REHBERLER VE SORUNLAR

Transkript

1 REHBERLER VE SORUNLAR Prof. Dr. Esin ŞENOL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Bakteriyoloji Anabilim Dalı

2 FUNGAL ENFEKSİYON TEDAVİSİ HALA ZOR

3 GÖREVİMİZ TEHLİKE! 1-2 cm / 24 saat

4 ANTİFUNGAL TEDAVİDE YOL HARİTASI

5

6 KILAVUZLAR Treatment of fungal infections in hematology and oncology. Guidelines of the Working Party on Infections in Hematology and Oncology (AGIHO) of the German Society for Hematology and Oncology (DGHO) : IDSA KANIT SİSTEMİ ECIL:GRADE IDSA: BCHS: accessed on 04/02/2009 ASID: : Australian and New Zeland Consensus Guidelines

7 Clin Infect Dis 2011;52(4):56-93

8

9 İnvaziv Aspergilloz 10 May 2014

10 Kandidemi/İnvaziv Kandida İnfeksiyonları

11 ECIL ECIL European Conference on Infections in Leukemia İnfeksiyöz komplikasyonların daha iyi anlaşılmasına yönelik örgütler arası işbirliği ile gerçekleştirilen Avrupa çapında ilk çaba. ÖU Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Infectious Diseases Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Supportive Care Group of the European LeukaemiaNet (ELN) International Immunocompromised Host Society (ICHS)

12 ECIL ÖU ECIL Uzman Toplantıları ECIL -1: 30 Eylül-1 Ekim Avrupa ülkesinden 59 uzman, Avustralya dan bir temsilci ECIL -2: Eylül Avrupa ülkesinden 53 uzman, Avustralya dan bir temsilci ECIL -3: Eylül Avrupa ülkesinden 57 uzman, Rusya dan 2 temsilci ECIL -4: 9-10 Eylül Avrupa ülkesinden 58 uzman, Rusya dan 1 temsilci ECIL-5: Eylül 2013 ECIL-6: Eylül 2015

13 KILAVUZLAR KANIT DERECELENDİRME SİSTEMİ DİĞER REHBERLER YENİ LİSANS ALAN AJANLAR AJANLARIN LİSANS DURUMU!!!! MALİYET BASINCI!!!!! GERÇEK YAŞAMDAKİ DURUM- ÖRN: PROFİLAKSİ

14 CDC-KANIT SINIFLANDIRMA SİSTEMİ Kategori, derece Öneri gücü A B C D E Kanıt kalitesi I II III Tanım Kullanımı destekleyen iyi veri Kullanımı destekleyen orta düzey veri Kullanımı destekleyen zayıf veri Kullanıma karşı orta düzey veri Kullanıma karşı iyi veri 1 randomize, kontrollü çalışma 1 randomize değil ama iyi düzenlenmiş klinik çalışma Tanınmış otör görüşleri

15

16 NİYET GİRİŞİM SONUÇ

17 ECIL-6 ECIL-5 ve ECCMID Kılavuz Derecelendirmesi Evidence grading- EFISG versus ECIL 5 scoring system Strength of ESCMID/EFISG Definition ECIL (CDC) Definition (since ECIL 4) Recommendation (SoR) Grade A strongly supports a recommendation for use Good evidence to support for or against use Grade B moderately supports a recommendation for use Moderate evidence to support for or against use Grade C marginally supports a recommendation for use Poor evidence to support a recommendation Grade D supports a recommendation against use ÖU ESCMID Quality of Evidence (QoE) Level I Level II Level III Definition Evidence from at least 1 properly* designed randomized, controlled trial (orientated on the primary endpoint of the trial) Evidence from at least 1 well-designed clinical trial (including secondary endpoints), without randomization; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from > 1 center; from multiple time series; or from dramatic results of uncontrolled experiments Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive case studies, or reports of expert committees ~= ~= = Added Index Source of Level II Evidence NA r Meta-analysis or systematic review of RCT NA t Transferred evidence, that is, results from different patients 'cohorts, or similar immune-status NA situation h Comparator group: historical control NA u Uncontrolled trials NA a Published abstract presented at an international symposium or meeting NA *poor quality of planning, inconsistency of results, indirectness of evidence etc would lower the SoR Pre-meeting draft, Sept 7, 2015

18 REHBERLER -SORUNLAR Nötropenik olmayan hasta grubunda çalışılmış-ama yaygın ve başarılı biçimde kullanılıyor Bazı rehberler «not» bazı rehberler : öneri gücünü düşürmek Etkinlik ve tolerabilite Tutarsızlıklar Pratik gereksinimler Uygulanabilirlik Bağımsızlık EPİDEMİYOLOJİ-ZAMAN VE MEKAN Gerçek yaşam

19

20

21 REHBERLERE UYMAK- İyi mi? REHBERLERDEKİ KANIT GÜCÜ YETERLİ Mİ?

22 REHBERLERE UYMAK-İYİ Mİ?

23 ATEŞ; yüksek riskli- 3-5.gün Orta riskli::5-7 Gün- YÜKSEK RİSKLİ HASTADA YÜKSEK RİSKLİ DÖNEMDE :AML/MDS- İNDÜKSİYON VE KHN CANDİDA /KÜF SİNUS/Ac.BT- POSSİBLE TÜM OLGULARIN <%2

24 REHBERLER-AF PROFİLAKSİ FLUK VORI ITRA POSA KASPO L-AmB MIKA ECIL 3-4: KT allo HSCT C-I A-I - A-I C-I B-I A-I A-I - - C-I C-I - C-I DGHO: nötropenik allo HSCT C-I A-I C-II C-II C-I C-I A-I A-I C-I - C-II - - C-I IDSA ( Candida için) AL Allo-HSCT IDSA ( Aspergillus için) AML-MDS A-I A-I British guidelines - - A-I A-I A-I A-I A-I B-I A-I A-I A-I - NCCN: AML-MDS allo HSCT - - 2B 2B B 2B 2B - 1 ESCMID: AML-MDS allo HSCT (SADECE CANDIDA) C-I A-I ND A-I C-II B-I A-I C-II NC C-II ND B-II/C- III ND A-I/C- III

25 HEMATOLOJİK MALİGN HASTALIKLARDA Aspergillus (N = 363) Terminal hastalık Düşük PS Kemoterapinin çoklu sıra uygulanması Daima nötropenik değil Mehmet Ali Özcan Nivoix et al., Clin Infect Dis 2008

26

27

28

29

30

31 G PROFİLAKSİ ALAN HASTADA -TANISAL YÖNTEMLER G G G Sensitivite en az %30 azalıyor G G G G G G G G G G G G G Marr et al, Clin Infect Dis 2005

32 Karthaus et al, 2011

33 Ampirik tedavi (nötropeni + ateş + >96 saat AB yanıtsız) ECIL ESCMID L-AmfoB AI BI Caspofungin AI AI ABLC BI CI ABCD BI CI AmfoB-d BI/DI* DI Itrakonazol BI CII Vorikonazol BI BII Mikafungin BII BII

34 İnvaziv Akciğer Aspergillozu Tedavisi ECIL/ECIL5 ESCMID IDSA Vorikonazol AI AI AI L-AmfoB BI BI AI ABLC BII CIII AII Kaspofungin CII CII BII Itrakonazol CIII CIII BII Mikafungin - CIII BII ABCD DI DI AII AmfoB-d DI DI DI Isavukonazol - AII - Kombinasyon DIII/CI-CII CII*/DIII DII

35 ECIL ESCMID Primer Tedavi Önerisi ECIL-5 ECCMID Vorikonazol AI AI, AII Ambisome BI BII ABLC BII CIII Kaspofungin CII CII Mikafungin - CIII İtrakonazol CIII CIII, CII İsavukonazol - AII ABCD CI DI, DII Vori + Anid CI CII Diğer kombinasyonlar CIII DIII AmB-d önerilmez DI, DII (önerilmez)

36 Kandidemi/İnvaziv Kandida İnfeksiyonları

37 Nötropenik Olmayan Hastalar ECIL ESCMID IDSA Kaspofungin AI AI AI Anidulafungin AI AI AI Mikafungin AI AI AI L-AmfoB AI BI AI ABLC AII CII - ABCD AII DII - AmfoB-d AI* DI AI Flukonazol AI CI & AI Vorikonazol AI BI & AI Itrakonazol - DII - Posakonazol - DIII -

38 Hematolojik Kanserli Hastalar /Kök Hücre Nakil Alıcıları ECIL ESCMID IDSA Kaspofungin BII AII AII Mikafungin BII AII AII Anidulafungin BII BII AIII L-AmfoB BII BII AII ABLC BII CII - ABCD BII CIII - AmfoB-d CIII DII - Flukonazol CIII CII BIII Vorikonazol BII CII - Itrakonazol - DIII - Posakonazol - DIII -

39 ECIL Tür C.glabrata C.parapsilosis C.krusei Öneri Ekinokandinler A-I, L-AmB -BI Flu-AII, Vori-BI,L-AmB- B-I,Ekinokandinler-BII Ekinokandinler A-I,L- AmB BI, Vorikonazol BI, Ekinokandinler B-II

40

41 EKİNOKANDİNLER - PK Anidulafungin Mikafungin * Kaspofungin Kimyasal Degradasyon Enzimatik Biyoformasyon Kimyasal Degradasyon Hepatik Metabolizma Hepatik Metabolizma Renal Eliminasyon 1- Pfizer Data On File. 2- Cancidas for Injection [package insert]. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc. February Mycamine for Injection [package insert]. Tokyo, Japan: Astellas Pharma, Inc. June Balani S.K., Xu X., Arison B.H. et al. Metabolites of caspofungin acetate, a potent antifungal agent, in human plasma and urine. Drug Metab Dispos. 2000;28: Raasch RH. Anidulafungin: review of a new echinocandin antifungal agent. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004;2:

42

43 EKİNOKANDİNLERİN FARKLI RATİNGİ ESCMID Guidelines *First recommendation 43 score is for morbidity reduction; second score is for survival improvement. 1. Ullmann AJ et al. Clin Microbiol Infect. 2012;doi /

44 CANDİDA-REHBERLER Flu>D-AmB < ANİDULAFUNGİN EKİNOKANDİNLER-AI: NÖTROPENİK OLMAYAN DAHİL FLUKONAZOL-BI-ARDIŞIK TEDAVİ, TÜR DUYARLI-800 mg/gün ITRAKONAZOL:TOLERANS SORUNLARI VORİKONAZOL:NÖTROPENİK OLMAYAN HASTA VERİSİ- refrakter/flu-r POSAKONAZOL: VERİ YETERSİZ-CIII

45 CANDİDA-REHBERLER EKİNOKANDİNLER KASPOFUNGİN:Nötropenik,RKÇ-AI MİKAFUNGİN- Karşılaştırmasız, Karşılaştırmalı (L-AmB) ve RKÇ (Kaspo) ; Nötropenik olmayan-ai ANİDULAFUNGİN: RKÇ(Flu) <%5 Nötropenik- AI L-AmB: Karşılaştırmalı- Mika-ETKİNLİK BENZER, Tolerans AZ, Nötropenik olamayan- AII SVK-ÇEKİLMELİ :BII- EKİNOKANDİN, L-AmB: BİYOFİLM ETKİSİ

46 BAŞLA İdeal Hikaye Gerçek Yaşam Randomize Klinik Çalışmalar LPagano- Avrasya Hematoloji 2014-Antalya Rehberler

47 IDSA guidelines: 2010 update Freifeld et al, Clin Infect dis 2011

48 ESCMID Tedavi Algoritması GM/(PCR) ile monitorize edilmeyen ama profilaksi alan hasta Semptomu (ör: ateş) veya pozitif GM olan risk altındaki hasta Minimum tanısal testler: (düşük doz) CT, mikrobiyolojik örnekleme (ör: GM) CT negatif Tedavi etmeyin ama alternatif odakları (ör: sinüsler) dışlayın CT: Doz optimizasyonlu ince kesitli MSCT CT pozitif (infiltrat): Profilaksiyi kesin, TDM yapmayı düşünün ve hedeflenmiş yaklaşımda önerildiği şekilde, antifungal sınıfı değiştirerek tedavi edin

49 ESCMID Tedavi Algoritması GM/(PCR) ile monitörize ve profilaksi alan hasta Semptomu (ör: ateş) veya pozitif GM/PCR olan risk altındaki hasta Minimum tanısal testler: (düşük doz) CT, mikrobiyolojik örnekleme CT negatif Profilaksiye devam edin, TDM yapmayı düşünün ve alternatif odakları (ör: sinüsler) dışlayın CT: Doz optimizasyonlu ince kesitli MSCT CT pozitif (inflitrat): Profilaksiyi kesin, TDM yapmayı düşünün ve hedeflenmiş yaklaşımda önerildiği şekilde, antifungal sınıfı değiştirerek tedavi edin

50 GÜNCEL TANI VE TEDAVİ ALGORİTMASI Ateş Klinik Biyomarker Antifungal başlama nedeni Persistan /Nüks ateş Düşündüren klinik bulgular- Ateş dahil Tanısal testler Persistan ve eksik tedavi edilmiş bakteriyel enf. dışla Kan kültürleri: negatif, Ac. Filmi normal Spesifik fungal testler ve CT-scan gerekli değil GM/PCR/(β-D-glucan) test Ac.BT Sinus /Beyin BT Abdominal ultrason/bt BAL (GM, PCR, ) Biyopsi (gerekirse Pozitif test (Ateş olmayabilir) Serum GM/PCR/(β-Dglucan) tarama Ac.BT Sinus /Beyin BT Abdominal ultrason/bt BAL (GM, PCR, ) Biyopsi (gerekirse ) Test sonuçlanma süresi Hafta sonları ve tatiller - - > sa. Yapma < saat Yap Antifungal profilaksi Mold-aktif azol Karışık Flukonazol Antifungal İlaç Kaspofungin/ Lipozomal amfo B Kaspofungin/Lipoamfo B, sonuçlara göre değiştirilir Sonuca göre Courtesy of J Maertens

51 Kind of Evidence Cases At 30 days Duration Mean (range) AMR Overall mortality Empirical d (6-90) 3 (3%) 26 (25%) L-AmB 69 FUO 26 Possible 37 Probable 4 Proven 2 Caspofungin 26 FUO 9 Possible 12 Probable 5 Others (4 ABLC, 3 voriconazole) 7 FUO 2 Possible 5 13 (6-40) 3 15 No statistical difference between L-AmB and Caspo 11 (14-58) / 9 11 (7-19) / 2 Pre-Emptive d (8-42) 0 4 (21%) L-AmB 12 Possible 5 Probable 7 Proven 1 Voriconazole 6 Possible 4 Probable 2 Proven 1 15 (8-30) / 2 No statistical difference between 23 (10-42) L-AmB and / Vori 1 Posaconazole 1 Possible 22 / 1 Pagano JAC 2014:SEIFEM registry

52 BAŞLA Gerçek Hikaye Gerçek yaşam Randomize Klinik Çalışmalar Rehberler

53 INTEGRATED CARE PATHWAY

54 TEŞEKKÜRLER