VEZĠKOÜRETRAL REFLÜSÜ OLAN HASTALARIN ĠZLEM VE SONUÇLARI

Transkript

1 T.C TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. NeĢe ÖZKAYIN VEZĠKOÜRETRAL REFLÜSÜ OLAN HASTALARIN ĠZLEM VE SONUÇLARI (Uzmanlık Tezi) Dr. Zeynep TELAFARLI EDĠRNE

2 TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimi kazanmamda emeği geçen baģta değerli hocam Anabilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Betül ACUNAġ olmak üzere, tez hocam Doç. Dr. NeĢe Özkayın a, değerli hocalarım Prof. Dr. Serap KARASALĠHOĞLU, Prof. Dr. Mehtap YAZICIOĞLU, Prof. Dr. Betül ORHANER, Prof. Dr. Filiz TÜTÜNCÜLER, Prof. Dr. Ülfet ÖZBEK, Doç. Dr. Rıdvan DURAN, Yrd. Doç. Dr. Yasemin KARAL, Yrd. Doç. Dr. Nükhet ALADAĞ ve tezimin istatistik analizleri için Biyoistatistik AD öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Fatma Nesrin Turan a, uzmanlık öğrencisi arkadaģlarıma ve çocuk kliniğinin tüm çalıģanlarına teģekkürlerimi sunarım. 2

3 ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ VE AMAÇ... 1 GENEL BĠLGĠLER... 3 VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ... 3 EMBRĠYOLOJĠ... 7 ANATOMĠ FĠZYOLOJĠ ETYOPATOGENEZ SINIFLAMA VE DERECELENDĠRME VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ NEFROPATĠSĠ KLĠNĠK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ TEDAVĠSĠ VEZĠKOÜRETERAL REFLÜNÜN SEYRĠ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIġMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 KISALTMALAR ACE : Anjiotensin converting enzim CRP : C-reaktif protein DESD : Detrüsör eksternal sfinkter dissinerji FDA : Food and Drug Administration GFR : Glomeruler filtrasyon hızı HT : Hipertansiyon Ġ.KAB : Ġdrar kültür antibiogramı ĠVP : Ġntravenöz piyelografi ĠYE : Ġdrar Yolu Enfeksiyonu KBY : Kronik Böbrek Yetmezliği KNS : Koagulaz negatif stafilokok MSUG : Miksiyo sistoüretrografi NP : Nefropati RN : Reflü Nefropatisi RNS : Radyonüklid Sintigrafi RPS : Rapidly progressif skleroz SDBY : Son dönem böbrek yetmezliği STING : Subureteral Teflon injection T.ĠYE : Tekrarlayan Ġdrar Yolu Enfeksiyonu TA : Tansiyon arteriel TMP-SMX : Trimetoprim-Sülfometaksazol UPJ : Üreteropelvic Junction 4

5 VUR VUS : Vezikoüreteral Reflü : Voiding Ürosonografi 5

6 GĠRĠġ VE AMAÇ Vezikoüreteral reflü (VUR) üreterovezikal birleģim yerindeki yetersiz valvüler mekanizmaya bağlı olarak idrarın mesaneden üst üriner sisteme doğru geriye kaçıģının olması olarak tanımlanmaktadır. VUR, çocukların yaklaģık %1-3 ünde görülür. Tüm dünyada son dönem böbrek yetmezliği olan çocukların %7-17 siyle iliģkilidir. VUR, idrar yolu enfeksiyonuyla (ĠYE) iliģkili olan, ilerleyici renal hasar için major bir risk faktörü olup tanıda gecikme, yetersiz tedavi ya da kötü izlem sonucunda tekrarlayan ĠYE, hipertansiyon, büyüme geliģme geriliği, reflü nefropatisi (RN), gebelik komplikasyonları ve kronik böbrek yetersizliğine neden olabilmektedir (1-3). VUR multidisipliner yaklaģımla uygun tedavi ve takip gerektiren bir hastalıktır. Ülkemizde ise çocukluk çağı hipertansiyonu ve kronik böbrek yetmezliğinin en önemli sebebi olarak vezikoüreteral reflü zemininde geliģen idrar yolu enfeksiyonları gösterilmektedir (4). Ülkemizde ġirin ve ark. (5) ın yaptığı geniģ çaplı araģtırmada kronik böbrek yetmezliği (KBY) tanısı ile izlenen çocukların etiyolojisinin %32 sinden reflü nefropatisinin sorumlu olduğu rapor bildirilmiģtir. Bu hastaların erken tanı alması, etkin tedavinin uygulanması ve düzenli izlenmesi geliģebilecek komplikasyonların önlenmesi ve azaltılması açısından oldukça önemlidir (1,2). Vezikoüreteral reflünün genetik kökeniyle ilgili çalıģmalar devam etmektedir (6). VUR un kalıtımsal geçiģi hakkında gittikçe artan sayıda makale yayınlanmaktadır. Mendelian dominant bir geçiģ izlediğine dair bulgular mevcuttur. Bir ailede birden fazla kiģide reflü olduğu, aynı ailede birden fazla jenerasyonda rastlandığı da klinik çalıģmalarda görülmektedir (7). Paired box genes (PAX) ile yapılan çalıģmalar, VUR da otozomal dominant geçiģi desteklemektedir (8). 1

7 Büyük morbidite ve mortalite nedeni olan VUR un erken tanısı ve izlemi önem taģımaktadır. Vezikoüreteral reflü, çocuklarda bazen asemptomatik seyretmekte ya da idrar yolu enfeksiyonu ile komplike olmaktadır (1,5,8). KanıtlanmıĢ tekrarlayan ya da ateģli ĠYE geçiren her çocuk reflü açısından ileri araģtırmaya alınmalıdır. Soylu (9) ateģli ĠYE geçiren, ateģi 38.5 C den ve C-reaktif protein (CRP) değeri 50 mg/l den yüksek olan çocukların sırasıyla VUR ve yüksek dereceli VUR (Evre III-V) açısından riskli grupta olduklarını saptamıģ; bu parametrelerin VUR taraması öncesi yol gösterici olabileceği sonucuna varmıģtır (9,10). Günümüzde VUR tanısı için kullanılan yöntem üriner sistem anatomisinin gösterilmesinde ve reflünün ortaya konmasında baģarılı bir teknik olan miksiyonel sistoüretro grafidir (MSUG)(10,11). Bu tezi yapmaktaki amacımız, VUR tanılı hastaların takip edildiği merkez olan TÜTF Pediatrik Nefroloji ABD da hastaların tanı, tedavi ve izlem sonuçlarının belirlenmesi, böylece VUR tanılı hastaların durumunun saptanmasıdır. 2

8 GENEL BĠLGĠLER VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ Tanım Vezikoüreteral reflü, mesane içerisindeki idrarın üst üriner sisteme geri kaçmasıdır. Özellikle pediatrik nefrolog ve ürologların çocukluk yaģ grubunda en sık karģılaģtıkları hastalıklardan birisidir (7). Tarihçe Vezikoüreteral reflü, antireflü mekanizmanın ilk olarak Galen tarafından ve daha sonra bunun çizimlerle ve hidrodinaminin fiziki kurallarıyla birlikte Leonardo da Vinci tarafından gösterildiği Orta Çağ dan beri bilinmektedir. Ancak 19. yüzyıl sonlarına kadar bu konuda bir ilerleme olmamıģtır. 19. yüzyıl sonlarına kadar bu konuda bir ilerleme olmamıģtır. 19. yüzyıl sonlarında tarif edildikten sonra VUR üriner sistem embriyolojisinin, fizyolojisinin ve bu sistemde ortaya çıkan doğumsal anomalilerin anlaģılmasına yardımcı olmuģ; nihayet çocuklardaki ürolojik hastalıkların varlığına dikkat çekerek bir ürolojik alt ihtisas olarak pediatrik ürolojinin kurulmasına yol açmıģtır (7). VUR un tarihi geliģimi seyrinde önemli kilometre taģlarını Ģöyle sıralayabiliriz: 1883 yılında Semblinow VUR u ilk defa tavģan ve köpeklerde deneysel olarak göstermiģtir (7). Ġnsanlarda VUR, ilk defa 1893 yılında Pozzi tarafından nefrektomi sırasında kesik distal üreteral uçtan idrarın gelmesiyle gösterilmiģtir(7). 3

9 1898 yılında Young ve Wesson normal üreterovezikal bileģke anatomisinin korunduğu durumların reflü oluģumuna engel olduğunu göstermiģtir (7). Sampson, 1903 yılında üreteral valvüler mekanizmayı tarif etmiģ ve yetersiz valvüler yapının neden olduğu reflünün renal enfeksiyonlara yol açtığını ifade etmiģtir (7) yılında Krethschmer, mesane cerrahisinde sistografiyi klinik kullanıma sokmuģtur. Fakat reflü ile iliģkisi henüz aydınlatılmamıģtır (7). Gruber, 1929 yılında üreterovezikal bileģkenin anatomik yapısını detaylı olarak tanımlamıģ; VUR un intravezikal üreter uzunluğuna ve bunu çevreleyen trigonun müsküler geliģimine bağlı olduğunu göstermiģtir (7). Vezikoüreteral reflünün modern çağını baģlatan Hutch ın, 1952 yılında paraplejik hastalarda reflü ve kronik pyelonefrit arasındaki iliģkiyi ortaya koyması, sebebi açıklanamayan hidronefroz veya tekrarlayan ĠYE nın tanısında miksiyo sistoüretrografinin (MSUG) yaygın kullanılmasına yol açtı (7). Hodson (13) 1959 da, Hutch ın eriģkinlerdeki gözlemlerini çocuklara uygulayarak VUR un ĠYE ve renal parankimal skarı olan çocuklarda daha sık olduğunu belirtmiģtir yılında Tanagho nun deneysel çalıģmasında üreteral orifisin distalinde trigonal kas yapısının insizyonuyla reflü oluģtuğunu göstermesini takiben 1975 yılında Ransley ve Risdon, submukozal üreteral tünel çatısının rezeksiyonunun yani üreteri destekleyen kas yapısının zayıflamasının reflüye neden olduğunu göstermiģtir (7,13,15). King ve arkadaģları, 1974 yılında cerrahi tedavi uygulanmamıģ reflülü çocuklarda büyüme ile reflünün spontan rezolüsyonunu göstermiģlerdir (7). Ardından Smellie ve Normand, 1979 yılında antibioterapi alan çocuklarda medikal izlem ile düģük renal skar oranının elde edebileceğine dair çalıģmalarını yayınlamıģlardır (7) yılında Matouschek ilk defa VUR tedavisinde endoskopik teflon enjeksiyonunu kullanmıģ, daha sonra 1984 yılında O Donnell ve Puri bu tekniği STING (Subureteric Teflon Injection) prosedürü olarak adlandırmıģlardır (7) yılında Kiriluta ve arkadaģları, mesane adrenerjik sinir liflerinin maturasyonunun reflü ile iliģkisini ortaya koymuģtur (7) yılında Atala, insanlarda ilk defa reflüyü laparoskopik teknikle düzeltmiģtir (7) yılları arasında VUR un cerrahi tedavisi ile ilgili pek çok cerrahi metod tarif edilmiģtir. Bunlar Hutch (1952), Politano-Leadbetter (1958), Paquin (1959), 4

10 Lich-Gregoir (1961), Mathisen (1964), Glenn-Andersen (1967), Hendren tapering (1969), Cohen (1975), Kalicinsky plikasyon (1977), Starr plikasyon (1979), Gil- Vernet (1984), Detrüsorafi (Zaontz,1987) olarak sıralanır (7). Ġnsidans: Primer VUR, üriner sistemi etkileyen en yaygın konjenital anomalidir (16). VUR un toplumda görülme sıklığı yaklaģık %1 dir (17,18). Çocuklarda yaģ büyüdükçe VUR prevalansının azaldığı iyi bilinmektedir (7). YaĢ ile birlikte mesanenin büyümesiyle üreterin mesane duvarı içinde katettiği mesafe arttığından reflü sıklığı azalır. Bu durum çocukluk çağı boyunca herhangi bir yaklaģımda bulunulmasa bile VUR un düzelme eğiliminde olduğunu düģündürmektedir (16). Vezikoüreteral reflü, üriner enfeksiyon geçiren 1 yaģın altındaki çocukların %50 sinden fazlasında ve 0-4 yaģ arası çocukların %25 inde saptanmıģtır (7,22). ĠYE olan daha büyük çocukların yaklaģık %30 unda VUR bildirilmektedir (16,23,25). Benzer Ģekilde yüksek VUR insidansı ĠYE olan yenidoğanlarda da rapor edilmiģtir (16,26). Altta yatan ürolojik bozukluğu veya ĠYE olmayan asemptomatik çocuklarda da VUR bildirilmiģtir (16,18). Baily R. nin (19) çalıģmasında ĠYE olmayan çocuklarda VUR insidansının %0,4-1,8 olduğu rapor edilmiģtir (16,19). Sağlıklı görünen yenidoğanlarda VUR prevalansı %0,8-1,3 olarak bildirilmiģtir (15,16,20). Ortalama tanı yaģı tuvalet eğitimine bağlı olmakla beraber genel olarak 2-3 yaģtır (16,27). Ancak bu rakamlar ırklara ve coğrafi farklılıklara göre değiģmektedir (16,28,29). Cinsiyet dağılımı: Cinsiyet dağılımı yaģa göre değiģmektedir. Neonatal dönemde erkek çocuklarda, infant ve okul çağında ise kız çocuklarda görülme ihtimali daha fazladır (7,30). Yenidoğan döneminde erkek çocuklarda daha sık görülmesinde bu dönemde erkeklerde konjenital infravezikal obstruksiyonların daha fazla görülmesi de etkendir (7). Ġleri yaģlarda VUR kızlarda %85 oranında görülür. Bu dönemde ĠYE geçiren erkek çocuklarda VUR olasılığı fazladır (31). Özellikle ilk iki yılda ya da antenatal hidronefrozun postnatal takibinde reflü tanısı konmuģsa, bu hastalar çoğunlukla daha ciddi derece reflüye sahiptirler (22). Sünnet uygulamaları da infeksiyona karģı predispozisyonu etkiliyor gibi görünmektedir. Hayatın ilk birkaç ayında sünnet olmamıģ bebekler, sünnetli bebeklerden10 kat daha fazla ĠYE na yakalanmaktadır (32). Aynı yatkınlık reflünün tespit sıklığını da etkilemektedir. Uluslararası Reflü ÇalıĢması nda ABD den katılan çocukların %10 unun, Avrupa dan katılanlarınsa %24 ünün erkek olduğu rapor edilmiģtir (34). YaĢ: VUR tanısı, çocuğun yaģıyla da iliģkilidir. Ġnsidans yaģ küçüldükçe artar. Reflü varlığının ĠYE olan hastaların yaģlarıyla ters orantılı olduğunu gösteren çalıģmalar mevcuttur 5

11 (2). Bu iliģki ayrıca enfeksiyonu ve asemptomatik bakteriürisi olan çocuklarda yapılan benzer çalıģmalarla da doğrulanmıģtır (2). Connolly ve ark.(35) ları, reflü insidansını 24 aylık ve daha küçük çocuklarda %46, aylık çocuklarda %33 ve 72 aydan büyüklerde %7 bulmuģlardır. Bu çalıģmada sıklığın yaģla azaldığı rapor edilmiģtir. Irk dağılımı: VUR, beyaz ırkta daha sık görülmektedir. Beyaz kız çocuklarında reflü görülme sıklığının siyahlara oranla 10 kat fazla olduğu saptanmıģtır. Mavi gözlü, sarı saçlı, açık tenli çocuklarda ya da kızıl saçlı çocuklarda reflü riskinin fazla olduğu ileri sürülmektedir (21,36). Bununla birlikte VUR un spontan düzelme oranı açısından ırklar arasında fark görülmemektedir (37-39). Kalıtım ve genetik: VUR, genitoüriner sistemin en sık kalıtsal anomalisidir (41). Genitoüriner anomalilerin çoğu gibi VUR un da multifaktöriyel etiyolojiye sahip olduğu ve genetik komponentinin de bulunduğu düģünülmektedir. Reflülü hastaların kardeģlerinde reflü riski normal popülasyona göre daha yüksektir. Genel populasyonda %1 olan VUR oranı, VUR tanısı alan çocukların kardeģlerinde %25-45 arasında bildirilmiģtir (40). Bunların büyük çoğunluğu da (%75) asemptomatiktir. Connolly (35), VUR tanısı alan çocukların asemptomatik kardeģlerinde reflü insidansını %36,5 olarak bildirmiģtir. Reflülü hastalarla kardeģlerinin reflü dereceleri arasında iliģki olmadığı görülmüģtür. VUR, semptomatik kardeģlerde saptandığında genellikle yüksek derecelidir ve renal skarla birliktedir (41). BaĢka çalıģmalarda VUR lu olguların birinci derece yakınlarında VUR görülme oranları %30-50 olarak bildirilmiģtir (42). Yapılan bir çalıģmada reflü hikayesi olduğu bilinen seçilmiģ 23 ebeveynden oluģan bir reflü grubunun 36 çocuğundan 24 ünde (%66) VUR saptanmıģtır (43). Bir çalıģmada, tek yumurta ikizlerinin %80 inde ve çift yumurta ikizlerinin %35 inde reflü tespit edilmesi VUR un genetik geçiģ ile iliģkisini desteklemektedir (2,40). Reflü tanılı annelerin %50-66 sının çocuklarında da reflü saptanmıģtır (22). Ġnsan vücudunda doku ve hücre özelleģmesi, vücut segmentasyonundan sorumlu olan PAX genleri VUR un genetik geçiģinden sorumlu tutulmuģtur (21). PAX genleri (transkripsiyonel düzenleyici faktör) ile yapılan çalıģmalar, VUR da otozomal dominant geçiģi desteklemektedir (44). PAX-2 özellikle böbrek hücrelerinde eksprese edilir. Üreter, renal pelvis ve toplayıcı sistemin geliģmesini sağlar (45). PAX-2 geni hasara uğratılmıģ farede metanefritik arrest ve megaüreter gözlenmesi üreteral geliģim ve VUR da PAX-2 genlerinin rol oynadığını göstermektedir (46). 6

12 EMBRĠYOLOJĠ Nefrik Sistem Ürogenital sistem farklı iģlevlere sahip iki kısımdan oluģur: Üriner sistem ve genital sistem. Bu sistemler, embriyolojik ve anatomik olarak iç içedir. Her iki sistem de karın arka duvarındaki ortak bir mezodermal kabarıklıktan (mezoderm) geliģir. Her iki sistemin boģaltım kanalları da baģlangıçta ortak bir boģluğa (kloakaya) açılır (7). Mezoderm alt torasik, lumbar ve sakral bölgelerde kölom boģluğuyla olan iliģkisini ve segmentasyonunu kaybeder. Sonuçta segmente olmayan mezodermden nefrojenik doku kordonları meydana gelir. Bunlar da, boģaltım tübüllerini ve kölom boģluğunun arka duvarında ürogenital kabarıklıkları meydana getirir. Ġntrauterin yaģam boyunca, kranialden kaudale doğru, birbirinden farklı üç böbrek sistemi oluģur: Pronefroz, mezonefroz ve metanefroz (7). Pronefroz; servikal ve üst torasik bölgelerde segmente olan intermediate mezodermden 4. haftanın baģlarında oluģan ilk nefrik yapıdır. 6. haftada tamamen regrese olarak rudimente kalır. Ġntermedia mezodermin alt torasik, lumbar ve sakral bölgelerde solid ve segmente olmayan bir doku kitlesi haline gelmesiyle nefrojenik doku kordonları (nefrojenik kord) oluģur. Nefrojenik kordonlardan ise mezonefroz ve metanefroz geliģir (7). Sistemlerden birincisi iģlevsizdir; ikinci sistem intrauterin yaģamın erken döneminde kısa süre fonksiyon görebilir (4-8. haftalar); üçüncü sistemden kalıcı böbrekler meydana gelir (ġekil 1). GeliĢimin 4. haftasında pronefrik sistemin regresyonu ile beraber mezonefroza ait ilk boģaltım tübülleri geliģmeye baģlar. Bu tübüller Bowman kapsülünü oluģturur ve medial uzantılarının ucunda bir glomerül meydana gelir. Kapsül ve glomerül birlikte renal korpuskülü meydana getirir. Ġkinci ayın ortasında, geliģmekte olan gonad da mezonefrozun medialinde yer aldığından, bu iki organ tarafından oluģturulan doku kabarıklığına ürogenital kabarıklık adı verilir. 2. ayın sonunda mezonefrozda kranialdeki tübüller tümüyle kaybolur. Kaudal tübüllerin bir kısmı ve mezonefrik kanal erkeklerde genital sistemin oluģumunda yer almak üzere sebat ederse de kızlarda tümüyle kaybolur (7). 7

13 ġekil 1. Böbreğin intrauterin geliģimi: a) 5 haftalık embriyo. Pronefroz, mezonefroz, b-e) Metanefroz un geliģimi (47). Metanefroz veya kalıcı böbrek, 5. haftada belirir ve yaklaģık 4 haftada fonksiyonel hale gelir. Kalıcı böbreğin toplayıcı kanalları, mezonefrik kanalın kloakaya giriģine yakın distal kısmında yer alan, bir çıkıntı halindeki üreter tomurcuğundan (metanefrik divertikül) geliģir. Bu tomurcuk metanefrik doku içine penetre olur. Ardından geniģleyerek primitif renal pelvisi oluģturur. Gelecekteki ana kaliksleri oluģturmak üzere kranial ve kaudal parçalara ayrılır. 5. ayın sonuna doğru minör kaliksler oluģur. GeliĢimin daha sonraki evrelerinde, toplayıcı tübüller minör kalikslerin içine doğru toplanarak renal piramitleri oluģturur. Kalıcı böbrekler iki farklı kökene sahiptir. Üreter tomurcuğundan üreter, renal pelvis, majör ve minör kaliksler, toplayıcı tübülden oluģan toplayıcı sistem, metanefrik mezodermden ise Bowman kapsülü, proksimal kıvrıntılı tübül, henle kulpu, distal kıvrıntılı tübülden oluģan boģaltım sistemi oluģur. Düz toplayıcı tübüller dallanarak toplayıcı tübüllerin bütün tiplerini meydana getirir. Her bir toplayıcı tübülün ark yapan son kısmı metanefrik 8

14 mezoderm içindeki mezenģimal hücre kümelerini indükleyerek küçük metanefrik veziküllerin oluģumuna neden olur. Bu veziküller uzar ve metanefrik tübülleri oluģturur. Metanefrik tübüller glomerül adı verilen kapiller yumaklarıyla birlikte nefron denen boģaltım birimlerini oluģturur. Glomerül ve Bowman kapsülü renal cisimcik adını alır. Nefrogenez yaklaģık 8. haftada baģlar. 36. haftaya doğru fetüs 2500 g iken glomerüller bütünüyle geliģmiģtir (48). Glomerüler filtrasyon fötal yaģamın 9. haftasında baģlar. Ġdrar oluģumu fetal yaģam boyunca devam eder. OluĢan idrar amnion içine verilir. Gebeliğin sonunda geliģmiģ her bir böbrekte ile adet nefron bulunmaktadır. Prematüre infantlar hariç, doğumda nefron oluģumunun tamamlandığına inanılır. Fakat fonksiyonel olgunlaģma ve glomerüler filtrasyon değeri artıģı doğumdan sonra da devam eder. Böbrekler doğumda lobüle görünümdedir. Süt çocukluğu döneminde interstisyel doku artıģı ve nefronların proksimal tübüllerin uzamasına bağlı büyümeye devam etmesi ile böbrekler hacimce artar ve bu lobüle görünüm genellikle birinci yılın sonunda kaybolur. Ancak nefronların sayısında bir artıģ olmaz. BaĢlangıçta pelviste olan kalıcı böbreğin yükselmesi ve rotasyonu doğuma kadar sürer. Böylece, T12-L1 vertebra hizasına kadar yükselmiģ olur (49). Vezikoüreteral Ünite GeliĢimin 16. günü civarında endodermal kökenli son barsağın (hindgut) kör ucuyla allontoisin baģlangıç noktası kaudale doğru geniģleyerek kloakayı oluģturur. Kloakanın ürorektal septum ile bir ventral (ürogenital sinus), bir de dorsal (rektum) parçaya bölünmesi 7. haftada tamamlanır. Kloakal membran da önde ürogenital membran, arkada anal membran kalacak Ģekilde ikiye bölünür. Mezonefrik kanallar ürogenital sinusa açılır. Üreter tomurcuğunun distalinde bulunan metanefrik kanalın kaudal ucu ürogenital sinus içine absorbe olur. Üreter tomurcuğunun ağzı yukarı ve dıģ yana göç eder. Primitif ürogenital sinus üç bölümden oluģur. Üst parça mesanedir. Ġkinci parça daha dar segment olan pelvik parçadır. Erkeklerde prostatik üretra ve membranöz üretra buradan geliģir. Son parça kalıcı ürogenital sinustur (50) (ġekil 2). 9

15 ġekil 2. Ürogenital sinus ün geliģimi (50). Kloakanın bölünmesi sırasında önceden ürogenital sinuse ağızlaģmıģ olan mezonefrik kanalların kaudal kısımları (ortak ekskretuvar kanal) mesane duvarı içine doğru emilir. Bu yapıdan mesane tabanı ve trigon oluģur (50). Üreter tomurcuğunun oluģtuğu nokta mesane içindeki üreter orifisini oluģturur. BaĢlangıçta üreter mezonefrik kanalın bir çıkıntısı iken ortak boģaltım kanalının emilmesinden sonra mezonefrik kanaldan mesaneye bağımsız girer. Üreter tomurcuğu ve mezonefrik kanal arasındaki iliģki üreteral orifislerle ilgili konjenital anomalilerin çoğunun mekanizmasını açıklar. Üreter tomurcuğu mezonefrik kanalın nisbeten sabit bir noktasından çıkar. Üreter tomurcuğunun mezonefrik kanalın daha kaudalinden (distal) yani ürogenital sinusa daha yakın bir noktada çıkması primer VUR ile sonuçlanır (7). Böylece ortak boģaltım kanalı daha kısa olur. Bu kısa ortak kanalın ürogenital sinuse emilmesi üreterin mezonefrik kanaldan ayrıldıktan sonra daha kraniale ve laterale migrasyonuna yol açar. Böylece geniģ bir trigon oluģur. Bu trigonal yapı daha kısa bir ortak kanalın emilmesiyle oluģtuğundan daha az mezenkim içerir. Sonuçta normal lokalizasyonuna göre daha lateral ve süperiorda yerleģmiģ, trigon fiksasyonu iyi olmayan, kısa bir submukozal tünele sahip üreteral orifisler oluģur (7,51,52) de Mackie ve Stephens VUR un embriyolojisi ile ilgili teorilerinde, üreterin anormal pozisyonunu, dolayısıyla submukozal üreterin kısalığını üreteral tomurcuğun hatalı bir yerden çıkıģına bağlamıģlardır (7,53). Eğer üreter tomurcuğu mezonefritik kanalın daha distalinden kaynaklanırsa üreter orifisi mesane içine daha erken girecek ve migrasyon için daha uzun bir zamana sahip olacaktır. Üreter tomurcuğunun distalden kaynaklandığı durumlarda daha lateral ve kranialde geliģecek olan üreter orifisi sonuç olarak daha kısa submukozal segmente sahip ve daha dik açı ile mesaneye giren bir üretere yol açar. KısalmıĢ 10

16 submukozal segment nedeniyle kapak-supap (flap valve) mekanizması çalıģmayacak ve VUR oluģacaktır (29) (ġekil 3). ġekil 3. Üreteral orifislerin normal ve anormal konfigurasyonları. Üst, endoskopik görünüm. Alt, intramural üreterin sagital kesiti (54). Üreter tomurcuğu normalin daha proksimalinden kaynaklandığında üreter orifisinin mesane içindeki migrasyonu için yeterli süresi olmayacak; üreter orifisi normalden daha medial ve kaudalde yer alacaktır. GeliĢecek üreter tomurcuğunun çevresindeki mezenkimal doku birikimi yetersiz olacak ve intramural üreter kas dokusu açısından da yetersiz kalacaktır. Bu durumda ortak ekskretuvar kanalın mesane trigonunun muskuler yapısına katkısı da azalacak, sonuçta mesane trigonu yetersiz geliģecek ve VUR a eğilim artacaktır (ġekil 4). ġekil 4. Üreter orifislerinin endoskopik görünümü: a) Normal, b-c-d) patolojik (55). 11

17 ANATOMĠ Vezikoüreteral reflü nedenlerinin daha iyi anlaģılabilme süreci, üreterovezikal bileģim yeri anatomisi çalıģmaları ile paralellik gösterir. Üreterovezikal bileģke mezodermal ve endodermal orjine sahip yapılardan oluģur. Mezodermal BileĢen Mezonefrik kanaldan geliģen mezodermal bileģen sempatik sinirler tarafından kontrol edilen 2 bölümden ibarettir : Üreter ve yüzeyel trigon, Waldeyer kılıfı ve derin trigon (7,29). Üreter ve yüzeyel trigon: Üreter idrar iletimini peristaltik kasılma ile sağlar (7). Böbrek kaliksleri, pelvis ve ekstravezikal üreterin düz kas dokusu peristaltik aktiviteye izin veren sarmal liflerden oluģur. Bu lifler mesane duvarına yaklaģtıkça uzunlamasına kas lifleri Ģeklinde yeniden yapılanır. Üreter mesane duvarını oblik olarak geçer. Ġntravezikal üreter yalnızca uzunlamasına kas liflerinden oluģtuğundan peristaltik aktivite gösteremez. Bu düz kas lifleri üreter orifisine yaklaģtıkça diğer üreterden gelen liflerle birleģip kaudale doğru devam ederek mesane boynunu geçer. Kızlarda eksternal üretral meanın hemen iç tarafında, erkeklerde ise verumontanumda son bulurlar. OluĢan bu yapıya yüzeyel trigon denir (7). Bu nedenle üreterotrigonal kompleks tek bir oluģumdur. Waldeyer kılıfı ve derin trigon: Normalde üreter 3 kas tabakasından oluģurken distal üreterin mesaneye yakın bölümünde sirküler ve oblik seyreden kas liflerinde longitüdinal dönüģüm olur. Bu üreter segmentinde üreterin sadece longitudinal düz kas liflerinden oluģtuğu gözlenir. Histolojik olarak fibromusküler olan bu yapı fibromuskuler kılıf veya bunu tanımlayanın ismiyle Waldeyer kılıfı olarak adlandırılır. Waldeyer kılıfı içeride mesane tabanına açılacak Ģekilde mesane posteriorundan oblik olarak girer. Waldeyer kılıfı mesane içerisinde tübüler yapısı düzleģerek bir kısım detrusör lifleriyle birleģir. Bu değiģikler diğer üreterde de oluģur. Ġki yapı mesane tabanında birleģerek uç kısmı mesane boynuna uzanan üçgen Ģeklinde sonlanır. Bu üçgen Ģeklindeki yapıya derin trigon denir. Üçgenin üst sınırı iki üreter orifisi arasındadır. Buraya interüreterik ligaman (Merciere bar) denir (ġekil 5). Endodermal BileĢen Endodermal kompanent parasempatik sinirlerle innerve edilen detrüsör kasını oluģturur (30). Bu kasın demetleri çeģitli yönlerde seyreder ve mesane boynunda birleģerek 12

18 sonlanır. Detrüsörün üreterin geçiģine izin verdiği bölüme üreteral hiatus adı verilir. Burası mesane duvarının en zayıf bölgesidir. Detrüsör kası 3 tabakalı yapı gösterir. Bunlar; Ġç longitüdinal tabaka: Üretrada submukozal olarak devam eder. Kızlarda dıģ üretral meanın hemen içinde sonlanırken erkeklerde prostatın kaudal ucuna kadar uzanır. Orta sirküler tabaka : Ön tarafta kalınlaģarak mesane boynunda sonlanır. DıĢ longitüdinal tabaka : Bu kas demetleri kızlarda üretranın dıģ yüzeyinde sirküler ve spiral yönde organize olurken erkeklerde periferik prostatik dokuya dahil olarak eksternal üretral sfinkteri oluģturur (7). ġekil 5. Normal üreterotrigonal kompleks (56) 13

19 FĠZYOLOJĠ Tanagho (1963) ve Hutch (1972) tarafından yapılan çalıģmalar üreterotrigonal yapının özellikle primer reflüde anatomofizyolojik rolünü anlamamıza yardımcı olmuģtur (7). Üreterovezikal bileģkede oluģan normal olaylar dizisi Ģöyledir: Üreterin mesane duvarına oblik yönde giriģi (ġekil 5). Yeterli uzunlukta bir submukozal tünel oluģturacak Ģekilde mesane içinde seyri: Bu uzunluk, üreterin mesane musküler hiatusundan internal orifise kadar olan bölümünün uzunluğudur (ġekil 5). Distal üreter çapının submukozal üreter uzunluğuna oranı antireflü mekanizmanın etkinliğini belirleyen temel faktördür. GeniĢ kalibreli ve kısa submukozal üreterde kapak-supap mekanizması etkili çalıģmaz. Normalde 1/5 olan bu oran VUR tanılı çocuklarda yapılan bir çalıģmada 1/1,4 olarak bulunmuģtur (57). Longutidunal liflerin birleģmesiyle oluģan yüzeyel trigonun iģeme anında kontraksiyonuyla üreter orifislerinin mediale çekilmesi. Üreterin fiksasyonu için yeterli fibromuskuler destek alınması (Waldeyer kılıfı). Ġntravezikal basınç artıģı sırasında submukozal üreterin oklüzyonunu sağlayabilmek amacıyla altında yeterli derin trigon ve detrüsör desteği. Antegrad yönde üreterin normal peristaltizmi ile idrarın mesane içine boģalması: Diürez sırasında gözlenen aktif üreteral peristaltizm de reflüyü önleyen mekanizmalardan biridir (58). Reflünün (normal yönde idrar akımı) mesane içine girmesine izin verecek düģük mesane basıncı. Normal anatomik yapının olusturduğu üreterovezikal bileģkenin, mesanede dolum (10-15 cmh2o) ya da iģeme sırasında ( cmh20) artan mesane basıncına bağlı idrarın geriye kaçıģına engel olucak tarzda kapanması. Bunlara ek olarak sempatik sinir sistemi (T11-12-L1-2), parasempatik sinir sistemi (S2-4) ve duyusal innervasyonun yeterli fonksiyon görmesi. Sağlıklı kiģilerde üreterovezikal bileģim yerinde idrarın tek yönlü akıģına izin veren bu anatomofizyolojik özelliğe kapak-supap etkisi denir. Hem aktif hem de pasif bir olaydır. Üreter içindeki idrar hiatusa yaklaģtıkça intravezikal longitüdinal kaslar kasılır. Bu kasılmayla üreter orifisi hiatusa doğru çekilerek intravezikal üreter kısaltılmıģ ve geniģletilmiģ, böylece de rezistans azaltılmıģ olur. Genelde cmh2o arasında değiģen üreteral peristaltik basınç, 8-12 cmh2o düzeyinde düģük bir istirahat basıncına sahip mesane içine rahatlıkla boģaltılır. 14

20 Üreter relaksasyon sonrası mesane mukozası altındaki normal pozisyona geri döner. Ġntravezikal üreter, mesane mukozası ve detrusör kası arasında ince ve elastik bir yapı olduğundan koaptasyonu için mesanenin istirahat basıncı yeterli olacaktır. Bu supap etkisi pasif süreçtir. Postmortem incelemelerde reflünün oluģturulamamasıyla gösterilmiģtir. ĠĢeme sırasında ise üreterovezikal bileģim yerinin longitudinal kasları orifisi ve submukozal tüneli kapatarak reflüye engel olan kapak-supap etkisinin aktif sürecini göstermiģ olur. Üreterovezikal bileģkenin tek yollu geçiģe izin veren bu özellliğinin sürdürülebilmesinde en önemli faktör, intravezikal basınç artıģının üreteri detrusör kasına doğru sıkıģtırmasıyla üreteral lümenin oklüzyonudur. Bunun için üreteral orifis immobil olmalıdır. Bu da yeterli detrusör desteğini gerektirir. Paraüreteral divertikül intramural üreterin ekstravezikal olarak yer değiģtirmesine neden olarak üreterovezikal bileģkenin yetersizliğine ve VUR a yol açacaktır. ETYOPATOGENEZ Tanagho ve Hutch (14) tarafından yapılan çalıģmalar sonunda, üreterotrigonal yetersizliğin patofizyolojisi anlaģılabilmiģ ve VUR un etyolojik sınıflandırılması yapılabilmiģtir (7,14). Vezikoüreteral reflü etyolojisine göre primer ve sekonder olarak sınıflandırılabilir. Primer Vezikoüreteral Reflü Embriyolojik geliģim sırasında üreterotrigonal bileģimin hatalı geliģimi sonucu oluģan anatomik yapının yani yetersiz valvüler mekanizmanın neden olduğu reflüye denir. Submukozal üreterin longitudinal kas defektinden kaynaklanan doğumsal bir durumdur. Genellikle defekt derecesiyle üreterovezikal bileģke yetersizliğinin derecesi arasında paralellik vardır. Reflü oluģumunda obstrüksiyon ya da nörojenik faktörler rol almaz. Üreterovezikal bileģim yerinde aktif ve pasif rol oynayan bu valv mekanizması, mesane içine giren üreterin oblik olarak submukoza boyunca ilerlemesi ve üreterin longitudinal kas tabakasının detrüsör içinde dağılımı sonucu oluģur (14,29,51,53,56-59). Primer reflülü hastaların trigon ve intraveziküler üreter biyopsilerinde düz kas geliģiminde belirgin defekt gösterilmiģ; bu tür yapıların kasılabilirliğinin de düģük düzeyde olduğu saptanmıģtır. Üreter tomurcuğunun mezonefrik kanalın daha distalinden ya da proksimalinden çıkması da primer VUR ile sonuçlanır (30,50,60). 15

21 Sekonder Vezikoüreteral Reflü Mesane obstrüksiyonu veya artmıģ mesane basıncı sonucu ortaya çıkan VUR tablosudur. Obstrüksiyon anatomik ya da fonksiyonel nedenlere bağlı olabilir. Obstrüksiyonun süresi ve Ģiddeti, reflünün Ģiddetini doğrudan etkiler. Her iki cinsiyette de fonksiyonel nedenler daha sık reflüye yol açar. Fonksiyonel nedenler arasında nörojenik mesane, non-nörojen nörojenik mesane, mesane disfonksiyonu gösterilebilir. BozulmuĢ mesane dinamiğine sahip her çocuk risk altındadır. DüĢük kompliyans gösteren mesane veya sfinkter-detrüsor uyumsuzluğu çocuklarda VUR'a zemin hazırlar. Spina bifida ve nörojen mesaneye sahip hastalarda VUR görülme sıklığı artmaktadır (61). Posterior üretral valv reflünün en sık karģılaģılan anatomik nedenidir (ġekil 6,7). Erkek çocuklarda posterior üretral valv anatomik nedenlerin %50'sini oluģturmaktadır. Çocukluk çağında erkek çocuklarda en sık görülen infravezikal obstrüksiyon nedenidir. ġekil 6. Posterior üretral valv (62) 16

22 ġekil 7. Posterior üretral valv (63) Anatomik obstrüksiyon kız çocuklarda oldukça nadirdir. Ancak üreterosel (idrarı boģaltıcı kanal olan üreterin mesane içindeki kısmının adeta balonlaģması ve idrarın tam olarak mesaneye geçememesi) her iki cinste de mesanedeki trigonun yapısını bozarak VUR'a neden olabilir (ġekil 8). ġekil 8. I-Üreterosel II A-Çift Üreter B- Üroterosel (64) Diğer bir sorun ise nörolojik olarak normal olan çocuklarda görülen anormal iģeme paterni ve mesane disfonksiyonudur. Mesane disfonksiyonu gösteren hastalarda intravezikal basıncı ve bunun sonucu olarak da VUR sıklığı artar. Koff ve Murtaugh (65) iģeme disfonksiyonu nedeniyle ürodinamik olarak araģtırdıkları vakaların %50'sinde VUR 17

23 bildirmiģtir. Homsy (66) VUR tanısı alan hastalarda en sık görülen ürodinamik bozukluğun inhibe edilemeyen mesane kontraksiyonları olduğunu bildirmiģtir. Mesane disfonksiyonu sonucu geliģecek olan VUR, mesane boģalımının tam olarak gerçekleģtirilememesine, dolum ve iģeme sırasında mesane basıncının daha da artmasına ve üst üriner sistemin zarar görmesine yol açacaktır (67). Soygür ve arkadaģları (68) VUR tanısı alan ve eģlik eden ek anomali veya nörolojik problemi olmayan 62 hastanın ürodinamik değerlendirmesi sonucunda vakaların %54'ünde iģeme disfonksiyonu bildirmiģtir. Ayrıca iģeme disfonksiyonu bilateral VUR vakalarında unilateral VUR vakalarına göre daha yüksek oranda saptanmıģtır. Chandra (69) ise 35 VUR tanısı alan ve komplike üriner sistem anomalisi veya nörojen mesanesi olmayan 75 süt çocuğunda yaptığı ürodinamik incelemede vakaların %79'unda iģeme disfonksiyonu olduğunu bildirmiģtir. SINIFLAMA VE DERECELENDĠRME Ġlk olarak Hinman 1962 de MSUG bulgularına göre reflüleri, mesanenin doluģu (pasif) ve boģalması sırasında (aktif) oluģan VUR olarak ikiye ayırmıģtır (7). Yüksek basınç ve düģük basınç terimleri mesane dolumu ya da mesane boģalması sırasında oluģan reflüyü tanımlamak için ortaya atılmıģtır (24,56,59,60). Günümüzde düģük basınçta oluģan reflülerin kendiliğinden düzelme ihtimalinin daha zor olduğu (kötü reflü), yüksek basınçta oluģan reflülerin medikal tedavi ile daha kolay kaybolduğu (iyi reflü) kabul edilmektedir. Miksiyo sistoüretrografi de üst üriner sisteme kaçağın derecesi ile ilgili değiģik sınıflamalar kullanılmıģtır. Uluslararası Reflü ÇalıĢma Komitesi tarafından 1981 de MSUG da üreter ve üst toplayıcı sistemde kontrast maddenin görünümünü temel alarak bugünkü reflü derecelendirmesi standardı sağlanmıģtır (2) (ġekil 9). ġekil 9. Vezikoüreteral reflüde uluslararası sınıflama(2) 18

24 Vezikoüreteral Reflüde Uluslararası Sınıflama Evre I: Üretere sınırlı reflü. Evre II: Üreter, renal pelvis ve kalikslere kadar reflü. Ancak dilatasyon yok ve kaliks forniksleri normal. Evre III: Hafif orta derecede dilate ve tortiyöz üreter, hafif-orta dilate renal pelvis. Ancak kaliks fornikslerinde küntleģme yok veya çok hafif. Evre IV: Orta derece dilate ve tortiyöz üreter, orta derece dilate pelvis ve kaliks fornikslerinde keskin açıların kaybı. Ancak kalikslerin çoğunda papiller görünüm korunmuģ. Evre V: Belirgin derece dilate ve tortiyöz üreter, belirgin derece renal pelvis. Kalikslerin çoğunda papiller görünüm yok. VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ NEFROPATĠSĠ Vezikoüreteral reflünün en önemli uzun dönem komplikasyonu nefropatidir. Reflü nefropatisi (RN), VUR'a sekonder olarak geliģen renal parankimal skar oluģumu ve böbrek fonksiyonlarında bozulmayı ifade eder (18). Hastanın yaģı, virulan bakteri suģları, enfeksiyon baģlangıcı ile antibiyotik tedavisi baģlanması arasındaki süre, VUR derecesi ve intrarenal reflü varlığı renal skar geliģimini doğrudan etkileyen temel faktörlerdir. Hodson (13) tekrarlayan ĠYE geçiren çocuklarda renal skarın önemini ilk tanımlayan kiģi olmuģ ve renal parankimal skarlı vakaların %97'sinde VUR varlığını göstermiģtir. Daha sonraki çalıģmalarda VUR vakalarının %30-60'ında reflü nefropatisi rapor edilmiģtir (70). RN terimi böbrekte reflü ile iliģkili bir takım değiģiklikleri içermektedir. Bunlar : 1) Dilate ve distorsiyone kaliks üzerindeki renal parankimin fokal incelmesi; 2) Parankimal atrofi ile birlikte generalize kaliksiyel dilatasyon; 3) Fokal skarlanma ya da global atrofi ile iliģkili bozulmuģ böbrek geliģimidir (13,18). Renal skarlı çocukların %97 sinde VUR a ait bulguların saptanması, VUR ile renal skar geliģimi arasında yakın bir iliģki olduğunu göstermektedir (7). Reflünün derecesiyle RN insidansı arasında direkt bir iliģki vardır. Retrospektif bir çalıģmada reflü derecesi ile skar oranları Ģu Ģekilde dağılmıģtır: Evre I %5; Evre II %6; Evre III %17; Evre IV %25; Evre V %50 (71). ÇeĢitli teoriler reflü ve nefropati iliģkisini açıklamaya yardım eder. Ancak multifaktöryel etyoloji bazı hastalarda muhtemelen buna katkıda bulunur. VUR lu çocuklarda skar geliģimini izah için mevcut görüģler ikiye ayrılabilir. Birincisi renal skar geliģimi için VUR ile birlikte enfeksiyonun da olması gerektiğidir (7). VUR a bağlı bakterinin asendan 19

25 yolla böbreklere ulaģmasıyla akut piyelonefrit atakları ve buna bağlı piyelonefritik skar geliģebilir (ġekil 10). ġekil 10. Piyelonefritik skar patogenezi (72) Ransley ve Risdon (7), VUR ve enfeksiyonla birlikte renal papillaların yapısının da önemini vurgulamıģlardır. Papilla konfigurasyonunun da üriner sistem enfeksiyonlarında renal parankimi patojen mikroorganizmalardan koruduğu gösterilmiģtir. Düz veya konkav papillalarda konveks papillalara göre intrarenal reflü Ģansı daha yüksektir. Konveks papillaların anatomik yapısı idrarın geriye doğru böbrek medullasındaki toplayıcı kanallara akımını önlemektedir. Vezikoüreteral reflü tanısı alan süt çocuklarında intrarenal reflü sıklığı %5-15 arasında bildirilmiģtir. Süt çocuklarında intrarenal reflünün daha sık görülmesinin nedeninin toplayıcı kanalların göreceli olarak daha geniģ olması ve kontrast maddenin renal parankime daha kolay geçmesi olarak düģünülmektedir. Ġnsan böbreklerinde yapılan 20

26 morfolojik çalıģmalarda vakaların 2/3'ünde intrarenal reflüye yol açacak yapıda renal papillaların olduğu bildirilmiģtir (72). Özellikle böbreğin üst ve alt kutuplarındaki papillaların birleģmiģ ve düzleģmiģ karakterde olduğu ve intrarenal reflüye yol açtığı hayvan deneylerinde ve yenidoğanlardaki otopsi çalıģmalarında gösterilmiģtir (7). VUR, intrarenal reflü ve enfeksiyon varlığında normal konik özelliği bozulmuģ papillaya ait kortikal bölgede pyelonefritik değiģiklikler oluģtuğu da gösterilmiģtir. ġekil 11.Renal Papilla (73) Ġkinci görüģ enfeksiyon olmasa bile reflü ve intrarenal reflü sonucunda böbrekte interstisyuma kaçan idrarın reflü nefropatisine yol açabileceği Ģeklindedir. Üriner enfeksiyonun VUR ile renal skar oluģturması birkaç mekanizma ile olabilir (7): Böbrek tubulunu doğrudan etkileyen bir endotoksinle, Kemotaksisle, Enflamatuar yanıt sırasında endotoksin, kemotaksisle fagositoza yol açan kompleman aktivasyonu ile. 21

27 ÇeĢitli teoriler reflü ve nefropati iliģkisini açıklamaya yardım eder. Ancak multifaktöryel etiyoloji bazı hastalarda muhtemelen buna katkıda bulunur. Konjenital (Birincil) Skarlar: Bazı skarlar ya da renal dismorfizm muhtemelen konjenital değiģimler üzerinde oluģmaktadır. Böyle bir etiyoloji ihtimali antenatal hastalık tanısı konmuģ yenidoğanlarda daha fazladır. Ġnfeksiyon olmamasına rağmen bu infantların (%30 35), özellikle yüksek dereceli reflü ile birlikte RN daha fazla görülür (74). Erkek infantlar yüksek dereceli reflüye eğilimleri nedeniyle konjenital skara daha yatkındırlar. Tekrarlayan ĠYE olasılığı düģük olduğundan edinsel skarlaģma ihtimali daha azdır. Bir çalıģmada, erkek çocukların %86 sında konjenital skar bildirilirken tekrarlayan ĠYE sonucu edinsel skar oluģma olasılığı daha yüksek olan kızlarda bu oran sadece %30 olarak bildirilmiģtir (75). Steril reflü ve skar: Hodson ve ark. (76) ilk çalıģmaları renal skarlanmanın belirgin sebebi olarak steril reflü ve yüksek basınçlı tulumba etkisini açığa çıkarmıģtır. Yüksek intravezikal basınç, genellikle üst ve alt böbrek pollerinde olmak üzere intrarenal reflüye ve radyolojik görünümü postinfeksiyöz RN ye benzer interstisyel fibrozise sebep olmuģtur. BaĢka bir çalıģma da, artmıģ mesane basınçlarının RN ye sebep olduğu görüģünü desteklemektedir. Basıncın proksimal yansıması medulla ve kortekse postglomerüler kan akımında azalmaya neden olmakta ve iskemik hasara yol açmaktadır (77). Postinfeksiyöz skar: Piyelonefrit sıklıkla VUR un yokluğunda da meydana gelebilmesine rağmen reflü böbreğin asendan infeksiyonlarına zemin hazırlar ve patojenlerin invaziv etkilerini arttırır. Hastanın yaģı, anatomik yapısı, bakterinin virülansı, hastanın yatkınlığı ve parankimal infeksiyona inflamatuar yanıtı gibi faktörler de reflü derecesine ek olarak böbrek hasarının ciddiyetini belirler. Renal parankimal skar geliģme riski yaģ küçüldükçe artmaktadır. Bu oran bir yaģ altındaki çocuklarda en yüksektir (78). Dört yaģından önce ilk ateģli ĠYE geçiren hastalarda, daha geç geçirenlere göre skar olasılığı daha fazladır (79). RN beģ yaģından sonra pek geliģmez (80). Ulusarası Reflü ÇalıĢma Komitesi nin Avrupa kolu, yeni skarların iki yaģ altı çocukların yaklaģık %24 ünde, 2-4 yaģ arasındakilerin %10 unda, 5 yaģ üzerindekilerin ise yalnız %5 inde geliģtiğini bildirmiģtir (81). Berg ve Johansson ın (82) klinik çalıģmaları da yaģamın ilk 3 yılındaki infant böbreğinin infeksiyondan zarar görmeye çok duyarlı olduğu 22

28 görüģünü destekler. Ġkinci olarak, multipl infeksiyon geçirmiģ çocuklarla tek bir infeksiyon geçirmiģ olanlar değerlendirildiğinde skar insidansında farklılık görülmemiģtir. Postinfeksiyöz skarlanma doğru tedavi edilmeyen her yaģtaki çocukta geliģebilir (83). Reflü nefropatisinin uzun dönemdeki komplikasyonları hipertansiyon, renal fonksiyon bozukluğu, kronik böbrek yetersizliği (KBY) ve son dönem böbrek yetersizliği (SDBY) dir. Hipertansiyon Çocuk ve genç eriģkinlerde hipertansiyonun en sık nedenlerinden biri reflü nefropatisidir. Hipertansiyon için skar oluģumu Ģarttır. Skarsız reflülerde hipertansiyon oranı genel popülasyondaki kadardır. Oysa skar olanlarda unilateral ise %10, bilateral ise %20 oranında hipertansiyon geliģimi beklenir (7). Jacobson ve ark. (84) yaptıkları bir çalıģmada 27 yıllık izlemde reflü nefropatisine sekonder piyelonefritik skarlı vakalarda hipertansiyon oranını %23 olarak saptamıģlardır. Smellie (85), çocukluk çağında semptomatik ĠYE geçiren olguların yıllık izleminde HT oranını %7,5 olarak bildirmiģtir. Vallee (86) ise HT li hastaların %4 ünden RN nin sorumlu olduğunu bildirmiģtir. Kronik piyelonefrite sekonder geliģen hipertansiyonun renin-angiotensin sistemi ile iliģkili olduğu bildirilmiģtir (85). Reflü nefropatisi olan çocuklarda renin ölçümleri hipertansiyon için prediktiftir. Skar geliģen vakalarda VUR düzeltilse bile hipertansiyona olan eğilim değiģmemektedir. Renal GeliĢim Yetersizliği Reflülü çocuklarda böbrek büyümesi beklenilenin gerisindedir. Burada doğumsal displazilerin de rolü vardır. Ancak böbrek büyümesini geciktiren genellikle pyelonefrite bağlı değiģikliklerdir (7). Enfeksiyon kontrol altına alınabilir ve skar geliģimi önlenebilirse böbrekler normal geliģimini yakalayabilir (7,85). Antibiyotik profilaksisi öncesinde uzun dönem VUR vakalarında renal geliģimin yetersiz kaldığı gözlenmiģtir. Ancak üriner enfeksiyon kontrol altına alındığında renal büyümenin normal olarak devam ettiği bilinmektedir. Böbrek Yetersizliği Böbrek yetersizliği reflü nefropatisinin ciddi sonuçlarından biridir. Jacobson (84), RN nedeniyle izlediği hastaların %10 unda SDBY geliģtiğini bildirmiģtir. Vallee (86) ise KBY lerin %5 inin RN e bağlı olduğunu göstermiģtir. Ancak günümüzde geliģmiģ ülkelerde bu oranın azaldığı görülmektedir. GeliĢmiĢ toplumlarda ĠYE lerin erken tanınıp uygun 23

29 tedavisi, hastalarda ve indeks vakaların kardeģlerinde VUR açısından ileri araģtırmanın yaygın olarak yapılması, uzun süreli profilaksi uygulamaları ile reflü nefropatisi ve buna sekonder uzun dönemdeki komplikasyonlar dramatik olarak azalmıģtır. Bu toplumlarda reflü nefropatisinin SDBY eyolojisinin %1 inden sorumlu olduğunu bildiren yayınlar çıkarken geliģmekte olan toplumlarda bu oranın %15-20 arasında olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde ġirin ve ark. (5) larının yaptığı geniģ çaplı araģtırmada KBY tanısı ile izlenen çocukların etyolojisinin %32'sinden reflü nefropatisinin sorumlu olduğu saptanmıģtır (5). Büyüme GeliĢme Geriliği Vezikoüreteral reflülü çocuklarda böbrek büyümesindekine benzer Ģekilde çocuğun büyümesi de etkilenebilir. Bu çocukların düģük persantil gruplarında yer aldığı bildirilmiģtir. Cerrahi düzeltme sonrası fiziksel geliģimin arttığına ait veriler de mevcuttur. Özellikle tekrarlayan ĠYE geçiren VUR lu çocuklar yaģıtlarına göre daha küçük kalırlar. ĠYE kontrol altına alındığında normal somatik geliģimi yakalayabilirler (55). KLĠNĠK Vezikoüreteral reflüsü olan hastaların çoğu baģlangıçta ĠYE semptomları ile baģvurur. Yenidoğanlarda semptomlar üriner sisteme özgü olmayabilir. Kilo kaybı veya letarji tek bulgu olabilirken süt çocukları ve küçük çocuklar ateģ, kötü kokulu idrar, sık idrar yapma, dizüri, bulantı, kusma yakınmalarıyla gelebilirler. ġikayetlerin genelde çok özgün olmaması nedeniyle ĠYE ve VUR sıklıkla gözden kaçabilmekte, hastaların bu semptomları genelde üst solunum yolu enfeksiyonu, akut otit, akut gastroenterit olarak değerlendirilebilmektedir. Bunun sonucu olarak tanıya kadar geçen süre içinde ciddi renal parankimal hasar geliģebilmektedir (70,87). AteĢ ya da huzursuzlukla gelen bir bebeği ya da çocuğu değerlendirirken idrar kültürü yapılması çok önemlidir. AteĢ varlığı üst üriner sistem tutulumunun göstergesi olabilir. Ama bu her zaman güvenilir bir bulgu değildir. Hastada ĠYE Ģüphesi varsa idrar kültürü ile enfeksiyonun kanıtlanması gerekir. Ġdrar yolu enfeksiyonu olan çocukları kapsayan bir çalıģmada VUR u olan çocukların %90 ında ateģ görülürken reflüsü olmayanlarda bu oranın %40 olduğu saptanmıģtır. Bu nedenle ĠYE geçiren çocuklar kesinlikle VUR yönünden değerlendirilmelidir (7). ĠYE tanısı alan çocuklarda VUR sıklığı %30 50 arasında değiģmektedir. 24

30 Hastanın uygun antibiyotiklerle tedavisi sonrasında VUR için tanısal yaklaģım çocuğun yaģı, öyküsü, fizik muayene bulgularına göre ele alınmalıdır. Üst üriner sistemde antenatal dilatasyon gözlenen tüm yenidoğanlar VUR açısından araģtırılmalıdır. ĠYE tanısı alan beģ yaģ altındaki tüm çocuklara mutlaka ileri araģtırma yapılmalıdır. Bir kez ĠYE geçiren çocukların ikinci kez ĠYE geçirme riski %60-85 tir. Bu olguların yarısı asemptomatiktir (89). BeĢ yaģ üstü çocuklarda ise geçmiģteki ĠYE hikayesi, fizik muayene bulguları ve izlemdeki durumuna göre VUR açısından araģtırılmasına karar verilmelidir. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ Miksiyo Sistoüretrografi (MSUG) Günümüzde MSUG, ĠYE olan ve reflü Ģüphesi oluģturan semptomlarla karģımıza çıkan hastalarda, tanı konmasında ve VUR un seyri sırasında ortaya çıkacak tedavi Ģeklinin belirlenmesinde en sık baģvurulan tanı aracıdır. Üretral kateterizasyon gerektiren bir iģlem olduğundan invaziv ve ağrılıdır. Bu nedenle çocuk ve ebeveynde anksiyete oluģturur. Kateterizasyonunu takiben seyreltilmiģ kontrast madde 70 cmh2o basıncı ile mesaneye verilir. Ġntermitan floroskopi altında hastanın üriner sisteminin dolum ve iģeme fazında spot radyografileri alınarak reflü varlığı incelenir. Tam bir sistogram aynı zamanda üreterovezikal bileģkenin ve üretranın iģeme fazındaki görüntüsü ile iģeme sonrası mesane görüntüsünü de içerir. Üreteral kateterizasyonla iliģkili rahatsızlık VUR tanısı için baģka yöntemler saptama çabalarına yol açmıģtır. Radyonüklid Sintigrafi (RNS) Radyonüklid sistografi ile direkt radyonüklid sistografi anlaģılır ve miksiyo sistoüretrografinin sintigrafik olarak eģdeğeridir. VUR için alternatif bir tanı yöntemidir. MSUG tetkikinden daha az radyasyon içerir. Ancak MSUG kadar anatomik olarak detaylı bilgi vermez. Kateterizasyon iģlemi benzerdir. Ġnvaziv bir yöntemdir. Radyofarmasötik ajan Tc-99m pertecnetate dozu beģ yaģ altındaki çocuklarda 1 mci (milicurie), beģ yaģ üstü çocuklarda 2 mci olarak hazırlanır. Serum fizyolojik içinde 70 cm yükseklikten serbest akım Ģeklinde üriner kateter aracılığı ile mesaneye verilir. Mesane dolumu ve iģeme sırasında gama kamera ile toplanan radyoaktif imajlar bilgisayar ortamında görüntü olarak ortaya konur (ġekil 11). 25

31 HAFĠF ORTA ġġddetlġ ġekil 12. Radyonüklid sintigrafide reflü dereceleri (89) Ġndirekt RNS, renogram sonrası istenebilen kateterizasyon gerektirmeyen, noninvaziv ancak duyarlılığı düģük bir diğer sintigrafik yöntemdir. RNS ile hastaya verilen radyasyon yükü overlere 0,05 mgy, testislere 0,01-0,02 mgy dir. Bu miktar MSUG ile alınan dozun yaklaģık %1 i kadardır. Voiding Ürosonografi (VUS) Bazı merkezlerde, VUR tanısında rutin kullanıma girmiģ olan voiding ürosonografi iyonize radyasyonun kullanılmadığı, görece yeni ve alternatif bir tetkiktir. VUS, genel olarak eko-kontrast maddenin transüretral yerleģtirilmiģ bir kateter ile mesane içine verilip dolum ve iģeme fazlarının USG ile realtime değerlendirilmesi ve kayıt alınması esasına dayanır (23,87,90). Ġntravenöz Piyelografi (ĠVP) Vezikoüreteral reflü olgularında MSUG çekildikten sonra böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek ve üst üriner sistemdeki morfolojik değiģiklikleri saptamak için ĠVP çekilebilir. Renal skarı değerlendirmek için DMSA renal sintigrafiye alternatiftir. Ancak renal skarın görüntülenmesi için geçecek süre DMSA renal sintigrafi esnasında geçen süreden daha fazla olacaktır (7). Renal parankimal atrofi, pelvis renalisteki değiģiklikler VUR ile birlikte olabilecek üreteropelvik bileģke darlığı, üreteral duplikasyon en iyi ĠVP ile tanımlanabilir. Günümüzde ĠVP ile elde edilen bilgileri, ultrasonografi ve renal sintigrafi yöntemleri ile daha az radyasyon ve daha detaylı olarak elde etmek mümkündür. 26

32 Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi çocuklarda üriner sistemin değerlendirilmesi için radyasyon almadan, kolay uygulanabilmesi nedeniyle aileler tarafından da kabul görmüģ bir tetkik olarak gösterilmektedir. Vezikoüreteral reflünün tespitinde USG nin baģarısı %25-45 olarak belirtilmiģ ve halen MSUG un yerini alamamıģtır. Her nekadar birçok çalıģma üriner dilatasyonu VUR un tek bulgusu kabul etse de VUR ile iliģkili ve bakılması gereken birçok USG bulgusu yayınlanmıģtır (7). Sistoskopi Vezikoüreteral reflülü olgularda kullanımı sınırlı bir tetkik yöntemidir. En önemli endikasyonu sekonder reflü nedenlerinden infravezikal obstruksiyonları teģhis etmektir. Özellikle erkek çocuklardaki posterior üretral valvin tanı ve tedavisinde kullanılır. Ürodinamik Değerlendirme Meningomyelosel, sakral agenezi gibi belirgin veya sakral bölgede kıllanma, yağ kitlesi gibi okült spinal disrafizm Ģüphelendirilen reflülü olgularda nörojen mesane ayırıcı tanısı için ürodinamik değerlendirme kaçınılmazdır. Ancak bu gruptan daha da önemlisi belirgin nörolojik defekti olmayan reflülü olgulardır. Bunların bir kısmında detrüsör instabilitesine ait bulgular; ani iģeme hissi, kaçırma, Vincent belirtisi gibi idrar kaçırmamak için yapılan postür değiģiklikleri veya enkoprezis bulunabilir. Bir grup reflülü çocukta ise mesane irritabilitesi bulguları belirgin değildir ancak ürodinamik değerlendirmede bozukluklar saptanır. Bütün bu nedenlerle günümüzde reflülü çocuklarda ürodinamik değerlendirme sık baģvurulan bir tetkik yöntemi haline gelmiģtir. VEZĠKOÜRETERAL REFLÜ TEDAVĠSĠ Vezikoüreteral reflü olan çoçuklarda tedavinin amacı piyelonefrit ve sonucunda ortaya çıkabilecek yaģamsal öneme sahip renal parankimal hasarı ve VUR un diğer komplikasyonlarını önlemektir. Ġki tedavi alternatifi vardır. Medikal Tedavi Vezikoüreteral reflünün zamanla ortadan kalktığı ve VUR un komplikasyonlarının ya da morbitidesinin cerrahi olmayan yollarla da önlenebileceği esasına dayanır. 27

33 Cerrahi tedavi: Bazı durumlarda sürüp giden VUR un renal parankimal hasara ya da VUR a bağlı komplikasyonlara yol açtığı ya da açabileceği ve VUR un ortadan kaldırılması ile bu problemlerin gerçekleģme ihtimalinin en aza indirgenebileceği esaslarına dayanır (7). Vezikoüreteral reflüdeki tedavi yaklaģımları ile ilgili yayınlanmıģ randomize kontrollü bir grup çalıģmanın metaanalizinde tek baģına antibiotik alan grup ile koruyucu antibiotik ile birlikte cerrahi uygulanan grup ĠYE sıklığı ve radyolojik olarak renal büyüme ve parankimal skar oluģumu açısından karģılaģtırılmıģtır (16). Renal büyüme, yeni skar oluģumu ve ilerleyici renal parankimal hasarlar açısından iki grup arasında fark yoktu. Amerikan Üroloji Birliği Pediatrik Reflü Kılavuzlarında akut piyelonefrit sıklığının antibiotik tedavisi alan grupta cerrahi uygulayanlardan 2.5 kat fazla olduğunu bildirmiģtir (16). Cerrahi yaklaģım hastaların çoğu için faydası net olmasa da koruyucu antibiotik içeren herhangi bir yaklaģımın primer VUR sekellerini önleyebilir olduğu sorgulanmaktadır (16). Medikal Tedavi Antibiotik profilaksisi: VUR lu tüm hastalar için baģlangıç tedavisi koruyucu antibiyotikten oluģur. Mevcut bilimsel kanıtlara dayanarak uzun süreli koruyucu antibiotik tedavisi (2 aydan daha uzun süreli) kullanılmalıdır. VUR için aralıklı antibiotik tedavisi ile ilgili kontrollu çalıģmalar henüz yapılmamıģtır (16). Koruyucu antibiotik tedavisinin mantığı akut piyelonefritle iliģkili morbitiden kaçınmak ve renal skar oluģumunu önlemektir. Koruyucu antibiotik tedavisinin dezavantajları ise antimikrobiyal ajanla iliģkili yan etkiler, konakta dirençli organizmaların geliģme olasılığı ve antibiotik kullanımının toplum üzerindeki sonuçlarıdır. Gece tek doz olarak verilen nitrofurantain (2mg/kg/gün) ve trimetroprim-sulfametoksazol (2 mg/kg/gün trimetoprim dozu) ĠYE dan korunmak için en yaygın olarak kullanılan antimikrobial ajanlardır (üroprofilaksi). Trimetoprimsulfametoksazol ile karģılaģtırıldığında ĠYE nin tekrarlamasını önlemede nitrofurantoin daha etkili bulunmuģtur (16). Ancak nitrofurantoin alan hastalar trimetoprime göre daha yüksek oranda tedaviye devamsızlık gösterirler. Bunun nedeni ilacın baģlıca gastrointestinal sistem üzerine olan yan etkileridir. Yenidoğanlar ve 2 aya kadar olan süt çocuklarında koruyucu tedavide genellikle ampisilin (20 mg/kg/gün) tercih edilir. Trimetoprim-sulfametoksazolden 2 ayın sonuna kadar kaçınılmalıdır (16). 28

34 ĠĢeme düzeni: VUR lu çocuk ideal olarak günde 6 yada 7 kez kendi isteği ile idrarını yapmalıdır. Anstabil mesanesi olan çocuklarda programlı iģeme ile birlikte antikolinerjik tedavi (oxybutynin chloride, hyoscyamine, propantheline bromide) uygulanmalıdır. Kabızlığı olan çocuklarda bu durum ortadan kaldırılmalıdır. Hastanın ayda bir periyodik idrar analizi ve/veya idrar kültürü ile değerlendirilmesi komplikasyonların geliģiminin önlenmesi açısından yararlı olur (7). Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi uygulanan olgularda baģarı oranı %100 e yakındır. Cerrahi tekniklerin tümünde baģarıyı etkileyen en önemli faktör, reflüyü önleyecek uygun uzunlukta submukozal üreterin oluģturulmasıdır (7). Subureteral boģluğa hacim verici ajanların endoskopik olarak enjekte edilmesi (STĠNG) VUR için bir tedavi seçeneği olarak önerilmiģtir (16). Dextranomer-hyaluronic acid copolymer (Deflux) bu ajanlardan biridir ve Amerikan Gıda ve Ġlaç Yönetimi (FDA) tarafından klinik kullanım için onaylanmıģtır. Bu yöntemle ilk tedavide VUR un düzelme oranı yaklaģık %60-70 dir (16). Bazı hastalarda VUR un düzelmesi için birden fazla tedavi gerekli olabilir. ġu anda endoskopik enjeksiyonun (STĠNG) endikasyonları net değildir. Ġkinciden IV.dereceye kadar reflüsü olan ve ebeveynleri uzun süreli antibiotik tedavisi kullanmayı istemeyen çocuklar için bu iģlem önerilebilir (16). Vezikoüreteral reflü nöropatik mesaneli çocuklarda yaygın bir problem olup düģük dereceli olgularda intermittan kateterizasyon ve antikolinerjik uygulanmasıyla tedavi edilebilirse de yüksek dereceli reflülü olgularda cerrahi tedavi gerekmektedir. Tedavi edilmedikçe üçte ikisinde üst üriner sistemde hasar oluģmaktadır. Bu hasta grubunda açık cerrahi ile STING prosedürünü karģılaģtıran bir çalıģmada açık cerrahi VUR un düzelmesinde daha etkin bulunmuģtur. Ancak endoskopik bir teknik olmasının avantajlarıyla ilk tedavi seçeneği olarak enjeksiyon yönteminin kullanılması, bu tekniğin baģarısızlığı halinde açık cerrahinin uygulanması önerilmiģtir (7). Klasik Pfannenstiel insizyonu cerrahi eksplorasyon için kabul görmüģ kullanılan en yaygın insizyon tekniğidir. Reimplantasyon cerrahisinin baģarısını etkileyen en önemli faktörler, terminal üreterde mevcut olabilecek kıvrımların düzeltilmesi, üreteri çevreleyen fibröz yapıģıklarından temizlenmesi ve üreteri çevreleyen peritonun ve periton içi organların korunmasıdır. Bu iģlem yeni intravezikal üreterin uygun boy geniģlik oranına (1:4 veya 1:5) getirilmesinde, üreter dilatasyonunun düzeltilmesinde, etkin üreteral peristaltizmin 29

35 kazanılmasında ve üreter içindeki rezidüel idrar miktarının azaltılmasında önem taģımaktadır (7). Üreteroneosistomi ameliyatında temel prensipler Tanagho tarafından Ģu Ģekilde tanımlanmıģtır (7): 1. Kas yapısı iyi geliģmemiģ olan üreterin alt 2-3 cm lik bölümünün diseksiyonu 2. Ġntravezikal üreterin submukozal pozisyona konulması 3. Yeni üreter orifis duvarının trigonal kas duvarına tespiti. Vezikoüreteral reflüde Tanagho nun yukarıda belirtilen prensipleriyle beraber uygulanan çeģitli cerrahi operasyon teknikleri tanımlanmıģtır. Bu teknikler Ģu Ģekilde sınıflandırılabilinir: 1. Ġntravezikal a. Cohen transtrigonal ilerletme b. Politano-Leadbetter c. Glenn-Andersen d. Gil-Vernet e. Huch I 2. Ekstravezikal a. Detrosorrhaphy b. Lich-Gregoir c. Paquin 3. Kombine operasyonlar (intra-ektra vezikal) 4. Duplike Üreter a. Her iki üreterin birlikte üreteroneosistostomisi b. Üreteroüreteostomi 5. Reflü ile birlikte megaüreter a. Hendren tapering b. Starr plikasyon c. Kalicinky plikasyon VEZĠKOÜRETERAL REFLÜNÜN SEYRĠ Vezikoüreteral reflü birçok vakada spontan düzelme eğilimindedir. Spontan düzelme oranını VUR'un saptandığı yaģ ve reflü derecesi doğrudan etkilemektedir. Bu durum iki teori ile açıklanmaktadır: 30

36 1. Somatik büyüme ile beraber intravezikal üreter kısmının ve longitüdinal kas tabakasının uzaması. 2. Özellikle yenidoğanlardaki küçük kapasiteli hiperrefleksif mesane dinamiğinin çocuğun geliģimi ile birlikte değiģerek geniģ kapasiteli ve düģük basınçlı hale gelmesi. GeniĢ katılımlı 5-10 yıl izlemli prospektif çalıģmalar birçok evre I-III VUR vakasının antibiyotik profilaksisi altında somatik büyüme ile beraber zamanla renal skar oluģmadan spontan düzeldiğini göstermiģtir. Skoog ve ark.(91), beģ yıllık izlem sonunda uzun dönem profilaksi ile evre I-III VUR lu hastaların %80 inin spontan düzeldiğini saptamıģtır. Aynı çalıģmada, bir yaģ altında tanı alan hastalarda VUR un spontan düzelmesi için geçen sürenin bir yaģ üstü hastalara göre daha kısa olduğu gösterilmiģtir. Yüksek dereceli VUR vakalarında ise spontan düzelme oranı daha düģüktür. Birmingham Reflux Study Group (92) tarafından beģ yıllık izlem sonunda evre III ve üzerindeki VUR lu hastaların %50 sinin spontan düzeldiği bildirilmiģtir. Weiss ve ark. (34) evre IV VUR vakalarında yıllık düzelme oranını %8 olarak bildirmiģtir. Bu Birmingham grubu nun yıllık düzelme oranını desteklemektedir. Burge ve ark. (93) antenatal tanılı VUR vakalarının üç yıllık izleminde %61'inin spontan düzeldiğini bildirmiģtir. Aynı çalıģmada evre III ve üzerindeki VUR vakalarının üç yıllık izleminde %54'ünde spontan düzelme saptanmıģtır (93). Üreterovezikal bileģim yerinde tamir edilemez hasar oluģmadıkça sekonder reflü sıklıkla spontan düzelmeyle sonuçlanır (55). Vezikoüreteral reflü görülme sıklığı yaģ küçüldükçe artmakla beraber, bu çocuklarda VUR derecesinden bağımsız olarak spontan düzelme Ģansı daha yüksektir (14). Cinsiyetin VUR un spontan düzelmesi üzerine etkisi gözlenmemiģtir. Medikal izlemde persiste eden reflü tedavisinde ve evre IV-V reflüde cerrahiden yararlanılır. En sık kullanılan yöntem O Donnell-Puri tekniği ile endoskopik subüretral teflon (polytetrafluoroethylene) enjeksiyonudur (7,27). 31

37 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalıģma, Nisan 2005-Ağustos 2011 tarihleri arasında TÜTF Çocuk Nefroloji Polikliniği nde izlenen 125 VUR tanılı hasta ile geriye dönük olarak yapılmıģtır. Veriler hasta poliklinik dosyalarından alındı. ÇalıĢma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu ndan etik kurul onayı ( Ek1) alınmıģtır. Olguların VUR tanısı direkt sistografi ya da MSUG ile konulmuģtu.hasta kayıtlarından VUR tanısı konulanların yaģ ortalamaları, cinsiyet dağılımları, VUR dağılımları, VUR un tek ya da çift taraflı olduğu, VUR tanı yaģı, baģvuru yakınmaları, baģvuru yakınmalarında enürezis varsa bunun baģlama zamanına göre dağılımı, ĠYE geçirme sıklığı, DMSA skar varlığı, USG bulguları ek üriner sistem anomalileri, intrauterin hidronefroz varlığı, tartı ve boy persentilleri, tansiyon bulguları, dansiteleri, GFR leri, mikroalbumin düzeyleri tanı anında, tıbbı tedavi sonrası ve cerrahi uygulananlarda cerrahi sonrası değerlendirildi. Hastaların VUR değerleri düģük dereceli (Evre I ve II), orta dereceli (Evre III) ve yüksek dereceli (Evre IV-V) olarak 3 e ayrıldı. YaĢ gruplarına (1 yaģ ve altı, 1 yaģ üstü) ve cinsiyetlerine göre çocukların VUR dereceleri değerlendirildi. Hastaların tanı konulduğunda ĠYE geçirme sayılarına göre hiç ĠYE enfeksiyonu geçirmeyenler, 1kez geçirenler, 2 ve üzerinde geçirenler (T.ĠYE) olmak üzere gruba ayrıldı. Komplikasyon sonuçları, ĠYE geçirme sıklığı açısından değerlendirildiğinde komplikasyon geliģen hasta sayısı az olduğundan gruplar ĠYE sıklığına göre T.ĠYE (Tekrarlayan ĠYE) geçirenler ve geçirmeyenler olarak iki gruba ayrıldı. ÇalıĢmaya alınan hastaların fizik muayene bulgularını incelerken tartı ve boy persentilleri (p) gruplandırılarak bakıldı ( 3p,3-50p, 50p). Dansite bulguları 32

38 hipostenürik (Dansite <1010), izostenürik ( ) (1010 ve 1020 dahil) ve hiperstenürik (>1020 ) idrar dansitesi olarak gruplandırıldı. Hastaların glomerüler filtrasyon hızları (GFR) Schwartz formulüne [k x boy (cm)/kan kreatini] göre hesaplandı. GFR değeri 90 ve üzeri değerler normal, arası hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı, arası değerler orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı, arası değerler ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı, <15 KBY olarak sınıflandırıldı. Tek taraflı ve çift taraflı VUR varlığı ve VUR dereceleri karģılaģtırıldı. ĠYE geçirme sayılarına göre ayrılan grupların yaģ ortalamaları, cinsiyetleri, VUR dereceleri, tartı ve boy persentilleri, DMSA da skar varlıkları açısından DMSA da skar olanlar ile olmayanların yaģ ortalamaları, cinsiyetleri, VUR dereceleri bakımından üriner sistem anomalisi veya intrauterin hidronefrozu olanların ve olmayanlara göre cinsiyet, VUR dereceleri, DMSA da skar varlığı bakımından tartı ve boy persentil gruplarının VUR dağılımları, DMSA bulguları bakıldı. Hastaların sistolik ve diastolik basınçları kaydedilerek HT olanların (sistol ve/veya diastolik kan basıncı 95p in üzerinde olanlar) VUR dağılımları, DMSA skar varlığına bakıldı. Dansite grupları ile VUR dereceleri, T.ĠYE sıklığı, DMSA varlığı karģılaģtırıldı. GFR grupları arasında VUR dağılımı, T.ĠYE sıklığı, DMSA da skar varlığı karģılarģtırıldı. Mikroalbuminürisi olanlar olmayanlar arasında VUR dağılımı, T.ĠYE sıklığı, DMSA da skar varlığı karģılaģtırıldı. Ürodinamik değerlendirmede normal ve patolojik olanların VUR dereceleri, T.ĠYE sıklığı, DMSA da skar varlığı, tedavi Ģekli, cerrahi uygulandıysa cerrahi tipi karģılaģtırıldı. Tıbbi tedavi sonrası VUR dereceleri, tartı ve boy persentilleri, DMSA skarları tanı anındakilerle istatistiksel yönden karģılaģtırıldı. Cerrahi öncesi ve sonrası VUR dağılımları, tartı ve boy persentilleri, DMSA skarları istatistiksel yönden karģılaģtırıldı. ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ Ġstatistiksel değerlendirme, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı ndaki seri numaralı SPSS 20 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Tanı anına göre tıbbi tedavi sonrası ve tıbbi tedavi sonrasına göre cerrahi tedavi sonrası gruplar arası kıyaslamalarda Wilcoxon eģleģtirilmiģ iki örnek testi kullanıldı. Niteliksel verilerde tanımlayıcı istatistik olarak sayı ve yüzdeler verildi. Gruplar arası kıyaslamalarda Pearson χ 2, Yates düzeltmeli χ 2, Fisher s kesin χ 2, Kolmogorov Smirnov iki örnek testi kullanıldı. Ölçülebilir verilerde tanımlayıcı istatistik olarak aritmetik ortalama±standart sapma (Min-Max) değerleri verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p 0.05 olarak seçildi. 33

39 BULGULAR Bu çalıģma, Nisan 2005-Ağustos 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Nefroloji Polikliniği nde izlenen 125 VUR tanılı hasta ile retrospektif olarak yapıldı. Tüm olguların yaģ ortalaması ±47.8 aydı (0-191), 82 i kız (% 65.6), 43 ü (%34.4) erkekti (ġekil 13). Kızlarda yaģ ortalaması ± 44.7 ay (1-191 ay), erkeklerde ise ± 48.2 ay (0-164 ay) bulundu (Tablo 1). ġekil 13. Cinsiyet dağılımı 34

40 Tablo 1.Vezikoüreteral reflü tespit edilen yaģ (ay) n (%) Min-max Ortalama ±SD Cinsiyet Kız 82 (65.6) ay 79.1± 44.7 Erkek 43 (34.4) ay 50.1 ± 48.2 YaĢ 0-191ay 69.1 ± 47.8 Hastalara tanı anında yapılan MSUG ile 125 hastanın 247 renal ünitesi değerlendirildiğinde (3 hastada renal agenezi mevcut) 39 unda (%15.8) Evre I, 34 ünde (%13.8) Evre II, 55 inde (%22.3) Evre III, 44 ünde (%17.8) Evre IV,12 sinde (%4.8) Evre V VUR saptandı (Tablo 2). 63 ünde (%25.5) VUR yoktu. VUR grubunda en çok (%22.3) Evre III VUR saptanırken, en az (%4.8) Evre V VUR saptandı. Tablo 2. Vezikoüreteral reflü derecelerinin dağılımı VUR n (%) 0 63 (25.5) Evre I 39 (15,8) Evre II 34 (13,8) Evre III 55 (22,3) Evre IV 44 (17,8) Evre V 12 (4.8) Toplam 247 (100.0) VUR:Vezikoüreteral reflü Hastaların VUR değerleri düģük dereceli (Evre I ve II), orta dereceli (Evre III) ve yüksek dereceli (Evre IV-V) olarak 3 e ayrıldı. Hastaların 44 ünde (%35.2) düģük dereceli VUR, 37 sinde (%29.6) orta dereceli VUR, 44 ünde (%35.2) yüksek dereceli VUR saptandı. Cinsiyetlere göre VUR dereceleri değerlendirildi. Kızların 34 ünde (%41.5) düģük dereceli VUR, 25 inde (%30.5) orta dereceli VUR, 23 ünde (%28) yüksek dereceli VUR saptandı. Erkeklerin 10 unda (%23.3) düģük dereceli VUR, 12 sinde (%27.9) orta dereceli VUR, 21 nde (%48.8) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 3). Kızlarda düģük dereceli VUR sıklığı, erkeklerde yüksek dereceli VUR sıklığı fazla idi. VUR derecesi bakımından kız ve erkekler arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup, erkeklerde VUR derecesi daha yüksekti (p=0.04). 35

41 YaĢ gruplarına göre (1 yaģ ve altı, 1 yaģ üstü) çocukların VUR derecelerine bakıldı. 1 yaģından küçük olanların 6 sında (%24) düģük dereceli VUR, 5 inde (%20) orta dereceli VUR, 14 ünde (%56) yüksek dereceli VUR saptandı. 1 yaģından büyüklerin ise 38 inde (%38) düģük dereceli VUR, 32 sinde (%32) orta dereceli VUR, 30 unda (%30) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 3). VUR derecesi bakımından tanı yaģ grupları arasında istatistiksel yönden sınırda anlamlı bir fark saptanmıģ olup, 1 yaģ ve altı çocuklarda VUR derecesi daha yüksekti (p=0.05). ÇalıĢmaya alınan hastaların fizik muayene bulgularını incelerken tartı ve boy persentilleri (p) gruplandırılarak bakıldı ( 3p,3-50p, 50p). Tanı anında 10 unun (%8) tartı persentili 3p ve altında, 56 sının (%44.8) 3-50p arasında, 59 unun (%47.2) 50p ve üzerinde olduğu görüldü. Tartı persentili 3p ve altında olan 10 hastanın 2 sinde (%20) düģük dereceli VUR, 6 sında (%60) orta dereceli VUR, 2 sinde (%20) de yüksek dereceli VUR saptandı. Tartı persentili 3-50p de olan hastaların 20 sinde (%35.7) düģük dereceli VUR, 16 sında (%28.6) orta dereceli VUR, 20 sinde (%35.7) de yüksek dereceli VUR saptandı. Tartı persentili 50p ve üzerinde olan hastaların 22 sinde (%37.3) düģük dereceli VUR, 15 inde (%25.4) orta dereceli VUR, 22 sinde (%37.3) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 3). VUR derecelerinin dağılımı bakımından tartı persentil grupları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.40). Tanı anında boy persentilleri değerlendirildiğinde ise 13 ünün (%10.4) boy persentili 3p ve altında, 36 sının (%28.8) 3-50p arasında, 76 sının (%60.8) 50p ve üzerinde olduğu görüldü. Boy persentili 3p ve altında olan 13 hastanın 4 ünde (%30.7) düģük dereceli VUR, 3 ünde (%23.1) orta dereceli VUR, 6 sında (%46.2) de yüksek dereceli VUR saptandı. Boy persentili 3-50p de olan 36 hastanın 13 ünde (%36.1) düģük dereceli VUR, 10 unda (%27.8) orta dereceli VUR, 13 inde (%36.1) de yüksek dereceli VUR saptandı. Boy persentili 50p ve üzerinde olan 76 hastanın 27 sinde (%35.5) düģük dereceli VUR, 24 ünde (%31.6) orta dereceli VUR, 25 inde (%32.9) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 3). VUR derecelerinin dağılımı bakımından boy persentil grupları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.30). Hastaların tanı anında 26 sında (%20) HT saptandı. Bu 26 hastanın 8 inde (%30.8) düģük dereceli VUR, 10 unda (%38.4) orta dereceli VUR, 8 inde (%30.8) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 3). VUR derecesi bakımından HT grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=1.00). 36

42 Hastaların tanı konulduğunda ĠYE geçirme sayılarına göre hiç ĠYE enfeksiyonu geçirmeyenler,1kez geçirenler, 2 ve üzerinde geçirenler (T.ĠYE) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Hiç ĠYE geçirmeyen 46 (%36.8), 1 kez ĠYE geçiren 18 (%14.4), T.ĠYE olan 61 (%48.8) hasta idi. Hiç ĠYE geçirmeyen 46 hastanın 20 inde (%43.5) düģük dereceli VUR, 10 unda (%21.7) orta dereceli VUR, 16 sında (%34.8) yüksek dereceli VUR mevcuttu. 1 kez ĠYE geçiren 18 hastanın 8 inde (%44.4) düģük dereceli VUR, 7 sinde (%38.9) orta dereceli VUR, 3 ünde (%16.7) yüksek dereceli VUR mevcuttu. T.ĠYE geçiren 61 hastanın 16 sında (%26.2) düģük dereceli VUR, 20 sinde (%32.8) orta dereceli VUR, 25 inde (%41) yüksek dereceli VUR mevcuttu (Tablo 3). Hiç ĠYE geçirmeyenlerde ve 1 kez geçirenlerde düģük dereceli VUR, T.ĠYE geçiren grupta ise yüksek dereceli VUR görülme sıklığı fazlaydı. ĠYE hiç geçirmeyen,1 kez geçiren ve T.ĠYE olanlarda VUR dereceleri açısından istatiktiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.14). ÇalıĢmaya alınan hastaların 66 sında (%52.8) tek taraflı, 59 unda (%47.2) çift taraflı VUR mevcuttu. Tek taraflı VUR u olanların 31 inde (%47) düģük dereceli VUR, 16 sında (%24.2) orta dereceli VUR, 19 unda (%28.8) yüksek dereceli VUR saptandı. Çift taraflı VUR u olanların 13 ünde (%22) düģük dereceli VUR, 21 inde (%35.6) orta dereceli VUR, 25 inde (%42.4) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 3). VUR derecesi bakımından lateralite açısından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı (p=0.01). Hastaların tanı anında DMSA bulguları değerlendirildiğinde; toplam 124 renal ünitede (%50.2) skar yokken 123 ünde (%49.8) ise skar saptandı. Tanı anında DMSA da skar olan 123 renal ünitenin 46 sında (%37.4) 1. derece, 45 inde (%36.6) 2. derece, 24 ünde (%19.5) 3. derece, 8 inde (%6.5) 4. derece skar vardı. Vezikoüreteral reflü derecelerine göre DMSA skar varlığı bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup düģük dereceli VUR u olan 44 hastanın 25 inde (%56.8) DMSA da skar saptanırken, orta dereceli VUR u olan 37 hastanın 28 inde (%75.6), yüksek dereceli VUR u olan 44 hastanın 36 sında (%81.8) DMSA da skar saptandı (Tablo 3,5) (p=0.007). 37

43 Tablo 3. VUR ağırlığına göre olguların klinik özellikleri Cinsiyete göre VUR dağılımı DüĢük dereceli VUR (Evre I ve II) n (%) Orta dereceli VUR (Evre III) Yüksek dereceli VUR (Evre IV-V) n (%) P* n (%) Kız 34 (41.5) 25 (30.5) 23 (28.0) Erkek 10 (23.3) 12 (27.9) 21 (48.8) 0.04** Tanı yaģına göre VUR dağılımı Tartı persentilleri Boy persentilleri Hipertansiyon varlığı ĠYE sıklığına göre VUR dağılımı Lateriliteye göre VUR dağılımı DMSA da skar varlığı 1 yaģ 6 (24.0) 5 (20.0) 14 (56.0) >1yaĢ 38 (38.0) 32 (32.0) 30 (30.0) 3p 2 (20.0) 6 (60) 2 (20) 3-50p 20 (35.7) 16 (28.6) 20 (35.7) 50p 22 (37.3) 15 (25.4) 22 (37.3) 3p 4 (30.7) 3 (23.1) 6 (46.2) 3-50p 13 (36.1) 10 (27.8) 13 (36.1) 50p 27 (35.5) 24 (31.6) 25 (32.9) HT(-) 36 (36.3) 27 (27.4) 36 (36.3) HT(+) 8 (30.8) 10 (38.4) 8 (30.8) Hiç ĠYE geçirmeyenler 20 (43.5) 10 (21.7) 16 (34.8) 1 kez ĠYE geçirenler 8 (44.4) 7 (38.9) 3 (16.7) T.ĠYE geçirenler 16 (26.2) 20 (32.8) 25 (41.0) Tek taraflı 31 (47.0) 16 (24.2) 19 (28.8) Çift taraflı 13 (22.0) 21 (35.6) 25 (42.4) Skar (-) 19 (43.2) 9 (24.3) 8 (18.2) Skar (+) 25 (56.8) 28 (75.7) 36 (81.8) 0.05** ** 0.007** VUR: Vezikoüreteral reflü, ĠYE:Ġdrar yolu enfeksiyonu, DMSA:Dinamik böbrek singrafisi, HT:Hipertansiyon.* Kikare testi,**p

44 ÇalıĢmaya alınan hastaların ilk baģvuru anındaki yakınmaları değerlendirildiğinde; ateģ 75 inde (%60), karın ağrısı 37 sinde (%29.6), huzursuzluk 10 unda (%8), iģtahsızlık 16 sında (%12.8), sıkıģma hissi 49 unda(%39.2), sık idrara çıkma 10 unda (%8), idrar yaparken yanma 33 ünde (%26.4), enürezis 46 sında (%36.8), enkoprosiz 10 unda (%8) mevcuttu (Tablo 4). Tablo 4. Hastaların yakınmalarının dağılımı Yakınma n (%) AteĢ 75 (60.0) Karın ağrısı 37 (29.6) Huzursuzluk 10 (8.0) ĠĢtahsızlık 16 (12.8) SıkıĢma hissi 49 (39.2) Sık idrara çıkma 10 (8.0) Ġdrar yaparken yanma 33 (26.4) Enürezis Primer 40 (86.9) Sekonder 6 (13.1) Enürezis E.nokturna 24 (52.2) tipleri E.diurna 6 (13.0) E.kontinu 16 (34.8) Enkoprozis 10 (8.0) Enürezisli hastalar değerlendirildiğinde 40 ında (%86.9) primer enürezis, 6 sında (%13.1) sekonder enürezis vardı (Tablo 4). Enürezisi olan hastaların 24 inde (%52.2) enürezis nokturna, 6 sında (%13.0) enürezis diurna, 16 sında enürezis kontinu (%34.8) vardı (Tablo 4). Enürezis olan hastaların 2 sinde (%4.3) enkoprozis ile birliktelik mevcuttu. Cinsiyet bakımından DMSA skar grupları arasında fark olup olmadığına bakıldığında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olmayıp kızların 59 unda (%66.3) DMSA da skar saptanırken erkek hastaların 30 unda (% 33.7) saptandı (p=0.83). Dinamik böbrek sintigrafisinde skarı olan hastaların yaģ ortamalası ± ay (0-191) iken, DMSA da skarı olmayan hastaların yaģ ortamalası 59.64±46.90 aydı (1-132). Renal parankimal skar geliģme riski yaģ küçüldükçe artmaktadır. Bu oran bir yaģ altındaki 39

45 çocuklarda en yüksek olduğundan hastalar yaģlarına göre 1 yaģ ve 1yaĢtan küçük, 1 yaģtan büyük diye 2 e ayrıldı. 1 yaģ ve 1 yaģtan küçük olan 25 VUR lu hastanın 14 ünde (%56) DMSA da skar saptanırken 11 inde (%44) DMSA da skar saptanmadı. 1 yaģtan büyük 100 hastanın 75 inde (%75) DMSA da skar saptanırken 25 inde (%25) DMSA da skar saptanmadı (Tablo 5). YaĢ bakımından DMSA skar grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.08). Bu hastaların DMSA ları incelendiğinde tartı persentili 3p ve altındaki 10 hastanın 7 sinde (% 70) DMSA da skar saptanırken 3-50p deki 56 hastanın 38 inde (%67.8), 50p ve üzerindeki 59 hastanın 44 ünde (%74.5) DMSA da skar saptandı (Tablo 5). DMSA da skar varlığı açısından tartı persentilleri grupları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.99). Boy persentili 3p ve altındaki 13 hastanın 6 sında (%46.1) DMSA da skar saptanırken 3-50p deki 36 hastanın 26 sında (%72.2), 50p ve üzerindeki 76 hastanın 57 sinde (%75) DMSA da skar saptandı (Tablo 5). DMSA da skar varlığı açısından boy persentilleri grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.80). Hipertansiyon olmayan 99 hastanın 70 inde (%70.7) DMSA da skar varken HT olan 26 hastanın 19 unda (%76) DMSA da skar saptandı (Tablo 5). DMSA da skar bakımından HT olan ve olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=1.00). Hipertansiyon ve DMSA da skarı olan 19 hastanın 5 inde (%26.4) düģük dereceli VUR, 7 sinde (%36.8) orta dereceli VUR, 7 sinde (%36.8) yüksek dereceli VUR varken, HT olup DMSA da skarı olmayan 7 hastanın 3 ünde (% 42.9) düģük dereceli VUR, 3 ünde (%42.9) orta dereceli VUR, 1 inde (%14.2) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 6). HT olan hastalarda DMSA da skar varlığı bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.40). Ġdrar yolu enfeksiyonu ve DMSA skar iliģkisi değerlendirildiğinde hiç ĠYE geçirmeyen 46 hastanın 30 unda (%65.2) DMSA da skar saptanırken, 1 kez geçiren 18 hastanın 13 ünde (%72.2), T.ĠYE geçiren 61 hastanın 46 sında (%75.4) DMSA da skar saptandı (Tablo 5). ĠYE hiç geçirmeyen,1 kez geçiren ve T.ĠYE olanlarda DMSA skar varlığı açısından istatiktiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.69). Vezikoüreteral reflü derecelerine göre DMSA skar varlığı bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup düģük dereceli VUR u olan 44 hastanın 25 inde (%56.8) DMSA da skar saptanırken, orta dereceli VUR u olan 37 hastanın 28 inde (%75.6), 40

46 yüksek dereceli VUR u olan 44 hastanın 36 sında (%81.8) DMSA da skar saptandı (Tablo 5) (p=0.007). Tablo 5. Dinamik böbrek sintigrasinde skar varlığına göre olguların klinik özellikleri DMSA da skar (+) n (%) DMSA da skar(-) n (%) Cinsiyete göre Kız 59 (66.3) 23 (33.7) Erkek 30 (33.7) 13 (66.3) Tanı yaģına göre 1yaĢ 14 (56.0) 11 (44.0) Tartı persentillerine göre Boy persentillerine göre >1 yaģ 75 (75.0) 25 (25.0) 3p 7 (70.0) 3 (30.0) 3-50p 38 (67.8) 18 (32.2) 50p 44 (74.6) 15 (25.4) 3p 6 (46.1) 7 (53.9) 3-50p 26 (72.2) 10 (27.8) 50p 57 (75.0) 19 (25.0) Hipertansiyon varlığı HT(-) HT(+) (70.7) (73.0) 29 7 (29.3) (27.0) ĠYE sıklığına Hiç ĠYE göre DMSA geçirmeyenler 30 (65.2) 16 (34.8) bulguları 1 kez ĠYE geçirenler 13 (72.2) 5 (27.8) T.ĠYE geçirenler 46 (75.4) 15 (25.6) VUR dağılımına DüĢük dereceli 25 (56.8) 19 (43.2) göre VUR p ** Orta VUR dereceli 28 (75.7) 9 (24.3) 0.07 Yüksek dereceli VUR 36 (81.8) 8 (18.2) DMSA: Dinamik böbrek sintigrafisi, HT: Hipertansiyon, ĠYE: Ġdrar yolu enfeksiyonu, VUR: Vezikoüreteral reflü.*kikare testi,** Kolmogorov Smirnov iki örnek testi. 41

47 Tablo 6. Dinamik vezikoüreteral dağılımı böbrek sintigrafisi nde skar varlığına göre hipertansiyonlu hastaların DMSA da skar varlığı VUR derecesi Skar (-) Skar (+) Toplam n (%) n (%) n (%) DüĢük dereceli 5 (26.4) 3 (42.9) 8 (30.8) (Evre I ve II) Orta dereceli 7 (36.8) 3 (42.9) 10 (38.4) (Evre III) Yüksek dereceli 7 (36.8) 1 (14.2) 8 (30.8) (Evre IV ve V) Toplam 19 (100.0) 7 (100.0) 26 (100.0) VUR: Vezikoüreteral reflü; DMSA: Dinamik böbrek sintigrafisi. *Kikare testi. P* 0.40 ÇalıĢmaya alınan 125 hastanın 119 una USG çekildi. 65 hastanın (%54.6) USG si normal iken, 54 hastanın (%45.4) USG sinde patoloji saptandı. Patoloji saptanan hastaların 14 ünde Evre I pelvikalektazi (%25.9), 5 inde (%9.2) Evre II pelvikalektazi, 5 inde (%9.2) Evre III pelvikalektazi, 2 sinde (%3.7) Evre IV pelvikalektazi, 6 sında (%11.2) ek üriner sistem anomalisi (1 inde çift toplayıcı sistem, 4 ünde UPJ darlık, 1 inde basit renal kist), 4 ünde (%7.4) hidronefroz,18 inde (%33.4) bunlardan bazılarının birlikteliği saptandı. Ultrasonografi yanı sıra diğer radyolojik değerlendirmeler de yapıldığında; hastaların 18 inde (%14.4) ek üriner sistem anomalisi olduğu tespit edildi. Bu hastalardan 7 sinde (% 38.9) UPJ darlığı, 2 sinde (%11.1) çift toplayıcı sistem, 2 sinde (%11.1) basit renal kist, 2 sinde (%11.1) at nalı böbrek, 1 inde (%5.6) post üretral valv, 1 inde (%5.6) bifid pelvis, 3 ünde (%16.6) renal agenezi saptandı (ġekil 14). ġekil 14. Ek üriner sistem anomalisi olan hastaların dağılımı 42

48 Üriner sistem anomalisi olan hastaların 10 u kız (%55.6), 8 i (%44.4) erkekti. Üriner sistem anomalisi olan hastaların 7 sinde (%38.9) düģük dereceli VUR, 3 ünde (%16.7) orta dereceli VUR, 8 inde (%44.4) yüksek dereceli VUR saptandı. Üriner sistem anomalisi olanlar ile olmayanlar arasında VUR dereceleri bakımından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.41). Üriner sistem anomalisi olanlarla olmayanlar arasında DMSA da skar varlığı açısından istatiktiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.34). Üriner sistem anomalisi olan 18 hastanın 15 inde (%83.3), üriner sistem anomalisi olmayan 107 hastanın 74 ünde (%69.2) DMSA da skar saptandı. ÇalıĢmaya alınan hastaların 12 sinde (%9.6) intrauterin hidronefroz öyküsü vardı. Bu hastaların 5 i kız ( %41.7), 7 si erkekti (%58.3). Ġntrauterin hidronefrozlu 12 hastanın 24 renal ünitesine baktığımızda 5 renal ünitede (%20.8) VUR yoktu. 4 ünde (%16.7) Evre I, 4 ünde (%16.7) Evre II, 1 inde ( %4.2) Evre III, 5 inde (%20.8) Evre IV, 5 inde (%20.8) Evre V VUR vardı. Ġntrauterin hidronefrozu olan 12 hastanın 7 sinde (%58.3) DMSA da skar vardı. DMSA da skar olan 7 hastanın 14 renal ünitesinden 2 sinde (%14.2) VUR yokken 2 sinde (%14.2) Evre I, 3 ünde (%21.4) Evre II, 1 inde (%7.1) Evre III, 3 ünde (%21.4) Evre IV, 3 ünde (%21.4) Evre V VUR olduğu görüldü. Ailede VUR olması VUR olma olasılığını ve erken yaģta tanıyı kolaylaģtıran bir faktör olmasına karģın hastalarımızın ailesinde VUR saptanan olgu yoktu. Tanı anında HT olan bu 26 hastanın 13 ünde (%50) tanı sırasında T.ĠYE öyküsü vardı (Tablo 7). Tanı anında ĠYE öyküsü bakımından HT olan ve olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=1.00). Komplikasyon açısından rutin idrar analizleri, üre, kreatinin, glomerüler filtrasyon hızları (GFR ), HT, mikroalbuminüri değerlerine bakıldı. Ġdrarın konsantrasyon yeteneği açısından hastaların tanı anında dansitelerine de bakıldı. Hastaların 18 inde (%14.4) hipostenürik (Dansite <1010), 72 sinde (%57.6) izostenürik ( ) (1010 ve 1020 dahil), 35 inde (%28) hiperstenürik (>1020 ) idrar dansitesi tespit edildi. Dansite ve T.ĠYE varlığı değerlendirildiğinde hipostenürik olan 18 hastanın 12 sinde (%66.6), idrar dansitesi normal olan 72 hastanın 35 inde (%48.6), hiperstenürik olan 35 hastanın 11 inde (%31.4) tanı anında T.ĠYE öyküsü vardı (Tablo 7). Dansitesi grupları 43

49 arasında T.ĠYE bakımından istatistiksel yönden anlamlı bir fark olmadığı, ancak dansitesi düģük olanlarda T.ĠYE nun daha fazla olduğu görüldü (p=0.90) Hastaların glomerüler filtrasyon hızları (GFR) Schwartz formulüne [k x boy (cm)/kan kreatini] göre hesaplandı. GFR değeri 90 ve üzeri değerler normal, arası hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı, arası değerler orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı, arası değerler ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı, <15 KBY olarak sınıflandırıldı. Glomerüler filtrasyon değerleri tanı anında hastaların 68 inde (%54.4) normal olarak değerlendirildi. Hastaların 22 sinde (%17.6) GFR değeri değerleri arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyarken, 7 sinde (% 5.6) GFR değerleri değerleri arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı, 1 inde (%0.8) arası değerleri arasında olup ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyuyordu (ġekil 15). 27 sinin tanı anında GFR değeri hesaplanamadı. ġekil 15. Glomerüler filtrasyon hızına göre hastaların dağılımı Glomerüler filtrasyon değerleri normal olan 68 hastanın 37 sinde (%54.4), hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 22 hastanın 9 unda (%40.9), orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 7 hastanın 5 inde (%71.4) tanı anında T.ĠYE öyküsü vardı. Ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 1 hastanın tanı anında T.ĠYE öyküsü yoktu (Tablo 7). GFR grupları arasında tanı anında T.ĠYE öyküsü açısından istatiktiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.85). 44

50 Tablo 7. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonuna göre böbrek hasarı bulguları Hipertansiyon varlığı Dansite grupları GFR E göre T.ĠYE varlığı T.ĠYE (+) n (%) T.ĠYE (-) n (%) HT(-) 48 (48.5) 51 (51.5) HT(+) 13 (50.0) 13 (50) < (66.6) 6 (33.4) (48.6) 37 (51.4) > (31.4) 24 (68.6) Normal 37 (54.4) 31 (45.6) Hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı Orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı Ağır azalmıģ GFR li böbrek 9 (40.9) 13 (59.1) 5 (71.4) 2 (28.6) 0 (0.0) 1 (100.0) hasarı T.ĠYE:Tekrarlayan ĠYE, HT:Hipertansiyon, GFR:Glomerüler filtrasyon hızı. *Kikare testi. P* Dansite ve VUR dereceleri karģılaģtırıldı. Hipostenürik idrar dansitesine sahip 18 hastanın 5 inde (%27.8) düģük dereceli VUR, 4 ünde (%22.2) orta dereceli VUR, 9 unda (%50) yüksek dereceli VUR saptandı. Dansitesi olan 72 hastanın 23 inde (%31.9) düģük dereceli VUR, 25 inde (%34.7) orta dereceli VUR, 24 ün de (%33.4) yüksek dereceli VUR saptandı. Hiperstenürik (Dansite 1020) olan 35 hastanın 16 sında (%45.7) düģük dereceli VUR, 8 inde (%22.9) orta dereceli VUR, 11 inde (%31.4) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 8). Hipostenürik idrarı olan hastalarda yüksek dereceli VUR oranı yüksek görülmesine rağmen dansite grupları arasında VUR dereceleri bakımından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.30). Glomerüler filtrasyon değerleri normal saptanan 68 hastanın 25 inde (%36.8) hafif derece VUR, 21 inde (%30.8) orta derece VUR, 22 sinde (%32.4) yüksek derece VUR saptandı. GFR değeri değerleri arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyan 22 hastanın 5 inde (%22.7) hafif derece VUR, 5 inde (%22.7) orta derece VUR, 12 sinde (%54.6) yüksek derece VUR saptandı. GFR değerleri değerleri arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 7 hastanın 3 ünde (%42.9) orta derece VUR, 4 ünde (%57.1) yüksek derece VUR saptandı. GFR değerleri arası değerleri 45

51 arasında olup ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyan 1 hastanın (%100) da orta derece VUR u mevcuttu (Tablo 8). GFR bakımından tanıdaki VUR dereceleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.09). Hastaların mikroalbuminüri değerleri değerlendirildiğinde tanı anında 26 hastada (%20.8) mikroalbuminüri saptandı. Mikroalbuminürisi olan hastalardan 10 unda (%38.5) düģük dereceli VUR, 4 ünde (%15.4) orta dereceli VUR, 12 sinde (%46.1) ise yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 8). Mikroalbuminüri görülmesi bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.82). Tablo 8. Vezikoüreteral reflü ağırlığına göre böbrek hasarı bulguları Dansite değerlerine göre VUR dağılımı GFR e göre VUR dağılımı Mikroalbumi nüri varlığı DüĢük dereceli VUR (Evre I ve II) n (%) Orta dereceli VUR (Evre III) n (%) Yüksek dereceli VUR (Evre IV-V) n (%) < (27.8) 4 (22.2) 9 (50.0) (31.9) 25 (34.7) 24 (33.4) > (45.7) 8 (22.9) 11 (31.4) Normal 25 (36.8) 21 (30.8) 22 (32.4) Hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı 5 (22.7) 5 (22.7) 12 (54.6) Orta azalmıģ 0 (0.0) 3 (42.9) 4 (57.1) GFR li böbrek hasarı Ağır azalmıģ 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) GFR li böbrek hasarı MA(-) 34 (34.3) 33 (33.4) 32 (32.3) MA(+) 10 (38.5) 4 (15.4) 12 (46.1) VUR:Vezikoüreteral reflü, GFR:Glomerüler filtrasyon hızı, MA: Mikroalbuminüri. *Kikare testi. p* Dinamik böbrek sintigrafisinde skar varlığı bakımından dansite grupları arasında istatiktiksel yönden anlamlı bir fark olmamasına rağmen hipostenürik olan 18 hastanın 12 sinde (%66.7), izostenürik olan 72 hastanın 52 sinde (%72.2), hiperstenürik olan 35 hastanın 25 inde (%71.4) DMSA da skar saptandı (Tablo 9) (p=0.89). Glomerüler filtrasyon değerleri normal olan 68 hastanın 52 sinde (%76.4) DMSA skar saptanırken hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 22 hastanın 17 sinde (%77.2), orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 7 hastanın 5 inde (%71.4), ağır azalmıģ GFR li böbrek 46

52 hasarı olan 1 hastada (%100) DMSA da skar saptandı (Tablo 9). DMSA da skar varlığı bakımından böbrek hasarı evreleri arasında istatiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.20). Mikroalbuminürisi olan 26 hastanın 21 inde (%80.8), mikroalbuminürisi olmayan 99 hastanın 68 inde (%68.7) DMSA da skar saptandı (Tablo 9). Mikroalbuminüri bakımından DMSA da skar olan hastalarla olmayanlar arasında anlamlı bir fark saptanmamasına rağmen mikroalbuminürisi olanlarda skar sıklığı daha fazla saptandı (p=0.33). Dinamik böbrek sintigrafisinde skar saptanan mikroalbuminürisi olan hastaların 6 sında (%28.6) düģük dereceli VUR, 4 ünde (%19) orta dereceli VUR, 11 inde (%52.4) yüksek dereceli VUR vardı. Mikroalbuminürisi olan DMSA larında skar olan hastaların skar oranları bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.31). Tablo 9. Dinamik böbrek sintigrafisi nde skar varlığına göre böbrek hasarı bulguları Dansite değerlerine göre GFR e göre DMSA da skar varlığı Mikroalbumi nüri varlığı DMSA da skar (+) n (%) 47 DMSA da skar (-) n (%) < (66.7) 6 (33.3) (72.2) 7 (27.0) > (71.4) 10 (28.6) Normal 52 (76.4) 16 (23.6) Hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı Orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı Ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı 17 (77.2) 5 (22.8) 5 (71.4) 2 (28.6) 1 (100.0) 0 (0.0) MA(-) 68 (68.7) 31 (31.3) MA(+) 21 (80.8) 5 (19.2) DMSA:Dinamik böbrek sintigrafisi, MA:mikroalbuminüri, GFR:Glomerüler filtrasyon hızı. *Kikare testi. p*

53 Mesane disfonksiyonuna ait semptomları olan 30 hastaya ürodinamik inceleme yapıldı. Bu hastaların 4 ünde (%13.3) ürodinami normal iken 26 sında (%78.7) patoloji saptandı. Ürodinamisinde patoloji olan 26 hastanın 5 inde (%16.7) tembel mesane sendromu, 12 sinde (%46.1) disfonksiyonel iģeme, 8 inde (%30.7) tembel mesane sendromu ve disfonksiyonel iģeme,1 inde (%3.8) disfonksiyonel iģeme ve aģırı aktif mesane saptandı (Tablo 10). Tablo 10. Ürodinami bulgularının dağılımı Ürodinami bulguları n ( %) Normal 4 (13.3) Disfonksiyonel iģeme 12 (40.0) Tembel mesane sendromu 5 (16.7) Disfonksiyonel iģeme +Tembel mesane 8 (26.7) sendromu Disfonksiyonel iģeme+ AĢırı aktif mesane 1 (3.3) Ürodinamisi normal olan ve olmayanların VUR derecelerine bakıldığında ürodinamisi normal olanların 3 ünde (%75.0) düģük dereceli VUR, 1 inde (%25.0) orta dereceli VUR saptandı. Ürodinamisinde patoloji olanların 7 sinde (%26.9) düģük dereceli VUR, 9 unda (%34.6) orta dereceli VUR, 10 unda (% 38.4) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 12). Patolojik değerlendirme bakımından VUR derecelerinin grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.40). Ürodinamisi normal olan hastaların tanı anında ĠYE öyküsü yokken, ürodinamisinde patoloji olan 26 hastanın 16 sında (%61.5) tanı anında T.ĠYE öyküsü vardı (Tablo 11). Patolojik ürodinami bulguları bakımından T.ĠYE varlığı arasında istatiksel açıdan anlamlı bir fark saptandı (p=0.004). Ürodinamisi normal olan ve olmayanların DMSA da skar varlığı değerlendirildi. Ürodinamisi normal olanların hepsinde DMSA da skar saptandı. Ürodinamisinde patoloji olan hastaların 21 inde (%80.7) DMSA da skar var iken 5 inde (%19.3) yoktu (Tablo 11). Ürodinamide patoloji varlığı bakımından DMSA skar olanlarla olmayalar arasında istatistiksel yönden bir iliģki saptanmadı (p=1.00) 48

54 Tablo 11. Ürodinami sonuçlarına göre vezikoüreteral reflü dağılımı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve dinamik böbrek sintigrafisinde skar varlığı Ürodinami sonuçları Normal n (%) Patolojik n (%) p* VUR dağılımı DüĢük dereceli (Evre I-II) Orta dereceli 3 (75.0) 7 (26.9) 1 (25.0) 9 (34.6) (Evre III) Yüksek dereceli 0 (0.0) 10 (38.4) Tekrarlayan ĠYE varlığı DMSA da skar varlığı (Evre IV- T.ĠYE (-) 4 (100.0) 10 (38.5) T.ĠYE(+) 0 (0.0) 16 (61.5) Skar (-) 0 (0.0) 5 (19.3) Skar (+) 21 4 (100.0) (80.7) ** 1.0 VUR:Vezikoüretral reflü, ĠYE:Ġdrar yolu enfeksiyonu, DMSA:Dinamik böbrek sintigrafisi. *Kikare testi,**p Ürodinami yapılan hastalara ürodinami sonuçlarına göre gerekli tedavi baģlandı. Ürodinamisi normal olan ve patoloji saptanan hastaların hepsinin tıbbi tedavi aldığı saptandı. Ġzlemde hastalara aylık idrar kültür antibiyogram (Ġ.KAB) takibi önerildi. Bunun yanısıra poliklinik kontrollerinde ağırlık, boy, kan basıncı, fizik muayene yanı sıra, rutin idrar analizi, böbrek fonksiyon testleri değerlendirildi. ÇalıĢmaya alınan 125 hastaya tıbbi tedavi baģlandı. Ancak 117 si tedaviye devam ederken 8 inin tıbbi tedaviye devam etmediği saptandı. ÇalıĢma grubundaki hastaların 68 ine (%58.6) sefuroksim, 16 sına (%13.7) trimetoprim-sülfametaksazol (TMP-SMX), 8 ine (% 6.8) amoksisilin, 4 üne (%3.4) sefiksim profilaksisi, 20 sine (%17.2) bunların birbirleriyle ikili kombinasyonları uygulandı (ġekil 16). 49

55 ġekil 16. Profilakside en sık kullanılan antibiotikler Antibiotik kullanımını yaģlara ayırarak baktığımızda ise 1 yaģa kadar en sık kullanılan antibiotik amoksisilin (%32), 1 yaģ sonrası ise sefuroksim (%65) olarak saptandı. 125 hastanın rutin yapılan idrar kültürü kontrollerinde 55 hastanın (%44) idrar kültürlerinde hiç üreme görülmezken, 47 sinde (%37.6) 1 kez, 17 sinde (%13.6) 2 kez, 4 ünde (%3.2) 3 kez, 1 inde (%0.8) 4 kez, 1 inde (%0.8) 5 kez üreme görüldü. Ġ.KAB larında en çok E.coli üremesi görüldü. Ġ.KAB ların 57 sinde (%56) E.coli üremesi görülürken, 17 sinde (%17) Klebsiella, 6 sında (%5.8) Enterococcus facilities, 4 ünde Proteus (%3.9), 4 ünde (%3.9) Enterobacteriaceae, 1 inde (%0.9) Psödomonas aeroginosa, 7 sinde (%6.9) Staphylococcus aureus, 2 sinde (%1.9) Morgonella morgagni, 2 sinde (%1.9) Nonhemolitik streptokok, 1 inde (%0.9) Streptomonas maltophilia, 1 inde (%0.9) Staphylococcus saprophyticus üredi (ġekil 17). ġekil 17. Ġdrar kültürlerinde üreyen etkenlerin dağılımı 50

56 Tıbbi tedavi sonrasında VUR dereceleri değerlendirildiğinde tedavi öncesine göre istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmıģ olup antibiotik profilaksisi alan 117 hastanın 232 renal ünitesine (2 renal agenezi mevcut) bakıldı. 40 renal ünitede (%17.2) VUR un tamamen düzeldiği, 56 sında (%24.1) VUR derecesinde azalma, 28 inde (%12.1) VUR derecesinde artma saptandı. 108 hastada (%46.5) ise değiģiklik olmadı (Tablo 12) (p=0.002). Tablo 12. Antibiotik profilaksisi alanlarda vezikoüreteral reflüde değiģimler VUR (-) VUR derecesi azalanlar VUR derecesi değiģmeyenler VUR derecesi artanlar p* n (%) n (%) n ( %) n (%) 40 (17.2) 56 (24.1) 108 (46.6) 28 (12.1) VUR:Vezikoüreteral reflü. * Wilcoxon Signed Ranks Test Tıbbi tedavi sonrası hastaların VUR dereceleri değerlendirildiğinde 117 hastanın 232 renal ünitesinin (2 renal agenezi mevcut) 92 sinde (%39.7) VUR yoktu. 30 unda (%12.9) Evre I, 27 sinde (%11.6) Evre II, 41 inde (%17.7) Evre III, 32 sinde (%13.8) Evre IV, 10 unda (%4.3) Evre V VUR saptandı (Tablo 13). Tablo 13. Tedavi sonrası vezikoüreteral reflü derecelerinin dağılımı VUR dereceleri n (%) 0 92 (39.7) Evre I 30 (12.9) Evre II 27 (11.6) Evre III 41 (17.7) Evre IV 32 (13.8) Evre V 10 (4.3) Toplam 232 (100.0) VUR:Vezikoüreteral reflü. 51

57 Hastaların tıbbi tedavi sonrası VUR derecelerini düģük, orta, yüksek olarak sınıflandırdığımızda 27 sinde (%23.1) VUR yoktu. Hastaların 24 ünde (%20.5) düģük dereceli VUR, 32 sinde (%27.4) orta dereceli VUR, 34 ünde (%29.1) yüksek dereceli VUR saptandı. ÇalıĢmaya alınan hastaların tanı anında 10 unun (%8) tartı persentili 3p ve altında iken, tedavi sonrası 9 unun (%7.7) tartı persentili 3p ve altında saptandı. Tanı anında hastaların 56 sının (%44.8) tartı persentili 3-50p arasında iken, tedavi sonrasında 47 sinin (%40.2) tartı persentili 3-50p saptandı. Tanı anında 59 unun (%47.2) tartı persentili 50p ve üzerinde iken, tedavi sonrası 61 inin (%52.1) 50p ve üzerinde olduğu görüldü. Tıbbi tedavi sonrasında tartı persentilleri ile tanıdaki tartı persentilleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.11). Tedavi sonrası tartı persentili 3p ve altında olan 9 hastanın 1 inde (%11.2) tedavi sonrası VUR saptanmadı. Tanı anında tartı persentili 3p ve altında olan 10 hastanın 2 sinde (%20) düģük dereceli VUR varken, tedavi sonrası 3p ve altında olan 9 hastanın 4 ünde (%44.4) düģük dereceli VUR saptandı. Tanı anında tartı persentili 3p ve altında olan 10 hastanın 6 sında (%60) orta dereceli VUR varken, tedavi sonrası 3p ve altında olan 9 hastanın 2 sinde (%22.2) orta dereceli VUR saptandı. Tanı anında tartı persentili 3p ve altında olan 10 hastanın 2 sinde (%20) de yüksek dereceli VUR varken, tedavi sonrası 3p ve altında olan 9 hastanın 2 sinde (%22.2) yüksek dereceli VUR saptandı. Tedavi sonrası tartı persentili 3-50p olan 47 hastadan 11 inde (%23.4) tedavi sonrası VUR saptanmadı. Tanı anında tartı persentili 3-50p de olan 56 hastanın 20 sinde (%35.7) düģük dereceli VUR varken, tedavi sonrası tartı persentili 3-50p de olan 47 hastanın 7 sinde (%14.9) düģük dereceli VUR saptandı. Tanı anında tartı persentili 3-50p de olan 56 hastanın 16 sında (%28.6) orta dereceli VUR varken, tedavi sonrası tartı persentili 3-50p de olan 47 hastanın 14 ünde (%29.8) orta dereceli VUR saptandı. Tanı anında tartı persentili 3-50p de olan 56 hastanın 20 sinde (%35.7) de yüksek dereceli VUR varken, tedavi sonrası tartı persentili 3-50p de olan 47 hastanın 15 inde (%32) yüksek dereceli VUR saptandı. Tedavi sonrası 50 p ve üzerinde olan 61 hastanın 15 inde (%24.6) tedavi sonrası VUR saptanmadı. Tanı anında tartı persentili 50p ve üzerinde olan 59 hastanın 22 sinde (%37.3) düģük dereceli VUR varken, tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 61 hastanın 13 ünde (%21.3) düģük dereceli VUR saptandı. Tanı anında tartı persentili 50p ve üzerinde olan 59 hastanın 15 inde (%25.4) orta dereceli VUR varken, tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 61 hastanın 16 sında (%26.2) orta dereceli VUR saptandı. Tanı anında tartı persentili 50p ve üzerinde olan 59 hastanın 22 sinde (%37.3) yüksek dereceli 52

58 VUR varken tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 61 hastanın 17 sinde (%27.9) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 15). Tedavi sonrasında tartı persentilleri dağılımı bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.60). Tanı anında boy persentilleri ile tedavi sonrası boy persentilleri değerlendirildiğinde tanı anında 13 ünün (%10.4) boy persentili 3p ve altında iken, tıbbi tedavi sonrası 9 unun (%7.7) boy persentili 3p ve altında saptandı. Tanı anında 36 sının (% 28.8) boy persentili 3-50p arasında iken, tıbbi tedavi sonrası 27 sinin (%23.1) boy persentili 3-50p arasında saptandı. Tanı anında 76 sinin (%60.8) boy persentili 50 p ve üzerinde iken, tıbbi tedavi sonrası 81 inin (%69.2) boy persentili 50p ve üzerinde saptandı. Bu hastaların tıbbi tedavi sonrasında boy persentilleri tanı anına göre değerlendirildiğinde istatistiksel yönden anlamlı fark olup, bu fark pozitif yöndedir (p=0.02). Tıbbi tedavi sonrası 3 p ve altında olan 9 hastadan 1 inde (%11.2) VUR saptanmadı. Tanı anında boy persentili 3p ve altında olan 13 hastanın 4 ünde (%30.7) düģük dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 3 p ve altında olan 9 hastanın 3 ünde (%33.3) düģük dereceli VUR saptandı. Tanı anında boy persentili 3p ve altında olan 13 hastanın 3 ünde (%23.1) orta dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 3p ve altında olan 9 hastadan 2 sinde (%22.2) orta dereceli VUR saptandı. Tanı anında boy persentili 3p ve altında olan 13 hastanın 6 sında (%46.2) yüksek dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 3p ve altında olan 9 hastadan 3 ünde (%33.3) yüksek dereceli VUR saptandı. Boy persentili 3-50p olan 27 hastadan 6 sının (%22.2) tıbbi tedavi sonrası VUR u saptanmadı. Tanı anında boy persentili 3-50p de olan 36 hastanın 13 ünde (%36.1) düģük dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 3-50p de olan 27 hastadan 6 sında (%22.2) düģük dereceli VUR saptandı. Tanı anında boy persentili 3-50p de olan 36 hastanın 10 unda (%27.8) orta dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 3-50p olan 27 hastadan 5 inde (%18.6) orta dereceli VUR saptandı. Tanı anında boy persentili 3-50p de olan 36 hastanın 13 ünde (%36.1) yüksek dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 3-50p olan 27 hastadan 10 unda (% 37) yüksek dereceli VUR saptandı. Boy persentili 50p ve üzerinde olan 81 hastadan 20 sinin (%24.7) tıbbi tedavi sonrası VUR u saptanmadı. Tanı anında boy persentili 50p ve üzerinde olan 76 hastanın 27 sinde (%35.5) düģük dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 81 hastadan 15 inde (%18.5) düģük dereceli VUR saptandı. Tanı anında boy persentili 50p ve üzerinde olan 76 hastanın 24 ünde (%31.6) orta dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 81 hastanın 25 inde (%30.9) orta dereceli VUR saptandı. Tanı anında boy persentili 50p ve üzerinde olan 76 hastanın 25 inde (%32.9) yüksek dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 50p ve üzerinde 53

59 olan 81 hastadan 21 inde (%25.9) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 14). VUR dağılımı bakımından boy persentilleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.70). Hastaların tanı anında 26 sında (%20), tıbbi tedavi sonrası 18 inde (%15.4) HT saptandı. Tıbbi tedavi sonrası HT olan 18 hastanın 3 ünde (%16.7) tedavi sonrası VUR saptanmadı. Tanı anında HT olan 26 hastanın 8 inde (%30.8) düģük dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 18 hastanın 3 ünde (%16.7) düģük dereceli VUR saptandı. Tanı anında HT olan 26 hastanın 10 unda (%38.4) orta dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 18 hastanın 5 inde (%27.8) orta dereceli VUR saptandı. Tanı anında HT olan 26 hastanın 8 inde (%30.8) yüksek dereceli VUR varken, tıbbi tedavi sonrası 18 hastanın 7 sinde (%38.8) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 14). Tedavi sonrasında HT bakımından VUR dağılımları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.70). Tıbbi tedavi alan 117 hastanın tedavi sonrası ĠYE sıklığına bakıldığında hiç ĠYE geçirmeyen 73 (%62.4), 1 kez ĠYE geçiren 15 (%12.8), T.ĠYE olan 29 (%24.8) hasta idi. Profilaksi altında hiç ĠYE geçirmeyen 73 hastanın tedavi sonrası yapılan değerlendirmesinde 21 inde (%28.8) VUR yokken, 15 inde (%20.5) düģük dereceli VUR, 19 unda (%26.0) orta dereceli VUR, 18 inde (%24.7) yüksek dereceli VUR mevcuttu. Profilaksi altında 1 kez ĠYE geçiren 15 hastanın 1 inde (%6.6) VUR yokken, 6 sında (%40.0) düģük dereceli VUR, 3 ünde (%20.0) orta dereceli VUR, 5 inde (%33.4) yüksek dereceli VUR mevcuttu. Profilaksi altında T.ĠYE geçiren 29 hastanın 5 inde (%17.2) VUR yokken, 3 ünde (%10.3) düģük dereceli VUR, 10 unda (%34.5) orta dereceli VUR, 11 inde (%38.0) yüksek dereceli VUR mevcuttu (Tablo 14). Tedavi sonrasında VUR dağılımı bakımından ĠYE geçirme düzeyleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktur (p=0.10). Hastaların tıbbi tedavi sonrası VUR saptananların 42 sinde (%35.9) tek taraflı, 48 inde (%41) çift taraflı VUR mevcuttu. Tek taraflı VUR u olanların 14 ünde (%33.3) düģük dereceli VUR, 18 inde (%42.8) orta dereceli VUR, 10 unda (%23.8) yüksek dereceli VUR saptandı. Çift taraflı VUR u olanların 10 unda (%20.8) düģük dereceli VUR, 14 ünde (%29.2) orta dereceli VUR, 24 ünde (%50.0) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 14). Vezikoüreteral reflü derecelerine göre DMSA skar varlığına bakıldığında tedavi sonrası VUR saptanmayan 27 hastanın 9 unda (%33.3) DMSA da skar saptandı. Tanı anında düģük dereceli VUR u olan 44 hastanın 25 inde (%56.8) DMSA da skar saptanırken, tıbbi tedavi sonrası düģük dereceli VUR u olan 24 hastanın 10 unda (%41.6) skar saptandı.tanı anında orta dereceli VUR u olan 37 hastanın 28 inde (%75.6) DMSA da skar saptanırken, 54

60 tıbbi tedavi sonrası orta dereceli VUR u olan 32 hastanın 17 sinde (%53.1) skar saptandı. Tanı anında yüksek dereceli VUR u olan 44 hastanın 38 inde (%86.3) DMSA da skar saptanırken, tedavi sonrası yüksek dereceli VUR u olan 34 hastanın 23 ünde (%67.6) skar saptandı (Tablo 14,15). Tedavi sonrası DMSA skar varlığı bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı (p=0.005). Tablo 14. Tıbbı tedavi sonrası VUR ağırlığına göre olguların klinik özellikleri Tartı persentilleri Düzelenler DüĢük dereceli VUR (Evre I ve II) Orta dereceli VUR (Evre III) Yüksek dereceli VUR n (%) n (%) n (%) (Evre IV-V) n (%) 3p 1 (11.2) 4 (44.4) 2 (22.2) 2 (22.2) 3-50p 11 (23.4) 7 (14.9) 14 (29.8) 15 (31.9) 50p 15 (24.6) 13 (21.3) 16 (26.2) 17 (27.9) p 0.60 Boy persentilleri Hipertansiyon varlığı ĠYE sıklığına göre VUR dağılımı Lateriliteye göre dağılımı DMSA da VUR skar varlığı 3p 1 (11.2) 3 (33.3) 2 (22.2) 3 (33.3) 3-50p 6 (22.2) 6 (22.2) 5 (18.6) 10 (37) 50p 20 (24.7) 15 (18.5) 25 (30.9) 21 (25.9) HT(-) 24 (24.2) 21 (21.2) 27 (27.3) 27 (27.3) HT(+) 3 (16.7) 3 (16.7) 5 (27.8) 18 (38.8) Hiç ĠYE geçirmeyenl er 1 kez ĠYE geçirenler T.ĠYE geçirenler 21 (28.8) 15 (20.5) 19 (26.0) 18 (24.7) 1 (6.6) 6 (40.0) 3 (20.0) 5 (33.4) 5 (17.2) 3 (10.3) 10 (34.5) 11 (38.0) Tek taraflı (33.3) 18 (42.8) 10 (23.8) Çift taraflı (20.8) 14 (29.2) 24 (50.0) Skar (-) 18 (66.4) 14 (58.4) 15 (46.9) 11 (13.7) Skar (+) 9 (33.3) 10 (41.6) 17 (53.1) 23 (67.6) ** 0.005** VUR: Vezikoüreteral reflü, ĠYE:Ġdrar yolu enfeksiyonu, DMSA:Dinamik böbrek singrafisi, HT:Hipertansiyon. * Kikare testi,**p

61 Hastaların tanı anında DMSA bulguları değerlendirildiğinde; toplam 124 renal ünitede (%50.2) skar yokken 123 ünde (%49.8) ise skar saptandı (3 renal agenezi mevcut). Tıbbi tedavi alan 117 hastanın 232 böbrek ünitesine bakıldığında (2 renal agenezi mevcut) 118 renal ünitede (%50.9) DMSA da skar saptanırken, 114 ünde (%49.1) skar saptanmadı. Tıbbi tedavi almayan 8 hastanın 15 renal ünitedesinde (1 renal agenezi mevcut) DMSA da skar saptanmadı. Tıbbi tedavi sonrasında DMSA skar düzeyi tanıdaki DMSA skar düzeyine göre önemli derecede azalmıģ olup bu azalma istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.001). Tanı anında ve tedavi sonrası DMSA skar derecelerini karģılaģtırdığımızda tanı anında 46 renal ünitede (%37.4) 1. derece skar varken tedavi sonrası 54 ünde (%23.3) 1. derece skar saptandı. Tanı anında 45 renal ünitede (%36.6) 2. derece skar varken tedavi sonrası 40 ında (%17.2) 2. derece skar saptandı. Tanı anında 24 renal ünitede (%19.5) 3. derece skar varken tedavi sonrası 22 sinde (%9.5) 3.derece skar saptandı. Tanı anında 8 renal ünitede (%6.5) 4. derece skar varken tedavi sonrası 2 sinde (%0.8) 4. derece skar saptandı. Tıbbi tedavi sonrasında DMSA skar dereceleri tanıdaki DMSA skar derecelerine göre azalmıģ olup bu azalma istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.001). Bu hastaların DMSA ları incelendiğinde tanı anında tartı persentili 3p ve altındaki 10 hastanın 7 sinde (% 70) DMSA da skar varken, tıbbi tedavi sonrası tartı persentili 3p ve altındaki 9 hastanın 5 inde (%55.6) DMSA da skar saptandı. Tanı anında 3-50p deki 56 hastanın 38 inde (%67.8) DMSA da skar varken, tıbbi tedavi sonrası tartı persentili 3-50p deki 47 hastanın 22 sinde (%46.8) DMSA da skar saptandı. Tanı anında 50p ve üzerindeki 59 hastanın 45 inde (% 76.2) DMSA da skar varken tıbbi tedavi sonrası tartı persentili 50p ve üzerindeki 61 hastanın 32 sinde (%52.4) DMSA da skar saptandı (Tablo 15). Tıbbi tedavi sonrasında hastaların tartı persentilleri dağılımı bakımından DMSA da skar durumları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmamıģtır (p=0.30). Tanı anında boy persentili 3p ve altındaki 13 hastanın 6 sında (% 46.1) DMSA da skar saptanırken, tıbbi tedavi sonrası 3p ve altındaki 9 hastanın 4 ünde (%44.4) DMSA da skar saptandı. Tanı anında boy persentili 3-50p deki 36 hastanın 26 sında (%72.2) DMSA da skar saptanırken, tıbbi tedavi sonrası 3-50p deki 27 hastanın 15 inde (%55.5) DMSA da skar saptandı. Tanı anında boy persentili 50p ve üzerindeki 76 hastanın 58 inde (% 76.3) DMSA da skar saptanırken, tıbbi tedavi sonrası boy persentili 50p ve üzerindeki 81 hastanın 40 ında (%49.4) DMSA da skar saptandı (Tablo 15). Tedavi sonrası hastaların boy persentilleri bakımından DMSA da skar olanlarla olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.70). 56

62 Tanı anında HT olmayan 99 hastanın 70 inde (%70.7) DMSA da skar varken HT olan 26 hastanın 19 unda (%76) DMSA da skar saptandı.tıbbi tedavi sonrası HT olmayan 99 hastanın 49 unda (%49.4) DMSA da skar varken, HT olan 18 hastanın 10 unda (%55.5) DMSA da skar vardı (Tablo 15). Tıbbi tedavi sonrası HT bakımından DMSA da skar olanlar ve olmayanlar arasında istatiktiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.40). Hipertansiyonu olup DMSA da skar olan hastaların 1 inde (%9) tıbbi tedavi sonrası VUR yoktu. HT olup DMSA da skar olan hastaların 3 ünde (%27.3) düģük dereceli VUR, 2 sinde (%18.2) orta dereceli VUR, 5 inde (%45.4) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 16). DMSA da skar varlığı bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı (p=0.006). Tedavi sonrasında DMSA da skar varlığı bakımından ĠYE geçirme düzeyleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup, hiç ĠYE geçirmeyen 73 hastanın 32 sinde (%43.8) DMSA da skar saptanırken, 41 inde (%56.2) saptanmadı. 1 kez ĠYE geçiren 15 hastanın 9 unda (%60) DMSA da skar saptanırken, 6 sında (%40) saptanmadı. T.ĠYE geçiren 29 hastanın 18 inde (%62) DMSA da skar saptanırken 11 inde (%38) saptanmadı (Tablo 15) (p=0.05). Vezikoüreteral reflü derecelerine göre DMSA skar varlığına bakıldığında tedavi sonrası VUR saptanmayan 27 hastanın 9 unda (%33.3) DMSA da skar saptandı. Tanı anında düģük dereceli VUR u olan 44 hastanın 25 inde (%56.8) DMSA da skar saptanırken, tıbbi tedavi sonrası düģük dereceli VUR u olan 24 hastanın 10 unda (%41.6) skar saptandı.tanı anında orta dereceli VUR u olan 37 hastanın 28 inde (%75.6) DMSA da skar saptanırken, tıbbi tedavi sonrası orta dereceli VUR u olan 32 hastanın 17 sinde (%53.1) skar saptandı. Tanı anında yüksek dereceli VUR u olan 44 hastanın 38 inde (%86.3) DMSA da skar saptanırken, tedavi sonrası yüksek dereceli VUR u olan 34 hastanın 23 ünde (%67.6) skar saptandı (Tablo 14,15). Tedavi sonrası DMSA skar varlığı bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı (p=0.005). 57

63 Tablo 15. Tıbbi tedavi sonrası dinamik böbrek sintigrafisinde skar varlığına göre Tartı persentillerine göre Boy persentillerine göre olguların klinik özellikleri DMSA da skar (+) n (%) DMSA da skar (-) n (%) 3p 5 (55.5) 4 (45.5) 3-50p 22 (46.8) 25 (53.2) 50p 32 (52.4) 29 (47.6) 3p 4 (44.4) 5 (55.6) 3-50p 15 (55.5) 12 (44.5) 50p 40 (49.4) 41 (50.6) Hipertansiyon varlığı HT(-) HT(+) (49) (55.5) 50 8 (51.0) (42.1) ĠYE sıklığına göre Hiç ĠYE DMSA bulguları geçirmeyenler 32 (43.8) 41 (56.2) 1 kez ĠYE geçirenler 9 (60.0) 6 (40.0) T.ĠYE geçirenler 18 (62.0) 11 (38.0) VUR dağılımına Düzelenler 9 (33.3) 18 (66.4) göre DüĢük dereceli 10 (41.6) 14 (58.4) VUR Orta dereceli 17 (53.1) 15 (46.9) VUR Yüksek dereceli 23 (67.6) 11 (13.7) VUR P* ** 0.05** DMSA:Dinamik böbrek sintigrafisi, HT:Hipertansiyon, ĠYE:Ġdrar yolu enfeksiyonu, VUR:Vezikoüreteral reflü.*kikare testi,** p Tablo 16. Tıbbı tedavi sonrası hipertansiyonu olan hastaların dinamik böbrek sintigrafisi nde skar varlığına göre vezikoüretral reflü dağılımı DMSA da skar varlığı p* VUR derecesi Skar (+) Skar (-) Toplam n (%) n (%) n (%) VUR (-) 1 ( 9.1) 2 (25.0) 3 (15.8) DüĢük dereceli 3 (27.3) 1 (12.5) 4 (21.0) (Evre I ve II) Orta dereceli 2 (18.2) 3 (37.5) 5 (26.4) (Evre III) Yüksek dereceli 5 (45.4) 2 (25.0) 7 (36.8) (Evre IV ve V) Toplam 11 (100.0) 8 (100.0) 19 (100.0) VUR:Vezikoüreteral reflü; DMSA:Dinamik böbrek sintigrafisi, * Kikare testi

64 Tanı anında HT olan 26 hastanın 12 sinde (%46.1) tanı sırasında T.ĠYE öyküsü varken, tıbbi tedavi sonrası HT olan 18 hastanın 4 ünde (%22.2) tedavi sırasında T. ĠYE saptandı (Tablo 17). Tıbbi tedavi sonrasında HT bakımından tekrarlayan ĠYE sıklığı düzeyleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı (p=0.05). Tanı anında hastaların 18 inde (%14.4) hipostenürik (Dansite <1010), 72 sinde (%57.6) izostenürik idrar ( ), 35 inde (%28) hiperstenürik (>1020 ) idrar dansitesi tespit edilirken, tıbbi tedavi sonrası hastaların idrar dansiteleri 12 sinde (%10.3) hipostenürik (Dansite <1010), 63 ünde (%53.8) normal ( ), 42 sinde (%35.9) hiperstenürik (>1020 ) idi. Tedavi sonrası dansite ve T.ĠYE arasındaki iliģki değerlendirildiğinde tanı anında hipostenürik idrar dansitesi olan 18 hastanın 12 sinde (%66.6) T.ĠYE varken, tıbbi tedavi sonrası hipostenürik idrar dansitesi olan 12 hastanın 7 sinde (%58.3) T.ĠYE vardı. Tanı anında idrar dansitesi normal olan 72 hastanın 35 inde (%48.6) T.ĠYE varken, tıbbi tedavi sonrası normal idrar dansitesi olan 63 hastanın 14 ünde (%22.2) T.ĠYE vardı. Tanı anında hiperstenürik idrar dansitesi olan 35 hastanın 11 inde (%31.4) T.ĠYE öyküsü varken, tıbbi tedavi sonrası hiperstenürik idrar dansitesi olan 42 hastanın 8 inde (%19) T.ĠYE vardı (Tablo 17). T.ĠYE sıklığı bakımından dansite grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.45). Glomrüler filtrasyon değerleri tanı anında hastaların 68 inde (%54.4), tıbbi tedavi sonrasında 44 ünde (%37.6) normal olarak değerlendirildi. Tanı anında hastaların 22 sinde (%17.6) GFR değeri değerleri arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyarken, tıbbi tedavi sonrası 12 sinde (%10.3) GFR değerleri bu kriterlere uyuyordu. Tanı anında hastaların 7 sinin (% 5.6), tıbbi tedavi sonrası 4 ünün (% 3.4) GFR değerleri değerleri arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyuyordu. Tanı anında hastalardan 1 inin (%0.8) GFR değeri arası değerleri arasında olup ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyarken, tıbbi tedavi sonrası bu kriterlerde hasta yoktu. 57 hastanın (%48.7) tıbbi tedavi sonrası GFR değeri hesaplanamadı. Tedavi sonrasında GFR değerleri normal olan 44 hastanın 14 ünde (%31.8) T.ĠYE varken hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 12 hastanın 4 ünde (%33.3) saptandı. Orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 4 hastanın tedavi esnasında T.ĠYE yoktu (Tablo 17). Tedavi sonrası T.ĠYE bakımından GFR grupları arasında istatiktiksel yönden anlamı bir fark saptanmadı (p=0.76). 59

65 Tablo 17. Tıbbi tedavi sonrası tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu varlığına göre Hipertansiyon varlığı böbrek hasarı bulguları T.ĠYE (+) n (%) T.ĠYE (-) n (%) HT(-) 25 (25.3) 74 (74.7) HT(+) 4 (21.0) 14 (79) Dansite grupları < (58.3) 5 (41.7) GFR e VUR dağılımı göre (22.2) 49 (77.8) > (19.0) 34 (81) Normal 14 (31.8) 30 (68.2) Hafif GFR li hasarı Orta GFR li hasarı Ağır GFR li hasarı azalmıģ böbrek azalmıģ böbrek azalmıģ böbrek 4 (33.3) 8 (66.7) 0 (0.0) 4 (100) 0 (0.0) 0 (0.0) T.ĠYE:Tekrarlayan ĠYE, HT:Hipertansiyon, GFR:Glomerüler filtrasyon hızı. *Kikare testi,**p p 0.05** Dansite ve VUR dereceleri karģılaģtırıldı. Tanı anında hipostenürik idrar dansitesine sahip 18 hastanın 5 inde (%27.7) düģük dereceli VUR, 4 ünde (%22.2) orta dereceli VUR, 9 unda (%50) yüksek dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası hipostenürik (Dansite<1010) olan 12 hastanın 3 inde (%25) düģük dereceli VUR, 4 ünde (%33.3) orta dereceli VUR, 5 inde (%41.7) yüksek dereceli VUR saptandı. Tanı anında idrar dansitesi olan 72 hastanın 23 inde (%31.9) düģük dereceli VUR, 25 inde (%34.7) orta dereceli VUR, 24 ünde (%33.3) yüksek dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası izostenürik (Dansite: ) olan 63 hastanın 12 sinde (%19) VUR saptanmazken, 14 ünde (%22.3) düģük dereceli VUR, 19 unda (%30.1) orta dereceli VUR, 18 inde (%28.6) yüksek dereceli VUR saptandı. Tanı anında hiperstenürik (Dansite 1020) olan 35 hastanın 16 sında (%45.7) düģük dereceli VUR, 8 inde (%22.8) orta dereceli VUR, 11 inde (%31.4) yüksek dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası hiperstenürik (Dansite >1020) olan 42 hastanın 15 inde (%35.7) tedavi sonrası VUR yokken, 7 sinde (%16.7) düģük dereceli VUR, 9 unda (%21.4) orta dereceli VUR, 11 inde (%26.2) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 60

66 18). Ġdrar dansitesi bakımından VUR dağılımı grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı (p=0.06). Tanı anında GFR değerleri normal saptanan 68 hastanın 25 inde (%36.8) hafif derece VUR, 21 inde (%30.8) orta derece VUR, 22 sinde (%32.4) yüksek derece VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası GFR değerleri normal saptanan 44 hastanın 12 sinde (%27.2) VUR saptanmadı. GFR değerleri normal saptanan 44 hastanın 7 sinde (%15.9) hafif derece VUR, 11 inde (%25) orta derece VUR, 14 ünde (%31.8) yüksek derece VUR saptandı. Tanı anında GFR değeri değerleri arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyan 22 hastanın 5 inde (%22.7) hafif derece VUR, 5 inde (%22.7) orta derece VUR, 12 sinde (%54.5) yüksek derece VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrasında GFR değeri olan hastaların 3 ünde (%25) hafif derece VUR, 3 ünde (%25) orta derece VUR, 6 sında (%50) yüksek derece VUR saptandı. Tanı anında GFR değerleri değerleri arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 7 hastanın 3 ünde (%42.9) orta derece VUR, 4 ünde (%57.1) yüksek derece VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası GFR değerleri değerleri arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 4 hastanın 1 inde (%25) düģük dereceli VUR, 3 ünde (%75) yüksek dereceli VUR saptandı. GFR değerleri arası değerleri arasında olup ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyan hasta yoktu (Tablo 18). VUR dağılımı bakımından böbrek hasarı grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmıģ olup yüksek dereceli VUR grubunda hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı ve orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı daha yüksek orandaydı (p=0.01). Hastaların mikroalbuminüri değerlerine bakıldı. Hastaların tanı anında 26 sında (%20.8) mikroalbuminüri saptandı. Mikroalbuminürisi olan hastalara ACE inhibitörü baģlandı. Tıbbi tedavi sonrası 25 hastada (%20) mikroalbuminüri saptandı. Tanıda mikroalbuminürisi olan 26 hastadan tıbbi tedavi sonrası 1 hastada düzelme görülmüģ olup bu durum istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (p=1.00). Mikroalbuminürisi olan hastalardan 5 inde (%20) tıbbi tedavi sonrası VUR yoktu. Mikroalbuminürisi olan hastalardan 3'ünde (%12) düģük dereceli VUR, 10 unda (%40) orta dereceli VUR, 7 sinde (%28) ise yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 18). Mikroalbuminüri varlığı bakımından VUR dağılım grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.30). 61

67 Tablo 18. Tıbbi tedavi sonrası VUR ağırlığına göre böbrek hasarı bulguları Dansite değerlerine göre VUR dağılımı GFR e göre VUR dağılımı Mikroalbumin üri varlığı VUR (-) n (%) DüĢük dereceli VUR (Evre I ve II) n (%) Orta dereceli VUR (Evre III) n (%) Yüksek dereceli VUR (Evre IV-V) n (%) < (0.0) 3 (25.0) 4 (33.3) 5 (41.7) (19.0) 14 (22.3) 19 (30.1) 24 (33.4) > (35.7) 7 (16.7) 9 (21.4) 11 (26.2) Normal 12 (27.3) 7 (15.9) 11 (25.0) 14 (31.8) Hafif azalmıģ GFR li böbrek 0 (0.0) 3 (25.0) 3 (25) 6 (50.0) hasarı Orta azalmıģ GFR li böbrek 0 (0.0) 1 (25.0) 1 (25.0) 2 (50) hasarı Ağır azalmıģ GFR li böbrek 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) hasarı MA(-) 22 (23.9) 21 (22.8) 22 (23.9) 27 (29.4) MA(+) 5 (20.0) 3 (12.0) 10 (40) 7 (28.0) VUR:Vezikoüreteral reflü, GFR:Glomerüler filtrasyon hızı, MA: Mikroalbuminüri *Kikare testi,**p p* ** 0.30 Dansite ve DMSA skar iliģkisini değerlendirdiğimizde tanı anında hipostenürik olan 18 hastanın 12 sinde (%66.6) skar saptanırken, tıbbi tedavi sonrası hipostenürik olan 12 hastanın 5 inde (%41.7) skar saptandı. Tanı anında izostenürik olan 72 hastanın 50 sinde (%69.4) skar saptanırken, tıbbi tedavi sonrası izostenürik olan 63 hastanın 33 ünde (%51.2) skar saptandı. Tanı anında hipersterürik olan 35 hastanın 23 ünde (%65.7) skar saptanırken, tıbbi tedavi sonrası hipersterürik olan 42 hastanın 21 inde (%50) skar saptandı (Tablo 19). Tıbbi tedavi sonrasında DMSA da skar bakımından dansite grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.70). Glomerüler filtrasyon değerleri normal olan 44 hastanın 24 ünde (%54.5) DMSA da skar saptanırken hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 12 hastanın 10 unda (%76.9), orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 4 hastanın 2 sinde (%50) DMSA da skar saptandı (Tablo 19). DMSA da skar varlığı bakımından böbrek hasarı grupları arasında istatiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.20). Mikroalbuminürisi olan 25 hastanın 18 inde (%72) DMSA da skar saptanırken mikraolbuminürisi olmayan 92 hastanın 41 inde (%44.6) skar saptandı. Mikroalbuminüri varlığı bakımından DMSA da skar olanlarla olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı (Tablo 19) (p=0.01). 62

68 DMSA da skar saptanan mikroalbuminürisi olan hastaların 2 sinde (%11.1) tıbbı tedavi sonrası VUR yoktu. DMSA da skar saptanan mikroalbuminürisi olan hastaların 3 ünde (%16.7) düģük dereceli VUR, 7 sinde (%38.9) orta dereceli VUR, 6 sında (%24) yüksek dereceli VUR vardı. Tablo 19. Tıbbi tedavi sonrası dinamik böbrek sintigrafisinde skar varlığına göre börek hasarı bulguları DMSA da DMSA da skar (+) n (%) skar(-) n (%) p* Dansite değerlerine göre < (41.7) 7 (58.3) (51.2) 30 (48.8) > (50) 21 (50) 0.70 Böbrek hasarı derecesine göre VUR dağılımı Normal 24 (54.5) 20 (45.5) Hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı 10 (83.3) 2 (16.7) Orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı Ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı 2 (50) 2 (50) 0 (0.0) 0 (0.0) 0.20 Mikroalbuminüri varlığı MA(-) MA(+) (44.6) (72.0) (55.4) (44.6) DMSA:Dinamik böbrek sintigrafisi, MA:mikroalbuminüri, GFR:Glomerüler filtrasyon hızı. *Kikare testi Hastaların 59 una (%47.2) cerrahi müdahale yapıldı. Cerrahi tedavi uygulanan hastaların 43 ü kız (%72.9), 16 sı (%27.1) erkekti. Cerrahi tedavi uygulanması açısından kızlar ve erkekler arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktu (p=0.70) Cerrahi tedavi uygulanan hastaların 37 sine (62.7) endoskopik cerrahi yöntem uygulanırken, 14 üne (%23.7) açık cerrahi yöntem, 8 ine (%13.6) hem endoskopik hem açık cerrahi yöntem uygulandı. 63

69 Endoskopik cerrahi tedavi uygulanan hastaların 26 sı (%70.3) kız, 11 i (%29.7) erkekti. Açık cerrahi tedavi uygulanan hastaların 10 u (%71.4) kız, 4 ü (%28.6) erkekti. Hem endoskopik hem de açık cerrahi tedavi uygulan hastaların 7 si (%87.5) kız, 1 i (%12.5) erkekti. Cerrahi sonrası 6. ayda hastalara tekrar MSUG kontrolu yapıldı. Cerrahi yöntemlerin etkinliğine bakılacak olursa endoskopik cerrahi uygulanan 74 renal üniteden 25 renal (%33.8) ünitede düzelme görüldü. Endoskopik cerrahi uygulanan 74 renal üniteden 25 renal ünitede (%33.8) VUR derecesinde azalma saptanırken, 7 renal ünitede (%9.5) VUR derecesinde artma saptandı, 17 sinde (%22.9) değiģiklik saptanmadı. 14 ünde 2 kez, 3 ünde 3 kez, 3 ünde 4 kez cerrahi uygulandı. Açık yöntem uygulanan 28 renal üniteden 10 renal ünitede (%35.7) düzelme görüldü. Açık yöntem uygulanan 28 renal üniteden 4 hastada (%14.3) VUR derecesinde azalma saptanırken, 2 sinde (%7.1) VUR derecesinde artma saptandı. Açık yöntem uygulanan 28 renal üniteden 12 renal ünitede (%42.9) değiģiklik saptanmadı. Her iki cerrahi yöntem uygulan 15 renal üniteden (1 renal agenezi mevut) 2 renal ünitede (%13.3) düzelme görüldü. Her iki cerrahi yöntem uygulanan 15 renal üniteden 7 renal ünitede (%46.7) VUR derecesinde azalma saptanırken, 2 sinde (%13.3) VUR derecesinde artma saptandı. Her iki cerrahi yöntem uygulan 15 renal üniteden 4 renal ünitede (%26.7) değiģiklik saptanmadı (Tablo 20) (p=0.000). Tablo 20. Cerrahi sonrası vezikoüreteral reflü derecesindeki değiģiklikler Cerrahi tipi Endoskopik cerrahi uygulanlar VUR (-) VUR derecesi azalanlar VUR derecesi değiģmeyenler VURderecesi artanlar p* n (%) n (%) n ( %) n (%) 25 (33.8) 25 (33.8) 17 (22.9) 7 (9.5) Açık cerrahi uygulananlar 10 (35.7) 4 (14.3) 12 (42.9) 2 (7.1) Her iki cerrahi birlikte uygulananlar VUR:Vezikoüreteral reflü; *Wilcoxon Signed Ranks Testi 2 (13.3) 7 (46.7) 4 (26.7) 2 (13.3) Ürodinamisi normal olan 4 hastanın 2 si (%50) cerrahi tedavi alırken, ürodinamisinde patoloji saptanan 26 hastanın 18 inin (%69.2) cerrahi tedavi aldığı saptandı. Ürodinamisi normal olan hastaların 2 sinin de hem açık hem endoskopik cerrahi tedavi aldığı görülürken, 64

70 ürodinamisinde patoloji olan hastaların 13 ünün ( %72.2) endoskopik, 2 sinin (%11.1) açık, 3 ünün (%16.7) her iki cerrahi yöntem ile tedavi olduğu görüldü. Ürodinamisi normal olan ve cerrahi tedavi uygulanan 2 hastanın 1 inde (%50) cerrahi sonrası VUR derecesinde azalma olurken, 1 inde (%50) VUR derecesinin sabit kaldığı görüldü. Ürodinamisinde patoloji olan hastaların cerrahi sonrası 5 inde (%27.8) VUR da tamamen düzelme görülürken, 10 unda (%55.5) VUR derecesinde azalma saptandı. 3 ünde cerrahi sonrası (%16.7) VUR derecesi değiģmedi. Endoskopik cerrahi uygulanan 74 renal üniteden 35 inde (%47.3) cerrahi sonrası VUR yoktu. Endoskopik cerrahi uygulanan 74 renal üniteden 12 sinde (%16.3) Evre I VUR, 22 sinde (%29.7) Evre II VUR, 3 ünde (%4) Evre III VUR, 2 sinde (%2.7) Evre IV VUR saptandı. Endoskopik cerrahi sonrası Evre V VUR u olan hasta yoktu (Tablo 21). Tablo 21. Endoskopik cerrahi sonrası vezikoüreteral reflü derecelerinin dağılımı VUR n (%) 0 35 (47.3) Evre I 12 (16.3) Evre II 22 (29.7) Evre III 3 (4.0) Evre IV 2 (2.7) Evre V 0 (0.0) Toplam 74 (100.0) VUR: Vezikoüreteral reflü. Açık cerrahi uygulanan 28 renal üniteden 19 unda (%67.9) cerrahi sonrası VUR yoktu. Açık cerrahi uygulanan 28 renal üniteden 2 sinde (%7.1) Evre I VUR, 7 sinde (%25) Evre II VUR saptandı. Açık cerrahi sonrası Evre III VUR, Evre IV VUR, Evre V VUR u olan hasta saptanmadı (Tablo 22). Tablo 22. Açık cerrahi tedavi sonrası vezikoüreteral reflü derecelerinin dağılımı VUR n (%) 0 19 (67.9) Evre I 2 (7.1) Evre II 7 (25.0) Evre III 0 (0.0) Evre IV 0 (0.0) Evre V 0 (0.0) Toplam 28 (100.0) VUR: Vezikoüreteral reflü. 65

71 Sekiz hastaya (%13.5) ise her iki cerrahi yöntem de uygulandı. Her iki cerrahi uygulanan 15 renal üniteden (1 inde renal agenezi mevcut) 3 ünde (%20) cerrahi sonrası VUR saptanmadı, 6 sında (%40) Evre I VUR, 2 sinde (%13.3) Evre II VUR, 2 sinde (%13.3) Evre III VUR, 2 sinde (%13.3) Evre IV VUR saptandı. Evre V VUR u olan hasta yoktu (Tablo 23). Tablo 23. Her iki cerrahi yöntemin uygulanması sonrası vezikoüreteral reflü derecelerinin dağılımı VUR n (%) 0 3 (20.0) Evre I 6 (40.0) Evre II 2 (13.3) Evre III 2 (13.3) Evre IV 2 (13.3) Evre V 0 (0.0) Toplam 15 (100.0) VUR: Vezikoüreteral reflü. Tıbbi tedavi sonrası hastalardan 9 unun (%7.7) tartı persentili 3p ve altında iken cerrahi tedavi sonrası 5 inin (%8.5) tartı persentili 3p ve altında saptandı. Tıbbi tedavi sonrasında 47 sinin (%40.2) tartı persentili 3-50p iken cerrahi sonrası 22 sinin (%37.3) 3-50p arasında saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 61 inin (%52.1) tartı persentili 50p ve üzerinde iken cerrahi tedavi sonrası 32 sinin (%54.2) 50p ve üzerinde üzerinde saptandı.tartı persentili bakımından tıbbi tedavi ve cerrahi tedavi sonrası tartı persentilleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.21). Tıbbi tedavi sonrası tartı persentili 3p ve altında olan 9 hastanın 1 inde (%11.2) tedavi sonrası VUR saptanmadı. Cerrahi sonrası tartı persentili 3p ve altında olan 5 hastadan 2 sinde (%40) VUR yoktu. Tıbbi tedavi sonrası 3p ve altında olan 9 hastanın 4 ünde (%44.4) düģük dereceli VUR varken, cerrahi sonrası tartı persentili 3p ve altında olan 5 hastadan 3 ünde (%60) düģük dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 3p ve altında olan 9 hastanın 2 sinde (%22.2) orta dereceli VUR, 2 sinde (%22.2) yüksek dereceli VUR varken, cerrahi sonrası 3p altında olan hastalardan orta ve yüksek dereceli VUR u olan yoktu. Tıbbi tedavi sonrası tartı persentili 3-50p olan 47 hastadan 11 inde (%23.4) tedavi sonrası VUR 66

72 saptanmadı. Cerrahi sonrası tartı persentili 3-50p de olan 22 hastanın 7 sinde (%31.8) VUR yoktu. Tıbbi tedavi sonrası tartı persentili 3-50p de olan 47 hastanın 7 sinde (%14.9) düģük dereceli VUR varken, cerrahi sonrası tartı persentili 3-50p de olan 22 hastanın 13 ünde (%59) düģük dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası tartı persentili 3-50p olan 47 hastanın 14 ünde (%29.8) orta dereceli VUR varken, cerrahi sonrası tartı persentili 3-50p de olan 22 hastanın 2 sinde (%9.1) orta dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası tartı persentili 3-50p de olan 47 hastanın 15 inde (%32) yüksek dereceli VUR varken, cerrahi sonrası 3-50p de olan hastalardan yüksek dereceli VUR u olan yoktu. Tıbbi tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 61 hastanın 15 inde (%24.6) VUR saptanmadı. Cerrahi sonrası tartı persentili 50p ve üzerinde olan 32 hastadan 15 inde (%46.9) VUR yoktu. Tıbbi tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 61 hastanın 13 ünde (%21.3) düģük dereceli VUR varken, cerrahi sonrası tartı persentili 50p ve üzerinde olan 32 hastadan 14 ünde (%43.8) düģük dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 50 p ve üzerinde olan 61 hastanın 16 sında (%26.2) orta dereceli VUR varken, cerrahi sonrası 50p ve üzerinde olan 32 hastadan 1 inde (%3.1) orta dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 61 hastanın 17 sinde (%27.9) yüksek dereceli VUR varken, cerrahi sonrası 50p ve üzerinde olan 32 hastadan 2 sinde (%6.2) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 24).VUR dağılımı bakımından tartı persentil grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.60). Tıbbi tedavi sonrası 9 unun (%7.7) boy persentili 3p ve altında iken, cerrahi sonrası 4 ünün (%6.8) boy persentili 3p ve altında saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 27 sinin (%23.1) boy persentili 3-50p arasında iken, cerrahi sonrası 13 ünün (%22) 3-50p arasında saptandı. Tedavi sonrası 81 inin (%69.2) boy persentili 50p ve üzerinde iken, cerrahi sonrası 42 sinin (%71.2) 50 p ve üzerinde saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 3 p ve altında olan 9 hastadan 1 inde (%11.2), cerrahi sonrası boy persentili 3p ve altında olan 4 hastanın 2 sinde (%50) VUR saptanmadı. Tıbbi tedavi sonrası 3 p ve altında olan 9 hastanın 3 ünde (%33.3) düģük dereceli VUR varken, cerrahi sonrası 3p ve altında olan 4 hastanın 2 sinde (%50) düģük dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 3p ve altında olan 9 hastadan 2 sinde (%22.2) orta dereceli VUR, 3 ünde (%33.3) yüksek dereceli VUR saptandı. Cerrahi sonrası 3p ve altında olan hastalardan orta ve yüksek dereceli VUR u olan yoktu. Tıbbi tedavi sonrası boy persentili 3-50p olan 27 hastadan 6 sında (%22.2), cerrahi sonrası boy persentili 3-50p de olan 13 hastadan 5 inde (%38.5) VUR saptanmadı. Tıbbi tedavi sonrası 3-50p olan 27 hastadan 6 sında (%22.2) düģük dereceli VUR varken, cerrahi sonrası 3-50p de olan 13 hastadan 7 sinde (%53.8) düģük dereceli VUR 67

73 saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 3-50p olan 27 hastadan 5 inde (%18.6) orta dereceli VUR varken, cerrahi sonrası 3-50p de olan 13 hastadan 1 inde (%7.7) orta dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 3-50p olan 27 hastadan 10 unda (% 37) yüksek dereceli VUR varken, cerrahi sonrası 3-50p de olan 13 hastadan yüksek dereceli VUR u olan yoktu. Tıbbi tedavi sonrası boy persentili 50p ve üzerinde olan 81 hastadan 20 sinin (%24.7), cerrahi sonrası ise boy persentili 50p ve üzerinde olan 42 hastadan 17 sinde (%40.4) VUR saptanmadı. Tıbbi tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 81 hastadan 15 inde (%18.5) düģük dereceli VUR varken, cerrahi sonrası boy persentili 50p ve üzerinde olan 42 hastadan 21 inde (%50 ) düģük dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 81 hastadan 25 inde (%30.9) orta dereceli VUR varken, cerrahi sonrası 50p ve üzerinde olan 42 hastadan 2 sinde (%4.8) orta dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası 50p ve üzerinde olan 81 hastadan 21 inde (%25.9) yüksek dereceli VUR varken, cerrahi sonrası 50p ve üzerinde olan 42 hastadan 2 sinde (%4.8) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 24). Cerrahi sonrasında VUR dağılımı bakımından boy persentilleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.80). Hastaların cerrahi tedavi sonrası 16 sında (%27.1) HT saptandı. Cerrahi tedavi sonrası HT olan 16 hastanın 8 inde (%50) cerrahi sonrası VUR u saptanmadı. HT olan diğer hastaların 5 inde (%31.3) düģük dereceli VUR, 2 sinde (%12.5) orta dereceli VUR, 1 inde (%6.2) yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 24). Cerrahi sonrasında HT varlığı bakımından hastaların VUR dağılımları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.20). Tıbbi tedavi alan 117 hastanın tedavi sonrası ĠYE sıklığına bakıldığında hiç ĠYE geçirmeyen 73 (%62.4), 1 kez ĠYE geçiren 15 (%12.8), T.ĠYE olan 29 (%24.8) hasta idi. Cerrahi tedavi sonrası 59 hastadan 36 sı (%61) hiç ĠYE geçirmezken, 10 u (%17) 1 kez ĠYE geçirdi. T.ĠYE olan 13 (%22) hasta saptandı. Cerrahi sonrası T.ĠYE bakımından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=1.00). Profilaksi altında hiç ĠYE geçirmeyen 73 hastanın tıbbi tedavi sonrası yapılan değerlendirmesinde 21 inde (%28.8) VUR yokken, 15 inde (%20.5) düģük dereceli VUR, 19 unda (%26) orta dereceli VUR, 18 inde (%24.7) yüksek dereceli VUR mevcuttu. Cerrahi tedavi sonrası hiç ĠYE geçirmeyen 36 hastanın 13 ünde (%36.1) VUR yokken, 18 inde (%50) düģük dereceli VUR, 3 ünde (%8.3) orta dereceli VUR, 2 sinde (%5.6) yüksek dereceli VUR mevcuttu. Profilaksi altında 1 kez ĠYE geçiren 15 hastanın 1 inde (%6.6) VUR yokken, 6 sında (%40) düģük dereceli VUR, 3 ünde (%20) orta dereceli VUR, 5 inde (%33.4) yüksek dereceli VUR mevcuttu. Cerrahi sonrası 1 kez ĠYE geçiren 10 hastanın 4 ünde (%40) cerrahi 68

74 sonrası VUR saptanmadı. 6 sında (%60) düģük dereceli VUR mevcuttu. Profilaksi altında T.ĠYE geçiren 29 hastanın 5 inde (%17.2) VUR yokken, 3 ünde (%10.3) düģük dereceli VUR, 10 unda (%34.5) orta dereceli VUR, 11 inde (%38) yüksek dereceli VUR mevcuttu. Cerrahi sonrası T.ĠYE geçiren 13 hastanın 7 sinde (%53.8) VUR yokken, 6 sında (%46.2) düģük dereceli VUR mevcuttu (Tablo 24). VUR dağılımı bakımından cerrahi sonrası ĠYE geçirme sıklıkları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.60). Vezikoüreteral reflü derecelerine göre cerrahi sonrası DMSA skar varlığına bakıldığında cerrrahi sonrası VUR u kaybolan 24 hastanın 8 inde (%33.3) DMSA da skar saptanırken düģük dereceli VUR u olan 30 hastanın 11 inde (%36.7), orta dereceli VUR u olan 3 hastanın 3 ünde (%100), yüksek dereceli VUR u olan 2 hastanın 1 inde (%50) DMSA da skar saptandı (Tablo 24,25). DMSA da skar varlığı bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.92). Tablo 24. Cerrahi sonrası vezikoüreteral reflü ağırlığına göre olguların klinik bulguları Düzelenler n (%) DüĢük dereceli VUR (Evre I ve II) n (%) Orta dereceli VUR (Evre III) n (%) Yüksek dereceli VUR (Evre IV-V) n (%) p* Tartı persentilleri Boy persentilleri 3p 2 (40.0) 3 (60.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3-50p 7 (31.8) 13 (59.1) 2 (9.1) 0 (0.0) 50p 15 (46.9) 14 (43.8) 1 (3.1) 2 (6.2) 3p 2 (50) 2 (50) 0 (0.0) 0 (0.0) 3-50p 5 (38.5) 7 (53.8) 1 (7.7) 0 (0.0) 50p 17 (40.4) 21 (50.0) 2 (4.8) 2 (4.8) Hipertansiyon varlığı HT(-) 16 (37.2) 25 (58.2) 1 (2.3) 1 (2.3) HT(+) 8 (50.0) 5 (31.3) 2 (12.5) 1 (6.2) Hiç ĠYE ĠYE geçirmeyenler 13 (36.1) 18 (50.0) 3 (8.3) 2 (5.6) sıklığına 1 kez ĠYE 0 (0.0) göre VUR geçirenler 4 (40.0) 6 (60.0) 0 (0.0) 0.60 dağılımı T.ĠYE 6 (46.2) geçirenler 7 (53.8) 0 (0.0) 0 (0.0) DMSA da Skar (-) 18 (66.4) 14 (58.4) 15 (46.9) 11 (13.7) skar varlığı Skar (+) 9 (33.3) 10 (41.6) 17 (53.1) 23 (67.6) 0.005** VUR: Vezikoüreteral reflü, ĠYE:Ġdrar yolu enfeksiyonu, DMSA:Dinamik böbrek singrafisi, HT:Hipertansiyon.* Kikare testi,**p

75 Tıbbi tedavi alan 117 hastanın 232 böbrek ünitesine bakıldığında (2 renal agenezi mevcut) 118 renal ünitede (%50.9) DMSA da skar saptanırken, 114 ünde (%49.1) skar saptanmadı. Cerrahi uygulama sonrası 59 hastanın 117 renal ünitesinden (1 inde renal agenezi mevcut) 31 inde (%26.5) DMSA da skar saptanırken, 86 sında (%73.5) skar saptanmadı. Tıbbi tedavi sonrası 54 renal ünitede (%23.3) 1.derece skar, 40 ında (%17.2) 2. derece skar, 22 sinde (%9.5) 3. derece skar, 2 sinde (%0.8) 4.derece skar saptandı. Cerrahi tedavi sonrası DMSA skarlarına baktığımızda 8 renal ünitede (%25.8) 1.derece skar varken, 12 sinde (%38.7) 2.derece skar, 11 inde (%35.5) 3.derece skar vardı. Bu hastaların DMSA ları incelendiğinde cerrahi tedavi sonrası tartı persentili 3p ve altındaki 5 hastadan 1 inde (%20) skar saptanırken 3-50p deki 22 hastadan 8 inde (%36.3), 50p üzerindeki 32 hastadan 14 ünde (43.7) DMSA da skar vardı (Tablo 25). Cerrahi sonrasında DMSA da skar varlığı bakımından persentiller arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.30). Boy persentili 3p ve altındaki 4 hastanın 1 inde (%25) DMSA da skar saptanırken 3-50p deki 13 hastanın 4 ünde (%30.8), 50p ve üzerindeki 42 hastanın 18 inde (%42.8) DMSA da skar saptandı (Tablo 25). Cerrahi sonrasında DMSA da skar varlığı bakımından hastaların boy persentilleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.10). Cerrahi sonrası HT olan 16 hastanın 9 unda (%56.3) DMSA da skar vardı. DMSA da skar olan HT lu hastaların 4 ünde (%44.5) cerrahi sonrası VUR saptanmadı. DMSA da skar olan HT lu hastaların 2 sinde (%22.2) düģük dereceli VUR, 2 sinde (%22.2) orta dereceli VUR, 1 inde (%11.1) yüksek dereceli VUR vardı (Tablo 25). Cerrahi sonrasında DMSA da skar varlığı bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.30). Ġdrar yolu enfeksiyonu ve DMSA skar iliģkisine bakılacak olursa cerrahi sonrası hiç ĠYE geçirmeyen 36 hastanın 14 ünde (%38.8) DMSA da skar saptanırken, 1 kez geçiren 10 hastanın 5 inde (%50), T.ĠYE geçiren 13 hastanın 4 ünde (%30.7) DMSA da skar saptandı (Tablo 25). Cerrahi sonrasında DMSA da skar varlığı bakımından ĠYE sıklık grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.60). Vezikoüreteral reflü derecelerine göre cerrahi sonrası DMSA skar varlığına bakıldığında cerrrahi sonrası VUR u kaybolan 24 hastanın 8 inde (%33.3) DMSA da skar saptanırken düģük dereceli VUR u olan 30 hastanın 11 inde (%36.7), orta dereceli VUR u olan 3 hastanın 3 ünde (%100), yüksek dereceli VUR u olan 2 hastanın 1 inde (%50) 70

76 DMSA da skar saptandı (Tablo 24, 25). DMSA da skar varlığı bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.92). Tablo 25.Cerrahi sonrası dinamik böbrek sintigrafisinde olguların klinik özellikleri Tartı persentillerine göre Boy persentillerine göre Hipertansiyon varlığı ĠYE sıklığına göre DMSA bulguları DMSA da skar (+) n (%) DMSA da skar (-) n (%) p* 3p 1 (20) 4 (80) 3-50p 8 (36.3) 14 (63.7) 50p 18 (56.3) 14 (43.7) 3p 1 (25.0) 3 (75.0) 3-50p 4 (30.7) 9 (69.3) 50p 24 (57.2) 18 (42.8) HT(-) 48 (49) 50 (51.0) HT(+) 10 (55.5) 8 (42.1) Hiç ĠYE geçirmeyenler 14 (38.8) 22 (61.2) 1 kez ĠYE geçirenler T.ĠYE geçirenler 5 (50.0) 5 (50.0) 4 (30.7) 9 (69.3) Düzelenler 8 (33.3) 16 (66.7) *** VUR dağılımına göre DüĢük VUR Orta VUR dereceli dereceli 11 (36.7) 19 (63.3) 3 (100.0) 0 (0.0) 0.05** Yüksek dereceli VUR 1 (50.0) 1 (50.0) DMSA:Dinamik böbrek sintigrafisi, HT:Hipertansiyon, ĠYE:Ġdrar yolu enfeksiyonu, VUR:Vezikoüreteral reflü.*kikare testi,** p 0.05,***Kolmogorov smirnov iki örnek testi. 71

77 Tablo 26. Cerrahi sonrası hipertansif hastaların dinamik böbrek sintigrafisi nde skar varlığına göre vezikoüreteral reflü dağılımı DMSA da skar varlığı p* VUR derecesi Skar (+) Skar (-) Toplam n (%) n (%) n (%) VUR (-) 4 ( 44.5) 4 (57.1) 8 (50.0) DüĢük dereceli 2 (22.2) 3 (42.9) 5 (31.3) (Evre I ve II) Orta dereceli 2 (22.2) 0 (0.0) 2 (12.5) (Evre III) Yüksek dereceli 1 (11.1) 0 (0.0) 1 (6.2) (Evre IV ve V) Toplam 9 (100.0) 7 (100.0) 16 (100.0) 0.30 VUR: Vezikoüreteral reflü, DMSA: Dinamik böbrek sintigrafisi, * Kikare testi. Cerrahi sonrası HT olan 16 hastanın 1 i de T.ĠYE (%6.25) Ģikayeti vardı (Tablo 27). Cerrahi sonrasında HT varlığı bakımından T.ĠYE sıklıkları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.08). Tedavi sonrası hastaların idrar dansiteleri 12 sinde (%10.3) hipostenürik (Dansite <1010), 63 ünde (%53.8) normal ( ), 42 sinde (%35.9) hiperstenürik (>1020 ) iken cerrahi tedavi sonrası hastaların 4 ünde (%6.8) hipostenürik (Dansite<1010), 36 sında (%61) normal ( ), 19 unda (%32.2) hiperstenürik (>1020) idrar dansitesi saptandı. Cerrahi sonrası dansite ile T.ĠYE arasındaki iliģki değerlendirildi. Hipostenürik idrar dansitesi olan 4 hastanın 3 sinde (%75) T.ĠYE varken, normal idrar dansitesi olan 36 hastanın 9 unda (%25), hiperstenürik olan 19 hastanın 1 inde (%5.2) T.ĠYE vardı (Tablo 27). Cerrahi sonrasında T.ĠYE varlığı bakımından dansite grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı (p=0.007). Glomerüler filtrasyon değerleri tıbbi tedavi sonrasında 44 ünde (%37.6), cerrahi sonrası 25 inde (%42.4) normal olarak değerlendirildi. Tıbbi tedavi sonrası hastaların 12 sinde (%10.3) GFR değeri değerleri arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyarken, cerrahi sonrası hastaların 6 sı (%10.2) bu kriterlere uyuyordu. 72

78 Tıbbi tedavi sonrası hastaların 4 ünün (%3.4) GFR değerleri değerleri arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyarken, cerrahi sonrası bu kriterlerde hasta yoktu. 28 hastanın (%48.7) cerrahi sonrası GFR değeri hesaplanamadı. Tıbbi tedavi sonrası GFR değerleri normal olan 44 hastanın 14 ünde (%31.8) T.ĠYE varken, cerrahi sonrası GFR değerleri normal olan 25 hastanın 8 inde (%32) T.ĠYE saptandı. Tıbbi tedavi sonrası hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 12 hastanın 4 ünde (%33.3) T.ĠYE varken, cerrahi sonrası hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 6 hastanın 1 inde (%16.6) T.ĠYE vardı (Tablo 27). Cerrahi sonrasında GFR bakımından T.ĠYE grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.10). Tablo 27. Cerrahi sonrası tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu varlığına göre böbrek hasarı bulguları p T.ĠYE (+) T.ĠYE (-) n (%) n (%) Hipertansiyon varlığı Dansite grupları HT(-) 9 (21.0) 34 (79.0) HT(+) 1 (6.25) 15 (93.75) < (75.0) 1 (25.0) (25.0) 27 (75.0) > (5.2) 18 (94.8) Normal 8 (32.0) 17 (68.0) ** Hafif azalmıģ GFR e göre T.ĠYE varlığı GFR li böbrek hasarı 1 (16.7) 5 (83.3) 0.10 Orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı 0 (0.0) 4 (100) T.ĠYE:Tekrarlayan ĠYE, HT:Hipertansiyon, GFR:Glomerüler filtrasyon hızı. *Kikare testi,**p

79 Dansite ve VUR dereceleri karģılaģtırıldı. Tıbbi tedavi sonrası hipostenürik (Dansite<1010) olan 12 hastanın 3 inde (%25) düģük dereceli VUR varken, cerrahi sonrası hipostenürik (Dansite<1010) olan 4 hastanın 3 ünde (%75) cerrahi sonrası VUR saptanmadı. 1 inde (%25) düģük dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası hipostenürik (Dansite<1010) olan12 hastanın 4 ünde (%33.3) orta dereceli VUR, 5 inde (%41.7) yüksek dereceli VUR varken cerrahi sonrası hipostenürik (Dansite<1010) olan 12 hastada orta ve yüksek dereceli VUR saptanmadı. Tıbbi tedavi sonrası izostenürik (Dansite: ) olan 63 hastanın 12 sinde (%19), cerrahi sonrası izostenürik (Dansite: ) olan 36 hastanın 15 inde (%41.7) VUR saptanmadı. Tıbbi tedavi sonrası izostenürik (Dansite: ) olan 63 hastanın 14 ünde (%22.3) düģük dereceli VUR varken, cerrahi sonrası izostenürik (Dansite: ) olan 36 hastanın 17 sinde (%47.3) düģük dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası izostenürik (Dansite: ) olan 63 hastanın 19 unda (%30.1) orta dereceli VUR varken, cerrahi sonrası izostenürik (Dansite: ) olan 36 hastanın 2 sinde (%5.5) orta dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası izostenürik (Dansite: ) olan 63 hastanın 18 inde (%28.6) yüksek dereceli VUR varken, cerrahi sonrası izostenürik (Dansite: ) olan 36 hastanın 2 sinde (%5.5) yüksek dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası hiperstenürik (Dansite >1020) olan 42 hastanın 15 inde (%35.7), cerrahi sonrası hiperstenürik (Dansite >1020) olan 19 hastanın 6 sında (%31.6) VUR saptanmadı. Tıbbi tedavi sonrası hiperstenürik (Dansite >1020) olan 42 hastanın 7 sinde (%16.7) düģük dereceli VUR varken, cerrahi sonrası hiperstenürik (Dansite >1020) olan 19 hastanın 12 sinde (%63.2) düģük dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası hiperstenürik (Dansite >1020) olan 42 hastanın 9 unda (%21.4) orta dereceli VUR varken, cerrahi sonrası hiperstenürik (Dansite >1020) olan 19 hastanın 1 inde (%5.2) orta dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası hiperstenürik (Dansite >1020) olan 42 hastanın 11 inde (%26.2) yüksek dereceli VUR varken, cerrahi sonrası hiperstenürik (Dansite >1020) olan 19 hastadan yüksek dereceli VUR u olan yoktu (Tablo 28). Cerrahi sonrasında idrar dansitesi bakımından VUR dağılımları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.60). Tıbbi tedavi sonrası GFR değerleri normal saptanan 44 hastanın 12 sinde (%27.2), cerrahi sonrası GFR değerleri normal saptanan 25 hastanın 11 inde (%44) VUR saptanmadı. Tıbbi tedavi sonrası GFR değerleri normal saptanan 44 hastanın 7 sinde (%15.9) hafif derece VUR varken, cerrahi sonrası GFR değerleri normal saptanan 25 hastanın 13 ünde (%52) hafif derece VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası GFR değerleri normal saptanan 44 hastanın 11 inde (%25) orta derece VUR varken, cerrahi sonrası GFR değerleri normal saptanan 25 74

80 hastanın 1 inde (%4) orta derece VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası GFR değerleri normal saptanan 44 hastanın 14 ünde (%31.8) yüksek derece VUR saptanırken, cerrahi sonrası GFR değerleri normal saptanan hastalarda yüksek derece VUR u olan yoktu. Tıbbi tedavi sonrasında GFR değeri değerleri arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyan 12 hastanın 3 ünde (%25) hafif derece VUR varken, cerrahi sonrası bu kriterlere uyan 6 hastanın 4 ünde (%66.7) tedavi sonrası VUR u yoktu, 1 inde (%16.6) hafif derece VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrasında GFR değeri değerleri arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyan 12 hastanın 3 ünde (%25) orta derece VUR varken, cerrahi sonrası bu kriterlere uyan 6 hastadan orta dereceli VUR u olan yoktu. Tıbbi tedavi sonrasında GFR değeri değerleri arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyan 12 hastanın 6 sında (%50) yüksek derece VUR varken, cerrahi sonrası bu kriterlere uyan 6 hastadan 1 inde (%16.6) yüksek derece VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası GFR değerleri değerleri arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 4 hastanın 1 inde (%25) düģük dereceli VUR, 1 inde (%25) orta derece VUR, 2 sinde (%50) yüksek derece VUR saptandı. Cerrahi sonrası GFR değerleri değerleri arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan ve GFR değerleri arası değerleri arasında olup ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyan hasta yoktu (Tablo 28). Cerrahi sonrasında GFR bakımından VUR dağılımları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.20). Hastaların mikroalbuminüri değerlerine bakıldı. Tıbbi tedavi sonrası 25 hastada (%20), cerrahi sonrası 24 hastada (%40.7) mikroalbuminüri saptandı. Tıbbi tedavi sonrası mikroalbuminüri saptanan 25 hastadan 5 inde (%20), cerrahi sonrası 12 sinde (%50) VUR yoktu. Tıbbi tedavi sonrası mikroalbuminürisi olan 25 hastadan 3 ünde (%12) düģük dereceli VUR var iken, cerrahi sonrası mikroalbuminürisi olan 24 hastadan 11 inde (%45.8) düģük dereceli VUR saptandı. Tıbbi tedavi sonrası mikroalbuminürisi olan 25 hastadan 10 unda (%40) orta dereceli VUR varken, cerrahi sonrası mikroalbuminürisi olan 24 hastadan orta dereceli VUR u olan hasta yoktu. Tıbbi tedavi sonrası mikroalbuminürisi olan 25 hastadan 7 sinde (%28) ise yüksek dereceli VUR varken, cerrahi sonrası mikroalbuminürisi olan 24 hastadan 1 inde (%4.2) ise yüksek dereceli VUR saptandı (Tablo 28). Cerrahi sonrasında MA varlığı bakımından,vur dağılımları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.20). 75

81 Tablo 28. Cerrahi sonrası vezikoüreteral reflü ağırlığına göre böbrek hasarı bulguları Dansite değerlerine göre VUR dağılımı GFR e göre VUR dağılımı Mikroalbuminüri varlığı VUR (-) n (%) DüĢük dereceli VUR (Evre I ve II) n (%) Orta dereceli VUR (Evre III) n (%) Yüksek dereceli VUR (Evre IV-V) n (%) < (75.0) 1 (25.0) 0 (0.0) 0 (0.0) (41.7) 17 (47.3) 2 (5.5) 2 (5.5) > (31.6) 12 (63.2) 1 (5.2) 0 (0.0) Normal 11 (44.0) 13 (52.0) 1 (4.0) 0 (0.0) Hafif 4 (66.6) 1 (16.7) 0 (0.0) 1 (16.7) azalmıģ GFR li böbrek hasarı Orta 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) azalmıģ GFR li böbrek hasarı Ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) MA(-) 12 (34.3) 19 (54.3) 3 (8.6) 1 (2.8) MA(+) 12 (50.0) 11 (45.8) 0 (0.0) 1 (4.2) p VUR:Vezikoüreteral reflü, GFR:Glomerüler filtrasyon hızı, MA: Mikroalbuminüri. *Kikare testi Cerrahi tedavi sonrası idrar dansiteleri ve DMSA da skar iliģkilerine bakacak olursak, hipostenürik olan 4 hastanın 3 ünde (%75), izostenürik olan 36 hastanın 13 ünde (%36.1) hipersterürik olan 19 hastanın 7 sinde (%36.8) DMSA da skar saptandı (Tablo 29). Cerrahi sonrasında DMSA da skar varlığı bakımından idrar dansitesi grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.30). Tıbbi tedavi sonrası GFR değerleri normal olan 44 hastanın 24 ünde (%54.5), cerrahi sonrası GFR değerleri normal olan 25 hastanın 12 sinde (%48) DMSA skar saptandı. Tıbbi tedavi sonrası hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 12 hastanın 10 unda (%76.9) skar saptanırken, cerrahi sonrası hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı olan 6 hastanın 2 sinde (%33.3) DMSA da skar saptandı (Tablo 29). Cerrahi tedavi sonrasında GFR bakımından DMSA da skar olanlarla olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.20). Tıbbi tedavi sonrası mikroalbuminürisi olan 25 hastanın 18 inde (%72) DMSA da skar varken, cerrahi sonrası mikroalbuminürisi olan 24 hastanın 11 inde (%45.8) DMSA da skar 76

82 saptandı (Tablo 29). Cerrahi sonrasında MA varlığı bakımından DMSA da skar olanlarla olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.10). Dinamik böbrek sintigrafisinde skar saptanan mikroalbuminürisi olan hastaların 4 ünde (%36.4) tedavi sonrası VUR yoktu. DMSA da skar saptanan mikroalbuminürisi olan hastaların 6 sında (%54.5) düģük dereceli VUR, 1 inde (%9.1) yüksek dereceli VUR vardı. Tablo 29. Cerrahi sonrası dinamik böbrek sintigrafisinde skar varlığına göre böbrek hasarı bulguları DMSA da DMSA da skar (+) n (%) skar(-) n (%) p* Dansite değerlerine göre < (75.0) 1 (25) (36.1) 23 (63.9) > (36.8) 12 (63.2) Normal 12 (48.0) 13 (52.0) 0.30 GFR e göre VUR dağılımı Hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı Orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı 2 (33.3) 4 (66.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0.20 Ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı 0 (0.0) 0 (0.0) Mikroalbuminüri MA(-) 12 (34.3) 23 (65.7) varlığı MA(+) 11 (45.8) 13 (54.2) DMSA:Dinamik böbrek sintigrafisi, MA:mikroalbuminüri, GFR:Glomerüler filtrasyon hızı. *Kikare testi

83 TARTIġMA Üreterovezikal birleģim yerindeki yetersiz valvüler mekanizmaya bağlı olarak idrarın mesaneden üst üriner sisteme doğru geriye kaçıģının olması VUR olarak tanımlanmaktadır (2,6,9). Vezikoüreteral reflü, çocuklarda en sık rastlanılan ürolojik anomalidir ve doğal seyri çok değiģkendir. Hiçbir sekel bırakmadan kendiliğinden düzelebileceği gibi VUR un neden olduğu tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları sonucunda hastalarda geliģme geriliği, böbreklerde skarlaģma, hipertansiyon ve böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlara da neden olabilir. Primer VUR, çocukluk yaģ grubunda sık karģılaģılan bir hastalık olup, insidansının % 0.5 ile %1 arasında değiģtiği bildirilmektedir (117). Vezikoüreteral reflü insidans açısından değerlendirildiğinde; yapılan birçok çalıģmada cinsiyetler arasında fark bulunduğu gösterilmiģtir. Ancak bu fark yaģlara göre değiģkenlik göstermektedir. VUR; antenatal dönemde hidronefroz tespit edilmiģ olan yenidoğan ve süt çocuklarında erkeklerde daha fazla görülmektedir. Daha büyük çocuklarda geçirilen ĠYE sonrası değerlendirme yapılırken tanısı konulan VUR olgularının çoğu kız çocuklarıdır (9,30). YaĢamın ilerleyen dönemlerinde tespit edilen reflünün büyük çoğunluğunun (%85) kız çocuklarda görülmesine karģın, ĠYE olan erkek çocukların bu anomaliye sahip olma olasılığı daha yüksektir (101). Çocuklarda yapılan Uluslararası Reflü ÇalıĢması nda, ABD den katılan çocukların %10 unun, Avrupa dan katılanlarınsa %24 ünün erkek olduğu rapor edilmiģtir (34). ÇalıĢmamızda 125 VUR tanılı hastanın 82 si kız (% 65.6), 43 ü (%34.4) erkekti. Kızlarda yaģ ortalaması ± 44.7 ay (1-191 ay), erkeklerde ise ± 48.2 ay (0-164 ay) bulundu. Bu bulgular çalıģma ile uyumluydu. 78

84 Büyük morbidite ve mortalite nedeni olan VUR un erken tanısı ve izlemi önem taģımaktadır. KanıtlanmıĢ tekrarlayan ya da ateģli ĠYE geçiren her çocuk reflü açısından ileri araģtırmaya alınmalıdır. Soylu (10) ateģli ĠYE geçiren, ateģi 38.5 C den ve C-reactive protein (CRP) değeri 50 mg/l den yüksek olan çocukların sırasıyla VUR ve yüksek dereceli VUR (Evre III-V) açısından riskli grupta olduklarını saptamıģ ve bu parametrelerin VUR taraması öncesi yol gösterici olabileceği sonucuna varmıģtır. Bizim çalıģmamıza bakılacak olursa çalıģmaya alınan hastaların ilk baģvuru anındaki yakınmaları değerlendirildiğinde; ateģ %60 ında saptandı, ve bu hastaların %48.8 inde tekrarlayan ĠYE vardı. T.ĠYE geçiren bu çocukların da yüksek dereceli VUR u mevcuttu. Bu da literatürle uyumluydu. Smellie ve ark (24) ları yaptıkları çalıģmada ĠYE olan çocuklarda VUR olan ve olmayanları karģılaģtırmıģlardır. ÇalıĢmaya alınan hastaların bazıları asemptomatik iken büyük yaģ grubundaki hastaların bazılarında ise iģeme sırasında geçici bel ağrısı saptanmıģ. AteĢ, karın ağrısı veya yan ağrısı gibi semptomlara bakılmıģ ve bu bulguların bu çocuklarda T.ĠYE öyküsü olduğunu gösterdiği düģünülmüģ. VUR u olan çocuklarda karın veya yan ağrısı ile baģvurma ĠYE geçirdiğini gösterme açısından önemli olsa da ateģ bu çocuklarda ana belirti olarak saptanmıģ. VUR u olan çocukların %57 si ateģ Ģikayeti ile baģvurmuģ, bunların 2/3 ünde renal anomali saptanmıģ. Reflü ve böbrek anomalisi olan 76 hastadan 54 ü (%71) ateģ Ģikayeti ile baģvurmuģ. Ġlk ĠYE açısından bakıldığında 5 yaģ ve üzerinde 355 çocuktan 135 inde (%38) enürezis ve üriner sistem anomalisi saptanmıģ. ÇalıĢmamıza bakılacak olursa çalıģmaya alınan hastaların ilk baģvuru anındaki yakınmaları değerlendirildiğinde; %60 ında ateģ, %29.6 sında karın ağrısı, %8 inde huzursuzluk, %12.8 inde iģtahsızlık, %39.2 sinde sıkıģma hissi, %8 inde sık idrara çıkma, %26.4 ünde idrar yaparken yanma, %36.8 inde enürezis, %8 inde enkoprosiz mevcuttu. AteĢ, karın ağrısı, sıkıģma hissi, enürezis en sık semptomlardı. Bu bulgular gösteriyor ki kanıtlanmıģ tekrarlayan ya da ateģli ĠYE geçiren her çocuk reflü açısından ileri araģtırmaya alınmalıdır. Ġdrar yolu enfeksiyonu prevalansı yaģ ve cinsiyete bağlı olarak değiģmektedir. Gerçek insidansını saptamak zordur. Erkek çocuklarda üriner sistemin doğumsal anomalilerinin sıklığının yüksek olması nedeniyle yenidoğan döneminde saptanan ĠYE ları daha çok erkek çocuklarında görülmektedir (2,9). Bir yaģ üzeri çocuklarda ise ĠYE insidansı erkeklerde azalmaktayken, kız çocuklarında bu oranın arttığı gözlenmektedir (104). Yenidoğan dönemi dıģında tüm yaģ gruplarında ise, ĠYE kızlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir (9, 16, 107). ÇalıĢma grubumuzdaki bütün hastalar değerlendirildiğinde literatüre uygun olarak, 79

85 T.ĠYE olan kız hastaların sayısı daha yüksek oranda saptanmasına rağmen, cinsiyet bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı.. Klinik çalıģmalarda idrar yolu enfeksiyonu, VUR ve skar iliģkisine iģaret edilmektedir. ĠYE nedeni ile incelenen çocukların yaklaģık 1/3 ünde VUR saptanmaktadır. VUR lu hastaların 1/3 ünde de renal skar mevcuttur (94). Polito C. ve ark. (95) ateģli idrar yolu enfeksiyonu sonrası geliģen kalıcı böbrek hasarlarının vezikoüreteral reflüyle yakında iliģkili olduğunu ileri sürmüģlerdir. 206 VUR lu ve 77 VUR u olmayan çocuğun yer aldığı çalıģmalarında renal hasarı VUR lu grupta anlamlı olarak yüksek bulmuģlardır. Çocuklarda akut piyelonefrit sonrası renal skar oluģumunda VUR un etkilerini araģtıran diğer bir çalıģmada ortalama yaģı 1.0 ±1.6 yıl olan 48 unilateral VUR lu hastaya piyelonefrit tanısından sonraki 3 gün içinde USG ve DMSA, ateģ düģüp enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra MSUG yapılmıģtır. Ġlk sintigrafide renal hasar görülenlere 6 ay sonra sintigrafi tekrarlanmıģtır. Ġlk DMSA da reflü olan 48 renal ünitenin %70.8 inde, reflü olmayan 48 ünitenin %27.1 inde renal hasar gösterilmiģtir. 6 ay sonra reflü olan ünitelerin %47.9 unda, reflü olmayan ünitelerin %14.6 sında renal skar tespit edilmiģtir. Sonuçta reflünün çocuklarda renal skar riskini arttırmakta olduğu gösterilmiģ, ancak VUR derecesi ile skar arasında iliģki kurulmamıģtır (123). ÇalıĢmamızda ise ĠYE ve DMSA skar iliģkisine bakılacak olursa. ĠYE geçirme sayısı artıkça, DMSA skar oranının arttığı görüldü ancak hiç ĠYE geçirmeyen,1 kez geçiren ve T.ĠYE olanlarda DMSA skar varlığı açısından istatiktiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarında vezikoüreteral reflü varlığı renal skar oluģumunda etkili olan önemli bir faktördür. Renal skarla ilgili risk faktörlerinin iyi tanımlanması, tetkiklerde bir sonraki adımın belirlenmesinde önemli bir rol oynar. Hastanın yaģı, virulan bakteri suģları, enfeksiyon baģlangıcı ile antibiyotik tedavisi baģlanması arasındaki süre, VUR derecesi ve intrarenal reflü (ĠRR) varlığı renal skar geliģimini doğrudan etkileyen temel faktörlerdir. VUR tanılı vakalarda tanı anında %30-60 oranında renal parankimal skar tespit edilmiģtir (137). Goldraich (97) çalıģmasında ĠYE nedeniyle araģtırdığı ve VUR tanısı koyduğu 314 böbrekten 137 sinde (%44) tanı anında reflü nefropatisi geliģmiģ olduğunu bildirmiģtir. Uzuner S ve ark.(138) nın yaptıkları çalıģmada DMSA yapılan 25 ĠYE tanılı hastanın 11 inde (%44) renal parankimal skarla uyumlu sonuç bulunmuģtur. Yine aynı çalıģmada ĠYE ve aynı zamanda VUR u olan 11 hastada DMSA yapılmıģ yedi vakada (%63,6) renal parankimal skar saptanmıģtır. Bizim çalıģmamızda hastaların tanı anında DMSA bulguları değerlendirildiğinde; toplam 34 ünün (%27.2) normal olup 91 inin (%72.8) 80

86 ise patoloji saptandı. Tanı anında skar oranlarının yüksekliği ülkemizde ĠYE ve VUR un önemli oranda atlandığını ve halen önemli bir sağlık sorunu olduğunu düģündürmektedir. Çocuklarda skar geliģimine etki eden risk faktörlerini araģtırmak üzere Gürkan F ve ark ları (124) VUR lu, yaģ ortalaması 4.7 yıl olan 59 hastayı retrospektif olarak araģtırmıģlar. Hastaların tek ve çift taraflı VUR u olmasına göre DMSA da skar varlığı araģtırılmıģtır. %49.2 sinde unilateral, %50.8 inde bilateral reflü olan hastalarda DMSA ile %55,7 skar saptanmıģtır (124). Bizim çalıģmamıza alınan hastaların tanı anında 66 sının (%52.8) tek taraflı, 59 unun (%47.2) çift taraflı VUR u mevcuttu. VUR derecesi bakımından lateralite açısından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı. Hastaların tanı anında DMSA bulguları değerlendirildiğinde; toplam 34 ünün (%27.2) normal olup 91 inin (%72.8) ise patoloji saptandı. Renal skar geliģme riski yaģ küçüldükçe artmaktadır. Bu oran bir yaģ altındaki çocuklarda en yüksektir (78). Uluslararası VUR ÇalıĢması nın Avrupa Kolu nda 2 yaģ altında VUR tanısı alan çocukların izlemleri sırasında skar geliģimi %23.7 oranında bulunurken, 2-4 yaģ arasında tanı alan grupta bu oran %9.8, 5 yaģ üzerinde ise %4.6 olarak saptanmıģtır (81). Gürkan F ve ark (114) larının VUR lu çocuklar üzerinde skar riskini araģtıran çalıģmada 5 yaģ altındaki ve evre IV, V VUR u olan çocuklarda skar riski anlamlı yüksek bulmuģlardır (113). Bu genel inanıģa karģın Benador D ve ark. (83), 1997 de yaptığı bir çalıģmada pyelonefrit ve renal skar riski arasındaki iliģki açısından 5 yaģından büyük ve küçük çocukları karģılaģtırılmıģlar. Tanı anında 1yaĢın altındaki çocuklarda %55, 1-5 yaģ arasındaki %79, 5 yaģtan büyüklerde %69 oranında skar saptamıģlardır. Ortalama 3 ay sonra tekrar DMSA çekildiğinde 1yaĢın altında %40, 1-5 yaģ arasında %86, 5 yaģtan büyüklerde %64 oranında skar saptanmıģtır. ÇalıĢma sonucunda yazarlar pyelonefrit sonrası renal skar riskinin yaģla azalmadığını vurgulamıģlardır. Bizim çalıģmamızda DMSA da skarı olan hastaların yaģ ortamalası ± aydı (0-191). YaĢ bakımından 1yaĢ altı ve 1 yaģ üstü çocuklar arasında DMSA da skar varlığı açısından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. Vezikoüreteral reflü derecesi ile renal parankimal skar arasındaki iliģki çalıģmalarla ortaya konmuģtur. Skoog ve ark ları (71) Evre I VUR vakalarında %5, Evre II VUR vakalarında %6, Evre III VUR da %17 ve Evre V VUR da %50 oranında renal parankimal skar bildirmiģtir. Bu da yüksek dereceli VUR vakalarının düģük dereceli vakalara göre daha sık akut PN atağı geçirmesine bağlanmıģtır (39). Bizim çalıģmamızda VUR derecelerine göre DMSA skar varlığına bakıldığında VUR derecesini artmasıyla DMSA da skar olan hasta sayısının arttığı saptandı. Bu da literatürle uyumlu idi. 81

87 Soylu ve ark ları (125) renal parankimal skar geliģimi açısından en önemli risk faktörlerinin erkek cinsiyet, kız çocuklarında 27 aylıktan büyük olma ve evre IV-V VUR olduğunu saptamıģtır. Bizim çalıģma grubumuzda ise cinsiyet bakımından DMSA skar grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olmayıp kızların 59 unda (% 66.3) DMSA da skar saptanırken erkek hastaların 30 unda (% 33.7) saptandı. YaĢ bakımından DMSA skar grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. VUR derecelerine göre DMSA skar varlığına bakıldığında yüksek dereceli VUR u olan hastalarda daha çok (%81.8) DMSA da skar saptandı. Bu da literatürle uyumlu idi. Primer VUR iģeme disfonksiyonları ve üriner sistemin diğer anormallikleri araģtırılırken çekilen MSUG ile tanı alır. Antenatal hidronefrozu olan bebeklerde %9-11 oranında saptanmaktadır. Prenatal USG ile renal pelvis dilatasyonunun yaklaģık %10 üzerinde olması prenatal hidronefroz olarak tanımlanır (23). Genellikle obstrüktif üropatiye ikincil olabileceği kabul edilse de primer VUR a bağlı da olabilir. Bu bebeklerin %80 i erkektir ve bu çocuklardaki VUR, kız çocuklarında ĠYE nu takiben tanı alan VUR lardan daha yüksek derecelidir (124). Bunların 2/3 ünde VUR iki taraflıdır. YaklaĢık %80 inde en az Evre III VUR saptanır. Ring ve ark.(30) 117 prenatal hidronefroz tanılı yenidoğanın 25 inde MSUG da VUR tespit etmiģler. ÇalıĢmada, VUR lu hastaların %76 sı erkek olup, bunların %40 ında yüksek derecede VUR saptanmıģ, Bizim çalıģmamızda hastaların 12 sinde (%9.6) intrauterin hidronefroz öyküsü vardı. Bu hastaların 5 i kız ( %41.7), 7 si erkekti (%58.3). Ġntrauterin hidronefrozlu 12 hastanın 24 renal ünitesine baktığımızda %41.6 sında Evre IV-V VUR vardı. Bu da literatür ile uyumluydu. Genitoüriner anomalilerin çoğu gibi VUR nün de multifaktöriyel etiyolojiye sahip olduğu düģünülmektedir. Reflüsü olan hastaların kardeģlerinde reflü riski normal popülasyona göre daha yüksektir. VUR lu hastaların semptomatik ya da asemtomatik olduğuna bakılmaksızın, kardeģlerinde VUR insidansı %8-32 civarındadır (102). Puri ve ark.(41) semptomatik kardeģlerde genelde yüksek derecede VUR olduğunu ve çoğunlukla RN nin eģlik ettiğini saptamıģlardır. Bizim çalıģmamızda ise ailesel reflü öyküsü saptanmamıģtır. Vezikoüreteral reflüsü olan çocukların büyüme ve geliģmelerine bakılacak olursa özellikle tekrarlayan ĠYE geçiren VUR lu çocuklar yaģıtlarına göre daha kısa kalırlar. Ġdrar yolu enfeksiyonu kontrol altına alındığında normal somatik geliģimi yakalayabilirler (11,126). Smellie ve ark. (24) larının ĠYE olan çocukları VUR varlığına göre karģılaģtırdığı bir çalıģmada 2 grubun boyları arasında anlamlı bir fark saptanmamıģ. Renal skar veya baģka bir 82

88 anomali ile birlikte VUR u olanların %20 sinde boy persentili 10 persentilin altında saptanmıģ. Normal böbreği olan VUR lu çocukların ise boy persentili 10 persentilin üzerinde saptanmıģtır. Bizim çalıģma grubumuzda çalıģmaya alınan hastaların ĠYE sıklığı ve boy persentillerinin iliģkisi değerlendirildiğinde, ĠYE hiç geçirmeyen, 1 kez geçiren ve T.ĠYE olanlarda boy persentilleri açısından istatiktiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. Bu hastaların tıbbi tedavi sonrasında boy persentilleri tanı anına göre değerlendirildiğinde istatistiksel yönden anlamlı fark olup, bu fark pozitif yöndeydi, yani boyları uzamıģtı. DMSA da skar olanların tıbbı tedavi sonrası boy persentillerine de bakıldı, DMSA da skar olanlarla olmayanlar arasında boy persentilleri açısından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. Çocuk ve genç eriģkinlerde HT nin en sık nedenlerinden biri RN dir. Kronik piyelonefrite sekonder geliģen hipertansiyonun reninangiotensin sistemi ile iliģkili olduğu bildirilmiģtir (84). Jacobson ve ark (84) ları 27 yıllık izlemde piyelonefritik skara sekonder RN li vakalarda HT oranını %23 olarak saptamıģtır. Smellie (127) çocukluk çağında semptomatik ĠYE geçiren vakaların yıllık izlemi sonunda yaptığı taramada HT oranını %7,5 olarak bildirmiģtir. Arar ve ark (128) ları HT nedeniyle araģtırdıkları çocuklarda glomerülonefritlerden sonra en sık nedenin (%20) RN olduğunu bildirmiģtir. Vallee ve ark. ları (86) ise 1980 den itibaren yaptığı taramasında HT tanısıyla izlediği hastalarının %4 ünden RN nin sorumlu olduğunu bildirmiģtir. Skar geliģen vakalarda VUR düzeltilse bile hipertansiyona olan eğilim değiģmemektedir. Brakeman ve ark. (129) ları VUR ve RN ile ilgili derlemesinde HT ile RN arasında iliģki olduğunu bildirmiģtir. Hipertansiyonun tek baģına böbrek fonksiyonlarında azalmaya neden olduğu bilinmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı RN hastalarının tedavisinde HT kontrolü önemli bir amaç olmalıdır. Reflü nefropatisiyle izlenen hastaların gece kan basıncı düģüģü olmayan HT geliģmesi açısından risk altında olduğu gösterilmiģtir (11). Bizim çalıģma grubumuzdaki hastaların tanı anında 26 sında (%20), tıbbı tedavi sonrası 18 inde (%15.4) HT saptandı. VUR derecesi bakımından HT grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. Tanı anında ĠYE öyküsü bakımından HT olan ve olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. DMSA da skar bakımından HT olan ve olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. DMSA da skar olan HT olan hastalarda DMSA da skar varlığı bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. 83

89 Tıbbi tedavi sonrasında HT bakımından tekrarlayan ĠYE sıklığı düzeyleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı.yani tıbbı tedavi alan hastalarda T.ĠYE varlığı durumunda HT için risk artmaktadır. Tıbbi tedavi sonrası HT bakımından DMSA da skar olanlar ve olmayanlar arasında istatiktiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. DMSA da skar varlığı bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı. HT olan hastaların VUR derecesi artmasıyla DMSA da skar riskinin arttığı görüldü. Böbrek yetersizliği RN nin ciddi sonuçlarından birisidir. Brakeman (129) VUR ve RN ile ilgili derlemesinde HT, proteinüri, çift taraflı VUR ve/veya RPS, 5. derecede VUR ve glomerüler filtrasyon hızının azalmıģ olmasının SDBY açısından risk faktörleri olduğunu bildirmiģtir. Jacobsan (84) RN nedeniyle izlediği vakaların %10 unda SDBY geliģtiğini bildirmiģtir. Vallee (86) ise SDBY nin %5 inin RN ye bağlı olduğunu göstermiģtir. Ancak günümüzde bu oranın geliģmiģ ülkelerde azalmıģtır. Sreenarasimhaiah ve Hellerstein (130) yılları arasında görülen SDBY vakalarının etyolojisini araģtırdığında sadece bir vakanın (%1) RN ye sekonder olduğunu bildirmiģtir. GeliĢmiĢ toplumlarda ĠYE nin erken tanı ve tedavisi, hastalarda ve indeks vakaların kardeģlerinde VUR açısından ileri araģtırmanın yaygın olarak yapılması, uzun süreli profilaksi uygulamaları ile RN ve buna sekonder uzun dönemdeki komplikasyonlar dramatik olarak azalmıģtır. Bu toplumlarda RN nin SDBY etiyolojisinin sadece %1 inden sorumlu olduğunu bildirir yayınlar çıkarken geliģmekte olan toplumlarda bu oranın %15-20 arasında olduğu bildirilmektedir (131). Ülkemizde ġirin in yaptığı geniģ çaplı araģtırmada KBY tanısı ile izlenen çocukların %32 sinden RN nin sorumlu olduğu saptanmıģtır (5). Bizim çalıģmamızda tanı anında hastaların 68 inde (%54.4) GFR normal sınırlarda idi. Hastaların GFR değerleri 22 sinde (%17.6) arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyarken, 7 sinde (%5.6) arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı, 1 inde (%0.8) arası olup ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyuyordu. Glomerüler filtrasyon hızı. bakımından tanıdaki VUR dereceleri, T.ĠYE öyküsü, DMSA da skar varlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Tıbbi tedavi sonrasında hastaların 44 ünün (%37.6) GFR değerleri normal sınırlardaydı. Hastaların 12 sinin (%10.3) GFR değeri arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyarken, 4 ünün (% 3.4) GFR değerleri arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyuyordu. 84

90 Vezikoüreteral reflü dağılımı bakımından böbrek hasarı grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmıģ olup yüksek dereceli VUR grubunda hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı ve orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı daha yüksek orandaydı. Tedavi sonrası T.ĠYE, DMSA da skar varlığı bakımından böbrek hasarı dereceleri arasında istatiktiksel yönden anlamı bir fark saptanmadı. Reflü nefropatisi olan hastaların bazılarında fokal segmental glomerüloskleroz geliģebilmektedir. Özellikle bilateral renal hastalığı olanlarda görülen bu durum, belirgin proteinüri ve progressif renal hasarla birliktelik gösterir. Reflü nefropatisinin ilerleyen dönemlerinde görülen proteinürinin bir kısmı tübüler kökenli olmasına rağmen, protein kaybının esas kaynağının glomerüler olduğu yapılan çalıģmalarla gösterilmiģtir (132). Vezikoüreteral reflüsü olan adolesan ve eriģkinlerde en önemli prognostik bulgu proteinüridir. Günde 1 gramın üzerinde anlamlı proteinüri progressif renal hasarı gösterir (133). Proteinüri baģladıktan sonraki 5-10 yıl içinde kronik böbrek yetmezliğine gidiģ kaçınılmazdır (134). El- Khatib ve ark. (135) ları günde 0.2 gr ın, Nakashima (136) günde 0.3 gr ın üzerinde proteinürinin böbrek fonksiyonlarında kötüleģme riskini arttırdığını göstermiģlerdir. ÇalıĢmamızda hastaların mikroalbuminüri sonuçları değerlendirildiğinde tanı anında 26 hastada (%20.8), tıbbı tedavi sonrası 25 hastada (%20) mikroalbuminüri saptandı. Mikroalbuminüri görülmesi bakımından VUR ağırlığı arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. Tıbbı tedavi sonrası mikroalbuminüri varlığı bakımından DMSA da skar olanlarla olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı. Tıbbi tedavi sonrası mikroalbuminürisi olanlarda tedavi ile mikroalbuminüri azalmasa da DMSA da skar riskinin azaldığı görüldü. Vezikoüreteral reflü olan çocukların %40 ında iģeme disfonksiyonu vardır. Bu VUR ve semptomatik idrar yolu enfeksiyonu (ĠYE) olan erkek bebeklerde daha sık görülür. Bunlarda görülen ürodinamik disfonksiyon intravezikal obstrüksiyon ile iliģkili olabilir. ĠĢeme disfonksiyonlarında skar riski de yüksektir. Mesane çıkımında obstrüksiyon, PUV, nörojenik mesane gibi sorunlar varsa primer sorun giderilmeden rezolüsyon olmaz. Chandra ve Maddia (69) tarafından primer VUR u olan 75 sütçocuğundan yetersiz sfinkter gevģeme kanıtı olanlara geriye dönük ürodinamik değerlendirme yapılmıģ. Primer VUR'lu infantların % 79'unda yüksek iģeme detrusor basıncı (> 70 cm H2O), (> 2 ml / kg vücut ağırlığı) rezidüel iģeme artıģı veya detrusor-sfinkter dissinerjisi gözlenmiģtir. Erkek ve kız bebeklerin, ĠYE olan olmayanların arasında fark görülmemiģ. Çift taraflı evre IV-V 85

91 VUR u olan yenidoğanlarda, tek taraflı evre IV-V VUR olan bebeklerden daha yüksek iģeme detrusor basıncı gözlenmiģ. 47 erkek bebekten 10 unda MSUG üzerinde, iģeme sırasında yetersiz eksternal üretral sfinkter gevģeme belirtilmiģtir. Primer VUR un bazı bebeklerde, yüksek iģeme detrusor basıncı eksternal ve üretral sfinkter yetersiz gevģeme ile iliģkili olabilir sonucuna varılmıģ. Bizim çalıģmamızda semptomları olan 30 hastaya ürodinamik inceleme yapıldı. Bu hastaların 4 ünde (%13.3) ürodinami normal iken 26 sında (%78.7) patoloji saptandı. Ürodinamisinde patoloji olan 26 hastanın 5 inde (%16.7) tembel mesane sendromu, 12 sinde (%46.1) disfonksiyonel iģeme, 8 inde (%30.7) tembel mesane sendromu ve disfonksiyonel iģeme,1 inde (%3.8) disfonksiyonel iģeme ve aģırı aktif mesane saptandı. Ürodinamisi normal olan ve olmayanların VUR derecelerine bakıldı. Patolojik değerlendirme bakımından VUR derecelerinin grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. Patolojik ürodinami bulguları bakımından T.ĠYE varlığı arasında istatiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmıģ olup ürodinamisi normal olan hastaların tanı anında ĠYE öyküsü yokken, ürodinamisinde patoloji olan 26 hastanın 16 sında (%61.5) tanı anında tekrarlayan ĠYE öyküsü vardı. Ürodinamisi normal olan ve olmayanlar DMSA da skar açısından karģılaģtırıldı. Ürodinamisi normal olanların hepsinde, ürodinamisinde patoloji olan hastaların 21 inde (%80.7) DMSA da skar saptandı. Vezikoüreteral reflüdeki tedavi yaklaģımları ile ilgili yayınlanmıģ randomize kontrollü bir grup çalıģmanın metaanalizinde tek baģına profilaktik antibiotik alan grup ile profilaktik antibiotik ile birlikte cerrahi uygulanan grup ĠYE sıklığı ve radyolojik olarak renal büyüme ve parankimal skar oluģumu açısından karģılaģtırılmıģtır (16). Renal büyüme, yeni skar oluģumu ve ilerleyici renal parankimal hasar açısından iki grup arasında fark bulunmamıģtır. Amerikan Üroloji Birliği Pediatrik Reflü Kılavuzları nda akut pyelonefrit sıklığının antibiotik tedavisi alan grupta cerrahi uygulayanlardan 2.5 kat fazla olduğunu bildirilmiģtir (16). Cerrahi yaklaģım hastaların çoğu için faydası net olmasa da profilaktik antibiotik içeren bir yaklaģımın primer VUR sekellerini önleyebilir olduğu sorgulanmaktadır (16). Vezikoüreteral reflülü tüm hastalar için baģlangıç tedavisi profilaktik antibiyotikten oluģur. Antibiotik proflaksisi altında takip önerilen hastaların ne kadar süre ile izleneceği konusunda uluslararası görüģ birliği yoktur. Belman ve Skoog 7 yaģa; Winberg 5 yaģa; Thoma kızlarda 4-5, erkeklerde 3-4 yaģa kadar profilaksiye devam edilebileceğini önermektedirler 86

92 (2). Mevcut bilimsel kanıtlara dayanılarak uzun süreli koruyucu antibiotik tedavisi (2 aydan daha uzun süreli) kullanılmalıdır. VUR için aralıklı antibiotik tedavisi ile ilgili kontrollü çalıģmalar henüz yapılmamıģtır (16). Koruyucu antibiotik tedavisinin amacı akut piyelonefritle iliģkili morbiditeden kaçınmak ve renal skar oluģumunu önlemektir. Bizim hastalarımız ortalama 15 ay (min 1 ay-max 76 ay) profilaksi aldı. Antibiotik profilaksisi alan 117 hastanın 232 renal ünitesinin %17.2 sinde VUR un tamamen düzeldiği, %24.1 inin VUR derecesinde azalma, %12.1 inde VUR derecesinde artma görüldü. %46.5 da ise değiģiklik olmadı. Bir yılın üzerinde antibiyotik proflaksisi alanlarda spontan rezolüsyon %50, açık cerrahi sonrası düzelme oranı %98 dir. DüĢük dereceli VUR larda rezolüsyon 5 yılı bulabilmektedir. Yüksek dereceli VUR larda rezolüsyon Ģansı daha nadir olup hastaların proflaksi ile izlenmesi, özellikle süt çocuklarında MSUG çekilmesi önerilmektedir. Bir yıllık izlem sonunda rezolüsyon veya VUR derecesinde gerileme saptanmadıysa düģük dereceli VUR larda endoskopik enjeksiyon tedavisi önerilmektedir. Birinci enjeksiyon baģarılı olmazsa ikincisi önerilmekte, bu da baģarılı olmazsa açık cerrahi önerilmektedir. Yüksek dereceli VUR u olan hastalar baģlangıçta açık cerrahiye verilebilir. Cerrahi tekniklerin tümünde baģarıyı etkileyen en önemli faktör, reflüyü önleyecek uygun uzunlukta submukozal üreterin oluģturulmasıdır (7). Subüreteral boģluğa hacim verici ajanların endoskopik olarak enjekte edilmesi (STĠNG) VUR için bir tedavi seçeneği olarak önerilmiģtir (16). Bu yöntemle ilk tedavide VUR un düzelme oranı yaklaģık %60-70 dir (16). Bazı hastalarda VUR un düzelmesi için birden fazla tedavi gerekli olabilir. ġu anda endoskopik enjeksiyonun (STĠNG) endikasyonları net değildir. Ġkinciden IV.dereceye kadar reflüsü olan ve ebeveynleri uzun süreli antibiotik tedavisi kullanmayı istemeyen çocuklar için bu iģlem önerilebilir (16). VUR nöropatik mesaneli çocuklarda yaygın bir problem olup düģük dereceli olgularda temiz aralıklı kateterizasyon ve antikolinerjik uygulanmasıyla tedavi edilebilirse de yüksek dereceli reflülü olgularda cerrahi tedavi gerekmektedir. Tedavi edilmedikçe üçte ikisinde üst üriner sistemde hasar oluģmaktadır. Bu hasta grubunda açık cerrahi ile STING prosedürünü karģılaģtıran bir çalıģmada açık cerrahi VUR un düzelmesinde daha etkin bulunmuģtur. Ancak endoskopik bir teknik olmasının avantajlarıyla ilk tedavi seçeneği olarak enjeksiyon yönteminin kullanılması, bu tekniğin baģarısızlığı halinde açık cerrahinin uygulanması önerilmiģtir (7). 87

93 Bizim çalıģma grubumuzdaki hastaların 59 una (%47.2) cerrahi müdahale yapıldı. Cerrahi tedavi uygulanan hastaların 43 ü kız (%72.9), 16 sı (%27.1) erkekti. Cerrahi tedavi uygulanması açısından kızlar ve erkekler arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktu. Sonuç olarak vezikoüreteral reflü tespit yaģı ilk bir yaģta daha fazladır. Bunun nedeni ateģli ya da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu sonrası pediatri polikliniklerine baģvurmalarıdır. 1 yaģ altı çocuklarda yüksek dereceli VUR sıklığının daha fazla olması, DMSA da skar oranının da daha fazla olmasına neden olmaktadır. Bu nedenle bu yaģtaki çocukların erken tanı alması, skar olması ve komplikasyon geliģmesi açısından son derece önemlidir. Tıbbı tedavi ile VUR ağırlığında azalma görülmesine rağmen, komplikasyon geliģtikten sonra tıbbı tedavi ile düzelme olmamıģtır. Bu da erken tanı ve tedavinin önemini bir kez daha göstermektedir. Mesane disfonkisyonu olan hastalarda tıbbı tedavi ile VUR ağırlığı çok değiģmesede T.ĠYE sıklığı ve skar riskinin mesane disfonksiyonu olan hastalarda fazla olması nedeniyle, bu hastaların tanısı ve tedavisi önemlidir. Cerrahi yöntemlerin etkinliğini etkileyen birçok faktör olması nedeniyle ( tanı yaģı, VUR derecesi, T.ĠYE varlığı, DMSA da skar varlığı, ek anomali, tartı-boy persentilleri) net bir açıklama yapılamasa da kabaca bakılacak olursa açık cerrahinin VUR remisyonu açısından daha etkili olduğu sonucuna varıldı. Sonuç olarak vezikoüretrel reflünün, reflü nefropatisi açısından erken tespit edilmesi ve nefropatiye neden olacak risklere karģı erken tedbir alınması gerekir. Hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliği açısından da uzun dönem takiplerin yapılması gerekmektedir. 88

94 SONUÇLAR Vezikoüreteral reflü çocukluk çağının üriner sistem problemlerinin baģında yer alır. Konjenital veya edinsel VUR un erken tanı ve tedavisi gerçekleģtirilmezse ĠYE ile beraber HT ve böbrek yetersizliği gibi ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle ĠYE tanısı alan hastaların, indeks vakaların kardeģlerinin ve antenatal hidronefrozu olan hastaların VUR açısından ileri tetkikleri yapılmalıdır. Vezikoüreteral reflüsü olan hastalar HT, proteinüri, ĠYE ve böbrek fonksiyonlarında bozulma açısından dikkatlice izlenmelidir. 1. ÇalıĢmaya toplam 125 VUR tanılı hasta dahil edildi. 2. Olguların yaģ ortalaması ±47.8 aydı (0-191ay). 3. Olguların 82 si kız (% 65.6), 43 ü (%34.4) erkekti. 4. Tanı anında değerlendirilen 125 hastanın (247 renal ünite) (3 hastada renal agenezi mevcut) 39 unda (%15.8) Evre I, 34 ünde (%13.8) Evre II, 55 inde (%22.3) Evre III, 44 ünde (%17.8) Evre IV,12 sinde (%4.8) Evre V VUR saptandı. 63 ünde (%25.5) VUR yoktu. 5. Hastaların VUR değerleri düģük dereceli (Evre I ve II), orta dereceli (Evre III) ve yüksek dereceli (Evre IV-V) diye 3 e ayrıldı. Hastaların 44 ünde (%35.2) düģük dereceli VUR, 37 sinde (%29.6) orta dereceli VUR, 44 ünde (%35.2) yüksek dereceli VUR saptandı. 6. ÇalıĢmaya alınan hastaların tanı anında 66 sının (%52.8) tek taraflı, 59 unun (%47.2) çift taraflı VUR u mevcuttu. Lateralitenin VUR derecesi ile istatistiksel yönden fark saptandı; tek taraflı olanlarda düģük dereceli VUR, çift taraflı olanlarda yüksek dereceli VUR fazla idi. 89

95 7. YaĢ gruplarına göre (1 yaģ altı ve 1yaĢın üstü) çocukların VUR derecelerine de bakıldı. Tanı yaģı bakımından VUR dereceleri arasında sınırda anlamlı istatistiksel fark saptandı, yaģı küçük olanlarda yüksek dereceli VUR daha fazla görüldü. 8. Cinsiyetlere göre VUR dereceleri değerlendirildi. Kızlarda düģük dereceli VUR oranı yüksekken, erkeklerde yüksek dereceli VUR oranı yüksek saptandı. 9. ÇalıĢmaya alınan hastaların ilk baģvuru anındaki yakınmaları değerlendirildiğinde; %60 ında ateģ, %29.6 sında karın ağrısı, %8 inde huzursuzluk, %12.8 sinde iģtahsızlık, %39.2 sinde sıkıģma hissi, %8 inde sık idrara çıkma, %26.4 ünde idrar yaparken yanma, %36.8 inde enürezis, %8 inde enkoprosiz mevcuttu. 10. T.ĠYE cinsiyet bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. 11. Hastaların tanı anında DMSA bulguları değerlendirildiğinde; %50.2 sinde skar yokken %49.8 sinde ise skar saptandı. 12. DMSA da skarı olan hastaların yaģ ortamalası ± ay (0-191 ay iken, DMSA da skarı olmayan hastaların yaģ ortamalası 59.64±46.90 aydı (1-132 ay). 13. DMSA da skar risk faktörlerini araģtırmak amacıyla yaģ grupları ( 1 yaģ altı ve 1 yaģ üstü ) cinsiyet grupları ve DMSA skar grupları karģılaģtırıldığında gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. 14. VUR derecelerine göre DMSA skar varlığı bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup VUR derecesi arttıkça DMSA da skar varlığının arttığı saptandı. 15. ÇalıĢmaya alınan 125 hastanın, 119 una USG çekildi. 65 hastanın (%54.6) USG si normal iken, 54 ünün (%45.4) patolojik saptandı. 16. ÇalıĢmaya alınan hastaların 12 sinde (%9.6) intrauterin hidronefroz öyküsü vardı. Hidronefrozu olan hastaların %58.3 ü erkekti, %41.6 sında yüksek dereceli VUR, %58.3 ünde tanı anında DMSA da skar vardı. Antenatal hidronefroz saptanan hastaların mutlaka VUR açısından ileri tetkiklerinin yapılması gerektiği doğrulandı. 17. Hastaların 18 inde (%14.4) ek üriner sistem anomalisi olduğu tespit edildi. 18. Üriner sistem anomalisi olan hastaların 10 u kız (%55.6), 8 i (%44.4) erkekti. 19. Üriner sistem anomalisi olanlar ile olmayanlar arasında VUR dereceleri, DMSA da skar varlığı bakımından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. 90

96 20. ÇalıĢmaya alınan hastaların fizik muayene bulgularını incelerken tartı ve boy persentilleri (p) gruplandırılarak ( 3p,3-50p, 50p) tanı anında, tedavi sonrasında ve cerrahi sonrasında bakıldı 21. Tıbbi tedavi sonrasında tartı persentilleri ile tanıdaki tartı persentilleri arasında ve cerrahi sonrasındaki tartı persentili ile tıbbi tedavi sonrası tartı persentilleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. 22. Tıbbi tedavi sonrasında boy persentilleri değerlendirildiğinde tedavi sonrasında boy persentilleri tanı anına göre değerlendirildiğinde istatistiksel yönden anlamlı fark olup, bu fark pozitif yöndedir, yani tıbbı tedavi alan VUR lu çocuklarda boy kısalığı yerine uzama yönünde bir fark olmuģtur. 23. Boy persentili bakımından tıbbi tedavi ve cerrahi tedavi sonrası boy persentilleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. 24. Hastaların tanı anında 26 sında (%20) HT saptandı. VUR derecesi,t.ġye öyküsü bakımından HT grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. 25. HT olan 26 hastanın 19 unda (%76) DMSA da skar vardı. DMSA da skar bakımından HT olan ve olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. 26. Hastaların glomerüler filtrasyon hızları (GFR) hesaplandı.tanı anında hastaların 68 inde (%54.4) GFR normal sınırlarda idi. Hastaların GFR değerleri 22 sinin (%17.6) arasında olup hafif azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyarken, 7 sinin (%5.6) arasında olup orta azalmıģ GFR li böbrek hasarı, 1 inin (%0.8) arası olup ağır azalmıģ GFR li böbrek hasarı kriterlerine uyuyordu. 27. GFR bakımından tanıdaki VUR dereceleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. 28. Tanı anında 26 hastada (%20.8), tıbbı tedavi sonrası 25 hastada (%20) mikroalbuminüri saptandı. Mikroalbuminüri görülmesi bakımından VUR dereceleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. 29. Mikroalbuminüri bakımından DMSA da skar olan hastalarla olmayanlar arasında anlamlı bir fark saptanmamasına rağmen mikroalbuminürisi olanlarda skar sıklığı daha fazla saptandı. 30. Tıbbı tedavi sonrası mikroalbuminüri varlığı bakımından DMSA da skar olanlarla olmayanlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptandı, mikroalbuminürisi olanlarda DMSA da skar varlığı artmaktaydı. 91

97 31. Semptomları olan 30 hastaya ürodinamik inceleme yapıldı. Bu hastaların 4 ünde (%13.3) ürodinami normal iken 26 sında (%78.7) patoloji saptandı. 32. Ürodinamisinde patoloji olan 26 hastanın 5 inde (%19.2) tembel mesane sendromu, 12 sinde (%46.1) disfonksiyonel iģeme, 8 inde (%30.7) tembel mesane sendromu ve disfonksiyonel iģeme,1 inde (%3.8) disfonksiyonel iģeme ve aģırı aktif mesane saptandı. 33. Ürodinamisinde patoloji saptananlarda VUR derecelerinin grupları ve DMSA da skar varlığı açısından istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı. 34. Ürodinamisinde patoloji saptananlarda T.ĠYE varlığı arasında istatiksel açıdan anlamlı bir fark saptandı, ürodinamide patoloji olanlarda T.ĠYE sıklığı fazla idi. 35. ÇalıĢmaya alınan 125 hastaya tıbbi tedavi baģlandı. Ancak 117 si tedaviye devam ederken 8 inin tıbbi tedaviye devam etmediği saptandı. 36. Tıbbi tedavi sonrasında VUR dereceleri değerlendirildiğinde tedavi öncesine göre istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmıģ olup %17.2 sinde VUR un tamamen düzeldiği, %24.1 inde VUR derecesinde azalma saptandı. 37. Hastaların 59 una (%47.2) cerrahi müdahale yapıldı. 38. Cerrahi tedavi uygulanan hastaların 43 ü kız (%72.9), 16 sı (%27.1) erkekti. Cerrahi tedavi uygulanması açısından kızlar ve erkekler arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktu 39. Bütün cerrahi alan hastaların 37 sine (62.7) endoskopik uygulanırken, 14 üne (%23.7) açık cerrahi, 8 ine (%13.6) hem endoskopik hem açık cerrahi yöntem uygulandı. 40. Endoskopik cerrahi tedavi uygulanan hastaların 26 sı (%70.3) kız, 11 i (%29.7) erkek, açık cerrahi tedavi uygulanan hastaların 10 u (%71.4) kız, 4 ü (%28.6) erkek, hem endoskopik hem açık cerrahi tedavi uygulan hastaların 7 si (%87.5) kız, 1 i (%12.5) erkekti. Cinsiyet ve cerrahi tipi açısından istatistiksel yönden bir fark yoktu. 41. Cerrahi yöntemlerin etkinliğini etkileyen birçok faktör olması nedeniyle ( tanı yaģı, VUR derecesi, T.ĠYE varlığı, DMSA da skar varlığı, ek anomali, tartı-boy persentilleri) net bir açıklama yapılamasa da kabaca bakılacak olursa endoskopik cerrahi uygulanan 74 renal üniteden 25 renal (%33.8) ünitede düzelme, 25 renal ünitede (%33.8) VUR derecesinde azalma saptanırken; açık yöntem uygulanan 28 renal üniteden 10 renal ünitede (%35.7) düzelme, 4 ünde (%14.3) VUR derecesinde azalma saptanmıģ olup açık cerrahinin VUR remisyonu açısından daha etkili olduğu sonucuna varıldı. 92

98 ÖZET Zamanında tanısı konmayan ya da yeterli tedavi uygulanmayan ülkemiz çocuklarında en sık kronik böbrek yetmezliği nedeni olan vezikoüreteral reflü tanılı hastaların tanı, tedavi ve izlem sonuçlarının belirlenmesini amaçladığımız bu çalıģmada, Nisan 2005-Ağustos 2011 tarihleri arasında Anabilim Dalımız Çocuk Nefrolojisi ne baģvuran olgular retrospektif olarak incelenmiģtir. Vezikoüreteral reflü, idrar yolu enfeksiyonu ve renal skar iliģkisi, konservatif tedaviyle vezikoüreteral reflünün gösterdiği gidiģ, vezikoüreteral reflünün cerrahi tedavisine alınan yanıt, komplikasyonlar, büyüme geliģme araģtırılmıģtır. ÇalıĢma için 125 vezikoüreteral reflü tanılı hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların tümünün vezikoüreteral reflü tanısı miksiyo sistoüretrografi ile konuldu. vezikoüreteral reflü tanısı konulan bu hastaların yaģ ortalamaları, cinsiyet dağılımları, vezikoüreteral reflü dağılımları, VUR un tek ya da çift taraflı olduğu, vezikoüreteral reflü tanı yaģı, baģvuru yakınmaları, baģvuru yakınmalarında enürezis varsa bunun baģlama zamanına göre dağılımı, ĠYE geçirme sıklığı, DMSA skarları, USG bulguları ek üriner sitem anomalileri, intrauterin hidronefroz varlığı, tartı ve boy persentilleri, tansiyon bulguları, dansiteleri, GFR leri, mikroalbumin düzeylerine tanı anında, tıbbı tedavi sonrası ve cerrahi uygulananlarda cerrahi sonrası bakıldı. ÇalıĢmamızdaki 125 vezikoüreteral reflülü hastanın 66 sının (%52.8) tek taraflı, 59 unun (%47.2) çift taraflı vezikoüreteral reflü mevcuttu. Tek taraflı olanlarda düģük vezikoüreteral reflülü hastaların,çift taraflı olanlarda yüksek dereceli vezikoüreteral reflü sıklığının daha fazla olduğu görüldü. Vezikoüreteral reflü tespit yaģı ilk bir yaģta daha fazladır. Bunun nedeni ateģli ya da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu sonrası pediatri polikliniklerine baģvurmalarıdır. Bizim 93

99 çalıģma grubumuzda yaģ ve vezikoüreteral reflü ağırlığı istatistiksel olarak bakıldı; 1 yaģ altı çocuklarda yüksek dereceli vezikoüreteral reflü sıklığının daha fazla olduğu görüldü. Cinsiyetlere göre VUR dereceleri değerlendirildi; kızlarda düģük dereceli VUR oranı yüksekken, erkeklerde yüksek dereceli VUR oranı yüksek saptandı. ÇalıĢmamızdaki 125 VUR lu hastanın 91 inde (%74) skar mevcuttu. Reflü nefropatisi açısından risklere bakıldığında, yüksek vezikoüreteral derecesinin anlamlı risk faktörü olduğu görülmüģtür. Vezikoüreteral reflü derecesi düģük olmasına rağmen skar olan olgularda vezikoüreteral reflünün geç tespiti ya da tekrarlayan, özellikle ateģli idrar yolu enfeksiyonu geçirdiği görülmüģtür. Tıbbı tedavi ile VUR ağırlığında azalma görülmesine rağmen, komplikasyon geliģtikten sonra tıbbı tedavi ile düzelme olmamıģtır. Bu da erken tanı ve tedavinin önemini bir kez daha göstermektedir. Mesane disfonkisyonu olan hastalarda tıbbı tedavi ile VUR ağırlığı çok değiģmesede T.ĠYE sıklığı ve skar riskinin mesane disfonksiyonu olan hastalarda fazla olması nedeniyle, bu hastaların tanısı ve tedavisi önemlidir. Cerrahi yöntemlerin etkinliğini etkileyen birçok faktör olması nedeniyle ( tanı yaģı, VUR derecesi, T.ĠYE varlığı, DMSA da skar varlığı, ek anomali, tartı-boy persentilleri) net bir açıklama yapılamasa da kabaca bakılacak olursa açık cerrahinin VUR remisyonu açısından daha etkili olduğu sonucuna varıldı. Sonuç olarak vezikoüretrel reflünün, reflü nefropatisi açısından erken tespit edilmesi ve nefropatiye neden olacak risklere karģı erken tedbir alınması gerekir. Hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliği açısından da uzun dönem takiplerin yapılması gerekmektedir. böbrek hasarı Anahtar kelimeler: Vezikoüreteral reflü, skar, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu, 94

100 THE FOLLOW-UP AND OUTLOME OF PATIENTS WITH VESICOURETHERAL REFLUX, SUMMARY Our goal in doing this thesis, is early diagnosis and adequate treatment of patients with vesico-ureteral reflux which is the most common cause of chronic renal failure in our country; to determine the follow-up and the results of these patients in all over country and also in our region were aimed. In our study, patients who were admitted to our department between April 2005-August 2011 were examined retrospectively in terms of relationship between vesicoureteral reflux, urinary tract infection and renal scarring, progression of vesicoureteral reflux with conservative treatment and the response to surgical treatment of vesicoureteral reflux, complications, its growth and development were investigated. In the study, 125 patients were evaluated retrospectively which were all diagnosed vesico-ureteric reflux. All patients with vesico-ureteral reflux, were diagnosed, by voiding cystourethrography. The mean age of the patients diagnosed with VUR, gender distribution, the distribution of reflux, VUR is a single or double-sided, VUR, age at diagnosis, presenting symptoms, nocturnal symptoms in the application, one or the distribution of the time of onset, the occurrence of UTI, DMSA scars, USG findings addition to the urinary system abnormalities, intrauterine presence of hydronephrosis, weight and height percentiles, blood pressure symptoms, densities, GFR, microalbumin levels at time of diagnosis, medical and surgical underwent surgery after treatment were measured. 95

101 In our study, 125 patients with VUR, 66 of 125 single-sided, 59 of 125 had bilateral VUR. Patients with VUR is low in patients with single-sided, double-sided ones was more in the frequency of high-grade VUR. An age greater than the age of vesicoureteral reflux. The reason for this, or recurrent urinary tract infection in febrile pediatric clinics have resorted to post. In our study group age and VUR weighht was statistically views, incidence of high grade VUR in children under 1 year of age was more. VUR grades were evaluated according to sex, girls higher rate of low-grade VUR, high-grade VUR were higher in men. In our study, 125 patients with VUR in 91 (74%) had a scar. High degree reflux nephropathy was defined as the significant risk factor of renal scarring. But in some cases, we detected also renal scars although they have low degree VUR. We accepted them as latedetected renal scars or as results of recurrent febrile infections of urinary tract. The time of diagnosis in 26 patients (20.8%), medicine after treatment in 25 patients (20%) had microalbuminuria. Occurrence of microalbuminuria was no statistically significant difference was found in terms of grades of VUR. DMSA'da in terms of microalbuminuria in patients with non-scarring there was no significant difference between the incidence of scarring were more frequent in patients with microalbuminuria. Urodynamics of pathology in cases of VUR groups, and no statistically significant difference was found for the presence of scar DMSA. Urodynamics pathology cases with no statistically significant difference was found between the presence of UTI, UTI incidence was higher in patients with urodynamic pathology. After medical treatment of VUR grades were evaluated statistically significant difference was detected before treatment was 17.2% compared to in complete remission of VUR and 24.1% when the degree of VUR was decreased. 43 Patients who underwent surgical treatment of female (72.9%), 16 (27.1%) were male. Surgical treatment of girls and boys in terms of implementation there was no statistically significant difference. Due to the many factors affecting the effectiveness of the surgical procedures (diagnosis, age, VUR grade, T.ĠYE the presence of scar DMSA'da the presence of additional anomalies, weight-height percentiles) a clear statement can be made a matter of roughly 74 renal units 25 renal endoscopic surgery (33.8%) improvement in the unit, 25 renal units (33.8%) reduction in the degree of VUR was detected; open method applied in 10 renal units 96

102 28 renal units (35.7%), improvement in 4 (14.3%) reduction in the degree of VUR was detected VUR remission of open surgery It was concluded that more effective respect. As a result vesicourethral is a condition, that should be detected early in terms of reflux nephropathy and taking measures against risks of nephropathy. Hypertension and chronic renal failure must be taken into consideration in terms of long-term follow-up. Key words: Vesicourethral reflux, scar, recurrent urinary tract infection, 97

103 KAYNAKLAR 1. Cooper CS. Diagnosis and management of vesicoureteral reflux in children. Nat Rev Urol 2009; (6): Ander H, ġanlı Ö (Çeviri: Anafarta K, Yaman Ö). Vezikoüreteral reflü ve megaüreter. Campbell Üroloji GüneĢ Kitabevi, 2005: Mathews R, Mattao TK. Vesicoureteral reflux. In: Geary DF, Schaefer F (Eds). Comprehensive Pediatric Nephrology. Philadelphia: 2008.p Çetin H, Öktem F, Örmeci AR. Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarında Escherichia coli ve antibiyotik direnci. S.D.Ü. Tıp Fak. Derg. 2006: 13(2): ġirin A, Emre S, Alpay H. Etiology of chronic renal failure in Turkish children. Pediatr Nephrol, 9: , Williams G, Craig JC. Diagnosis and management of urinary tract infections. In: Geary DF, Schaefer F (Eds). Comprehensive Pediatric Nephrology. Philadelphia:2008.p Yıldırım Ġ, Dayanç M.Vezikoüreteral Reflü. In:Dayanç M (Editör) Güncel Çocuk Ürolojisi. Ankara: Atlas Kitapçılık; 2004.s Anonymous: Vesicoureteral reflux: All in the genes? Report of a meeting of physicians at the hospital for sick children (clinical conferance). Lancet 1996; 348: Bensman A, Dunand O, Ulinski T. Urinary tract infection In: Avner ED, Harmon WE, Nıaudet P, Yoshikawa N (Eds). Pediatric Nephrology, 6th ed. Lippincott Williams- Wilkins, Baltimore: 2009.p Soylu A, Kasap B, Demir K, Türkmen M, Kavukçu S. Predictive value of clinical and laboratory variables for vesicoureteral reflux in children. Pediatr Nephrol 2007; 22: Gökçe Ġ, Alpay H. Renal parenkimal skar ve reflü nefropatisi. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2012; 21 (1):

104 12. Sheldon CA, Wacksman J.Vesicoureteral reflux. Pediatr Rev 1995;16: Hodson CJ. The radiologic diagnosis of pyelonephritis. Proc R Soc Med 1959;52: Tanagho EA, Hutch JA, Meyers FH, Rambo ON Jr. Primary vesicoureteral reflux: Experimental studies of its etiology. J Urol 1965; 93: Ransley PG, Risdon RA. Renal papillary morphology and intrarenal reflu in the young pig. Urol Res 1975;3: Kher K, Schnaper HW, Makker S (Çeviri: A.Anarat, A.Noyan, K.Beyazıt). Kher K, Schnaper HW, Makker S (Editörler). Klinik pediatrik nefroloji Ġdrar yolu enfeksiyonu. Adana: GüneĢ Tıp Kitabevi: s Burger RH, Smith C. Hereditary and familial vesicoureteral reflux. J Urol 1971; 106: Ransley PG. Vesicoureteric reflux: Continuing surgical dilemma. Urology 1978; 12: Baily RR. Relationship of vesicoureteric reflux to urinary tract infection and chronic pyelonephritis-reflux nepropathy. Clin Nephol1973; 1: Hiraoka H, Hori C,Tsukahara H.Vesicoureteral reflux in male and female neonates as detected by ultrasonography. Kidney lnt 1999; 55: Ander A.H. VUR. Klinik GeliĢim ( ). 22. Shapiro E, Elder JS. The office management of recurrent urinary tract infection and vesicoureteral reflux children. Urol Clin North Am 1998; 25(4): Elder JS. Commentary: Importance of antenatal diagnosis of vesicoureteral reflux. J Urol 1992; 148: Smellie JM, Normand ICS, Katz G. Children with urinary infection: a comparison of those with and those without vesicoureteric reflux. Kidney Int 1981;20: Orellana P, Baquedano P, Rangajan V. Relationship between acute pyelonephritis, renal scarring and vesikoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2004:19(10): Cleper R, Krause I, Einstein B. Prevalence of vesicoureteral reflux in neonatal urinary tract infection. Clin Pediatr (Philia) 2004:43: Elder JS.Vesicoureteral reflux. American Urological Association 2000;10(6): Weiss RA. Update on childhood urinary tract infections and reflux. Semin Nephrol 1998; 18: Mackie GG, Stephens FD. Duplex kidneys: a correlation of renal displasia with position of the ureteral orifis. J Urol 1975; 114:

105 30. Ring E, Petritsch P, Riccabona M, Haim-Kuttnig M, Vilits P, Rauchenwald M. Primary vesicoureteral reflux in infant with a dilated fetal urinary tract. Eur J Pediatr 1993; 152: Shopner CE. Vesicoureteral reflux: Five year re-evalution. Radiology 1970;95: Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK. The characteristic of primar vesicoureteral reflux in male and female infants with prenatal hydronephrosis. Br J Urol 1997; 80: Wiswell TE, Enzenauer RM, Holton ME, Cornish JD, Hankins CT. Declining frequencies of circumcision: Implications for changes in the incidence of male to female sex ratio of upper tract infection in early infancy. Pediatrics 1987; 79: Weiss R, Duckett J, Spitzer A. Characterisrics of entry in children with severe primary vesicoureteral reflux recruited for a multicenter international therapeutic trial comparing medical and surgial management J Urol 1992 b;148: Connoly LP, Treves ST, Connoly SA. Vesicoureteral reflux in children:incidence an severity in siblings. J Urol 1997; 157: Kunin CM. Urinary tract infections in children. Hosp Prac 1976: Lama G, Russo M, De Rosa E. Primary vesicoureteric reflux and renal damage in the first year of life. Pediatr Nephrol 2000;15: Askari A, Belman AB. Vesicoureteral reflux in black girls. J Urol 1982;127: Skoog SJ, Belman AB. Primary vesicoureteral reflux in the black child.pediatrics 1991;87: Kaefer M, Curran M, Treves ST. Sibling vesicoureteral reflux in multiple gestation births. Pediatrics 2000;105: Puri P, Cascio S, Lakshmandass G, Colhoun E. Urinary tract infection and renal damage in sibling vesicoureteral reflux. J Urol 1998; 160: Briggs CE, Guo C-y, Schoettler C, Rosoklija I at all. A genome scan in affected sib-pairs with familial vesicoureteral reflux identifies a locus on chromosome 5.European Journal of Human Genetics 2010; 18: Noe HN. The long-term results of prospective sibling reflux screening. J Urol 1992; 148 (5 Pt 2): Noe HN, Wyatt RJ, Peeden JN. The transmission of vesicoureteral reflux from parent to child. J Urol 1992;148: Keller SA, Jones JM, Boyle A. Kidney and retinal defects (Krd), a transgene induced mutation with a deletion of Mouse chromosome 19 that includes the Pax 2 locus. Genomics 1994; 23: Torres M, Gomez-Pardo E, Dressler GR, Gruss P. Pax-2 controls multiple steps of urogenital development. Development 1995;121:

106 47. Becker W, Meller J, Zappel H, Leenen A, Seseke F. Imaging in pediatric urology. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2003: Osathanondh V, Potter EL. Pathogenesis of polycystic kidneys. Survey of results of microdissection. Arch Pathol 1964;77: Sadler TW. Ürogenital sistem. (Çeviri:C. BaĢaklar). Langman s Medikal Embriyoloji, 7. baskı. Bölüm 15. Ankara: Palme Yayıncılık; 1996.s Tanagho EA. Embryology of the genitourinary system. In:Tanagho EA, McAninch JW (Eds). Smith s General Urology, 14. edition. Chapter 2. Connecticut: Appleton & Lange, 1995: Caldamone AA. Embryology. In: Sant GR (Ed). Pathophysiologic Principles of Urology Blackwell Science Company. Instructional/Postgraduate and AM/PM Course Handouts. Annual report. 2001;(1): Harrison R. On the possibility and utility of washing out the pelvis of the kidney and ureteres through the bladder. Lancet 1888; 1: Ander AH. Temel Üroloji. Ankara: GüneĢ Kitabevi, 1998;18: Behrman ER, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: Saunders, 2004:p: Günaydın C. Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarında vezikoüreteral reflü ve renal skar sıklığı (tez). Ġstanbul:HaydarpaĢa Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği; Tanagho EA, Pugh RC. The anatomy and function of the ureterovesical junction. Br J Urol 1963;35: Paquin AJ Jr. Ureterovesical anostomosis. The description and evaluation of a technique. J Urol 1959; 82: Ekman H, Jacobsson B, Kock NG. High diuresis: A factor in preventing vesicoureteral reflux. J Urol 1966; 95: Stephens FD, Lenaghan D. The anatomical basis and dynamics of vesicoureteral reflux. J Urol 1962;87: Arena F, Romeo C, Cruccetti A. Fetal vesicoureteral reflux: neonatal findings and followup study. Pediatr Med Chir 2001;23: Bauer SB, Colondny AH, Retik AB. The management of vesicoureteral reflux in children with myelodysplasia. J Urol 1982;128: Medlibes s online medical library.mcc of conjenial urethral obstruction; Wikipedia free encyclopedia. Subvesikale Obstruktion durch Urethralklappe. Tomograph at de.wikipedia [serial online]

107 64. Soygur T. Ureterosel. Çocuklarda görülen konjenital üriner ve genital sistem anomalileri Koff SA, Murtagh DS. The uninhibited bladder in children: effect of treatment onrecurrence of urinary infection and on vesicoureteral reflux resolution. J Urol 1983;130: Homsy YL, Nsouli I, Hamburger B. Effects of oxybutinin on vesicoureteral reflux in children. J Urol 1985;134: Koff SA. Relationship between dysfunctional voiding and reflux. J Urol 1992;148: Soygür T, Arıkan N, YeĢili Ç, GöğüĢ O. Relationship among pediatric voiding dysfunction and vesicoureteral reflux and renal scars. Urology 1999;54: Chandra M, Maddix H. Urodynamic dysfunction in infants with vesicoureteral reflux. J. Pediatr 2000;136: Ginsburg CM, McCraken GH. Urinary tract infection in young infants. Pediatrics 1992;69: Skoog SJ, Belman AB, Majd M. A nonsurgical approach to the managementof primary vesicoureteral reflux. J Urol 1987; 138: Tamminen TE, Kaprio EA. The relation of the shape of renal papillae and of collecting duct openings to intrarenal reflux. Br J Urol 1977;49: Fandi PN. Anatomi dan Fisiologi Tractus Urinarius[serial online] Najmaldin A, Burge DM, Atwell JD. Fetal vesicoureteral reflux. Br J Urol 1990; 65: Wennerstrom M, Hansson S, Jodal U, Stokland E. Primary and acquired renal scarring in boys and girls with urinary tract infection. J Pediatr 2000; 136: Hodson J, Maling TMJ, McManamon PJ, Lewis MG. The pathogenesis of reflux nephropaty (chronic atrophic pyelonephritis). Br J Radiol Suppl 1975b;13: Mendoza J, Roberts J. Effects of sterile high pressure vesicoureteral reflux on the monkey. J Urol 1992; 148: Winberg J. Commentary: progressive renal damage from infection with or without reflux. J Urol 1992;148: Smellie JM, Ransley PG, Normand ICS, Prescond N, Edwards D. Development of new renal scars: A collaborative study. Br Med J 1985; 290: Rollestone GL, Maling TMJ, Hodson CJ. Intrarenal reflux and the scarred kidney. Arch Dis Child 1974; 49:

108 81. Obling H, Claesson J, Ebel KD, Seppanen U, Smellie JM, Tamminen MöbiusT, et al. Renal scars and parenchymal thinning in children with vesicoureteral reflux: The International Reflux Study in Children (European branch). J Urol 1992; 148: Berg UB, Johansson SB. Age as a main determinant of renal function damage in urinary tract infection. Arch Dis Child 1982; 58: Benador D, Benador N, Slosman D, Mermillod B, Girardin E. Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet 1997; 349: Jacobson SH, Eklof O, Eriksson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood:27 year follow up. Br Med J 1989;299: Smellie JM, Edwards D, Normand IC, Prescod N. Effect of vesicoureteric reflux on renal growth in children with urinary tract infection. Arch Dis Child 1981; 56: Vallee JP, Vallee PD, Greenfield SP, Wan J, Springate J. Contemporary incidence of morbidity related to vesicoureteral reflux. Urology 1999; 53: Jack S. Urinary tract infections. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (Eds). Nelson Texbook of Pediatrics. W.B. Saunders comp. Philedelphia 16 th edition. 2000; Jerkins GR, Noe HN. Familial vesivoureteral reflux. A prospective study. J Urol 1982;128: Ünver T, Alpay H, Karaaslan Bıyıklı N. Comparison of direct radionuclide cystography and voiding cystourethrography in detecting vesicoureteral reflux. Pediatrics International 2006 (48): Bagga A. Urinary tract infections: evaluation and treatment. Indian Pediatr 2001 Jul; 68(3): Skoog SJ, Belman AB, Majd M. A nonsurgical approach to the management of primary vesicoureteral reflux. J Urol 1987; 138: Birmingham reflux study group: Prospetive trial of operative versus nonoperative treatment of severe vesicoureteric reflux in children: 5 Years observation. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295: Burge DM, Griffiths MD, Malone PS, Atwell JD. Fetal vesicoureteral reflux: outcome following conservative post-natal management. J Urol 1992;148: Cooper CS, Austin JC. Vezicoureteral reflux: who benefits from surgery? Urol Clin N Am 2004;31: Polito C, Rambaldi PF, Signoriello G, Mansi L, La Manna A. Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux. Pediatr Nephrol 2006;21(4): Caione P, Ciofetta G, Collura G, Morano S, Capozza N. Renal damage in vesico-ureteric reflux. BJU Ġnt. 2004;93(4):

109 97. Goldraich NP, Goldraich IH. Follow up of conservatively treated children with high and low Evre vesicoureteral reflux: A prospective study. J. Urol 1992; 148: Rolleston GL, Shannon FT, Utley WL. Follow-up of vesicoureteric reflux in the newborn. Kidney Int 1975; 8: Alpay H, Karaaslan Bıyıklı. Yenidoğanlarda Ġdrar Yolu Enfeksiyonu. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2005;14 (1) ĠĢlek Ġ. Çocukluk yaģ grubu kronik böbrek yetmezliğinde etyolojik faktörler. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1995; 12: Decter RM, Roth DR, Gonzalez ET. Vesicoureteral reflux in boys. J Urol 1988; 40: Van den Abbeele AD, Treves ST, Lebowitz RL, Bauer S, Davis RT, Retik A, et al. Vesicoureteral reflux in asymptomatic siblings of patients with know reflux: Radionuclide cystography. Pediatrics 1987; 79: Elder JS. Urologic disorders in infants and children. In: Behrman, Kliegman R, Jenson H (Eds.). Nelson Textbook of Pediatrics (17 th ed.) WB Saunders Company 2003;546: Lee H, Soh BH, Hong HC. The efficacy of ultrasound and dimercaptosuccinic acid scan in predicting vesicoureteral reflux in children below the age of 2 years with their first febrile urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2009 ;24: Aktas GE Inanır S, Turoglu HT. Renal cortical involvement in children with first UTI: does it differ in the presence of primary VUR? Ann Nucl Med 2008; 22: Erdoğan H, Mir S, Erkin Serdaroğlu E, Berdeli A, Aksu N. Is ACE gene polymorphism a risk factor for renal scarring with low-evre reflux? Pediatr Nephrol 2004; 19: Aksu N, Dinçer D, Erdoğan H. Ġdrar yolu enfeksiyonu tanısında daldırma yöntemleri (counter ye çıplak göz) ile mikroskobik incelemenin önemi.türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 1997; 1-2: Sheu JN, Chen Mc, Cheng S. Urine interleukin-1b in children with acute pyelonephritis and renal scarring. Nephrology 2007; 12: Mattao TK, Mathews R. Vesicoureteral reflux and renal scarring. In: Avner ED, Harmon WE, Nıaudet P, Yoshikawa N (Eds). Pediatric Nephrology, 6th ed. Lippincott Williams- Wilkins, Baltimore 2009; Nayır A. Üriner sistem enfeksiyonları In: Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri (3. baskı) Nobel Tıp Kitabevi, Ġstanbul.2002;18: Üner Ç, Yıldız YT, Erdoğan Ö. Vezikoureteral reflüden Ģüphelenmek için ultrasonografi bulgularına ne kadar güvenelim? Türk Pediatri ArĢivi 2003;38:

110 112. Sayıt E, Yılmaz M, Yorulmaz Ġ, Kut Ö, Yürekli Y, Türkmen M, et al. Tc-99m DMSA scintigraphy in recurrent urinary tract infection in children. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Research, 2000,18(1): Ece A, Dokucu AĠ, Gürkan F, Özdemir E, Davutoğlu M. Vezikoüreteral reflü bulunan çocuklarda renal skar geliģimi üzerine etki eden faktörler. Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor, 2000,6(3): Swerkersson S, Jodal U, Sixt R, Stockland Eira, Hansson S. Relationship among vezikoureteral reflux, urinary tract infection and renal damage in children. Jurol Urology 178(2); August 2007: Mena E, Díaz C, Bernà LL, Martín-Miramón JC, Durán C, Cristóbal Rojo J. Evaluation of renal lesions using 99mTc-DMSA in children with urinary tract infection and the relation with vesicoureteral reflux. Rev Esp Med Nucl 2006 Nov-Dec;25(6): Supavekin S, Kucivilize K, Hunnangkul S, Sriprapaporn J, Pattaragarn A, Sumboonnanonda A. The relation of vesicoureteral reflux and renal scarring in childhood urinary tract infection. J Med Assoc Thai 2006; 89(2): Lama G, Esposito SM. Molecular basic of vesicoureteral reflux. Minerva Pediatr 2002:54: Polito C, Moggio G, Manna AL, Cioce F, Cappabianca S, Toro RD. Cylic voiding cystourethrography in the diagnosis of occult vesicoureteric reflux. Pediatr Nephrol 2000; 14: Papadopoulou F, Efremidis SC, Economou A. Cylic voiding cystourethrography: is vesicoureteral reflux missed with standard voiding cystourethrography? Eur Radiol 2002;12: Friedland GW. The voiding cystogram: an unreliable study. In: Hodson J, Kincaid-Smith P (Eds), Reflux Nephropathy. Newyork: Masson, 1979, pp: Jequier S, Jequier JC. Reliability of voiding cystourethrography to detect reflux. Am J Roentgenol 1989; 153: YavaĢcan Ö, Kara O, Erdoğan H, Aksu N, Aydın Y, Kanğın M, et al. Vezikoüreteral reflü tanısında miksiyosistoüretrografinin güvenilirliği. Nefroloji Dergisi 2004;13: Lee JH, Son CH, Lee MS, Park YS. Vesicoureteral reflux increases the risk of renal scars: a study of unilateral reflux. Pediatr Nephrol 2006;21(9): Buyan N.Vezikoüreteral Reflü ve Tedavisi.Güncel Pediatri[serial online] Soylu A, Demir BK, Türkmen M, Bekem O, Saygi M, Cakmakçi H,et al. Predictors of renal scar in children with urinary infection and vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2008; 23: Smellie JM, Preece MA, Paton AM. Normal somatic growth in children receiving low dose prophylactic co-trimaxazole. Eur J Pediatr 1983; 140:

111 127. Smellie JM, Prescod NP, Shaw PJ, Risdon RA, Bryant TN. Childhood reflux and urinary infection: A follow-up of years in 226 adults. Pediatr Nephrol 1998; 12: Arar M, Hogg R, Arant BS, Seikaly MG. Etiology of sustained hypertension in children in the southwestern United States. Pediatr Nephrol 1994; 8: Brakeman P. Vesicoureteral reflux, reflux nephropathy and endstage renal disease. Adv Urol 2008: Sreenarasimhaiah S, Hellerstein S. Urinary tract infections per se do not cause end stage kidney disease. Ped Nephrol 1998; 12: Lagomarsimo E, Valenzuela A, Cavagnaro F, Solar E. Chronic renal failure in pediatrics. Pediatr Nephrol 1999;13: Cotran RS. Glomerulosclerosis in reflux nephropathy. Kid Int 1982; 21: Torres VE, Velosa JA, Ilolley KE, Kelalis PP, Stickler GB, Kurtz SB. The progression of vesicoureteral reflux nephropathy. Ann Int Med 1980; 92: Goldraich NP, Barrat TM. Vesicoureteric reflux and renal scarring, In: Ilolliday MA, Bcrrat TM. Vernier RL (Eds). Pediatric Nephrology: Williams 8 Wilkins, 1987: El-Khatib MT, Becker GJ, Kincaid-Smith PS. Reflux nephropathy and primary vesicoureteric reflux in adults. Q J Med 1990; 77: Nakashima Y, Matsuoka H, Oshima K, Sakamoto K. Progression of renal disease in patients with reflux nephropathy. Follow-up study. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1997; 88: Report of the International Reflux Study Committee. Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux. Pediatrics 1981; 67: Uzuner S. Vezikoüreteral reflü tanısında floroskopik voiding sistoüretrografi ile voiding urosonografinin karģılaģtırılması (tez). Ġstanbul: Bakırkoy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi;

112 EKLER 107

113 Ek 1 108