TC Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Sağlık Politikalarını Geliştirme ve Mevzuat Dair Başkanlığına Ankara,

Transkript

1 TC Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Sağlık Politikalarını Geliştirme ve Mevzuat Dair Başkanlığına Ankara, Başkanlığınızın, tarihli, B.13.2.SSK Sayılı, No lu, Stapler ile Hemoroidopeksi konulu, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği olarak, Johnson and Johnson Medikal Sanayi ve Ticaret Ltd. Şirketinin başkanlığınıza sunulan dilekçedeki konularda bizden istediğiniz tıbbi görüşümüz aşağıda bildirilmiştir. Anorektal bölge hastalıklarının tedavisinde günümüzde yeni teknolojilerin gelişmesine paralel olarak yenilikler ve yeni cerrahi yöntemler ortaya çıkmaktadır. Bu bağlamda ilgili firmanın başkanlığınıza ilettiği iki farklı girişim ve bunlarla ilgili stapler kullanımının SUT- EK-9 a ilave edilmesi talebi ile bağlantılı olacak tıbbi veriler gözden geçirildi. Birinci konu: Hemoroid ameliyatları konvansiyonel yöntemle yapıldığında elektrokoter ve/veya makas kullanılmaktadır. Hemoroidektomi işleminde hemoroid pakelerinin çıkarılması söz konusudur bu sırada hemostaz amaçlı elektrokoter dışında diğer güncel enerji kaynakları da kullanılmaktadır. Bunlar ultrasonografik dissektör/makas ve radyofrekans enerjisi kullanan kapatma aletleridir. Hemoroidektominin konvansiyonel yapılışında bu enerji kaynaklarının kullanılması da sarf malzemesi olarak gösterilebilmelidir, çünkü ilgili enerji kaynaklarının uçları birkaç kullanımlık olarak üretilmektedir. Hemoroidektominin stapler yardımlı yapılması konusuna gelince, günümüzde genel kabul gören isimlendirme stapler hemoroidopeksi dir. Firmanın talebinde belirttiği gibi bu ameliyatta hemoroid pakelerin değil bunların hemen biraz üzerindeki mukoza-submukozanın şerit şeklinde çepeçevre çıkarılması ve böylece hemoroidal yastıkların anal kanalın içine geri çekilerek adeta burada bir tespit (peksi) işleminin sağlanması amaçlanmaktadır. Bu hemoroidal pakelerin peksi işleminin stapler PPH 03 ile yapılmasının bir takım avantajları ve dezavantajları vardır. Günümüzde uygun indikasyon konulduğunda (özellikle grade III intrnal hemoroidlerde) başarılı sonuçlar elde edilmektedir bununla ilgili lehte ve aleyhte görüşler aşağıda belirtilmiştir. Stapler hemoroidopeksi sonuçları bazı randomize çalışmalarda araştırılmış ve post op ağrıda azalma, analjezik gereksinimde azalma, kısa cerrahi süresi, erken işe başlama gibi avantajlar ileri sürülmüştür.(1,2,3)

2 Bu avantajlar yanında komplikasyonlar ele alındığında genel olarak pek çok komplikasyon Miligan-Morgan hemoroidektomilerden sonra görülenlerle benzerdir ancak bu tekniğe bağlı olarak gelişen stoma gerektiren ve şiddetli pelvik sepsis gibi çok özel ve ciddi komplikasyonlar da tanımlanmıştır.(4,5,6) Kanama erken ve geç dönemlerde ortaya çıkabilmekte % arasında bildirilmektedir.(7,8) Kanamalar daha çok submukozal olmaktadır ancak mukozaya konan kese ağzı dikişin derin geçtiği olgularda hematom geliştiği, hematomun pelvise hatta çekuma kadar ulaşabildiği bildirilmiştir.(7) İtalyan multisentrik çalışmasında komplikasyonlarının çoğunun ilk 25 olguda geliştiği ve en sık görülen komplikasyonun kanama olduğu belirtilmiştir.(7) Erken dönemde görülen bir diğer komplikasyon şiddetli ağrıdır. Bu oran İtalyan multisentrik çalışmasında %5,7 Fransız multisentrik çalışmasında %2,3 tür.(7,8) Burada klasik hemoroidektomiye oranla daha az ağrı geliştiği savına rağmen yukarıda söz konusu olan 6 ay kadar sürebilen kalıcı şiddetli anal perianal ağrı olguları bildirilmiştir Mayıs tarihleri arasında yapılmış stapler hemoroidopeksi ile konvansiyonel hemoroidektomiyi karşılaştıran tüm randomize kontrollü çalışmalarla ilgili elektronik datayı ele alan Cochrane Review de rekkürens uzun takipte stapler hemoroidopekside konvansiyonel hemoroidektomiye göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur (537 olguyu içeren 7 çalışmada OR:3,85, CI: 1,47-10,7p=0,006). Bu incelemede 269 stapler hemoroidopeksi olgusundan 23 ünde rekürrens gelişirken konvansiyel hemoroidektomi yapılmış 268 olgunun 4 ünde gelişmiştir.(10) İzlem süresi 1 yıl ve daha uzun olan çalışmalar ayrıca ele alındığında yine rekkürens stapler hemoroidopekside yüksek bulunmuştur. (5 çalışma 417 olgu OR:3,6, CI 1,24-10,49, p=0,02). Yine uzun veya kısa izlem süreli çalışmalarda tüm zamanlarda prolaps stapler hemoroidopekside daha yüksek bulunmuştur. (8 çalışma,798 olgu OR:2,68, CI;0,98-7,34, p=0,05).(10) Bu komplikasyonlar dışında ağrı, prüritis ve fekal sıkışma konularında stapler hemoroidopeksi lehine anlamlı olmayan bir avantajın bulunduğu diğer tüm klinik parametrelerde ise avantajın konvansiyonel hemoroidektomi lehine olduğu saptanmıştır. Bu Cochrane Database Systematic Review incelemede sonuç olarak uzun dönemde stapler hemoroidopeksinin daha yüksek rekkürens riski taşıdığı ve ek cerrah girişim gereksiniminin daha fazla olduğu vurgulanmıştır. Bu nedenle hastalar bu konudaki risklerle ilgili bilgilendirilmelidir. Eğer rekürrens ve prolaps en önemli sonuç kabul edilirse hala eksizyonel

3 cerrahi altın standart olarak kalmaktadır. Ancak bazı alt gruplarda stapler hemoroidopeksi hala konvansiyonel hemoroidektomiye üstün kalabilmektedir.(10) Stapler hemoroidopeksi ile Ferguson hemoroidektomi (11) stapler hemoroidopeksi ile harmonik skalpel hemoroidektomi (12), stapler hemoroidopeksi ile diyatermi hemoroidektomi (3,13) yöntemlerini karşılaştıran randomize çalışmalarda genel olarak stapler hemoroidopeksinin daha az post op ağrı ve minor problemler yarattığı ancak 8. haftadan sonra aradaki ağrı farkının kalmadığı görülmüştür. Başlangıçta stapler hemoroidopeksi yaygın popülarite kazanmışken Lancet te yayınlanan ilk iki randomize çalışmada ve ardından diverting stoma gerektiren yaşamı tehdit eden pelvik sepsis olguları gibi bildirimler, tekniğe karşı dikkatli olunması gerektiğini ortaya koymuştur.(4.5.6) Nisan 2004 te yayınladığı metaanalizde SH nin tahripkar komplikasyonlarını vurgulayarak konvansiyonel hemoroidektomiyi altın standart olarak önermiştir.(14) Stapler hemoroidopekside gözlenen ağır pelvik sepsis, stoma gereksinimi gibi komplikasyonların konvansiyonel hemoroidektomi sonrası benzer sayılara ancak yıllarını kapsayan çok uzun süreçte ve milyonlarca ameliyattan sonra görülebildiği bildirilmiştir.(15,16) Stapler hemoroidopekside bir diğer çarpıcı ve geç komplikasyon retrospektif bir çalışmada %2, prospektif bir çalışmada %16 oranlarında bildirilen kronik proktaljidir. (8,13) Benzer şekilde tam kat rektum duvarının kesildiği STARR (stapled transanal rektal rezeksiyon) prosedüründe zımba hattının puborektal kası içermesi halinde proktalji gelişmektedir. (5,17) Ağrı dışkılama sonrası keskinse ve hızla artıyorsa boşalma sonrası ağrı sendromu olarak adlandırılır ve oral nifedipine ile giderilebilir (15.18). Stapler hemoroidopeksiye karşı görüş ileri sürenlerin bir diğer savı hastalıklı hemoroidal pakenin peksisinin anal kontinensi düzeltmeye katkısının olanaklı olmadığıdır. Çünkü inflamasyon nedeniyle hastalıklı pakeler elastisitesini kaybetmiş ve normal yastıklar gibi kontinense katkıda bulunamazlar (15).Yine stapler hemoroidopeksi ile pakelerin vasküler beslenmesi tamamen kesintiye uğratılamaz çünkü yapılan doppler ultrason ile hemoroid olan ve sağlıklı kişilerde süperior rektal arterin bazı dallarının ekstramural seyrettiği ve levatorlar düzeyinde rektal duvarı perfore ederek transmural hale geçtiği yani mukoza altında değil de kas yapının içinde seyrettiği bu nedenle bu arterlerin gerek stapler hemoroidopeksi gerekse DHAL (Dopler Hemoroidal Artery Ligation) uygulama alanlarının dışında kaldığı bildirilmiştir.(15)

4 Sonuç olarak 10 yıl sonra gelinen noktada stapler hemoroidopeksi uygulanması mukozal prolapsus ve hemoroid tedavisinde eskisine göre azalmakla birlikte hala önemli bir yer tutmaktadır. Stapler hemoroidopeksinin uygun olmayan kullanışı (gerek teknik olarak gerek olgu seçimi olarak) çok ciddi komplikasyonlara ve yüksek rekürrens oranlarına yol açabilmekteyse de deneyimli ellerde özellikle 3.derecede hemoroidlerde, çevresel yerleşmiş olgularda ve rektal internal prolapsta başarılı sonuçlar verebilmektedir. KAYNAKLAR 1.Ganio E, Altomore DF, Gabrielli F, Milito G, Canti S,: Prospective randomised multicentric trial comparing stapled with open hemmorrhoidectomy Br J Surg 2001:88: Ho YH, Seow Choen F, Tsang C, Eu KW, :Randomised trial assesing sphincter injuries after stapled hemmorrhoidectomy Br J Surg 2001:87: Sobrado CW, Cotti GCC, Coelho FF, Rocha JRM.Initial experience with stapled hemorrhoidopexy for treatment of hemorrhoids. ARG Gastroenterol 2006,43: Rowsel M, Balo M Hemingway DM: Circumferantial mucosectomy (stapled hemorrhoidectomy) versus conventional hemorrhoidectomy; randomised controlled trial. Lancet 2000,355: Molloy R G, Kingsmore D:Life threatening pelvic sepsis aftr stapled hemorrhoidectomy Lancet 2000:355:810 6.Mehigan BJ, Monson J R T, Hartley J E: Stapling procedıre for hemorrhoids versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: randomised controlled trial Lancet 2000,375: Oughriss M, Yver R, Faucheron J L: Coplications of stapled hemorrhoidectomy. A French multicentric study Gastroentrologie Chinique et Biologique 2005,24: Ravo B, Amato A, Bianco V, Bocasanta P,Boltinic Cavvier a, Milito G, Dodio Mascagno D, Ovsinis, Pictroletti R, Ripetti V, Tagariello G B: Complications aftr stapled hemorrhoidectomy can they be prevented? Tech Coloproctol 2002,6: Jorgen J, Bock J U, Peleikis HG, Eberstein A, Pfister K: Coplications and reoperations in stapled anopexy:learning by doing. Int J Colorectal Dis 2006,21: Jayaraman S, Colquhoun PHD, Malthaner RA: Stapled versus conventional surge for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Review 2006,18:4 CD Ho KS, Ho YH: Prospective randomised trial comparing stapled hemorrhoidopexy versus closed Ferguson hemorrhoidectomy, Tech Coloproctol 10: ,2006

5 12.Cung CC, Cheung HYS, Chan ESW, Kwok SY, Li MKW:stapled hemorrhoidectomy: A randomised trial. DCR. 2005,48: , Cheetham MS, Cohen CR, Kamm WA, Philips R KS: A randomised contolled trial of diathermy hemorrhoidectomy vs stapled hemorrhoidectomy in an intendet day-care setting with longer-term follow-up.dcr :4:491-7, Nisar PS, acheson AG, Neal K,Scholefield JH: Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy systematic review of randomized controlled trials. Dis Colon Rectum 2004,47: PescatoriM, Aigner F Stapld transanal rectal mucosectomy ten years after Tech Coloproctol 11:1-6, McCloud JM Jameson JS, Scott AND: Life threatening sepsis following treatment or hemorrhoids: a systematic review. Colorect Dis 2006,8: Thaha MA, Irvine LA, steel RJ, CAmbell KL Postdefaction pain syndrome after circular stapled anopexy is abolished by oral nifedipine. Br J Surg 2005,92: Aigner F, Bodner G, Gruber H et Al: The vasculer nature of hemorrhoids. J Gastrointest Surg 2006.S 10: Özetlersek Stapler Hemoroidopeksi ameliyatı güncel hemoroid ameliyatlarından biri olup sarf malzemesi olarak bu amaca uygun özel üretilmiş kesilecek mukozal doku parçasını içine alacak genişlikte haznesi olan staplerlerin (PPH 03gibi) bu ameliyatlarda kullanımı uygundur. İkinci konu: İlgili firmanın ikinci ameliyatla ilgili talebine gelince; Obstrükte Defekasom Sendromu (ODS) diye adlandırılan dışkılama zorluğunun tedavisindeki yöntemlerden biri son yıllarda yine yeni teknolojinin devreye girmesi ve Stapler Hemoroidopesi den öğrenilenlerin yardımı ile transanal yolla yapılan tam kat rektum rezeksiyonudur. ODS nin temelinde yer alan rektosel ve rekto-rektal/ rekto-anal intususepsiyon durumlarında rektal rezeksiyonun stapler yardımı ile yapıldığı bu ameliyat Stapler Trans Anal Rektal Rezeksiyon (STARR) olarak adlandırılmaktadır. Bu prosedür ile ilgili tıbbi veriler aşağıda tartışılmıştır. Obstrükte Defekasyon Sendromu (ODS) yetişkin kadın toplumunda %15-20 oranında görülen önemli bir sağlık sorunudur (1,2). ODS nin belirgin semptomları dışkılamada aşırı ıkınma gereksinimi, ağrılı dışkılama, tam boşalamama hissi, dışkının fregmantasyonu, rektal rahatsızlık, kanama, parmakla (anal, vajinal) veya perinenin elle desteklenmesi ile

6 dışkılamanın başlatılması gibi özelliklerdir. ODS ye en sık yandaşlık eden anatomik bulgular rektosel ve/veya rektal intususepsiyondur. Bu iki durumun subperitoneal rektumun uzun ve gevşek oluşuna bağlı olduğu düşünülmektedir.(3) ODS nin etyolojisinde rektosel, rektal intususepsiyon gibi mekanik problemler dışında pelvik taban dissinerjisi nedeniyle gelişen fonksiyonel obstrüksiyon da rol alır. ODS de uygulanan STARR tekniği ile Stapler hemoroidopeksi ameliyatları arasındaki temel fark STARR da mümkün olduğunca fazla doku çıkaracak şekilde tam kat rektum rezeksiyonu yapılırken stapler hemoroidopeksi de mukoza-submukoza çıkarılmaktadır. Ayrıca STARR da iki adet stapler gerekirken stapler hemoroidopekside tek bir sirküler stapler kullanılmaktadır. STARR da son zamanlarda hemoroidopekside kullanılan PPH 03 stapler dışında Countur- Trams stapleride kullanılmaktadır. Teknik olarak stapler hemoroidopeksi ile STARR birbirine benzerse de, STARR çok daha fazla dikkat gerektiren bir prosedürdür, daha fazla morbidite oluşturabilir. ODS de STARR tekniğini karşılaştıracak konvansiyonel bir cerrahi tedavinin olmayışı önemli bir eksikliktir. Günümüzde STARR ile transperineal yolla rektosel onarımını karşılaştıran yeterli çalışmalar yoktur. Perineal yolla greft kullanılarak yapılan rektosel onarımında fonksiyonel sonuçların benzer olmasına karşın STARR da perineal bir yaranın bulunmayışı, daha az ağrı, gecikmiş paraunianın (ağrılı ilişki) olmaması gibi avantajlar vardır. (3) Uluslararası bir çalışma grubu Haziran 2005 te Roma da STARR konseusus toplantısı yapmış ve STARR için olgu seçimi kriterleri ve öneriler geliştirmiştir.(4) İngilteredeki Nationl Instute for Health Clinical Exceltence 2006 da henüz STARR prosedürünün yaygın uygulanışı için kanıtların yeterli olmadığını bildirmiştir. (5) Ancak bu tarihten sonra yayınlanmış pek çok çalışmada STARR prosedürünün ODS de rektosel ve rektal intususepsiyon olgularında yararlı olduğu bildirilmiştir. (3,6,7,8,9,10) ODS de Avrupa STARR kayıt grubunun 2006 da başlattığı çok merkezli çalışmada İngiltere, Almanya ve İtalya dan 2838 olgu ele alınmış ancak 1 yıllık takibi tamamlanan 2224 olgu değerlendirilmiştir. Olguların STARR sonrası ODS semptomlarında ve yaşam kalitesinde belirgin düzelme bildirilmiştir. Ancak acil dışkılama, kanama, rektal nekroz, septik olaylar ve rektovaginal fistül gibi komplikasyonlar da bildirilmiştir. (3) Yazarlar komplikasyon oranını düşürmek için (acil dışkılama ve ağrı gibi) hasta seçiminin optimize edilmesi gerektiğini vurgulamıştır. Bu çalışmada acil dışkılama oranı %16 olmuştur.(3) Boccasanta nın randomize

7 çok merkezli çalışmasında da benzer oran bildirilmiştir.(11) Bu sorun STARR prosedürünün rektal kapasiteyi küçültmesi ve rektal kompliansı azaltması ile açıklanabilirse de başka yazarların çalışmasında acil dışkılamada anlamlı bir post operatif değişiklik bildirilmemiştir.(5) Sonuçta bu Avrupa çok merkezli çalışmasında STARR prosedürünün ODS de rektosel ve /veya rektal intususepsiyon varlığında etkin ve emniyetli bir tedavi sağladığı genel morbidite oranın kabul edilebilir olduğu ve bunların büyük kısmının küçük önemesiz komplikasyonlar olduğu vurgulanmıştır.(3) Arroyonun çok merkezli İspanyol çalışmasında prospektif ele alınmış 104 olgu değerlendirilmiştir. Çalışmaya alınma kriterleri olarak ODS semptomlarından en az üçünün bulunması gerektiği belirtilmiştir. Bunlar inkomplent boşalma hissi, dışkılama için çabalamada ağrı, uzun süre dışkılama çabasında başarısızlık, perineal destekle veya parmak (anal-vajinal) yardımlı dışkılama ve lavman kullanımıdır. (7) ODS de STARR prosedürü için hasta seçiminin çok titiz yapılması gerekmektedir. Bu yöntemle sadece semptomatik rektosel ve rektal intususepsiyonun düzeltilebilineceği bilinmelidir.(12,13) Preoperatif dönemde tanımlanmamış enterosel, anismus olgularında ODS semptomları devam eder.(8) Yine irritabl kolon, pudendal nöropati, pelvik taban disfonksiyonu, tenezm gibi yakınmaların devam edeceği bilinmelidir. STARR a özgün komplikasyonlar olarak kanama ve uzun dönem takipte inkontinans önem kazanmaktadır. Kontinensle ilgili bozuklukların hafif ve spontan olarak gerilediği bildirilmektedir. Bu çalışmada da benzer bulgular bildirilmiş inkontinensin mukozal ve/veya sfinkter yırtılmasına bağlı olabileceği ya da aşırı anal dilatasyon nedeniyle gelişebileceği belirtilmiştir. Tek başına enstrümantal anal dilatasyonun bile internal anal sfinkter yaralanmalarına neden olabileceği bilinmektedir.(14) Çeşitli yazarlar eksizyom mataryelinin içine düz kas liflerinin girmesine inkontinans ve post op ağrıdan sorumlu olabileceğini belirtmiştir (15,16) Bu ve diğer çalışmalarda STARR sonrası %20-40 arasında acil defekasyon ve minör rezidüel inkontinens belirtilmektedir. (8,17,18,19) Bu gibi semptomlar afekte olgularda yaşam kalitesini etkileyen yeni farklı problemler oluşturmaktadır. Bu nedenle hasta seçiminde çok sıkı kriterler izlenmesi gerekmektedir. Anal inkontinens risk faktörleri olan (ileri yaş, geçirilmiş anal ameliyatlar, multiparite, diyare, Wexner skoru 7 üzerinde olan önceden inkontinent ) olgular hariç tutulmalıdır. (4)

8 İki ayrı çok merkezli İtalyan çalışmasında STARR ın tatminkar sonuçları ile ilgili farklı sonuçlar bildirilmiştir. (20,21). Boccasante ve arkadaşları ODS de %90 düzelme bildirirken Gagliardi ise bu oranı %65 olarak bildirmiştir. Buradaki düşük oran hasta seçiminin titiz yapılmaması nedeniyle ikinci çalışmada enterosel, büyük rektosel gibi pelvik tabanın ileri hastalığı olan olguların, puborektal dissenerji olgularının seride yer almasına bağlanmıştır. (7, 17,21 ) Dışkılama bozukluklarında STARR prosedürü için Roma da 2006 yılında yapılan konsensüs toplantısında vurgulandığı gibi titiz bir preoperatif değerlendirme, endikasyon koyucu incelemelerin ve bunların yorumunun çok iyi yapıldığı deneyimli ekipler gereklidir. Doğru seçilmiş olgularda doğru bir teknikle uygulandığında STARR prosedürü, kısa sürede yapılabilen emniyetli ve etkin bir yöntemdir. Titu, diğer araştırmalardan farklı olarak 230 olguyu kapsayan 1-5 yıllık takipleri olan serisinde STARR öncesi bulunan inkontinensin ameliyat sonrası azaldığını belirtmiştir.(10) Bilindiği gibi STARR konsensüs toplantısında preoperatif dönemde inontinensi Wexner skoruna göre 7 den büyük olan olgulara STARR prosedürü önerilmemekteydi. Buna karşın Titu ise preoperatif inkontinensi bulunan 142 olgunun STARR sonrası %98 inde düzelme olduğunu belirtmiş ve bunun mevcut prolapsusun eksizyonu ile internal sfinkter fonksiyonlarının düzelmesi ile ilişkili olduğunu bildirmiştir (10). STARR prosedürü PPH 03 stapler ile yapılışı dışında son zamanlarda geliştirilmiş olan Countur-Trans stapler ile de yapılmaktadır. Bu konuda her iki stapleri karşılaştıran iki çalışma vardır.(6,9) Teorik olarak Countur-Trans stapler uygulanışında rektoselde daha çok doku çıkarıldığından daha etkin olacağı beklenir, ancak her iki çalışmada da iki stapler kullanılışı açısından fark bulunmamıştır. Countr-Trans staplerin uygulanışının daha kolay olduğu söylenebilir. KAYNAKLAR: 1. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Functional constipation and outlet delay: a population-based study. Gastroenterology 1993;105: Talley NJ, Fleming KC, Evans JM. Constipation in an elderly community: a study of prevalence and potential risk factors. Am J Gastroenterol 1996;91: Jayne DG. Schwandner O, Stuto A, Stapled Transanal Rectal Resection for Obstructed

9 Defecation Syndrome: One-Year Results of the European STARR Registry. Dis Colon Rectum 2009; 52: Corman ML, Carriero A, Hager T, et al. Consensus conference on the stapled rectal resection (STARR) for disordered defaecation. Colorectal Dis 2006;8: National Institute for Health and Clinical Excellence: interventional procedure guidance 169: stapled transanal rectal resection for obstructed defaecation. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, Isbert C, Reibetanz J, Jayne DG,Kim M, Germer CT, Boenicke L: Comperativ study of Contour Trans Starr and STARR procedure for the treatment of ODS, feasibility, morbidity and early functional result. Colorectal Disease Accepted article ;doi : /J x 7. Arroyo A,Gonz alez-argent F.X, Garc ıa-domingo M, Espin-Basany E, De-la-Portilla F, P erez-vicente F, Calpena R Prospective multicentre clinical trial of stapled transanal rectal resection for obstructive defaecation syndrome British Journal of Surgery 2008; 95: Pechlivanides G,Tsiaoussis J, Athanasakis E, Zervakis N, Gouvas N, Zacharioudakis G, Xynos E Stapled Transanal Rectal Resection (Starr) to Reverse the Anatomic Disorders of Pelvic Floor Dyssynergia World J Surg (2007) 31: Wadhawan H, Shorthous A J, Brown SR, Surgery for obstructed defaecation: does the use of the Contour device (Trans-STARR) improve results? Colorectal Dis Apr 10. ( Epub ahead of print ) PMID Titu LV, Riyad K, Carter H, Dixon AR: Stapled Transanal Rectal Resection for Obstructed Defecation: A Cautionary Tale. Dis Colon Rectum 2009; 52: Petersen S, Hellmich G, Schuster A, Lehmann D, Albert W, Ludwig K. Stapled transanal rectal resection under laparoscopic surveillance for rectocele and concomitant enterocele. Dis Colon Rectum 2006;49:685 9

10 12. Murthy VK, Orkin BA, Smith LE, Glassman LM. Excellent outcome using selective criteria for rectocele repair. Dis Colon Rectum 1996; 39: van Dam JH, Schouten WR, Ginai AZ, Huisman WM, Hop WC. The impact of anismus on the clinical outcome of rectocele repair. Int J Colorectal Dis 1996; 11: Ho YH, Tsang C, TangCL, NyamD, Eu KW, Seow-Choen F. Anal sphincter injuries from stapling instruments introduced transanally: randomized, controlled study with endoanal ultrasound and anorectal manometry. Dis Colon Rectum 2000; 43: George BD, Shetty D, Lindsey I, Mortensen NJ, Warren BF. Histopathology of stapled haemorrhoidectomy specimens: a cautionary note. Colorectal Dis 2002; 4: Altomare DF, Rinaldi M, Sallustio PL, Martino P, De Fazio M, Memeo V. Long-term effects of stapled haemorrhoidectomy on internal anal function and sensitivity. Br J Surg 2001; 88: Boccasanta P, Venturi M, Stuto A, Bottini C, Caviglia A, Carriero A et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction: a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum 2004; 47: Arroyo A, Perez-Vicente F, Serrano P, Sanchez A, Miranda E, Navarro JM et al. Evaluation of the stapled transanal rectal resection technique with two staplers in the treatment of obstructive defecation syndrome. J AmColl Surg 2007; 204: Ommer A, Albrecht K,Wenger F,Walz MK. Stapled transanal rectal resection (STARR): a new option in the treatment of obstructive defecation syndrome. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: Boccasanta P, Venturi M, Salamina G, Cesana BM, Bernasconi F, Roviaro G. New trends in the surgical treatment of outlet obstruction: clinical and functional results

11 of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial. Int J Colorectal Dis 2004; 19: Gagliardi G, Pescatori M, Altomare DF, Binda GA, Bottini C, Dodi G. Results, outcome predictors, and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation. Dis Colon Rectum 2008; 51: Sonuç olarak EK-9 de 1050 sıra no ile geçen Transanal rektal prolapsus tamirinde yapılan işlem STARR tekniğidir. Bu teknikte stapler ile hemoroidopeksiden farklı olmak üzere ikişer adet stapler (sirküler hemoroid stapleri veya Contour-Transstar stapler) kullanılması gerekmektedir. Yukarıda belirtilen tıbbi veriler ele alındığında hastalarımızın hemoroid ve transanal rektal prolapsus ve rektosel problemlerinin giderilmesinde güncel tedavi yöntemleriden olan Stapler Hemoroidopeksi ve Stapler ile Trans Anal Rektal Rezeksiyon (STARR) yöntemlerininin SUT Ek -9 da yer alması aynı zamanda ilgili stapler kullanımı ile gerekli düzenlenmenin yapılması uygundur. Prof. Dr. Adil Baykan Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Yönetim Kurulu Başkanı