Dr Aylin Tarcan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bölümü

Transkript

1 Dr Aylin Tarcan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bölümü

2 Prematüre anemisi normokrom, normositer, düşük eritropoetin düzeyi ve düşük retikülosit yüzdeleri ile giden bir anemidir. Hemoglobin 4-8 hafta arasında 7-8 g/dl kadar düşer, genellikle 6 ayda düzelir.

3 Fetal etkiler Prematüre Anemisi

4 Fetal etkiler Fetal EPO eritropoezin uyarılmasında etkilidir. Fetal dönemde de eritrositlerdeki düşme endojen EPO salınımını uyarır. Gebeliğin son üç ayında hem eritropoez hem de EPO üretimi karaciğerden kemik iliğine geçer. Karaciğerin hipoksi sensör ü daha az duyarlıdır.

5 Fizyolojik etkiler Daha düşük hgb ile doğma Oksijen basıncının yükselmesi Hızlı büyüme Kısa eritrosit yarı ömrü Düşük EPO düzeyleri Fizyolojik olmayan etkiler Laboratuar için alınan kanlar Yetersiz protein, kalori ve vitaminler Kanama Enfeksiyon/sepsis

6 Bulgular Taşikardi Takipne Apne Bradikardi Kilo alımında azalma Oksijen gereksiniminde artma Aktivitede azalma Solukluk Serum laktat artışı Ödem Yatış süresi uzar Besleme ve transfüzyon için kateterizasyon gerekir Enfeksiyonlar artabilir

7

8 Erythropoietin Mekanizması KANIN OKSİJEN TAŞIMA KAPASİTESİ ARTAR NORMALKAN OKSİJEN DÜZEYLERİ KAN OKSİJEN DÜZEYİNİN AZALMASI RBC SAYISININ AZALMASINA BAĞLI HİPOKSİ DOKULARA YETERSİZ OKSİJEN SAĞLANABİLMESİ DOKU OKSİJEN GEREKSİNİMİNİN ARTMASI ERİTROPOEZ VE RBC SAYISI ARTAR EPO KEMİK İLİĞİNİ UYARIR BÖBREK VE DAHA AZ ORANDA KC EPO SALGILAR Figure 17.6

9 Eritropoetin tedavisi Prematüre bebekler eksojen repo tedavisine retikülositoz yanıtı verirler. Subkutan kullanımı daha etkilidir, IV kullanım ile idrarla kayıplar artar Hb ve hct attışı günler sonra izlenir; erken flebotomi kayıpları ile ilişkili anemi de transfüzyonları azaltmaz Daha geç dönemdeki transfüzyonları azalttığı ancak engellemediği görülmüştür.

10 Erken repo tedavisi (<9 gün) Trf sayı ve hacmini azaltıyor ancak klinik olarak önemi yok, evre 3 ve üzeri ROP artırıyor, önerilemez. Cochrane Database Syst Rev 2012

11 Geç EPO tedavisi (>8 days) Trf sayısını azaltıyor, total trf hacmini değiştirmiyor. Çalışmalar donor sayısını azaltmaya yönelmelidir Cochrane Database Syst Rev 2012

12 ROP 6 hafta EPO kullanımı ÇDDA bebeklerde gebelik haftası ve doğum ağırlığından sonra 3. anlamlı risk faktörü Fortes Filho JB, Eckert GU, Procianoy L, Barros CK, Procianoy RS. Incidence and risk factors for retinopathy of prematurity in very low and in extremely low birth weight infants in a unit-based approach in southern Brazil. Eye (Lond) Jan;23(1):25-30.

13 Hemanjiomlar Zaffanello M, Franchini M, Rugolotto S. Recombinant human erythropoietin might induce strawberry haemangiomas in very-low-birthweight preterm infants. Acta Paediatr Nov;92(11): Leung SP. Multiple strawberry haemangiomas-side effect of rhuepo? Acta Paediatr Jul;89(7):890.

14 Kombine tedavi: Vitamin B 12 (3 μg/kg/g [IV] ya da 21 μg/kg/h [SC]), Folik asit (100 μg/kg/g oral), Demir (1.5 mg/kg/g IV ya da 9 mg/kg/g oral), Vitamin E (5 mg/d oral), Epo (300 U/kg/g IV ya da 700 U/kg/3 kez/h SC) N. Haiden, J. Schwindt and F. Cardona et al., Effects of a combined therapy of erythropoietin, iron, folate, and vitamin B12 on the transfusion requirements of extremely low birth weight infants, Pediatrics 118 (2006), pp

15 Darbepoetin Farmakokinetik çalışmalar yenidoğanlarda yarılanma ömrünün daha kısa, dağılım hacminin daha büyük, klerensi daha hızlı bulunmuş. Uzun etkili EPO mimetikleri de, örneğin continuous erythropoiesis receptor agonist, yenidoğanlarda çalışılmaktadır.

16 Sonuç olarak, EPO verilen preterm (<1000g) bebeklerde transfüzyon sayısı ve hacmi azaldı.

17 Güvenilirliği, tedavi başlama zamanı, dozu, verilme yolu, tedavi süresi konusunda kesin karar verilemedi. Maliyet ve fayda oranı net değil. Prematüre anemisinde kullanımı standart bir tedavi olarak kabul edilemez.

18 EPO çalışmaları sonrası epo verilmeyen grupta da kısıtlı transfüzyon uygulamaları ile transfüzyon sayısı hastanede yatış süresince ortalama 10 dan 4 e düştü. - Widness J, Seward V, Kromer I, et al: Changing patterns of red bloodcell transfusion in very low birth weight infants. J Pediatr 129: ,1996

19 EPO ile yapılan randomize çalışmaların en önemli sonucu kısıtlı transfüzyon politikalarının transfüzyon hacmi ve sayısını azaltmasıdır.

20

21 Canlı doğumlar 3,600,000-4,025,000 ÇDDA yüzdesi 1.2% -1.4% ÇDDA sayısı 43,200-56,350 ÇDDA bebeklerde transfüzyon %88 -%65 Transfüzyon yapılan ÇDDA bebek sayısı 38,000-36,600 Transfüzyon sayısı Hesaplanan toplam transfüzyon sayıları 265, ,000

22 <1000 gr bebeklerin %50 sine ilk 2 haftada, %80 sine de hastanede yatışları süresince en az 1 kez transfüzyon yapılıyor. - Bifano E, Curran T: Minimizing donor blood exposure in the neonatal intensive care unit. Current trends and future prospects. Clin Perinatol 22: , 1995

23 Transfüzyonlar ve ROP Transfüzyon da ROP için risk faktörü Akkoyun I, Oto S, Yilmaz G, Gurakan B, Tarcan A, Anuk D, Akgun S, Akova YA. Risk factors in the development of mild and severe retinopathy of prematurity. J AAPOS Oct;10(5): Cooke RW, Clark D, Hickey-Dwyer M, Weindling AM. The apparent role of blood transfusions in the development of retinopathy of prematurity. Eur J Pediatr Oct;152(10):833-6 Hesse L, Eberl W, Schlaud M, Poets CF. Blood transfusion. Iron load and retinopathy of prematurity. Eur J Pediatr Jun;156(6):

24 Transfüzyonların kilo alımı, apne ve ventilatör/oksijen ihtiyacını değiştirmediği ancak BPD, NEK ve diüretik kullanımını artırdığı (P <.05), sepsis ve ROP değiştirmediği bildirilmiş. Valieva OA, Strandjord TP, Mayock DE, Juul SE. Effects of transfusions in extremely low birth weight infants: a retrospective study. J Pediatr Sep;155(3):331-37

25 Transfüzyonlar ve ferritin Pprematüre bebeklerde >350 µg/l ferritin düzeyleri sıktır. Tekrarlayan transfüzyonlar İnflamasyon Ng PC, Lam CW, Lee CH, To KF, Fok TF, Chan IH, Wong E. Hepatic iron storage in very low birthweight infants after multiple blood transfusions. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Mar;84(2):F Yapakçi E, Ecevit A, Gökmen Z, Tarcan A, Ozbek N. Erythrocyte transfusions and serum prohepcidin levels in premature newborns with anemia of prematurity. J Pediatr Hematol Oncol Nov;31(11):840-2.

26 Bifano E, Bode MM, D Eugenio DB: Prospective randomized trial of high vs. low hematocrit in Extremely Low Birth Weight (ELBW) infants: One year growth and neurodevelopmental outcome. Pediatr Res 51:325A, 2002

27 Kısıtlı transfüzyon uygulamalarının nörolojik sonuçları Düşük hct Yüksek hct Bifano et al (n = 50) (n = 22) (n = 21) IVH (n) 0 1 Herhangi bir nörolojik sorun ya da büyüme geriliği (n, %) 12 (55%) 10 (48%) Bell et al (n = 100) (n = 28) (n = 24) IVH (n, %) 5 (10%) 8 (16%) PVL (n, %) 4 (14%) 0 PINT (n = 451) (n = 223) (n = 228) Kranial USG anormallik (n, %) 22 (12.6%) 30 (16%) ay arası ölüm ya da nörolojik sorun 94 (45%) 82 (39%)

28 Kısıtlı transfüzyon protokolleri Sadece alınan kanı yerine koymak için transfüzyon yapmayın Sadece hgb yükseltmek için transfüzyon yapmayın Uzun dönemde nörolojik sonuçlar daha kötü olabilir, beyin hacmi düşük olabilir (Iowa-2011) vs güvenli (ETTNO 2012)

29 Ciddi kardiyopulmoner hastalık için hct >35% -40% Orta düzey kardiyopulmoner hastalık için hct >30% -35% Ciddi cerrahi için hct >30% to 35% Klinik bulguların olduğu stabil anemi için hct>20% to 25% Strauss RG. How I transfuse red blood cells and platelets to infants with the anemia and thrombocytopenia of prematurity. Transfusion. 2008;48:

30 Transfüzyonlar haftalık Hb ve ret sayımı rehberliğinde yapılabilir, örneğin çok kan alınmayan ve büyüyen bir bebekte, Hb<9.0 g/dl ve ret> /L ise, Hb kısa süre içinde yükselecek kabul edilebilir. Bu durumda transfüzyon gereksizdir ve kemik iliğini daha da baskılar. Strauss RG. How I transfuse red blood cells and platelets to infants with the anemia and thrombocytopenia of prematurity. Transfusion. 2008;48:

31 Güvenli transfüzyon Riskli donörleri ayırabilmek için kriterler Patojen inaktivasyonu HIV, hepatit B, hepatit C, human T- lymphotrophic virus, syphilis, ve West Nile virüsünün taranması

32 WBC filtre edilmiş eritrositlerin kullanımı Akrabalardan kan alındığında, ya da bebek in-utero transfüzyon aldı ise GVHD azaltmak için kanın ışınlanması gereklidir

33 Donör sayısını azaltmak Koruyucu solüsyonlarla (AS) eritrositler gün parçalanmış ünitelerde saklanabilmektedir Kan değişimi ya da büyük miktarda transfüzyonlar için 5 günden az kan kullanmak gerekli. Tüm taramaları yapılmış gönüllü bir vericiyi hazır tutmak.

34 Transfüzyonla ilişkili infeksiyonlar çok düşük bu nedenle özellikle uzun dönem nörogelişimsel sonuçlar netleşene kadar daha da kısıtlı transfüzyon protokolleri gerekli değildir.

35 Kısıtlı transfüzyon çözüm mü? S. Wardle, R. Garr and C. Yoxall et al., A pilot randomised controlled trial of peripheral fractional oxygen extraction to guide blood transfusions in preterm infants, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 86 (2002), F22 F27. E. Bifano, F. Smith and J. Borer, Relationship between determinants of oxygen delivery and respiratory abnormalities in preterm infants with anemia, J Pediatr 120 (1992), S. Izraeli, L. Ben-Sira and D. Harell et al., Lactic acid as a predictor for erythrocyte transfusion in healthy preterm infants with anemia of prematurity, J Pediatr 122 (1993),

36 Hemoglobin düzeyi ne olursa olsun akut ciddi hastalığı olmayan, asemptomatik, büyüyen ve yeterli beslenebilen, demir ve diğer vitaminlerini alabilen bebeklerde transfüzyon gerekli değil

37

38 Flebotomi kayıplarını azaltmak için stratejiler: Mikro-örnekleme yöntemleri, NİCU kanlarının çalışılması için laboratuvar içinde özel bir bölüm oluşturmak, Kan grubu, kültürler, vb için göbek kordon kanı kullanmak Santral kateterleri olabildiğince erken çıkarmak, Tetkik isterken dikkatli olmak, Flebotomi kayıplarını izlem formlarına kaydetmek,

39 Genellikle laboratuvarın gereksiniminden %20 daha fazla kan alıyoruz Net çizilmiş tüpler kullanılmalı J. Lin, R. Strauss and J. Kulhavy et al., Phlebotomy overdraw in the neonatal intensive care nursery, Pediatrics 106 (2000), p. E19.

40 Göbek kateterine iliştirilmiş yatak başı analiz cihazları geliştirildi Transkutan hgb, oksijen saturasyonu, parsiyel oksijen ve karbondioksit basınçölçerlerinin kullanılması

41

42 repo ile tedavi edilen hastalarda parenteral demir tedavisinin eritropoezi uyardığı gösterilmiştir. Pollak A, Hayde M, Hayn M, et al. Effect of intravenous iron supplementation on erythropoiesis in erythropoietin-treated premature infants. Pediatrics. 2001;107:78 85

43 repo vermeden sadece demir tedavisinin eritropoez üzerine etkisi incelendiğinde ise demir tedavisi alan grupta tedavinin 7. ve 28. gününde demir verilen grupta epo ve hbg arasında anlamlı negatif korelasyon bulundu. Tiker F, Tarcan A, Özbek N, Gürakan B. Early enteral iron supplementation in very low birth weight infants. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005; 48:

44 2. haftada başlanan demir, 4. haftada başlanana göre transfüzyonları azalttı Arnon S, Shiff Y, Litmanovitz I, Regev RH, Bauer S, Shainkin-Kestenbaum R, Bental Y, Dolfin T. The efficacy and safety of early supplementation of iron polymaltose complex in preterm infants. Am J Perinatol Feb;24(2):95-100

45 Kısıtlı transfüzyon uygulamaları prematüre bebeklerde daha erken ve daha yüksek dozlarda demir suplementasyonunu gerekli kılmıştır.

46 Postnatal postnatal 4. haftadan itibaten 2-3 mg/kg elemental demir önerilmektedir. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus andnewborn aacooag. Nutritional needs of preterm neonates. In:Gilstrap LC, Lemons JA, eds. Guidelines for Perinatal Care. 5th ed.washington, DC: American Academy of Pediatrics, American Collegeof Obstetricians and Gynecologists; 2002:

47

48 Tek kaynak olarak yeterli olabilir mi? Eritrosit transfüzyonları azaldı; Örnekleme için alınan kan azaldı; Otolog plasental kan hazırlanma, depolama ve saklama koşulları daha iyi

49 Özellikle ÇDDA bebeklerden küçük hacimler toplanabiliyor (10-30 ml/kg), Bu bebeklerde işlem çok zor, Bakterial kontaminasyon, pıhtılaşma ve hemolizle başetmek gerekiyor Toplanabilen kan transfüzyonların ancak %50 sine yetiyor.

50

51 Kord klemplenmesinin geciktirilmesi intraventriküler kanama insidansını ve geç bebeklikte demir eksikliğini azaltmıştır Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database SystRev. 2004;4:CD003248

52 Göbek bağlanmasının 2-3 dakikaya göre saniye geciktirilmesi benzer hatta daha iyi sonuçlar verebiliyor Kordonun bebeğe doğru 10 saniye sağılması da test edilmiş Hosono S, Mugishima H, Fujita H, et al. Umbilical cord milking reduces the need for red cell transfusions and improves neonatal adaptation in infants born at less than 29 weeks gestation:a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2008;93:F14 F19

53 Geç klemplemenin etkisi: Gokmen Z, Ozkiraz S, Tarcan A, Kozanoglu I, Ozcimen EE, Ozbek N. Effects of delayed umbilical cord clamping on peripheral blood hematopoietic stem cells in premature neonates. J Perinat Med May;39(3):323-9.

54 sn geç klempleme ile Cochrane-2012; daha az transfüzyon, daha stabil dolaşım, daha az IVK ve NEK.

55 Prematüre anemisi için en riskli bebekler 32 hafta altında doğmuş, repo ile tedavi edilmiş, Hiç transfüzyon almamış, Yeterli demir suplementasyonu almamış Bebeklerdir.

56 Özetle 32 hafta altında doğan bebekler için prematüre anemisi ciddi bir sorundur repo henüz standart tedavi olmaktan uzaktır

57 Donör azaltma programları, uygun tarama yöntemleri, kısıtlı transfüzyon uygulamaları dahilinde transfüzyona bağlı riskler düşüktür Asemptomatik aneminin uzun dönem sonuçları bilinmemektedir Tetkik için hala kan almak gerekiyor Demir eksikliği sıktır, 18 aya kadar izlenmesi ve tedavisi gerekiyor.