T.C SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES 2.GENEL CERRAH KLN. Klinik ef.v:op.dr.gürkan YETKN

Transkript

1 T.C SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES 2.GENEL CERRAH KLN Klinik ef.v:op.dr.gürkan YETKN TOTAL TRODEKTOM SONRASI ERKEN DÖNEMDE BAKILAN KAN PARATHORMON DEERLERNE GÖRE BALANILAN KALSYUM VE D VTAMN TEDAVSNN HPOKALSEMY VE SEMPTOMLARINI ÖNLEMEYE ETKS Dr.Erhan T Genel Cerrahi Uzmanl)k Tezi stanbul 2009

2 ÇNDEKLER KONU BALIKLARI SAYFA 1.GR VE AMAÇ 1 GENEL BLGLER 2 TARHÇE 2 HSTOLOJ 2 TRODN ANATOMS 3 PARATROD BEZLER 10 BENGN TROD BEZ HASTALIKLARI 11 NONTOKSK NODÜLER GUATR 12 TOKSK NODÜLER GUATR 12 GRAVES HASTALII 13 TRODTLER 17 2.TROD BEZ CERRAHS ENDKASYONLARI 17 TRODEKTOM TEKN 18 TRODEKTOM KOMPLKASYONLARI 25 NONMETABOLK KOMPLKASYONLAR 25 METABOLK KOMPLKASYONLAR 25 HPOKALSEM ve HPOPARATROD 29 HPOKALSEM ETYOLOJS 30 GEÇC HPOKALSEMLER 31 KALICI HPOPARATDODLER 36 GEÇC VE KALICI HPOPARATRODNN AYIRICI TANISI 38 HPOPARATROD PROFLAKSS 39 HPOKALSEM TEDAVS 41

3 3.MATERYAL VE METOD 42 4.BULGULAR 44 5.TARTIMA 49 6.KAYNAKLAR 55

4 TEEKKÜR Uzmanl.k e1itimim süresince cerrahinin teorik ve pratik prensiplerini ö1reten, destek ve yard.mlar.n. esirgemeyen de1erli hocam Op.Dr. S.tk. Gürkan Yetkin e tecekkür ederim. Asistanl.1.m süresince beraber çal.ct.1.m, bilgi ve becerilerini benden esirgemeyen Op. Dr. Mehmet Uluda1, Op. Dr smail Ethem Akgün, Op.Dr. Bülent Çitgez e tecekkür ederim. Asistanl.1.m süresince beraber çal.ct.1.m, dostluklar. ile hep yan.mda hissetti1im asistan arkadaclar.ma, klinikte beraber çal.ct.1.m ve her zaman yard.mlar.n. gördü1üm hemcire, personel ve sekreter arkadaclar.ma tecekkür ederim. Dr. Erhan T

5 1.GR VE AMAÇ Tiroide ba1l. hastal.klar günümüzde s.k karc.lact.1.m.z önemli endokrin sorunlar.n bac.nda gelir. Enflamatuar, fonksiyonel, tümöral ya da kozmetik nedenlerle tiroid bezinin bir bölümünün veya tamam.n.n ç.kart.lmas. demek olan tiroidektomi, cerrahlar.n en s.k uygulad.klar. ameliyatlar.n aras.nda yer almaktad.r (2). Cerrahi tedavi gerektiren tiroid hastal.klar.nda seçilen cerrahi yöntem, hem hastal.1.n ortadan kald.r.lmas.na, hem de postoperatif komplikasyonlar.n en az düzeyde tutulmas.na olanak sa1lamal.d.r (1-4). Günümüzde tiroid cerrahisi genel cerrahideki modern tekni1in, yöntem ve tecrübenin, anestezinin, asepsi ve antisepsinin gelicmesine paralel olarak ilerlemic ve tiroidektomilerdeki mortalite ve morbidite oranlar., tarihi seyri içerisinde azalm.ct.r (1). Ne kadar dikkatli çal.c.l.rsa çal.c.ls.n, çecitli komplikasyonlarla karc.lac.labilece1i göz önüne al.nmal.d.r. Paratiroid bezleri travmadan oldukça kolay etkilenen yap.lar olup, tiroid cerrahisi s.ras.nda ya do1rudan ya da dolayl. olarak zarar görebilirler. Ço1u yazar bacta bilateral total tiroidektomi olmak üzere tiroid cerrahisi s.ras.nda paratiroid bezlerinin dolac.mlar.n.n korunmas.n.n önemine de1inmiclerdir (5-7). Ondokuzuncu yüzy.l ortalar.na kadar yap.lan tiroidektomilerdeki mortalite oran. % 40 lardan fazla iken, günümüzde s.f.ra kadar indirilebilmictir (5,6). Tiroidektomilerden sonra; önemsiz kanama ve yara yeri ile ilgili baz. basit komplikasyonlar gelicebildi1i gibi, sinir hasar., solunum problemleri, metabolik/hormonal sorunlar ve kanama gibi ciddi sorunlar yaratabilen komplikasyonlar da gelicebilmektedir (6). Kal.c. Hipoparatiroidizm, tiroid cerrahisinin nadir bir komplikasyonu olup operasyon tipine ve altta yatan tiroid patolojisine ba1l. olarak gelicir (8,9). Kal.c. hipoparatiroidizm bilateral subtotal rezeksiyon yap.lan hastalar.n % unda ve total tiroidektomi yap.lan hastalar.n %0-33 ünde olucabilir (9-11). Kal.c. hipoparatiroidizm hastaya ömür boyu ilaç kullanma zorunlulu1u getirirken, hastan.n yacam kalitesini kötü yönde etkilemektedir (8,9). Yap.lan çal.cmalarda hipokalsemi gelicmesinde ana etkenin tiroid bezi patolojisine ba1l. oldu1u, cerrahi tekni1in ikincil rol oynad.1. belirtilmektedir (12). Geçici hipokalsemide

6 cerrahi tekni1i suçlayan aract.rmac.lar paratiroidlerin kanlanmas.n.n bozulmas.n.n ana etken oldu1unu belirtmektedirler. Bir çok seride hipokalsemi insidans. % 1.6 ile %53 aras.nda de1icir. Bazen insidans %83 lere kadar ç.kabilir (19). Paratiroid bezlerinin iatrojenik olarak ç.kar.lmas. veya beslenmesinin bozulmas. postoperatif paratiroid fonksiyonlar.n.n bozulmas.n. aç.klayan en önemli mekanizmalard.r (13). Ancak paratiroid bezlerinin sadece inferior tiroid arterden ç.kan dallarla kanlanmad.1., trakea ve özofagustan gelen kollaterallerle de beslendi1i varsay.m. postoperatif hipoparatiroidi gelicmesinde tiroid patolojisi gibi backa faktörlerin de rol oynayabilece1ini dücündürmektedir (14,15). Biz de bu çal.cmam.zda klini1imizde multinodüler guatr nedeniyle opere edilen hastalarda kli1imizdeki tecrübelerimizden ve daha önceden yap.lan çal.cmalardan esinlenerek postoperatif erken dönemde bak.lan parathormonun gelicebilecek hipokalsemide güvenilir bir gösterge oldu1unun vurgulanmas. üzerine erken parathormon de1erlerine göre tedaviye baclayarak hastalar. olas. hipokalsemi ve semptomlar.ndan koruyuculu1unu de1erlendirdik. GENEL BLGLER TARHÇE Tiroid terimi Grekçe deki kalkan Cekilli anlam.na gelen thyreoides kelimesinden köken al.r. lk olarak bu bezi Galen (Galenos M.S ) tarif etmictir. Tiroid ismi ise 1656 y.l.nda Adenographia adl. eserinde Thomas Wharton taraf.ndan kullan.lm.ct.r (9). Tarihte ilk defa tiroid bezine cerrahi giricimi Egina l. Paulus gerçeklectirmictir (10). 19.yüzy.la kadar tiroid hastalar.n.n tan. ve tedavisinde büyük bir ilerleme görülmemictir. Bern Üniversitesinden Theoder Kocher taraf.ndan tiroid cerrahisi ile ilgili t.p literatüründe ilk büyük eser 1878 y.l.nda yaz.lm.ct.r (10). Patolojik anatominin gelicmedi1i ça1larda tüm tiroid kanserleri sarkomatöz dejenerasyon olarak isimlendirilmictir. lk olarak 1862 y.l.nda Paris te Gosselin tiroid kanser hücresini ortaya koymuctur y.l.nda soliter nodül ile tiroid kanseri aras.ndaki ilicki anlac.lm.ct.r. Tümör çap., lenf ganglion metastaz. ve uzak metastaz varl.1.n. gösteren TNM sistemi tiroid kanseri s.n.flamas.nda kullan.lmaya baclanm.ct.r (10). HSTOLOJ Embriyolojik olarak gelicmesini tamamlayan tiroidi çevreleyen fibröz bir kapsül vard.r. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobülasyonlara neden olur. Bu lobülasyonlardan

7 her biri, tiroidin temel yap.s. olan folliküllerden olucur. Her lobülde ortalama 2-40 follikül vard.r. EriCkin tiroid yaklac.k 3x106 follikül içerir. Her bir follikül, içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek s.ral. küboidal-kolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan olucur. Follikül hücresine tirosit ad. da verilir. Bir tiroid follikülünde esas olarak üç tip hücre vard.r. Bunlar; hem folliküler lümen hem de bazal membranla ilickide olan normal follikül hücresi ve oksifilik hücreler (Hürthle) ve lümenle ilickide olmayan ancak bazal membranla ilickide olan parafolliküler hücrelerdir. Bu hücrelere ayn. zamanda A,B ve C hücreleri ad. da verilmektedir. A hücresi normal follikül hücresi olup (tirosit) tiroid hormonlar.n.n yap.m ve sal.nmas.ndan sorumludur ve TSH hormonunun etkisi alt.ndad.r. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit, Hürthle hücresi) çok miktarda serotonin toplamaktad.r, TSH reseptörü içerip tiroglobulin sentezi yapabilmesine karc.n fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafolliküler hücre) esas olarak tirokalsitonin hormonunun yap.m ve sal.nmas.ndan sorumludur ve TSH n.n kontrolünde de1ildir. APUD (amin precursor uptake decarboxylase) sisteminin de bir parças.d.r (11). TROD BEZ ANATOMS Tiroid bezinin konumu itibar.yla, boynun topografik anatomisi önem arzetmektedir. Boyun ön, yan ve arka olmak üzere 3 ayr. üçgene ayr.l.r. Anterior servikal üçgenin s.n.rlar.; lateralde sternokleidomastoid kaslar.n.n ön kenar., altta suprasternal çentik ve yukar.da da mandibulan.n alt kenar.d.r. Bu genic üçgen, kendi içerisinde dört üçgene daha ayr.l.r ki, bunlar submandibuler, submental, karotid ve müsküler üçgenlerdir. çerisinde tiroid ve paratiroid bezleri, trakea, özefagus ve sempatik sinir ganglionlar.n. bulunduran üçgen, müsküler üçgendir. S.n.rlar.n.; süperior lateralde omohiyoid kas, inferior lateralde sternokleidomastoid kas, medialde boyun orta hat, tabanda prevertebral fasya ve prevertebral kaslar, çat.s.n. da derin servikal fasyan.n süperfisyal tabakas., strep kaslar., sternohiyoid kas ve krikotiroid kas olucturur (7). Topografik olarak bu bölgenin en d.c k.sm.nda boyun derisi mevcuttur. Hiyoid kemik seviyesinin aca1.s.nda boynun fasyal tabakalar.; biri yüzeyel servikal fasya, di1eri ise derin servikal fasya n.n 3 adet tabakas.ndan olucur. Yüzeyel (Süperfisyal) Sevikal Fasya; Deri alt.nda uzan.r ve cilt alt.nda gevcek areolar ve ya1 dokusu, platisma kas., sinir ve kan damarlar.ndan olucur. Platisma; deltoid ve pektoral

8 bölgelerden uzanarak, klavikula üzerinde yüzeyel servikal fasya olarak devam eder (1,7,8). Derin Servikal Fasya; Süperfisyal veya anterior, pretrakeal veya middle, prevertebral veya posterior olmak üzere üç anatomik tabakadan meydana gelir; a-derin servikal süperfisyal (Anterior) fasya: Sternokleidomastoid ve Trapezius kas.n. ve submandibuler bezleri çepeçevre sarar. Strep kaslar.n.n önünden geçer (7,8,9). b-derin servikal pretrakeal (Middle) fasya: Tiroid bezi ve trakean.n önünden, fakat strep kaslar.n.n arkas.ndan geçer. Tiroid bezi üzerinde ikiye ayr.larak, bezi tamamen önden ve arkadan sarar (9,10). c-derin servikal prevertebral (Posterior) fasya: Özefagus ve trakean.n arkas.ndan, kolumna vertebralisin hemen önünden geçer. Özefagus ve trakean.n arkas.ndan geçerken retroviseral fasya ad.n. al.r (9,10). Tiroid bezi yanlardan sternokleidomastoid kas ve önden sternohiyoid ve sternotiroid kaslar. ile örtülü durumdad.r. infrahiyoid ya da strep kaslar., hiyoid kemik ve tiroid kartilaja yap.can 4 çift kas içerir. Bunlar sternohiyoid, sternotiroid, tirohiyoid ve omohiyoid kaslar.ndan ibarettir. Kaslar önden derin servikal süperfisyal fasya ve arkadan derin servikal pretrakeal fasya ile örtülüdür. Sternohiyoid ve sternotiroid kaslar.n.n yanlara çekilmesi ile tiroid ve trakea ortaya ç.kar (10). Sternohiyoid ve sternotiroid kaslar. beraber seyrederler. Kaslar.n anteriora kald.r.larak bu hat boyunca yap.lan vertikal diseksiyon, trakea üzerinde longitudinal ve hemen yak.n derinlikte seyreden inferior tiroid venlerin korunmas.n. sa1lar (11). Yenido1anda ortalama 1.5 gr a1.rl.1.nda olan tiroid bezi, 16 yac.na kadar büyüyerek erickinde ortalama gr a1.rl.1.na ulac.r. Kad.nlarda daha a1.r olup menstruasyon ve gebelik döneminde büyüme gösterir (18). Tiroid bezi, endokrin bezlerin en büyü1ü olup, farinks, larinks, özefagus ve trakean.n anterior ve lateral yüzeylerini sarar. Tiroid iki lateral lob ve bunlar. birlectiren istmustan olucur. Her bir lateral lobun boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kal.nl cm olup, istmusun kal.nl cm dir. Her bir lob trakea lateralinde yer al.p; superiorunda tiroid kartilaj., lateralinde karotis k.l.f. ve sternokleidomastoid kas., anteriorunda strap kaslar (sternotiroid, sternohiyoid, tirohyoid) bulunur (2). Toplumda yaklac.k % 80 oran.nda koni Ceklinde piramidal lob bulunur ve genellikle istmus ve hiyoid kemik aras.nda yer al.r (18).

9 Diyetinde bol miktarda iyot bulunan co1rafik bölgelerde, normal erickin tiroid bezi baz. kaynaklara göre 14 ila 20 gr, baz. kaynaklara göre de 20 ila 30 gr a1.rl.1.ndad.r (1,10,11). yot yetersizli1i olan bölgelerde ise, daha a1.rd.r. Kad.nlarda biraz daha büyüktür ve gebelikte de genicler (10). Aç.k kahverengimsi renkte ve k.vam. serttir (10). Ortalar.nda bulunan istmus taraf.ndan birlecmic, iki lobtan ibarettir. Loblar yaklac.k olarak 4 cm. uzunlu1unda, 2 cm. genicli1inde ve 20 ila 40 mm kalml.1.ndad.r (1). Lateral lob konik Cekilde olup, 5. veya 6. trakeal halka ile tiroid kartilaj orta noktas.nda uzan.r. Lateralde SKM kas ve karotis k.l.f. ile, anteriorda strep kaslar. ve fasyalar. ile biticik olup, trakea ve larinksin anterolaterali ile yan yana yerlecimdedir. Her iki lateral lob, krikoid kartilaj.n hemen inferiorunda ve anteriorda istmus taraf.ndan ba1l.d.rlar (1,10,11). Tiroid yüzeyden derine do1ru; deri, süperfisyal fasya, platisma kas., derin boyun fasyas.n.n yüzeyel tabakas. ve bu tabakan.n örttü1ü sternokleidomastoid, omohiyoid, sternohiyoid ve sternotiroid kaslar. taraf.ndan örtülür. Tiroid bezi komcu organlardan rahatl.kla ayr.labilir konumdad.r. Ancak lateral süspansör ligament (Berry ligamenti) arac.l.1. ile krikoid k.k.rdak ve üst trakeal halkalara s.k.ca yap.c.kt.r (19). Normal tiroid dokusu yumucak, aç.k Carap k.rm.z.s. renginde olup, ince bir kapsülle sar.l.d.r. Ba1 dokusundan olucan bu kapsül bezin içine do1ru septalar halinde uzan.r ve organ.n stromas.n. olucturur. Bu, tiroid bezinin gerçek kapsülü olarak adland.r.l.r. Bunun d.c.nda yalanc. kapsül (ya da cerrahi kapsül) bulunur ve bu doku, derin servikal fasyadan olucan pretrakeal fasyan.n uzant.s.d.r (7-9). Pretrakeal fasya tiroid bezinin anterior ve lateralinde kal.n ve iyi gelicmic olmas.na ra1men, posteriorda ince ve gevcektir. Bu nedenle tiroid bezi s.kl.kla posteriora do1ru büyür (9). Pretrakeal fasya her iki tiroid lobunun posteriorunda kal.nlacarak loblar. krikoid kartilaja sabitler. Bu kal.nlacan bölüme Berry ligamenti ad. verilir. Yalanc. kapsül tiroidektomi s.ras.nda ç.kar.lamaz (9). Süperior paratiroid bezler tiroidin gerçek ve yalanc. kapsülü aras.nda yer al.rken, inferior paratiroid bezler tiroidin parenkiminde, gerçek ve yalanc. kapsül aras.nda ya da yalanc. kapsül d.c.nda yer alabilmektedirler (20).

10 DAMARLAR TROD BEZ ARTERLER Tiroid oldukça vasküler bir organd.r; kan ak.m h.z. 5 ml/g/dak d.r. As.l, süperior ve inferior tiroid arterler taraf.ndan beslenir. ma arteri, tiroidin kan ak.m.na katk.da bulunan üçüncü bir arter olup % oran.nda görülmektedir (8). Tüm vasküler yap.lar gerçek ve yalanc. kapsül aras.nda yer al.r ve tiroid parenkimi içinde birbirleriyle anastomoz yaparlar (18). Tiroid bezinin, süperior tiroid arter ( STA ) çifti ve inferior tiroid arter ( TA ) çifti olmak üzere dört adet arteri mevcuttur; Süperior Tiroid Arter ( STA ) : Sa1 ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Karotis komunis arterin en üst k.sm.ndan kaynaklanabilir. Daha s.k olarak, yaklac.k karotis arter bifurkasyonu seviyesinde, eksternal karotis arterin bir ya da ikinci dal. olarak baclar. Her bir tiroid lobunun üst kutbuna do1ru, inferior faringeal konstrüktör kas.n medialinde bulunarak inferiora do1ru inerken, süperior laringeal sinirin eksternal dal. ile yak.n ilicki içerisindedir. Tiroid lobektomisi uygulalan.rken, süperior laringeal sinirin eksternal ( SLS-E ) dal. ile STA ilickisi ortaya konulamaz ise, STA in klemplenmesi s.ras.nda bu sinir travmaya maruz kalabilir. Tiroid bezi apeksinin anteromedial yüzüne geldi1inde, anterior ve posterior olmak üzere iki ayr. dala ayr.l.r ve beze çok say.da küçük dallar vererek da1.l.rlar. Anterior dal di1er taraftaki karc.l.1. ile, posterior dal ise inferior tiroid arterin dallar. ile anastomoz yapar. Posterior daldan ç.kan küçük bir paratiroid arter, üst paratiroid bezlere gider (1,6,7,10,11). nferior Tiroid Arter (TA) : Sa1 ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Bir tarafta bulunmama oran. % d.r ve s.kl.kla bu sol taraftad.r (10). Baz. kaynaklara göre de bu oran.n, sa1da % 2 ve solda % 5 oldu1u belirtilmictir (6,7). TA; subklavian arterin tiroservikal trunkusundan ç.kar. Direkt olarak, subklavian arterden ç.kabilme oran. % 15 tir (7). nferiora do1ru inmeden önce, karotis k.l.f.n.n arkas.nda ve anterior skalen kas.n medial yüzünde, boyun içinde süperiora do1ru ç.kar. Longus kolli kas.n.n ön yüzünde mediale, posteriora ve inferiora do1ru dönerek bir kangal olucturur. DSPVF yi delerek laterale do1ru ilerlerken, tipik olarak anterior ve posterior olmak üzere iki ayr. dala ayr.l.r ve genellikle lateral tiroid lobunun, 1/3 alt ve 1/3 orta k.s.mlar.n.n birlecim yerinden tiroid bezine girer. Anterior dal; tiroid bezinin arka yüzüne da1.lmadan önce, STA den inferiora do1ru inen bir dalla yapt.1. anastomoza dal verir.

11 Posterior dal ise; tiroid bezinin alt kutpuna da1.lmadan önce, % 86 oran.nda her iki paratiroid beze ya da sadece alt paratiroid beze son arter olarak giden, ince bir paratiroid arter dal. verir (11,16,17,18). TA ve dallara; tiroid bezi lateral lobunun posterolateralinde olmak üzere, nonrekürren laringeal sinirin bulundu1u durumlar haricinde, rekürren laringeal sinir ( RLS ) ile hemen her zaman çaprazlacma yapar. RLS in, TA in trunkus veya dallar. ile olan ilickisi de1icik varyasyonlar içerir. TA; tiroservikal trunkustan aynld.ktan sonra, anterior skalen kas iç kenannda superiora do1ru ç.karken, karotis komunis arter ile vertebral arter aras.nda seyreder. Bu komculuk C - 7 vertebra hizas.na kadar devam eder. Burada, ansa subklavia denilen, sempatik sisteme ait kangal.n dallan ile komculu1u vard.r. C - 7 vertebra hizas.nda, TA tiroide girmek üzere mediale do1ru k.vr.l.rken, burada da sempatik ansa tiroidea ile sar.l. durumda bulunur. Servikal sempatik dallar, TA nin önünde ya da arkas.nda bulunabilir. TA buralara kadar inilerek aranacak olur ise, bu servikal sempatik zincirin hasara u1ramas. ile, Horner sendromu ortaya ç.kabilir (6,7,8,19). Tiroidea ma Arteri: Olgular.n % sinde bulunur (6,7,14). Bu arter daha s.kl.kla, sa1 tarafta ve trakean.n önündedir. Hastalar.n % l ila 4 nde, en s.k trunkus brakiosefalikus, sa1 karotis komunis ya da aortik arktan direkt olarak kaynaklan.r. Nadiren, internal torasik arterden gelir. Trakeay. ön taraf.ndan geçtikten sonra, genellikle istmusun alt k.sm.ndan ya da daha az s.kl.kla sa1 lobun alt kutbundan tiroid bezine girer. Trakean.n önündeki pozisyonu itibariyle, trakeostomi iclemi s.ras.nda büyük önemi vard.r (6,7,11). Tiroid bezlerinin arterlerine ek olarak, asendan servikal arter, trakeal, faringeal ve özefageal arterler ile RLS e eclik eden inferior laringeal arter de mevcuttur (6,7,11,14). TROD BEZ VENLER Tiroid bezi üzerinde ve tiroidin cerrahi kapsülü alt.nda, zengin bir venöz pleksus vard.r ki bunlar, esas olarak 3 çift vene drene olurlar; Süperior Tiroid Ven (STV) : Sa1 ve sol olmak üzere iki adettir. Tiroid bezi üst kutpu anterolateral yüzünden ç.kar. STA e eclik ederek, tipik olarak yaklac.k karotis bifurkasyon seviyesinde, internal juguler vene ya da fasyal komunis vene drene olur. Middle Tiroid Ven (MTV) : Sa1 ve sol olmak üzere iki adettir. Tiroid bezinin lateral yüzünden ç.kar ve herhangi bir artere eclik etmeden laterale do1ru seyreder. Karotis komunis

12 arterini anteriordan çaprazlar ve internal juguler vene drene olur, MTV, tiroidektomi ameliyatlannda daima ortaya konulup, ligatüre edilmesi gereken bir damard.r. nferior Tiroid Ven (ITV): Tipik olarak, tiroid bezinin alt kutbundan ç.kan, iki adet trunkustan meydana gelir. Sa1 trunkus, brakiosefalik arterin anteriorundan geçer ve sa1 brakiosefalik vene drene olur. Sol trunkus, trakean.n anteriorunda, sol brakiosefalik vene drene olur. Çok defa sa1 ve sol TV ler birbirlerine kat.larak, ortak bir Cekilde tiroid ima venini olucturular ve sol brakiosefalik vene kat.l.rlar. TV ler aras.nda anastomoz s.kt.r ve çok defa trakean.n önünde bir venöz pleksus meydana getirip (Pleksus tiroidea impar ), genelllikle sol innominat vene drene olurlar. Trakeostomi iclemi s.ras.nda bu pleksus mevcut ise, ciddi kanama meydana gelir (l,6,7,11). TROD BEZ LENFATK DRENAJI Tiroid bezinin lenfatik drenaj., primer olarak internal juguler lenf bezlerine olur. Üst kutup ve istmusun mediali süperior grup lenf bezlerine, alt kutup inferior grup lenf bezlerine drene olur. Daha sonra, pretrakeal ve paratrakeal lenf bezlerine dökülürler (l). TROD BEZNN SNR SSTEM Tiroid bezinin inervasyonu, süperior ve middle servikal sempatik ganglionlardan gelen, sempatik lifler arac.l.1. ile olur. Lifler, kan damarlar. ile beraber tiroid bezine gider ve vazomotor görevleri vard.r. Parasempatik lifler, vagus sinirinden kaynaklan.r ve laringeal sinirlerin dallan yoluyla tiroid bezine ulac.rlar (l,14). Rekürren Laringeal Sinir (nferior Laringeal Sinir): Sa1 ve sol rekürren laringeal sinirler tiroid bezine oldukça yak.n seyrederler. Sa1da vagus siniri subklavian arterin önünden geçerken rekürren laringeal sinir dal.n. verir. Sa1 rekürren laringeal sinir subklavian arterin etraf.nda dönerek yukar. do1ru trakeözefageal olukta seyreder. Tiroidin sa1 lobunun posteriorundan geçerek krikotiroid k.k.rdak arkas.ndan larinkse girer. Solda vagus siniri arkus aortay. geçtikten hemen sonra rekürren laringeal sinir dal.n. verir. Sol rekürren laringeal sinir aorta etraf.nda dönerek yukar. do1ru trakeözefageal olukta seyreder ve sa1 rekürren laringeal sinir gibi larinkse girer. Her iki tarafta da rekürren laringeal sinirler, inferior tiroid arteri tiroidin alt 1/3 ü hizas.nda çaprazlarlar. Rekürren laringeal sinir krikotiroid kas d.c.ndaki laringeal kaslar. (vokal kord abdüktörleri olan internal aritenoid ve tiroaritenoid kaslar, vokal kord addüktörleri olan lateral ve posterior krikoaritenoid kaslar) innerve eder (18-21).

13 Tubercle of Zuckerkandl tiroid bezinin lateral lobunun posterior uzant.s. olup Berry ligaman.na komcudur. Tiroidektomi vakalar.n.n %14-55 inde görülmüctür. Cerrahideki önemi rekürren laringeal sinirin tubercle of Zuckerkandl posteromedialinden seyretmesidir. Ayr.ca total tiroidektomi yap.lan vakalarda her iki lobun posteriorunda aranmas. gerekti1i de unutulmamal.d.r (4,21). Rekürren laringeal sinirin pek çok varyasyonlar. vard.r. Bu da tiroidektomi s.ras.nda sinir hasar. riskini artt.rmaktad.r. Rekürren laringeal sinir trakeözefageal olukta (%50-77), paratrakeal alanda (%17-40), paraözefageal alanda (% 6) ya da tiroid parenkimi içinde (% 4) seyredebilir (13). Rekürren laringeal sinir krikoid kartilaja yak.n lokalizasyonda larinkse girmeden iki ya da üç dala ayr.labilir; bu nedenle tiroidektomi s.ras.nda dallar.n da korunmas. gerekir (22). Tiroidin üst 1/3 lokalizasyonunda rekürren laringeal sinir Berry ligaman. içine gömülü olabilir. Rekürren laringeal sinir tiroidin orta 1/3 ü hizas.nda inferior tiroid arteri çaprazlar; arterin önünden (%40), arkas.ndan (%50) ya da dallar.n.n aras.ndan (%10) geçebilir (2,23). Çok ender olarak rekürren laringeal sinir servikal bölgede vagustan ayr.l.r ve nonrekürren laringeal sinir ad.n. al.r. Bu anomali sa1da %0.6, solda %0.04 oran.nda görülür. Vagustan ayr.lan non-rekürren laringeal sinir ortak karotis arteri arkadan çaprazlayarak, yukar.da süperior tiroid damarlar hizas.nda ya da aca1.da inferior tiroid arter etraf.nda dönerek krikotiroid kas.n posteriorundan larinkse girer. Bu anomali embriyonel hayatta gelicen vasküler anomaliler sonucu ortaya ç.kar. Sa1 nonrekürren laringeal sinirle beraber görülen anomaliler aberran subklavian arter varl.1. ve innominat arter yoklu1udur. Sol non-rekürren laringeal sinire eclik eden anomaliler situs inversus ve sa1 yerlecimli arkus aortad.r (2,19,20,21,24). Ayn. tarafta rekürren ve nonrekürren laringeal sinirin beraber oldu1u bildirilmictir; bu olgularda vasküler anomali saptanmam.ct.r (19,20). Süperior Laringeal Sinir: Kafatas. kaidesi civar.nda vagustan ayr.l.r, karotis damarlar.n medialinden aca1. do1ru iner ve hiyoid kemik hizas.nda internal ve eksternal olmak üzere iki dala ayr.l.r. nternal dal duyu dal. olup tirohiyoid membran. delerek larinkse girer, bu dal epiglot ve larinksin duyusunu sa1lar. Eksternal dal inferior faringeal konstriktör kas.n lateral yüzeyinden aca1. döner ve süperior tiroid damarlar ile birlikte seyrederek krikotiroid kasa girer; bu dal krikotiroid ve krikofaringeus kas.n.n motor inervasyonunu sa1lar (19,20).

14 Süperior laringeal sinirin eksternal dal., krikotiroid kaslar. ve buna ba1l. olarak vokal kordlar. gererek sesin tarz.n. belirler. Sinire olan travma sonucu o taraftaki vokal kord flask hale gelir. Böylece hastalar konucurken çabuk yorulur ve tiz sesleri yeteri kadar ç.karamazlar (19,20). Servikal Semptaik Zincir: nferior tiroid arter krikoid k.k.rdak düzeyinde mediale do1ru dönerken servikal sempatik zinciri çaprazlar. Genellikle rekürren laringeal siniri zedelememek için inferior tiroid arterin lateralde ba1lanmas. çabas. s.ras.nda servikal sempatik zincir travmaya u1rayabilir. Hasar. Horner sendromuna yol açar (19,20). PARATROD BEZLER Paratiroidlerin yerlecimi ve makroskopik görünümlerinin iyi bilinmesi, tiroid cerrahisi s.ras.nda korunmalar. için en önemli ad.md.r. Paratiroidler % 80 oran.nda dört tanedir. Her bir paratiroid ortalama 40 mg a1.rl.1.ndad.r. Küresel, oval ya da fasulye Ceklinde olabilirler. Genelde kirli sar. renktedir (18,20). Üst paratiroidler % oran.nda tiroidin posteriorunda inferior tiroid arterin tiroide girdi1i yerin 1 cm üstünde, %13 oran.nda üst polün posteriorunda, % 1 oran.nda üst polün süperiorunda ve % 1-4 oran.nda özofagus ve farinksin posteriorunda bulunabilirler. Alt paratiroidler % 60 oran.nda alt polün posterior ya da lateralinde, % 26 oran.nda tirotimik ligamanda, % 7 oran.nda tiroidin orta 1/3 lokalizasyonunda, % 2 oranda timusda mediastinum içinde yer al.rlar (19,20). Üst paratiroidlerin % 80 i inferior tiroid arterden, % 15 i süperior tiroid arterden, % 5 i bu iki arter sisteminin olucturdu1u anastomozlardan beslenirler. Alt paratiroidlerin % 90. inferior tiroid arterden, %10 u süperior tiroid arter ya da iki arterin olucturdu1u anastomozlardan beslenirler (19).

15 TRAKEA Trakea, krikoid k.k.rda1.n hemen alt.ndan baclar. Anteriorunda 2, 3, ve 4. halkalar. ile tiroid istmusuna komcudur. Trakea lateralde tiroid loblar., posterolateralde rekürren laringeal sinirler ve posteriorda özofagusla yak.n komculuk gösterir (19). TRODEKTOM LE TEDAV EDLEBLECEK TROD HASTALIKLARI NONTOKSK NODÜLER GUATR TOKSK NODÜLER GUATR GRAVES HASTALII TRODTLER TROD KANSERLER BENGN TROD BEZ HASTALIKLARI NONTOKSK NODÜLER GUATR ÇeCitli patolojileri içerebilen tiroid nodülleri, en s.k görülen tiroid hastal.1.d.r. Normal boyutlarda ya da büyümüc tiroidde tek bir nodül varsa soliter nodüler guatr, birden çok nodül varsa multinodüler guatr (MNG) denir. Guatrlar endemik ya da nonendemik olarak s.n.fland.r.l.rlar. yot eksikli1i olan bölgelerde nüfusun %10 undan fazlas.nda guatr ortaya ç.k.yorsa, bu guatrlar endemik guatr olarak adland.r.l.r. yot kaynaklar. yeterli olan ülkelerde ise, insanlara yiyecek ve ilaçlarla fazla miktarda iyot verildi1inde tiroid hormon sentezi azal.r ve guatr gelicir; bu guatrlar da nonendemik guatr olarak adland.r.l.r (36,37,38). Diffüz ve nodüler guatr patogenezinde, yeni folikül olucumu için foliküler epitelyum hücrelerinin proliferasyonu esast.r. Neoplazik olmayan tiroid büyümesinde tiroid uyar.c. hormonun (TSH) etkisi ve tiroidi büyüten immunglobulinler üzerinde durulmaktad.r. Deneysel çal.cmalarda nodüler guatrlarda epidermal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü ve transforming büyüme faktörü T n.n artt.1. gösterilmictir (30). Tiroid, trofik uyaranlara önce diffüz, daha sonra fokal hiperplazi Ceklinde cevap verir. Sonuçta hemoraji ve nekrozla beraber yeni fokal hiperplazi ve regresyon bölgeleri gelicerek multinodüler guatr ortaya ç.kar. TSH ve tiroidi büyüten immunglobulinlerin etkisi ile büyüme, dejenerasyon, kanama, kolloid birikimi ve stromal dokunun büzülmesi y.llar içinde

16 gelicir ve sonuçta morfolojik ve fonksiyonel olarak farkl. alanlar içeren büyük multinodüler guatrlar ortaya ç.kar (30,36). Nontoksik Nodüler Guatr Tedavisi: Soliter nodüler guatrlarda, ince i1ne aspirasyon biyopsisi ile de1erlendirilen 1.5 cm in üzerindeki nodüllerde hem klinik hem de sitopatolojik malignite kriterleri yoksa medikal tedavi ile izlem yap.labilir. Diffüz ve ötiroid guatrlarda süpresyon tedavisinin yarar. olmakla birlikte, özellikle soliter nodüllerde bu tedavinin yarar. s.n.rl.d.r (28). Supresyon uygulanan hastalar yak.ndan izlenmeli, her y.l ultrasonografi ile nodülün büyüyüp büyümedi1i belirlenmeli ve sitopatolojik olarak de1erlendirilmelidir. Tedavi alt.nda iken büyüyen nodülde tek tedavi cerrahi tedavidir (36,39). Multinodüler guatrlarda kötü kozmetik görünüm, hava yolu t.kan.kl.1., malignite Cüphesi varsa cerrahi tedavi önerilmektedir. BaC ve boyuna radyasyon alm.c veya ailede tiroid kanseri öyküsü olan multinodüler guatrl. hastalarda kanser riski % 40 d.r; ayr.ca bu hastalar.n yar.s.nda kanser dominant nodül d.c.ndaki bir bölgede yerlecmictir. Bu hastalara da cerrahi tedavi endikedir. Küçük asemptomatik MNG de ultrasonografi ile izlem yap.labilir. Büyüyen nodüller ince i1ne aspirasyon biyopsisi ile malignite gelicimi aç.s.ndan takip edilirler (2,26). TOKSK NODÜLER GUATR Toksik adenom ve toksik multinodüler guatrlarda tirotoksikoz, tiroidden otonom bir biçimde ac.r. hormon salg.s. sonucu gelicir. Tedavi Toksik adenomlarda uzun süreli medikal tedavi ile kal.c. remisyon elde etme oran. çok dücüktür. I-131, yüksek dozlarda etkin olup nodül çap. artt.kça gereken doz miktar. da artmaktad.r. Dolay.s.yla toksik adenomlarda medikal tedavi ile ötiroid hale gelen hastalarda cerrahi tedavi ilk seçenek olmal.d.r (30,36,37). Toksik MNG de medikal tedavi ile kal.c. remisyon oran. % 5 den daha azd.r. Bir çal.cmada antitiroid ilaçlar.n kesilmesi ile hastalar.n 5 ay içinde tekrar hipertiroidili hale gelme oran.n.n % 95 oldu1u belirtilmictir (39). Toksik MNG de iyot al.m. çok dücüktür, bu nedenle yüksek dozlarda I-131 e gereksinim duyulur. Toksik MNG de tedavi seçimini, guatr.n büyüklü1ü ve bas. semptomlar.n.n varl.1. önemli derecede etkiler. Di1er bir nokta da toksik MNG de % 3-5 oran.nda kanser görülebilmesidir. Tüm veriler göz önüne al.nd.1.nda toksik MNG de tedavi Cu Cekilde yönlendirilebilir: Çabuk kontrol gerektirmeyen hafif veya orta derecede hipertiroidizm

17 bulgular. olan yacl. hastalarda ve cerrahi kontrendikasyon tac.yan hastalarda ilk seçenek I-131 tedavisi olabilir; kanser Cüphesi, büyük guatr, bas. semptomu, dücük I-131 al.m., h.zl. kontrol gerektiren ve Ciddetli hipertiroidizm bulgular. olan hastalarda cerrahi tedavi ilk seçenektir (36,39). GRAVES HASTALII Graves hastal.1. tiroid, göz, deri olmak üzere pek çok sistemi etkileyen nedeni tam olarak bilinmeyen otoimmün bir hastal.kt.r. Graves hastal.1. her yacta görülebilmesine karc.n s.kl.kla genç kad.n hastalarda ortaya ç.kar. Hipertiroidizmin en s.k görülen nedenidir ve toksik diffüz guatr ad. ile ec anlaml. olarak da kullan.lmaktad.r. Genellikle tiroid bezi diffüz olarak büyümüctür (40). Graves hastal.1.nda; toksik diffüz guatr, oftalmopati ve pretibial miksödemden olucan klasik triad bacl.1. alt.ndaki özelliklerin bir ya da daha fazlas.n.n hastada bulunmas. söz konusudur. Tiroid d.c. bulgular.n olmamas. hipertiroidili bir hastada Graves hastal.1.n. ekarte ettirmez.oftalmopatinin gidici hipertiroidizmden farkl. olabilir (40,41). Graves hastal.1.n.n otoimmün etyolojisi ile ilgili olarak bacl.ca üç nokta üzerinde durulmuctur (41). Bask.lay.c. (supresör) T lenfositlerinde antijene özgü genetik defekt Çevresel etkenler HLA antijenleri ile ilicki. Tiroid follikül hücrelerindeki TSH reseptörüne karc. gelicen tiroid stimülan antikorlar.n reseptöre ba1lanmas.yla baclayan uyar.m ac.r. hormon yap.m. ile sonuçlan.r.lk tespit edilen sorumlu antikor 1956 y.l.nda Adams ve Purves taraf.ndan tan.mlanan Long Acting Thyroid Stimulator (LATS) d.r (uzun etkili tiroid stimülan antikoru). Günümüzde tek antikor olmad.1., bu durumun olucmas.ndan daha önceleri LATS olarak bilinen bir grup antikorun sorumlu oldu1u bilinmektedir (tiroid reseptör antikoru). Graves hastal.1.n. ve antikor üretimini hangi mekanizmalar.n baclatt.1. aç.k de1ildir. Bir teoriye göre; bask.lay.c. (supresör) T hücrelerinde bir bozukluk vard.r. Bu nedenle yard.mc. T hücreleri (helper),b hücrelerinin tiroid antijenlerine karc. antikor üretimini uyarabilir (TS,TgAb,TPOAb) (9,29).

18 Graves hastal.1.nda saptanan bacl.ca tiroid antijenleri; Tiroglobulin (Tg), Tiroid peroksidaz (TPO; mikrozomal antijen), 64-kDa antijen, tirotropin reseptörüdür (TSH-R) (41). Çevresel etkenlerden virüslerin, seks hormonlar.n.n, yersinia enterocolica, yüksek düzeyde iyot al.m. ve lityum üzerinde de durulmaktad.r. Graves hastal.1.nda ailevi bir e1ilim de vard.r. Çünkü, olgular.n %15 inin Graves li bir akrabas. vard.r. Ayr.ca olgular.n akrabalar.n.n %50 sinde dolac.mda tiroid otoantikorlar. saptanm.ct.r. Graves hastal.1. spontan remisyon ve rekürrenslerle seyreden bir hastal.kt.r ve tedavisinde bacl.ca 3 yöntem vard.r. Gerek toksik nodüler guatrlarda gerekse Graves hastal.1.nda antitiroid ilaçlar, radyoaktif iyot (I131) ve cerrahi gibi üç tedavi seçene1inin varl.1. hem hasta hem de hekim aç.s.ndan tedavi seçiminde en do1ru yolun hangisi oldu1u konusunda zorluklar ve karars.zl.klar yaratabilmektedir. Hastaya hastal.1.n do1al seyri ve tedavi seçeneklerinin olumlu ve olumsuz yanlar. aç.kça anlat.lmadan tedaviye baclanmamal.d.r. Cerrahi Tedavi: Bilindi1i gibi Graves hastal.1. otoimmün bir hastal.kt.r. Ameliyatla otoimmun bir hastal.k düzeltilemeyece1ine göre, hastal.1.n seyri cerrah.n ne tür bir ameliyat yapt.1.na ba1l.d.r. Cerrahi tedavi; büyük guatr. olan, malignite Cüphesi bulunan hastalarda, I-131 tedavisini reddeden hastalarda, 25 yac.n alt.ndaki gençlerde ve gebelerde seçilen ablatif tedavi yöntemidir. Hastalar cerrahi tedaviden önce mutlaka tionamide tedavisi ile ötiroid duruma getirilmic olmal.d.r. Aksi durumda mortalitesi yüksek a1.r bir klinik tablo olan tiroid krizi gelicme Cans. yüksektir. Hastaya ötiroid duruma geldikten sonra, cerrahi giricimden önce tionamide tedavisi yan.nda günde iki kez 5 damla Lugol solüsyonu verilirse, tiroid dokusu sertlecir, vaskülaritesi azal.r ve bu Cekilde cerrahi s.ras.nda olucabilecek olan kanamalar azalt.lm.c olur. Postoperatif birinci y.lda olgular.n %5 inde kal.c. hipotiroidi gelicir. Bu oran ameliyattan 25 y.l sonra %50 yi bulmaktad.r. Cerrahi tedaviyi yapan cerrah.n en önemli yan.lg.s., ameliyattan sonra hastan.n ötiroid durumda kalmas. Cartm.C gibi bir endiceye sahip olmas.d.r. Rekürrens ile geride b.rak.lan doku aras.nda bir ilicki sözkonusu olup; 21 gram veya daha fazla doku b.rak.ld.1.nda rekürrens oran. % 67,10 gramdan daha az doku b.rak.ld.1.nda ise rekürrens oran. %7 olarak bulunmuctur. Günümüzde birçok cerrah, geride 4-8 gram tiroid dokusu b.rakmay. ye1lemektedir. Sonuç olarak otoimmün olay. tedavi edemeyen cerrahinin, erken ve yüksek oranda ortaya ç.kabilecek rekürrensleri önleyebilmesi için en ideal biçimde, yani geride çok az doku

19 b.rak.larak yap.lmas. gerekmektedir. Bunu sa1layacak en önemli etken cerrah.n deneyimidir (41). Antitiroid laçlarla Tedavi: Graves hastal.1.n.n tedavisinde antitiroid ilaçlar uzun süreli tedavi yöntemi olarak seçilebilecekleri gibi cerrahi ve I-131 tedavisi öncesi hastay. ötiroid duruma getirebilmek için de kullan.labilmektedirler. Antitiroid ilaçlar ana tedavi olarak seçildiklerinde genellikle en k.sa alt. ay, ço1unlukla 1-2 y.l süreyle kullan.lmaktad.r. BaClang.çtan itibaren küçük guatr. olan ve tedavi s.ras.nda guatr. irilecmeyen hastalarda remisyon oran. büyük guatr. olan hastalara göre daha yüksektir. Graves hastal.1.n.n aktivitesi tedavi s.ras.nda durmucsa ilaçlar kesildi1inde hasta remisyonda kalacakt.r, ancak aktivite halen devam ediyorsa ilaçlar kesildikten sonra hastalar.n %75 inde ilk üç ayda, geriye kalan %25 hastada ise ilk alt. ayda hipertiroidizm belirginlecir. Bu olay ikinci bir ataktan ziyade hastal.k aktivitesinin devam etti1ini gösterir.tedavi s.ras.nda hastal.k aktivitesinin devam edip etmedi1ini gösteren de1ickenler; tiroid sintigrafisi ve anti TSH reseptör antikorlar.d.r (TR Ab). Uzun süreli antitiroid ilaçla tedavi sonucunda bulunan remisyon oranlar. çecitli serilere göre çok farkl. bulunmuctur. Graves hastal.1.nda antitiroid ilaçlar.n birinci seçenek olmas.n. savunan Slingerland,79 hastay. kapsayan serisinde kal.c. remisyon oran.n. %84 olarak bildirmictir, ancak bu hastalar.n yac ortalamas. 42 ve tedavi süreleri 1-16 y.l, ortalama 4,6 y.ld.r. Hamburger ve arkadaclar., 204 hastay. içeren serilerinde bu oran. %22 olarak belirlemiclerdir.canary ise bec y.ll.k izlem sonucunda 20 yac.n alt.ndaki hastalarda remisyon oran.n. % 5,20 yac.ndan büyük hastalarda ise % 11 olarak saptam.ct.r. Gerçek remisyon oran., hastalar.n izlenme süreleri uzad.kça dücmektedir (41). Antitiroid ilaç alan hastalarda %0,5 oran.nda öldürücü olabilen agranülositoz ve daha seyrek olarak yine öldürücü olabilen hepatotoksik yan etkiler ortaya ç.kabilmektedir. I-131 Tedavisi: 1970 lerde yac.n üzerindeki hastalara I-131 tedavisi verilmesi önerilirken, günümüzde 21 yac ve sonras.nda emniyetlice uygulanabilir duruma gelinmictir. BaClang.çtan itibaren büyük guatr. olan olgularda I-131 tedavisi yerine cerrahi tedavi karar.n.n al.nmas. uygundur. Graves hastal.1.nda I-131 tedavisinden sonra kal.c. hipotiroidizm olas.l.1. çok fazlad.r. Bu olas.l.1. azaltmak amac.yla dozun dücük tutulmas. ise hastan.n remisyona girme süresini çok uzatmaktad.r. Buna karc.n dücük dozla tedavi y.llar sonra da olsa hipotiroidizm olas.l.1.n. ortadan kald.ramamaktad.r. Hastalara bu tedavi seçene1i anlat.l.rken, bu durumun kal.c. olaca1., bu nedenle tiroksin replasman tedavisinin de ömür boyu sürecek bir tedavi oldu1unu

20 çok aç.k olarak anlatmak gerekir (41). Graves hastal.1. gibi benign tiroid hastal.klar.n.n tedavisinde kullan.lan I-131 tiroid dokusunu 6000 ile rad l.k eksternal radyasyon dozuna maruz b.rak.r. Bu yüksek doza ra1men tiroid kanseri riskinde ancak minimal bir art.c olur. Yüksek doz I-131 tedavisi alm.c 3000 den fazla hastay. içeren bir seride yaln.zca 4 tiroid kanseri olgusu tespit edilmictir (4,30). I-131 tedavisi öncesi kardiak risk tac.yan veya a1.r hipertiroidizmi olan hastalar antitiroid ilaçlarla ötiroid duruma getirilmeli ve I-131 in etkisinin görülece1i ilk 1-3 ay bu tedaviye devam edilmelidir. Graves hastal.1., difüz toksik guatrd.r. Tirotoksikozun en s.k görülen nedenidir. Klasik triad. toksik difüz guatr, oftalmopati ve pretibial miksödemdir. Nedeni bilinmeyen otoimmün bir hastal.kt.r. Patogenezinde T lenfositlerinin tiroid içindeki antijenlere karc. duyarl. hale gelmesi sonucu B lenfositlerinin bu antijenlere karc. antikor olucturmas.n. uyarmas. yer al.r (2,3,29). Tedavi Graves hastal.1.nda üç tedavi seçene1i vard.r: Medikal tedavi, I-131 tedavisi ve cerrahi tedavi. Medikal tedavi iki amaçla kullan.lmaktad.r; hastal.1. kesin tedavi etmek ve hastalar. di1er tedavi yöntemine haz.rlamak. Medikal tedavide kullan.lan ilaçlar propiltiyourasil, metimazol ve karbimazoldür. Teorik olarak 30 yac.n üstünde olan ve kontrendikasyon tac.mayan tüm hastalarda I-131 tedavisi ilk seçenek olabilir. Graves hastal.1.nda cerrahi tedavi Cu durumlarda tercih edilmelidir (2,3): Medikal tedaviye ba1l. komplikasyon gelicmesi Medikal tedaviye yetersiz yan.t Medikal tedaviden sonra rekürrens olmas. I-131 tedavisinde kontrendikasyon olmas. Graves hastal.1. ile beraber so1uk nodül varl.1. Graves hastal.1. ile beraber kan.tlanm.c kanser varl.1.

21 TRODTLER Tiroiditler akut bakteriyel enfeksiyonlardan kronik otoimmün hastal.klara kadar uzanan genic bir yelpazeyi kapsar. Tiroiditler hastal.1.n baclang.ç h.z.na, semptom ve bulgular.n Ciddeti ve süresine göre akut, subakut ve kronik tiroiditler olarak 3 ana grup alt.nda s.n.fland.r.l.rlar (2,3,42). 1.AKUT TRODTLER 2.SUBAKUT TRODTLER Subakut granülamatöz tiroidit (De Quervain tiroiditi) Subakut lenfositik tiroidit (Sessiz tiroidit) 3.KRONK TRODTLER Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto tiroiditi) nvazif fibröz tiroidit (Riedel struma) Tiroiditlerde tedavi medikaldir. Hashimoto tiroiditinde bas. semptomu ya da malignite Cüphesi varsa cerrahi tedavi endikedir. Riedel tiroiditinde bas. semptomlar.n. ortadan kald.rmak için isthmektomi yap.labilir (2,42). TROD BEZ CERRAHS ENDKASYONLARI Tiroid hastal.klar.nda bas. semptomlar.n.n varl.1., kötü kozmetik görünüm, hipertiroidizm ve malignite varl.1. cerrahi tedavi endikasyonlar.n. olucturur. Hipertiroidizme neden olan toksik multinodüler guatrda cerrahi tedavi ilk seçenektir. Graves hastal.1.nda medikal tedaviye yan.t al.nam.yorsa, I-131 tedavisi kontrendike ya da medikal tedavi sonras. rekürrens olucmuc ise cerrahi tedavi tek seçenektir. Nontoksik nodüler guatrlarda kan.tlanm.c malignite, bas. semptomlar. ya da kötü kozmetik görünüm varsa cerrahi tedavi endikedir. Ayr.ca süpresyon tedavisine yan.t al.namayan veya nodüllerde büyüme saptanan hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu konabilir. Hashimoto ve Riedel tiroiditinde bas. semptomu ya da malignite bulgusu varsa cerrahi tedavi gerekebilir (2,3,21).

22 TRODEKTOM ENDKASYONLARI: Hipertiroidi Nontoksik nodüler guatr Toksik soliter nodüler guatr Toksik multinodüler guatr Basedow Graves hastal.1. Soliter nodüler guatr Multinodüler guatr Tiroid kanseri TRODEKTOM TEKN Genel anestezi indüksiyonundan sonra, skapulalar. yaln.zca omuzlar geriye dücecek biçimde kald.ran, ince kenar. kaudale gelen kama Ceklindeki bir yast.k, skapulalar aras.na yerlectirilir. BaC.n sa1a ve sola oynamas.n.n engellenmesi için, oksipitale bir simit yerlectirilir. Her iki kol ya da kollardan birisi, hastan.n yan.nda olmal.d.r. Her iki kolun abdüksiyonda olmas. ve hastan.n omuzlar.n.n yükseltilmesi, brakial pleksus incinmelerine ve kolda paralizilere yol açar. Hastan.n s.rt. belden 15 ila 20 yükseltilir. Ameliyat alan.; üstte mandibuladan baclanarak, altta meme bac.na kadar temizlenir. Çeneden baclayarak suprasternal çenti1e kadar, boynun ön k.sm. aç.kta b.rak.lacak Cekilde örtülür. En s.k kullan.lan kesi; boyundaki cilt k.vr.mlar.na ( Langer s line ) paralel olarak yap.lan, transvers Kocher kesicidir. Buna kolye kesici ( Collar insizyonu ) ad. da verilmektedir. nsizyon yap.l.rken orta hat belirlenmelidir. ki ayr. noktadan belirlenebilir; suprasternal çenti1in cm yukar.s. ya da krikoid kartilaj.nm cm aca1.s.d.r. Orta hattaki bu noktadan baclan.p, iki yana do1ru transvers planda ilerleyerek ince bir çizgi halinde icaretlenir. Platisman.n dahil oldu1u yüzeyel servikal fasya ( YSF ) ile derin servikal fasyan.n yüzeyel tabakas. ( DSYF ) aras.ndaki zay.f ba1 dokusu, derinin fasya üzerinde rahat ekarte edilmesini sa1lar. Bu nedenle ac.n ekartasyon gerektirecek kadar büyük guatr mevcut de1il, k.sa boyunlu

23 ve kilolu de1ilse; kesi lateralde SKM (sternokleidomastoid) kaslar.n ön kenar.nda sonland.r.l.r. Simetrik olarak yaklac.k 5 cm lik bir nsizyon yeterlidir. Büyük bir tümör veya guatr mevcut veya boyun k.sa ve ya1l. bir durumda ise, ac.r. ekartasyon gerekir. Bu nedenle, klaviculalann l / 3 iç k.sm.ndan geçen vertikal bir çizginin ( SKM kas.n.n orta noktas. ), bu insizyonun transvers plan.n. kesti1i nokta; insizyonun uç noktas. olabilir. Cilt ve cilt alt. geçilir. Platisman.n kendisine dahil oldu1u YSF ve hemen alt.ndaki DSYF na kadar ilerlenir. Anterior juguler venler görüldü1ünde do1ru bir planda olundu1u anlac.l.r ki, cilt alt. nsizyon bu venlerin görülmesi ile durdurulur. Daha sonra üst flep; anterior juguler venler ve DSYF n.n önü ile, YSF ve platisma kas.n.n arkas. aras.ndaki avasküler bir alan olan subplatismal alanda, koter ya da bisturi yard.m. ile yap.lan disseksiyonla haz.rlan.r. Süperiorda ve median hatta, tiroid kartilaj ve yanlarda SKM kas görülene kadar, diseksiyona devam edilir. Sonuçta; ortas.nda tiroid kartilaj bulunan ve aç.kl.1. inferior tarafa bakan, yar.may halinde bir alan meydana gelir. Bu diseksiyon iclemi esnas.nda meydana gelen kanamalar durdurulmal.d.r. Alt flep de, benzercekilde haz.rlan.r. S.n.rlar., median hatta suprasternal çentik ve laterallerde klavikula süperior kenard.r. DSYF; tiroid kartilaj ile suprasternal çentik aras.ndaki vertikal çizginin belirledi1i ve her iki stemohiyoid kas.n birlecti1i orta hattan aç.l.r ve alt.nda seyreden sternohiyoid kas.n üzerinden bir miktar kald.r.l.r. Bu acama s.ras.nda DSYF n.n anterior ve posterior yapraklanma, sternum anterior ve posterior kenar.na yap.carak olucturdu1u suprasternal aral.kta, her iki anterior juguler veni birlectiren bir dal.n geçti1i görülür ki; bu dal.n her iki taraftan ba1lanarak kesilmesi uygun olur. Bu damar.n yanl.cl.kla kesilmesi sonucunda ortaya ç.kan, damar uçlar.ndan olabilecek hava embolisinden kaç.n.lmal.d.r. Daha sonra sternohiyoid kaslar ayr.l.r. Bu ay.rma iclemine, suprasternal çenti1in hemen üzerinde bu iki kas.n birlecemedi1i ve bir miktar ya1 dokusunun bulundu1u alandan baclan.l.r. Süperiorda tiroid kartilaja ve inferiorda suprasternal çenti1e kadar gelinmelidir. Sternohiyoid kaslar ayr.ld.ktan sonra, arka yüzünde seyreden derin servikal fasyan.n pretrakeal tabakas. (DSPTF ) ve bu fasyadan kaynaklanarak tiroidi saran tiroidin cerrahi kapsülü ile karc.lac.l.r. Bu fasya da; daha önce belirtilen s.n.rlara kadar, inferior ve süperiora do1ru vertikal olarak aç.l.r. Bu acamada, tiroid bezinin üzerinde bulunan tiroide ait venlere, hasar verilmemesine özen gösterilmelidir. Bu Cekilde tiroid bezine ulac.lm.c olur. Sternohiyoid kas.n arkas.ndan sternotiroid kas. geçer ki, bu kaslar tiroidin lateral yüzünü örter. Bu iki kas aras.nda yap.lan künt ve keskin diseksiyon iclemine; sternotiroid kas.n

24 üzerinde ve lateralinde, ve internal juguler venlerin medialinde bulunan ansa servikalis görülünceye kadar devam edilir. Bu iki kas.n birbirinden aynlmas.ndan sonra, sternotiroid kas.n alt.na ve tiroid lojuna girmeden önce, sternotiroid kas.n.n üzerinden tiroid bezinin eksplorasyonu yap.labilir. Herhangi bir patoloji dücünülmeyen tarafta, sternotiroid kas.n kald.r.lmas.na gerek kalmaz ve reoperasyon gerekti1i durumlarda, o bölge anatomisi bozulmam.c olur. Ayn. zamanda trakea üzerinde longitüdinal olarak, hemen yak.n derinlikte seyreden TV ler de korunmuc olur. Tiroidin cerrahi kapsülü; DSPTF dan aynlan gevcek ba1 dokunun ince bir tabakas. taraf.ndan olucturulur ve tiroid bezi bu tabaka tarafindan çepeçevre sar.l.r. Bu fasya; tiroid bezi içerisine septalar göndererek, psodölobüller olucturulur. Tiroid bezi mediale, ve strep kaslar. da laterale ve anteriora do1ru çekilerek, sternotiroid kas ile tiroid dokusu aras.ndaki gevcek ba1 dokusu; tiroid bezi ve üzerindeki venlere zarar vermeden süperiora, inferiora ve laterale do1ru künt ve keskin bir diseksiyonla ayr.l.r. Tiroid bezinin medial tarafa çekilmesi s.ras.nda, zorlay.c. olunmamal.d.r. Çünkü; tiroid bezinin lateralinden ç.kan, bir veya iki VTM n.n kopmas. sonras. gelicen kanamalar olabilir. Bu nedenle VTM, ortaya konarak ba1lan.r ve kesilir. Böylece tiroid bezi anteriora ve mediale do1ru çekilerek, lateral loblar.n posterolateraline daha kolay ulac.lmas. sa1lanm.c olur. Tiroid bezi üst kutpunun, çok uzun ve derin yerlecimli oldu1u ya da bu bölgede yeterli görüc alan.n.n sa1lanamad.1., büyük tiroid kanseri veya büyük guatr bulunan hastalardaki strep kaslan; hemen alt.ndaki tiroid bezi dokusundan ayr.lamayacak kadar yap.c.k durumda ise, bu kaslar.n kesilerek inferior ve süperior k.s.mlara ayr.lmas. gerekir. Bu iclem s.ras.nda dikkat edilmesi gereken nokta; müsküler sinirlerin bu kaslara girdi1i seviyenin de1icken olmas.d.r. Öncelikle; SKM kas ile stemohiyoid kas aras.ndaki YSF, SKM kas. ön kenan boyunca vertikal planda aç.lmal.d.r. Bu s.rada anterior ve eksternal juguler ven aras.ndaki ven dallar. ba1lan.p, kesilir. SKM kas laterale do1ru çekilirken, daha önce serbestlectirilmic olan strep kaslar.n.n kesilece1i yerin inferior ve süperior k.s.mlar.na, medialden laterale do1ru transvers bir biçimde, kocher klempleri konularak aras.ndan kesilir ve kontunu bir sütürle dikilir. nsizyon kapat.l.rken de, bunlar.n birbirine dikilmesi gerekir (25,26). Tiroid bezi strep kaslar.ndan ayr.ld.ktan sonra, üst kutpun posterolateral bölgesinin ve alt kutpun serbestlectirilerek, tiroid bezinin anteriora ve mediale do1ru gelebilmesi sa1lanmal.d.r. Diseksiyona, tiroid üst kutpundan ya da lateralden baclanabilir. Bu serbestlectirme Clemine üst kutuptan baclanacak ise; en fazla % l oran.nda, nonrekürren laringeal sinirin bulunabilme ihtimali akla gelmelidir. NRLS; situs inversus d.c.nda daima sa1da tespit edilir ve servikal

25 vagustan aynl.p direkt olarak larinkse girmeden önce, STA ile yak.n bir komculukta olabilir. Diseksiyona sa1 tarafta, özellikle lateralden baclanmas. daha uygundur. Tiroid bezini inferior ve medial tarafa, strep kaslar.n. da laterale ve anteriora do1ru çekerek, karotis k.l.f.n.n medialinde ve üst kutpun hemen lateralinde yap.lan künt diseksiyon ile, üst kutup rahatl.kla mobilize edilebilir; çünkü bu alanda sinir bulunmaz. SLS in yaralanma riski; tiroid bezi üst kulpunun yeterli görünümünü sa1lamak üzere, strep kaslar.n.n laterale çekilmesi ile, oldukça önemli bir derecede azalt.lm.c olur (l). Avasküler olan bu krikotiroid alan, üst kutupun mediali ile krikotiroid kas fasyas. aras.ndad.r. SLS yaralanmas.ndan kaç.nmak ve süperior tiroid damarlar.n.n görülmesini kolaylact.rmak için, tiroid bezine yaklac.m bu plandan olmal.d.r. Bunun için; sternotiroid kas kesilir ya da bu kas superiora, tiroid bezi üst kutpu da inferior ve lateral tarafa do1ru çekilerek, anterior süspansuar ligaman kesilir ve böylece krikotiroid alana ulac.labilir. Vasküler pedikülün itina ile çekilmesi yoluyla, SLS - E dal krikotiroid kas.n gövdesinden girerken veya yüzeyi boyunca seyrederken, % 80 olguda görülebilir ( 22 ). Tiroidin cerrahi kapsülü bu bölgede zay.f oldu1u için, üst kutup ve damarlar. üzerinde yap.lan nazik bir künt diseksiyonla, gevcek durumdaki ba1 dokusunu ay.rmak mümkündür. Krikotiroid alan.n genicçe aç.lmas.; üst kutup damarlar.n.n ba1lanmas. s.ras.nda, SLS - E dal.n.n yaralanmas.n. engeller (28,29). Üst kutpun çok büyüdü1ü nadir durumlarda; sternotiroid kas.n tiroid kartilaja ba1land.1. yerin inferiorundan kesilmesi neticesinde, nörovasküler yap.lar.n daha iyi görünümü sa1lanabilir (22,26,27,28). SLS in yaralanma riskini en aza indirmek için, bu bölgede koter kullan.lmamal.d.r. Süperior pedikül klemple geçilirken ihtiyatl. çal.c.lmal.d.r. Sinirin görülmesi mutlaka gerekli de1ildir ve sinirin görülmesi için harcanacak çaba, sinir travmas.n. yaratabilir (20). Üst kutup damarlar. ba1lan.p kesildikten sonra, üst kutup posterolateralindeki gevcek ba1 dokusu, tiroid bezinin posteromedial istikametinden baclanarak ayr.l.r ve böylece üst paratiroid bezine giden damarlar.n hasara u1rama ihtimali azalt.lm.c olur. Tiroid bezi üst kutpu mobilize edildikten sonra; diseksiyon s.ras. lateral ve alt kutuplara gelir. Daha önce ba1lanmam.c ise, MTV izole edilir ve ba1lan.p kesilir. Daha sonra tiroid bezi pek çok cerrah tiroid cerrahisi s.ras.nda; RLS den kaçmak yerine, izole edilmesini önerir. RLS in korunmas. ve izole edilebilmesi; önemli anatomik s.n.rlardan faydalanarak, cerrahi tekni1in dikkatli uygulanmas. halinde mümkün olur (22,29). RLS in ortaya konmas. için güvenilir bir anatomik s.n.r, TA dir. Her iki sinir, tiroid bezinin 1/3 medial k.sm.n.n alt s.n.r.nda, TA ile yak.n ilicki içerisindedir, Her iki sinir; lateral lobun 1/3 orta k.sm.n.n aca1. s.n.r.ndan itibaren, her iki TA i caprazlad.ktan sonra, larinkse