Eklem içine uygulanan hiyalüronik asidin erken evreli osteoartritte k k rdak koruyucu etkisi: Tavflanda deneysel çal flma

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2004;38(5): Eklem içine uygulanan hiyalüronik asidin erken evreli osteoartritte k k rdak koruyucu etkisi: Tavflanda deneysel çal flma The chondroprotective effect of intra-articular hyaluronic acid at early stages of osteoarthritis: An experimental study in rabbits Cengiz fien, 1 Taner GÜNEfi, 1 Baransel SAYGI, 2 Mehmet ERDEM, 1 Reflit Do an KÖSEO LU, 3 Nurten KILIÇ 4 Gaziosmanpafla Üniversitesi T p Fakültesi, 1 Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, 3 Patoloji Anabilim Dal ; 2 PTT E itim ve Araflt rma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini i; 4 stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Deneysel Araflt rma Merkezi (Vet. Hek.) Amaç: Hiyalüronik asit (HA), osteoartritli eklemlerde özellikle a r y gidermek için kullan lmaktad r. Bu deneysel çal flmada, eklem içine uygulanan HA n n erken evredeki osteoartrit üzerine etkileri araflt r ld. Çal flma plan : On adet tavflan n her iki dizinin ön çapraz ba, ketamin ve ksilazin ile intramusküler anestezi alt nda kesilerek osteoartrit oluflturuldu. Sa dizlere, haftada bir olmak üzere toplam üç kez 0.6 ml (15 mg/ml) HA, sol dizlere ayn flekilde 0.6 ml serum fizyolojik (SF) uyguland. Çal flman n de iflik zamanlar nda ölmeleri nedeniyle üç tavflan de erlendirmeden ç kar ld. On ikinci haftada yüksek doz anestezi alt nda yaflamlar sonland r lan hayvanlar n dizlerinde k k rdak alan ölçümleri ve Mankin skalas - na göre histopatolojik de erlendirmeler yap ld. Sonuçlar: Hiyalüronik asit ve SF uygulanan dizler aras nda k k rdak alan ortalamas aç s ndan anlaml farkl l k bulundu (s ras yla mm 2 ve mm 2, p<0.05). Mankin skalas toplam puan ortalamas HA grubunda SF grubuna göre anlaml farkl l k gösterdi (s ras yla 3.57 ve 11.14; p<0.05). Skalan n hücresel anormallik, matriks boyanmas ve tidemark devaml l kriterlerinde gruplar aras nda farkl l k anlaml de ilken (p>0.05), k k rdak yap s aç s ndan fark anlaml idi (s ras yla 0.86 ve 4.43; p<0.05). Tidemark devaml l aç s ndan HA uygulanan dizlerin hiçbirinde bozukluk görülmezken, SF uygulanan dizlerin dördünde bozulma saptand. Ç kar mlar: Bulgular m z, HA uygulanan dizlerde erken evrede osteoartrit gelifliminin yavafllad n, dolay s yla k - k rda n korundu unu ortaya koymaktad r. Anahtar sözcükler: Kartilaj, artiküler/yaralanma/ilaç etkisi; hastal k modeli, hayvan; hiyalüronik asit/terapötik kullan m; enjeksiyon, intraartiküler; osteoartrit, diz/patoloji/ilaç tedavisi; tavflan. O b j e c t i v e s : Hyaluronic acid (HA) is used in osteoarthritis, especially for the control of pain. In this study, we investigated the effect of intra-articular HA on experimental osteoarthritis of early stage. Met h o d s : Osteoarthritis was induced in both knees of 10 rabbits by transecting the anterior cruciate ligament under intramuscular anesthesia with ketamine and xylazine. Intra-articular HA at a dose of 0.6 ml (15 mg/ml) and physiologic saline solution (0.6 ml) were injected into the right and left knees, respect i v e l y, three times with a week interval. Three rabbits died during the study period and were excluded. The remaining rabbits were sacrificed in the 12th week via high dose anesthesia to remove the the distal femora for histological evaluation using the Mankin scale and for measurements of the cartilage area. Resu l t s : The mean cartilage areas calculated in HA- and saline-injected knees differed significantly (1.097 mm 2 a n d mm 2, respectively; p<0.05). The overall mean Mankin score was significantly lower in HA-injected knees (3.57 versus 11.14; p<0.05). Although, there were no significant differences between the two groups with respect to cellular a b n o r m a l i t y, matrix staining, and tidemark continuity (p>0.05), the mean scores for the structure of the cartilage were significantly different (0.86 versus 4.43; p<0.05). The integrity of the tidemark was preserved in all the HA-administered knees, though a notable disruption was observed in four control knees. C o n c l u s i o n : Our results suggest that HA delays the development of osteoarthritis at early stages through exerting a chondroprotective eff e c t. Key words: Cartilage, articular/injuries/drug effects; disease models, animal; hyaluronic acid/therapeutic use; injections, intra-articular; osteoarthritis, knee/pathology/drug therapy; rabbits. Yaz flma adresi: Dr. Cengiz fien. Gaziosmanpafla Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Tokat. Tel: Faks: e-posta: senc64@yahoo.com Baflvuru tarihi: Kabul tarihi:

2 fien ve ark. Eklem içine uygulanan hiyalüronik asidin erken evreli osteoartritte k k rdak koruyucu etkisi 349 Sinovyal eklem osteoartritinin tedavisinde, cerrahi ve konservatif birçok yöntem kullan lm flsa da, eklemdeki patolojik süreci tersine çeviren ve osteoartriti tamamen tedavi edebilen bir uygulama henüz bulunamam flt r. Osteoartritli hastalarda, ana semptom olan diz a r s n n giderilmesinin yan nda, osteoartrit gelifliminin durdurulmas veya yavafllat lmas da büyük önem tafl maktad r. Bunun için k k rda n korunmas gerekir. Günümüzde osteoartritli eklemlerde, özellikle a r n n giderilmesi ve fonksiyonlar n iyilefltirilmesi için hiyalüronik asit (HA) kullan lmaktad r. [1,2] Yap lan çal flmalarda, HA n n analjezik, antienflamatuvar, anabolik ve k k rdak koruyucu etkilere sahip oldu u bildirilmifltir. [3-5] Ancak, k k rdak koruyucu özelli ini gösterici çal flmalar [6,7] bulunmas na ra men, bunun yeterince kan tlanmad na dikkat çekilmifltir. [3-5] Bu çal flmada, osteoartritin k k rdak yüzeyinden subkondral kemi e do ru ilerledi i [8] göz önüne al - narak, tavflanda erken evreli bir osteoartrit modeli üzerinde HA n n k k rdak üzerine koruyucu etkisi araflt r ld. Osteoartrit, ön çapraz ba n kesilmesiyle oluflturuldu. Ön çapraz ba n kesilmesinden sonra oluflan instabilite, eklem k k rda nda bozulmay ve onunla birlikte osteoartrit geliflimini da bafllatmaktad r. Tavflanlarda, ön çapraz ba n kesilmesiyle yarat lan instabiliteye ba l olarak osteoartrit geliflti i gösterilmifltir. [6,7,9-11] Gereç ve yöntem Çal flma grubu Çal flmada, ortalama 3.2 kg (da l m kg) a rl nda, 10 adet Yeni Zelanda türü yetiflkin erkek tavflan kullan ld. Çal flma için etik kurul onay al nd. Her bir tavflan n her iki dizinde ön çapraz ba kesilerek osteoartrit modeli oluflturuldu. Ameliyat sonras birinci haftadan itibaren tavflanlar n sa dizlerine (çal flma grubu), haftada bir kez olmak üzere üç kez 0.6 ml (15 mg/ml) hiyalüronik asit (Orthovisc, Biomeks; Woburn, MA, ABD); kontrol grubunu oluflturan sol dizlere ayn flekilde 0.6 ml serum fizyolojik (SF) uyguland. Tüm enjeksiyonlar ayn kifli taraf ndan uyguland. Beflinci, sekizinci ve 10. haftalarda ölen üç tavflan çal flma d fl b rak ld. Cerrahi teknik Tavflanlara 100 mg/kg ketamin ve 8 mg/kg ksilazin ile intramusküler anestezi uyguland. Ameliyat öncesinde 50 mg/kg sefazolin Na ile profilaksi uyguland. Tavflanlar n dizlerinde trafllama, saha temizli i ve steril örtüm ifllemleri yap ld ktan sonra, her bir dize uzunlamas na anterior orta hat kesisiyle girildi. Cilt alt dokular geçildi ve medial parapatellar artrotomiyle diz eklemine girildi. Patella laterale çekildi. Ön çapraz ba 11 no lu bistüriyle kesildi. Eklemin içi serum fizyolojikle y kand ; medial retinakulum 4/0 krome katgüt, cilt ise 4/0 ipek kullan larak devaml dikifllerle kapat ld. Ameliyattan sonra her bir tavflan 60x60x40 cm lik bir kafese yerlefltirildi. Ameliyat sonras dönemde analjezi sa lamak için tavflanlara verilen içme suyu içine 1-2 mg/kg/100 ml asetaminofen kondu. Tavflanlara herhangi bir immobilizasyon uygulanmad. Ameliyattan sonra 12. haftada tavflanlar, intravenöz uygulanan yüksek doz (200 mg/kg) pentotal ile öldürüldü. Histoloji ve histomorfometri On ikinci haftada öldürülen hayvanlarda femur distal k sm kondilleriyle birlikte ç kar ld ve tamponlu %10 formalin solüsyonu içine kondu. Daha sonra, dekalsifikasyon solüsyonunda bir gece bekletildi. Dehidratasyon, fleffaflaflt rma ve infiltrasyon ifllemlerinin ard ndan, femur medial kondilinden sagittal planda kesilen parçalar parafine gömüldü. Her bir bloktan 4 mikrometrelik kesitler haz rland. Deparafinizasyon iflleminden sonra kesitler hematoksilin-eozin ve safranin O FCF ile boyand. Hematoksilin-eozin ile boyal kesitlerde, k k rdak yap s, hücresel anormallik, matriks boyanmas ve tidemark devaml l Mankin skalas na [ 1 2 ] ( Tablo 1) göre de erlendirilerek puanlama yap ld. Safranin O ile boyal kesitlerde k k rdak ara maddenin boyanmas de erlendirildi. Bu kesitlerde, özellikle ara maddenin boyand alanlar temel al narak k k rdak alan ölçüldü. Ölçümlerde her medial femoral kondilden haz rlanan dört adet frontal kesit preparat kullan ld. Preparattaki k k rdak bölgesinin alan, kareli oküler mikrometrede kaplanan birim say s yla ölçüldü. Dört kesitte elde edilen tüm de erlerin ortalamas hesapland. Ölçümler x40 l k objektifte gerçeklefltirilerek alan de- eri milimetre kare cinsinden kabul edildi. Tüm histolojik ve histomorfometrik de erlendirmeler, deney hayvanlar n n hangi gruba ait oldu unu bilmeyen iki patoloji uzman taraf ndan birbirinden ba ms z olarak yap ld. statistiksel de erlendirmede, k k rdak alanlar için Mann-Whitney U-testi ve Mankin skorlamas

3 350 Acta Orthop Traumatol Turc Tablo 1. Mankin skalas 1. K k rdak yap s Normal 0 Yüzey düzensizlikleri, radial tabakaya kadar fissür geliflimi 1 Pannus 2 Yüzeyel kartilaj tabakas kayb 3 Hafif organizasyon kayb, hücre kolonlar n n yoklu u, seyrek hücre kümeleri 4 Kalsifiye kartilaj tabakas na kadar fissür oluflumu 5 Tam organizasyon kayb, hücre kümeleri, osteoklast aktivitesi 6 2. Hücresel anormallik Normal 0 Hipersellülarite, küçük yüzeyel hücre kümeleri dahil 1 Hücre kümeleri 2 Hiposellülarite 3 3. Matriks boyanmas (Safranin O) Normal/hafif azalma 0 Radial tabakada boyanma azalmas 1 nterterritorial matrikste boyanma azalmas 2 Sadece perisellüler matrikste boyanma 3 Boyanma yok 4 4. Tidemark devaml l ntakt 0 Destrüksiyon 1 ( a ) ( b ) için two-sample Kolmogorov-Smirnov testi kullan ld ; p<0.05 de erleri anlaml olarak kabul edildi. Sonuçlar Deney s ras nda hiçbir hayvanda enjeksiyonlara ba l yan etki gözlenmedi ve cerrahi müdahaleden sonra enfeksiyon geliflmedi. Hiyalüronik asit ve SF uygulanan dizler aras nda k k rdak alan ortalamas aç s ndan anlaml farkl l k bulundu (s ras yla mm 2 ve mm 2, p<0.05). Mankin skalas toplam puan ortalamas HA uygulanan grupta SF grubuna göre anlaml farkl l k gösterdi (s ras yla 3.57 ve 11.14; p<0.05). Skalan n hücresel anormallik (1.29 ve 2.57), matriks boyanmas (1.43 ve 3.57) ve tidemark devaml l (0.0 ve 0.57) kriterlerinde gruplar aras nda farkl l k anlaml de ilken (p>0.05), k k rdak yap s aç s ndan fark anlaml idi (s ras yla 0.86 ve 4.43; p<0.05). Tidemark devaml l kriterine göre HA uygulanan dizlerin hiçbirinde bozukluk görülmezken, SF uygulanan dizlerin dördünde bozulma saptand (fiekil 1). fiekil 1. (a) Hiyalüronik asit grubundaki bir tavflan n dizinin histolojik görünümü. Yüzeyel kondrositlerde kay p ve proteoglikan içeri inde azalma (safranin O, x20). (b) Serum fizyolojik uygulanan bir tavflan n dizinin histolojik görünümü. Tidemark a kadar uzanan fissür oluflumlar ; proteoglikan içeri inde belirgin azalma (safranin O, x20). Tart flma Bir polisakkarit zinciri olan HA, N-asetilglükozamin ve glükuronik asitlerin disakkarit birimlerinin tekrarlanmas ile oluflur; [1,3] tip B sinovisitler ve sinovyal fibroblastlar taraf ndan sentezlenerek eklem içine salg lan r. [3] Kartilaj üzerinde yaklafl k 0.6-2

4 fien ve ark. Eklem içine uygulanan hiyalüronik asidin erken evreli osteoartritte k k rdak koruyucu etkisi 351 µm lik amorf bir tabaka olarak bulunan HA, kartilaj litik enzimler ve enflamatuvar hücrelerin penetrasyonuna karfl k smi koruma sa lar. [1,13] Hiyalüronik asidin ana fonksiyonu diz ekleminin elastisite ve viskozitesini sa lamakt r. [3] Bu etkiler dize uygulanan stresin miktar yla belirlenir. Dize gelen yüksek stres kuvvetine karfl HA n n elastisitesi artarken, viskozitesi azal r. Yavafl hareketlerde ise tersi söz konusudur. [1,3] Osteoartritli dizlerde HA n n miktar yar ya, hatta 1/3 e kadar düflerken, yar ömrü de azalmaktad r. [10] Bunun sonucunda, sinovyal s v n n fiziksel ve bariyer özellikleri bozulmakta ve kartilaj n bütünlü- ünü sa layan kollajen liflerde ayr lmalar ve dolay - s yla kartilajda kay p ortaya ç kmaktad r. [13] Osteoartritli dizlere, HA verilmesi viskosuplementasyon olarak adland r lmakta ve HA n n ana etkisinin bu mekanizmayla gerçekleflti i düflünülmektedir. [3] Hiyalüronik asidin, fiziksel etkiler yan s ra antienflamatuvar, anabolik, analjezik ve k k rdak koruyucu etkilere de sahip oldu u bildirilmifltir. [3-5] Bu etkilerini, nitrik oksit üretimini bask layarak ortaya koydu u ve terapötik etkisini de bu yolla gösterdi i düflünülmektedir. [14] Hiyalüronik asidin k k rdak koruyucu etkisinin yeterince kan tlanmad n öne süren görüfller de vard r. [3] D flar dan verilen HA n n, sinovyal eklemlerde lubrikasyonu art rd - [15] ve deneysel olarak osteoartrit oluflturulan dizlerde artm fl olan sürtünmeyi azaltt gösterilmifltir. [16] Ayr ca, osteoartrit geliflimi s ras nda artan fibrinolitik faktörleri azaltt [17] ve k k rdak matriksinin içeri ini oluflturan glikozaminoglikanlar art rd [18] bildirilmifltir. Hasarl menisküs dokusunda kollajen remodelasyonunu art rarak ve ödemi önleyerek menisküs rejenerasyonunu art rd da belirtilmifltir. [19,20] Osteoartritli hastalarda eklem içi HA uygulamas ndan beklenen faydalar n elde edilemedi ini belirten çal flmalar varsa da, birçok çal flmada, bu uygulaman n hasta flikayetlerinde ve antienflamatuvar/analjezik ilaç kullan m nda azalma, de erlendirme skalalar nda düzelme sa lad bildirilmiflt i r. [4,21,22] Osteoartritli dizlerde artroskopik debridmandan sonra uygulanan HA tedavisinin, a r ve fonksiyon aç s ndan yaln z alt ay etkili oldu u sapt a n m fl t r. [ 2 3 ] Osteoartrit k k rdak dokusunun yüzeyinden bafllayarak derine, subkondral kemi e do ru ilerler. [1] Hiyalüronik asidin uzun dönemde osteoartritten koruma etkisine sahip oldu u [6] ve bu etkinin tekrarlanan enjeksiyonlarla daha fazla oldu u bildirilmifltir. [7] Çal flmam zdaki bulgular, özellikle de HA uygulanan dizlerde tidemark n etkilenmemifl olmas osteoartrit gelifliminin yavafllad n, dolay s yla kartilaj n korundu unu düflündürmektedir. Çal flmam zda, HA tedavisinin yaln zca yeni geliflmekte olan osteoartrit üzerine etkileri araflt r lm flt r. Kondrositin osteoartrit de iflikliklerine ilk yan t proliferasyon ve programlanm fl hücre ölümüdür; bu nedenle, erken evrede kondrosit say s nda azalma meydana gelir. [24] Çal flmam zda, Mankin skalas n n hücresel anormallik kriteri aç s ndan iki grup aras ndaki fark n belirgin olmamas n n nedeni, bu modelde osteoartritin erken evreli olmas olabilir. Tidemark devaml l kriteri aç s ndan farkl l k anlaml olmamas na karfl n, HA grubunda hiçbir dizde tidemark devaml l nda bozulma olmamas, öte yandan SF grubunda dört dizde bozulma saptanmas HA n n osteoartritin yüzeyden bafllayarak subkondral kemi- e do ru olan ilerlemesini yavafllatt n düflündürmektedir. Farkl l n anlaml olmamas n n nedeni, gruplardaki denek say s n n yetersizli i olabilir. Osteoartritli dizlerde HA n n kondrosit yo unlu- unda ve matriks görünümünde düzelme sa lad gösterilmifltir. [25] Buna karfl n, HA uygulamas n n geç evre osteoartritte, özellikle radyolojik olarak iyileflme sa layamad [26] ve olumlu etkilerinin yafl n artmas yla birlikte azald belirtilmifltir. [27] Bununla birlikte, HA n n erken evre osteoartriti önleyici veya geliflimini yavafllat c bir etkiye sahip oldu u aç kt r. Bu bulgunun, ileri evre osteoartritte yap lan deneysel ve klinik çal flmalarla desteklenmesi, HA preparatlar n n klinik önemini ortaya koyacakt r. Kaynaklar 1. Kirwan J. Is there a place for intra-articular hyaluronate in osteoarthritis of the knee? Knee 2001;8: Akgün I, Ö üt T. Osteoartrit tedavisinde viskosuplementasyonun yeri. TOTB D Dergisi 2002;1: Watterson JR, Esdaile JM. Viscosupplementation: therapeutic mechanisms and clinical potential in osteoarthritis of the knee. J Am Acad Orthop Surg 2000;8: Brandt KD, Block JA, Michalski JP, Moreland LW, Caldwell JR, Lavin PT. Efficacy and safety of intraarticular sodium hyaluronate in knee osteoarthritis. ORTHOVISC Study Group. Clin Orthop 2001;(385): Williams JM, Rayan V, Sumner DR, Thonar EJ. The use of intra-articular Na-hyaluronate as a potential chondroprotective device in experimentally induced acute articular cartilage injury and repair in rabbits. J Orthop Res 2003;21: Shimizu C, Yoshioka M, Coutts RD, Harwood FL, Kubo T, Hirasawa Y, et al. Long-term effects of hyaluronan on exper-

5 352 Acta Orthop Traumatol Turc imental osteoarthritis in the rabbit knee. Osteoarthritis Cartilage 1998;6: Amiel D, Toyoguchi T, Kobayashi K, Bowden K, Amiel ME, Healey RM. Long-term effect of sodium hyaluronate (Hyalgan) on osteoarthritis progression in a rabbit model. Osteoarthritis Cartilage 2003;11: Bobinac D, Spanjol J, Zoricic S, Maric I. Changes in articular cartilage and subchondral bone histomorphometry in osteoarthritic knee joints in humans. Bone 2003;32: Brandt KD, Braunstein EM, Visco DM, O Connor B, Heck D, Albrecht M. Anterior (cranial) cruciate ligament transection in the dog: a bona fide model of osteoarthritis, not merely of cartilage injury and repair. J Rheumatol 1991;18: McDevitt C, Gilbertson E, Muir H. An experimental model of osteoarthritis: early morphological and biochemical changes. J Bone Joint Surg [Br] 1977;59: Yoshioka M, Coutts RD, Amiel D, Hacker SA. Characterization of a model of osteoarthritis in the rabbit knee. Osteoarthritis Cartilage 1996;4: Mankin HJ, Dorfman H, Lippiello L, Zarins A. Biochemical and metabolic abnormalities in articular cartilage from osteoarthritic human hips. II. Correlation of morphology with biochemical and metabolic data. J Bone Joint Surg [Am] 1971; 5 3 : Guidolin DD, Ronchetti IP, Lini E, Guerra D, Frizziero L. Morphological analysis of articular cartilage biopsies from a randomized, clinical study comparing the effects of kda sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate on primary osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 2001;9: Takahashi K, Hashimoto S, Kubo T, Hirasawa Y, Lotz M, Amiel D. Hyaluronan suppressed nitric oxide production in the meniscus and synovium of rabbit osteoarthritis model. J Orthop Res 2001;19: Mabuchi K, Obara T, Ikegami K, Yamaguchi T, Kanayama T. Molecular weight independence of the effect of additive hyaluronic acid on the lubricating characteristics in synovial joints with experimental deterioration. Clin Biomech 1999; 14: Obara T, Mabuchi K, Iso T, Yamaguchi T. Increased friction of animal joints by experimental degeneration and recovery by addition of hyaluronic acid. Clin Biomech 1997;12: Nonaka T, Kikuchi H, Shimada W, Itagane H, Ikeda T, Hamanishi C, et al. Effects of sodium hyaluronic acid on fibrinolytic factors in the synovial fluid (in vivo). Pathophysiology ; 6 : Yoshimi T, Kikuchi T, Obara T, Yamaguchi T, Sakakibara Y, Itoh H, et al. Effects of high-molecular-weight sodium hyaluronate on experimental osteoarthrosis induced by the resection of rabbit anterior cruciate ligament. Clin Orthop 1994;(298): Kobayashi K, Amiel M, Harwood FL, Healey RM, Sonoda M, Moriya H, et al. The long-term effects of hyaluronan during development of osteoarthritis following partial meniscectomy in a rabbit model. Osteoarthritis Cartilage 2000;8: Sonoda M, Harwood FL, Wada Y, Moriya H, Amiel D. The effects of hyaluronan on the meniscus and on the articular cartilage after partial meniscectomy. Am J Sports Med 1997; 25: Buckwalter JA, Stanish WD, Rosier RN, Schenck RC Jr, Dennis DA, Coutts RD. The increasing need for nonoperative treatment of patients with osteoarthritis. Clin Orthop 2001;(385): Miltner O, Schneider U, Siebert CH, Niedhart C, Niethard FU. Efficacy of intraarticular hyaluronic acid in patients with osteoarthritis-a prospective clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2002;10: Akman S, Sen C, Gogus A, Demirhan M, Kilicoglu O. The e fficacy of intraarticular sodium hyaluronate injection following arthroscopic debridement in the treatment of gonarthrosis. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35: Sandell LJ, Aigner T. Articular cartilage and changes in arthritis. An introduction: cell biology of osteoarthritis. Arthritis Res 2001;3: Barbucci R, Lamponi S, Borzacchiello A, Ambrosio L, Fini M, Torricelli P, et al. Hyaluronic acid hydrogel in the treatment of osteoarthritis. Biomaterials 2002;23: Toh EM, Prasad PS, Teanby D. Correlating the efficacy of knee viscosupplementation with osteoarthritic changes on roentgenological examination. Knee 2002;9: Williams JM, Zhang J, Kang H, Ummadi V, Homandberg GA. The effects of hyaluronic acid on fibronectin fragment mediated cartilage chondrolysis in skeletally mature rabbits. Osteoarthritis Cartilage 2003;11:44-9.