günlerde ameliyattan önceki düzeyine yaklaşır [26]. Yaşlılar, en sık ve kombine ilaç kullanan hastalardır. Yaşlanma Corresponding Author: Hüseyin Melek, Telsiz mahallesi,asımkazancıgil caddesi No:59 K:3 D:11, Zeytinburnu, İstanbul, Türkiye. Phone: DOI: /JCAM.515 Received: Accepted: Published Online: Journal of Clinical and Analytical Medicine 65

2 ile ilaçların emilim, dağılım metabolizma ve atılımı değişimlere uğrar. Yaşlılarda istenmeyen yan etkiler genç erişkinlere göre 3-7 kat daha fazla görülür [15,25]. Yaşlı KHDAK Hastalarında Tedavi Yaşlı KHDAK hastalarında prognozun, daha genç olanlara göre kötü olduğu, bir çalışmada gösterilmiştir [3]. Bununla birlikte bu sonucun asıl nedeni, muhtemelen, yaşlı akciğer kanseri hastalarının hiç tedavi edilmiyor oluşlarıdır. Bu hastaların da tedavisi, prognozu iyileştirebilir. KHDAK lu yaşlı hastalara uygulanacak tedavide, morbidite ya da toksisite riski ve mortalitenin yüksek olması nedeni ile en iyi tedavi yöntemi hakkında tartışmalar devam etmektedir [9,27]. Kemoterapi (KT) KHDAK nedeniyle KT alan hastalar, almayan hastalara göre daha düşük bir yaş ortalamasına sahiptir. Bunun nedeni yaşlı hastalarda komorbid durumlarla sık karşılaşılması nedeniyle tedavi verilememesi, KT nin yaşlılarda faydası olduğuna dair kanıt yoksunluğu, buna bağlı olarak hastanın hayat kalitesini koruma tercihi, ve genel olarak yaş önyargısı olabilir [28]. Fonksiyonel kapasitesi yeterli olan lokal ileri evre KHDAK lu yaşlı hastaların kemoterapi (KT) ile genç hastalar gibi tedavi edilebileceği bildirilmiştir [29,30]. Ancak birçok hekim yaşlı hastalara agresif KT vermede tereddüt eder [9,10]. Aslında yaşlılarda KT nin toksisite oranları genç hastalara benzer. Ancak hasta uyumu daha kötüdür [27]. Çünkü yaşlı hastalar, komorbid durumlar ve ilerleyici organ yetmezlikleri nedeniyle kemoterapiye tahammülsüzdür ve tolerasyonları kötüdür [16,31]. Ancak ileri yaş tek başına KT tedavisine engel olmamalıdır. Çünkü yapılan çalışmalarda, yaşlı hastalardaki sağkalım sonuçlarının daha genç hastaların sonuçlarına benzediği tespit edilmiştir [32,33]. American College of Chest Physicians (ACCP) nin 2007 tarihli akciğer kanseri tedavi rehberinde, yaşlı hastalarda KT nin uygulanabileceğini, 80 yaş üstü Evre IV KHDAK hastalarında ise KT nin etkisinin belirsiz olduğunu belirtilmiştir [34]. Radyoterapi (RT) Akciğer kanseri 65 yaş üstü grupta radyoterapi (RT) ile tedavi edilen en yaygın tümörlerden birisidir [9]. Bu deneyim, yaşın standart RT tedavisinde kısıtlamaya neden olmadığını göstermiştir. Tek başına RT ile tek başına cerrahi tedavinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, RT tedavi kolunda genel sağkalım oranının, cerrahi kolundan daha kötü olduğu saptanmıştır [35]. Ancak, cerrahi tedavinin medikal nedenlerle kontrendike olduğu ya da cerrahi tedaviyi reddeden hastalarda RT, temel tedavi yöntemi olarak uygulanabilir [2,11]. Cerrahi nin bir tedavi alternatifi olmadığı lokal ileri evrelerde ise kombine kemoradoterapi ya da sadece RT endikasyonu vardır [2,36]. Hipofraksiyone stereotaktik RT, erken evre periferik yerleşimli KHDAK tedavisinde cerrahi tedaviye yakın sonuçlar veren yeni bir tekniktir. Ancak santral yerleşimli olanlarda istenmeyen ve ölümle sonuçlanabilen komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu teknikle ilgili olarak standart doz tespiti ve randomize verilerin gerekli olduğu belirtilmektedir [37,38]. Cerrahi Tedavi KHDAK lu hastalarda cerrahi tedavi sonrası düşük postoperatif mortalite oranı yanında yaşam kalitesinde bozulma olmadan iyi bir yaşam beklentisi sağlanabiliyor olmalıdır [39]. Erken evre KHDAK tedavisinde cerrahi nin birinci seçenek olduğu, uygun hastalarda cerrahi tedavinin mutlaka yapılması gerektiği bilinmektedir [40-44]. KHDAK nedenli akciğer rezeksiyonu sonrasında morbidite oranı, pnömonektomi sonrasında daha yüksek olabilmekle beraber, genellikle %30 civarında bildirilmektedir [45-47]. Akciğer rezeksiyonu sonrasında morbidite ve mortaliteyi artıran faktörler arasında, sınırlı solunum fonksiyonları, yüksek arteriel pco2 düzeyi, kötü Egzersiz performansı gibi fonksiyonel değerlendirmeler ile birlikte hastanın 70 yaş üstünde olması da sayılmaktadır [48-50]. Yaşlılığın, post-operatif dönemde aritmi gelişimi, bronkoplevral fistül oluşumu, tromboembolik komplikasyonlar ve neoadjuan tedavi sonrası post-operatif dönemde pnömoni gelişimi için bir risk faktörü olduğu tespit edilmiştir [51-55]. Yaşlılarda oluşan fizyolojik değişiklikler ve eşlik eden komorbid hastalıklar nedeniyle cerrahi tedavi sonrası yaşamı tehdit eden komplikasyon görülme olasılığı artmaktadır [56]. Yaşlı KHDAK hastalarında cerrahi sonrasında saptanan yüksek mortalite ve morbidite oranları nedeniyle, bu hastalarda cerrahi tedavinin uygun olmadığını bildiren eski çalışmalar mevcuttur [57]. Bir çalışmada, yaş arası KHDAK hastalarında cerrahi sonrası postoperatif mortalite oranının 2 katına çıktığı bildirilmiştir [58]. Bununla birlikte günümüzde, iyi hasta seçimi ve operatif hazırlık, kullanılan gelişmiş operatif teknikler neticesinde, yaşlı KHDAK hastalarına da güvenle cerrahi uygulanabilmektedir [19,41,50,59]. Güncel yayınlarda, yaşlılarda cerrahi tedavi sonrasında, uzamış hava kaçağı, supraventriküler taşikardi, atelektazi gibi minör komplikasyonlar %10-57, miyokard infarktüsü, pulmoner emboli, inme gibi major komplikasyonlar ise %11-38 oranında görülmektedir [16]. Bu hastalarda cerrahi sonrasında mortalite ise, %2-9 arasında bildirilmektedir [40,60-63]. Çok yaşlılarda dahi morbidite %17-48, mortalite %2-9,4 oranında tespit edilmiştir [35,59,63,64]. Daha genç hastalarla kıyaslandığında, yaşlı hastalarda akciğer rezeksiyonu sonrasında morbidite ve mortalite hafifçe daha yüksektir, ancak kabul edilemez düzeylerde değildir. Bu nedenle, yaşın, tek başına, cerrahi tedaviyi engelleyecek bir morbidite ve mortalite artışı oluşturmadığı söylenebilir. Cerrahi tedavi bir alternatif olacaksa, erken post-operatif dönem sonuçları (morbidite ve mortalite) cerrahi tedavinin kabul edilebilir olduğunu göstermekteyken, geç dönem sonuçların (sağkalım) da, yaşlı KHDAK hastalarında cerrahi tedavi uygulamasını haklı göstermesi gereklidir. Tanı konulduğu andaki evreler incelendiğinde, yaşlılarda, erken evre KHDAK ile karşılaşma oranının daha yüksek olduğu görülmektedir [65-69]. Örneğin bir çalışmada, cerrahi tedavi edilen 75 yaş üstü hastaların %69 unda evre 1 hastalık tespit edilmişken, 70 yaş altı hastalarda bu oran %53 bulunmuştur [4]. Bu durum, yaşlı KHDAK li hastaların, cerrahi tedaviden yararlanma şansını artırmaktadır. Gerçekten de, birçok çalışmada, cerrahi tedavi uygulanan yaşlı ve genç KHDAK hastaları arasında bir sağkalım farkı olmadığı, yaşlılarda, erken evre KHDAK varlığında cerrahi tedavinin sağkalım üzerinde olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir [6,44,63,64,70-72]. Bu çalışmaların değerlendirildiği bir literatür gözden geçirme çalışmasında, akciğer kanserli hastalara uygulanan cerrahi tedavi sonrası, evre 1 KHDAK li hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı 70 yaş altı hastalar için %69 77, bu yaşın üstündeki hastalar için ise %59 78 olarak bulunmuş, sonuçta, iki grup arasında anlamlı bir sağkalım farkı olmadığı anlaşılmıştır [73]. Yüksek bir mortalite riski bulunmadığından ve daha iyi bir semptom kontrolü de sağladığından, bu çalışmada, erken evre KHDAK li yaşlı hastalarda akciğer rezeksiyonunun en iyi tedavi formu olduğu sonucuna varılmıştır [73]. Cerfolio, cerrahi tedavi uyguladığı evre 1 KHDAK hastalarında 5 yıllık sağkalım oranını %78 bildirmişken, diğer evrelerdeki yaşlı hastalarda da bu 66 Journal of Clinical and Analytical Medicine

3 oranı %51 bulmuştur [63]. Görüldüğü gibi yaşlı akciğer kanseri hastalarında cerrahi sonrası sağkalım oranları da daha genç hastalardan farklı değildir. Sonuç olarak; yaşlı akciğer kanseri hastalarının, cerrahi tedavi sonrası erken ve geç dönem sonuçlarının kabul edilebilir düzeyde olduğu görülmektedir. Tanı sırasında erken evre KHDAK ile karşılaşma ihtimalinin yüksek olması, cerrahi tedavi için hiçbir tıbbi kontrendikasyon bulunmaması, cerrahi tedavinin, genel olarak diğer tedavi alternatiflerinden üstün olması ve cerrahi tedavi sonrası sağkalımın daha genç hastalardan farksız olmasına rağmen, yaşlı KHDAK hastalarına, muhtemelen sınırlı bir yaşam süresi, yüksek morbidite ve mortalite ve kötü sağkalım beklentisi nedeniyle genellikle cerrahi tedavi önerilmemektedir. Ancak bu hastaların cerrahi tedavisini gereksiz hale getirecek bir bulgu bugüne dek elde edilebilmiş değildir. Preoperatif Cerrahi Aday Seçimi Yaşlı KHDAK li hastalarda morbidite ve mortaliteyi etkileyen risk faktörleri, yaşlı olmayan hastalarda da olduğu gibi, pulmoner rezervlerin sınırlı oluşu (oksijen desteğine ihtiyaç, düşük zorlu ekspirasyon hacmi, kan gazları incelemesinde PaO2 <75mmHg oluşu, CO difüzyon kapasitesinin <60 olması), kardiyak komorbidite varlığı (özellikle son 6 ay içinde miyokard infarktüsü geçirilmiş olması), pre-operatif dönemde kemoterapi alınmış olması, tümörün lokal olarak ileri evrede olması ve cerrahi sırasında bir lob dan daha geniş miktarda akciğer dokusu çıkarılmasının gerekmesi (özellikle sağ pnömonektomi, genişletilmiş rezeksiyon ihtiyacı) olarak sayılabilir [16,61,64,74]. Post-operatif mortalite ve morbidite oranını düşürmek için cerrahi tedavi adayı yaşlı hastalar içinde morbidite-mortalite riski yüksek hastaların, pre-operatif değerlendirme sonuçlarına göre seçimi zorunludur [69,75]. Bunun için, pre-operatif dönemde, KHDAK li hastalarda, eşlik eden bir hastalığın olup olmadığı araştırılmalı ve ortaya çıkarılmalı, pulmoner ve kardiak durum belirlenmelidir [13,14]. Pulmoner ve kardiyak durumu değerlendirmek için izlenecek yol, gençlerde izlenene benzemekle birlikte yaşlılarda daha ayrıntılı değerlendirme ve daha dikkatli seçim yapılması önerilmektedir [12,42]. Pre-operatif dönemde yapılacak doğru pulmoner değerlendirme ile, post-operatif dönemde beklenmeyen komplikasyonlarla karşılaşma ihtimali azalır [76,77]. Solunum fonksiyon testlerinde, birinci saniye zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1), beklenen düzeyin %70 inin üzerinde olanlarda mortalite oranları kabul edilebilir düzeylerde bulunmuştur [74]. Yaşlı hastalardan FEV1 düzeyi beklenenin %55 inin ve PaO2 değeri 60 mmhg nın altında olanlarda akciğer rezeksiyonu sonrasında morbidite ihtimalinin yükseldiği saptanmıştır [78]. KHDAK nedeniyle akciğer rezeksiyonu için aday olan KOAH lı hastalarda, pre-operatif pulmoner rehabilitasyon, hastaların Egzersiz kapasitesini artırır [79]. Cerrahi tedavi adayı yaşlı hastaların tamamı kardiovasküler hastalık varlığı açısından değerlendirilmelidir. Geçirilmiş miyokard infarktüsü hikayesi, koroner arter hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği olmayanlarda, EKG normal ise, kardiak durumu değerlendirmek için başka teste gerek olmadığı belirtilmektedir [69]. Konjestif kalp yetmezliği bulunan ya da şüphelenilen hastaların ise ek olarak ekokardiyografi ile değerlendirilmesi gerekir. Miyokard infarktüsü geçirmiş hastalar da, ventrikül fonksiyonlarının belirlenebilmesi ve anevrizmatik bir gelişim varlığının ekarte edilmesi için ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir. Koroner arter hastalığı bulunan ya da bu hastalık nedeniyle koroner arter by-pass greſtleme operasyonu geçirmiş hastaların ise, iskeminin devam edip etmediğinin belirlenebilmesi için stres testi ile değerlendirilmesi önerilmektedir [69,80]. Egzersiz toleransı, kardio-pulmoner performansı birlikte değerlendiren bir inceleme olup, yaşlılarda, akciğer rezeksiyonu sonrası morbidite ihtimalini göstermede çok etkindir [16,81]. Ek olarak, hastanın günlük aktivitesi ve ailelerinin desteği de akciğer rezeksiyonu sonrası komplikasyon gelişim oranını etkileyecek önemli faktörlerdir [75]. Pre-operatif değerlendirmede ayrıca, yaşlılarda anestezik ilaçların etkinliğinin ve yan etkilerinin değişeceği unutulmamalıdır [16]. Sonuç olarak yaşlı KHDAK hastalarında preoperatif değerlendirme genel olarak genç hastalara uygulananlardan pek farklı değildir. Bununla birlikte yaşlı hastaların daha ayrıntılı preoperatif değerlendirmeye gereksinimleri vardır [42]. Lobektomi Cerrahi tedavi için uygun olduğu saptanan hastalarda yapılacak cerrahi rezeksiyonun büyüklüğü yaşlılarda oldukça önemlidir. KHDAK nun standart cerrahi tedavisinde rezeksiyonun genişliği genellikle lobektomi ile sınırlıdır [69]. Lobektomi için mortalite, tüm akciğer kanserli hastalar birlikte değerlendirildiğinde, %1-%4 arasında ve pnömonektominin mortalite oranının yarısı kadardır [45,82]. Burfeind ve ark. lobektomi uygulanmış yaşlı ve genç hastaların yaşam kalitelerini karşılaştırdıkları çalışmada her iki yaş grubunda yaşam kalitesi arasında fark saptamamış, lobektomi yapılan 70 yaş üstü grup ile 70 altı grup arasında sağkalım farklı da olmadığını görmüşlerdir [83]. Görülmektedir ki, uygun hasta seçimi ile yaşlı hastalarda lobektomi güvenli ve etkilidir. Çok yaşlı hastalarda ise cerrahi risk genellikle yüksek kabul edilmekte ve cerrahi tedavi genellikle yapılmamaktadır [84]. Bununla birlikte, bu yaş grubunda sınırlı akciğer rezeksiyonu deneyimi, lobektominin güvenli olarak yapılabileceğini göstermektedir [80]. Pnömonektomi Yaşlılarda pnömonektomi sonrasında daha genç hastalara göre daha sıklıkla komplikasyon gelişmektedir. Pnömonektomi yapılan (sağ ve/veya intraperikardiyal) yaşlı hastalarda aritmi komplikasyonuyla da daha sık karşılaşılmaktadır [85-89]. Pnömonektomi için tüm yaş grupları dahil edildiğinde postoperatif mortalite %3-%12 arasında iken, bu oran yaşlılarda %10-37 arasındadır [45,58,72,81,85]. Dyszkiewicz (90) 70 yaş üstü 42 hastalık pnömonektomi serisinde %23,5 mortalite oranı saptamıştır. Schneider ve ark.nın yaptığı çalışmada pnömonektomi yapılan 65 yaş altı 396 hastanın 12 sinde (%3) mortalite saptanırken, 75 yaş üstü 19 hastanın 2 sinde (%10,5) mortalite oluşmuştur [91]. Günümüzde yaşlılarda pnömonektomi mortalitesi, eski yıllara göre düşmüş olsa da, halen gençlerdekinden yüksektir [69,72]. Mortalite ve morbiditesinin yüksek olması nedeniyle pnömonektomiden, (özellikle sağ) yaşlı hastalarda kaçınılmaktadır. Yetmiş yaş altı KHDAK hastalarında pnömonektomi yapma oranı %21,5-30 iken, 75 yaş üstü hastalarda bu oran %1-16 lara kadar inmektedir [2,4,45,63,91]. Cerfolio ve ark yaptığı çalışmada yaş arası hasta grubunda pnömonektominin %1,6 oranında yapıldığı, 80 yaş üstü hastalara ise pnömonektomi yapılmadığı görülmektedir [63]. Bunun nedeni yaşlı hastalarda erken evre kanser görülme insidansı daha fazla olması ve bu nedenle yaşlı hastalara pnömonektomi daha az yapılması olabilir [67]. Ancak bir başka neden, yüksek morbidite ve mortalite beklentisi nedeniyle pnömonektomi gerekebilecek yaşlı hastalarda cerrahi Journal of Clinical and Analytical Medicine 67

4 tedaviden kaçınılması olabilir. Oysa ki, her ne kadar morbidite ve mortalitesi, daha genç olan hastalarla kıyaslandığında daha yüksek olsa da hasta seçimine dikkat edilmesi ve pnömonektomi kararının mümkün olan tüm incelemelerden sonra verilmesi durumunda yaşlılarda da pnömonektomi yapılabilir [8,40,69,92]. Çok yaşlı hastalarda ise (80 yaş üstü) pnömonektomiden kaçınılması, hatta, standart lobektomi yeterli olmayacak ve genişletilmiş lobektomi gerekli olacaksa (örneğin göğüs duvarı rezeksiyonu eklenmesi) cerrahi dışı tedavi uygulanması önerilmektedir [42,93,94]. Bizim tarafımızdan yapılan bir çalışmada 70 yaş üstü seçilmiş hastalar ile genç hastalarda yapılan lobektomi ve pnömonektomi operasyonları sonrası mortalite ve morbidite oranları aralarında anlamlı fark saptanmamıştır [7]. Akciğer kanserli pnömonektomi yapılan hastalarda sağkalıma gelince, ileri yaşlı hastalarda sağkalım daha genç hastalarda elde edilene göre ciddi farklılık göstermemektedir [72,95]. Sınırlı Rezeksiyon Parankim koruyucu sınırlı rezeksiyonlar, segmentektomileri ve wedge rezeksiyonları içermektedir [11]. Solunum fonksiyonları kötü olan, evre I KHDAK hastalarında anatomik segmentektomi, kanserin, solunum fonksiyonlarının mümkün olduğunca korunması ile ve sağkalımı kötüleştirmeden çıkarılabilir [96]. Ayrıca sınırlı rezeksiyon sonrası, daha geniş rezeksiyonlara göre, hastanede kalış süresi daha kısa, postoperatif komplikasyon ve mortalite oranları daha düşüktür [97]. Yine muhtemelen erken evre kanserle karşılaşma ihtimalinin yüksekliği ve bunun yanında daha geniş rezeksiyondan, komplikasyon ve mortaliteye neden olma riski neden olmamak için kaçınılması nedenleriyle, genç hastalarda %10 olan sınırlı rezeksiyon oranı 75 yaş üstünde %30 lara kadar çıkmaktadır [4,69]. Yaş değerlendirmesi göz ardı edildiğinde, KHDAK li hastalarda, lobektomiye göre, sınırlı akciğer rezeksiyonu sonrasında sağkalım ve nüks oranları daha kötü olabilir [92,97-101]. Bununla birlikte, bazı çalışmalarda, lobektomi yapılan yaşlı KHDAK hastaları ile sınırlı akciğer rezeksiyonu yapılanlar arasında sağkalım farkı bulunmadığı bildirilmiştir [4,101,102]. Sınırlı akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda wedge rezeksiyon yerine segmentektominin tercih edilmesi ile daha iyi bir sağkalım elde edilebileceği bildirilmektedir [103]. Seksen yaş üstü KHDAK hastaları için ise wedge rezeksiyonun etkili bir cerrahi tedavi şekli olabileceği düşünülmektedir [42]. Minimal İnvaziv Cerrahi Posterolateral torakotomi şiddetli ağrı ile sonuçlanan bir yaklaşım şekli olup, şiddetli ağrı, özellikle yaşlı ve solunum fonksiyonları sınırlı hastalarda ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Ağrıyı ve hastanede kalış süresini azaltmak için kas koruyucu torakotomi ve videotorakoskopik cerrahi (VATS) alternatif yöntemlerdir [16]. Video yardımlı kas koruyucu mini torakotomi ve VATS yaklaşımıyla yapılan lobektomi sonrasında, tam torakotomi ile yapılana göre daha hastanede kalış süresinin daha kısa ve komplikasyon gelişme oranının daha düşük olduğu gösterilmiştir [27, ]. Bu nedenlerle minimal invaziv cerrahi teknikler diğer yaklaşımlara göre yaşlılarda daha uygun olabilir [63]. Bazı serilerde VATS yoluyla yapılan lobektominin genç hastalara göre yaşlı hastalarda daha fazla uygulanmakta olduğu (%59-%67,5) görülmektedir [83]. Genel olarak evre 1-2 ve 6cm den küçük KHDAK lu hastalar yanında performans durumu riskli ve yaşlı hastalarda VATS yoluyla yapılan lobektominin daha uygun olduğu bildirilmektedir [109]. Neoadjuvan Tedavi Sonrasında Cerrahi Yaşlılar KHDAK li hastalarla ilgili olarak çok az çalışmada neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi uygulamalar bildirilmiştir [36]. Neoadjuvan uygulamalarında yaşlıların KT yi daha kötü tolere ettikleri ve neoadjuvan tedavi uygulanmış yaşlı hastalarda daha fazla postoperatif komplikasyon geliştiği bildirilmiştir [63,110]. Bu nedenle yaşlılarda neoadjuvan tedavi ve sonrasında cerrahi tedavi uygun görülmemektedir. Bir çalışmada, mediastinal lenfatik tutulum nedeniyle neoadjuvan tedavi yapılması planlanan KHDAK hastalarından, yaş arası olanlarda bu tedavinin daha genç hastalarda olduğu gibi yapılması, yaş arasında olanların dikkatle seçilmesi, 80 yaş üstünde olanlarda ise neoadjuvan tedavide ve cerrahiden kaçınılması önerilmiştir [42]. Postoperatif Bakım Ameliyat sırasında tıbbi bakım yönetimi multidisipliner bir ekip tarafından dikkatli bir şekilde yapılmalıdır [4]. Hastalar cerrahi sonrası yakın monitörize edilmeli ve ortaya çıkan problemler uygun şekilde hemen tedavi edilmelidir [69]. Yaşlı hastalarda pre ve post-operatif pulmoner fizyoterapi iyi yapılmalı, yeterli postoperatif ağrı kontrolü sağlanmalıdır [42,63]. Fizyoterapi hastanede kalış süresini kısaltabilir ve pnömoni gibi postoperatif komplikasyonları azaltabilir [111]. Ağrı kontrolü de mortalite ve morbidite oranlarını azaltabilir [16]. Yaşlı hasta grubu yetersiz postoperatif ağrı tedavisinin en sıklıkla karşılaşıldığı hasta grubudur [15]. Analjezi sağlamak için torasik epidural analjezi, intraoperatif interkostal sinir bloğu, bir kateter yardımıyla post-operatif sürekli interkostal sinir bloğu ve hasta kontrollü intravenöz analjezi (PCA) kullanılabilir [42]. Epidural aneljezi perioperatif kardiyak stres ve iskemiye yol açan taşikardiyi azaltır [16]. Narkotik analjezik kullanımı sırasında dikkatli olunmalı [63], bilinçsel değişiklikler yakından takip edilmelidir [26]. Hastalıkları nedeniyle farmakodinamileri değişebileceğinden, yaşlılara verilecek ilaçların dozları ayarlanmalıdır. Potansiyel nefrotoksik ve hepatotoksik ilaçlar çok dikkatli kullanılmalıdır [25]. 68 Journal of Clinical and Analytical Medicine

5 Sonuç KHDAK li hastalarda erken evrelerde en iyi tedavi cerrahi ile sağlanmaktadır. Yaş KHDAK li hastalarda tek başına cerrahi tedavi için kontrendikasyon nedeni olmamalıdır, çünkü akciğer rezeksiyonu yaşlılarda da genellikle güvenle yapılabilir[2,4,7, 11,16,69,91,112]. Performans durumu iyi, yeterli kardiyak ve pulmoner kapasitesi olan yaşlılarda, standart cerrahi tedavi ilkeleri uygulanmalıdır [2]. Akciğer rezeksiyonu için standart yöntem, yaşlılarda da lobektomidir [4,69]. Pnömonektominin mortalitesi-morbiditesi yüksektir ve iyi seçilmiş iyi performansı olan hastalarda uygulanmalıdır [4]. Sınırlı akciğer rezeksiyonunun mortalite ve morbiditesi düşüktür. Bu nedenle, ko-morbiditesi olan ve komplikasyon ihtimali yüksek olan yaşlı hastalarda alternatif olabilir [69]. Yaşlı hastalarda yapılan akciğer rezeksiyonunun morbidite ve mortalitesinin doğru hasta seçimi yapıldığında ve uygun postoperatif bakım uygulandığında daha genç hastalardan yüksek olmadığı, dolayısıyla bu hastalarda da küratif rezeksiyon yapılması gerektiği söylenebilir. Kaynaklar Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi, Türk Toraks Dergisi Ek - Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi, Ağustos 2006:7;2. 3. Owonikoko TK, Ragin CC, Belani CP, Oton AB, Gooding WE, Taioli E, Ramalingam SS. Lung cancer in elderly patients: an analysis of the surveillance, epidemiology, and end results database. J Clin Oncol. 2007;25: Gonzalez-Aragoneses F, Moreno-Mata N, Simon-Adiego C, Peñalver-Pascual R, Gonzalez-Casaurran G, Perea LA. Lung cancer surgery in the elderly. Crit Rev Oncol Hematol. 2009;71: Dienemann H, Hoffmann H, Herth F. [Thoracic surgery in the elderly.]. Chirurg. 2005;76: Ishida T, Yokoyama H, Kaneko S, Sugio K, Sugimachi K. Long term results of operation for non-small cell lung cancer in the elderly. Ann Thorac Surg 1990;50: Melek H, Medetoğlu B, Demir A, Kara V, Dinçer SI. Akciğer Kanserli Yaşlı Hastalarda Cerrahi Tedavi Sonrası Mortalite ve Morbidite, Yaşın Rolü, Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg [Baskıda]. 8. Cagirici U, Turhan K, Göksel T, Posacioğlu H, Veral A, Bilkay O. İleri yaş akciğer kanserinde cerrahi tedavi sonuçları. Tuberk Toraks 2003;51: Hastürk S. Akciğer Kanserli yaşlı olgulara yaklaşım. editor Engin K, Özyardımcı N. Akciğer Kanserleri Tanı ve Tedavide temel ilkeler ve uygulamalar. Avrupa tıp kitapçılık ltd. şti.yayınları Gridelli C, Rossi A, Maione P. Challenges treating older non-small cell lung cancer patients. Ann Oncol. 2008;19: (S.7). 11. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, Licker M, Ferguson MK, Faivre-Finn C, Huber RM, Clini EM, Win T, De Ruysscher D, Goldman L. European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons joint task force on fitness for radical therapy. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur Respir J. 2009;34: Dexter EU, Jahangir N, Kohman LJ. Resection for lung cancer in the elderly patient. Thorac Surg Clin 2004;14: Pasetto LM, Lise M, Monfardini S. Preoperative assessment of elderly cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2007;64: Santambrogio L, Nosotti M, Bellaviti N, Mezzetti M. Prospective study of surgical treatment of lung cancer in the elderly patient. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1996;51: Türkmen A, Turgut N, Geriatrik Anestezi. Turkish Journal of Geriatrics 2007;10: Marsch A, Zwischenberger JB. Thoracic Surgery in the Elderly. in: Shields TW, LoCicero J, Ronald B.P, Rusch VW. General Thoracic Surgery. 7 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009; Rossi A, Ganassini A, Tantucci C, Grassi M. Aging and the respiratory system. Aging (Milano) 1996; 8: Ganguly R, Craig CP, Waldman RH. Respiratory tract immunity in the aged. Z Erkr Atmungsorgane 1984; 163: Meriggi F, Zaniboni A. Non-small-cell lung cancer in the elderly. Crit Rev Oncol Hematol. 2006;57: Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. Br J Anaesth 2000;85: Zoghi M, Yaşlılarda Kardiyovasküler Fonksiyonlar. Turkish Journal of Geriatrics Özel Sayı 2, 2010; Loran DB, Zwischenberger JB. Thoracic surgery in the elderly. J Am Coll Surg. 2004;199: Morandi U, Stefani A, Golinelli M, Ruggiero C, Brandi L, Chiapponi A, Santi C, Lodi R. Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11: Jaklitsch MT, Bueno R, Swanson SJ, Mentzer SJ, Lukanich JM, Sugarbaker DJ. New surgical options for elderly lung cancer patients. Chest 1999;116: Erenmemişoğlu A, Yaşlılarda ilaç kullanımını etkileyen farmakokinetik değişiklikler. Turkish Journal of Geriatrics Özel Sayı, Ucuzal M, Akyolcu N. Yaşlı hastalarda ameliyat sonrası bilinçsel değişiklikler. Turkish Journal of Geriatrics 2008; 11: Haithcock BE, Stinchcombe TE, Socinski MA. Treatment of surgically resectable non-small-cell lung cancer in elderly patients. Clin Lung Cancer. 2009;10: Ramsey SD, Howlader N, Etzioni RD, Donato B. Chemotherapy use, outcomes, and costs for older persons with advanced non-small cell lung cancer: evidence from Surveillance, Epidemiology and End Results- Medicare. J Clin Oncol 2004;22: Yildirim Y, Ozyilkan O, Calikusu Z, Akcali Z, Akcay Y, Demirhan B. Management of elderly patients with advanced non-small cell lung cancer in Turkey. Asian Pac J Cancer Prev. 2009;10: Costa GJ, Fernandes AL, Pereira JR, Curtis JR, Santoro IL. Survival rates and tolerability of platinum-based chemotherapy regimens for elderly patients with nonsmall- cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer 2006; 53: Litchman SM, Villani G. Chemotherapy in the elderly: pharmacologic considerations. Cancer Control 2000; 7: Chen YM, Perng RP, Shih JF, Tsai CM, Whang-Peng J. Chemotherapy for non-small cell lung cancer in elderly patients. Chest. 2005;128: Kulkarni PM, Chen R, Anand T, Monberg MJ, Obasaju CK. Efficacy and safety of pemetrexed in elderly cancer patients: results of an integrated analysis. Crit Rev Oncol Hematol. 2008;67: Socinski MA, Crowell R, Hensing TE, Langer CJ, Lilenbaum R, Sandler AB, Morris D; American College of Chest Physicians. Treatment of non-small cell lung cancer, stage IV: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132:277S-289S. 35. Brokx HA, Visser O, Postmus PE, Paul MA. Surgical treatment for octogenarians with lung cancer: results from a population-based series of 124 patients. J Thorac Oncol. 2007;2: Weinmann M, Jeremic B, Toomes H, Friedel G, Bamberg M. Treatment of lung cancer in the elderly. Part I: nonsmall cell lung cancer. Lung Cancer. 2003; 39: Ball D. Stereotactic radiotherapy for nonsmall cell lung cancer. Curr Opin Pulm Med. 2008;14: Onishi H, Araki T, Shirato H, Nagata Y, Hiraoka M, Gomi K, Yamashita T, Niibe Y, Karasawa K, Hayakawa K, Takai Y, Kimura T, Hirokawa Y, Takeda A, Ouchi A, Hareyama M, Kokubo M, Hara R, Itami J, Yamada K. Stereotactic hypofractionated high-dose irradiation for stage I nonsmall cell lung carcinoma: clinical outcomes in 245 subjects in a Japanese multiinstitutional study. Cancer 2004;101: Okamoto T, Maruyama R, Shoji F, Ikeda J, Miyamoto T, Nakamura T, Asoh H, Ichinose Y. Clinical patterns and treatment outcome of elderly patients in clinical stage IB/II nonsmall cell lung cancer. J Surg Oncol 2004; 87: Pagni S, Federico JA, Ponn RB. Pulmonary resection for lung cancer in octogenarians. Ann Thorac Surg 1997; 63: Cicero JL, Ponn RB, Daly DT. Surgical Treatment of nonsmall cell lung cancer. In: Shields TW, Cicero JL, Ponn RB, Valerie RW, editors. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; p Spaggiaria L, Scanagatta P, Surgery of non-small cell lung cancer in the elderly. Current Opinion in Oncology 2007;19: Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997;111: Sigel K, Bonomi M, Packer S, Wisnivesky J. Effect of age on survival of clinical stage I non-small-cell lung cancer. Ann Surg Oncol. 2009;16: Ponn RB, Complications of Pulmonary Resection. In: Shields TW, Cicero JL, Ponn RB, Valerie RW, editors. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; Duque JL, Ramos G, Castrodeza J, Cerezal J, Castanedo M, Yuste MG, Heras F. Early complications in surgical treatment of lung cancer. A prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg 1997;63: Markos J, Mullan BP, Hillmann DR, Musk AW, Antico VF, Lovegrove FT, Carter MJ, Finucane KE. Preoperative assessment as a predictor of mortality aſter lung resection. Am Rev Respir Dis 1989;139: John J. Reilly, Preoperative Evaluation: Introduction. in: Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna M, Zellos L, editors. Aduld Chest Surgery. The McGraw-Hill Companies Reilly JJ Jr. Evidence based preoperative evaluation of candidates for thoracotomy. Chest 1999;116: Berry MF, D Amico TA, Complications aſter Pulmonary Resection: Lobectomy and Pneumonectomy, Little AG, Merrill WH editors, in Complications in Cardiothoracic Surgery Avoidance And Treatment Second Edition, by Blackwell Publishing Ltd. 2010; Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, Suemasu K. What are the risk factors for arrhythmias aſter thoracic operations? A retrospective multivariate analysis of 267 consecutive thoracic operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: Cicero JL, Arrhythmias following Cardiac and Thoracic Operations, Little AG, Merrill WH editors, in Complications in Cardiothoracic Surgery Avoidance And Treatment Second Edition, by Blackwell Publishing Ltd Sayeed RA, Nashef SA. Successful thrombolysis for massive pulmonary embolism aſter pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1999; 67: Stamatis G, Djuric D, Eberhardt W, Pöttken C, Zaboura G, Fechner S, Fujimoto T. Postoperative morbidity and mortality aſter induction chemoradiotherapy for locally advanced lung cancer: an analysis of 350 operated patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22: Dermine H, Strano S, Casetta A, Strano S, Casetta A, Sepulveda S, Chafik A, Coignard S, Rabbat A, Regnard JF. Postoperative pneumonia aſter lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2006;173: Pagni S, McKelvey A, Riordan C, Federico JA, Ponn RB. Pulmonary resection for malignancy in the elderly: is age still a risk factor? Eur J Cardiothorac Surg 1998;14: Weiss W. Operative mortality and five year survival rates in patients with bronchogenic carcinoma. Am J Surg 1974; 128: Rostad H, Strand TE, Naalsund A, Talleraas O, Norstein J. Lung cancer surgery: the first 60 days. A population based study. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29: Dominguez-Ventura A, Cassivi SD, Allen MS, Wigle DA, Nichols FC, Pairolero PC, Deschamps C. Lung cancer in octogenarians: factors affecting long-term survival following resection, Eur J Cardiothorac Surg 2007:32; Birim O, Zuydendorp HM, Maat AP, Kappetein AP, Eijkemans MJ, Bogers AJ. Lung resection for non-small-cell lung cancer in patients older than 70: mortality, morbidity, and late survival compared with the general population. Ann Thorac Surg 2003;76: Brock MV, Kim MP, Hooker CM, Alberg AJ, Jordan MM, Roig CM, Xu L, Yang SC. Pulmonary resection in octogenarians with stage I non-small-cell lung cancer a 22-year experience. Ann Thorac Surg 2004;77: de Perrot M, Licker M, Reymond MA, Robert J, Spiliopoulos A. Influence of age on operative mortality and longterm survival aſter lung resection for bronchogenic carcinoma. Eur Respir J 1999;14: Cerfolio RJ, Bryant AS. Survival and outcomes of pulmonary resection for nonsmall cell lung cancer in the elderly: a nested case-control study. Ann Thorac Surg 2006;82: Voltolini L, Rapicetta C, Ligabue T, Luzzi L, Scala V, Gotti G. Short- and Long-Term Results of Lung Resection for Cancer in Octogenarians. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009;17: Teeter SM, Holmes FF, McFarlane MJ. Lung carcinoma in the elderly population: influence of histology on the inverse relationship of stage to age. Cancer 1987;60: O Rourke MA, Feussner JR, Feigl P, Laszlo J. Age trends of lung cancer stage at diagnosis. Implications for lung cancer screening in the elderly. JAMA. 1987;258: Gebitekin C, Gupta NK, Martin PG, Saunders NR, Walker DR. Long-term results in the elderly following pulmonary resection for non-small cell lung carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg. 1993;7: Nugent WC, Edney MT, Hammerness PG, Dain BJ, Maurer LH, Rigas JR. Non-small cell lung cancer at the extremes of age: impact on diagnosis and treatment. Ann Thorac Surg 1997; 63: Jaklitsch MT, Mery CM, Audisio RA. The use of surgery to treat lung cancer in elderly patients. Lancet Oncol. 2003;4: Massard G, Moog R, Wihlm JM, Kessler R, Dabbagh A, Lesage A, Roeslin N, Morand G. Bronchogenic cancer in the elderly: operative risk and long-term prognosis. Thorac Cardiovasc Surg. 1996;44: Harvey JC, Erdman C, Pisch J, Beattie EJ. Surgical treatment of non-small cell lung cancer in patients older than seventy years. J Surg Oncol. 1995;60: Mizushima Y, Noto H, Sugiyama S, Kusajima Y, Yamashita R, Kashii T, Kobayashi M. Survival and prognosis aſter pneumonectomy for lung cancer in the elderly. Ann Thorac Surg 1997;64: Chambers A, Routledge T, Pilling J, Scarci M. In elderly patients with lung cancer is resection justified in terms of morbidity, mortality and residual quality of life? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;10: Leo F, Scanagatta P, Baglio P, Radice D, Veronesi G, Solli P, Petrella F, Spaggiari L. The risk of pneumonectomy over the age of 70. A case-control study. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31: Hanagiri T, Muranaka H, Hashimoto M, Nagashima A, Yasumoto K. Results of surgical treatment of lung cancer in octogenarians. Lung Cancer. 1999;23: Ferguson MK, Reeder LB, Mick R. Optimizing selection of patients for major lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: Reilly JJ Jr, Mentzer SJ, Sugarbaker DJ. Preoperative assessment of patients undergoing pulmonary resection. Chest 1993; 103: Ciriaco P, Carretta A, Calori G, Mazzone P, Zannini P. Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease: analysis of short-term results. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22: Bobbio A, Chetta A, Ampollini L, Primomo GL, Internullo E, Carbognani P, Rusca M, Olivieri D. Preoperative pulmonary rehabilitation in patients undergoing lung resection for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33: Aoki T, Tsuchida M, Watanabe T, Hashimoto T, Koike T, Hirono T, Hayashi J. Surgical strategy for clinical stage I non-small cell lung cancer in octogenarians. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23: Brunelli A, Monteverde M, Al Refai M, Fianchini A. Stair climbing test as a predictor of cardiopulmonary complications aſter pulmonary lobectomy in the elderly. Ann Thorac Surg 2004;77: Schurmans MM, Diacon AH, Bolliger CT. Functional evaluation before lung resection. Clin Chest Med 2002;23: Burfeind WR Jr, Tong BC, O Branski E, Herndon JE, Toloza EM, D Amico TA, Harpole LH, Harpole DH Jr. Quality of life outcomes are equivalent aſter lobectomy in the elderly. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;136: Audisio RA, Ramesh H, Longo WE, Zbar AP, Pope D. Preoperative assessment of surgical risk in oncogeriatric patients. Oncologist. 2005;10: Au J, el-oakley R, Cameron EW. Pneumonectomy for bronchogenic carcinoma in the elderly. Eur J Cardiothorac Surg. 1994;8(5): Vaporciyan AA, Correa AM, Rice DC, Roth JA, Smythe WR, Swisher SG, Walsh GL, Putnam JB Jr. Risk factors associated with atrial fibrillation aſter noncardiac thoracic surgery: analysis of 2588 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127: Roselli EE, Murthy SC, Rice TW, PL, Pierce CD, Karchmer DP, Blackstone EH. Atrial fibrillation complicating lung cancer resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130: Passman RS, Gingold DS, Amar D, Lloyd-Jones D, Bennett CL, Zhang H, Rusch VW. Prediction rule for atrial fibrillation aſter major noncardiac thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 2005;79: Foroulis CN, Kotoulas C, Lachanas H, Lazopoulos G, Konstantinou M, Lioulias AG. Factors associated with cardiac rhythm disturbances in the early post-pneumonectomy period: a study on 259 pneumonectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23: Dyszkiewicz W, Pawlak K, Gasiorowski L. Early postpneumonectomy complications in the elderly. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17: Schneider T, Pfannschmidt J, Muley T, Reimer P, Eberhardt R, Herth FJ, Dienemann H, Hoffmann H. A retrospective analysis of short and long-term survival aſter curative pulmonary resection for lung cancer in elderly patients. Lung Cancer. 2008;62: British Thoracic Society; Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain & Ireland Working Party. BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56: Romano PS, Mark DH. Patients and hospital characteristics related to in-hospital mortality aſter lung cancer resection. Chest 1992;101: Thomas P, Sielezneff I, Ragni J, Giudicelli R, Fuentes P. Is lung cancer resection justified in patients aged over 70 years? Eur J Cardiothorac Surg 1993;7: Naunheim KS, Kesler KA, D Orazio SA, Fiore AC, Judd DR. Lung cancer surgery in the octogenarian. Eur J Cardiothorac Surg 1994;8: Martin-Ucar AE, Nakas A, Pilling JE, West KJ, Waller DA. A case-matched study of anatomical segmentectomy versus lobectomy for stage I lung cancer in high-risk patients. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27: Landreneau RJ, Sugarbaker DJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, Luketich JD, Fetterman L, Liptay MJ, Bartley S, Boley TM, Keenan RJ, Ferson PF, Weyant RJ, Naunheim KS. Wedge resection versus lobectomy for stage I (T1 N0 M0) non-small-cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113: Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995;60: Mery CM, Pappas AN, Bueno R, Colson YL, Linden P, Sugarbaker DJ, Jaklitsch MT. Similar long-term survival of elderly patients with non-small cell lung cancer treated with lobectomy or wedge resection within the surveillance, epidemiology, and end results database, Chest 2005;128: Nakayama H, Yamada K, Saito H, Oshita F, Ito H, Kameda Y, Noda K. Sublobar resection for patients with Journal of Clinical and Analytical Medicine 69

6 peripheral small adenocarcinomas of the lung: surgical outcome is associated with features on computed tomographic imaging. Ann Thorac Surg 2007;84: Okami J, Ito Y, Higashiyama M, Nakayama T, Tokunaga T, Maeda J, Kodama K. Sublobar resection provides an equivalent survival aſter lobectomy in elderly patients with early lung cancer. Ann Thorac Surg. 2010;90: Jaklitsch MT, Mery CM, Bueno R, Vasconcelles MJ, Richards WG, Mentzer S, DeCamp M, Swanson S, Lukanich J, Sugarbaker D. Lesser pulmonary resections are more common in elderly non-small cell lung cancer (NSCLC) patients but do not adversely affect survival. Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18: 471a Sienel W, Dango S, Kirschbaum A, Cucuruz B, Hörth W, Stremmel C, Passlick B. Sublobar resections in stage IA non-small cell lung cancer: segmentectomies result in significantly better cancer-related survival than wedge resections. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33: Cattaneo SM, Park BJ, Wilton AS, Seshan VE, Bains MS, Downey RJ, Flores RM, Rizk N, Rusch VW. Use of videoassisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications. Ann Thorac Surg 2008;85: Mun M, Kohno T. Video-assisted thoracic surgery for clinical stage I lung cancer in octogenarians. Ann Thorac Surg 2008;85: McVay CL, Pickens A, Fuller C, Houck W, McKenna R Jr. VATS anatomic pulmonary resection in octogenarians. Am Surg 2005;71: Tovar EA. One-day admission for major lung resections in septuagenarians and octogenarians: a comparative study with a younger cohort. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20: Cattaneo SM, Park BJ, Wilton AS, Seshan VE, Bains MS, Downey RJ, Flores RM, Rizk N, Rusch VW. Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications. Ann Thorac Surg. 2008;85: Mckenna RJ, Mahtabifard A, Surgıcal Management Of Non Small Cell Lung Cancer, Lewis MI, Mckenna RJ editors in Medical management of the thoracic surgery patient. by Saunders, 2010; Gridelli C, Maione P, Colantuoni G, Rossi A. Chemotherapy of non-small cell lung cancer in elderly patients. Curr Med Chem 2002;9: Varela G, Ballesteros E, Jimenez MF, Novoa N, Aranda JL. Cost-effectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29: Ciriaco P, Zannini P, Carretta A, Melloni G, Chiesa G, Canneto B, Puglisi A. Surgical treatment of non-small cell lung cancer in patients 70 years of age or older. Int Surg 1998;83: Journal of Clinical and Analytical Medicine