Kolorektal Cerrahide ANTĐMĐKROBĐYAL PROFĐLAKSĐ. Cem Terzi

Transkript

1 Kolorektal Cerrahide ANTĐMĐKROBĐYAL PROFĐLAKSĐ Cem Terzi

2 Kolon ve Rektumun Mikrobiyal Florası 120 farklı bakteri anaerobik aerobik 99% 1% Bacteriodes fragilis Fusobacterium E. Coli Enterococci Streptococci A and B Str. pneumoniae

3 KOLOREKTAL CERRAHĐ ameliyatın tipine göre TEMĐZ-KONTAMĐNE veya KONTAMĐNE olarak sınıflandırılır

4 KOLOREKTAL CERRAHĐDE YARA ENFEKSĐYONUNU BELĐRLEYEN FAKTÖRLER Kolorektal cerrahi Operasyonun tipi Barsak hazırlığı A.hane disiplini Kontamine olan bakterinin miktarı ve virulansı YARA ENFEKSĐYONU Cerrahi teknik Doğal sistemik direnç Doğal lokal direnç Profilaktik antibiyotikler

5 YARA ENFEKSĐYONU için RĐSK ĐNDEKSĐ National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) 1. ASA skoru >2 2. Kontamine veya kirli ameliyatlar 3. Ameliyat süresi >T 75%* *T 75% : 3 saat (kolorektal cerrahi için) (Curver DH and et al. Am J Med 91: 152-7, 1991)

6 KOLOREKTAL CERRAHĐDE NNIS YE Risk indeksi 0 3.2% 1 8.5% % % (Curver DH and et al. Am J Med 91: 152-7, 1991)

7 OLASI RĐSK FAKTÖRLERĐ Ameliyat süresi Obesite Drenler Sol kolon rezeksiyonu Enflamatuvar barsak hastalığı Cerrahın deneyimi Perioperatif kan transfüzyonu HĐÇ BĐRĐ GÜVENĐLĐR DEĞĐL!

8 ANTĐMĐKROBĐYAL PROFĐLAKSĐ Profilaksi yapılamazsa enf. oranları Hedef patojenler Antibiyotik(ler) seçimi Yol Zamanlama Süre Yararlara karşı paha ve yan etkiler

9 ANTĐBĐYOTĐK PROFĐLAKSĐSĐNĐN ETKĐSĐ Incidence Complication With prophylaxis Without prophylaxis p SWI 22% 36% <0.001 Mortality 4.5% 11.2% < RKÇ sonucu (Baum ML and et al. New Eng J Med 305: 795-9, 1981)

11 123 Kolon Ameliyatında Enfekte Yaralardan Đzole edilen Patojenler Clostridia 14% Bacterioides Pseudomonas 2 Proteus Klebsiella 14 E. Coli Enterococci 13 Streptococci Staphylococci % 10 % 15 % % % 22 % % % (Rec Adv Chem Ther 1985)

13 Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomised controlled trials F Song AM Glenny NHS Centre for Reviews and Dissemination University of York UK Health Technology Assessment 1998; 2(7): 1-120

14 Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomised controlled trials 147 RKÇ yılları arasında (12 yıl) toplam hasta 70 farklı profilaktik antibiyotik rejimi toplam CYE 11.1% (2540/22.927)

15 CEFUROXIME + METRANIDAZOLE vs Diğer ANTĐBĐYOTĐKLER Odds ratio (95% c.i.) Reference Year Antibiotic Proportion with surgical wound infection Karran et al Cefuroxime + metronidazole (3) versus imipenem (2-4) 17 of 122 versus 45 of 227 Pacelli et al Cefuroxime + metronidazole (3) versus imipenem (1) 6 of 30 versus 5 of 31 Claesson et al Cefuroxime + metronidazole (2-6) versus metronidazole (2) 1 of 36 versus 8 of 35 Cunliffe et al Cefuroxime + metronidazole (1) versus metronidazole (1) 6 of 40 versus 10 of 40 Haverkorn 1985 Cefuroxime + metronidazole (3) versus metronidazole (3) 0 of 13 versus 3 of 11 Mittermayer et al Cefuroxime + metronidazole (1) versus metronidazole (1) 3 of 27 versus 7 of 33 Cann et al Cefuroxime + metronidazole (10) versus mezlocillin (7) 6 of 52 versus 13 of 43 Diamond et al Cefuroxime + metronidazole (3) versus mezlocillin (3) 10 of 53 versus 15 of 51 Stubbs et al Cefuroxime + metronidazole (3) versus mezlocillin (1) 14 of 56 versus 16 of 54 Kingston et al Cefuroxime + metronidazole (1) versus latamoxef (1) 27 of 108 versus 32 of 121 Skipper and Karran 1992 Cefuroxime + metronidazole (3) versus cefotetan (2) 5 of 107 versus 26 of 204 Jensen et al Cefuroxime + metronidazole (1) versus ampicillin + metronidazole (1-3) 8 of 107 versus 26 of 204 Palmer et al Cefuroxime + metronidazole (3) versus co-amoxiclav (3) 2 of 79 versus 8 of 69 Corman et al Cefuroxime + metronidazole (1) versus cefoxitin or cefuroxime 0 of 30 versus 5 of 90 Rowe-Jones et al Cefuroxime + metronidazole (3) versus cefotaxime + metronidazole (1) 33 of 454 versus 32 of 453 Reynolds et al Cefuroxime + metronidazole (4) versus piperacillin (4) 8 of 119 versus 18 of 104 Reynolds et al Cefuroxime + metronidazole (4) versus piperacillin + neomycin + metronidazole 8 of 119 versus 9 of 107 Haverkorn 1985 Cefuroxime + metronidazole (3) versus netilmycin + metronidazole (3) 0 of 13 versus 0 of 12 Favours cefuroxime+ metronidazole Favours other antibiotics

16 GENTAMYCINE + METRANIDAZOLE vs Diğer ANTĐBĐYOTĐK Odds ratio (95% c.i.) Reference Year Antibiotic Proportion with surgical wound infection AhChong et al Gentamicin + metronidazole (3) versus ampicillin + sulbactam (3) 7 of 65 versus 6 of 63 Hall et al Gentamicin + metronidazole (2) versus co-amoxiclav (2) 18 of 121 versus 16 of 116 Figueras-Felip et al Gentamicin + metronidazole (3) versus neomycin + erythromycin (3) 7 of 48 versus 2 of 45 Lau et al Gentamicin + metronidazole (1) versus neomycin + erythromycin (3) 5 of 67 versus 14 of 62 McArdle et al Gentamicin + metronidazole (3) versus ciprofloxacin (1) + metronidazole (3) 13 of 45 versus 4 of 40 McArdle et al Gentamicin + metronidazole (10) versus ciprofloxacin (1) + metronidazole (10) 7 of 42 versus 4 of 42 McCulloch et al Gentamicin + metronidazole (3) versus latamoxef (3) 6 of 45 versus 5 of 59 Burdon and Keighley 1987 Gentamicin + metronidazole (1) versus ceftriaxonel (1) 17 of 75 versus 10 of 75 Tudor et al Gentamicin + metronidazole (15) versus cefotetan (2) 4 of 21 versus 5 of 20 Weidema et al Gentamicin + metronidazole (4) versus metronidazole (4) 18 of 65 versus 15 of 64 Greig et al Gentamicin + metronidazole (1) versus gentamicin + metronidazole + cefotetan 1 of 30 versus 3 of 30 Lozano et al Gentamicin + metronidazole (10) versus gentamicin + lincomycin (10) 1 of 30 versus 4 of 30 Lozano et al Gentamicin + metronidazole (10) versus gentamicin + clindamycin (10) 22 of 209 versus 23 of 219 Moesgaard and Nielsen 1988 Gentamicin + metronidazole (2) versus gentamicin + metronidazole (7) Favours cgentamycine metronidazole Favours other antibiotics

17 Eski Jenerasyon Sefalosporinler veya Yeni Jenerasyon Sefalosporinler?

18 ESKĐ JENERASYONA karşı YENĐ JENERASYON Odds ratio (95% c.i.) Reference Year Antibiotic Proportion with surgical wound infection Antonelli et el Cephalothin (18) versus cefoxitin (11) 3 of 30 versus 0 of 30 Jones et al Cephalothin (4) versus cefoxitin (5) 1 of 35 versus 1 of 36 Jones et al Cephalothin (4) versus cefotaxime (1) 1 of 35 versus 4 of 29 Plouffe et al Cephalothin (3) versus latamoxef (3) 1 of 24 versus 1 of 26 Thomas et al Cephalothin + metronidazole (3) versus latamoxef (3) 5 of 60 versus 3 of 60 Lumley et al Cephalothin (1) versus ceftriaxone (1) 7 of 96 versus 7 of 90 Favours cephalothin Favours other antibiotics

19 YENĐ JENERASYON SEFALOSPORĐNLERĐN ETKĐSĐ Incidence With new-generation cephalosporıns With first-generation cephalosporins SWI 6.0% 6.4% ANLAMLI FARK YOK 6 RKÇ nın sonucu (Song F and et al. Health Technol Assessment 2:39, 1998)

20 MONOTERAPĐ Veya KOMBĐNASYON

21 MONOTERAPĐYE karşı KOMBĐNASYON-I Odds ratio (95% c.i.) Reference Year Antibiotic Proportion with surgical wound infection Favre et al Cefotaxime alone versus + metronidazole 4 of 74 versus 5 of 72 Hakansson et al Cefotaxime alone versus + metronidazole 44 of 280 versus 19 of 287 Raahave et al Cefotaxime alone versus + ampicillin 6 of 89 versus 5 of 81 Morton et al Cefotetal alone versus + metronidazole 39 of 278 versus 34 of 253 Periti et al Cefotetal alone versus + thymostimulin 72 of 434 versus 56 of 425 Coppa and Eng 1988 Cefoxitin alone versus + neomycin + erythromycin 15 of 141 versus 9 of 169 Stellato et al Cefoxitin alone versus + neomycin + erythromycin 2 of 51 versus 3 of 51 Peruzzo et al Cefoxitin alone versus + tinidazole + neomycin 0 of 39 versus 4 of 41 Hosie et al Ceftizoxime alone versus + metronidazole 9 of 85 versus 7 of 89 Lumley et al Ceftriaxone alone versus + metronidazole 8 of 94 versus 7 of 90 Corman et al Cefuroxime alone versus + metronidazole 3 of 32 versus 0 of 30 Bergman and Solhaug 1987 Doxycycline alone versus + metronidazole 12 of of 135 Gerner et al Doxycycline alone versus + tinidazole 10 of 107 versus 3 of 116 Greig et al Gentamicin + metronidazole alone versus + cefotetan 18 of 65 versus 15 of 64 Lau et al Gentamicin + metronidazole alone versus + neomycin + erythromycin 5 of 67 versus 3 of 65 Claesson et al Metronidazole alone versus + cefuroxime 8 of 35 versus 1 of 36 Cunliffe et al Metronidazole alone versus + cefuroxime 10 of 40 versus 6 of 40 Favours c monotherapy Favours other antibiotics

22 MONOTERAPĐYE karşı KOMBĐNASYON -II Odds ratio (95% c.i.) Reference Year Antibiotic Proportion with surgical wound infection Mittermayer et al Metronidazole alove versus + cefuroxime 7 of 33 versus 3 of 27 Haverkorn 1985 Metronidazole alone versus + cefuroxime 3 of 11 versus 0 of 27 Kling and Burman 1988 Metronidazole alone versus + nalidixic acid 23 of 70 versus 13 of 33 Lindhagen et al Metronidazole alone versus + fosfomycin 6 of 23 versus 0 of 26 Gottrup et al Metronidazole alone versus + ampicillin 10 of 46 versus 1 of 48 Roland 1986 Metronidazole alone versus + ampicillin /doxycycline 6 of 170 versus 1 of 188 Weidema et al Metronidazole alone versus + gentamicin 5 of 20 versus 4 of 21 Morris et al Latamoxef alone versus + metronidazole 11 of 53 versus 13 of 56 Jagelman et al Neomycin alone versus + metronidazole 8 of 37 versus 0 of 31 Lau et al Neomycin + erythromycin alone versus + gentamicin + metronidazole 14 of 62 versus 3 of 65 Petrelli et al Neomycin + erythromycin alone versus + cefamandole 1 of 36 versus 0 of 34 Schoetz et al Neomycin + erythromycin alone versus + cefoxitin 14 of 96 versus 5 of 101 Stellato et al Neomycin + erythromycin alone versus + cefotaxime 3 of 44 versus 3 of 51 Reynolds et al Piperacillin alone versus + neomycin + metronidazole 18 of 104 versus 9 of 107 Stewart et al Piperacillin alone versus + sulbactam/ciprofloxacin 39 of 168 versus 50 of 317 Norwegian Study Group 1985 Tinidazole alone versus + doxycycline 14 of 135 versus 4 of 132 Desaive 1985 Gentamincin alone versus + ticarcillin 14 of 26 versus 3 of 29 Favours monotherapy Favours other antibiotics

23 Tek başına Tek başına Neomycine Cefoxitin Gentamycine Cefotetan Doxycycline Ceftriaxone Cefotaxime Ceftizoxime Tinidazole Latomoxef Piperacilline YETERLĐ YETERSĐZ (Song F and et al. Health Technol Assesment 2: 29, 1998)

24 CERRAHĐ PRATĐKTE ANTĐBĐYOTĐK TERCĐHLERĐ Hollanda Co-amoxiclav + metronidazole 25% Cefuroxime + metronidazole 25% Gentamycine + metronidazole 20% (Janknegt R and et al. Eur J Clin Microbial Infect ,1994) ABD Oral neomycin + erythromycin (Page C P and et al. Arch Surg 128: 79-88, 1993) Đngiltere Cefuroxime+ metronidazole (Bloxham CA, MBA Dissertation, 1996) en sık en sık

25 HANGĐ ANTĐBĐYOTĐK REJĐMĐ? Pek çoğu etkin En etkin olanını belirlemek kolay değil En sık kullanılan: Cef+Met

27 Uygulama yolu Oral? Parenteral? Topikal?? Kombinasyon?

28 IV karşı IV+ ORAL / TOPĐKAL R e g i m e n a n d s t u d y I n c i d e n c e o f S W I O d d s r a t i o ( 9 5 % C l f i x e d ) P a r e n t e r a l o n l y n / N P a r e n t e r a l p l u s o r a l /t o p ic a l n / N ( C e f o x i t i n x 3 ) v s. ( c e f o x i t i n x 3 ) + 0 / / [ 0.0 1,2.0 3 ] ( t i n i d a z o l e x 1 ) + ( m e t r o n id a z o l e o r a l x 3 ) P e r r u z z o, ( C e f o x i t i n x 3 ) v s. ( c e f o x i t i n x 3 ) + 2 / / [ 0.1 0,4.0 8 ] ( n e o m y c i n + e r y th r o m y c i n o r a l ) x 3 S te l la to, ( C e f o x i t i n x 5 ) v s. ( c e f o x i t i n x 5 ) / / [ 0.9 0,5.0 0 ] ( n e o m y c i n + e r y th r o m y c i n o r a l ) x 3 C o p p a, ( G e n t a m i c i n + m e t r o n i d a z o le ) x 1 v s. 5 / / [ 0.3 8,7.2 8 ] ( g e n t a m i c i n + m e t r o n id a z o l e ) x 1 + ( n e o m y c i n + e r y th r o m y c i n o r a l ) x 3 L a u, ( G e n t a m i c i n + m e t r o n i d a z o le ) x 3 v s. 1 3 /4 5 4 / [ 1.0 8, ] ( m e t r o n i d a z o le x 3 ) + ( c i p r o f o l o x a c in o r a l ) M c A r d l e, ( G e n t a m i c i n + m e t r o n i d a z o le ) x 1 0 v s. 7 / / [ 0.5 1,7.0 5 ] ( m e t r o n i d a z o le x 1 0 ) + ( c ip r o f l o x a c in o r a l x 1 ) M c A r d l e, ( P i p e r a c i l l in x 1 ) v s. ( p i p e r a c i l l in x 1 ) / / [ 1.2 9,4.3 5 ] ( c i p r o f l o x a c i n o r a l x 2 ) T a y lo r ( P i p e r a c i l l in x 4 ) v s. ( p i p e r a c i l l in x 4 ) / / [ 0.6 5,3.1 8 ] ( m e t r o n i d a z o le x 6 ) + ( n e o m y c i n o r a l x 8 ) R e y n o ld s, ( M e t r o n id a z o l e x 3 ) v s. ( c e p h a z o l in /4 7 4 / [ 1.6 4, ] n e o m y c i n + e r y t h r o m y c in o r a l ) x 3 K h u b c h a n d a n i, ( M e t r o n id a z o l e x 1 ) v s. ( m e t r o n i d a z o le x 1 ) /5 8 9 / [ 0.8 8,5.4 8 ] ( m e t r o n i d a z o le x 3 ) + ( n e o m y c i n o r a l x 4 ) P l a y f o r th, ( L a t a m o x e f x 3 ) v s. ( m e t r o n i d a z o l e x 3 ) + 5 / / [ 0.4 1,7.9 0 ] ( n e o m y c i n o r a l x 3 ) H i n c h e y, ( F o s f o m y c i n + m e t r o n id a z o l e ) x 1 v s. ( a m p i c i l li n x 1 ) + ( m e t r o n i d a z o l e + b a c i t r a c i n + n e o m y c i n ) x 6 N o h r, / / [ 0.2 5,2.4 6 ] ( l o g s c a l e ) F a v o u r s p a r e n t e r a l F a v o u r s p a r e n t e r a l + o r a l / t o p ic a l

29 Uygulama yolu Oral veya topikal antibiyotiklerin parenteral antibiyotiklere eklenmesi FAZLADAN YARAR GETĐRMĐYOR

30 Oral neomycin + erythromycin (ABD de en sık kullanılan rejim) IV ceftriaxone + metronidazole IV gentamycine + metronidazole ek IV cefamandole ek IV cefoxitin den daha az etkin (Song F and et al Health Technol Assesment 2:19, 1998)

32 Zamanlama Bakteriyal kontaminasyon olduğu anda dokuda yeterli antibiyotik konsantrasyonu olmasışarttır Profilaktik antibiyotikler cerrahi insizyondan önce yapılmış olmalıdır (Classen DC and et al. New Eng J Med 366: 281-6, 1992)

34 TEK DOZ ya da ÇOĞUL DOZLAR?

35 Tek doza karşı Çoğul dozlar R e g im e n a n d stu d y In c id e n c e o f S W I O d d s r a tio (9 5 % C l fix e d ) S in g le O th e r n /N a n tib io tic s n /N (C e fo x itin x 1 ) v s. (c e fo x itin x 3 ) K o w, (C e fo x itin x 1 ) v s. (c e fo x itin x 4 ) C o rm a n, (C e fo ta x im e x 1 ) v s. (c e fo ta x im e x 3 ) L o h r, (C o -a m o x id a v a x 1 ) v s. (c o -a m o x ic la v x 3 ) B a te s, (T ic a rc illin / c la v u la n ic a c id x 1 ) v s. (tic a rc illin / c la v u la n ic a c id x 2 ) C u th b e rtso n, (L a ta m o x e f x 1 ) v s. (la ta m o x e f x 8 ) H a ll, (A m p ic illin + m e tro n id a z o le ) x 1 v s. (a m p ic illin + m e tro n id a z o le ) x 3 Je n se n,, (A m p ic illin + m e tro n id a z o le ) x 1 v s. (a m p ic illin + m e tro n id a z o le ) x 3 Je n se n, (A m p ic illin + m e tro n id a z o le ) x 1 v s. (a m p ic illin + m e tro n id a z o le ) x 4 Ju u l, (C e fo ta x im e + m e tro n id a z o le ) x 1 v s. (c e fo ta x im e + m e tro n id a z o le ) x 3 K o w, (M e z lo c illin + m e tro n id a z o le ) x 1 v s. (m e z lo c illin + m e tro n id a z o le ) x 3 G ru n d m a n n, (M e z lo c illin + m e tro n id a z o le ) x 1 v s. (m e z lo c illin + m e tro n id a z o le ) x 7 B ittn e r, (M e z lo c illin + m e tro n id a z o le ) x 1 v s. (m e z lo c illin + m e tro n id a z o le ) x 9 M e n d e l, (C e fu ro x im e + m e tro n id a z o le ) x 1 v s. (c e fu ro x im e + m e tro n id a z o le ) x 3 A b e rg, (M e tro n id a z o le x 1 ) v s. (m e tro n id a z o le x 2-4 ) C a rr, (D o x y c y c lin e x 1 ) v s. (d o x y c y c lin e x 4 ) G o ra n sso n, (G e n ta m ic in + o rn id a z o le ) x 1 v s. (g e n ta m ic in + o rn id a z o le ) x 4 W e n z e l, (P ip e ra c illin + tin id a z o le ) x 1 v s. (p ip e ra c illin x 4 ) + tin id a z o le x 3 ) T u c h m a n n, O d d s r a tio (9 5 % C l fix e d ) 1 0 /7 3 8 / [0.5 4,3.8 9 ] 2 /3 1 0 / [0.2 1, ] 4 /3 0 3 / [0.2 8,6.8 0 ] 2 3 / / [0.7 1,2.8 2 ] 1 6 / / [0.4 0,1.7 2 ] 1 2 / / [0.5 4,3.1 3 ] 6 /1 1 4 / [0.4 4, ] 8 /8 9 8 / [0.3 7,2.8 9 ] 9 / / [0.4 1,2.9 4 ] 7 /8 4 9 / [0.2 6,2.0 5 ] 4 /7 7 4 / [0.2 4,4.1 5 ] 6 /4 6 3 / [0.4 8,8.7 6 ] 2 /5 4 1 / [0.1 5, ] 2 /1 9 1 / [0.2 8, ] 7 / / [0.8 0,7.3 0 ] 1 /5 3 2 / [0.0 4,5.1 5 ] 6 / / [0.1 5,1.6 2 ] 4 /6 1 5 / [0.2 1,3.1 9 ] (lo g sc a le ) F a v o u rs sin g le F a v o u rs m u ltip le

36 CYE Tek doz 10.6% Çoğul dozlar 9.7% Anlamlı fark yok 17 RKÇ nın sonucu (Song F and et al. Health Technol Asessment 2:69, 1998)

37 Süre KISA SÜRELĐ (24 saatten kısa) ya da UZUN SÜRELĐ (bir kaç gün)?

38 Süre Ameliyatın süresinin tek doz antibiyotik profilaksisinin etkinliğini değiştirdiğini gösteren kanıt yoktur. (Song F and et al. Health Technol Asessment 2:38, 1998)

39 Süre Öneri: ek olarak ikinci doz antibiyotik(ler) eğer Ameliyat 2 saatten uzun sürerse Ameliyat sırasında aşırı kan kaybı olursa (Waddell TK, CMAJ 151: , 1994)

41 Yan etkiler Yıllar içinde yan etkilere dair endişeler ve bildirimler azalmıştır Deri döküntüler Diyare Bulantı en sık karşılaşılan yan etkilerdir.

42 Rezistan bakteri Aşırı antibiyotik kullanımı resistan bakteri prevelansını artırır Profilaktik antibiyotikler hastanenin antibiyotik rezistan bakteri türü ve prevelansına bağlı olarak seçilmelidir (Office of Technology Assessment USA OTA-H-629, 1995)

43 Paha etkinliği Yara enfeksiyonlarını olumsuz etkilemeden antibiyotik harcamalarını düşürmek olanaklıdır Tek doz veya 24 saati geçmeyen Daha etkin ancak daha ucuz ilaçlar Monoterapi (Song F. and et al. Health Technol Asessment 2: 40-3, 1998)

44 UYGULAMA Antibiyotik(ler) aerobik ve anaerobik bakterilere etkin olmalıdır. Antibiyotik(ler) insizyondan önce uygulanmış olmalıdır Đdeal antibiyotik rejimini belirlemeye yönelik çalışmalara devam edilmelidir Uluslararası kabul edilmiş tek bir antibiyotik rejiminden rezistans sorunu nedeniyle kaçınılmalıdır Her merkez kendi sonuçlarına uygun etkin ve ucuz bir antibiyotik rejimi benimsemelidir