Wilms tümörlerinde tan ve tedavi prensipleri DERLEME

Transkript

1 Wilms tümörlerinde tan ve tedavi prensipleri DERLEME Dr. U ur Kuyumcuo lu, Dr. Bilal Ery ld r m, Dr. Osman Metin lk defa Alman cerrah Max Wilms taraf ndan histolojik özellikleri tarif edilen Wilms tümörü (WT) metanefrik blastemin anormal proliferasyonu sonucu meydana gelir. Nadir görülmesine ra men çocuklarda üriner trakt n en s k görülen malign tümörüdür (1). Anestezi ve cerrahi tekniklerin geliflmesi, radyoterapi ve kemoterapinin etkin flekilde kullan ma girmesi ile hastal n tedavisinde önemli mesafeler katedilmifltir. Bu nedenle Wilms tümörü tan s alan çocuklarda günümüzde %90 lara varan bir sa kal m söz konusudur (2). Epidemiyoloji Y ll k insidens 15 yafl alt çocuklarda da 7-10 dur ve tan % 80 oran nda 0-5 yafl grubunda konulmaktad r (3). Her ne kadar Kuzey Amerika da Wilms tümörü k z çocuklar nda erkeklerden biraz daha s k görülmekte ise de dünyada genel olarak oran; 1/1 civar ndad r(4). Di er renal karsinomlardan ay ran patognomonik bir radyolojik bulgu olmamas nedeniyle eriflkin tip Wilms tümörünün preoperatif tan s oldukça zordur, bununla birlikte WT nün çocukluk ça na göre eriflkin dönemde oldukça nadir görüldü ü söylenebilir. Wilms tümörünün prognozu eriflkinlerde çocuklara göre çok daha kötüdür. Prestidge ve arkadafllar Wilms tümörlü eriflkinlerin 3 y l rekürrenssiz sa kal m oran n %20 olarak bulmufllard r (5). National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) familyal Wilms tümör oran n %1-2 olarak bildirmektedir(3). Bilateral senkron Wilms tümörü varl olgular n %4-5 inde görülür (6,7). Bu olgular n %40 nda ailesel malignensi öyküsü ve %20 sinde ise ailesel ürolojik malignensi öyküsü vard r (7). progressif glomerulopati), Beckwith-Wiedemann sendromu (visseromegali, hemihipertrofi, omfalosel, mikrosefali ve makroglossi) veya WAGR(Wilms tümörü, aniridi, genital anomaliler, retardasyon) sendromunun bir komponenti olabilir. WT1 geninin kayb Denys-Drash sendromu ve WAGR sendromu ile iliflkili iken; Beckwith-Wiedemann sendromunda WT2 gen kayb vard r (7). Sporadik aniridi WT olgular n n 1/70 inde görülürken, sporadik aniridili olgular n %33 ünde WT geliflme olas l vard r (7). Hemihipertrofi WT de 1/32 olguda görülür ve embriyonel patoloji ile iliflkilidir. Beckwith-Wiedemann sendromlu olgularda 1/10 oran nda karaci er, adrenal veya böbrekte tümör geliflme olas l vard r. Aniridi, hemihipertrofi ve Beckwith Wiedemann sendromlu çocuklarda 3 4 ayl k aralarla seri renal ultrasonografik taramalar tavsiye edilir (11). Wilms tümörü ile at nal böbrek aras nda iliflki varl da kaydedilmifltir. NWTSG çal flmalar nda at nal böbrekte Wilms tümör riskinin 7 misli yüksek oldu u bulunmufltur (12). Patoloji Wilms tümöründe, renal karsinomda görülen matür glandüler elementler görülmez. Epitelyal, blastemal ve stromal yap da trifazik patern gösterir. En önemli tan sal özellik stromal hücrelerin içinde tubuloglomerüler paterndeki helezonvari nefrojenik hücrelerdir. Hemoraji ve nekroz s k rastlanan bulgulard r. WT spesimeninde blastem oran n n yüksek oldu u olgular genellikle metastaztatik olgulard r (7). Biyoloji ve efllik eden anomaliler Normal renal geliflimde rol oynayan WT1 (11p13) ve WT2 (11p15) genlerindeki hasar varl Wilms tümörü oluflumunda rol oynar. Bu genler tümör supressör genler olarak kabul edilmektedir. Di er yandan 16q ve 1p kromozomlar nda heterozigosite kayb n n olgularda kötü prognozun potansiyel göstergesi oldu u ve bu olgularda daha yo un kemoterapi gereksinimi duyuldu u gösterilmifltir (8). Familyal Wilms tümörü konusunda çal flmalar kromozom 19q13.3-q13.4 üzerine yo unlaflm flt r (9). Wilms tümörü olgular nda %4,5 oran nda genitoüriner anomaliler (hipospadias, kriptoorflidizm, renal füzyon anomalileri) görülür (8). Ayr ca Wilms tümöründe ilk tan esnas nda %8 oran nda akkiz Von Willebrand hastal bulunur (10). Wilms tümörü; Denys-Drash sendromu (Wilms tümörü, genital ambiguite, Resim 1. Wilms tümöründe epitelyal ve blastemal komponent (H+Ex400) 22 ÜROONKOLOJ BÜLTEN

2 Favorable histolojide anaplazi bulgular yoktur, unfavorable histoloji ise anaplazi bulgular gösterir. Nükleer boyutta artma, hiperkromatizm ve anormal mitoz olarak tan mlanan anaplazi; olgular n %3 ünde görülür ve bu olgular n yafl daha büyüktür. Biyopsilerde diffüz anaplazinin görülmesi nefron koruyucu cerrahi için kontrendikasyon oluflturur (7). Nefrojenik rest; hacim, makroskopik veya mikroskopik görünüme bak lmaks - z n Wilms tümöründe tüm olas prekürsör lezyonlar için kullan lan bir terimdir. Wilms tümörlü çocuklar n %25-40 nda di er normal böbrek dokusu içinde persistan embriyonal hücrelerden oluflan küçük odaklar vard r. Bilateral Wilms tümörlü olgularda nefrojenik restlerin insidensi unilateral olanlardan çok daha yüksektir (13). Birkaç y l öncesine kadar fleffaf hücreli sarkom ve rabdoid varyantlar Wilms tümör kategorisine dahil edilirken, flimdi bunlar n farkl hücresel kökenli olduklar kabul edilmektedir. Tümör belirleyiciler ve prognostik faktörler Genel olarak tümör için progresyonu ve rekürrensi belirlemede prognostik olarak kabul edilen evreleme faktörleri (örne in; tümör hacmi, histoloji, lenf nod metastazlar ) günümüzde favorable histolojili olgular n tedavisinde daha az göz önüne al nmaktad r. Bunlar n yerine NWTS 5 e göre tümör davran fl n öngörebilen potansiyel biyolojik faktörler önem kazanm flt r. WT de bir kaç potansiyel biyolojik belirleyici tespit edilmifltir. Bunlar aras nda hyaluronic acid, hyaluronidase hyaluronic acid-stimulating activity, basic fibroblast growth factor ve renin gibi belirleyiciler say labilir (10,14). Bunlardan basic fibroblast growth factor Wilms tümörlülerde idrarda; buna karfl l k hyaluronic acid ve hyaluronidase hyaluronic acid-stimulating activity ise hem idrar ve hem de serumda yüksek düzeylerde bulunmufltur (14). Bu belirleyiciler persistan veya relaps gösteren olgularda cerrahiden 1 6 ay sonra önemli derecede yüksek olarak bulunmufltur. Relaps gösteren WT varl - nda da yüksek plazma renin seviyeleri kaydedilmifltir (10). Di er bir potansiyel belirleyici telomerase d r. Baz kanser tiplerinde yüksek telomerase aktivitesi unfavorable prognostik faktör olarak bulunmufltur (15). Pandian ve arkadafllar tedavinin etkinli inin takibinde laktat dehidrogenaz n kullan labilece i belirtmifllerdir (16). Resim 2. Kar nda asimetriye neden olmufl kitle TANI Olgular genellikle kar nda kitle yak nmas yla baflvururlar ve fizik incelemede olgular n %90 ndan fazlas nda palpasyonda abdominal kitle tespit edilir (3). Wilms tümörünün klasik semptom triad ; palpasyonda abdominal kitle, a r ve mikrohematüri varl d r (7). E er tümör rüptürü sonucu periton içine hemoraji olursa olgu akut kar n tablosu ile gelebilir. Tümörün çevre dokulara bas s veya invazyonu sonucu atipik bulgular ortaya ç kabilir. Wilms tümörünün renal ven veya vena kavaya uzan m sonucu varikosel, hepatomegali, asit ve konjestif kalp yetmezli i görülebilir. Bazen de tümörün üretti i biyoaktif maddelerle ilgili semptomlar ortaya ç kar, olgular n %25 inde plazma renin seviyesindeki art fla ba l olarak hipertansiyon görülür (17). Laboratuar incelemeleri; hemogram, böbrek ve karaci er fonksiyon testleri, serum kalsiyum düzeyi tayini ve idrar tetkikini içermelidir. Fizik inceleme s ras nda aniridi, hemihipertrofi, makroglossi veya genitoüriner malformasyonlar gibi birlikte görülebilen anomalilere ve venöz obstrüksiyon iflaretlerine (varikosel, abdominal duvardaki venöz dilatasyonlar, alt ekstremitede flifllikler) dikkat edilmelidir. Görüntüleme Bu hastalar n radyolojik olarak de erlendirilmesi abdominal-pelvik USG ile bafllar ve bunu kontrastl bilgisayarl tomografi (BT) ve/veya magnetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi daha ileri tetkikler takip eder. Bu ileri tetkikler; kitlenin içeri i ve s n rlar, bölgesel lenf nodlar - n n durumu, vena kava yay l m ve bilateral hastal k varl n de erlendirmede önemli bilgiler verir, ayr ca kontralateral böbrek fonksiyonunu de erlendirmemize olanak sa lar. Wilms tümörlü olgular n %4 ünde görülen intrakaval tümör yay l m ekarte etmek için ultrasonografik olarak inferior vena kavan n incelemesi gereklidir(18). E er uzan m ultrasonografik olarak ekarte edilemezse MRI tercih edilir. Wilms tümörlü çocuklarda en s k uzak metastaz yeri akci erdir. Akci er metastazlar n ekartasyonu için oblik pozisyonu da içeren akci er filmleri ve gerekirse toraks BT de çekilmelidir. Resim 3. Preoperatif BT; Kar n içini dolduran sa renal kitle Eylül 2004 Say 3 23

3 Görüntülemedeki ana hedefler; a. Kitlenin kayna n lokalize etmek, b. V.kava inferiora tümör ekstansiyonunu ekarte etmek, c. Fonksiyone kontralateral böbrek varl n göstermek, d. GÜS anomalisini göstermek olmal - d r. Evreleme Görüntüleme tekniklerindeki ilerlemelere ra men Wilms tümörü evrelemesi operasyon masas nda yap lan klinik gözlemlere ve son olarak patolojik incelemelere ba l d r. Çünkü sadece görüntüleme çal flmalar ile evreleme yap l rsa hatal olarak daha düflük veya daha yüksek evre hastal k bulunabilir. Operasyon esnas nda direkt inspeksiyon ile kontralateral böbre in incelenmesi de oldukça önemlidir. NWTSG kontralateral eksplorasyonu tavsiye eder, çünkü nefrojenik rest ve küçük tümörler BT ve MRI tetkiklerinde gözden kaçabilir. Senkron bilateral WT lü 122 olguyu içine alan NWTSG-IV çal flmas nda preoperatif görüntülemede bilateral lezyonlar n %7 sinin gözden kaç r ld görülmüfltür (19). Renal marjinlerin ve nodal durumun histolojik analizi daha sonra uygulanacak adjuvan terapiyi büyük oranda etkiler. NWTSG; klinik, cerrahi ve patolojik yönden fikir veren etkili bir evreleme sistemi gelifltirmifltir (7). Bu sisteme göre; Evre I: Tümör böbre e s n rl d r ve tamamen eksize edilir. Renal damarlar etkilenmemifl, tümör rüptüre olmam fl ve biyopsi yap lmam flt r. Evre II: Tümör böbrek d fl na ç kmakla beraber, tamamen eksize edilir. Renal ven invazyonu ve yayg n renal sinüs invazyonu vard r. Evre III: Abdomene s n rl rezidüel nonhematojen tümör vard r. Afla dakilerden herhangi birisi olabilir: a. Abdomen veya pelvis içindeki lenf nodlar tümörle etkilenmifltir, b. Tümör peritoneal yüzeyi penetre etmifltir, c. Peritoneal yüzeyde tümör implantlar vard r, d. Vital yap lara lokal infiltrasyon nedeniyle tümör tamamen rezeke edilemez, e. Cerrahi öncesi ve sonras flank bölgesine s n rl olmayan tümör ekimi olabilir. Evre IV: Hematojen metastazlar (genellikle akci ere) veya uzak lenf nodu metastazlar (gö üs, ekstra-abdominal nodlar) vard r. Evre V: Tan da bilateral renal tutulum vard r. Tablo 1. NWTSG ye bildirilen Wilms tümör olgular ndaki do umsal anomali insidensi (3). Anomali TEDAV ABD ve Kanada da Wilms tümörlü çocuklar esas olarak NWTSG taraf ndan gelifltirilen klinik çal flmalara göre tedavi edilir. Avrupa da ise pek çok çocuk International Society of Pediatric Oncology (SIOP) taraf ndan dizayn edilen terapotik çal flmalara göre takip edilir. NWTSG Kuzey Amerika da 1969 dan beri 6000 den fazla olguyu de erlendirmeye alm flt r. WT tedavisinde NWTSG, tümörün ve etkilenen böbre in erken cerrahi rezeksiyonunu ve tümör histolojisi ve klinikopatolojik evreye ba l olarak olguya adjuvan kemoterapi/irradyasyon tedavisi uygulanmas n savunur, çünkü sadece görüntüleme çal flmalar yla do ru evreleme yap lamayabilir (20). NWTSG nin önemli baflar s, tüm evreler için %80 in üzerinde sa kal m oran - na ulaflarak, radyoterapi ve kemoterapinin toksisitesini minimale indirmifl olmas d r. Tedavi, evre ve histolojik dereceye göre de iflir. Tablo 2 günümüzdeki NWTSG 5 tedavi protokolünü ve rekürrenssiz sa kal m sürelerini özetlemektedir. NWTS-5 çal flmas 550 gr.dan daha düflük tümör a rl gösteren, evre I favorable histolojili, 2 yafl ndan küçük çocuklarda kemoterapiyi elimine ederek sadece cerrahinin etkinli ini göstermeyi amaçlam fl, ancak bu olgularda yüksek oranda nüks görülmesi üzerine WT olgular n n hepsine kemoterapi verilmesi gerekti i görüflü hakim olmufltur (8). SIOP radyolojik de erlendirme ve biyopsi sonucu konulan tan n n cerrahi öncesi kemoterapi seçene i için yeterli oldu unu savunur ve preoperatif kemoterapi uygulanmas n temel alm flt r (7). Preoperatif tedavilerin baz potansiyel faydalar vard r. Bunlar: a. Cerrahi giriflim s ras nda tümör rüptür insidensini düflürmesi, b. Tümörde downstaging yapmas nedeni ile yo un kemoterapi gereksiniminin azalmas, c. Metastazl olgular n küçük bir k sm nda (% 15) radyoterapinin gerekli hale gelmesi fleklinde say labilir (21). WT ünde biyopsi perkütan ve aç k teknikle al nabilir. Perkütan biyopsilerde kullan lan ince i ne aspirasyonlar nda doku yetersizli i olabilir. Tru-cut i ne biyopsisi ise %75 den fazla sensitivite ile Tablo 2. NWTSG un evrelere göre adjuvan terapi protokolü ve rekürrenssiz sa kal m süreleri (17). Evre Kemoterapi Radyoterapi Rekürrenssiz sa kal m (overall) I AMD+VCR (18 hafta) Yok % 90 (%97) II AMD+VCR (18 hafta) (Favorable) Yok %89 (%93) + DOX+CPM ve etoposid (Unfavorable) (Unfavorable hariç) III AMD+VCR+ DOX (24 hafta) (Favorable) Var %74 (%85) + CPM ve etoposid (Unfavorable) IV AMD+VCR+ DOX (24 hafta) (Favorable) Var %69 (%81) + CPM ve etoposid (Unfavorable) V Biyopsi_AMD+VCR (8-12 hafta) _ BT de cevap yoksa 3. ajan eklenir. Var %75 (%73) AMD: (Aktinomisin D) VCR: (Vinkristin) DOX: (Doksorubisin) CPM: (Siklofosfamid) Oran (binde) Aniridi 7.6 Beckwith-Wiedemann sendromu 8.4 Hemihipertrofi 33.8 Hipospadias 13.4 Kriptorflidizm 37.3 Hipospadias ve kriptorflidizm ÜROONKOLOJ BÜLTEN

4 Resim 4. Wilms tümöründe cilt insizyonu Resim 5. Kitlenin çevre yap lardan ayr lmas tümör tan s bak m ndan daha iyi sonuç verir (22). Ayr ca perkütan biyopsilerde önemli bir sorun i ne trakt nda rekürrens görülmesidir (23). NWTSG, WT lü çocuklar n pek ço unda savundu u primer cerrahi yerine baz istisnai durumlarda preoperatif kemoterapiyi önerir. Bunlar; bilateral tümör varl -, hepatik venler üzerindeki vena kavaya yay l m, cerrahi eksplorasyonda tümörün inoperabl oluflu ve soliter böbre i tutan tümör varl d r. Preoperatif tedavi tümör hacminde dramatik bir küçülme oluflturdu u için cerrahi eksizyon kolaylafl r. Bununla beraber, preoperatif kemoterapiyi takiben tespit edilen evre orijinal evreyi yans tmaz (24). D Angio ve arkadafllar NWTSG ve SIOP tedavi yaklafl mlar n karfl laflt rarak, ikisinde de önemli derecede tümörsüz sa kal m süresi oldu unu gördüler (25). ki çal flman n karfl laflt r lmas ndaki can al c nokta NWTS deki olgular n cerrahi olarak evrelendirilmesidir. Her iki çal flmadaki evre I hastal kl olgularda tedavi ayn oldu u için sorun yoktur. Ancak pozitif lenf nodu olan evre III hastalara preoperatif kemoterapi uygulanmas sonucu oluflan understaging evrelemede ciddi kayg lar yarat r. SIOP yaklafl m nda bu kayg ile kapsüler ekstansiyonlu (evre II) tüm olgular lenf nodlar negatif olsa bile antrasiklinler ile tedavi edilir. Gerçek evre II hastal kl pek çok olgu antrasiklinlerin potansiyel toksik etkisine maruz kalaca için bu durum elefltiri konusu olmaktad r. Wilms tümörü nedeniyle daha önce tedavi görmüfl ve adult ça a gelmifl olgularda ikinci bir malignite geliflme meylinin oldu u gösterilmifltir (17). Bir di er yak n zamanl raporda ise, Wilms tümörü tedavisini takiben y llar sonra, kalan di- er böbrekte tümör geliflen 4 olgu bildirilmifltir (26). Philadelphia Çocuk Hastanesi nin nefron koruyucu cerrahi tecrübelerine göre, olgular n sa kal m sürelerini belirleyici faktörün tümörün histolojik evresi oldu- u bildirilmifltir (27). Unfavorable histolojisi olan olgularda prognoz favorable olanlara göre, evreye bak lmaks - z n daha kötüdür. Kabul edilen bir di er belirleyici faktör rekürrens s kl d r. Baz nadir durumlarda olgunun bafllang ç histolojisi favorable oldu u halde birkaç rekürrens sonras bunun unfavorable histolojiye dönüfltü ü belirtilmifltir (17). Preoperatif kemoterapide 4 haftal k tedavi süresi standart rejim flemas olarak kabul görmektedir. Tournade ve arkadafllar n n yafllar 6 ayl ktan büyük, unilateral ve non-metastatik WT lü 382 çocukta yapt klar çal flmada, 4 ve 8 haftal k preoperatif tedavi karfl laflt r lm fl ve uzun süreli tedavinin avantaj gösterilememifltir (28). Vaskülarizasyonu azaltmak, tümör kitlesini küçültmek, intraoperatif tümör hücrelerinin kan ak m na dökülmesini ve metastaz yapmas n engellemek için preoperatif transkateter intraarteriyel embolizasyon uygulanabilir. Zupancic ve arkadafllar, 1 16 yafl aras 33 çocukta preoperatif embolizasyon uygulanm fllar ve operasyonun kolaylaflt n bildirmifllerdir (29). Cerrahi Wilms tümöründe cerrahi tedavinin hedefleri; tümör yükünü azaltmak veya ortadan kald rmak, hastal n derecesini kesin olarak evrelemek, tümör ekiminden korunarak ek radyoterapi veya kemoterapi gereksinimini minimale indirmektir (17). Wilms tümörü büyük hacimlere ulaflt ve fazla say da dilate venöz kollateraller nedeni ile renal artere yaklafl m zor oldu- u için bu olgulara transabdominal, transperitoneal büyük bir insizyonla yaklafl m yap lmal d r. Bu insizyon ayn zamanda kontralateral böbrek, karaci er ve di er kar niçi organlar n inspeksiyon ve palpasyonla de erlendirilmesine olanak sa lar. BT ve MRI ile kontralateral lezyonlar n büyük k sm n tespit etmek mümkün ise de, NWTSG kontralateral eksplorasyonu savunmaya devam eder. Bu nedenle kontralateral böbrekte herhangi bir flüpheli lezyon var ise nefrektomi karar öncesi biyopsi al nmal d r. Renal arter, renal ven ve vena kava inferior trombus yönünden de erlendirilmelidir. E er tümör intravasküler ekstansiyon gösterirse bu çocuklara preoperatif kemoterapi verilmesi tümör trombus derecesini düflürerek, rezeksiyonu kolaylaflt rabilir. Fakat genel komplikasyon oran kemoterapi verilmeyenlerle benzerdir (30). Adrenal bezlerin durumu bilinmelidir. E er tümör ile infiltre olmuflsa, ç kar lmal d r. Mümkünse cerrahi s ras nda postoperatif radyoterapi için yol gösterici olmalar nedeniyle; rezidüel tümörler, adrenal bezler ve flüpheli alanlar titanyum klipslerle iflaretlenmelidir. Postoperatif radyoterapiden kaç nmak için, tümör ekimi olmaks z n dikkatlice komplet tümör rezeksiyonu yap lmal d r. Aksi halde bu olgularda lokal abdominal relaps n 6 misli artt gösterilmifltir (31). E er tümör rezeke edilemezse flüpheli yerlerden biyopsiler al nmal d r. WT için s n rl lenf nodu diseksiyonu lenfatik metastaz ekarte etmek ve prognozu belirlemek için yap lmal d r (pozitif lenf nodu varl olgunun evre III oldu unu gösterir). Formal lenf nodu diseksiyo- Eylül 2004 Say 3 25

5 nu ise önerilmemektedir. NWTSG; bilateral tümör, soliter böbrekte tümör, renal yetmezlik ve yüksek insidensde nefrojenik restlerin varl nda parsiyel nefrektomiyi tavsiye eder. WT lü olgular n %5 inde senkron bilateral hastal k ve %1 inde metakronöz lezyonlar geliflir (6). Bilateral tümör varl nda son yaklafl m; bilateral renal biyopsi, kemoterapi ve takiben bilateral nefron koruyucu cerrahi yap lmas fleklindedir (17). Soliter böbrekli veya bilateral hastal olan çocuklarda nefron koruyucu cerrahi ile NWTS nin di er olgular yla eflit sa kal m sürelerine ulafl lm flt r (17). SIOP protokollerinde ise parsiyel nefrektomi için özel bir durum tarif edilmemifltir. Unilateral tümörlü olgularda parsiyel nefrektominin rolü tart flmal d r. Bilateral WT ünde ve adultlardaki unilateral renal hücreli karsinomda uygulanan nefron koruyucu cerrahide al nan iyi sonuçlar unilateral WT ünde de parsiyel nefrektomi fikrini akla getirmifltir(32). Ancak WT lerinin pek ço u ilk görüldü ünde hacim olarak oldukça büyüktür. Bu nedenle bafllang çta olgular n sadece %5 i parsiyel nefrektomi için uygundur (33). Moorman-Voestermans ve arkadafllar 90 WT lü olgunun retrospektif analizinde, parsiyel nefrektomi yap labilecek olgular n %87 sinde preoperatif görüntüleme teknikleri ile karar verilebilece ini gösterdiler (34). Desai ve arkadafllar renal fonksiyonu korumak için 3 olguda exvivo tümör disseksiyonu ve takiben ototransplantasyon yaparak, baflar l sonuç alm fllard r (35) y llar aras nda WT lü 3335 çocukta yap lan NWTSG çal flmas nda primer nefrektomide %12.7 olguda cerrahi komplikasyon görülmüfltür. Bunlar; intestinal obstrüksiyon (%5.1), afl r kanama (%1.9), yara infeksiyonu (%1.9) ve damar yaralanmas (%1.5) fleklindedir. Ayn çal flmada 10 cm den büyük çapl tümörlerde cerrahi komplikasyon riskinin daha fazla oldu u ve ayr ca genel cerrahlar taraf ndan yap lan nefrektomilerdeki komplikasyon riskinin ürologlar taraf ndan yap lanlara göre daha fazla oldu u bulunmufltur (36). Godzinski, SIOP-9 çal flmas nda preoperatif kemoterapi alan 598 olguda cerrahi komplikasyonlar analiz ederek, komplikasyon oran n %8 bulmufl ve en s k komplikasyonlar n intestinal obstrüksiyon (%3.7) ile tümör rüptürü (%2.8) oldu unu bildirmifltir (37). Cerrahi komplikasyon art fl na sebep olan risk faktörleri; tümör evresinin yüksekli i, intravasküler ekstansiyon, di er visseral organlar n rezeksiyon gereklili i ve yanl fl preoperatif tan fleklinde say labilir. Unilateral WT de nefrektomi sonras kalan böbrekte metakronöz tümör geliflmesi (%2-3) ve kemoterapi sonras renal fonksiyonun azalmas fleklinde iki potansiyel risk vard r (34). Ancak renal yetmezlik riski (%0.25) düflüktür (38). Bununla beraber, tedavinin geç etkilerini de erlendirmek için uzun süreli takip gerekir. Bilateral WT lülerde ise renal yetmezlik oldukça önemlidir.tedavi sonras 15 y l içinde %15 e yaklaflan son dönem renal hastal k insidensi vard r (39). Di Tullio ve arkadafllar unilateral WT de nefrektomi sonras kemoterapi veya radyoterapi uygulan rsa hipertansiyon, proteinüri, glomerulosklerozis ve renal yetmezlik geliflme riskinde art fl oldu- unu öne sürmüfllerdir (40). Horwitz ve arkadafllar parsiyel nefrektomi ve enükleasyon fleklinde nefron koruyucu tedavi uygulanan 98 bilateral tutulum gösteren olguyu inceleyerek, tümör yata veya kalan böbrekte lokal rekürrens riskini parsiyel nefrektomi için % 8.2, enükleasyon için %14 olarak bulmufllard r (6). Antikanser tedavisi alan çocuklar büyüme ça nda oldu u için bu tedavinin organlar üzerindeki geç sekelleri konusunda klinisyenler dikkatli olmal d r. Erken dönem NWTSG çal flmalar nda radyoterapi alan çocuklarda kas iskelet sistemi sorunlar (örne in; skolyoz) büyük sorundur (41). Gonadal irradyasyon, hipogonadizm veya geçici azospermiye neden olabilir ve hasar n derecesi radyasyon dozu ile iliflkilidir (42). Abdominal radyoterapi alan k z çocuklar nda %12 insidenste ovaryen yetmezlik bulunmufl ve bunlarda riskli gebelik oranlar da artm flt r (43,44). Son y llarda doksorubisin gibi antrasiklinlerle tedavi edilen çocuklarda konjestif kalp yetmezli i riskinin artt görülmüfltür. Akut kardiyotoksisiteye ek olarak tedaviden y llar sonra kardiyak yetmezlik geliflebilir (45). Bafllang ç kemoterapi rejiminde doksorubisin alan çocuklar aras nda konjestif kalp yetmezli i oran %4.4 olarak bulunmufltur ve tüm akci ere veya sol flank bölgeye radyoterapi uygulanan olgularda bu riskin artt görülmüfltür (46). Sonuç olarak; son y llarda Wilms tümörü tedavisinde önemli geliflmeler olmufltur. Bu geliflme; tedavide standardizasyon, evre ve histolojiye uygun bir tedavi, cerrahi tecrübe ve perioperatif bak mdaki geliflmeler gibi birçok faktöre ba l d r. KAYNAKLAR 1. Birch JM, Breslow N: Epidemiologic Features of Wilms tumor. Hematol Oncol Clin North Am 9:1157, Wiener JS, Coppes MJ, Ritchey ML: Current concepts in the biology and management of Wilms tumor. J Urol 159: 1316, Ritchey M: Pediatric urologic oncology. Campbell s Urology. (Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, ed). Eight edition. Philadelphia, Saunders, vol. 3: 2481, Breslow N, Olshan A, Beckwith JB, et al: Ethnic variation in the incidence, diagnosis, prognosis and follow-up of children with Wilms tumor. J Natl Cancer Inst 86: 49, Prestidge BR, Donaldson SS: Treatment result among adults with childhood tumors: a 20 years experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 17: 507, Horwitz JR, Ritchey ML, Moksness J, et al: Renal salvage procedures in patients with synchronous bilateral Wilms tumors: A report from the National Wilms Tumor Study Group. J Pediatr Surg 31: 1020, Wu HY: Advances in pediatric urologic oncology. AUA Update series vol XXII lesson 4; 26, Neville HL, Ritchey ML: Wilms tumor; overview of National Wilms Tumor Study Group results. Urol Clin N Am 27: 435, McDonald JM, Douglass EC, Fisher R, et al: Linkage of familial Wilms tumor predisposition to chromosome 19 and a two-locus model for the etiology of familial tumors. Cancer Res 58: 1387, Coppes MJ: Serum biological markers and paraneoplastic syndromes in Wilms tumor. Med Pediatr oncol 21: 213, Choyke PL, Siegel MJ, Craft AW, et al: Screening for Wilms tumor in children with Beckwith-Wiedemann syndrome or idiopathic hemihypertrophy. Med Pediatr Oncol 32: 196, Neville H, Ritchey M, Shamberger R, et al: The occurrence of Wilms tumor in horseshoe kidneys: A report from the National Wilms Tumor Study Group (NWTSG). Pediatrics 104:772, Beckwith JB: Precursor lesions of Wilms tumor: Clinical and biological implications. Med Pediatr Oncol 21: 158, Lin RY, Argent PA, Sullivan KM, et al: Urinary hyaluronic acid is a Wilms tumor marker. J Pediatr Surg 30: 304, Dome JS, Chung S, Bergemann T, et al: High telomerase reverse transcriptase (htert) messenger RNA level correlates with tumor recurrence in patients with favorable histology Wilms tumor. Cancer Res 59: 4301, Pandian SS, McClinton S, Bisset D, et al: Lactate dehydrogenase as a tumour marker in adult Wilms tumour. Br J Urol 80: 670, Zderic SA: Renal and adrenal tumors in children. Urol Clin N Am 31: 607, Ritchey ML, Kelalis PP, Breslow N, et al: Intracaval and atrial involvement with nephroblastoma: Review of National Wilms Tumor Study-3. J Urol 140: 1113, Ritchey ML, Green DM, Breslow NE, et al: Accuracy of current imaging modalities in the diagnosis of synchronous bilateral Wilms tumor: A report from the National Wilms Tumor Study Group. Cancer 75: 600, Farhad W, McLorie G, Capolicchio G: Wilms tumor; surgical considerations and controversies. Urol Clin N Am 27: 455, de Kraker JTM-F, Weirich A: Wilms tumour stage IV: A report from the SIOP-9 study. Med Pediatr Oncol 29: 370, ÜROONKOLOJ BÜLTEN

6 22. Skoldenberg EG, Jakobson A, Elvin A, et al: Pretreatment, ultrasound-guided cutting needle biopsies in childhood renal tumors. Med Pediatr Oncol 32: 283, Lee IS, Nguyen S, Shanberg AM: Needle tract seeding after percutaneous biyopsy of Wilms tumor. J Urol 153: 1074, Jereb B, Burgers JM, Tournade MF, et al: Radioterapy in the SIOP (International Society of Pediatric Oncology) nephroblastoma studies. Med Pediatr Oncol 22: 221, D Angio GJ: Pre or post-operative treatment for Wilms tumor? Who, what, when, where, how, why and which. Med Pediatr Oncol 41: 545, Cherullo EE, Ross JH, Kay R, et al: Renal neoplasms in adult survivors of childhood Wilms tumor. J Urol 165: 2013, Cooper CS, Jaffe WI, Huff DS, et al: The role of renal salvage procedures for bilateral Wilms tumor: a 15-year review. J Urol 163: 265, Tournade MF, Com-Nougue C, de Kraker J, et al: Optimal duration of preoperative therapy in unilateral and nonmetastatic Wilms tumor in children over six months of age: Results of the 9 th SIOP Wilms tumor trial and study. J Clin Oncol 19: 488, Zupancic B, Bradic I, Batinica S, et al: Our 10- year experience with embolized Wilms tumor. Eur J Pediatr Surg 5: 88, Shamberger RC, Ritchey ML, Haase GM,et al: Intravascular extension of Wilms tumor. Ann Surg. 234: 116, Ritchey ML, Pringle KC, Breslow NE, et al: Management and outcome of inoperable Wilms tumor: A report of National Wilms Tumor Study-3. Ann Surg 220: 683, Cozzi F, Schiavetti A, Bonanni M, et al: Enucleative surgery for stage I nephroblastoma with a normal contrlateral kidney. J Urol 156: 1788, Wilimas JA, Magill L, Parham DM, et al: The potential for renal salvage in nonmetastatic unilateral Wilms tumor. Am J Pediatr Hematol Oncol 13: 342, Moorman-Voestermans CG, Aronson DC, Staalman CR, et al: Is partial nephrectomy appropriate treatment for unilateral Wilms tumor? J Pediatr Surg 33: 165, Desai D, Nicholls G, Duffy PG; Bench surgery with autotransplantation for bilateral synchronous Wilms tumor: a report of three cases. Pediatr Surg 34: 632, Ritchey ML, Shamberger RC, Haase G, et al: Surgical complications after primary nephrectomy for Wilms' tumor: report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Am Coll Surg. 192: 63, Godzinski J,Tournade MD, de Kraker J, et al: Rarity of surgical complications after postchemotherapy nephrectomy for nephroblastome. Eur J Pediatr Surg 8: 83, Ritchey ML, Gren DM, Thomas PRM, et al: Renal failure in Wilms tumor patients: A report from the National Wilms Tumor Study Group. Med Pediatr Oncol 26: 75, Ritchey ML, Shamberger R, Haase G, et al: Surgical complications after nephrectomy for Wilms tumor: Report from the Wilms Tumor Study Group(NWTSG). Pediatrics, 104: 772, Di Tullio MT, Casale F, ndolfi P, et al: Compensatory hypertrophy and progressive renal damage in children nephrectomized for Wilms tumor. Med Pediatr Oncol 26: 325, Evans AE, Norkool P, Evans I, et al: Late effects of treatment for Wilms tumor: A report from the National Wilms Tumor Study Group. Cancer 67: 331, Kinsella TJ, Trivette G, Rowland J, et al: Long-term follow-up of testicular function following radiation for early-stage Hodgkin s disease. J Clin Oncol 7: 718, Stillman RJ, Schinfeld JS, Schiff I, et al: Ovarian failure in long term survivors of childhood malignancy. Am J Obstet Gynecol 139: 62, Li FP, Gimbrere K, Gelber RD, et al: Outcome of pregnancy in survivors of Wilms tumor. JAMA 257: 216, Steinherz LJ, Steinherz PG, Tan CTC, et al: Cardiac toxicity 4 to 20 years after anthracycline therapy. JAMA 266: 1672, Green DM, Nan B, Grigoriev YA, et al: Congestive failure after treatment for Wilms tumor: A report from the National Wilms Tumor Study Group. Med Pediatr Oncol 19: 1926, Eylül 2004 Say 3 27