PRENATAL TARAMA TESTİ İÇİN BAŞVURAN GEBELERDE KAYGI DÜZEYİ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

Transkript

1 T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ PRENATAL TARAMA TESTİ İÇİN BAŞVURAN GEBELERDE KAYGI DÜZEYİ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER Vesile KOÇAK YÜKSEK LİSANS TEZİ HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI Danışman Doç. Dr. Emel EGE KONYA

2 2

3 ÖNSÖZ Yüksek lisans eğitimimin her aģamasındailminden faydalandığım, insani ve ahlaki değerleri ile de örnek edindiğim, beraber çalıģmaktan onur duyduğum ve ayrıca tecrübelerinden yararlanırken göstermiģ olduğu hoģgörü ve sabırdan dolayı değerli hocam Doç. Dr. Sayın Emel EGE ye, bilgi ve sabrı ile tezimin istatistiksel analizlerinde değerli katkıları olan Yrd. Doç. Dr. Sayın Deniz KOÇOĞLU na, araģtırmanın verilerinin toplanabilmesi için katkılarından dolayı Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doğum ve Kadın Hastalıkları ABD BaĢkanı Prof. Dr. Sayın Çetin ÇELĠK ve ekibine, anketlerin toplanması hususunda yardımlarını esirgemeyen HemĢire Sayın Selin KAYACIK a, araģtırmaya katılmayı gönüllü olarak kabul eden tüm gebelere, yardımlarını esirgemeyen, zor zamanlarda yanımda olan iģ arkadaģlarıma ve özel hayattaki arkadaģlarıma, eğitim hayatım boyunca her zaman yanımda olan aileme teģekkür ederim. Vesile KOÇAK-2014 i

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... i İÇİNDEKİLER... ii SİMGE VE KISALTMALAR... iv 1. GİRİŞ Prenatal Tarama Testleri Ġlk Trimester Tarama Testleri II. Trimester Tarama Testleri Ultrasonografi Kaygı Prenatal Tarama Testleri ve DanıĢmanlıkta HemĢirenin Rolü GEREÇ ve YÖNTEM AraĢtırmanın Tipi AraĢtırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri AraĢtırmanın Evreni Örnek Büyüklüğünün Belirlenmesi Örnek Seçimi Örnek Seçim Kriterleri Veri Toplama Tekniği ve Araçları Anket Formu Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği Verilerin Toplanması Ön Uygulama AraĢtırmanın değiģkenleri Bağımsız DeğiĢkenler Bağımlı DeğiĢkenler AraĢtırmanın Etik Boyutu AraĢtırmanın Sınırlılıkları AraĢtırma Soruları Verilerin analizi BULGULAR AraĢtırma Grubundaki Gebelerin Tanıtıcı Özelliklerine ĠliĢkin Bulgular Gebelerin durumluk ve sürekli kaygı puan düzeylerine iliģkin bulgular ii

5 3.3. AraĢtırma grubundaki gebelerin sosyo-demografik, obstetrik, var olan çocuk özellikleri ve tarama testleri ile iliģkili özelliklerinin durumluk ve sürekli kaygı puan ortalamaları ile iliģkisine yönelik bulgular TARTIŞMA AraĢtırma Grubundaki Gebelerin Tanıtıcı Özelliklerinin TartıĢılması AraĢtırma grubundaki gebelerin durumluk ve sürekli kaygı puan aralıklarına göre tartıģılması AraĢtırma Grubundaki Gebelerin Sosyo-demografik, Obstetrik, Tarama Test Özellikleri ve Sahip Oldukları Çocuk Özelliklerinin Durumluk ve Sürekli Kaygı Puan Ortalamaları ile ĠliĢkisine Yönelik Bulguların TartıĢılması SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuçlar Öneriler ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER EK-A Anket Formu EK-B Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği Formu (STA-I) EK-C Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanlığı GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu Kararı EK-D Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi BaĢhekimliği ve Doğum ve Kadın Hastalıkları ABD BaĢkanlığı Ġzin Belgesi ÖZGEÇMİŞ iii

6 SİMGE VE KISALTMALAR ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists AFP: Alfa Feto Protein AFAFP: Amniyotik Fluid Alfa Feto Protein AKS: Akut Koroner Sendrom BPD: Biparietal Diameter CVS: Chorionic Villus Sampling EMBP: Eosinophylic Major Basic Protein FSH: Folikül Sitümülan Hormon HCG: Human Koryonik Gonodotrop IUGG: Intra Uterin Gelişme Geriliği LH: Luteinize Hormon NT: Nuchal Translucency NTD: Nöral Tüp Defekti MoM: Multiples of Median MSAFP: Maternal Serum Alfa Feto Protein PAPP-A:Pregnancy Associated Plasma Protein-A SS: Standart Sapma STAI : State Trait Anxiety Inventory (Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri) t: Student s t testi TNSA: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları ue3: Unkonjuge Estriol USG: Ultrasonografi : Ortalama iv

7 1. GİRİŞ Genetik bozukluklar, nesiller boyunca aktarılabilen zihinsel ve bedensel özürlere yol açabilen, sosyal ve ekonomik sorunları beraberinde getiren önemli bir hastalık grubudur. Bu hastalıkların tedavisinin mümkün olmaması ve ortaya çıkmasının önlenmesi isteği sonucu prenatal tanı çalıģmaları geliģtirilmiģtir (ġentürk ve Hekim 1992, Tolmie 1992). Prenatal tanı, ailede bir genetik kusurun varlığı veya bulunabilme riskine iliģkin yapılan iģlemler bütünü olarak tanımlanmaktadır (Sürmeliler 2005). Prenatal tanı gebeliğin erken dönemlerinde biyokimyasal ve moleküler yöntemlerle alınan fetal örneklerin incelenmesiyle kalıtsal geçiģ gösteren hastalıkların tanılanmasına, gebelik sırasında gerekli yasal süre içinde gebeliğin sonlandırılmasına olanak sağlamaktadır (Lo ve Chiu 2007). Ayrıca prenatal tanının hedefleri arasında, tedavisi olanaksız, yaģam süresi kısıtlı ve ağır bedensel ve zihinsel özürlere yol açan hastalıklar için yüksek riski olan ailelere sağlıklı bir çocuk için güvence verebilmek yer almaktadır (Aydınlı 1992, Nussbaum ve ark 2005). Prenatal değerlendirmede, tarama testlerinin önemi giderek artmakta ve daha yaygın kullanım alanı bulmaktadır (Kaya ve ark 2004). Yapılan bu tetkiklerle annebaba adaylarının sağlıklı bir bebeğe sahip olup olmayacakları konusunda bilgi verilmesi hedeflenmektedir (Gülpek 2005). Böylece prenatal dönemde anomalili ve hastalıklı fetusların erken teģhisiyle fetusa prepartum ve intrapartum dönemde nasıl bir yaklaģımda bulunulacağı belirlenmektedir. Sağlıklı bir bebeğe sahip olmak hem aile hem de toplum için önemlidir (Ling 1992). Ancak kullanılan bu modern teknik ve muayene metodları baģta gebenin kendisi olmak üzere anne-baba adayları üzerinde psikolojik gerilime neden olmaktadır (Gülpek 2005). Yapılan çalıģmalar anne ve baba adaylarının malformasyonlu bebeğe sahip olmaktan kaygı duyduklarını belirtmektedir (Alteneder ve ark 1998, Himes 1999, Marteu ve Dormandy 2001, Tercyak ve ark 2001, Kowalcek ve ark 2003, Kitapçıoğlu ve ark 2008). Kaygı gerçek ya da hayali strese maruz kalma sonucu oluģan psikolojik gerilim olarak tanımlanmaktadır (Austin ve Leader 2000). Gebelik ve doğum eylemi fizyolojik ve doğal bir olay olmasına karģın, anne ve bebeğin yaģamını tehdit edebilecek patolojik olayların yaģanmasına ve anne adaylarının psikolojik sorunlar yaģamasına neden olabilir (Karanisoğlu 1991, Çiçek 2004). Bu nedenle gebelik sürecinde rutin yapılması gereken iģlemlerden biri olan prenatal tanı testleri sırasında 1

8 ve sonrasında gebelere danıģmanlık verilmesi bakım sürecinin önemli bir bölümüdür (Altender ve ark 1998, Terzioğlu 1998). HemĢirelerin prenatal testler hakkında gebelere bilgi vermesi ve kaygıya neden olabilecek faktörlerin belirlenmesinin süreçle baģ etmeyi kolaylaģtıracağı düģünülmüģtür. Literatürde prenatal tanı testlerinin gebelerde oluģturduğu kaygı düzeyi ile ilgili çalıģmalar sınırlı sayıdadır. Bu nedenle bu çalıģma ile prenatal tarama testi uygulanan gebelerin kaygı düzeyleri ve iliģkili faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıģtır. 2

9 1.1. Prenatal Tarama Testleri Fetus veya embriyodaki hastalıkların doğum öncesi dönemde tespit edilmesi amacıyla yapılan testlere prenatal tarama testleri denir (Berkman ve Has 2004, Günalp ve Tuncer 2004). Prenatal tanının baģlangıcı, 1966 da Steele ve Breg in bir fetüsün kromozomyapısının, amniyotik sıvıdan alınan kültür yapılmıģ hücrelerin analizi ile belirlenebileceğini göstermesiyle baģlamıģtır (Li 2005). Down Sendromunun prenatal tanısı açısından 1970 lerde ilk baģlatılan tarama yöntemi anne yaģı olmuģtur (ErmiĢ 2002). ACOG un (American College of Obstetricians and Gynecologists) 1976 daki tavsiyesi üzerine, ileri maternal yaģtaki gebelerde amniyosentez ve karyotip analizi yapılması rutin olarak uygulanmaya baģlanmıģtır (Resta 2005). Tarama testleri arasında ilklerden sayılabilecek bir tarama testi olan maternal serum AFP (Alfa Feto Protein), 1970 lerin sonunda 2. trimester tarama testi olarak açık nöral tüp defektlerini saptamak için kullanılmaya baģlanmıģtır. Seksenli yılların baģlarında AFP'nin 35 yaģ altı gebelerde trizomi 21 li gebelikleri saptamada değerli bir parametre olduğu görülmüģtür (Çiçek ve ark 2006). 16. gebelik haftasında normal fetüse sahip annelerin serumundaki AFP, ue3 (Unkonjuge Estriol), HCG (Human Koryonik Gonodotrop) konsantrasyonlarının medyan değerinin, Trizomi 21 li fetüs taģıyan gebelerdeki medyan değerlerinden farklı olduğunun anlaģılmasıyla bu hormonların riskli grubu taramada kullanılabileceği düģünülerek tek baģına anne yaģının kullanılmasından daha etkin bir yöntem olduğu saptanmıģtır (ErmiĢ 2002). ACOG 2007 yılında down sendromu taramasındaki yeni önerilerini içeren bir bülten yayınlamıģtır. Bu bültende anne yaģının genetik tarama veya amniyosentez için endikasyon belirlemede temel unsur olmadığı açıkça belirtilmiģtir lerin sonlarına doğru, ileri anne yaģına ilave olarak anne dolaģımına geçen bazı fetoplasental hormonların ölçülmesini de içine alan tarama yöntemleri kullanılmaya baģlanmıģtır. Her yaģ grubundaki hastaya genetik tarama testlerinin ve giriģimsel prenatal iģlemlerin faydalarının ve risklerinin anlatılması önerilmiģtir. Verilen bilgiler sonucunda genetik olarak değerlendirilme kararının hasta tarafından verilmesi gerektiği ifade edilmiģtir (ACOG 2007). Ülkeler arası bazı farklılıklar olmakla birlikte, gebelik takip yöntemleri standart hale gelmiģtir. Ülkemizde tüm dünyada kabul gören standart tarama ve tanı yöntemleri baģarı ile uygulanmaktadır (ġen ve Yayla 2001). Ülkemizde uygulanan 3

10 testler;11-14 haftalar arasında ultrasonografi ile ense saydamlığı ve combine test, haftalar arasında maternal serum AFP, üçlü ve dörtlü test, haftalar arasında fetal anomali taraması ve gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler yapılmaktadır (Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2014). Ġlk trimester tarama testleri; biyokimyasal testler (serbest beta HCG, PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A) ve Ultrasonografik tarama (NT (Nukal Translusensi) ölçümü),ġkinci trimester tarama testleri; Biyokimyasal testler (Üçlü test: AFP, serbest beta HCG, ue3, Maternal serum AFP ve Sonografik testler), Anomali tarama ultrasonu (ayrıntılı ultrason) ve idrarda yapılan tarama testleridir (Beta core HCG, hiperglikoze HCG). Diğer tarama testleri ise Ġnhibin A, S-100, SP-1 ve EMBP (Eosinophylic Major Basic Protein) ve anne kanında fetal hücrelerin taranmasıdır (Gezer Kan 2008). Prenatal tanı uygulamaları için endikasyonlar; ilerlemiģ anne yaģı, fetusta anormal USG bulgusu, anne anksiyetesi, ailenin önceki çocuklarında tespit edilmiģ kromozom anomalisi bulunması, ebeveynlerde (maternal ve/ veya paternal) yapısal kromozom anomalisi bulunması, bazı durumlarda X-kromozomal hastalık hikayesi, artmıģ NTD (Nöral Tüp Defekti) riski, anne serumunda tarama ile belirlenmiģ yüksek risk, anamnezinde ikiden fazla nedeni bilinmeyen ölü doğum veya anomalili bebek öyküsü olma durumudur (Aydınlı 1992, Nussbaum ve ark 2005). Tarama testlerinin bazı temel özellikleri vardır; Bu test ile aranan hastalık ciddi olmalıdır, nadir olmamalıdır, hastalığın önlemi ya da tedavisi olmalıdır. Yapılan test gebe tarafından kabul edilebilir olmalıdır. Test ucuz ve kolay ulaģılabilir olmalıdır. Maliyet-yararlılık hesapları yapılmalıdır. Test güvenilir olmalıdır. Testin yalancı pozitiflik oranı yüksek olmamalıdır. Sensitivitesi ise yüksek olmalıdır. Testin pozitif sonuçlanması sonrası yapılacak iģler belirlenmiģ olmalıdır. Bu testler ; (Berkman ve Has 2004, Günalp ve Tuncer 2004) İlk trimester tarama testleri -Ġkili Test (11-14 hafta tarama testi) -PAPP-A -Serbest Beta HCG -Nukal Translüsensi 4

11 İkinci Trimester Tarama Testleri -Üçlü Test -Alfa Fetoprotein -Unkonjuge Estriol -Dörtlü Test -Ġnhibin A Ultrasonografi den oluģmaktadır. 5

12 İlk Trimester Tarama Testleri Hafta Tarama Testi Ana hedefi down sendromu açısından riskli gebelikleri ayıklamak olan bir tarama testidir. Gebeliğin daha erken dönemlerinde uygulanabilme avantajına sahiptir ve daha güvenilir bir testtir. Üçlü testin yerini almaktadır (Berkman ve Has 2004). Ġlk trimesterde kullanılan spesifik serum belirteçlerinden en iyi bilinenler PAPP-A ve serbest beta HCG'dir. Bu belirteçlere ek olarak, fetusun ense kalınlığı (NT) ölçümü kullanılmaktadır (Mol ve ark 1999, Brizot ve Noble 2003). Maternal yaģ, serbest beta HCG, PAPP-A, fetal ense kalınlığı ölçümleri ile testin uygulandığı gebelikteki down sendromlu bebek doğurma riski hesaplanır. Risk, 1/300 den fazla ise kordon villus biyopsisi ya da amniyosentez önerilir (Berkman ve Has 2004). Anne yaģı ve fetal NT ile tarama yapıldığı takdirde, % 5 yanlıģ pozitif hızla, trizomi 21'li fetusların %80'i saptanabilmektedir gebelik haftasında bu iki parametreye maternal serum serbest beta HCG ve PAPP-A ölçümlerinin eklenmesi, kromozomal anomaliyi saptama yüzdesini %90 a çıkarmaktadır. Bu oran, üçlü testte %60 olarak kabul edilirse, tarama tekniğinin daha anlamlı olduğu görülmektedir (ErmiĢ 2002). PAPP-A PAPP-A 1974 yılında gebe kadınların kanında yüksek konsantrasyonlarda bulunan ve plasenta kaynaklı olduğu düģünülen dört proteinden biri olarak izole edilmiģtir (Lin ve ark 1974). Biyolojik fonksiyonu 25 yıl bilinmemesine rağmen gebelerde Down sendromu taramasında kulanım alanı bulmuģtur (Wald ve ark 1999). 2000'li yıllarda PAPP-A nın akut koroner sendromda (AKS) aterosklerotik plağın instabilitesini gösteren bir test olabileceği (Bayes ve ark 2001) ve kötü gebelik prognozunu öngörebileceği yönünde yayınlar yapılmıģtır (Ong ve ark 2000, Krantz ve ark 2004). Daha sonraları AKS ön tanılı hastalarda acil servislerde yüksek olarak ölçülen PAPP-A değerinin kötü bir kardiovasküler olaya iģaret ettiği yönünde yayınlar yapılmıģtır (Elesber ve ark 2006). Fakat bu bulguyu desteklemeyen yayınlar da yapılmıģtır (Dominguez ve ark 2005). PAPP-A gebelikte trofoblast hücrelerinden salgılanan ve maternal serumda tespit edilebilen büyük molekül ağırlıklı bir glikoproteindir. 14. gebelik haftasına 6

13 kadar amniyotik sıvıda saptanamamaktadır (Brizot ve Noble 2003). Ġlk kez 1992'de Wald ın ilk trimesterde PAPP-A nın Down sendromlu gebeliklerde normalden düģük olduğunu ileri sürmesiyle çalıģmalar baģlamıģtır. Normal populasyon ortalaması 1 MoM olarak alındığında Down sendromlu gebeliklerde 0,35-0,44 MoM arasında değerlerin bulunduğu bildirilmektedir (Brizot ve Noble 2003). Down sendromlu gebeliklerde ortalama PAPP-A düzeyi 0,4 MoM dur (Cuckle ve Van Lith 1999). Trizomi-21 li gebelerde PAPP-A sağlıklı gebeliklere göre daha düģük seviyelerde tespit edilmektedir. Trizomi-18'de de PAPP-A normal değerinden düģüktür (0,32 MoM) (Brizot ve Noble 2003). Her gebelik haftası için belirlenmiģ farklı serbest beta HCG ve PAPP-A düzeyi ve bunlara karģılık gelen olasılık oranı vardır. Bu oran, önceki risk ile çarpılarak yeni risk hesaplanmıģ olur. Serbest beta HCG seviyesinin yükselmesi PAPP-A düzeyinin azalması Trizomi 21 riskini arttırır (Cuckle ve Van Lith 1999, Nikolaides ve ark 1999). PAPP-A tek baģına kullanıldığında Trizomi-21 saptama oranı %40, anne yaģıyla birlikte kullanıldığında bu oran %50 dir (Brizot ve Noble 2003). Anne serum serbest beta HCG ve PAPP-A seviyesi, fetal ense kalınlığı ölçümü ile birlikte kullanıldığında Trizomi-21 saptama oranı, %5 yanlıģ pozitiflik oranı ile yaklaģık %90 civarına ulaģmaktadır (Mol ve ark 1999, Brizot ve Noble 2003). PAPP-A nın tek baģına Down sendromu yakalama oranı %52,2 iken (Benn 2002), serbest beta HCG nin yakalama oranı %41,8 düzeylerindedir. Bu iki parametre birlikte kullanıldığında ise Down sendromu yakalama oranı %64 e çıkmaktadır (Brizot ve Noble 2003). PAPP-A düzeylerinin 14. gebelik haftasından sonra Down sendromlu gebelikler ile normal gebelikler arasında fark göstermediği saptanmıģtır. Bu nedenle PAPP-A nın taramada kullanımı birinci trimester ile sınırlı kalmaktadır (Brizot ve Noble 2003). PAPP-A, üçlü testle beraber değerlendirildiğinde trizomi 18 li vakaların yaklaģık %100 ünde yüksek risk tayin etmektedir (Young 2005). Serbest Beta HCG Serbest beta HCG insan dokuları tarafından yapılan, karbonhidrat yan zincirleri taģıyan bir glikoprotein hormondur. Plasenta tarafından bu protein glikozillenerek yarı ömrü uzamaktadır. HCG nin alfa ve beta subünitleri 7

14 bulunmaktadır. Alfa subüniti FSH (Folikül Sitimülan Hormon), LH (Luteinize Hormon) ve TSH (Tiroid Sitimülan Hormon) ın alfa subünitleri ile aynıdır. HCG sitotrofoblastlardan salgılanmaktadır ve % 1 den azı serbest formda bulunmaktadır (Brizot ve Noble 2003). HCG nin gebelik esnasında bilinen en önemli fonksiyonu, luteo-plasental shift olana kadar korpus luteumun fonksiyonlarını devam ettirebilmesi için gerekli hormonal sitimülasyonu sağlamaktır. Gebelik varlığında, beklenen adet tarihinde anne kanında 100IU/l seviyesinde bulunmaktadır gebelik haftalarında IU/l olan maksimum düzeyine ulaģmaktadır haftalarda seviyesi IU/l ye düģmektedir (Beksaç 2001). Gebelik haftasının ilerlemesiyle beraber serbest beta HCG molekülleri anne serumunda artmaktadır. Anne serumunda HCG, serbest HCG subünitleri ve HCG fragmanları tespit edilebilmektedir. Beta HCG nin sadece %1 den daha azı serbest formda bulunmaktadır. Böbreklerde metabolize olan beta HCG nin son yıkım ürünü beta core-hcg dir. HCG yerine, serbest beta subünitinin ölçümü daha uygun ve ucuz bir yöntem olduğundan tercih edilmektedir (Beksaç 2001). Down sendromlu gebeliklerde, birinci ve ikinci trimesterde serbest HCG seviyesi kromozomal olarak normal fetus taģıyan gebeliklere oranla daha yüksektir. Trizomi 21 bulunmayan gebelikte değer 1 MoM alındığında, Trizomi-21 li gebeliklerde ortalama olarak 1,9 MoM değeri saptanmaktadır. Total HCG de bu fark izlenmemektedir. Trizomi 18 de ise serbest HCG belirgin olarak düģmektedir (0,18 MoM). Serbest HCG Trizomi 21 ve Trizomi 18 için en spesifik ve en sensitif belirteçtir, ayrıca birinci ve ikinci trimester taramalarında kullanılabilen en iyi tek markerdır (Brizot ve Noble 2003). Birinci trimester tarama testleri için optimal zamanlamada, serbest beta HCG ve PAPP-A ile biyokimyasal taramanın 9. hafta ile 13. hafta 6 gün arası, ense kalınlığı taramanın 11. hafta ile 13. hafta 6 günler arasında yapılması önerilmektedir. Maternal serum AFP ve serbest beta HCG kombinasyonu ile taramanın ise 13. hafta 4 gün ile 22. hafta 3 gün arasında yapılması önerilmektedir (Brizot ve Noble 2003). Nukal Translüsensi (NT) Ense kalınlaģması veya artmıģ nukal kalınlık kavramı, Dr. Langdon Down (Down 1866) tarafından 1866 da gözlenen ve tarif edilen Down Sendromunda 8

15 çocukların enselerinin gövdelerine göre daha kalın olması görüģü ve Fraser ve Mitchel in 1876 da bu durumun ileri anne yaģıyla ilgili olduğunu bildirmeleri sonrasında, ancak 20. yüzyılın sonlarına doğru sonografik teknolojilerdeki geliģmeler sonrasında klinik değerlendirmeye alınmıģtır. Bu durum, ilk olarak Benacarref ve arkadaģları tarafından 1985 yılında ikinci trimester sonografisinde trizomi 21 bulunan fetüslerde sonografide artmıģ ense kalınlığı kavramını gündeme getirmelerinden sonra aktüalite kazanmaya baģlamıģ ve 1990 lı yılların baģlarında bir tarama yöntemi olarak gebelik haftaları arasında anne yaģının fetal NT ölçümü ile kombine kullanıldığı çalıģmalar baģlatılmıģtır (ErmiĢ 2002, Brizot ve Noble 2003). Artan NT ile otozomal trizomiler arasındaki iliģkinin gösterilmesi ve Nicolaides tarafından bu yöntemin gebelik haftaları arasında bir tarama testi olarak kullanılmasını önermesi ve uygulamasıyla klinik pratikte yerini almıģtır (Sjinders ve ark 1998). Nukal translüsensinin 3,5 mm nin üzerinde saptandığı durumlarda serum serbest beta HCG ve PAPP-A değerlerinin normal bulunması muhtemel bir kromozomal anomaliyi ekarte ettirmemektedir. 3,5 mm nin üzerinde bir NT değerinin saptanması mutlaka bir tanısal test (Amniosentez, CVS (Koryon Villus Biyopsisi) yapılmasını gerekli kılmaktadır (Çiçek 2006). Ense kalınlığındaki artıģ pek çok nedene bağlı geliģebilir. BaĢlıca nedenler; kromozamal bozukluklar, fetal kardiyovasküler ve pulmoner defektler, iskelet displazileri, diafragmatik herni, konjenital enfeksiyonlar, metabolik ve hematolojik hastalıklardır (Bronshtein ve ark 1990, Souka ve ark 1998, Nikolaides ve ark 1999) II. Trimester Tarama Testleri Ġkinci trimester serum tarama testi 1984 yılında, MSAFP (Maternal Serum Alfa Feto Protein) düzeyinin Down Sendromlu gebeliklerde daha düģük olduğunun anlaģılması sonrasında geliģtirilmiģtir. Trizomi 21 li gebelerde ortalama maternal serum alfa fetoprotein düzeyi 0,75 MoM' dur (Merkatz ve ark 1984, Haddov ve Polomaki 1993). Daha sonraları yüksek HCG (ortalama değer 2,3 MoM) ve düģük unkonjuge östriol (ortalama 0,7 MoM) düzeylerinin de trizomi riskinde artıģla beraber olduğu görülmüģtür. Her bir parametre tek baģına tarama testi olarak kullanıldığında trizomi 21 saptama oranı %20 ile %30 arasında kalmaktadır (Canick ve ark 1988, Bogart ve ark 1987, Haddov ve Polomaki 1993). Tüm bu parametreler birbirinden bağımsız değiģkenler oldukları için, üç parametrenin anne yaģı ile beraber 9

16 kullanılması ile bugün klasik olarak üçlü test olarak bilinen tarama testi ortaya çıkmıģtır. Üçlü test 35 yaģın altındaki kadınlarda tizomi 21 saptamada %5 lik yanlıģ pozitiflikle %57 -%67 sensitiviteye sahiptir (Wald ve ark 1988, Heyl ve ark 1990, MacDonald ve ark 1991). 35 yaģın üzerinde ise maternal yaģın risk analizine etkisiyle sensitivite %87, yanlıģ pozitiflik ise %25 tir (Haddov ve ark 1993). Üçlü Test Üçlü tarama testi ve anne serumu taraması benzer anlamlarda kullanılır. Bu tarama testi; AFP, ue3 ve HCG' nin anne serum seviyelerinin ölçülmesi sayesinde yapılır. Üçlü test; fetüste Down Sendromu, Edwards Sendromu ve Nöral Tüp Defekti bulunma riskini belirler. Bu test gebeliğin 15. ve 20. haftaları arasında yapılabilmektedir (Nussbaum ve ark 2005).Ġkinci trimesterde kromozomal anomalileri taramak için kullanılan üçlü tarama testi, MSAFP, HCG ve ue3 seviyelerinin ölçülmelerini kapsamaktadır (Köse ve ark 2003) gebelik haftası arası gebelerde yapılan üçlü tarama testinin % 5 yalancı pozitiflik oranı ile % 60 doğruluk oranı olduğu bilinmektedir (Yılmaz 2005, Çakmak ve ark 2003). Günümüzde laboratuar uygulamalarında üçlü tarama test riski BPD (Biparietal Diameter) ölçümlerine göre hesaplanmaktadır. Esas geçerli risk düzeltilmiģ gebelik haftasına (BPD ölçümü ile saptanan) göre hesaplanır (Yılmaz 2005). Tarama testlerinde yüksek AFP tespit edilen ancak nöral tüp ve batın ön duvarı defektleri ile kromozamal anormallikleri dıģlanan gebelerde, düģük doğum kilosu, erken doğum, IUGG (Intra Uterin GeliĢim Gerliği), oligohidroamnios, fetal distres, gebeliğin indüklediği hipertansiyon ve fetal-neonatal ölüm gibi olası komplikasyonların daha sık görüldüğü bildirilmiģtir. Kromozamal açıdan normal olan ancak yüksek HCG seviyesinin, gebeliğin indüklediği hipertansiyon ile iliģkili olduğu sanılmaktadır. Normalden yüksek HCG seviyelerinin, düģük doğum ağırlığı, erken doğum, IUGG gibi komplikasyonlar için uyarıcı olması gerektiği vurgulanmıģtır. DüĢük ue3 seviyeleri ise gebeliğe bağlı hipertansiyon, IUGG ve intrauterin fetal ölüm ile iliģkili bulunmuģtur (Köse ve ark 2003). Prenatal değerlendirmede, tarama testlerinin önemi giderek artmakta ve daha yaygın kullanım alanı bulmaktadır. Fetal anomaliler ile maternal serum hormon düzeyleri arasındaki iliģki ilk olarak 1970 li yıllarda NTD li fetuslerin annelerinde 10

17 yapılan çalıģmada maternal serum ve amniotik sıvıda AFP düzeylerinin yüksek bulunması ile gösterilmiģtir (Kaya ve ark 2004). Yapılan çalıģmalarda üçlü tarama testinin %5 yanlıģ pozitifliğe karģı, özgünlüğünün %80 e çıktığı gösterilmiģtir (Dursun ve GüneĢ 2003). AFP ve beta HCG ile tanı değeri % 57 iken serbest östriol ün eklenmesi ile bu değerin % 65 e çıktığı belirtilmektedir (Yıldırım 2002 ). Alfa Fetoprotein (AFP) Alfa fetoprotein gestasyonun erken dönemlerinde yolk kesesinden, daha sonra gastrointestinal sistem ve karaciğer tarafından sentezlenen spesifik bir globulindir. Fetal serumda ve amniyon sıvısında konsantrasyonu 13. gestasyonel haftaya kadar yükselir. Daha sonra düzenli olarak azalır (Burton 1985). Maternal serumda ise 12. haftadan sonra düzenli olarak artan miktarlarda bulunur. Bu paradoks yükseliģin nedeni, fetal membranlar ve plasentada fetal plazma proteinlerine karģı olan permeabilite artıģıdır. Maternal serumda alfa-fetoprotein taraması ideal olarak haftalar arasında yapılır. 2,0-2,5 MoM değerleri eģik değer olarak kabul edilir. Günümüzde birçok labaratuar 2,0 MoM değerini eģik değer olarak kabul etmektedir (Robert ve ark 2004). AFP değeri ne kadar yüksekse gebelik komplikasyonları için risk de beraberinde artar. AFP MoM değeri 2,5-2,9 olduğunda gebelik komplikasyonlarının ortaya çıkıģı %16, AFP MoM değeri 3,0-5,0 olduğunda ise %29 dur. AFP MoM değeri 2,5 üzerinde olduğunda preeklampsi, intrauterin geliģime geriliği, dekolman plasenta gibi plasental komplikasyonların ortaya çıkma ihtimali 10 kat artmaktadır (Waller ve ark 1991, Waller ve ark 1993, Waller ve ark 1996, Crandal ve Colleguneus 1997). AFP, anne serumunda (MSAFP)ve amniyotik sıvıda (AFAFP) seviyesi belirlenerek fetal NTD riskini saptamak amacı ile kullanılabilir. MSAFP ölçümü sayesinde fetal NTD riski, Down sendromu riski belirlenebilmektedir. Ġnvaziv olmayan yöntemler olan MSAFP ölçümü ve USG nin birlikte kullanımı testlerin geçerliliğini artırmaktadır (Aydınlı 1992, Nussbaum ve ark 2005 ). Unkonjuge Estriol (ue3) Fetal adrenallerden sentezlenen dehidroepiandrosteron sülfat fetal karaciğere gelip 16-hidroksi dehidroepiandrosteron sülfata, daha sonra da östriole dönüģür. ue3 sentezi ilk kez 9. haftada fetusun adrenal bezinden prekürsörlerin salınımı ile baģlar. 11

18 Bu sentez 31. haftaya kadar yükselerek bir plato çizer, doğuma kadar artmaya devam eder. ue3 tayini için en önemli sorun, gün içinde değerlerinin değiģmesi ayrıca kortikosteroid ve antibiyotik kullanımından etkilenmesidir. Bu nedenle çevre koģullarından etkilenmeyen serbest östriol ölçümü daha güvenilirdir (Yıldırım 2002). DüĢük unkonjuge serum östriol düzeyi kötü gebelik sonuçları ile iliģkilidir. Çok düģük değerler (0,0-0,15 MoM) fetüs ve plasentanın biyokimyasal bozukluklarını düģündürür. DüĢük östriol değerleri; plasental sulfataz yokluğu, konjenital adrenal hipoplazi, adrenokortikotropin eksikliği, hipotalamik kortikotripin yetmezliği, anensafali ve Smith Lemli Opitz Sendromunda görülebilmektedir (Bradley ve ark 1997, Canick ve ark 1997, Polamaki ve ark 2002). Serbest östriolün Down sendromlu hamileliklerde fetal karaciğerin yetersiz çalıģmasına bağlı 0,79 MoM değerine düģtüğü görülmüģ ve Down sendromu taramasında kullanılabileceği düģünülmüģtür (Yıldırım 2002 ). Dörtlü Test Gebelikte dörtlü test (Quadruple test) üçlü test ile tamamen aynı amaçla yapılan bir testtir ancak üçlü teste göre baģarısı daha yüksektir. Dörtlü testte down sendromlu bebek tesbit etme oranı %80 dir. Üçlü testte anneden alınan kanda değerlendirilen Beta HCG ve ue3 ve AFP düzeylerine ek olarak dörtlü testte Ġnhibin-A düzeyinin de formüle katılması testin baģarısını yükseltmektedir. Bu dört maddenin anne kanında ölçülmesinden dolayı adı dörtlü testtir. Ġnhibin-A önce korpus luteum sonra plasentadan salgılanır, ikinci trimestrede kan düzeyi değiģmez. Down Sendromunda kan düzeyinin 1,3-2,5 MOM değerlerine yükseldiği saptanmıģtır. Down Sendromu saptama oranı MSAFP, total HCG, ue3 ve Ġnhibin- A dan oluģan dörtlü testle 35 yaģın altındaki gebe populasyonu için %70 dir (Cole ve ark 1999). Inhibin A Ġnhibin A overler ve testisin yanı sıra plasentada da yapılan bir glikoproteindir. Plasenta inhibini FSH sekresyonunu baskılayarak gebelik esnasında ovulasyonu engeller. Ġnhibin üçlü testte Beta HCG ile korelasyon gösteren bir glikoproteindir. Birinci trimesterda Beta HCG nin çok yüksek seviyede olması 12

19 nedeniyle, bir tarama programı oluģturulduğunda inhibinin daha değerli bir test olabileceği düģünülmektedir. Diyabetik hamilelerde diğer testlere göre daha doğru veriler gösterdiği belirtilmiģtir (Yıldırım 2002). Gebeliğin 16. haftasında anne serumunda seviyesine bakılan Ġnhibin A, üçlü test ile birlikte değerlendirildiğinde üçlü testin %60 olan trizomi 21 varlığı tarama baģarısını teorik olarak %75 e yükseltmektedir (Young 2005 ) Ultrasonografi Ultrasonografinin (USG) sensitivitesi, klinik uygulamaya getireceği katkı ve USG muayenesinin güvenliği konusunda yapılan tartıģmalar giderek açıklık kazanmakla beraber halen sürmektedir. Zararlı herhangi bir etkisi bugüne kadar ortaya konulamamasına rağmen, kullanım maliyeti de hesaba katılarak, gebeliğin belirli dönemlerinde bir tarama ve tanı yöntemi olarak kullanılması ve gereken olgularda gerektiği ölçüde yararlanılması genel bir yaklaģım olarak tavsiye edilmektedir (ġen ve Yayla 2001). Hangi sıklıkta kullanılması hususunda yapılan tartıģmalar, daha ziyade maliyet hesabı üzerinde ve USG muayenesini yapan kiģinin tecrübesi etrafında dönmektedir (ġen ve Yayla 2001, ErmiĢ 2002). Belirli gebelik dönemlerinde bir tarama testi olarak kullanılması konusunda tartıģma yoktur. Sadece "Hangi sayıda ve hangi gebelik haftasında yapılmalıdır" sorusu üzerinde değiģik görüģler mevcuttur. Bu anlamda rutin obstetrik takip sırasında sadece 20. gebelik haftası civarında tek bir ultrasonografik incelemenin yeterli olacağı ileri sürülmüģtür. Bu görüģe karģı olanlar ise, USG nin artık rutin muayene yöntemleri içinde yer alması gerektiğini ve gebelikte en az her trimesterde bir defa USG yapılmasını savunmaktadır (ġen ve Yayla 2001, ġen 2002). Birinci trimester USG kullanımı baģlıca iki amaç dahilinde yapılmaktadır: Temel muayene: Temel USG incelemede, fetusun bazı major yapısal malformasyonları saptanabilir. Elde edilen bazı bulgular ise daha ileri bir USG muayenesinin yapılmasını önerebilir. Ġleri USG Ġncelemesi, daha deneyimli ve bilgili kiģiler tarafından yapılmalıdır. Bunlar anamnez, klinik geliģme ve önceki USG bulgularıyla fetusun fonksiyonel ve anotomik defektlerinin ortaya çıkarılmasını sağlamaktadır (Dursun ve GüneĢ 2003). Gebelik ihtimali olan bir olguda, birincil olarak idrar ya da kan tetkiki ile gebeliğin saptanması yerine transvajinal ultrasonografi yapılmasının yararı büyüktür. Böylece gebeliğin doğrulanması, viabilitenin belirlenmesi ve gebelik yaģının saptanması sağlanabilir. 13

20 Bunu takiben kromozom anomali taraması için nukal test ve erken major fetal anomali taramasi için hafta ultrasonografisi yapılmalıdır. Ardından gebelik haftasında geç dönemde kendini gösteren major ve minör anomali taraması için USG yapılmalıdır. Bu gebelik döneminden sonra yapılacak USG muayeneleri fetal geliģimin takibine yönelik olmalıdır ve buna yönelik olarak 32 ve 38. gebelik haftalarında yapılacak olan ultrasonografi muayenesi yeterli olacaktır. Fetal geliģim açısından önerilen ultrasonografi muayeneleri risk faktörü taģımayan gebeler için geçerlidir. Risk faktörü mevcut olanlar ya da tarama testlerinde pozitif bulgu saptananlar ise, probleme yönelik olarak izlenmelidir (ġen 2002). 14

21 1.2. Kaygı Kaygı kavramı psikoloji alanına yüzyılın ilk yarısında girmiģ, bu alanda ilk araģtırma ve çalıģmalar 1940'lı yılların sonunda yapılmıģtır. Ruh bilim alanında kaygı sözcüğünü ilk kullanan ve bunu bir kavram olarak tanımlayarak nedenlerini araģtıran Freud olmuģtur. Freud kaygı konusunda yaptığı çalıģmalarla diğer psikologlara önderlik etmiģtir. Ona göre kaygı her zaman ve her yerde tecrübe edilen, istenmeyen bir Ģey, hoģlanılmayan duygu (his) durumudur (Freud 2001). Freud dan sonra da birçok bilim adamı kaygı konusunda çalıģmalar yapmıģ ve kaygıyı tanımlamıģlardır. Kaygı kiģinin bir uyaranla karģı karģıya kaldığında yaģadığı, bedensel, duygusal ve zihinsel değiģimlerle kendini gösteren bir uyarılmıģlık durumudur (TaĢ 2006). Kaygı, iç ve dıģ dünyadan kaynaklanan bir tehlike olasılığı ya da kiģi tarafından tehlike olarak algılanıp yorumlanan herhangi bir durum karģısında yaģanan bir duygudur (IĢık 2006). Kaygı genel anlamda tehdit edici bir durum karģısında birey tarafından hissedilen huzursuzluk ve endiģe durumu olarak da tanımlanmaktadır (Scovel 1991). Kaygı insanlarda iki Ģekilde gözlenebilir. Birincisi sürekli kaygı, ikincisi de durumluluk kaygısıdır (Ġnanç 1995). Kaygı süreklilik kazandığında kiģinin benliğini tehlikeye sokabilmektedir (Alisinanoğlu ve UlutaĢ 2000). Gebelik ve doğum eylemi fizyolojik ve doğal bir olay olmasına karģın, bu süreçte anne ve bebeğin yaģamını tehdit edebilecek bir takım patolojik olaylar görülebilir ve bunlar anne adayının fizyolojik ve psikolojik durumunu olumsuz etkileyebilir. (Akdeniz ve Gönül 2004, Pehlivan 2004). Yapılan bir çalıģmanın sonuçlarına göre, hem kadın hem de erkeklerin %80'ninden fazlasının doğumla ilgili bazı korkulara sahip oldukları bulunmuģtur. Kadınlar en çok önemsedikleri sıraya göre, malformasyonlu ya da yaralanmıģ incinmiģ bir bebeğe sahip olmaktan, operasyonlu doğumdan, yabancı bir ortamda yalnız kalmaktan, herhangi bir Ģeyi yanlıģ yapmaktan ve doğumun nasıl olacağı ile ilgili belirsizliklerle karģı karģıya kalmaktan kaygı duyduklarını ifade etmiģlerdir (Kitapçıoğlu ve ark 2008). 15

22 1.3. Prenatal Tarama Testleri ve Danışmanlıkta Hemşirenin Rolü Kadının yaģamında en önemli olaylardan biri gebeliktir. Gebelik bir kadının hayatında unutamayacağı en güzel ve bir o kadarda zahmetli çok önemli bir deneyimidir ve bu deneyimin en güzel Ģekilde devam ettirip sonuçlanması en büyük hedeftir. Bu hedefe ulaģmak için hamilelik süresince çeģitli testler yapılır. Bu testlerden bazıları tüm hamileler için, bebeğin veya annenin sağlığını kontrol etmek amacıyla önerilmektedir. Diğerleri ise belirli risk faktörleri taģıyan anneler içindir. Riski olsun olmasın bütün gebelere tarama testleri yapılması gereklidir (DiribaĢ ve ark 2002). DanıĢmanlık hemģirenin primer fonksiyonudur. DanıĢmanlık sırasındaki iletiģim, ebeveynlerin kiģisel özelliklerine, emosyonel durumlarına ve aile durumlarına göre ayarlanmalıdır (Bianca 2003).DanıĢmanlık yapılması; geliģimsel sorunlar, karar verme, krizle baģ etme, içgörü ve onay geliģtirme, iç çatıģmalarla ilgili duygularla uğraģma ya da baģkaları ile iletiģimi geliģtirme ile ilgili olabilir. DanıĢmanlık emosyonel, entellektüel ve psikolojik desteği sağlamayı içerir. DanıĢmanın rolü, danıģanın kendi değerlerine, kaynaklarına ve kendi kendine karar verme kapasitesine uygun olarak etkin rol almasını sağlamaktır.hemģireden, birey ya da grubun geliģme ve verimliliğini değerlendirebilen, bilgi ve deneyimlerini sentezleyebilen ve bir durumu analiz edebilen vasıflı bir lider olması beklenir. HemĢire, danıģmanlık yoluyla bireyi, eldeki alternatifleri gözden geçirmesi, kendisine en yararlı ve uygun tercihleri seçmesi ve bir kontrol duygusu geliģtirmesi için destekler (Yıldız 2003). Prenatal tarama ve tanı testleri boyunca ve test sonrası dönemdeki danıģmanlık, destek ve bakım sürecin kritik bir parçasıdır (Terzioğlu 1998, Alteneder ve ark 1998). Son yıllarda prenatal genetik testlerde büyük bir artıģ olmuģtur. Kadınlar bu testler hakkında yeterli bilgiye sahip değillerdir (Lea ve Williams 2002).Bütün durumlarda hemģireler, hastaların testi yaptırıp yaptırmamaya tamamen bilgilendirilmiģ olarak karar vermeleri için gerekli bilgiyi almalarını sağlamalıdırlar. Hastalarla bu seçeneklerin görüģülmesi için yeterli zaman ayrılmalı ve diğer soruları için fırsat verilmelidir. Prenatal ve neonatal alanlarda çalıģan hemģireler; testin amacı, riskleri, yararları, testi kabul veya reddetme nedenleri, uygun alternatif iģlemler, giriģimler, tedaviler, test sonucunu aldıktan sonraki kararları hakkında 16

23 hastaların danıģmanlığı, test prosedürlerine yardımcı olunması, hasta ve ailesine destek sağlanması, uygun eğitimin verilmesi ve verilen bilginin anlaģılmasının sağlanmasından sorumludur (Michie ve ark 1999,Tercyak ve ark 2001). Gebelere durumları ile ilgili bilgi verilmeyen gruplarda durumluk ve sürekli kaygı puan ortalamaları daha yüksek bulunmuģtur (Tabur 2007). Reading ve arkadaģlarının (1985) çalıģmasında hastanın detaylı olarak bilgilendirilmesinin durumluk kaygı düzeyinin önemli ölçüde azalmasına yol açtığı bulunmuģtur. Potur ve arkadaģlarının (2009) çalıģmasında da gebelerin bilinmezlikten doğan endiģeleri olduğu bulunmuģtur. Akçay ve Terzioğlu nun (2007) çalıģmasında gebelerin anksiyetesinin yüksek olduğu ve bunun hemģirelerin etkin danıģmanlık sağlamalarıyla çözülebileceği belirtilmiģtir. Tüm bu sonuçlardan yola çıkarak prenatal tarama testlerinin gebelerde oluģturduğu kaygı düzeyi ve iliģkili faktörlerin belirlenebilmesi amacıyla bu çalıģma planlanmıģtır. 17

24 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Araştırmanın Tipi AraĢtırma tanımlayıcı türde yapılmıģtır Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri AraĢtırma Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doğum ve Kadın Hastalıkları polikliniğinde yapılmıģtır. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Konya Selçuk Üniversitesi Alaeddin Keykubad Kampüsü içerisinde yer almaktadır. Genel kadın sağlığı, menopoz-osteoporoz, normal ve riskli gebeliklerin takibi, infertilite, yardımcı üreme teknikleri ile tedavi, jinekolojik kanser ameliyatları ve kemoterapi uygulamaları ilgili departmanlarla iģbirliği içinde yürütülmektedir. Annebebek sağlığı ve yüksek riskli gebeliklerin takibi Perinatoloji Ünitesi nde, yapılmaktadır. Burada hem normal hem de problemli gebeliklerde tarama testleri (ikili ve üçlü testler), fetal anomali taramasına yönelik görüntüleme, giriģimsel iģlemler (amniyosentez, kordosentez), izlem ve tedavi hizmetleri sunulmaktadır Araştırmanın Evreni AraĢtırmanın evrenini Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doğum ve Kadın Hastalıkları Polikliniğine prenatal tarama testi için baģvuran gebeler oluģturmuģtur Örnek Büyüklüğünün Belirlenmesi AraĢtırmanın örnek büyüklüğünün belirlenmesinde tek grup için ortalaması bilinen bir olayın örnekleme alınacak birey sayısını saptamaya yönelik hazırlanmıģ olan formülden n:[ ( Z α + Z β ) α / µ 1 -µ 0 ]² yararlanılmıģtır (Sümbüloğlu ve Sümbüloğlu 1997). Akçay ve Terzioğlu nun (2007) yaptığı çalıģma doğrultusunda durumluk kaygı puan ortalaması ±9.664 olmak üzere % 5 lik hata payı ile :0.05, β:0.90 olarak n: 139 olarak hesaplanmıģtır. 18

25 2.5. Örnek Seçimi Örnek seçiminde, olasılıksız örnekleme yöntemlerinden geliģigüzel örnekleme yöntemi kullanılmıģtır. Veri toplama süreci boyunca Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doğum ve Kadın Hastalıkları polikliniğine baģvuran ve araģtırmaya alınma kriterlerine uygun gebeler örnekleme alınmıģtır Örnek Seçim Kriterleri -Tedavi gebeliği olmayan, -En az okur- yazar olan, -Tekil gebelik olan, gebelerden oluģmuģtur Veri Toplama Tekniği ve Araçları Veriler araģtırmacı tarafından literatür taranarak oluģturulan anket formu (Tercyak ve ark 2001, Bilgin ve ark 2010) ve Spielberger Durumluk ve Sürekli Kaygı ölçeği kullanılarak toplanmıģtır. Anket formunda ilk sırada sosyo-demografik özelliklerle ilgili sorular yer almıģ, daha sonra durumluk ve sürekli kaygı ölçeği uygulanmıģtır. Obstetrik özelliklerle ilgili ve tarama testlerine yönelik sorular kaygıyı artırabileceği düģüncesiyle, araģtırma sonuçlarını etkilememesi açısından en son uygulanmıģtır Anket Formu Anket formu; sosyo-demografik özelliklerle ilgili 12, obstetrik özelliklerle ilgili 9 ve tarama testlerine yönelik bilgi ve deneyimlerle ilgili 6 soru olmak üzere 27 sorudan oluģmaktadır. Sosyo-demografik özelliklerle ilgili sorular; yaģ, eğitim düzeyi, çalıģma durumu, eģin yaģı, eğitim durumu, eģin çalıģma durumu, aylık gelir durumu, aile tipi, yaģadığı yer, eģle akrabalık durumudur. Obstetrik özelliklerle ilgili sorular; kaçıncı gebelik olduğu, bu gebeliğin isteyerek olup olmadığı, kürtaj ve düģük sayısı, yaģayan çocuk sayısı, ölü ya da doğumsal anomalili çocuk sayısı, gebelikte ilaç kullanma, gebelikte röntgen ıģınlarına maruz kalma, gebelikte enfeksiyon hastalıklarına maruz kalma durumudur. Tarama testlerine yönelik bilgi ve deneyimler olarak; prenatal tarama testinin ne olduğu, daha önce tarama test yaptırıp 19

26 yaptırmadığı, tarama öncesi bilgi alma durumu, testlerin sonuçlarını beklemenin endiģe yaratma durumu, test sürecinde destek alma durumudur Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği Spielberger ve arkadaģları (1970) tarafından Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği (State Trait Anxiety Inventory) geliģtirilmiģ, 1985 yılında Necla Öner ve LeCompte tarafından Türkçe ye çevrilerek geçerliği ve güvenirliği yapılmıģtır. Ölçeğin Türkçe uyarlamasında alfa korelasyonları ile saptanan güvenirlik katsayıları durumluk kaygı ölçeği için arasında, sürekli kaygı ölçeği için arasında saptanmıģtır. Yapılan çalıģmada durumluk kaygı ölçeği cronbach s alpha katsayısı.61 sürekli kaygı ölçeği cronbach s alpha katsayısı.68 olarak bulunmuģtur. Durumluk Kaygı Ölçeği (STAI-1), bireyin belli bir anda ve belirli koģullarda kendini nasıl hissettiğini belirlemektedir.sürekli Kaygı Ölçeği (STAI-2) ise; bireyin içinde bulunduğu durum ve koģullardan bağımsız olarak, kendini nasıl hissettiğini belirler.durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeğinde, bireylerin duygularını ifade etmede kullanabilecekleri 40 ifade bulunmaktadır. KiĢi kendini nasıl hissediyorsa ve duygularının Ģiddetine göre, "Hiç" (1), "Biraz" (2), "Oldukça" (3), "Tamamıyla" (4) seçeneklerinden birini iģaretlemesi gerekir. Durumluk Kaygı Ölçeği doğrudan (3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18) ve tersine dönmüģ ifadelerden (1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20) oluģmaktadır.sürekli Kaygı Ölçeğinde ise doğrudan (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40) ve tersine dönmüģ ifadelerden (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39) oluģmaktadır.değerlendirmede, olumlu duyguları dile getiren ters ifadeler puanlanırken, bir ağırlık değerinde olanlar dörde ve dört ağırlık değerinde olanlar ise bire dönüģtürülür.olumsuz duyguları dile getiren doğrudan ifadelerde dört değerindeki yanıtlar kaygının yüksekliğini gösterir.tersine çevrilmiģ ifadelerde ise; dört değerindeki yanıtlar düģük, bir değerindeki yanıtlar ise yüksek kaygıyı gösterir. Olumsuz duyguları ifade eden doğrudan ifadelerin toplam puanı ile olumlu duyguları dile getiren ters ifadeler tersine çevrilerek toplanır ve her iki ölçekten ayrı ayrı toplam arasında değiģen toplam puan elde edilir. Puanları hesaplamanın ikinci bir yolu, doğrudan ifadeler için elde edilen toplam ağırlıklı puandan ters ifadelerin toplam ağırlıklı puanı çıkarılır.bu sayıya önceden tespit edilmiģ ve değiģmeyen bir değer eklenir.durumluk kaygı ölçeği için bu değiģmeyen değer 50, Sürekli kaygı ölçeği için ise 35 dir.en son elde edilen değer bireyin kaygı puanını verir.büyük 20

27 puan yüksek kaygı seviyesini, küçük puan ise düģük kaygı seviyesini belirtir.toplam kaygı puanı 60 ın üzerinde olan bireylerin profesyonel yardıma gereksinimlerinin olduğu belirtilmektedir. Ayrıca ölçek puan aralıkları ile de kullanılmaktadır. Puan aralıkları: 0 40 puan: Kaygı yok, puan: Hafif kaygı, 61> puan: ġiddetli kaygı Ģeklindedir (Öner ve LeCompte 1983) Verilerin Toplanması Veriler araģtırmacı tarafından Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doğum ve Kadın hastalıkları polikliniğine prenatal tarama testi için baģvuran gebelerle, poliklinikte, gebelere anket formu verilip kendi özelliklerine göre anket formundaki uygun Ģıkların iģaretlenmesi Ģeklinde toplanmıģtır. AraĢtırmanın verileri tarihleri arasında toplanmıģtır. Veri toplama süresi ortalama dakika sürmüģtür Ön Uygulama AraĢtırma öncesi veri toplama formları araģtırmanın yürütüldüğü hastanede 10 anne ile yüz yüze görüģme yöntemi ile araģtırmacı tarafından uygulanmıģ ve bu veriler araģtırma kapsamına alınmamıģtır. Ön uygulama sonucunda soruların anlaģılırlığı kontrol edilerek anket formunda gerekli düzenlemeler yapılmıģtır 2.9. Araştırmanın Değişkenleri Bağımsız Değişkenler -Sosyo-demografik özellikler -Obstetrik özellikler -Tarama testlerine iliģkin özellikler Bağımlı Değişkenler -Gebelerin Durumluk Kaygı Puan Ortalaması -Gebelerin Sürekli Kaygı Puan Ortalaması 21

28 2.10. Araştırmanın Etik Boyutu 1. AraĢtırma için Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanlığı GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu'ndan tarihli 2013/10 karar sayılı etik kurul izni alınmıģtır (Bkz. EK-C). 2. AraĢtırmanın ilgili kurumda yürütülebilmesi için Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi BaĢhekimliği tarihli /2249 sayılı anket çalıģma izni ve Doğum ve Kadın Hastalıkları Anabilimdalı BaĢkanlığından gerekli izinler alınmıģtır (Bkz. EK-D). 3. ÇalıĢmaya katılan gebelerden araģtırmanın amacı açıklanıp sözel onam alınmıģtır Araştırmanın Sınırlılıkları AraĢtırma sonuçları yalnızca araģtırmanın yapıldığı grup için geçerlidir, topluma genellenemez. AraĢtırmaya okur-yazar olmayanların dahil edilmemesi sınırlılık oluģturmaktadır Araştırma Soruları 1. Gebelerin kaygı düzeyleri nedir? 2. Gebelerin sosyo-demografik özelliklerine göre kaygı düzeyleri arasında fark var mıdır? 3. Gebelerin obstetrik özelliklerine göre kaygı düzeyleri arasında fark var mıdır? 4. Gebelerin prenatal tarama test özelliklerine göre kaygı düzeyleri arasında fark var mıdır? 2.13.Verilerin Analizi Verilerin istatistiksel analizi bilgisayar ortamında yapılmıģtır. Tanımlayıcı istatistikler; sayı, yüzde, ortalama ve standart sapma ile değerlendirilmiģtir. Analitik istatistik için değiģkenlerin normal dağılıma uygunluğu skewness, kurtosis değerleri 22

29 ve Kolmogorov-Smirnov testi ile durumluk kaygı puanı ile sürekli kaygı puan ortalamalarının normal dağılım gösterdikleri bulunmuģtur. Normal dağılıma uyan verilerin analizinde parametrik testler kullanılmıģtır. Verilerin analizinde bağımlı ve bağımsız değiģkenler arasındaki iliģkiyi saptamak amacıyla; bağımsız gruplarda t testi ve tek yönlü varyans analizi yapılmıģtır. 23

30 3. BULGULAR Bu bölümde prenatal tarama testi uygulanan gebelerin kaygı düzeylerinin ve iliģkili faktörlerin incelenmesi amacıyla 139 gebe kadından elde edilen verilerin analizi sonucunda ortaya çıkan bulgular sunulmuģtur. Yapılan çalıģmada araģtırma grubuna ait tanıtıcı bulgular ve araģtırma amaçlarına iliģkin bulgular olmak üzere ayrı baģlıklar altında sunulmuģtur. Bunlar, 1. AraĢtırma grubundaki gebelerin tanıtıcı özelliklerine iliģkin bulgular, 2. Gebelerin durumluk ve sürekli kaygı puan düzeylerine iliģkin bulgular, 3. AraĢtırma grubundaki gebelerin sosyo-demografik, obstetrik, var olan çocuk özellikleri ve tarama testleri ile iliģkili özelliklerinin durumluk ve sürekli kaygı puan ortalamaları ile iliģkisine yönelik bulgular yer almaktadır. 24

31 3.1. Araştırma Grubundaki Gebelerin Tanıtıcı Özelliklerine İlişkin Bulgular Bu bölümde gebelerin sosyo- demografik, obstetrik, tarama testlerine iliģkin özellikler, sahip oldukları çocuklarına iliģkin özelliklerine yönelik tanımlayıcı bulgular yer almaktadır. Çizelge Gebelerin tanıtıcı özelliklerine göre dağılımları (n= 139). Tanıtıcı Özellikler Ortalama Standart Sapma Yaş Eşin Yaşı Aylık Ortalama Gelir 26,40 30, ,87 5,36 5, ,58 Tanıtıcı Özellikler Sayı Yüzde Eğitim Okur-yazar, Ġlköğretim Lise Üniversite ,8 25,2 18 Eşin Eğitimi Okur-yazar, Ġlköğretim Lise Üniversite Çalışma Durumu Evet Hayır Eşin Çalışma Durumu Evet Hayır Aile Tipi Çekirdek GeniĢ Gelir Durumu Algısı Ġyi Orta/ Kötü Eşle Akrabalık Yok Var En Uzun Yaşanılan Yer Ġl Ġlçe Köy ,4 35,3 27,3 14,4 85,6 97,8 2,2 78,4 21,6 28,1 71,9 81,3 18, ,4 29,5 20,1 Toplam AraĢtırma kapsamına alınan gebelerin sosyo-demografik özelliklere göre dağılımı Çizelge de gösterilmiģtir. Gebelerin yaģ ortalaması 26,40±5,36, 25

32 eģlerinin yaģ ortalaması 30,24±5,42, aylık gelir ortalaması 1741,87±1092,58 olduğu bulunmuģtur. Gebelerin %56,8 inin okuryazar/ilköğretim mezunu olduğu, %85,6 sının çalıģmadığı bulunmuģtur. Gebelerin eģlerinin %37,4 ünün okuryazar/ilköğretim mezunu olduğu, %97,8 inin çalıģtığı bulunmuģtur. Gebelerin %71,9 unun aylık gelirini orta/kötü olarak algıladığı bulunmuģtur. AraĢtırma kapsamına alınan gebelerin %78,4 ünün çekirdek aile olduğu, %50,4 ünün uzun süre ilde yaģadığı bulunmuģtur. Gebelerin %81,3 ünün eģiyle akrabalık durumunun olmadığı bulunmuģtur (Çizelge 3.1.1). 26

33 Çizelge Gebelerin obstetrik özelliklere göre dağılımı ( n= 139). Tanıtıcı Özellikler Sayı Yüzde Gebeliği İsteme Durumu Evet Hayır ,1 7,9 Düşük Öyküsü Var Yok Kürtaj Öyküsü Var Yok Yaşayan Çocuk Yok Var Ölen, Anomalili Çocuk Öyküsü Evet Hayır Gebelikte İlaç Kullanma Var Yok Genetik Geçişli Hastalık Öyküsü Evet Hayır Gebelikte Röntgen Çektirme Evet Hayır Gebelikte Enfeksiyon Hastalığı Geçirme Evet Hayır ,9 79,1 14,4 85,6 38,8 61,2 8,6 91,4 36,7 63,3 6,5 93,5 2,2 97, , ,3 Toplam Gebelerin obstetrik özelliklerine iliģkin dağılımları Çizelge de gösterilmiģtir. Gebelerin %92,1 i gebeliğini istemiģtir, %79,1 inin düģük öyküsü, %85,6 sının kürtaj öyküsü yoktur. Gebelerin % 61,2 sinin çocuğu vardır, %38,8 inin ise çocuğu yoktur. Gebelerin %91,4 ünün ölen, anomalili çocuğu yoktur.katılımcıların %63,3 ünün gebeliği boyunca sürekli ilaç kullanmadığı, %93,5 inin genetik yolla geçen bir hastalığı olmadığı bulunmuģtur. Gebelerin %97,8 i gebeliği esnasında röntgen ıģınlarına, %86,3 ü enfeksiyon hastalıklarına maruz kalmamıģtır (Çizelge 3.1.2). 27

34 Çizelge Gebelerin tarama testlerine iliģkin özelliklerine göre dağılımı (n= 139). Tanıtıcı Özellikler Sayı Yüzde Prenatal Test Hakkında Bilgi Evet Hayır Prenatal Test Öncesi Bilgi Alma Evet Hayır Prenatal Test Sonuçları ile İlgili Endişe Yaşama Evet 102 Hayır 37 Prenatal Test Sırasında Destek Varlığı Evet 111 Hayır 28 Daha Önce Prenatal Test Yaptırma Evet 35 Hayır 104 Daha Önceki Prenatal Testlerde Sorun Yaşama 18,7 81,3 42,4 57,6 73,4 26,6 79,9 20,1 25,2 74,8 Evet 3 2,2 Hayır ,8 Toplam Gebelerin tarama testlerine iliģkin özelliklerine göre dağılımı Çizelge te gösterilmiģtir. Gebelerin %81,3 ünün prenatal testler hakkında bilgiye sahip olmadığı, %74,8 inin daha önce tarama testi yaptırmadığı, %97,8 inin daha önce yapılan tarama test sonucunda bir anormallik olmadığı bulunmuģtur. Gebelerin %57,6 sı tarama testleri hakkında bilgi almamıģtır. Gebelerin %73,4 ünün test sonuçlarını beklerken endiģelendiği bulunmuģtur. Gebelerin %97,8 inin daha önceki test sonuçlarında sorun olmadığı, %79,9 unun test esnasında kendilerine destek olan bir kiģi olduğu bulunmuģtur (Çizelge 3.1.3). 28