Yenidoğan bebeklerde eritrosit transfüzyonu. Emine Zengin İzmir

Transkript

1 Yenidoğan bebeklerde eritrosit transfüzyonu Emine Zengin İzmir

2 Yenidoğan transfuzyonularını büyüklerden ayıran özellikler Bebeklerde kan grup tayini sorunları Bebeklerde transfuzyon ihtiyacının daha fazla olması Eritrosit ömrü kısa Tetkikler nedeniyle flebotomi kayıpları fazla Hemolitik hastalıklar Bebekler küçük ama kan hacmi vücut ağırlığına göre yüksek: Term bebek: ml/kg Preterm bebek: ml/kg

3 Yenidoğan bebelerde kan grupları Yenidoğan kan grubu antijenleri yeterli olmakla birlikte erişkin seviyesinden daha az. Anneden bebeğe geçen fakat yenidoğan eritrositlerini hemolize etmeyen düşük titredeki antikorlar, donör eritrositlerinde hemolize neden olabilir. Donör seçiminde annenin kan grubu da dikkate alınmalıdır. İDEAL: O grubu ve anti-a titresi düşük kanlarla reaksiyon daha az olur.

4 Bebeğin plazmasındaki antikorlar anneden geçen antikorlardır. Annenin alloimmunizasyonu, otoantikorları ve Anti-A ve Anti-B antikorları bebeğe geçer. Sonuç: Bebekte Coomb s (+) hemolitik anemi ve hiperbilüribinemi olur. Bakılırsa annede indirekt Coomb s testi pozitif bulunur. Yenidoğan bebekte kan grubu tayininde reverse gruplama bebeğin kan grubu hakkında fikir vermez. Elektronik cross-match de uygun degildir. Yenidoğanda tekrarlanan masif transfüzyon yoksa ilk 4 ayda antikor oluşumu nadir.

5 Bebeğe hangi gruptan eritrosit verelim Bebeğin ABO ve Rh grubuna, Bebeğin Direkt Coombs testine, Anne serumunda antikor titrelerine bakalım. Annede antikor pozitifse donör olarak negatif antijenli eritrosit seçelim. Kan değişiminde ise tabloları kullanalım.

6 Bebeklerde ortalama eritrosit transfüzyon sıklıkları Bebeklerde ilk bir ayda ortalama transfüzyon sıklıkları ve flebotomiler >1 transfüzyon yapılan bebek oranı Ortalama transfüzyon sayısı Haftalık flebotomi (ilk 4 hafta) ml/kg <1000 gr %87 5,4 20,7-21, gr %42 1,1 8,2-12, gr %9,5 0,34 21,7 (YB, ilk hafta) > 2500 gr %3,2 0,21? Ronald G. Strauss,Transfus Med Rev Apr; 24(2): Natalia Jakacka, Adv Clin Exp Med 2016, 25, 1,

7 Transfüzyona bağlı yan etkiler Enfeksiyonlar (CMV..) Verici atak hastalığı (GVHD) Transfüzyona bağlı akciğer hasarı (TRALI) Transfüzyona bağlı dolaşım yüklenmesi Antikoagulan toksisitesi, hiperpotasemi, Nekrotizan enterokolit (NEC) İntraventriküler hemoraji Bronkopulmoner displazi Prematüre retinopatisi (ROP)

8 Enfeksiyonun önlenmesine yönelik tedbirler Çoğu ülkede fikir birliği yok. Düzenli donör kullanımı: İtalya, İngiltere CMV azaltılması: Lökosit filtreleri (kan bankasında lökosit filtresi kullanmak) CMV negatif donör kullanımı: rahim içi transfüzyon ve <1200 g Parvo B19 negatif: Hollanda

9 GVHD önlenmesi Kanın cgy ile irradiasyonu ile Belli bir fikir birliği yok Genel olarak: Anne karnında transfüzyon <1250 g Akraba kanı kullanılmak zorunda ise İmmun yetmezlik durumlarında Kan değişiminde (anne karnında transfüzyon almışsa özellikle)

10 Transfüzyona bağlı NEC Should we believe in transfusion-associated enterocolitis? Applying a GRADE to the literature:seminars in Perinatology Volume 41, Issue 1, Pages (February 2017) 23 gözlemsel çalışma ve 3 randomize kontrollü çalışma değerlendirilmiş. Transfüzyonla NEC ilişkisi araştırılmış Çalışmaların çoğunda kanıt seviyesi çok düşük ya da düşük olarak değerlendirilmiş.

11 Fig. 2 Transfüzyondan sonra İlk 48 saatte NEC Seminars in Perinatology , 80-91DOI: ( /j.semperi )

12 Fig. 3 Transfüzyondan sonra herhangi bir zamanda NEC Seminars in Perinatology , 80-91DOI: ( /j.semperi )

13 Randomize kontrollü Fig. 4 çalışmalarda kısıtlı transfüzyon ve geleneksel transfüzyonla NEC ilişkisi Sonuç: Transfüzyon ile NEC ilişkisinin kanıt gücü: 1,95, 48 satte NEC görülmesinin kanıt gücü: 1,13 ve liberal transfüzyonla NEC ilişkisinde kanıt gücü: 0,6

14 Gözlemsel kohort çalışma arası Çin de <1500 g ve <32 haftalık bebekler, 231 bebek çalışmaya alınmış. Grup 1: 137 transfüzyon alan bebek Grup 2: 94 transfüzyon almayan bebek BPD insidansı transfüzyon alan bebeklerde %37,2 almayanlarda %2,1 (p<0,00001) Eritrosit transfüzyonunda BPD için potansiyel risk 9,80 (%95 CI: 1,7-5,36; P = 0.01)

15 BPD-Erken ve geç transfüzyonla ilişkili risk faktörleri Early transfusion group Late transfusion group P value Number of patients Age of first transfusion, weeks 15 (12 17) 25 (22 29) < Birth weight, g ± ± Surfactant 66 (88.0%) 44 (71.0%) 0.02 Mechanical ventilation 1 week 18 (24.0%) 6 (9.7%) 0.03 Sepsis 35 (46.7%) 13 (21.0%) Aminophylline 60 (80.0%) 45 (72.6%) 0.31 Bronchopulmonary dysplasia 41 (54.7%) 10 (16.1%) <0.0001

16 BPD derecesi ile transfüzyon sıklığının ilişkisi

17 Eritrosit transfüzyonu ve ROP ilişkisi 42 bebek >3 eritrosit transfüzyonu alan bebeklerde ROP riski daha fazla (P=0,028)

18 Yenidoğan bebeklerde kan transfüzyonu ihtiyacının azaltılması Kordonun geç klemplenmesi Doğumda kordun sağılması Otolog kordon kanı transfuzyonu Tek donor kullanımı Bir kerede verilen volumün arttırılması Flebotominin azaltılması Kan transfuzyon endikasyonlarının daraltılması

19 Umblikal kordun geç klemplenmesi 33 haftada küçük 40 infant. 20 ve 45 saniyede klempleme 42 günlükken bakılmış Erkende10 bebek geçte ise 3 bebek eritrosit transfüzyonu almış.

20 Kordun geç klemplenmesi Özellikle prematür infantlarda (<27 hafta) eritrosit transfüzyon sayısını azaltıyor. Demir eksikliği anemisi daha az görülüyor. Yoğun bakım ihtiyacı azalıyor. İntraventriküler hemoraji sıklığı azalıyor. Polisitemi ve sarılık riski artıyor. Bu bebeklerde daha çok parsiyel exchance ve fototerapi uygulanıyor. Timing of umbilical cord clamping among infants born at 22 through 27 weeks' gestation.backes CH, Perinatol Jan;36(1): Delayed Umbilical Cord Clamping in the 21st Century: Indications for Practice. Bayer K. Adv Neonatal Care Feb;16(1):68-7 Timing of umbilical cord clamping of term infants. Ceriani Cernadas JM. Arch Argent Pediatr Apr 1;115(2): ffect of timing of umbilical cord clamping on anaemia at 8 and 12 months and later neurodevelopment in late preterm and term infants; a facility-based, randomized-controlled trial in Nepal. Kc A, BMC Pediatr Mar 10;16:35

21 Kordun sağılması Özellikle prematür bebeklerde kordun sağılması ile bebeğin kan hacmi ve demir içeriği %25 daha fazla olabilmekte. Kordun sağılması bebekte daha iyi hb/hct parametrelerine ve süt çocukluğu döneminde demir eksikliği anemisinin daha az olmasını sağlıyor. Kordun geç klemplenmesine göre daha fazla sarılık ve polisitemiye neden oluyor. Placental transfusion: a review. Katheria AC, J Perinatol Feb;37(2): Umbilical Cord Milking and Hematological Parameters in Moderate to Late Preterm Neonates: A Randomized Controlled Trial.Kumar B,Indian Pediatr Sep;52(9):753-7.

22 Otolog kord kanı transfüzyonu <32 hafta 176 bebeğin kord kanı toplanmış. Ancak %57 si (N=101) >15 m/kg olduğu için saklanmış. <1000 gr bebekler için ortalama 16 ± 15 ml/kg, gr bebekler için ortalama 18 ± 18 >1250 gr bebekler için ortalama 20 ± 23 ml/kg kan saklanmış. Bebeklerin ancak %17 sine toplanan kord kanı yeterli olmuş. Özellikle <1000 gr bebeklerde allojenik transfüzyon ihtiyacı daha çok olmuş.

23 Otolog kord kanı transfüzyonu Çok küçük pretermler için (<1000 gr) miktarı yetersiz. Toplama maliyeti allojeniğe göre yüksek. Bakteriyel kontaminasyon ve hemoliz riski yüksek. Ancak antenatal tanılı cerrahi olacak bebeklerde kullanımı daha uygun Impact of carbon dioxide tension during cardiopulmonary bypass on tissue perfusion in neonates undergoing cardiac surgery using autologous umbilical cord blood. Chasovskyi K, Perfusion Jul;31(5): Autotransfusion of cord blood erythrocytes in newborns with malformations requiring early surgical intervention.titkov KV.Anesteziol Reanimatol Nov-Dec;59(6):38-43.

24 <1500 gr, 20 bebek Flebotomi

25 Flebotominin azaltılması Örnek: 1ml kan alınması 1500 gr bir bebeğin kanının %1 azalması: Daha küçük volumlerle analiz yapan cihazların ve test tüplerinin kullanımı (kan kaybında %73-74 azalma) Bazı tetkikler için spektroskopi gibi noninvazif yöntemlerin kullanımı (hb, biluribin ölçümü) Konsultanların (özellikle genç hekimler) daha az tetkik için eğitilmeleri Cerrahi yoğun bakımlarda kan gazı ölçümlerinin algoritma hazırlanarak azaltılması

26 Pediyatrik torbalar ile donör maruziyetinin azaltılması ml/kg eritrosit transfüzyonu kullanılır Tek donör Maliyet azalır Enfeksiyon riski azalır Zor bulunan kan gruplarında avantajlı Her hastane pediatrik torba bulundurmuyor. Pediatrik torbalar erişkinlere kullanılmıyor.

27 Yüksek dozla transfüzyon Klasik olarak transfüzyon miktarı ml/kg olarak uygulanmaktadır. 20 ml/kg ES nin çok düşük ağırlıklı yenidoğanlarda belirgin kardiyak, vital bulgularda bozukluk yapmadan ve potasyum artışına neden olmadan hb artışı yapıyor Donör sayısını azaltıyor. Ama bu uygulama daha çok diüretik uygulaması gerektirmektedir. Paul DA. J Pediatr Hematol Oncol. 2002;24:43-6

28 Kısıtlı/liberal transfüzyon Doğum ağırlığı, postnatal gün, klinik durum, solunum desteği alıp almadığına hastalar sınıflandırılıp ES. Değişik çalışmalar var. Hematokrit veya hemoglobine göre kısıtlı yada liberal transfüzyon karşılaştırılmış. Kirpalani H. J Pediatr Sep;149(3):

29 Kısıtlı / liberal transfüzyon Kanada da çok merkezli bir çalışmada çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerin transfuzyon ihtiyacını belirlemede transfüzyon eşik değerlerinin yüksek veya düşük tutulmasının daha sonra bronkopulmoner displazi, ciddi retinopati ya da beyin kanaması açısından fark yaratmadığı görülmüş. Kirpalani H, J Pediatr. 2006;149: Ancak kısıtlı transfüzyon yapılan bebeklerde daha çok apne, beyin kanaması ve periventriküler lökomalazi saptanmış. Bell EF, Pediatrics. 2005;115:

30 Kısıtlı/liberal transfüzyon Uzun dönemdeki sonuçlar: Liberal transfüzyon yapılan grupda (hct değeri daha yüksek olan grup) okul çağında görsel hafıza, konuşma ve okuma yeteneklerinin daha kötü olduğu görülmüş. McCoy TE, Child Neuropsychol. 2011;17: Nopoulos PC, Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165:443-50

31 Yenidoğanda kan transfuzyonu endikasyonları Yenidoğan bebekler için eritrosit tansfüzyon eşik değerleri Klinik durum Hedef hematokrit Hedef hb İlk 24 saat >%40 >12 g/dl Ciddi kardiyopulmoner hastalık >%40-45 >12 g/dl (FiO2 >0,35 mekanik ventilatör ihtiyacı olan hasta) Orta derecede kardiyopulmoner >%30-35 >10 g/dl hastalık Major cerrahi >%30-35 >10 g/dl Açıklanamayan apne, bradikardi, taşikardi veya kilo alımı yetersiz olan fizyolojik anemili infant >%20-25 >8 g/dl

32 Kan değişimi Yenidoğanın hemolitik hastalığı (ABO, Rh uygunsuzluğu), hiperbiluribinemi, hidrops fetalis Genelde tam kan kullanılıyor. Ama 5 günden taze eritrosit ve uygun TDP kullanılabilir. Taze yeniden yapılandırılmış tam kan: 3 günden yeni ES+uygun TDP ( yenidoğanın kalp cerrahisi, ECMO) Işınlama (?) Anne karnında kan değişğimi, akraba donör kullanımı, T-hücre immun yetmezliği varsa ışınlanmalı

33 Kan değişimi için kan grupları

34 Transfüzyon miktarları ES hacmi hesaplaması Exchange transfüzyon Preterm bebek Term bebek Parsiyel exchange trans. Polisitemi Ciddi anemi Transfüze edilecek ES hacmi= hastanın kan hacmi x (istenen hct-hasta hct)/es hct Exchange hacmi= hastanın kan hacmi x 2 (örn:100 ml/kgx 2 ) Exchange hacmi= hastanın kan hacmi x 2 (örn:85 ml/kg x2 ) Exchange hacmi= hastanın kan hacmi x(hasta hct- hedeflenen hct)/ hasta hct Exchange hacmi = hastanın kan hacmi x (hedeflenen hct-hasta hct)/(es hcthasta hct) Hasta kan hacmi; fetüs: 140 ml/kg, preterm bebek: ml/kg, term bebek: ml/kg, çocuk ve yetişkin: ml/kg.

35 Teşekkürler.