Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR. İSTANBUL MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ GÖZTEPE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ

Transkript

1 Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR İSTANBUL MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ GÖZTEPE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ

2 PHPT de Cerrahi Tedavi Endikasyonları; Semptomatik tüm hastalar; Nefrolithiazis, nefrokalsinozis, Kemik ağrısı veya fraktürü olması Osteitis fibrosa kistika Peptik ülser hatalığı, pankreatit, Nörokognitif semptomlar (anksiyete, depresyon, konsantrasyon azlığı.vb.) Asemptomatik olan hastalarda; Serum Kalsiyum değerinin referans değerden >1mg/dl olması Kreatinin klirensi <60 ml/dk olması Kemik mineral dansitesi herhangi bir bölge T skoru <-2.5 olması Yaş <50 olması

3 %85 tek bez hastalığı..paratiroid adenomu %15 çoklu bez hastalığı..hiperplazi veya birden çok adenom varlığı %1 Paratiroid kanseri

4 ler Bilateral boyun eksplorasyonu 1980 lerin ikinci yarısı. Unilateral eksplorasyon ve selektif paratiroidektomi 2000 li yıllarda Video yardımlı ve endoskopik paratiroidektomiler

5 Bilateral boyun eksplorasyonu; Dört paratiroid bezi de gözlemlenecek şekilde ortaya konduktan sonra büyümüş olan bez veya bezler çıkartılır, diğer bezler korunur. Unilateral eksplorasyon; Görüntüleme yöntemleri ile tek adenom tespit edilen hastalarda adenom tarafı eksplore edilip mevcut adenom eksize edilir, ipsilateral sağlıklı paratiroid bezi korunur. Selektif paratiroidektomi; Yine tek adenom saptanan hastalarda selektif olarak adenoma yönelik yapılan paratiroidektomilerdir. Açık Minimal invazif paratiroidektomi (OMİP) Video-yardımlı paratiroidektomi (VAP) Endoskopik paratiroidektomi (EP) Radio-guided selektif paratiroidektomi (RGSP) Robotik paratiroidektomi (RP)

6 Paratiroid Cerrahisinde Minimal İnvazif Cerrahiye Yönelim; ü Hastaların %85 inde tek adenom saptanması, ü Görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler, ü Tek adenom saptanan hastalarda minimal invaziv cerrahi ile bilateral eksplorasyon arasında tedavi başarısı açısından fark saptanmamış olması, ü Bilateral eksplorasyonda bezlerin büyüklüğünü değerlendirecek standart yöntemin olmayışı, ü Hastaların minimal invazif cerrahiye ilgi duymaları ve yönelmeleri. ü Minimal İnvzif girişimler ile; Hipoparatiroidiê Postop ağrıê Kozmetik sonuçların é Hastanede kalış süresinin ê

7 v PHPT de Lokalizasyon yöntemleri; Tc-99m sestamibi sintigrafi Ultrasonografi (US) SPECT (Sestamibi +BT) Bilgisayarlı tomografi (BT) Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) 4 Boyutlu BT Selektif venöz örnekleme US eşliğinde ince iğne aspirasyonu ile parathormon tayini Pozitron Emisyon tomografisi (PET)

8 v Bilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi PHPT tedavisinde herzaman bir seçenek olarak akılda tutulmalıdır, Başarı oranı >%95 Komplikasyon oranı <%1 dir.

9 v Bilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi - Endikasyonlar; Ailevi paratiroid hastalığı Eşlik eden tiroid hastalığı olması Paratiroid kanser şüphesi Kronik böbrek yetmezliği varlığı Geçirilmiş boyun ameliyatı olması Büyük adenomlar Preoperatif lokalizasyon yötemleri arası diskordans (US ve Sintigrafi uyumsuzluğu) Preoperatif lezyonun tespit edilememesi Multiglandüler hastalık şüphesi Minimal invazif olarak başlanan operasyonda, hastalıklı bezin bulunamaması veya birden fazla hastalıklı bez saptanması durumunda

10 v Bilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi Cerrahi Teknik; q V. Tiroida media bağlanıp, karotis ile tiroid bezi arasındaki fasya açılarak loja ulaşılır. q Paratiroid lokalizasyonundaki yağ dokular dikkatle eksplore edilmelidir. q Bu bölgedeki lobüle yağlar üzerindeki fasya açılınca kapsüllü paratiroid dokusu kendini dışarıya atmaya meyillidir. q Tiroid nodüllerinden farklı olarak fixe değildir, dokundukça dokular içinde hareket eder. q Palpasyon ile de hissetmek mümkün olabilir.

11 v Bilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi Cerrahi Teknik; q Boyunda her iki taraf da eksplore edilerek, 4 bez de ortaya çıkartılmalıdır. q Normal görülen bezlerin arteryel beslenmelerinin bozulmamasına özen gösterilmelidir. q Normal bir paratiorid bezin beslenmesi bozulduğu durumlarda, bez bistüri ile 1 mm 3 lük parçalara bölünerek sternokleidomastoid kas içine implante edilmelidir.

12 v Bilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi Cerrahi Ekplorasyon; q %3 ünde 3 bez, q %10 unda 5 bez, q %4-6 sında ektopik gland yerleşimi söz konusudur. q En sık ektopik yerleşim alanları; Paraözefageal Mediastinal İntratimik İntratiroidal Karotis kılıfı Yüksek servikal yerleşim (inmemiş paratiroid)

13 v Bilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi Cerrahi Ekplorasyon; v Üst paratiroid bezi bulunamıyorsa; ü Özefagotrakeal oluktan üst arka mediastane ilerleyen alan, ü Özefagus ve vertebra arasındaki planlar, retrofarengeal, retroözefageal, retrolarengeal ve arka mediasten hassas şekilde kontrol edilmeli. ü Karotis kılıfı kafa tabanına dek açılır, ü Tiroid üst pol kapsülü açılır, ü Tiroid üst polü eksize edilir.

14 v Bilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi Cerrahi Ekplorasyon; v ü ü ü ü ü ü Alt paratiroid bezi bulunamıyorsa; Tiroid alt polde timusun retrosternal bölümü künt disseksiyonla yukarı alınır ve intratimik paratiroid incelenir. Özefagus ve vertebra arasındaki planlar kontrol edilmeli Karotis bifurkasyonu kafa tabanına dek açılır, Tiroid alt pol kapsülü açılır, Tiroid alt polü eksize edilir. Süperior tiroid arter düzeyinde karotis ön yüzünde timik artık doku ile birlikte ektopik alt paratiroid bezi bulmak mümkündür (İnmemiş paratimus)

15 v Bilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi Cerrahi Ekplorasyon; q % oranlarında intratiroidal yerleşim söz konusudur. q Ektopik glandların %2-6 sı mediastinel yaklaşım gerektirmektedir. q Ekplorasyonda 4 bezin tümü de normal ve hiperparatiroidi tanısı da kesin ise intratimik yerleşimli 5. bez olasılığı nedeniyle Timektomi uygulanır. v İlk operasyonda tüm ekplorasyona rağmen anormal bez bulunamıyorsa ağır hiperkalsemisi (>14 mg/dl) olan olgularda sternotomi uygulanabilir.

16 v Bilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi Cerrahi Ekplorasyon; q Rekürren Larengeal sinir trasesinin; Anterior ve kaudalinde---alt paratiroid bez Posterior ve kranialinde-----üst paratiroid bez

17 v Bilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi Cerrahi Strateji; q Dört paratiroid bezinden biri büyükse; ü Büyük olan bez çıkartılır, normal görünen bezlerden birinden biopsi alınır. q Dört paratiroid bezinden ikisi büyükse; ü Büyük olan bezler çıkartılır, normal bezlerin birinden veya ikisinden biopsi alınır. q Dört paratiroid bezin hepsi büyükse; ü En normal görünen bezden 50mgr kadar sağlıklı doku kalacak şekilde eksize edilirken, kalan dokunun canlılığından emin olunduktan sonra diğer 3 bez de eksize edilir (Subtotal Paratiroidektomi). ü Total paratiroidektomi +Ototransplantasyon Hipoparatiroidi riski é v Hiperplazi olgularında %14-25 oranında 5. bez bulunma ihtimalinden dolayı Bilateral Timektomi de eklenmelidir.

18 v Unilateral Boyun Eksplorasyonu ile Paratiroidektomi; q Bilateral boyun eksplorasyon endikasyonu olmayan ve tek adenom saptanan hastalarda uygulanabilir. q Başarı sonuçları doğru hasta seçimi yapılmışsa bilateral eksplorasyon ile aynı q Komplikasyon oranı daha düşük (özellikle geçici hipoparatiroidektomi) q Operasyon süresi daha kısa v Günümüzde yerini selektif paratiroidektomilere bırakmıştır.

19 v Selektif Paratiroidektomi; q Bilateral boyun eksplorasyon endikasyonu olmayan ve en az iki görüntüleme yöntemi ile tek adenom tespit edilen hastalarda, q Görüntüleme yöntemlerinde diskordans varlığında ise İntraoperatif Parathormon Tayini eşliğinde selektif paratiroidektomi uygulanabilir. q Sadece büyümüş olan paratiroid bezinin çıkartıldığı cerrahi girişimlerdir.

20 v Selektif Paratiroidektomi- Skorlama sistemi;

21 v Açık Minimal İnvazif Paratiroidektomi; q Görüntüleme yöntemleri ile saptanan adenom yerleşimine uygun olarak yapılan yaklaşık 3 cm lik kesi ile direk görüş altında yapılan paratiroidektomidir. q Küçük kesi q Lokal anestezi

22 v Video Yardımlı Minimal İnvazif Paratiroidektomi; q Sternal çentik hizasından yapılan cmlik kesiden ilerletilen 5mm lik ve 30 derece açılı laparoskop eşliğinde operasyon gerçekleştirilir. q Kameranın büyültme özelliğinden yaralanarak paratiroid bezler ve rekürren sinir daha kolay tanımlanabilir.

23 v Video Yardımlı Minimal İnvazif Paratiroidektomi; q Deneyimli cerrahlarca yapıldığında tedavi başarısı ve komplikasyon oranları bilateral eksplorasyondan veya açık minimal invazif girişimden farklı değil, q Kozmetik sonuçları daha iyi Öğrenme eğrisi uzun, Ameliyat süresi uzun, Fazladan asistans gerektiriyor, Başarı oranını yükseltmek için deneyim gerektiriyor. Reopere olacak vakalarda kontraendike.

24 v Endoskopik Minimal İnvazif Paratiroidektomi; q Aksiller, servikal veya göğüs ön duvarından yapılan kesilerle yaklaşım mümkün. q İnsuflasyon uygulanması gerekir. q Başarı ve kozmetik sonuçları video yardımlı paratiroidektomi ile aynı. Hiperkarbi Subkutan amfizem Öğrenme eğrisi uzun Ameliyat süresi uzun Özel aletler gerektiriyor

25 v Selektif Paratiroidektomi; v Selektif paratiroidektomi yöntemleri arasında nüks ve komplikasyon açısından fark yoktur. v Günümüzde en sık tercih edilen yöntem Açık Minimal İnvazif Paratiroidektomi dir.

26 v Paratiroidektomiye Yardımcı Yöntemler; v İntraoperatif Parathormon Ölçümü v Gama prob yardımıyla paratiroidektomi v US ile belirlenen anormal bezlerin ROLL amaçlı radyonüklid madde ile veya metilen mavisi ile işaretleme. v Sinir monitörizasyonu kullanımı v Re-opere olacak olgularda v Minimal invazif paratiroidektomi uygulanacak olgularda

27 v İntraoperatif Parathormon (IOPTH) Ölçümü; q İOPTH tayini ile; ü Duyarlılık %99 ü Özgüllük %93 ü Pozitif Prediktif Değer %97 ü Negatif Prediktif Değer %100 ü Genel doğruluk oranı %98 q Reoperatif vakalarda ise başarı oranı İOPTH ölçümü yapılan hasta grubunda %76 dan, %94 e kadar çıkmaktadır.

28 v İntraoperatif Parathormon Ölçümü; u Mevcut görüntüleme yöntemleri ile multiglandüler hastalığı saptama oranlarımız %50 nin üzerine çıkamamaktadır. v MIBI nin yanlış veya negatif sonuç verdiği olgularda hızlı parathormon ölçümü; %89 olguda cerrahi yaklaşımın değişmesine, %97 olguda ise cerrahi başarı sağlanmasına yol açmıştır. v İntraoperatif venöz örneklemede hızlı PTH ölçümü yapılarak hastalıklı bez veya bezlerin lateralizasyonu belirlenebilir. v Şüpheli lezyondan alınan aspirasyon materyalinde intaroperatif PTH düzeyi bakılarak frozen gereksinimini de ortadan kaldırmak mümkündür.

29 v Sonuç; q PHPT saptanan hastalarda operasyon şeklini belirlerken; Lokalizasyon çalışmaları Aile öyküsü v Sinir monitörizasyonu Eşlik eden tiroid patolojisi varlığı, v İntraoperatif Hızlı Parathormon ölçümü Cerrahın ve hastanın tercihi v Gama prob q Bilateral eksplorasyon; Tecrübeli ellerde cerrahi sonuçları iyi, nüks oranları düşük olan, paratiroid cerrahisinde herzaman bir seçenek olarak aklımızda bulundurmamız gereken bir cerrahi yöntemdir. q Selektif paratiroidektomi; Günümüzde en sık uygulanan cerrahi yötemdir. Hastalar doğru endikasyonlarla seçildiği takdirde nüks veya inatçı hiperparatiroidi oranları açısından bilateral eksplorasyondan farkı yokken, komplikasyon açısından daha iyi sonuçlar bildirilmiştir.

30 Teşekkür ederim