Dys, zorluk anlamını; pepsi, ise sindirmek anlamını

Transkript

1 Güncel Gastroenteroloji Fonksiyonel Dispepsi T bbi Bir Sorun mu Yoksa Sosyolojik Bir Problem midir? Sabiye AKBULUT, Burçak KAYHAN Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini i, Ankara Dys, zorluk anlamını; pepsi, ise sindirmek anlamını içermektedir. Dispepsi sindirim zorlu- u olarak tanımlanabilirse de, bu tanım de- iik semptomları içermektedir. Bu semptomların hasta tarafından ifadesindeki zorluklar yanında hekim tarafından anlaılmasında da güçlükler vardır. Bu nedenle dispepsi tanımındaki zorluklar hala devam etmektedir. Dispepsi bir hastalık olmaktan ziyade semptom ya da semptomlar kompleksi olarak karımıza çıkmaktadır. Dispepsi farklı etiolojik faktörlere balı gelimesi sebebiyle bir sendrom olarakta tanımlanabilir (). Dispeptik semptomlarla (epigastrik arı, rahatsızlık hissi, ikinlik, dolgunluk, bulantı) ile bavuran hastalarda endoskopik ve rutin yapılan incelemeler ile etyolojik bir faktör saptanırsa organik dispepsi, hiçbir ey saptanamaz ise fonksiyonel dispepsi söz konusudur (2). Fakat bu arada u görüte akıldan çıkarılmamalıdır, aratırılmamı dispepsilerin hepsi fonksiyonel dispepsi deildir. Fonksiyonel dispepsi literatürde farklı isimlerle de adlandırılmaktadır. Non ülser dispepsi, idiopatik dispepsi, nonorganik dispepsi, endoskopi negatif dispepsi, esansiyel dispepsi, psikojenik dispepsi, epigastrik distress sendromu, olarak farklı adları mevcuttur (3). Fonksiyonel dispepsi tanısı sırasında ayırıcı tanıda ekarte edilmesi gerekenler; peptik ülser hastalıı, gastroözofageal reflü, özofajitis, kolesistolitiazis, gastroparezi, gastrik kanser ve kronik pankreatitdir (4). Fonksiyonel dispepsinin alt grupları: Dismotilite benzeri: Bulantı, kusma, ikinlik, erken doyma, yemek sonrası dolgunluk. Ülser benzeri: Predominant semptom lokalize epigastrik arıdır. Reflü benzeri: Retrosternal yanma, regürjitasyon (bu grubun varlıı halen tartımalıdır). (Bu grup günümüzde gastroözofageal reflü hastalıı içinde tanımlanmaktadır.) Non-spesifik dispepsidir (3). Dispepsi tarihçesi, 99 de Roma I Kriterleri, 999 da Roma II konsensus raporunu (dominant heartburn bulgusu dispepsi dıında tutulur) içermektedir (5). Roma II Kriterleri tablo de sunulmaktadır (5,6). Dispepsi, görülme sıklıının yüksek olması nedeniyle tüm toplumların sorunudur. Farklı populasyonlarda dispepsi semptomlarının prevalansı farklıdır. ngiltere % 4, Norveç % 28, sveç % 26, Japonya % 3, Avustralya % 34, Almanya % 29, ABD % 26, Türkiye % 30 ve Danimarka da yıllık insidans % 3.4 olarak belirlenmitir (3,7). Batı toplumlarında fonksiyonel dispepsi prevalansı % 2-25 civarındadır (8). Güncel Gastroenteroloji 10/2 169

2 Tablo 1. Roma II kriterleri (6) Fonksiyonel dispepsi nin tanı kriterleri (Roma II) Birbirini takip eden 2 aylık bir süre içinde, birbirini izleyen 2 hafta olması gerekmeden 2 haftalık süre içinde;. Sürekli veya tekrarlayan dispepsi (batın üst-orta kısmında arı veya rahatsızlık hissi) 2. Semptomları açıklayabilecek organik hastalıın bulunmaması (üst gastrointestinal endoskopisi dahil) 3- Dispepsinin defekasyon ile geçmemesi, defekasyon sıklıında artma veya dıkı eklinde deiiklik ile ilikisinin olmaması, bu sorununda irritabl barsak sendromu ile ilikisi olmaması gereklidir. Erikinlerde çok yaygındır. Prevalans çalımadan çalımaya deimektedir. Nedeni ise:. Çalıılan topluluk tipi (hastalar ve genel populasyon), 2. Çalıma tipi (soru cevap ve karılıklı görüme), 3. zlem süresinin uzunluu, 4. Dispepsi tanımının genilii ve deikenlii (GÖRH semptomları eklenince prevelans belirgin artıyor). 3-2 aylık sürelerde Kuzey Amerika, Avrupa ve Avustralya da yapılan çalımalar toplu olarak incelendiinde sık tekrarlayan dispepsi yıllık ortalama % 25 iken (% 8-54), heartburn (göüs yangısı) dispeptik ikayetler eklenirse prevalans % 40 ın üstüne çıkmaktadır. Çalımalar incelendiinde fonksiyonel dispepside heartburn ikayeti olanların proton pompa inhibitörleri tedavisine, heartburn ikayeti olmayana göre daha iyi cevap vermesi gerçekte GÖRH (gastroözofageal reflü hastalıı) tanılı büyük bir hasta grubunun bataki erken bulgularla fonksiyonel dispepsi sanılmasına balanmıtır. Bu sebepten reflü benzeri fonksiyonel dispepsi, halen bazı aratırmacılar tarafından kabul edilmemektedir (2). Longitudinal çalımalar; dispeptik semptomlar birçok toplumda ısrarla veya sık tekrar etme eilimi göstermektedir. Toplum içinde dispepsi yıllık yeni oluma % 0 dur, bunların /3 ünde ikayetler kendiliinden çözülmektedir (4, 9, 0). Genç ve orta yata hastalık kadın cinsinde belirginken, kadın erkek farkı ilerleyen ya ile sürpriz olarak azalmaktadır (4, 9, ). Kadın prevalansın yükseklii çalımalarda derinlemesine aratırıldıında fonksiyonel gastrointestinal bozuklukların incelemesinde kültürel faktörlerin ve çalıma metodolojisinin çalımayı yönlendirdii gösterilmitir. Fonksiyonel dispepsili hastalarda, salık baımlı yaam kalitesi üzerine yapılan çalımalar derinlemesine incelendiinde psikososyal faktörlerin (toplumsal olarak erken yaamsal belirtiler, arı ve kronik stres gibi visseral balantılı semptomlar vb) ana belirleyici olduu tesbit edilmitir (2). Fonksiyonel dispepsi tanımında; yapısal bir bozukluk tesbit edilmemesine karın % fonksiyonel dispepsi tanısı almı hastada gastrik boalımda motilite çalımaları ile anormallik tesbit edilmitir (2). Fonksiyonel dispepsi etyopatogenezinde bir çok faktör (mide asit sekresyonu, gastro-duodenal dismotilite, visseral hipersensitivite, stres, psikolojik faktörler, H pylori [Hp] enfeksiyonu) ileri sürülmüsede hala net deildir. Hastaların bir kısmında Hp eradikasyonunun semptom skorlarında azalmaya neden olması nedeniyle birçok aratırıcı Hp ile fonksiyonel dispepsi arasında iliki olduunu öne sürmektedir. H pylori enfeksiyonunun neden oldu- u kronik inflamasyonun ve açıa çıkan inflamatuvar mediatörlerin; mide asit sekresyonu, gastrik motiliteyi, visseral hiperestezi ve arı algılama ei- ini düürerek etkili olabileceini düündüren veri mevcutur. Yapılan birçok aratırma Hp nin fonksiyonel dispepsi için bir risk faktörü olduunu ortaya koymaktadır (3). Dispeptik semptomlarla ilk kez bavuran olgular yaın altında ve alarm semptomları (4) (kilo kaybı, anemi, disfaji, odinofaji, ate, devamlı kusma, ailesel kanser hikayesi, gastro-intestinal kanama bulgusu, organomegali, karında kitle, sarılık, NSA ilaç kullanım öyküsü) yoksa ve yaadıı ülkede Hp prevalansı % 20 den yüksekse Hp pozitif olgularda eradikasyon tedavisi önerilmektedir. Yapılan birçok aratırma böyle bir yaklaımın hem ekonomik, hem de etkin olduunu ortaya koymutur. Ekim 2004 Cochrane veri çalımalarında fonksiyonel dispepsili hastalarda Hp eradikasyonunun dispepsi tedavisi üzerine faydası % 8 olarak tesbit edilmitir. Bu arada, bugüne kadar ki çalımalar incelenip, tekrar Cochrane veri çalımaları ile de- erlendirildiinde kabul edilen fonksiyonel dispepsi sebebinin % 0 unun peptik ülsere balı olduunu göstermitir (5). Buradan da, yapılan ve tanımlanan fonksiyonel dispepsi çalımalarında tanımlamanın tekrar düzenlenmesi, çalımaların tekrar gözden geçirilmesi ve buna yönelik prevalansın tekrar deerlendirilmesi gereklilii ortaya çıkmaktadır. 170 Haziran 2006

3 Çalımalar incelendiinde fonsiyonel dispepside en önemli tarama yöntemi soru-cevap eklindeki testlerdir. Dispepsi semptomlarının deerlendirilmesinde 2 adet tek yönlü soru-cevap eklinde de- erlendirme yöntemi vardır (6-32). Günümüzde dispepsi semptomlarının deerlendirilmesinde en sık tercih edilen çalıma çok yönlü soru-cevap de- erlendirmesi biçimindedir ve en çok kullanılanı Glasgow dispepsi skorlama sistemidir (Tablo 2) (33, 34). tıbbi yardım aramaktadır. Bu da hastalıın baladıı ilk 6 aydadır. Hastaların /4 ü ise doktor olmayan diyetisyenler, akupunkturcular vb lerden yardım istemektedir. Bu da bu hastalıın halen tıp dı- ı ciddi bir rant olduu gerçeini ispatlamaktadır (4,54). Bu sebepten, ekil deki algoritmanın bu Fonksiyonel dispepsi kronik seyirlidir. Bir yıl içinde üç aydan daha uzun süren üst epigastrik bölgede rahatsızlık hissi, arı veya bulantı ile karakterizedir. Bunların dıında erken doyma, postprandial arı, rahatsızlık hissi, ikinlik, bulantı, dolgunluk hissi, gurultu, regürjitasyon dier semptomlardır (35-39). Genel populasyonda en sık görülen semptomlar ikinlik, erken doyma, epigastrik arı ve bulantıdır. Geirme, karında gurultu hissi ve sternum arkasında yanma hissi ve heartburn daha az görülen dier semptomlardır (40,4). Bu semptomların herhangi bir organik nedene balı olmadıı düünülse de; literatür çalımalarında fonksiyonel dispepsi semptomları ile mide boalmasında geçikme arasında yedi çalımada (42-48) korelasyon bulunamamıken; üç çalımada (35, 39, 49) korelasyon bulunmutur. Bu semptomların hasta tarafından ifadesindeki zorluklar yanında hekim tarafından anlaılmasında da güçlükler vardır. Dispepsililerde gastrik motilite bozukluuna yönelik yapılan çalımalarda motilite bozukluu oranı ile vücut aırlıı, yemek öncesi gastrik volüm ve gastrik boalma hızı ile yakın ilikisi olduu gösterilmitir (50). Bu sebepten bütün olgularda etyopatojenik nedenin bulunamasını izah etmek mümkündür. Bu nedenle dispepsi tanımındaki zorluklar halen devam etmektedir (). Fonksiyonel dispepsi ayrıca toplumlara önemli bir ekonomik yükte getirmektedir (5). Sanayilemi ülkelerde genel populasyonun % 25 ini etkileyen bir hastalık olan fonksiyonel dispepsiye, her yıl yeni % 0 oranında dispepsi tanısı alan vaka eklenmektedir. Dispepsili hastaların % 5 ine 3 ay boyunca dispepsiye yönelik medikal aratırma yapılmı. Genel tıbbi muayene sırasında gastrointestinal sistem yakınmalarının % ini ve muayenehanelerde randevulu hastaların % 7 sini dispepsinin oluturduu tesbit edilmitir (4,52,53). Dispepsili hastaların ancak /2 si bu semptomlara yönelik ekil 1. Dispepsi yaklaım algoritması (6) hastalıa yaklaımda önemli olduunu düünmekteyiz (6). Dispepsi hasta yaam kalitesini belirgin olarak azaltmaktadır. Bu da sanayilemi toplumlarda ciddi bir maliyete sebep olmaktadır. Bu maliyet; A. Direkt tıbbi maliyet Doktor muayenesi, Tanısal testler, laçlar B. ndirekt Maliyet Hastanın iyerindeki verimlilii olarak tanımlanabilir. 995 yılında ABD de yıllık dispepsi tedavi maliyeti.3 milyar dolara malolmutur (55). Bu maliyete peptik ülser ve GÖRH de kullanılan ilaçların mali- GG 171

4 Tablo 2. Glasgow dispepsi skorlaması (33, 34) A. Dispepsi Semptomlarının Sıklıı Son 6 ay içinde ikayetleriniz ne sıklıkta oluyor? Hiç olmuyor 0 Sadece bir veya iki gün Yaklaık ayda bir gün 2 Yaklaık haftada bir gün 3 Yaklaık her günün yarısı 4 Bütün gün 5 B. Dispepsi Semptomlarının Günlük Normal Aktiviteler Üzerine Etkisi Bu ikayetleriniz yemek yeme, uyuma ve sosyal yaam gibi günlük aktivitelerinizi etkiliyor mu? Hiç etkilemiyor 0 Bazen Devamlı 2 C. Gücü Kaybı (Doktora gitme ve tetkik yaptırma hariç) Son 6 ayda bu ikayetleriniz nedeniyle kaç gün ie gitmediniz? Hayır hep gittim 0-7 gün gitmedim 7 günden fazla süre gitmedim 2 D. Doktora Bavurma Son 6 ayda bu ikayetleriniz nedeniyle kaç defa doktora bavurdunuz? Hayır hiç bavurmadım 0 Sadece bir kez ki kez veya daha fazla 2 E. Acil Servise Bavurma Son altı ayda bu ikayetleriniz nedeniyle acil servise gittiniz mi? (veya eve doktor çaırdınız mı?) Hiç gitmedim 0 Sadece bir kez gittim ki kez veya daha fazla gittim 2 F. Dispepsi çin Tetkik Yaptırma Son altı ay içinde bu ikayetleriniz nedeniyle kaç tane tetkik yaptırdınız? Hiç yaptırmadım 0 Bir tane yaptırdım ki veya daha fazla yaptırdım 2 G. Dispepsi çin Tedavi Görme. Bu ikayetleriniz nedeniyle son 6 ayda doktor tavsiyesi olmadan kendi kendinize ne sıklıkta ilaç aldınız? Hiç kullanmadım 0 Haftada birden az kullandım Haftada birden fazla kullandım 2 2. Bu ikayetleriniz nedeniyle son altı ayda doktor önerisiyle ne kadar süreyle ilaç kullandınız? Hiç kullanmadım 0 ay veya daha kısa süreli -3 ay süreyle kullandım 2 3 aydan daha fazla süre kullandım 3 (7 kategoride 6 aylık süre içindeki dispepsi semptomları ele alınıyor) Minimum skor: 0, maksimum skor: Haziran 2006

5 yeti dahil deildir. ABD de dispepsinin salık sigorta sistemine kii baına maliyeti dolar arasındadır (56). Bütün bu veriler, dispepsinin tıbbi bir sorun olmasının yanı sıra sosyoekonomik bir sorun olduu gerçeinide ortaya çıkarmaktadır. KAYNAKLAR 1. Özden A. Dispepsi. Editörler: Özden A, Şahin B, Yılmaz U, Soykan İ. Gastroenteroloji, Fersa Matbaacılık Ltd Şti. 2002, sayfa Functional Dyspepsia: Current Evidence and Cutting Edge Outcomes, Abstract Book, Palais des congrès de Montréal WCOG Ulaşoğlu C. Fonksiyonel dispepsi: Semptomlar kompleksine yaklaşım. Çapa Gastroenterohepatoloji Günleri Kurs Kitabı 2004; Kenneth M. Dyspepsia. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed, Saunders, Philadelphia, Chapter Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45(Suppl 2): II37- II Tack J, Bisschoos R, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology 2004; 127: Meineche-Schmidt V, Christensen E. Which dyspepsia patients will benefit from omeprazole treatment? Am J Gastroenterol 2000; 95: Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton LJ III. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992; 102: Locke R III: Prevalence, incidence and natural history of dyspepsia and functional dyspepsia. Baillieres Clin Gastroenterol 1998; 12: Frank L, Kleinman L, Ganoczy D, et al: Upper gastrointestinal symptoms in North America: Prevalence and relationship to health care utilization and quality of life. Dig Dis Sci 2000; 45: Haqua M, Wyeth J, Stace N, et al. Prevalence, severity and associated features of gastro-esophageal reflux and dyspepsia: A population-based study. N Z Med 2000; 113: Chang L. Review article:epydemiology and quality of life in functional gastrointestinal disorders. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (suppl 7): Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M, et all. Conchrane Database Syst Rev 2005; 25(1): CD Talley NJ. Dyspepsia. Gastroenterology 2003; 125: Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Conchrane Database Syst Rev. 2004; 18(4): CD Hu WH, Lam KF, Wong YH, et al. The Hong Kong index of dyspepsia: A valdeted symptom severity questionnare for patients with dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: Bisbal-Murrugarra O, Leon-Barua R, Berendson-Seminario R, et al. A new questionnare for the diagnosis of dyspepsia. Acta Gastroenterol Latinoam 2002; 32: Shaw MJ, Talley NJ, Bebe TJ, et al. Initial validation of a diagnostic questionnaire for gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: Talley NJ, Fullerton S, Junghard O, et al. Quality of the life in patients with endoscopy-negative heartburn: Reliability and sensitivity of disease-spesific instruments. Am J Gastroenterol 2001; 96: Junghard O, Lauritsen K, Talley NJ, et al. Validation of seven graded diary cards for severity of dyspeptic symptoms in patients with non ulcer dyspepsia. Eur J Surg Suppl 1998; 583: Dimenas E, Glise H, Hallerback B, et al. Quality of the life in patients with upper gastrointestinal symptoms. An improved evaluation of treatment regimens? Scand J Gastroenterol 1993; 28: Svedlund J, Sjodin I, Dotevall G. GSRS-A clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritabl bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci 1988; 33: Shaw MJ, Beebe TJ, Adlis SA, et al. Reliability and validity of the digestive health status instrument in samples of community, primary care, and gastroenterology patients. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: Shaw M, Talley NJ, Adlis S, et al. Development of a digestive health status instrument: Tests of scaling assumptions, structure and reliability in a primary care population. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: Leidy NK, Farup C, Rentz AM, et al. Patient-based assessment in dyspepsia: Devolepment and validation of Dyspepsia Symptom Severity Index (DSSI). Dig Dis Sci 2000; 45: Moayyedi P, Duffett S, Braunholtz D, et al. The Leeds Dyspepsia Questionnaria: A valid tool for measuring the presence and severity of dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: Bucley MJ, Scanlon C, McGurgan P, et al. A valdated dyspepsia symptom score. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29: Kennedy T, Jones R. Development of a postal health status questionnare to identify people with dyspepsia in the general population. Scand J Prim Health Care 1995; 13: GG 173

6 29. Hobbs FD, Delaney BC, Rowsby M, et al. Effect of helicobacter pylori eradication therapy on dyspeptic symptoms in primary care. Fam Pract 1996; 13: Veldhuyzen van Zanten SJ, Tytgat KM, Pollak PT, et al. Can severity of symptoms be used as an outcome measure in trials of non-ulser dyspepsia and Helicobacter pylori associated gastritis? J Clin Epidemiol 1993; 46: Dimenas E, Glise H, Hallerback B, et al. Quality of life in patients with upper gastrointestinal symptoms. An improved evaluation of treatment regimens? Scand J Gastroenterol 1993; 28: Greatorex R, Thorpe JA. Clinical assessment of gastrooesaphageal reflux by questionnare. Br J Clin Pract 1983; 37: Calvet X, Bustamante E, Montserrat A, et al. Validation of phone interview for follow-up in clinical trials on dyspepsia: Evalution of the Glasgow Dyspepsia Severity Score and a Likert-scale symptoms test. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: El Omar EM, Banerjee S, Wirtz A, et al. The Glasgow Dyspepsia Severity Score-A tool for the global measurement of dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: Stanghellini V, Tosetti C, Paternico A, Barbara G, Morselli-Labate AM, Monetti N, Marengo M, Corinaldesi R. Risk indicators of delayed gastric emtying of solids in patients with functional dyspepsia. Gastroenterology 1996; 110: Tack J, Piessevaux H, Coulie B, Caenepeel P, Janssens J. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterology 1998; 115: Tack J, Caenepeel P, Fischler B, Piessevaux H, Janssens J. Symptoms associated with hypersensitivity to gastric distention in functional dyspepsia. Gastroenterology 2001; 121: Tack J, Dements I, Dehondt G, Caenepeel P, Fischler B, Zandecki M, Janssens J. Clinical and pathophysiological characteristics of acute-onset functional dyspepsia. Gastroenterology 2002; 122: Sarnelli G, Caenepeel P, Geypens B, Janssens J, Tack J. Symptoms associated with impared gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2003; 98: Tougas G, Chen Y, Hwang P, Liu MM, Eggleston A. Prevalence and impact of upper gastrointestinal symptoms in the Canadian population: finding from the DİGEST study. Am J Gastroenterol 1999; 94: Jones MP, Talley NJ, Coulie B, Dubois D, Tack J. Clustering of weight loss with symptoms of functional dyspepsia: a population-based study (abstr). Gastroenterology 2003; 124: A Wegener M, Borsch G, Schaffstein J, Reuter C, Leverkus F. Frequency of idiopathic gastric statis and intestinal transit disorders in essential dyspepsia. J Clin Gastroenterol 1989; 11: Jian J, Ducrot F, Ruskone A, Chaussade S, Ramboud JC, Modigliani R, Rain JD, Bernier JJ. Symptomatic, radionuclide and therapeutic assesment of chronic idiopathic dyspepsia. A double-blind placebo-controlled evaluation of cisapride. Dig Dis Sci 1989; 34: Talley NJ, Shuter B, McCrudden G, Jones M, Hoschi R, Piper DW. Lack of association between gastric emptying of solids and symptoms in nonulcer dyspepsia. J Clin Gastroenterol 1989; 11: Waldron B, Cullen PT, Kumar R, Smith D, Jankowskik J, Hopwood D, Sutton D, Kennedy N, Campbell FC. Evidence for hypomotility in non-ulcer dyspepsia: a prospective multifactorial study. Gut 1991; 32: Klauser AG, Voderholzer WA, Knesewitsch PA, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. What is behind dyspepsia? Dig Dis Sci 1993; 38: Scott AM, Kellow JE, Shuter B, Cowan H, Corbett AM, Riley JW, Lunzer MR, Eckstein RP, Hoschi R, Lam SK, et al. Intragastric distrubition and gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia. Lack of influence of symptom subgroups and H. Pylori-associated gastritis. Dig Dsi Sci 1993; 38: Talley NJ, Verlinden M, Jones M. Can symptoms discriminate among those with delayed or normal gastric emptying in dismotility-like dyspepsia? Am J Gastroenterol 2001; 96: Peri F, Clemente R, Festa V, Annese V, Quitadamo M, Rutgeerts P, Andriulli A. Patterns of symptoms in functional dyspepsia: role of Helicobacter pylori infection and delayed gastric emptying. Am J Gastroenterol 1998; 93: Delgado-Aros S, Camilleri M, Cremonini F, Ferber I, Stephens D, Burton DD. Contribution of gastric volumes and gastric emptying to meal size and postmeal symptoms in functional dyspepsia. Gastroenterology 2004; 127: Agreus L, Borgquist L. The cost of gastro-oesophageal reflux disease, dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden. Pharmacoeconomics 2002; 20: Veldhuyzen van Zanten S, Flok N, Chiba N, et al. An evidence-based approach to the management of uninvestigated dyspepsia in the era of Helicobacter pylori. Can Med Assoc J 2000; 162: S Fisher R, Parkman H. Management of nonulser dyspepsia. N Eng J Med 1998; 339: Westbrook J, McIntosh J, Talley N. Factors associated with consulting medical or non-medical practitioners: An Australian population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: Rabeneck L, Wray N, Graham D. Managing dyspepsia: What do we know and what do we need to know? Am J Gastroenterol 1998; 168: Levin T, Kunz K, Henke C, et al. Costs of acid-related disorders to a health maintenance organization. Am J Med 1997; 103: Haziran 2006