ZOR ENTÜBASYONLARDA FARKLI LARĠNGOSKOP TĠPLERĠNĠN ETKĠNLĠKLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Mehmet Turan ĠNAL ZOR ENTÜBASYONLARDA FARKLI LARĠNGOSKOP TĠPLERĠNĠN ETKĠNLĠKLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Erkan ÇELĠK EDĠRNE

2 TEġEKKÜR Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ndaki uzmanlık eğitimim süresince kazandığım meslek bilgisi ve ahlakımda büyük paya sahip olan sayın hocalarım Anabilim Dalı BaĢkanı Prof.Dr. IĢıl GÜNDAY, Prof.Dr. Beyhan KARAMANLIOĞLU, Prof.Dr. Dilek MEMĠġ, Doç.Dr. Ġlhan ÖZTEKĠN, Yrd.Doç.Dr. Alkin ÇOLAK, Yrd.Doç.Dr. Sevtap HEKĠMOĞLU ġahġn, Yrd.Doç.Dr. Mehmet Turan ĠNAL, Yrd.Doç.Dr. Gönül SAĞIROĞLU, Yrd.Doç.Dr. Elif ÇOPUROĞLU baģta olmak üzere bütün çalıģma arkadaģlarıma teģekkür ederim. 2

3 ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ VE AMAÇ... 1 GENEL BĠLGĠLER... 3 ÜST HAVA YOLLARININ ANATOMĠSĠ... 4 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON... 8 LARĠNGOSKOPLAR ZOR HAVAYOLU ZOR ENTÜBASYON HAVA YOLU AÇIKLIĞI VE ENTÜBASYON KOġULLARINI DEĞERLENDĠRME VE SINIFLAMALARI GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIġMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SĠMGE VE KISALTMALAR DAB : Diastolik Arter Basıncı KTA : Kalp Tepe Atımı OAB : Ortalama Arter Basıncı SAB : Sistolik Arter Basıncı SpO 2 : Oksijen Satürasyonu 4

5 GĠRĠġ VE AMAÇ Günümüzde genel anestezi uygulamalarının büyük bir kısmında rutin olarak kullanılan oral endotrakeal entübasyonun geçmiģi genel anestezinin kendisinden daha eskidir. Endotrakeal entübasyon 18. yüzyıl sonlarında suda boğulanların resüsitasyonunda kullanılmaktaydı. Anestezi uygulamak amacıyla ilk kez 1878 de Glaskov lu bir cerrah olan William MacEwan parmaklarını kılavuz olarak kullanarak uyanık bir hastada ağız yoluyla trakeaya tüp yerleģtirmiģtir (1,2) Endotrakeal entübasyonun anestezi pratiğinde baģlıca endikasyonu genel anestezi uygulanacak hastalarda havayolu açıklığının ve güvenliğinin sağlanmasıdır (3). Anestezi uygulaması sırasında entübasyon iģlemi, hava yolunun açık tutulması, havayolu ve solunumun kontrol edilebilmesi, solunum eforunun, ölü boģluğun ve aspirasyon tehlikesinin azaltılması, anestezistin ve ekipmanın cerrahi sahadan uzaklaģtırılması ile cerrahi rahatlık sağlanması ve resüsitasyon esnasında havayolu kontrolü gibi faydalar sağlar. Ayrıca laringoskopi ve endotrakeal entübasyon, larinks ve trakeanın mekanik uyarımına bağlı refleks sempatik bir yanıt oluģturarak plazma katekolamin konsantrasyonlarında artıģ, taģikardi, hipertansiyon, aritmiler ve özellikle kalp rezervi kısıtlı hastalarda miyokardial iskemiye sebep olabilir (4-6). Bu sıkıntıları azaltma giriģimleri alternatif yöntemlerin araģtırılmasına neden olmuģtur. Anesteziyolojide klinik pratiklere laringoskopun girmesinden beri bütün çabalar laringoskop blade nin Ģeklini mükemmel yapmaya yöneliktir. Bunun amacı laringeal yapıların, glottisin daha iyi görülmesini sağlamak ve endotrakeal entübasyonun baģarı oranını artırmaktır. Entübasyon güçlüğü düģünülmeyen normal anatomik yapıya sahip hastalarda bile bu modifikasyonlara rağmen trakeal entübasyon her zaman baģarılı olmayabilir. Zor entübasyonda kullanılabilecek yöntemler arasında, kullanılan ekipmana göre; fiberoptik bronkoskopi, rijit laringoskop ile entübasyon, Video-laringoskop ve entübasyon stileleri ile entübasyon sayılabilir. Ayrıca retrograd entübasyon, krikotirotomi, acil trakeotomi entübe edilemeyen vakalarda 1

6 havayolu sağlamak için uygulanabilir. Havayolunun sağlanamadığı olgularda transtrakeal jet ventilasyon, tüp değiģim kateteri veya elastik buji üzerinden oksijen insüflasyonu acil durumlarda kısa süreli baģvurulacak yöntemlerdir. Bu çalıģmada, özellikle güç entübasyon olgularında kullanılmak üzere geliģtirilen ancak güç entübasyon beklenmeyen olgularda da kullanılabileceği birçok çalıģma ile gösterilen Truview EVO2 TM Video laringoskop ve Macintosh laringoskopu, entübasyon baģarısı, hemodinamik yanıt, stres yanıt ve postoperatif morbidite üzerine etkileri açısından karģılaģtırmayı amaçladık 2

7 GENEL BĠLGĠLER Ġnsanoğlunun doğduğu andan baģlayan ve öldüğünün belirtilmesinde de kullanılan yaģamsal en önemli belirtisi, soluk alıp vermesidir. YaĢamı süresince; spontan ya da yapay, rahat ya da zor, ama bir Ģekilde solumaktadır. Mesleğimizin temel yükümlülüklerinden biri olan solunumun sürdürülmesinde, elimizdeki olanakların, geliģen teknolojinin sağladığı olanaklarla, gün geçtikçe daha da iyileģmesi nedeniyle meslek yaģantımız boyunca bu sorunlarla çok sık olarak karģılaģmamaktayız. Ancak, karģılaģtığımızda insan hayatını çok büyük riske sokması nedeni ile de, hava yolu açıklığının sağlanması ve sürdürülmesi ile ilgili bilgi aktarımı, ilgimizi çekmektedir. Havayolu açıklığının sağlanmasında karģılaģılan sorunların derecesine bağlı olarak; hipoksiye bağlı beyin hasarı, myokard hasarı, havayolu travması ve ölüm riski gibi sorunlarla karģılaģma riski artmaktadır. Bu nedenler, anesteziye bağlı ölümlerin % 30 unun sorumlusu olmaktadır (7). Çok önemli olan Havayolu açıklığının sağlanması konusunda, sorunların tanınması ve çözümünde kolaylık sağlanması amacı ile değiģik algoritmler önerilmekte ve kullanılmaktadır (8). Anestezi uygulamaları sırasında hastada solunumun spontan ya da yapay sürdürülebilirliğinin önceden değerlendirilmesi önemli bir gerekliliktir. Havayolu açıklığının sürdürülmesinde güçlüğün önceden anlaģılması, önlemlerin alınıp yönetime hakim olunması için yardımcı olacaktır. 3

8 ÜST HAVA YOLLARININ ANATOMĠSĠ Üst hava yolları, burun ve ağız boģlukları ile, farenks, larenks, trakea ve ana bronģlardan meydana gelir. Havayollarının iki giriģi vardır. Birinci giriģ olan burun; nasofarenks (pars nasalis) ile, ikincisi olan ağız ise orofarenks (pars oralis) ile devam eder. Bu giriģ yerleri önde damak ile birbirlerinden ayrılırken arkada farenkste birleģirler (ġekil 1) (8,9). Fonksiyonel olarak normal havayolu burun deliklerinde baģlar. Burnun solunumdaki en önemli fonksiyonu havanın ısıtılıp nemlendirilmesidir. Üst solunum yollarında infeksiyon veya polip gibi bir nedenle obstrüksiyon geliģmedikçe, burun temel soluma yoludur. Sessiz bir solunum sırasında nasal pasajdaki direnç, hava yollarındaki toplam direncin 2/3 ünü oluģturur (9,10). Farenks, kafa tabanı hizasında burnun arka kısmından baģlayıp krikoid kıkırdak hizasına kadar uzanarak özafagus ile devam eder. U Ģeklinde fibromüsküler bir yapıdır. Farenks önde burun, ağız ve larenks ile sırasıyla, nasofarenks, orofarenks ve laringofarenkse (pars laryngea) açılır. Nasofarenks orofarenksten önde yumuģak damakla, arkada hayali bir düzlemle ayrılır. Nasofarenksten hava akımına baģlıca engel büyümüģ tonsillar lenfoid yapılardır. Orofarengeal obstrüksiyonun baģlıca nedeni genioglossus kasının tonusunda azalmayla dilin geriye düģmesidir. Bu kas dili öne doğru hareket ettirerek farengeal bir dilatatör olarak rol oynar. Dil kökünde epiglot fonksiyonel olarak orofarenksi laringofarenksten (hipofarenks) ayırır. Epiglot, yutma sırasında glottisin üzerini örterek aspirasyonu önler (ġekil 1) (9). ġekil 1. Üst hava yollarının anatomisi (9) 4

9 Larinks, servikal 3 ve 6. vertebralar hizasında uzanır. Fonasyon organı olarak ve mide içeriğinden alt hava yollarını koruyan bir kapak olarak görev yapar. Ligaman ve kasların bir arada tuttuğu kıkırdak bir iskeletten meydana gelir. Larinks, 9 kıkırdaktan oluģur: tiroid, krikoid ve epiglot tek kıkırdaklar; aretenoid, kornikulat ve kuneiform ise çift kıkırdaklardır (ġekil 2) (8,9). ġekil 2. Larinksin anatomik yapısı (9) Epiglot dilin farengeal yüzeyine doğru glossoepiglottik kıvrımı oluģturan müköz bir membranla örtülü fibröz bir kıkırdaktır. Bu katlantının diğer yüzündeki çukur valleculae olarak adlandırılır. Bu alan laringoskop blade inin kavisinin yerleģmesini sağlayan bir bölge oluģturur (ġekil 3) (9). ġekil 3. Laringoskopi (9) 5

10 Larengeal boģluk epiglottan krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar uzanır. Larinks in giriģi epiglot trafından oluģturulur. Epiglot, her iki yanda ariepiglottik kıvrımlarla aretenoid kıkırdakların üst ucuna bağlanır. Larengeal boğluğun içinde fibröz dokudan oluģan dar bir bant olan vestibülar kıvrım yer alır. Vestibüler kıvrımlar, aritenoidlerin anterolateral yüzeyinden, epiglota bağlanan tiroidal çentiğe uzanır. Vestibüler kıvrımlar yalancı vokal kordlar olarak adlandırılır ve gerçek vokal kordlardan larengeal sinüs veya ventrikülle ayrılırlar. Gerçek vokal kordlar, soluk beyaz renkte ligamentöz yapılardır. Önde tiroidal çentiğe arkada ise aritenoidlere bağlanırlar. Vokal kordlar arasındaki üçgen Ģeklindeki aralık trianguler fissure glottik giriģi oluģturur. Bu, eriģkinde larengeal giriģin en dar segmentidir. 10 yaģın altındaki çocuklarda en dar segment, krikoid halka düzeyinde kordların hemen altındadır (ġekil 4) (9). ġekil 4. Larinks giriģinin anatomik görüntüsü (9) Trakea, 6. servikal vertebra hizasında, tiroid kıkırdak düzeyinde baģlar, tübüler bir yapıdadır. Arka kısmı düzleģmiģtir ve cm boyunca adet at nalı Ģeklindeki kıkırdak halka tarafından, 5. torasik vertebra düzeyinde, sağ ve sol ana bronģa ayrıldığı bifurkasyona kadar desteklenir. Trakeada mekanik ve kimyasal stimülüslere duyarlı birkaç tip reseptör bulunur. Trakeanın arka yüzündeki kaslar içinde yavaģ adaptasyon gösteren gerilim reseptörleri bulunur. Bunlar solunumun hızı ve derinliğini düzenlerler. Ayrıca vagal efferent aktiviteyi de azaltarak, üst havayolları ve bronģlarda dilatasyon da oluģtururlar. Diğer reseptörler, hızlı adaptasyon gösteren irritan reseptörlerdir ve trakeanın tüm çevresi boyunca uzanırlar. Öksürük ve bronkokonstrüksiyona yol açarlar (9). Üst hava yollarının duysal innervasyonu, kranial sinirlerden sağlanır. Burun mukazası, önde trigeminal sinirin oftalmik parçası (V1; anterior etmoidal sinir), arkada ise maksiller parçası (V2; sfenopalatin sinirler) ile innerve olur. Palatin sinirler sert ve yumuģak damağın 6

11 üst ve alt yüzlerine trigeminal (V. kafa siniri) sinirden duysal lifler sağlarlar. Lingual sinir (V3; trigeminal sinirin mandibular kısmının bir dalı) ve glossofarengeal sinir (IX. kafa siniri) sırasıyla dilin 2/3 ön ve 1/3 arka kısmının genel duyusunu sağlar. Fasiyal sinirin (VII. Kafa siniri) dalları ve glossofarengeal sinir sırasıyla dilin bu kısımlarının tad alma duyusunu sağlarlar. Glossofarengeal sinir ayrıca farenks tavanı, tonsiller ve yumuģak damağın alt yüzünü de innerve eder. Vagal sinir (X. Kafa siniri), epiglotun altındaki havayollarının duyusunu sağlar. Vagusun süperior larengeal dalı, eksternal larengeal (motor) ve internal larengeal (duysal) sinir olarak ayrılır. Internal dal, larenksin epiglot ve vokal kordlar arasındaki kısmının duysal innervasyonunu sağlar. Vagusun diğer bir dalı olan rekürren larengeal sinir, larenksin vokal kordlar altındaki kısmının ve trakeanın innervasyonunu sağlar (ġekil 5). Larenks kasları, rekürren larengeal sinir tarafından innerve edilir. Bunun tek istisnası, süperior larengeal sinirin bir dalı olan eksternal larengeal sinir (motor) tarafından innerve edilen krikotiroid kastır. Posterior krikoaretenoid vokal kordlarda abduksüyon yaparken, lateral krikoaretenoid kaslar vokal kordların temel adduktorlarıdır (9). ġekil 5. Üst hava yollarının innervasyonu(9) Larenksin kanlanmasını sağlayan arterler tiroid arterin dallarından köken alır. Krikotiroid arter, eksternal karotid arterin ilk dalı olan süperior tiroid arterden çıkar, üst krikotiroid membranın üzerinden geçer ve krikoid kartilaj ve tiroid kartilaj arasında uzanır. Superior tiroid arter, krikotiroid membranın lateral kenarı boyunca seyreder. Krikotirotomi planlanırken, krikotiroid ve tiroid arterin anatomisi göz önünde bulundurulmalıdır, ancak bu 7

12 durum nadiren uygulamayı etkiler. Orta hatta krikoid ve tiroid kıkırdakların ortasında kalınması en iyisidir (8). ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Endotrakeal entübasyon, solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacıyla trakea içine bir tüp yerleģtirilmesidir. Ġlk kez 1792 de Curry tarafından taktil yöntemle entübasyon yapılmıģtır. Bir laringoskop yardımı ile entübasyon ilk kez Kirstein tarafından (1895) ve anestezi vermek amacı ile de Magill tarafından (1920) yapılmıģtır. Laringoskopinin geliģmesi ve entübasyona yardımcı olarak kullanılması entübasyonu yaygınlaģtırmıģtır. Entübasyon iģlemi, hava yolunun açık tutulması, hava yolu ve solunumun kontrol edilmesi, solunum eforunun azaltılması, aspirasyonun önlenmesi; anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaģtırılması ile cerrahi rahatlık sağlanması; herhangi bir sorun olduğunda resüsitasyon kolaylığı ve ölü boģluk volümünün azalması gibi faydalar sağlarken, iģlemin zaman alması ve özellikle güçlük çıktığında özel beceri gerektirmesi, daha derin anestezi gerektirmesi ve bazı komplikasyonlara neden olabilmesi gibi sakıncalar taģır. Endotrakeal entübasyon sırasında oluģan mekanik ve ağrılı uyaranlar otonom sisteme ait liflerle taģınır. Talamusa çıkarken bu yollar bazal ganglionlar ve mezensefalona dallar verirler. Kortekse giderek postsantral girusta sonlanan afferent lifler yukarı taģınırken mezensefalon, bazal ganglionlar, hipotalamus, talamus seviyesinde verdiği dallar sonucunda bazı etki ve reaksiyonların meydana gelmesine sebep olurlar. Laringoskopi ve endotrakeal entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu iģlem sırasında laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasının, sempatik ve sempatoadrenal aktivitede yaptığı refleks bir artıģ sonucu ortaya çıkmaktadır (11). Endotrakeal entübasyon yapılmasını takiben taģikardi, kan basıncında yükselme, intrakraniyal basınçta artma, göz içi basınç artıģı gibi fizyopatolojik etkiler görülebilmektedir (12). Sağlıklı insanlarda bu yanıtlar genellikle iyi tolere edilebilirken, sınırlı koroner veya miyokard rezervi olan hastalarda ise miyokardiyal iskemi veya yetersizliğe neden olabilir (13). 8

13 Entübasyon Endikasyonları Anestezi uygulaması sırasında: Anestezi uygulamasında endikasyon sınırları merkezlere göre değiģmektedir. Bazı anestezistler, hemen her hastayı entübe ederken, bazıları daha sınırlı Ģekilde davranmaktadır. Entübasyonun amacının hava yolunun açıklığı ve güvenliğini sağlamak ya da solunumu kontrol veya asiste edebilmek olduğu dikkate alınırsa aģağıdaki noktalar endikasyonu belirlemede yardımcı olacaktır. 1. BaĢ-boyun ameliyatları; Hava yolunun cerrahi ekiple paylaģılması ve anestezistin hava yoluna uzak kalması entübasyon gerektirir. 2. Kas gevģetici verilmesi ve IPPV uygulaması gereken durumlar. 3. Hava yolunun kontrolünü güçleģtiren pozisyonlarda yapılacak giriģimler. Yüzükoyun, yan ve oturur pozisyonlarda hava yolunun ve ventilasyonun kontrolü garanti edilemez. AĢırı baģ aģağı ve litotomi pozisyonunda diyaframın yukarı itilmesi ile ventilasyon güçlüğü ve aspirasyon riski olabilir. 4. Torasik ve abdominal giriģimler. Ġntratorasik giriģimlerde geliģen pnömotoraks baģlı baģına entübasyon gerektiren bir durumdur. Abdominal giriģimlerde de kas gevģemesi ve solunum kontrolü gerekir. 5. Refleks laringospazm geliģebilecek sistoskopi, hemoroidektomi gibi giriģimler. 6. Özellikle yenidoğan grubu olmak üzere pediatrik hastalar. 7. Mide içeriği, kan, mukus veya sekresyon aspirasyonu riski olan hastalar. 8. Hipotermik ve hipotansif yöntemler uygulandığında. 9. Genel durumu düģkün hastalar. 10. Maske ile ventilasyonda anatomik nedenle veya giriģimin uzunluğu nedeniyle güçlük oluģabilecek hastalar. 11. Hava yoluna dıģarıdan bası yapan oluģumlar, vokal kord paralizisi, bu bölgedeki oluģumlar. Anestezi uygulaması dıģında: 1. Ġlaç zehirlenmeleri, sinir kas hastalıkları, kardiyak arrest veya kafa travmalı, bilinci kapalı hastalarda hava yolunu açık tutmak, aspirasyondan korumak. 2. Hava yolu obstrüksiyonuna neden olan durumlar (yabancı cisim, tümör, enfeksiyon, laringospazm, iki taraflı vokal kord paralizisi). 9

14 3. TrakeobronĢial tuvalet (sinir kas hastalıkları, yelken göğüs, larinks travması, pnömoni, solunum yetersizliği). 4. Yapay solunum gerektiren durumlar (çeģitli nedenlerden kaynaklanan solunum yetmezlikleri) (11). Entübasyonda Kullanılan Araç ve Gereçler Entübasyon iģlemine baģlamadan önce gerekli malzemenin hazır ve çalıģır durumda olduğunun kontrolü Ģarttır. Bu amaçla bulundurulması gereken malzemeler; endotrakeal tüpler, tüp balonunun ĢiĢirilmesi için enjektör, tüp stilesi, laringoskop, aspiratör, maske ve ventilasyon olanağı (ambu balonu, anestezi makinesi vs.), oksijen kaynağı ile anestezik ve acil ilaçlardır (11). Ayrıca özel durumlarda (zor entübasyon düģünülen vakalarda servikal inmobilizasyon, morbid obezite vs.) özel laringoskop (videolaringoskop gibi), tüp ve bronkoskop gerekebilir. Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri ve Komplikasyonları Trakeal entübasyonun fizyopatolojik etkileri, travmatik veya mekanik komplikasyonları kadar önemlidir. Bu etkiler hemen her sistemde görülebilir ve bazıları çok zararlı sonuçlar verebilir (11). Kardiyovasküler Sisteme Etkileri Yüzeyel genel anestezi altında yapılan trakeal entübasyon sırasında öksürme, ıkınma, hipoksi ve hiperkapni olmasa da laringoskopi ve tüpün trakea içine yerleģtirilmesi sırasında taģikardi ve kan basıncında yükselme olmaktadır. Anestezinin derinleģtirilmesi bu etkileri azaltmakta veya tamamen kaldırmaktadır. Kalp hızındaki artıģ yaklaģık 20 atım/dk, kan basıncında yükselme; sistolik basınçta 50 mmhg, diastolik basınçta 30 mmhg dolayında olup, bu değiģiklikler laringoskopi ile baģlamakta, 1-2 dk içinde maksimuma ulaģmakta ve 5 dk sonra da çoğunlukla laringoskopi öncesi değerlere inmektedir. TaĢikardi dıģında, ekstrasistol ve prematüre ventriküler atımlar görülebilmektedir. Bu etkiler normal, sağlıklı kiģide sorun yaratmazken, hipertansif ve iskemik kalp hastalığı olan kiģilerde tehlikeli olabilir. Laringoskopi ve entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu iģlem sırasında laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasına bağlı olarak sempatik ve sempatoadrenal aktivitede refleks bir artıģ sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak için; derin anestezi uygulaması, topikal anestezi (direkt veya trakeal sprey, lidokain inhalasyon veya gargarası), 10

15 iģlemden birkaç dakika önce intravenöz lidokain, sempatoadrenal yanıtı önleyen vazodilatatörler, α ve β adrenerjik blokerler, prekürarizasyon, alfentanil ve fentanil gibi ilaçların verilmesi gibi önlemler alınabilir (11). Solunum Sistemine Etkileri Hipoksi ve Hiperkapni: Entübasyon iģlemi sırasında oluģabilecek hipoventilasyon, apne, obstrüksiyon, solunum kaslarında spazm gibi nedenlerle ve iģlemin süresine göre, kan gazı değerlerinde değiģik derecelerde bozulma olmaktadır. Özellikle indüksiyondan önce oksijen verilmeyen hastalarda kısa sürede PaO 2 düģmektedir. Apne süresince PaCO 2 de yükselme olmaktadır. Ancak normal ve preoksijenasyon sırasında hiperventile edilmiģ kiģilerde bu sorun ortaya çıkmamaktadır (11). Diğer etkiler: Solunumda direnç artıģı, laringeal ve bronģiyal spazm, solunum kaslarında spazm olabilir. Üst solunum yollarının devre dıģı kalması sonucu kuru ve soğuk gazların inspire edilmesiyle mukozalarda kuruma, kabuk teģekkülü ve siliyer aktivitede bozulma olmaktadır. Bu da özellikle 1 saatten uzun süren giriģimlerde, postoperatif pulmoner komplikasyonlarda artıģa yol açabilir (11). Ġntrakraniyal Basınç DeğiĢikleri Laringoskopi ve entübasyon iģlemi direkt etki ile veya hipoksi, solunum yollarında obstrüksiyon, süksinilkolin kullanımı, inhalasyon anestezikleri, ketamin kullanımı, arteriyel ve venöz basınçlarda artma gibi dolaylı nedenlerle intrakraniyal basıncı artırır. Bu durum özellikle, venöz basıncın çok yükselip, arteriyel basıncın daha az yükseldiği durumlarda, beynin kanlanmasını bozarak tehlikeli olabilir. Ġntrakraniyal basınç artıģı, tümör veya yer kaplayan bir kitle nedeniyle intrakraniyal basıncı önceden yüksek olanlarda daha fazla olmaktadır. Bu durumda zaten yetersiz olan kan akımı iyice bozulur. Ġntrakraniyal basınç artıģını en aza indirgemek için, anesteziyi derinleģtirmek, nondepolarizan kas gevģeticileri kullanmak ve yeterli gevģeme sağlanıncaya kadar beklemek gerekir (11). Ġntraoküler Basınç ArtıĢı Laringoskopi ve entübasyon sırasında öksürme, ıkınma ve solunum yolu obtrüksiyonunun neden olduğu venöz basıç artıģı, süksinilkolin kullanımı, hipoksi ve hiperkapni gibi nedenlerle intraoküler basınç artmaktadır. Özellikle süksinilkolinin intraoküler basıncı artırıcı etkisi önemlidir. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, eksternal 11

16 kaslardaki fasikülasyon ve kontraktür ile koroidal damarların geçici dilatasyonuna bağlanmaktadır. Bu etkisi nedeniyle delici göz yaralanmaları sırasında süksinilkolinden kaçınılmalıdır. Ġntraoküler basınç artıģı, süksinilkolinden önce nondepolarizan bir kas gevģetici verilmesi, larinks ve trakeanın topikal olrak anestetize edilmesi, beta bloker verilmesi ile önlenebilir (11). Sindirim Sistemine Etkileri Balonlu bir tüp, mide içeriğinin aspirasyon riskini ortadan kaldırırken, entübasyon iģleminin kendisi veya bu sırada kullanılan ilaçlar aspirasyon riski yaratmaktadır. Hava yollarının koruyucusu olan öksürük refleksi, gerek topikal, gerek genel anestezi, gerekse kas gevģemesi ile deprese veya elimine olmaktadır (11). Trakeal Entübasyonun Komplikasyonları: Entübasyon Yapılırken DiĢler, dudaklar, farinks, larinks ve nazal direkt travma Servikal vertebra fraktürü veya subluksasyonu Orbital travma Mediastinal amfizem Retrofaringeal abse ve travma Gastrik içerik veya yabancı cisim aspirasyonu Özefagial entübasyon BronĢial entübasyon Temporomandibular eklemde subluksasyon Entübasyon Süresince Tüpün daralması veya tıkanması DıĢarıdan (ısırılma, ucunun trakea duvarına dayanması) Tüpün kendinden (kırılma, balonun herniye olması) Tüpün içinden (sekresyon, kan doku parçası) Tüpün hastayı rahatsız etmesi Trakea ve bronģ rüptürü Mide içeriğinin aspirasyonu 12

17 Tüpün yer değiģtirmesi YumuĢak dokuda ülserasyon, kanama, ödem, enfeksiyon Beslenme güçlüğü Ekstübasyon sırasında Ekstübasyon güçlüğü Glottik hasar Trakeal kollaps Hava yolu obstrüksiyonu (larenks spazmı veya ödemi?) Bronkospazm Mide içeriği ve yabancı cisim aspirasyonu Kardiyak arrest Postoperatif dönemde Erken (0-72 saat) komplikasyonlar Boğaz ağrısı Glottik ödem Enfeksiyon Vokal kord paralizisi Lingual sinir hasarı Geç komplikasyonlar Laringeal ülser ve granülom Laringotrakeal membran ve veb Laringeal fibrozis Trakeal fibrozis, stenoz Trakeal dilatasyon Burun deliğinde daralma Disfaji (11). LARĠNGOSKOPLAR Standart rijid laringoskop, içinde pil bulunan bir sap ve çıkarılabilir bir ampülü olan bir blade den meydana gelir. Blade ler boyutlarına göre 0 ile 4 arasında numaralandırılırlar. 13

18 EriĢkinlerde en sık 3 numaralı blade kullanılır. Daha küçük boyutlar ise pediyatrik hastalarda kullanılırlar (14). Düz blade li laringoskoplar genellikle Magill, eğri blade li olanlar da Macintosh tipi olarak bilinir (ġekil 6). EriĢkinlerde, aksine bir endikasyon yoksa genellikle eğri blade li, küçük çocuk ve bebeklerde ise düz blade li laringoskoplar tercih edilmektedir. Entübasyon esnasında laringoskop ağzın sağ tarafından dili sola itecek Ģekilde, ağız içine sokulur ve vallekülaya kadar itildikten sonra, yukarıya ve öne doğru kaldırılır. Bu Ģekilde epiglot ve ağız tabanındaki yapılar görüģ alanından uzaklaģtırılmıģ olur. Düz blade li bir laringoskop kullanılıyorsa, epiglot görüldükten sonra, blade epiglotu da altına alacak Ģekilde ilerletilir (15). ġekil 6. Macintosh blade laringoskop VĠDEOLARĠNGOSKOP (Truview EVO2 TM LARĠNGOSKOP) Truview EVO2 TM laringoskop (Truphatek International ltd, Netanya, Israel) (ġekil 7a,b) fiberoptik demeti olan, anatomik olarak rijid blade i olan indirekt fiberoptik laringoskoptur yılından beri kullanımı bildirilmektedir. Oral kavite, farinks ve larinks eksenlerinin aynı hizaya getirilmeden laringoskopinin gerçekleģtirilebilmesi ve endotrakeal entübasyona olanak tanınması servikal omurga anomalileri ve zor hava yolu hastalarında üstünlük sağlamaktadır. 14

19 Fiziksel Yapı Paslanmaz çelikten yapılmıģ üç kısımdan oluģmaktadır. Optik kısmı dıģında otoklavlanabilir. Bir sapı, anatomik olarak tasarlanmıģ rijit bir blade i, fiberoptik görüģ çıkıģı ve oksijen insuflasyonun yapılabildiği bir çıkıģı bulunmaktadır. Sağ tarafı boyunca tüp rehberi uzunluğunda yarık vardır. Larinks iyi görüntülenir, çünkü blade in arkasında bulunan fiberoptik demet, blade in distal ucundadır. Larinks düzeyinde, görüģ açısı 42±2 derecedir. Sap kısmı pille çalıģmaktadır. Görünümün düzeltilmesi için göz parçasının takılabildiği merceği vardır. Premier dijital liquid crystal display (LCD) ekran ünitesi göz parçasına takılabilir. EriĢkin ve iri eriģkin olmak üzere iki boyutu bulunmaktadır. Entübasyonu kolaylaģtırmak için OptiShape entübasyon stilesi mevcuttur (15). Kullanım Öncesi Hazırlık Tüm parçaların temiz ve düzgün yerleģtiği ve laringoskop sapına taktıktan sonra blade ıģığının yanıp yanmadığı kontrol edilmelidir. Lenste buğulanmanın önlenmesi ve sekresyonların temizlenmesi için Truview EVO2 TM oksijen giriģi 10 litre oksijen/dakika sağlayan oksijen hattına takılmalıdır. Endotrakeal tüpün ucunun daha iyi kontrol edilebilmesi için endotrakeal tüple OptiShape stilesinin kullanılması önerilmektedir (15). YerleĢtirme Truview EVO2 laringoskop sol elde tutulurken sağ elle hastanın ağzı hafifçe açılır. blade orta hattan orofarinkse yerleģtirilerek dilin üzerinden kaydırılırken sapı, 90 derece döndürülür ve blade üzerindeki 0 derinlik çizgisine kadar sokulur. Rahat bir uzaklıktan okülere bakılarak dile hafifçe bastırılıp ve mandibula kaldırılarak 1 çizgisi derinliğine, rima glottis görülünceye kadar ilerletilir. OptiShape stileli endotrakeal tüp ağzın sağ tarafından ağız içine sokulup, optik görüģ tüpünden ucu görülene kadar Truview EVO2 blade kısmının metal tarafına yakın olarak ilerletilir. Sonra endotrakeal tüp vokal kordların arasından geçirilir. Stile çıkarılıp endotrakeal tüpün kafı ĢiĢirildikten sonra tüp bir end tidal CO 2 monitörüne takılı ventilasyon sistemine, endotrakeal yerleģimi doğrulamak açısından bağlanır (15). 15

20 a. b. ġekil 7. Truview EVO2 Laringoskop (15) HAVA YOLUNUN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ AĢağıdaki konuları içermelidir: notlar. Hastanın Anamnezi Önceki anestezi uygulamalarına ait izleme kartları, ventilasyon ve entübasyon ile ilgili Özel Semptomların Değerlendirilmesi Ses kısıklığı, stridor, wheezing, disfaji, dispne ve pozisyona bağlı olarak ortaya çıkan havayolu obstrüksiyonu. Hastanın Fiziki Muayenesi a. Özel bulguların değerlendirilmesi: Ağızın açılmasında kısıtlılık, Servikal vertebraların hareket yeteneğinde azalma, Mikrognati, Makroglosi, Ġleri çıkık ön diģler, Kısa ve adaleli boyun, 16

21 AĢırı ĢiĢman (Morbid obez). b. Yüzde, boyunda ve göğüste yeni ya da eski yaralanmaların olup olmadığı. c. BaĢ ve boyun muayenesi; I. Burunun anatomik Ģeklinin değerlendirilmesi. II. Ağız anatomisi Makroglossi, kontraktürler, temporomandibular eklem hastalıklarının varlığı. DiĢlerin sağlıklı olup olmaması. III. Boyun: (ġekil 8) Tiromental mesafenin değerlendirilmesi. Servikal vertebranın hareketliliği. ĠyileĢmiĢ ya da halen mevcut trakeostomi ağzının varlığı. IV. Hava yolu açıklığı ve entübasyon koģullarını değerlendirme ve sınıflaması: Mallampati sınıflaması (16,17). Cormack ve Lehane laringoskopi derecelendirmesi (18). Wilson risk sınıflaması (18). Tiromental mesafe (Patill iģareti) (19). Sternomental mesafe. Ġnterinsizör açıklık. Mandibula protrüzyonu. ġekil 8. a) Normal, b) Zayıf ekstansiyon, c) Geride kalan çene, d) Yüksek anterior larinks (7) Laboratuvar ÇalıĢmaları a. Laringoskopi (direkt, indirekt veya fiberoptik). b. Göğüs ya da servikal radyogram ile trakea ve servikal vertebralardaki sorunların değerlendirilmesi. 17

22 c. Trakeal tomogram ya da kompüterize tomografi. d. Pulmoner fonksiyon testleri ve akım volümü. e. Arteryal kan gazları. Bu ön değerlendirme yapıldıktan sonra, solunumun sürdürülmesinde sorun yaratacak nedenler, genellikle saptanmıģ olur ve önlem alınması için zaman kazanılmıģ olur (7). ZOR HAVAYOLU Tanımı Mevcut literatürde zor havayolunun standart bir tarifi yoktur. Ancak genel yaklaģıma göre, zor havayolu; yetiģmiģ bir anestezi uzmanının, klinik Ģartlarda maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyonda zorlukla karģılaģması olarak tanımlanmaktadır (20). Zor havayolu; hasta faktörleri, klinik Ģartları ve uygulayıcının yetenekleri ile seçimlerinin arasındaki kompleks etkileģmeler sonucunda ortaya çıkar. Bu etkileģimin analizi, verilerin kesin bir dikkatle toplanması ve iletiģimiyle yapılabilir. Bu konu ilgili olan komisyon; klinisyenler ve araģtırıcıların zor havayolunun tarifi için yaptıkları çalıģmalarda tanımlamalarda, analiz çapraz çalıģma kıyaslamalarına olanak sağlaması için, özellikle nümerik değerler Ģeklinde kategorize ya da ifade etmelerini önermektedir. Nedenleri Dilin geriye kaçması (Kardiyak arrest, koma, travma), Dil ödemi, orofarinks obstrüksiyonu, laringeal spazm (Anaflaksi, yabancı cisim, irritan maddeler), Laringeal, trakeal ya da bronģiyal obstrüksiyon (Yabancı cisim), Laringeal hasar (Travma), Laringeal ödem (Enfeksiyon, anaflaksi), Bronkospazm (Astım, yabancı cisim, irritanlar, anaflaksi), Pulmoner ödem (Ġrritanlar, anaflaksi, enfeksiyon, nörojenik Ģok, kalp yetersizliği) (21). Zor Ventilasyon Anesteziyoloji çerçevesinde değerlendirilmesi nedeni ile zor ventilasyonun tanımlanmasında anestezi güncel pratiği göz önüne alınmaktadır. Anestezi uygulaması ya da 18

23 resüsitasyonda hastanın hayatiyetini sürdürmek için öncelikle yeterli solumasının sağlanması zorunludur. Hastanın soluması ve havayolu açıklığı; göğüs duvarlarına bakarak, uyarılara karģı alınan yanıtlar değerlendirilerek ve solunum sesleri oskülte edilerek değerlendirilir. Bu değerlendirmede; Siyanoz, Solukluk, AĢırı salivasyon, Mide içeriği, Ağız ve farinkste yabancı cisim varlığı, Maksilofasyal ya da boyun travmasına da dikkat edilmelidir. Anormal ses, anormal solunum sesleri, wheezing ve stridor, parsiyal havayolu tıkanıklığının belirtisidir. Ġnspirasyon sırasındaki stridor; larinks üzerine oturmuģ bir daralmanın belirtisi iken, ekspirasyonda geliģen wheezing ; larinks altında kalan bir daralmanın belirtisidir (21). Bu durum bir ventilasyon zorluğunun varlığını göstermektedir. Yapılacak giriģim hastanın solumasını sağlamak için; baģın ekstansiyonu, çenenin elevasyonu ve ağızın açılarak soluk almasını sağlamaktır. Eğer bu yardıma karģın soluma yok ise o zaman maske ve el ventilatörü yardımı ile hasta solutulur. Maske ventilasyonu yeterli olmaz ise belirtileri (sadece bunlarla sınırlı olmamak üzere) görülür. Bu belirtiler; Siyanoz, Exhale CO 2 yokluğu, Exhale gaz akımının spirometrik ölçüm yokluğu, Nefes seslerinin yokluğu, Göğüs hareket yokluğu, ġiddetli havayolu obstrüksiyonunun dinleme bulguları, Mideye hava giriģi veya dilatasyonu, Hipoksemi veya hiperkarbiyle uyumlu hemodinamik değiģiklikler (hipertansiyon, taģikardi, aritmi gibi) (22). Zor ventilasyonda nedenlerin varlığı önceye dayanıyorsa bunları aģmak hemen olası olmayabilir. ġöyle ki: 19

24 a- Anestezi giriģiminden önce SpO 2 > % 90 olan bir hastada, % 100 O 2 ve pozitif basınçlı maske ventilasyonu ile, yardım almayan bir anestezistin SpO 2 > % 90 üzerinde sürdürmesi mümkün değildir. b- Pozitif basınçlı maske ventilasyonu sırasında uygunsuz ventilasyonun belirtilerini önlemek veya geri döndürmek, yardım almayan bir anestezist için mümkün değildir (23). Zor Ventilasyonda Uygulamanın Basamakları Hasta ve verdiği yanıtlar devamlı kontrol edilmelidir. Herhangi bir noktada sıkıģıklık varsa temel yaģam desteği olarak; nedene bağlı, Heimlich manevrası uygulayınız ya da parmakla temizleyiniz (24). 1. BaĢ ve boyun düzeltilip doğrultulur. Boyun kaldırılır. BaĢ ekstansiyona getirilirken çenenin elevasyonu ile ağız yavaģça açılır. Orofaringeal ya da nazofaringeal havayolu gereci yerleģtirilir. 2. Kullanılacak yüze uygun maske (Ģeffaf maske tercih edilip, daha önce kontrol edilmiģ olmalı); buruna, yüze ve çeneye uygun Ģekilde yerleģtirilip oturtulur ve yüze bastırılır. 3. Küçük ve yüzük parmaklarıyla mandibula yukarıya doğru, maskenin içine çekilir. 4. Hasta ventile edilir. Ventilasyon yetersiz kalırsa ya da havayolu tıkalı ise; baģın eğimi, maskenin oturması, çenenin kalkması tekrar kontrol edilir. 5. Normal havayolu; kas gevģemesi olan hastalarda, mandibulanın temporomandibular eklemden ileri doğru kaymasıyla tıkanabilir. Küçük parmakla, ramusa, yukarı doğru devamlı bir basınç uygulamak bunu düzeltir ve prognatiktir (Alt çenenin diģleri yukarıdan ileridedir). 6. Maske ile daha iyi ventile edebilmek için; iki el ile maske yüze daha kontrollü olarak yerleģtirilirken, ventilasyon balonunu yardım edecek olan kiģi kullanır. 7. Ventilasyon bu çabalara karģılık sağlanamıyorsa, olası bir engeli kontrol etmek için, direkt laringoskopi veya ağız boģluğuna tekrar parmak sokularak ağız içinin kontrolü yapılmalıdır. Bu kontrol sırasında bulunan, tıkanıklığın nedeni ortadan kaldırılır. 8. Ventilasyon sağlanması hala gerçekleģtirilememiģ ise; kiģisel tecrübe, bilgi, eğitim ve uygulamaya bağlı olarak, çok daha uygun havayolu sağlayıcı araçlar kullanılabilir. Bu giriģimlere karģın, yeterli havayolu ve ventilasyon hala sağlanamıyorsa, zor havayolu algoritmi uygulamalı (ġekil 9) ve daha önce çağrılmamıģsa hızla yardım çağrısında bulunulmalıdır (11). 20

25 E Beklenen Rejyonel anestezi Yeterli Hazırlık Uyanık entübasyon Başarı H Oksijenasyon yeterli mi? H Trakeostomi Krikotiroidotomi ZOR HAVAYOLU E Beklenmeyen Rejyonel anestezi Yeterli Hazırlık İndüksiyon Entübasyon E Başarı H Yardım Çağır Maske ile ventile oluyor mu? E Entübasyonu tekrar dene Başarı E H Maske, trakeostomi H Entübasyon veya ventilasyon gerçekleşemedi LMA veya Kombi tüp yerleştirin Bir kez daha direkt laringoskopi ile E entübasyonu dene H Transtrakeal jet ventilasyon Başarı H Trakeostomi Krikotiroidotomi E Uyandır Entübasyon seçenekleri Ventilasyonu ETCO 2, SpO 2 ve diğer testlerle doğrula ETCO 2 : End tidal karbondioksit, SpO 2 : Oksijen satürasyonu, E: Evet, H: Hayır. ġekil 9. Zor hava yolu algoritmi (11) ZOR ENTÜBASYON Zor Entübasyon tanımı, subjektif bir değerlendirmedir. Entübasyon giriģimini yapacak kiģiye ve entübasyonun uygulanacağı kiģiye göre farklılıklar göstermektedir. Entübasyon uygulaması hayatı sürdürücü amaca yönelik bir giriģim olmasına karģın, gerçekleģtirilmesinde ortaya çıkabilecek sorunlar ile yaģamı tehdit edici olabilmektedir. American Society of Anesthesiologists (ASA), bu görüģ açısı ile bakarak Zor Entübasyon tanımını Ģöyle yapmıģtır; Endotrakeal entübasyonun klasik laringoskopi ile üç ya da daha fazla denemeye rağmen baģarılı olunamaması ve bu deneme süresinin on dakikadan uzun sürmesi Zor Entübasyon olarak değerlendirilir (7). Bu tanımı Ģu Ģekilde toplayıp geniģletmek olasıdır (25): 1. Trakeal tüpün doğru yerleģtirilmesi için üçten daha çok giriģime gereksinim duyulmuģsa, 2. Trakeal tüpün doğru yerleģtirilmesi için 10 dk dan çok zamana gereksinim olmuģsa, 3. Direkt laringoskopi yapılamıyorsa, 4. Yardımcı alet kullanmak zorunda kalınıyorsa, 5. DıĢarıdan bası yapılmasına karģılık glottisin bir kısmı ya da tamamı görülemiyorsa, 21

26 6. Mallampati ve Cormack değerlendirme sistemleri ile III ve IV derece orofaringeal ya da laringoskopik görüntü alınabiliyor ise bu giriģim Zor Entübasyon olarak kabul edilir. Ġnsidans: Zor entübasyon sıklığı % 1,2-2,5, yaklaģık 65 hastada 1 olarak söylenebilir. Pratikte bu problemler ile hastaların % 90 ında karģılaģılmaktadır (26). Zor Entübasyonun Nedenleri Konjenital nedenler: Pierre Robin Sendromu Kistik higroma Treacher Collins Sendromu Gargoylism Akondroplazi Marfan Sendomu Anatomiye bağlı nedenler: Anatomiye bağlı bir çok neden tanımlanmıģtır ve bunların çoğu preoperatif vizitte gözlemle anlaģılabilirler: AĢırı kilo, Kısa boyun ve diģlerin uzun olması, Ġleri çıkık kesici diģler, Uzun yüksek kavis yapmıģ damak beraberinde uzun dar ağız, Geri çekilmiģ mandibula, Ağızda, boyunda ya da üst göğüste büyük ĢiĢkinlik, C1 in spinoz prosesi ile oksiput arasında mesafenin azalması, Mandibulanın arka derinliğinin artması, Mandibulanın geniģ açılmasını gerektiren alveoler mental mesafenin artması. Edinsel nedenler: Travmaya ve kanamaya bağlı boyunda ĢiĢlik, Postoperatif kanamaya veya taravmaya bağlı akut boyun ĢiĢliği, Çene açılmasının kısıtlanması. Bunun nedenleri: a) Enfeksiyona bağlı çene kitlenmesi, çene açılmasının kısıtlanması, b) Enfeksiyona, zedelenmeye ya da parotis veya temporomandibular eklem (TMJ) bölgesinin radyoterapi ya da radikal kanser cerrahisine bağlı fibrozis. c) TMJ etkileyen Romatoid Artrit (RA) yada osteoartrit d) Mandibula fraktürü 22

27 Trismus, fibrozis, RA Mandibula kırıkları. Boyun hareketlerinin kısıtlanması: Bu durum boynun fleksiyonunun ya da atlantooccipital eklemin ekstansiyonunun kısıtlanmasıyla oluģabilir. Servikal omurga osteoartritisi, Boyun skarı, Servikal omurga füzyonu, Ankilozan spondilit. Boyun instabilitesi: RA veya servikal omurga yaralanması sonucu boyun fleksiyonu kontrendike olduğundan entübasyon zor olabilir. Ağıza uygulanan radyoterapi laringoskopide dilin yer değiģtirmesini engelleyen ağızın wooden like (ağaç benzeri) zemin almasına neden olabilir (26,27). Klinik Bulgular Ve Değerlendirilmeleri Hastanın anamnezi: Havayolu hikayesinin amacı, zor bir havayolu varlığını vurgulayacak tıbbi, dahili, cerrahi ve anestezik faktörlerin araģtırılmasıdır. Elde mevcutsa, önceki anestezi kayıtları yararlı bilgiler verebilecektir. Önceki anestezi uygulamalarına ait izleme kartları, solutma ve entübasyon ile ilgili notlar. Servikal disk ya da artritis; BaĢ ve boyundaki eklemlerin hareket kısıtlılığı Enfeksiyon: Ağızda, tükrük bezlerinde, tonsillerde, ya da farinksteki enfeksiyon; ödem, ağrıya neden olur ve trismus ağız açıklığını kısıtlar. Tümörler: içten havayolu obstrüksiyonuna, dıģtan kompresyonla ve trakeal deviyasyona neden olarak etkilerler. AĢırı ĢiĢmanlık: Morbid obezite adı verilen; boya göre ideal kilonun maksimum sınırının iki katı olan ĢiĢmanlık, hipertrofik tonsil ve adenoidlerin neden olduğu uyku apnesi, kısa boyun ve boyun ile üst hava yolunda artmıģ yumuģak doku; solunumu olumsuz yönde etkileyecektir. Travma: Servikal vertebra, kafatası tabanı ve intrakranyal travma geçirenlerin önceden dikkatle araģtırılması gerekir. Boyun ve baģta, geçirilmiģ cerrahi giriģim, radyasyon tedavisi ve yanıklar, skar, kontraksiyon ve dokuların hareket kısıtlılığına neden olabilir. 23

28 Akromegalide mandibular hipertrofi, dilin büyüklüğü ve epiglotun büyüklüğü ventilasyonu zorlaģtıran nedenler arasına girmektedir. Skleroderma: mandibulanın hareketini kısıtlaması ve cildin gerginliği nedeni ile oral açıklığın azalmasına neden olur. Down Sendromu: Atlantooksipital düzensizlik ve büyük dil ile etkili olur. Dwarfism : Mikrognati ile havayolu yönetimini zorlaģtıran bir durumdur ve atlantooksipital instabiliti ile birlikte olabilir. Diğer konjenital anomaliler: Piyer-Robin ya da Treacher-Collins gibi bazı konjenital anomaliler havayolu açıklığını sürdürmede komplikasyonlara neden olabilir. Özel Semptomlar Ses kısıklığı, stridor, wheezing, disfaji, dispne ve pozisyona bağlı olarak ortaya çıkan hava yolu obstrüksiyonu. Fizik Muayene Tüm hastalara, mümkün olduğunca, anestezi uygulanmasından önce bir havayolu fizik muayenesi uygulanmalıdır. Bu muayenenin amacı zor bir havayolunu düģündürecek fiziksel karakteristiklerin araģtırılmasıdır. Yazarlar, giriģim öncesinde havayolu fizik muayenesinin gerekliliğini savunmaktadırlar. Bunun dayanağı, zor havayolu ile fizik muayene bulgularının genel olarak birbirlerini destekliyor olmalarıdır. Her ne kadar, fiziki muayenenin spesifik etkisinin sonuca yansıması literatürde tanımlanmamıģ olsa, değerlendirme sistemleri orta dereceli sensivite, spesifisite gösteriyor olsalar ve hiçbir güncel değerlendirme sistemi tam güvenilir olmasa da; zor havayolu varlığını tahmininde kullanılan testler; havayolu fizik muayenesinin spesifik özelliklerini içermektedirler. Özel Bulgular Ağızın açılamaması, Servikal vertebra hareketlerinde kısıtlılık, Mikrognati, Makroglosi, Ġleri çıkık ön diģler, Kısa ve adaleli boyun, 24

29 AĢırı ĢiĢman (Morbid obez). Yaralanma Yüzde, boyunda ve göğüste yeni ya da eski yaralanmaların hava yoluna etkisinin değerlendirilmesi. BaĢ ve Boyun Muayenesi Burun: Özellikle ağızın açılamadığı durumlarda maske ile ventilasyonda ve nazotrakeal entübasyonda önemlidir. Ağız: Makroglossinin tanınması, ağız açıklığının azalmasına neden olan yüzdeki skar ya da kontraktürler, temporomandibular eklem hastalıklarının varlığı. DiĢlerin sağlıklı olmaması, eksik olması, hava yolunun sağlanması sırasında diģlerin kırılması, ventilasyonda sorun yaratır. GiriĢim öncesi dikkatlice değerlendirilmelidir. Boyun: Tiromental mesafe 3-4 parmaktan daha az bir mesafe ise glottisin görülmesi zordur. Laringeal yapının hareketi, trakeanın orta hatta olup olmadığı, önce geçirilmiģ boyun operasyonlarına bağlı skar, büyük tiroid ve diğer paratrakeal yapılar değerlendirilir. Servikal vertebranın hareketliliği: Hastanın tüm boyun hareketlerini ağrı ya da parestezi hissetmeden yapıp yapamadığı değerlendirilir. ĠyileĢmiĢ ya da halen mevcut trakeostomi ağzının varlığı, daha önceki bir hava yolu açma gerekliliğinin var olduğunu, subglottik stenozun olabileceğinin belirtisidir. (7,18,19,25,26). HAVA YOLU AÇIKLIĞI VE ENTÜBASYON KOġULLARINI DEĞERLENDĠRME VE SINIFLAMALARI Özel geliģtirilmiģ testlerle yapılmaktadır; Hava Yolunun Değerlendirilmesinde Kullanılan Testler Mallampati Sınıflaması (Orofaringeal görünüm): Bu test ağız boģluğu boyutuna oranla dilin boyutunu gösterir. Samsoon ve Young ın uyarlaması ile modifiye edilmiģ ve günümüzde kullanılan sınıflama oluģmuģtur (25). Hasta oturur durumda, ağzını açıp dilini iyice dıģarı çıkartması söylenir. Gözlemci, hastanın ağzı ile göz hizasında durur. Ses 25

30 çıkarmaması söylenilen hastanın faringeal yapısı bir ıģık ile aydınlatılarak görünür hale getirilip anatomik yapıya göre Ģu Ģekilde sınıflama yapılır Sınıf I : Ön ve arka pililer, yumuģak damak, tonsil yatağı ve uvulanın rahat olarak görülüyor, Sınıf II : Uvula ve yumuģak damak görülüyor, Sınıf III : YumuĢak damak ve uvula tabanı görülüyor, Sınıf IV : Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmıģ, farenks duvarı görülmüyor (ġekil 10) (28,29). ġekil 10. Mallampati testi (29) Hastanın pozisyonu, hastanın değerlendirilmesi sırasında hastanın dil hareketleri, boyun pozisyonu ve hareketliliği ve değerlendiriciden kaynaklanan nedenler yanlıģ sonuçlara vardırabilir (yalancı pozitiflik ya da negatiflik gibi) (16,17). Laringoskopik Derecelendirme Cormack ve Lehane: Kord vokalleri ve epiglottisi laringoskopi altındaki görünümlerine göre 4 dereceye ayrılırlar (ġekil 11): Derece I : Glottisin rahat görülüyor, Derece II : Glottisin kısmen görülmesi, Derece III : Sadece epiglotun görülmesi, Derece IV : Epiglottisin de görülmemesi (25). 26

31 ġekil 11. Cormack ve Lahane değerlendirmesi (25) Wilson Risk Sınıflaması: Bu testte hastanın kilosu, baģ ve boyun hareketi, çene hareketi, mandibulanın geride kalması (ġekil 8-c),diĢ yokluğu; 0,1,2 ile puanlanmaktadır. 2 ve üzeri puanlarda güç entübasyon riskinin arttığı kabul edilmektedir (18,25). Wilson laringoskopik değerlendirmesine göre; Derece I : Kordların tamamı görülüyor, Derece II : Kordların yarısı görülüyor, Derece III : Sadece aritenoidler görülüyor, Derece IV : Sadece epiglot görülüyor, Derece V : Epiglotta görülmüyor (25). Tiromental Mesafe (Patill ĠĢareti) (Anterior Mandibular Bölge): Hastanın baģı tam olarak ekstansiyonda ve ağız kapalı iken; tiroid kartilaj çıkıntısı ile çene ucunun orta noktası arası cm olarak ölçülür. Altı cm den küçük mesafe entübasyon riski olarak kabul edilir. Entübasyonun kolaylığı laringeal ve faringeal eksenlerin çakıģması ile sağlanmaktadır. Tiromental mesafenin kısa olması bu eksenlerin çakıģmasını önleyecektir (ġekil 12-a) (19,25). a) b) ġekil 12. a) Tiromental mesafe (Patil iģareti) b) Sternomental mesafe (19,25). 27

32 Sternomental mesafe: Hastanın baģı tam ekstansiyonda ve ağız kapalı iken; manibrium sterninin üst sınırı ile çene ucunun orta noktası arası cm olarak ölçülür. 12,5 cm nin altı güç entübasyon riski olarak tanımlanır (ġekil 12-b) (25). Ġnterinsizör açıklık: Hastanın ağzı tamamen açıkken kesici diģler arasındaki mesafenin 2 cm den az olması entübasyon zorluğu belirtisi olarak kabul edilir (17). Atlantooksipital Eklemin Hareketliliğinin (BaĢın Ekstansiyon Derecesi) Değerlendirilmesi: Üst diģ oklüzal yüzü ile horizontal düzlem arasındaki açı normalde 35 derecedir (ġekil 13). Yatak baģı testlerden olup, dik ve karģıya bakacak Ģekilde oturan ve bu durumda diģlerin oklüzal yüzü yere paralel olan hasta ağzını tam olarak açar. Üst ve alt kesici diģler arasındaki açı değerlendirilir. Ağız açıklığına göre daralmanın derecesi saptanır (25). Derece I Derece II Derece III Derece IV : Daralma yok : 1/3 daralma : 2/3 daralma : Hiç açılmıyor ġekil 13. Üst diģ oklüzal yüzü ile horizontal düzlem arasındaki açı (25) Ağız KöĢesi-Tragus Hattının Horizontal Hatla Yaptığı Açı: Yastıksız olarak sırtı üzerine yatan hastanın baģı ekstansiyona getirilir. Bu açı 80 dereceden az ise entübasyon güçlüğü riski var kabul edilir (ġekil 14) (25). 28

33 ġekil 14. Ağız köģesi-tragus hattının horizontal hatla yaptığı açı (25) Mandibula protrüzyonu: Hastadan alt çenesini olabildiğince ileri çıkartması istenir. Bu durumda: A: Alt kesici diģler üst kesici diģlerin önüne geliyorsa, B: Alt ve üst kesici diģler birbirine temas ediyorsa, C: Alt kesici diģler, üst kesici diģlerin gerisinde kalıyorsa, olarak gruplamak olasıdır. Değerlendirme; en iyiden (A) en riskli (C) duruma doğru yapılmaktadır. Testlerin Değerlendirmeye Katkıları, Birbirleri Ġle Uyumu Testlerin yararlığının değerlendirilmesi de önemli bir unsurdur. Testin güvenilirliği, Sensitivite (olacağı önceden tahmin edilen ve gerçekleģen zor entübasyon sayısı/ GerçekleĢen tüm zor entübasyon sayısı), Spesifisite (Önceden kolay olacağı tahmin edilen ve gerçekleģen kolay entübasyon sayısı /GerçekleĢen tüm kolay entübasyon sayısı) ve Pozitif tahmin değeri (Tahmin edilenden, gerçekleģen zor entübasyon sayısı / Zor olacağı tahmin edilen entübasyon sayısı) değerlerinin yüksek olması ile değer kazanmaktadır (30). Bu testlerin hangisinin seçilmesi gerektiği yönünde bir kesinlik bulunmamaktadır. Değerlendirenin yaklaģımı, entübasyon uygulamada farklı yöntemlerin varlığı; bu kesin seçimi zorlaģtırmaktadır. Ancak, orofaringeal görünüm (Mallampati testi), tiromental mesafe ve atlantooksipital ekstansiyonun değerlendirilmesi gibi birkaç yatak baģı testinin birlikte kullanılması önerilebilir (31). Bu ön değerlendirmede küçük bir Ģüphe dahi olsa, entübasyon giriģimi öncesi yapılacak hazırlık, olası güç entübasyonda çok yararlı olacaktır. 29

34 Zor Havayolunun Ekstübasyon Stratejisi Ventilasyon ve entübasyon sırasında zorlukla karģılaģılan hastanın ekstübasyonunda da bazı zorluklarla karģılaģılacağı beklenmelidir. Bu zorluklar hastanın yeterli ventile edilememesi nedeni ile reentübasyonunu zorunlu kılabilecek düzeyde ağır olabilir. Bu nedenle ekstübasyon sırasında, deneyimli bir ekip gerekli malzeme ile hazır bulunmalıdır. Öneriler: Zor havayolunun ekstübasyonu için anestezistin önceden formüle edilmiģ bir stratejisi olmalıdır. Ekstübasyon stratejisi, entübasyon stratejisinin mantıklı bir uzantısı olarak kabul edilmektedir. Seçilecek bu strateji; cerrahiye, hastanın genel durumuna ve uzmanın yetenekleri ile yöntem seçimine dayandırılmalıdır. Ekstübasyon stratejisi aģağıdakileri içermelidir: Uyanık ekstübasyon ile bilinç açılmadan ekstübasyonun getirilerinin karģılaģtırılması. Hasta ekstübe olduktan sonra ventilasyon yapılması halinde ters bir etki oluģturabilecek genel klinik faktörlerin değerlendirilmesi. Ekstübasyondan sonra, hasta uygun ventilasyonu sürdüremiyorsa, bir hava yolu tedavi planının formülize edilmesi. Beklemeyen reentübasyon durumunda kılavuz olmak üzere, kısa süre kullanılabilecek bir sistemin bulundurulması. Bu çeģit bir sistem genellikle endotrakeal tüp çıkartılmadan, endotrakeal tüpün lümeninden yerleģtirilir. Sistem entübasyon ve/veya ventilasyonu olanaklı kılacak Ģekilde rijit olabilir, ya da jet ventilasyonda kullanılabilecek kateter, endotrakeal tüp içinden (ekstübasyondan önce) yerleģtirilebilir (23). Zor Havayolu Yönetiminde Öneriler Klinik bakım ve klinik sonuçlar arasındaki iliģkiler değerlendirilerek, zor havayolu tedavisinde aģağıdaki bağlantılar saptanmıģtır. Preanestezik değerlendirme yapılırsa; Hasta ve aletler hazırlanırsa; Önceden hazırlanan bir entübasyon stratejisi veya algoritma kullanılırsa; Endotrakeal entübasyonu doğrulamaya yönelik testlerden yararlanılırsa; Hasta iyi izlenir ve bakımı iyi yapılırsa; 1. BaĢarılı hava yolu sağlanması kolaylaģır, 2. Daha az istenmeyen etki oluģturur (23). 30

35 GEREÇ VE YÖNTEMLER ÇalıĢmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı`nda, Fakülte Etik Kurulu`nun onayı ve çalıģmaya katılan tüm hastaların imzalı oluru alınarak, yaģ arası toplan 50 hasta üzerinde gerçekleģtirildi (Ek I-II). Mallampatisi I-II olan ve baģ ve boyun hastalığı tarifleyen hastalar çalıģmaya dahil edilmedi. Ameliyat öncesi anestezi polikliniğinde muayene olan ve operasyon öncesinde trakeaya entübasyon tüpü yerleģtirilmesinde zorluk yaģanabileceği Mallampati skoru ile tespit edilen (zor entübasyon) hastalardan Mallampati skoru III ve IV olanlar çalıģmaya alındı. Hastalar rastgele 25 erli 2 gruba ayrıldı. Macintosh laringoskop ile entübasyon uygulanan hastalar Grup M ve Truview EVO2 TM laringoskop (Truphatek Holding Ltd, Netanya, Ġsrail) ile entübasyon uygulanan hastalar ise Grup T olarak belirlendi. Hastaların tümü monitörize edilerek tüm hastalara standart anestezi uygulandı. Kas gevģemesinin ardından entübasyon uygulamasına geçildi. Entübasyon öncesinde ve sonrasında tüm hastaların, sistolik arter basıncı, diastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı, kalp tepe atımı ve oksijen satürasyonu değerleri kaydedildi. Entübasyon sırasında Cormack Lahane skoru, entübasyon süresi, entübasyon deneme sayısı, entübasyonu deneyen kiģi sayısı, kuvvet ve krikoid bası uygulanıp uygulanmadığı, yumuģak doku hasarı gerçekleģip gerçekleģmediği kaydedildi. Ġstatiksel değerlendirme Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda SPSS 19.0 (Lisans No: ) istatistiksel paket programı ile yapıldı. Nicel veriler için tanımlayıcı istatistik olarak aritmetik ortalama ve standart sapma (X±SD) verildi. Normal dağılıma uygunluk testi yapıldıktan sonra (tek örnek Kolmogorov- Smirnov testi) normal dağılanların gruplararası karģılaģtırmaları için Student t testi; normal dağılmayanların 31

36 gruplararası karģılaģtırmasında Mann Whitney U testi kullanıldı. Grupların kendi içindeki entübasyon öncesi ve sonrası kıyaslamaları için eģleģtirilmiģ t testi veya Wilcoxon testi uygulandı. Niteliksel veriler için (cinsiyet) tablolar yapılarak Pearson X 2 analizi uygulandı. p< 0,05 istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. 32

37 BULGULAR DEMOGRAFĠK VERĠLER Cinsiyet, yaģ, vücut ağırlığı ve operasyon süreleri gibi demografik veriler açısından iki grup arasında istatistiksel açıdan fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 1). Tablo 1. Grupların demografik verileri. Grup T (n=25) Grup M (n=25) p* ort±ss ort±ss YaĢ (yıl) 51,24±14,98 46,84±9,29 0,468 Vücut ağırlığı (kg) 81,76±15,11 79,08±17,77 0,866 Operasyon süresi (dk) 172,80±68,28 169,20±72,39 0,857 *Mann Whitney U testi, p<0,05 ZOR ENTÜBASYON KRĠTERLERĠ Mallampati Skoru ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların mallanpati skorları Grup T de 17 (%68) olguda mallampati skor 3, 8 (%32) olguda ise mallampati skor 4 iken Grup M de ise 13 (%52) mallampati skor 3, 12 (%48) olguda ise mallampati skor 4 olarak bulundu. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 2) (ġekil 15). 33

38 Cormack-Lahane Skoru ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların Cormack-Lahane skorları Grup T de 4 (%16) olguda skor 1, 5 (%20) olguda skor 2, 13 (%52) olguda skor 3 ve 3 (%12) olguda skor 4 iken Grup M de ise 8 (%32) olguda skor 2, 6 (%24) olguda skor 3 ve 11 (%44) olguda skor 4 olarak bulundu. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında Cormack-Lahane skoru Grup T, Grup M ye göre anlamlı derecede düģük bulundu. (p<0,05) (Tablo 2) (ġekil 16). Tablo 2. Grupların Mallampati ve Cormack lahane skoru karģılaģtırılması. Mallampati skoru (mallampati 3-mallampati 4) (%) Cormack lahane skoru (1/2/3/4) (%) *Ki-kare Fisher s exact test. Grup T (n=25) 17/8 %68/%32 4/5/13/3 %16/%20/%52/%12 Grup M (n=25) 13/12 %52/%48 0/8/6/11 %0/%32/%24/%44 p* 0,386 0,007 ġekil 15. Grupların Mallampati skorları dağılımı 34

39 ġekil 16. Grupların Cormack Lahane skorları dağılımı ENTÜBASYON GĠRĠġĠMĠ ÇalıĢmamıza katılan Grup T de; 15 (%60) olguda 1 defa, 8 (%32) olguda 2 defa ve 2 (%8) olguda ise 3 veya daha fazla entübasyon giģimi yapılırken, Grup M de ise 11 (%44) olguda 1 defa, 5 (%20) olguda 2 defa ve 9 (%36) olguda ise 3 veya daha fazla entübasyon denemesi yapılmıģtır. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 3) (ġekil 17). ÇalıĢmamıza katılan Grup M de 20 (%80) olgunun entübasyonu 1 kiģi, 4 (%16) olgunun 2 kiģi ve 1 (%4) olgununda ise 3 veya 3 ten fazla kiģi tarafından gerçekleģtirildi, Grup M de 14 (%56) olgunun entübasyonu 1 kiģi tarafından, 9 (%36) olgunun 2 kiģi tarafından ve 2 (%8) olgununda ise 3 veya 3 ten fazla kiģi tarafından gerçekleģtirildi. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 3) (ġekil 18). Tablo 3. Grupların entübasyon deneme sayısının ve entübasyona katılan kiģi sayısının karģılaģtırılması Grup T (n=25) Grup M (n=25) p* ort ±SS ort ±SS Entübasyon denemesi 1,56 0,92 2,40 1,73 (1defa/2defa/3 veya 3'ten fazla) (n) UlaĢılan baģarı (%) (15/8/2) %60/%92/%100 (11/5/9) %44/%64/%100 0,056 Entübasyon deneyen kiģi sayısı 1,24 0,52 1,52 0,65 (1 kiģi/2 kiģi/3kiģi) UlaĢılan baģarı (%) (20/4/1) %80/%96/%100 (14/9/2) %56/%92/%100 0,196 *Ki-kare Fisher s exact test. ort: ortalama, SS: standart sapma 35

40 ġekil 17. Grupların entübasyon denemelerinin karģılaģtırılması ġekil 18. Grupların entübasyon deneyen kiģilerin karģılaģtırılması Entübasyon Süresi ÇalıĢmamıza katılan Grup M deki olguların entübasyon süresi 27,76±5,74 sn, Grup M deki olguların ise entübasyon süresi 13,00±4,85 sn olarak bulundu. Gruplar entübasyon süresi açısından istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında Grup T deki olgularda entübasyon süresi Grup M deki olgulara göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05)(tablo 4)(ġekil 19). 36

41 Tablo 4. Grupların entübasyon sürelerinin karģılaģtırılması. Grup T (n=25) Grup M (n=25) p ort ±SS ort ±SS Entübasyon süresi (sn) 27,76 5,74 13,00 4,85 0,000* *Mann Whitney U testi, p<0,05, ort: ortalama, SS: standart sapma ġekil 19. Grupların entübasyon sürelerinin karģılaģtırılması Entübasyon Esnasında DiĢ ve YumuĢak Doku Hasarı ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların entübasyon giriģimi esnasında Grup M de 6 (%24) olguda diģ ve yumuģak doku hasarı oluģurken Grup M de ise 5 (%20) olguda diģ ve yumuģak doku hasarı oluģtu. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 5) (ġekil 20). Entübasyon Esnasında Kuvvet Uygulanması ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların entübasyon giriģimi esnasında Grup T de 14 (%56) olguya kuvvet uygulanırken Grup M de ise 23 (%92) olguya kuvvet uygulandı. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında, Grup T deki olgulara, Grup M deki olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla kuvvet uygulandığı bulundu (p<0,05) (Tablo 5) (ġekil 20). 37

42 Entübasyon Esnasında Krikoid Bası Uygulanması ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların entübasyon giriģimi esnasında Grup T de 5 (%20) olguya krikoid bası uygulanırken Grup M de ise 18 (%72) olguya krikoid bası uygulandı. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında, Grup T deki olgulara, Grup M deki olgulardan istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı olarak daha fazla uygulandığı bulundu (p<0,001) (Tablo 5) (ġekil 20). Grup M de baģarısız entübasyona karģı bir olguda kombitüp ile hava yolu sağlanırken bir olguda da laringeal maske ile hava yolu sağlandı. Grup T de ise hiçbir olguda alternatif havayoluna ihtiyaç duyulmadı. Tablo 5. Entübasyon esnasındaki olayların karģılaģtırılması Entübasyon esnasında DiĢ ve yumuģak doku hasarı Kuvvet uygulanan Krikoid bası uygulanan *Ki-kare Fisher s exact test. n % n % n % Grup T (n=25) 6 %24 14 %56 5 %20 Grup M (n=25) 5 %20 23 %92 18 %72 p* 0,289 0,008 0,000 ġekil 20. Entübasyon esnasındaki olayların karģılaģtırılması HEMODĠNAMĠK PARAMETRELER Sistolik Arter Basıncı ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların Sistolik arter basıncı değerleri Grup T de entübasyon öncesinde 134,24±20,67 mmhg, entübasyon sonrasında 144,40±19,85 mmhg 38

43 iken Grup M de ise entübasyon öncesinde 136,20±20,03 mmhg, entübasyon sonrasında 142,44±19,17 mmhg olarak bulundu. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 6,7) (ġekil 21). Diastolik Arter Basıncı ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların diastolik arter basıncı değerleri Grup T de entübasyon öncesinde 80,92±13,43 mmhg, entübasyon sonrasında 85,48±14,43 mmhg iken Grup M de ise entübasyon öncesinde 86,96±14,79 mmhg, entübasyon sonrasında 86,88±14,25 mmhg olarak bulundu. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 6,7) (ġekil 21). Ortalama Arter Basıncı ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların ortalama arter basıncı değerleri Grup T de entübasyon öncesinde 98,69±14,94 mmhg, entübasyon sonrasında 104,37±15,66 mmhg iken Grup M de ise entübasyon öncesinde 103,37±15,01 mmhg, entübasyon sonrasında 105,4±15,22 mmhg olarak bulundu. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 6,7) (ġekil 21). Kalp Atım Hızı ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların kalp atım hızı değerleri Grup T de entübasyon öncesinde 84,40±11,62 vuru/dk, entübasyon sonrasında 82,72±14,64 vuru/dk iken Grup M de ise entübasyon öncesinde 85,04±10,41 vuru/dk, entübasyon sonrasında 83,84±15,20 vuru/dk olarak bulundu. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 6,7) (ġekil 21). Oksijen Satürasyonu ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların oksijen satürasyonu değerleri Grup T de entübasyon öncesinde 98,84±0,99 %, entübasyon sonrasında 98,40±1,22 % iken Grup M de ise entübasyon öncesinde 98,56±1,36 %, entübasyon sonrasında 98,36±1,38 % olarak bulundu. Gruplar istatistiksel olarak karģılaģtırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 6,7) (ġekil 21). 39

44 Tablo 6. Grup T de hemodinamik parametrelerinin karģılaģtırılması Grup T (n=25) Entübasyon öncesi Entübasyon sonrası p ort± SS ort± SS Sistolik arter basıncı (mmhg) 134,24 20,67 144,40 19,85 0,082 Diastolik arter basıncı (mmhg) 80,92 13,43 85,48 14,43 0,253 Ortalama arter basıncı (mmhg) 98,69 14,94 104,37 15,66 0,189 Kalp atım hızı (vuru/dk) 84,40 11,62 82,72 14,64 0,655 Oksijen satürasyonu (%) 98,84 0,99 98,40 1,22 0,168 ort: ortalama, SS: standart sapma. Tablo 7. Grup M de hemodinamik parametrelerinin karģılaģtırılması Grup M (n=25) Entübasyon öncesi Entübasyon sonrası p ort± SS ort± SS Sistolik arter basıncı (mmhg) 136,20 20,03 142,44 19,17 0,266 Diastolik arter basıncı (mmhg) 86,96 14,79 86,88 14,25 0,984 Ortalama arter basıncı (mmhg) 103,37 15,01 105,4 15,22 0,656 Kalp atım hızı (vuru/dk) 85,04 10,41 83,84 15,20 0,746 Oksijen satürasyonu (%) 98,56 1,36 98,36 1,38 0,607 ort: ortalama, SS: standart sapma. 40

45 ġekil 21. Grupların hemodinamik parametrelerinin karģılaģtırılması 41