KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI OLAN OLGULARDA SOLUNUM FONKSİYONLARININ, YAŞAM KALİTESİNİN, ANKSİYETENİN VE DEPRESYONUN ALEVLENME SAYISINA ETKİSİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Gündeniz ALTIAY KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI OLAN OLGULARDA SOLUNUM FONKSİYONLARININ, YAŞAM KALİTESİNİN, ANKSİYETENİN VE DEPRESYONUN ALEVLENME SAYISINA ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Leyla ÇEVİRME EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Prof. Dr. Tuncay ÇAĞLAR a; tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. Gündeniz ALTIAY a, klinik eğitimimdeki katkılarından dolayı Prof. Dr. Osman Nuri HATİPOĞLU na, Prof. Dr. Celal KARLIKAYA ya, Doç. Dr. Erhan TABAKOĞLU na, Yrd. Doç. Dr. Ebru ÇAKIR EDİS e, tezimin her aşamasında katkı ve deneyimlerini esirgemeyen Biyoistatistik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Necdet SÜT e ve Psikiyatri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Okan ÇALIYURT a, çalışmaktan büyük zevk aldığım asistan arkadaşlarım ve Göğüs Hastalıkları servis çalışanlarına teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 KOAH TANIM... 3 AYIRICI TANI... 3 EPİDEMİYOLOJİ... 4 PATOLOJİ, PATOGENEZ, FİZYOPATOLOJİ... 8 KLİNİK... 9 TANI TEDAVİ KOAH ALEVLENME KOAH TA YAŞAM KALİTESİ, ANKSİYETE VE DEPRESYON GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR KOAH : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı SGRQ : St. George s Respiratory Questionnaire SF-36 : Short Form-36 HDDÖ : Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği HADÖ : Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği GOLD : Global İnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease WHOQOL-103 : World Health Organization Quality Of Life -103 FSA : Fiziksel sağlık alanı MSA : Mental sağlık alanı FEV 1 : Forced expiratory volume in first second FVC : Forced vital capacity PEF : Peak expiratory flow 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), ilerleyici hava akımı obstrüksiyonu ile karakterize, tüm dünyada önemli mortalite ve morbiditeye sebep olan bir hastalıktır (1) yılından itibaren KOAH ın tüm dünyada engellilik nedenleri içinde 5. sırada olacağı tahmin edilmektedir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik nefes darlığı, öksürük ve balgam üretimi semptomlarında akut bozulmalarla karakterize aralıklı alevlenmelerle ilişkilidir. Akut alevlenmelerdeki hastane yatışları, hasta bakımının en önemli kısmını oluşturur. İleri düzeyde bozulmuş sağlık durumu, artmış mortalite ve yüksek maliyet ile ilişkilidir (2,3). Tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi KOAH da yol açtığı organda işlev bozukluğu yanında, sürekli ilaç kullanımı, hastaneye bağımlılık gibi faktörler sebebiyle geleceğe dair endişeleri arttırır, ümitsizlik ve kaygıya yol açar (4). Kronik solunum sistemi hastalıklarında kaygı ve depresyon en yaygın görülen ruhsal bozukluklardır (5). Çok sayıda çalışma KOAH lı hastalarda depresyon ve anksiyete insidansının arttığını işaret etmektedir. KOAH da depresyon prevelansının %40 (%36-44), anksiyete prevelansının ise %36 olduğu tahmin edilmektedir (6). Bu kadar yüksek prevelansa rağmen bu iki durum sıklıkla fark edilmez ve tedavi edilmez. Kronik hastalıklarda yaşam kalitesi hastalığa eşlik eden depresyonla daha da bozulur. Kronik hastalığın yarattığı fiziksel semptomlar ve sosyal izolasyon, depresif duygulanıma yol açarken, depresyonda hastalıkla mücadele etme gücünü azaltır ve hastalığa toleransı zorlaştırır. KOAH alevlenmelerinin risk faktörleri arasında düşük yaşam kalitesi, azalmış fiziksel aktivite, sık alevlenme geçirilmesi vardır ki bu da dolaylı ve doğrudan hastaların 1

6 KOAH ile beraber seyreden ruhsal bozukluklarının etkileriyle olabilir (2,7). Alevlenme nedeniyle yeniden hastaneye yatış yaygındır ve hastaların %60 ın da son alevlenmeyi takip eden 1 yıl içerisinde olur (7). Yapılan bir çalışmada, acil tedavi için başvuran KOAH hastalarında, depresyon ve anksiyetenin daha yüksek yineleme riski ile alakası olduğu belirtilmiştir (8). KOAH ı olan olgulara uygulanan bilişsel ve davranışsal terapinin, egzersiz kapasitesinde artış yaptığı gösterilmiştir (9). KOAH da yaşam kalitesi bozulması, enerji, hareketlilik ve uyku azalması, emosyonel bozukluk, anksiyete, depresyon, yaşamda tatminsizlik ve somatik meşguliyet ile yansıtılır. Depresif semptomlar ve anksiyete KOAH ın yan etkileri olarak yorumlanabilir ve bu da hastanın tanı ve tedavisini zorlaştırır (10). Bu çalışmanın amacı solunum fonksiyonlarının, yaşam kalitesinin, anksiyetenin ve depresyonun KOAH lı olgularda alevlenme üzerine etkisini araştırmaktır. 2

7 GENEL BİLGİLER TANIM Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akımı kısıtlamasıyla karakterize bir hastalıktır. Hava yollarında kronik obstrüksiyonla karakterize, aşırı sekresyon birikimi, ödem, bronkospazm veya akciğer doku harabiyeti sonucu oluşan, oldukça sık rastlanan bir akciğer hastalığıdır. Hava akımı sınırlaması genellikle ilerleyicidir ve akciğerlerin zararlı partikül ve gazlara karşı anormal inflamatuar yanıtı ile ilişkilidir. Bu tanımda kronik bronşit ve amfizem terimi kullanılmamakta ve astım tanım dışı bırakılmaktadır (11). Hassasiyeti olan bir akciğerin zararlı kimyevi partikül veya gazlarla teması sonucu gelişen inflamasyon oluşumu ve bunun ilerleyici, kısmen geri dönüşümlü obstrüktif akciğer hastalığına dönüşümü hastalığın kabul edilebilir bir tanımı olabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, daha çok uzun süredir sigara içen orta yaşlı kişilerde geliştiğinden, bu hastaların çoğunda sigara içme ya da yaşlanmayla ilişkili bir dizi başka hastalıkta vardır. KOAH ın kendisi de önemli akciğer dışı etkiler yaparak, ek hastalıklara yol açabilir (12). Dolayısıyla KOAH tedavisinde ek hastalıklara ve bunların hastanın yaşam kalitesi üzerindeki etkisine özel bir dikkat gösterilmelidir. Kronik hava akımı kısıtlanması bulunan bütün hastalara dikkatli bir ayırıcı tanı ve ek hastalıkların şiddetine ilişkin kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. AYIRICI TANI Hastalığın oluşum mekanizmalarının bir sonucu olarak ya da predispozisyon oluşturması nedeniyle KOAH, diğer akciğer hastalıklarıyla bir arada bulunabileceği gibi, ileri 3

8 dönemlerde eklenen komplikasyonlar da hastalık tablosunu değiştirebilir. Ancak KOAH ın ayrıcı tanısında, özellikle nefes darlığına neden olan ve hava yolu obstrüksiyonu ile seyreden hastalıklar yer almaktadır. KOAH ile hava akım kısıtlamasının olduğu yaşlı astımlı hastalarda ayrıcı tanı oldukça zordur. Kronik bronşit, birbirini takip eden iki yıl, yılda üç ay boyunca öksürük ve balgam çıkarma yakınmalarının varlığı olarak tanımlanır. Bu yakınmalara sebep olacak başka bir hastalık bulunmaması gerekir. Amfizem ise, terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının yapısal harabiyeti nedeniyle kalıcı genişlemesidir. Bu alan akciğerde gaz değişiminin sağlandığı bölgedir. Ancak ne kronik bronşitteki semptomlar ne de amfizemde bozulan işlevler KOAH ı tek başına açıklayamaz (13,14,15). Sigara içme, radyolojik amfizem, difüzyon kapasitesinde düşüklük ve kronik hipoksemi KOAH tanısını desteklerken, atopi ve reverzibilitenin bulunması astım lehine bulgulardır. Hava yollarındaki obstrüksiyonunun tamamen geri dönüşümlü olduğu astım hastaları KOAH olarak kabul edilmez. Hava yolu obstrüksiyonuna sahip kronik bronşit ve amfizem genellikle birlikte bulunur ve bazı olgularda bu iki hastalığa astımda eşlik edebilir. Sigara dumanı gibi kronik irritanlara maruz kalan astımlılarda, kronik bronşitin özelliği olarak bilinen kronik öksürük gelişebilir. EPİDEMİYOLOJİ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tüm dünya ülkelerinde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir yılında dünyada önde gelen altıncı ölüm nedeni olan KOAH ın 2020 de üçüncü sıraya yükseleceği öngörülmektedir (16). Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm dünyada yaklaşık 600 milyon KOAH hastası bulunmakta ve yine 2002 verilerine göre dünyada beşinci ölüm nedenidir, her yıl 2,7 milyon kişi KOAH nedeniyle ölmektedir (17). Mortalite artışına sigara içme salgınının yayılması, demografik yapının değişmesi ve nüfusun büyük bölümümün daha uzun yaşaması yol açmaktadır (16). Mevcut sınırlı verilerle ülkemizde milyon KOAH olgusu bulunduğu tahmin edilmektedir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre yılları arasında kronik bronşit, amfizem ve astım tanılarıyla hastanelerden taburcu edilen hastaların sayısı 3.1 kat (yüzbinde 65.9 den a) ve bu hastalar arasında ölümler 5.1 kat (yüzbinde 0.46 dan 2.33 e) artmıştır verilerine göre hasta kronik bronşit, amfizem veya astım tanılarıyla taburcu edilmiş ve bunların 1460 ı ölmüştür. Bu verilere göre KOAH, hastanelerde en yaygın ölüm nedenleri sıralamasında 11. sırada yer almaktadır (14,18,19,20,21,22). Kronik akciğer 4

9 hastalıkları hemen hemen tüm ülkelerde önemli düzeyde iş zamanı kaybına, erken emekliliğe, zamanla toplum yaşamından soyutlanmaya ve belli ölçüde mortaliteye neden olmaktadır. KOAH ın prevelansının her geçen gün arttığı belirtilmektedir (19). Ekonomik Yük Kronik obstrüktif akciğer hastalığı masraflı bir hastalıktır. Gelişmiş ülkelerde KOAH alevlenmeleri sağlık sistemi üzerindeki en büyük yükü oluşturmaktadır. ABD de 2002 yılında doğrudan KOAH maliyeti 18 milyar dolar, dolaylı maliyetler toplamı ise 14.1 milyar dolar olmuştur. KOAH ın şiddeti ve bakım maliyeti arasında çarpıcı bir doğrudan ilişki vardır ve hastalık ilerledikçe maliyetlerin dağılımında değişiklik gözlemlenmektedir (23 ). Risk Faktörleri Kronik obstrüktif akciğer hastalığı gelişiminde en önemli risk faktörleri sigara kullanma, meslek nedenli maruz kalma ve alfa-1 antitripsin (AAT) eksikliğidir. Bunlara ek olarak bazı risk faktörlerinin de KOAH gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir. KOAH gelişiminde rol oynadığı kesinleşmiş ve olası risk faktörleri Tablo 1 de görülmektedir (19). Sigara içimi: KOAH gelişiminde en önemli risk faktörü sigara içiciliğidir. Gelişmiş ülkelerde, sigara veya diğer tütün ürünlerinin tümü KOAH gelişme riskinin %80-90 ından sorumludur. Amerika da 1980 lerde KOAH mortalitesinin yaklaşık olarak erkeklerde %85 inden, kadınlarda ise %70 inden sigara kullanmanın sorumlu olduğu bildirilmiştir. Sigara kullananların yaklaşık %50 sinde kronik bronşit gelişirken, %15-20 sinde KOAH gelişmektedir (19). Meslek nedenli maruz kalma: Meslek nedeniyle toz, duman ve gazlara maruz kalmanın, KOAH gelişiminde önemli rolü vardır. KOAH riski yüksek olan meslekler arasında maden işçiliği (silika, kadmiyum ve kömür gibi), metal işçiliği, ulaşım sektörü ve odun/kağıt üretiminde çalışma, çimento, tahıl ve tekstil işçiliği gelmektedir. Meslek nedenli maruz kalma sonucu yıllık FEV 1 (zorlu ekspiratuar volüm 1. saniye) de azalmanın hızlanması, KOAH prevelansı ve mortalitesini artırmaktadır. Meslekleri nedeniyle zararlı maddeler soluyan kişiler ayrıca sigara da içiyorlarsa, KOAH gelişme riski daha da artmaktadır (19). 5

10 Tablo 1. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında risk faktörleri Çevresel faktörler Konakçı ile ilgili faktörler Sigara içimi Aktif sigara içimi Pasif sigara içimi Annenin sigara içimi Mesleki karşılaşmalar Hava kirliliği Dış ortam İç ortam Sosyoekonomik faktörler/yoksulluk Diyetle ilgili faktörler Yüksek tuzlu diyet Diyette antioksidan vitaminlerin azlığı Diyette doymamış yağ asitlerinin azlığı Enfeksiyonlar Alfa-1 antitripsin eksikliği Genetik faktörler Aile öyküsü Etnik faktörler Yaş Hava yolu hiperreaktivitesi Atopi Düşük doğum ağırlığı Semptomlar (aşırı mukus yapımı vb) Alfa-1 antitripsin eksikliği: Alfa-1 antitripsin (AAT), KOAH a yol açtığı bilinen tek genetik anormalliktir. AAT, proteolitik enzimlerin majör inhibitörü olup, alt solunum yollarında kuvvetli bir doku yıkıcı proteaz olan nötrofil elastazın akciğer dokusunda yaratacağı yıkımı önler. Bu koruyucu mekanizma çalışmadığında, alveol duvarları hasarlanır ve amfizem oluşur. Glikoprotein yapısında olan AAT, kromozom 14 üzerindeki bir tek gen tarafından kodlanır. AAT, bu gendeki çeşitli mutasyonlar ile hastalık oluşur. Ağır AAT eksikliği, amfizem ile birlikte sıklıkla bronşite, nadiren de bronşektaziye yol açar. Sigara içimi, hastalığın ortaya çıkışını hızlandırır. Gelişen amfizem panasiner özellikte olup genellikle akciğer tabanlarından başlar (19). Pasif sigara içiciliği: Pasif sigara içiciliği, sigara içmeyenlerin sigara içilen bir ortamda sigara dumanına maruz kalmaları olarak tanımlanır. Anne babası sigara içen çocuklarda solunum sistemi semptomları ve solunum hastalıklarının prevelansı sigara dumanına maruz kalmayan çocuklardakinden daha fazladır ve yine akciğer fonksiyonlarında az da olsa ölçülebilir değişiklikler vardır. Bu değişikliklerle daha sonraki yıllarda KOAH gelişmesi arasında ilişki olup olmadığı bilinmemektedir. Ancak, bu değişiklikler erişkin 6

11 yaşlarda bronş hiperreaktivitesine ve akciğer fonksiyonlarının normalden düşük olmasına yol açabilir (19). Hava kirliliği: Kentlerde yüksek düzeydeki hava kirliliğinin akciğer ve kalp hastalarını olumsuz etkilediği gösterilmiştir (24). Hava kirliliğinin rolü sigaraya göre oldukça azdır. Evlerde ısınma ve yemek pişirme amacıyla kullanılan çeşitli bitkisel ve hayvansal yakıtlar (biomass), karbonmonoksit ve irritan özellikteki nitrik oksit kaynakları olup, havalandırmanın yetersiz olduğu durumlarda iç ortam kirliliğine yol açarak KOAH gelişmesinde rol oynayabilir. Bu maddelerin dumanıyla solunum sistemi semptomlarının bağlantılı olduğunun belirlenmesine karşın, akciğer fonksiyonlarında değişiklik saptanmamıştır (19). Bronş hiperreaktivitesi: Bronşlardaki özgül olmayan hiperreaktivitenin KOAH gelişmesinde risk faktörü olabileceği ilk kez Dutch hipotezi ile ortaya atılmıştır. Buna göre kronik hava yolu obstrüksiyonunun temelinde astmatik bünye bulunmakta, dış kaynaklı bir faktör, örneğin sigara içiminin etkisiyle de kronik hava yolu obstrüksiyonu ortaya çıkmaktadır. Ancak, daha sonra yapılan çalışmalarla, atopinin özellikleriyle KOAH arasındaki ilişki konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmiştir (19). Cinsiyet ve sosyoekonomik düzey: Solunum sistemi ile ilgili semptomların erkeklerdeki prevelansı, sigaraya ait düzeltmelerden sonra bile kadınlardakinden daha yüksek bulunmuştur. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Düşük sosyoekonomik koşullarda yaşayanlarda akciğer fonksiyonları daha düşük bulunmakta, hastalığın morbidite ve mortalitesi artmaktadır. KOAH homozigot AAT eksikliği olmaksızın, bazı ailelerde daha fazla görülmektedir (19). Solunum sistemi enfeksiyonları: Çocukluk çağında özelliklede yaşamın ilk yılında geçirilen solunum yolu enfeksiyonları, akciğer gelişimini ve savunma mekanizmalarını olumsuz etkileyerek ileri yaşlarda KOAH gelişimi için risk oluşturur. Özellikle viral enfeksiyonlar inflamasyona zemin oluşturarak yaşamın sonraki dönemlerinde solunum semptomlarında artış ve akciğer fonksiyonlarında azalmaya neden olabilmektedir. Bakteriyel etkenlerle oluşan solunum yolu enfeksiyonlerı nötrofillerin birikimine dolayısıyla proteaz ve oksidan etkinin artmasına yol açabilir (19). 7

12 Genetik faktörler: Yapılan çalışmalarda KOAH ın bazı ailelerde birikim gösterdiği, KOAH lı hastaların akrabalarında KOAH prevelansının yüksek olduğu bildirilmiştir. TNFalfa nın daha yüksek düzeyde yapıldığı TNF-alfa gen genişliği (TNF2 alleli) kronik bronşitli hastalarda daha yaygın bulunabilmektedir. Yapılan son çalışmada, karaciğerde yapılan ve oksidanların parçalayan mikrozomal epoxide hidrolaz enziminin, KOAH lı hastalarda yavaş aktivite gösterdiği bildirilmiştir. Bu enzimi kodlayan gendeki değişikliğin, KOAH ve amfizem gelişme riskini 4-5 kat arttırdığı bildirilmiştir (25). Doğal seyir ve prognoz: KOAH morbidite ve mortalitesinin en önemli belirleyicisi FEV 1 deki azalmadır. Bu nedenle KOAH seyri, yıllık FEV 1 azalması ile değerlendirilir. Sigara içmeyen sağlıklı kişilerde FEV 1 değeri, yaklaşık 35 yaşından sonra her yıl ml kadar azalır. Bu azalma sigaranın zararlı etkilerine duyarlı kişilerde günlük sigara tüketimine paralel olarak daha hızlı olup, yılda 150 ml ye kadar ulaşabilmektedir. Ailede KOAH öyküsü, çocuklukta geçirilen solunum sistemi infeksiyonları, pasif sigara içiciliği ve bronş hiperreaktivitesi bireysel duyarlılığa yol açabilir. Sigaranın bırakılması FEV 1 deki azalma hızını yavaşlatır ve FEV 1 azalma hızı, hiç sigara içmemiş aynı yaştaki kişilerdeki değerlere ulaşır. Bu nedenle sigaranın bırakılması hangi yaşta olursa olsun, prognozu olumlu yönde etkilemektedir. Hava yolu obstrüksiyonunun reversibilite özelliği taşıması, prognoz açısından olumlu bir faktördür. Ağır hava yolu obstrüksiyonu varsa ve hiperkapni ile birlikte ise, prognoz kötüdür. Prognoz, özellikle FEV 1 değeri beklenenin %50 si olan hastalarda kötüdür. FEV 1 değeri bir litrenin altında olanlarda solunumsal engel gelişir ve oluşan ciddi nefes darlığı nedeniyle günlük etkinlikler sürdürülemez. Bu hastalarda bir yıl içinde mortalite yaklaşık %50 dir. Ağır hava yolu obstrüksiyonuna rağmen bazı hastaların daha uzun süre, hatta 15 yıl yaşayabildikleri saptanmıştır. Bunun olası nedeni, KOAH ta ölümlerin genellikle akut solunum yetmezliği, pnömoni, pnömotoraks, kardiyak aritmi veya akciğer embolisi gibi komplikasyonlar sonucu olmasıdır (19). PATOLOJİ, PATOGENEZ VE FİZYOPATOLOJİ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı na özgü patolojik değişiklikler proksimal hava yolları, periferik hava yolları, akciğer parankimi ve pulmoner damarlarda gözlenmektedir (26). Bu patolojik değişiklikler arasında, akciğerlerin farklı bölgelerinde özgül inflamatuar hücre tiplerinin görüldüğü kronik inflamasyon ve tekrarlanan hasar ve onarımlara bağlı 8

13 yapısal değişiklikler bulunmaktadır. Hava yollarındaki inflamatuar ve yapısal değişiklikler genellikle hastalık ağırlaştıkça artar ve sigara bırakıldıktan sonra da varlığını sürdürür. KOAH hastalarının solunum yolundaki inflamasyonun, solunum yolunun sigara dumanı gibi tahriş edici kronik faktörlere verdiği normal inflamatuar yanıtın şiddetlenmesi olduğu düşünülmektedir. Bu abartılı yanıtın mekanizmaları henüz anlaşılmamıştır; ancak genetik olarak belirleniyor olabilir. Öte yandan bazı hastalarda sigara içmemelerine karşın KOAH gelişmekte ama bu hastalardaki inflamatuar yanıtın niteliği bilinmemektedir. Akciğerdeki inflamasyon oksidatif stresle ve akciğerde proteinaz fazlalığıyla daha da artmaktadır. Bu mekanizmalar hep birlikte KOAH a özgü değişikliklere yol açmaktadır (16). Günümüzde KOAH ta altta yatan hastalık sürecinin tipik fizyolojik anormalliklere ve semptomlara nasıl yol açtığı iyi bilinmemektedir. Küçük hava yollarındaki inflamasyon, fibrozis ve lüminal eksüdasyon derecesiyle FEV 1 ve FEV 1 /FVC (zorlu ekspiratuar volüm 1.saniye/zorlu vital kapasite) oranındaki azalma arasında, hatta belki de KOAH ın temel özelliği olan hızlı yıllık FEV 1 arasında bağlantı vardır (27). Gaz değişim anormallikleri hipoksemi ve hiperkapniye yol açar ve KOAH ta birkaç mekanizmaya bağlı olarak gelişir. KOAH ın ileri evrelerinde hafif ya da orta şiddette pulmoner hipertansiyon gelişebilir ve nedeni küçük pulmoner arterlerdeki vazokonstrüksiyondur. KOAH ta özellikle de şiddetli hastalık bulunan kişilerde birden çok sistemik özellik olduğu ve bunların sağ kalım ve ek hastalıklar üzerine büyük bir etki yaptığı giderek daha iyi anlaşılmaktadır (28). KLİNİK Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastaların başlıca yakınmaları, öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı ve hışıltılı solunumdur (29). Hastalar genellikle FEV 1 değerleri beklenenin %50 si olduğunda hafif egzersizde nefes darlığını hissetmeye başlarlar. Hastalarda sıklıkla sabahları daha da şiddetlenen ve çoğu zaman prodüktif kronik bir öksürük bulunur. Enfeksiyon ile seyreden akut ataklar öksürük, balgam miktar ve pürülansında artışa, hışıltılı solunum, nefes darlığı ve bazen de ateş gelişimine neden olmaktadır. İleri aşamalarda hipokseminin sonucu olarak siyanoz gelişir (19). Hipoksik ve hiperkapnik hastalarda sağ kalp yetmezliği ve ödem gelişmektedir (30,31). Gün boyu uyuklama ve gece aşırı horlama gibi uyku ile ilgili semptomlar özellikle obez hastalarda obstrüktif uyku apne sendromunu akla getirmelidir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı hastalarında balgam ile birlikte hemoptizi de görülebilir. Hemoptizi ortaya çıktığında pnömoni, tümör, bronşektazi ya da kalp yetersizliği 9

14 de ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Zaman zaman göğüs ağrısı şikayeti de olabilir. Genellikle hastalığın kendisine bağlı olmayıp gelişen bir komplikasyon nedeniyle ortaya çıkar. Pnömotoraks ve pulmoner tromboemboli en sık nedenlerdir. TANI Hastalığın tanısı anamnez, fizik muayene, radyolojik tetkikler, laboratuar değerlendirmeler ve solunum fonksiyon testleri yardımıyla konur. KOAH anamnezinde uzun süreli sigara içimi, yıllarla ifade edilen öksürük ve balgam çıkarma, eforla gelişen nefes darlığının yavaş seyirli olması, hışıltılı solunum ve göğüste ağırlık hissi saptanır. Fizik muayenede solunum seslerinde azalma, ekspiryumda uzama ve yaygın hışıltılı solunum, karaciğerin aşağı itilmesi, düzleşmiş ve düşük diyafram, inspiryumda interkostal çekilmeler, boyunda belirginleşmiş yardımcı solunum kasları ve fıçı göğüs bulgularına rastlanabilir (19,32). Hafif KOAH olgularında akciğer grafisi genellikle normaldir. Hastalık ilerledikçe akciğer hacmi genişlemiş, diyafram düşük ve düzleşmiş, kalp gölgesi daralmış, retrosternal havalı alan genişlemiş olarak görülür (32,33). KOAH ın tanı ve tedavisinde solunum fonksiyon testleri hastalığın objektif kriterlerle değerlendirilmesini sağlar. Spirometrik Sınıflama Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısında spirometri başlıca dayanaktır ve KOAH ta patolojik değişikliklerin şiddetini gösteren yararlı bir yöntemdir. Basitleştirmek amacıyla özgül spirometrik sınır değer kullanılmaktadır. Rastgele seçilen bir toplulukla yürütülen bir çalışma, bütün yaş gruplarında bronkodilatör sonrası FEV 1 /FVC oranı<0.70 in üzerinde olduğunun göstererek, sabit oran kullanılmasını desteklemiştir (34). Bununla birlikte yaşlanma süreci akciğer hacimlerini etkilediği için, bu sabit oranın kullanılması yaşlılarda, özellikle de hafif hastalık açısından fazla KOAH tanısı konulmasına neden olmuş olabilir. Evre I (hafif KOAH); hafif hava akım kısıtlanmasıyla karakterizedir (FEV 1 /FVC oranı<0.70, FEV 1 %80 beklenenin). Kronik öksürük ve balgam çıkarma semptomları olabilir, ama her zaman yoktur. Bu evrede, kişi genellikle akciğer fonksiyonunun anormal olduğunun farkında değildir. Evre II (orta şiddette KOAH); hava akım kısıtlanmasındaki artışla karakterizedir (FEV 1 /FVC oranı<0.70, %50 FEV 1 <%80 beklenenin). Tipik olarak efora bağlı nefes darlığı vardır ve zaman zaman öksürük ve balgam çıkarma da olabilir. Hastalar genellikle bu evrede, 10

15 kronik solunum semptomları ya da hastalıklarının alevlenmesi nedeniyle hekime başvurmaktadır. Evre III (ağır KOAH); hava akım kısıtlanmasında ağırlaşma (FEV 1 /FVC oranı<0.70, %30 FEV 1 <%50 beklenenin), nefes darlığında artış, egzersiz kapasitesinde azalma, halsizlik ve her zaman hastanın yaşam kalitesi üzerinde etki yapan yineleyen alevlenmelerle karakterizedir. Evre IV (çok ağır KOAH); şiddetli hava kısıtlanmasıyla karakterizedir (FEV 1 /FVC oranı<0.70, FEV 1 <%30 beklenenin ya da FEV 1 <%50 beklenenin ve kronik solunum yetersizliği), solunum yetersizliği deniz seviyesinde solunan havada parsiyel arteryel oksijen basıncının 60 mmhg altında olması (PaO 2 <60 mmhg) ± parsiyel karbondiyoksit basıncının 50 mmhg (PaCO 2 >50 mmhg) üzerinde olması şeklinde tanımlanmıştır. Solunum yetersizliği kalpte kor pulmonale gibi etkilere de yol açabilir. Bu komplikasyonların bulunduğu tüm hastalar FEV 1 %30 (beklenenin) üzerinde olsa da evre IV KOAH sayılabilir. Bu evrede yaşam kalitesi çok bozulmuştur ve alevlenmeler yaşamı tehdit edici nitelikte olabilir (16). TEDAVİ Etkili bir KOAH tedavisi dört bileşenden oluşur. 1) Hastalığın değerlendirilmesi ve izlenmesi, 2) Risk faktörlerinin azaltılması, 3) Stabil KOAH tedavisi, 4) Alevlenmelerin tedavisi. Tedavide hedef hastalığın önlenmesi olmakla beraber, KOAH tanısı konduktan sonra etkili bir tedavi için şunların hedeflenmesi de gerekir; semptomların giderilmesi, hastalığın ilerlemesinin önlenmesi, egzersiz toleransının arttırılması, sağlık durumunun iyileştirilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi, alevlenmelerin önlenmesi ve tedavisi, mortalitenin azaltılması. Ek hastalıkların yaygın olduğu KOAH hastalarında bu özellik önemli bir sorundur. Bu hedeflere ne ölçüde ulaşılabileceği kişiye göre değişir ve bazı tedavilerle birden çok alanda yarar sağlanabilir. KOAH ta semptom kontrol altına alındıktan sonra tedavinin azaltılması normalde mümkün değildir. Genellikle akciğer fonksiyonunun daha da kötüleşmemesi için, bu değişikliklerin etkisini sınırlandıran farmakolojik ve farmakolojik olmayan daha fazla tedaviye adım adım geçilmesi gerekecektir. KOAH ta temel bir özellik olan belirtilerin ve semptomların alevlenmesi hastaların yaşam kalitesini düşürmekte ve sağlıklarını bozmaktadır. 11

16 Yani alevlenmeleri önlemek için uygun tedavi başlatılmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır (16). KOAH ALEVLENME Tanım ve Sınıflama Kronik obstrüktif akciğer hastalığı seyrinde sıklıkla semptomların alevlendiği görülür. KOAH alevlenmesi; KOAH lı bir hastada hastalığın doğal seyrinde, başlangıçtaki dispne, öksürük ve/veya balgam düzeyinde normal günlük farklılıkların ötesinde bir değişmeyle karakterize, akut başlangıçlı ve olağan ilaç tedavisinde değişiklik gerektirebilen olay olarak tanımlanır (35,36). Alevlenmeler klinik tabloya ve/veya sağlık bakım kaynaklarını kullanımına göre sınıflanır. Alevlenmelerin etkisi anlamlıdır ve hastanın semptomlarının ve akciğer fonksiyonun iyileşmesi birkaç hafta alabilir (37). En yaygın alevlenme nedenleri trakeobronşiyal yapının infeksiyonu ve hava kirliliğidir (38). Ancak şiddetli alevlenmelerin üçte birinde neden saptanamamaktadır. Bakteriyel enfeksiyonlerın rolü tartışmalıdır ama son araştırmalar alevlenmeler sırasında hastaların en az %50 sinde alt hava yollarında yüksek konsantrasyonlarda bakteri olduğu gösterilmiştir (39). Alevlenme, literatürde çeşitli şekillerde tanımlanmıştır, kesin tanı hala tartışmalıdır Aspen Akciğer Konferansı ında alevlenme tanımı; hastanın stabil durumunda ve normal günlük aktivitede ani bir bozulma, düzenli tıbbi tedavide değişiklik gereksinimi ve akut başlangıç olarak belirlenmiştir (31). Hafif atak; medikasyon ihtiyacında artma, kendi kendini idare etme, orta atak; medikasyon ihtiyacında artma ve ek medikal yardım isteme, ağır atak; hastanın durumunda ani ve/veya hızlı kötüleşme, hospitalizasyon gerektirme olarak sınıflanmıştır. Geçtiğimiz on yılda pek çok literatürde Anthonisen ve ark. (40) nın tanımladığı kriterler kullanılmıştır. Bu tanımlamaya göre aşağıdaki bulgulardan bir veya daha fazlasının bulunması gerekir. Bunlar; balgam pürülansında artış, balgam volümünde artış ve dispnede kötüleşmedir. Alevlenme ağırlığı ise şu şekilde değerlendirilir: Tip I (ağır): Üç semptomun hepsi Tip II (orta): Üç semptomun ikisi Tip III (hafif): Semptomlardan sadece birini ve aşağıdakilerden en az birini içerir: Son beş gün içinde üst solunum yolu enfeksiyonu, başka bir nedeni olmayan ateş, hırıltıda artış, artmış öksürük, solunum hızında veya kalp hızında bazale göre %20 artış. 12

17 Alevlenme hastaları değerlendirileceği zaman birkaç özellik dikkate alınmalıdır. Bunlar; KOAH ağırlığı, eşlik eden hastalık varlığı ve önceki ataklara ilişkin öyküdür. Alevlenmelerin Önemi Kronik obstrüktif akciğer hastalığı nda mortalite ve morbiditenin çoğu alevlenmelere bağlanabilir. Alevlenmelere bağlı mortalite giderek artmaktadır (41). Hastane mortalitesi %10 dur ve alevlenmenin ağırlığıyla ilişkilidir. Yaşam kalitesinin kötü olduğu bilinen sık alevlenme geçiren hastalarda mortalite önemlidir. Alevlenme sıklığı son zamanlarda akciğer fonksiyonlarında hızlı azalmayla ilişkili bulunmuştur (42,43). Sonuç olarak, alevlenmeler ve çok ağır altta yatan hastalığı olan hastaların, hastanede yatışları KOAH ın doğrudan medikal maliyetinin %70 ini oluşturur. Bu nedenle KOAH alevlenmeleri morbidite, mortalite ve sağlık bakım maliyetinin önemli bir sebebidir (44). KOAH lı hastalarda alevlenmeler yılda 1-3 kez görülür. Bununla birlikte, alevlenmelerin %50 si doktora bildirilir. Bildirilen alevlenmelerin %3-16 sı hastane başvurusu gerektirir (37,45,46,47,48). Ağır KOAH lı hastaların bu başvurulardaki hastane mortalitesi %3-10 dur. Yüzseksen gün, bir yıl ve iki yıllık mortalite hastane başvurusundan sonra sırasıyla %13.4, %22 ve %35.6 dır (49). Alevlenmeden sonra fonksiyonel durum ve yaşam kalitesinde geçici bir bozulma beklenmektedir. Bir çalışmada alevlenmeden 35 gün sonra hastaların sadece %75 inde tepe akım hızının normal düzeye döndüğü, ataktan 91 gün sonra hastaların %7 sinde tepe akım hızının bazal değerine hala dönemediği bildirilmiştir (37). Sık alevlenme geçiren hastaların (>3 atak/yıl) yaşam kaliteleri kötüdür (41). Ağır alevlenmeli hastaların iyileşme süresi daha uzundur ve ağır alevlenme süresi ortalama 7 gündür (37). KOAH alevlenmede hastaneye yatış ile ilgili mortalite yüksektir da ABD de ülke çapında yatan hastaların ele alındığı kesitsel çalışmada, 40 yaş üzeri hasta KOAH alevlenme tanısıyla taburcu edilmiş ve hastane mortalitesi %2.5 bulunmuştur. KOAH alevlenme ile başvuran hastaların yaklaşık yarısı 6 ay içinde, %70 i ise taburcu olduktan sonra 1 yıl içinde tekrar başvurmuştur (50-52). Alevlenme Sebepleri Kronik obstrüktif akciğer hastalığı nda alevlenmelerin en az %80 i enfeksiyonlardan köken alır. Bu enfeksiyonların %40-50 si bakteriler, %30 u virüsler, %20 si atipik bakterilere bağlıdır. Hastaların %10-20 sinde birkaç enfeksiyöz ajan birlikte görülür. Enfeksiyonlardan sonra alevlenmenin ikinci sık sebebi olarak çevresel faktörler ve hava kirliliği 13

18 düşünülmektedir. ABD de ve Avrupa da yapılan çalışmalarda solunabilen partiküllerin sayısı ve havadaki ozon miktarı arttığı zaman KOAH alevlenme için hastaneye başvuru oranının arttığı gösterilmiştir (52). Artmış hava kirliliğinin alevlenme ve hastane başvurusunun hafif artışı ile ilişkili olması epidemiyolojik verilerde gösterilmesine rağmen, mekanizması bilinmemektedir. KOAH alevlenmelerin yaklaşık 1/3 ünde tanımlanabilen başlatıcı neden bulunamaz. Alevlenme sırasında akut solunum yetmezliği, kardiyak iskemi, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner tromboemboli, pnömoni, pnömotoraksa bağlı olabilir (53). Alevlenmede Testler Alevlenme tanısı kliniktir, alevlenmenin varlığını gösteren tanısal test yoktur. Öykü ve fizik muayene şarttır. Özellikle solunum değerlendirmesi önerilir; solunum hızı, yardımcı solunum kas kullanımı ve siyanoz, flepping tremor, konfüzyon gibi solunum yetmezliğini gösteren bulgular araştırılmalıdır. Anamnez, muayene, akciğer grafisi, EKG (elektrokardiyogram) gibi basit testlerle ayırıcı tanı yapılabilir. Pek çok rehbere göre hastalara tam kan sayımı, elektrolit düzeyi, EKG, akciğer grafisi ve arter kan gazı analizi tavsiye edilir (54). Balgam pürülansı olanlarda ise balgam kültürü ve antibiyotik duyarlılık testleri faydalıdır. Spirometri ve tepe akımı, akciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesinde yardımcı değildir (55). Ağır KOAH alevlenmesini gösteren fizik bulgular; torakoabdominal solunum, yardımcı solunum kasları kullanımı, mental durumda bozulma, hipotansiyon ve sağ kalp yetmezliği bulgularıdır. Ağır alevlenme sıklıkla FEV 1 <1 L (veya PEF<100 L/dakika) oluşu ile ilişkilidir. Ama bu değerler stabil ağır KOAH ta da görülebilir. Bu nedenle KOAH değerlendirmesinde FEV 1 ve PEF ölçümleri astım değerlendirmesinden daha az kullanılmaktadır (53). Başlangıç tedavi stratejisine karar vermede ve hastaneye yatış gerekip gerekmediği kararında, ağırlığın değerlendirilmesi faydalıdır. Evde yapılamayacak tedavi, eşlik eden hastalıklar ve uygun sosyal desteğin olmadığı durumlarda hastaneye yatırmak gerekir. Spirometri ve PEF: Basit spirometrik testlerin gerektiği gibi yapılması zor olabilir. Akut alevlenme sırasında bu ölçümler doğru sonuç vermez; dolayısıyla rutin olarak kullanılması önerilmez (16). Pulse oksimetri ve arteriyel kan gazı ölçümü: Hastaneye yatırılması gereken hastalarda alevlenmenin şiddetini değerlendirmek için kan gazları ölçümü önemlidir. Oda 14

19 havası soluyan bir hastada PaO 2 <60 mmhg ve/veya SaO 2 <%90 ± PaCO 2 >50 mmhg değerleri solunum yetersizliğine işaret eder. Bunun yanında solunum yetersizliği olan bir hastada orta şiddette ya da şiddetli asidoz (ph<7.36) ve hiperkapni (PaCO 2 >45-60 mmhg) olması durumunda mekanik ventilasyon endikasyonu vardır (56,57). Akciğer grafisi ve EKG: Akciğer grafisi alevlenme semptomlarını taklit eden alternatif tanıların saptanmasında yararlıdır. EKG, sağ kalp hipertrofisi, aritmi ve iskemik atak tanısında yararlıdır. Gözlemsel çalışmalar alevlenme olan hastaların grafilerinin %16-21 inde tedavi ile önemli değişiklikler olduğunu göstermektedir. Bir çalışmada 685 acil servis başvurusunda KOAH alevlenme hastalarının %16 sında radyografik anormallikler saptanmıştır. KOAH alevlenme olan 107 hastanın olduğu başka bir çalışmada, hastaların %16 sın da radyografik anormallik saptanmış ve bu anormalliklerin yaklaşık yarısının klinik olarak önemli olduğu düşünülmüştür (53). Diğer laboratuar testleri: Tam kan sayımında polsitemiye (hematokrit>%55) işaret eden ya da kanamayı düşündüren bulgular olabilir. Lökosit sayısı genellikle çok bilgi vermez. Semptomların alevlenmesi sırasında pürülan balgam, ampirik antibiyotik tedavisi başlatmak için yeterli endikasyon oluşturur. Enfeksiyöz bir alevlenmede ilk antibiyotik tedavisine yanıt alınmazsa balgam kültürü ve antibiyogram yapılmalıdır. Alevlenmeye bağlı biyokimyasal test anormallikleri de olabilir. Bunlar elektrolit bozuklukları, yetersiz glukoz kontrolü veya metabolik asit-baz bozukluğu saptanabilir. Bu bozukluklar ek hastalıklara da bağlı olabilir (58). KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI INDA YAŞAM KALİTESİ, ANKSİYETE VE DEPRESYON Yaşam kalitesi tanımı pek çok araştırmacı tarafından doyum, mutluluk, moral, pozitif etki, sağlık, psikolojik esenlik gibi kavramlarla eş anlamlı olarak kullanılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesini; bireylerin içinde yaşadıkları kültür ve değer sistemlerinin bütünü içinde ve amaçları, beklentileri, standartları ve görüşleri ile bağlantılı olarak, yaşam içindeki durumlarını algılamaları olarak tanımlamıştır (59). Yaşam kalitesi bir yandan kişinin fiziksel sağlığı, ruh sağlığı, sosyal ilişkileri, bağımsızlık düzeyi ve kişisel inançlardan, öte yandan bunların çevrelerinde yer alan önemli 15

20 özelliklerle olan ilişkilerinden karmaşık bir biçimde etkilenen geniş kapsamlı bir kavramdır (60). Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, hastalıklar ve hastalıkların tedavisiyle etkilenebilen durumlarla ilgilidir. Örneğin, hastalığa bağlı ağrı ve bunun işlevlere getirdiği kısıtlamalar, günlük etkinliklerde başkalarının yardımını gerektirir ve hastanın yaşam kalitesini azaltır. Fiziksel İyilik Hali Fiziksel iyilik halini yaşam kalitesinin objektif göstergeleri belirler. Bireyin mevcut durumuna karşın günlük yaşam aktivitelerini yerine getirebilmesi ve bunları yaparken zevk duymasıdır. Öz bakımının, solunumunun, beslenmesinin, aktivitesinin yeterli düzeyde olması ve bu durumdan mutluluk duyması, doyum bulmasıdır (61). Psikolojik İyilik Hali Subjektif göstergeler temelde psikolojik iyilik halini yansıtmaktadır. Bireyin kendi yaşantısını değerlendirmesi, yaşamına dair hissettiklerinin ifadesidir. Farklı durumlara uyum sağlayabilmesi yeni stratejiler geliştirebilme yeteneğidir. Olumlu ve olumsuz duygular, bilişsel etmenler, duygu ve düşünceler öznel konular oldukları için ancak o birey tarafından algılanabilir ve değerlendirilebilir. İşte bu değerlendirme sonucunda bireyin yaşamından hoşnut olma durumu emosyonel iyilik halini oluşturmaktadır (15,61). Sosyoekonomik Anlamda İyilik Hali Bireyin sosyal güç yeterliliğine sahip olması, ekonomik yönden iyi olması, sosyal güvencesinin olması, gelir düzeyi belirli bir standartta olan işinin olması, toplum tarafından kabul görmesi, kendini geliştirmeye ve eğlenmeye zaman ayırması ya da özetle sosyoekonomik durum ile bireyin memnuniyetinin kesişmesidir. Ayrıca bireyin aile yaşamında duyduğu doyumun öznel yaşam kalitesi üzerine önemli bir etkisi olduğu saptanmıştır (15). Yaşam kalitesinin değerlendirilmesinin birçok yolu olabilir. En basit yol hastaya nasılsınız veya bu hastalık günlük yaşamınızı nasıl etkiliyor gibi sorular yöneltilebilir. Fakat böyle sorulara verilen yanıt, hem hastaya hem de soran kişiye bağlı olarak, gerektiği kadar duyarlı olmaz. Bu nedenle yaşam kalitesini değerlendirirken yeterince formel yol seçilmelidir. En formel yol anket kullanmaktır. Bu anlayışla hazırlanan yaşam kalitesi anketleri gelişmiş ve yaygınlaşmıştır. Yaşam kalitesi anketleri, hastanın kendi hissettiklerini, 16

21 hastalığın günlük yaşam üzerindeki etkilerini, kendi görüş açısıyla yansıtan subjektif değerlendirme yöntemleridir. KOAH lı olgularda uygulanacak tedavi yöntemlerinin belirlenmesinde, fonksiyonel parametrelerin yanı sıra, özellikle hastalığın evresine göre değişebilen yaşam kalitesini de değerlendirmelidir (62). Kronik hastalıklar, yol açtıkları organlardaki fonksiyon kaybı yanında sürekli ilaç kullanımı, hastaneye bağımlılık gibi faktörler sebebiyle geleceğe dair endişeleri arttırır, ümitsizlik ve kaygıya yol açarlar. Bu hastalıklar içinde akciğer hastalıklarında görülen nefes darlığının, çoğu hastalıktan daha fazla yetersizlik hissi yarattığı ve yaşam kalitesini önemli derecede bozduğu bilinmektedir (4,63). Bu nedenle de akciğer hastalıkları, diğer nörolojik veya organ rahatsızlıklarına göre psikiyatrik bozukluklarla daha kuvvetli ilişki göstermektedirler. KOAH lı hastalarda emosyonel zorlanmalar, uyum güçlükleri, kaygı bozukluğu, paranoid reaksiyonlar, psikoseksüel bozukluklar, panik, anksiyete ve depresyon sıklıkla rastlanan psikiyatrik bozukluklardır. Ayrıca depresyondan bağımsız olarak, KOAH beyin işlevlerini bozarak ciddi nöropsikolojik hastalıklara yol açar. KOAH ta sık kullanılan ilaçlardan teofilinin anksiyete, kortikosteroidlerin de depresyon yapıcı etkileri olduğu bilinmektedir (5,64). Duygu durum değişiklikleri kardiyovasküler ve solunum sistemine yansımaktadır. Solunum sisteminin duyguların ifade ve iletişiminde işlevi vardır. Gülme, ağlama, kızgınlık, korku, cinsel uyarılma, kalp işlevleri ile solunum hız ve derinliğinde değişikliklerle ifade edilir. Ayrıca hipoksi, hiperkarbi, solunum yetmezlikleri doğrudan beyin işlevlerini etkiler ya da kaygı ve korkuya neden olur. Solunum sistemi hastalıklarında kaygı yaygın olarak görülür. Kaygı hali solunum sorununun ortaya çıkmasını kolaylaştıran, şiddetini arttıran bir durumdur. Kaygı hiperventilasyona yol açar, kaygılı kişi var olan dispnesini daha da endişeyle yorumlar ve böylece korku artar. Böyle hastalar hastalıklarını şiddetli yaşarlar ve ilaç gereksinimleri artar. Hastalar nefes darlığı gelişeceği korkusuyla, en küçük fiziksel faaliyetin yapılmasından kaçınırlar. Kaygıdaki artış yaşam kalitesini bozmaktadır. Özellikle kaygı ve nefes darlığının, hastanın sağlık durumunu daha da bozduğu gösterilmiştir (65). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı nda anksiyeteden başka depresyonda yaygın görülen bozukluklardandır. Özellikle kronik, komplikasyonları ve işlev kayıpları fazla olan olgularda depresyon gelişim riski artar. Depresif hastalık, depresif mizaçlı uyum bozukluğundan, intihar riski ile seyreden major depresif hastalığa dek uzanır. Bu hastaların bir kısmında tedaviyi reddetme, uygun tedaviyi aksatma, açıkça ifade edilmeyen intihar davranışları görülebilir. Depresif semptomların KOAH ın yan etkileri olarak yorumlanması 17

22 hastanın tanı ve tedavisini zorlaştırır (10). Depresyonun yorgunluk, iştahsızlık, uyku bozukluğu gibi somatik belirtileri KOAH ile karışabilir (5,10,64,66-68). Anksiyete İç ve dış dünyadan kaynaklanan bir tehlike olasılığı ya da kişi tarafından tehlike olarak algılanıp yorumlanan herhangi bir durum karşısında yaşanan duygudur. Kişi kendisini alarm durumunda ve sanki bir şey olacakmış gibi hisseder ve bedensel belirtiler bu duruma eşlik eder. Anksiyete hafif bir tedirginlik ve gerginlik duygusundan panik derecesine kadar varan değişik yoğunluklarda yaşanabilir. Anksiyete dış tehditlerden meydana gelebilir. Bilinmeyen yeni bir duruma ya da çevreye uyumun hissedilmesidir. Çok yönlü bir olay olan anksiyete tüm organizmayı etkiler (69). Depresyon Derin üzüntülü bir duygu durum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama ve durgunluk, değersizlik, küçüklük, güçsüzlük, isteksizlik, karamsarlık duygu ve düşünceleri ile işlevlerde yavaşlama gibi belirtileri içeren bir sendromdur (70). Depresyon unipolar ve bipolar duygulanım bozukluğu biçiminde ortaya çıkabileceği ve çok değişik şiddette görülebileceği gibi birçok psikiyatrik ve tıbbi durumun sonucu olarak da görülebilmektedir (69,71). Psikiyatride ruhsal bir rahatsızlık olarak kabul edilen depresyon, duygusal bir tepkiden çok daha şiddetli ve kişinin yaşamını olumsuz etkileyen, hatta yaşamsal işlevlerini bozan belirtilerden oluşan bir durumdur. Kronik solunum sistemi hastalıklarında kaygı ve depresyon en yaygın görülen ruhsal bozukluklardır. Kronik hastalılarda yaşam kalitesi hastalığa eşlik eden depresyonla daha da bozulur. Kronik hastalığın yarattığı fiziksel semptomlar ve sosyal izolasyon depresif duygulanıma yol açarken, depresyon da hastalıkla mücadele etme gücünü azaltır ve hastalığa toleransı zorlaştırır. Böylece hastalar kısır döngüye girerler (71). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastada yaşam amaçları ve beklentileri zorlanır ve bunun sonucunda kayıp algı ve tepkiler gelişir. Fiziksel gücün ilerleyici kaybı, insanlar arası ve sosyal etkinlikleri yürütme güçlüğü, cinsel güç azalması, mesleği yürütmede güçlükler ve benzeri sorunlar ve kayıplar hastanın özbeğeni ve güvenini azaltarak ve aile ve toplumdaki işlevleri ve yeterliliğinin azalmasına neden olur. Tüm bunlar depresyon gelişmesi açısından potansiyel risklerdir (71). 18

23 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı akut hipoksi ve hiperkapni atakları ve daha önemlisi kronik hipoksi ve hiperkapni atakları ile birçok organı etkilemekte, kognitif performansı düşürmekte ve yaşam kalitesinde önemli kısıtlamalara neden olmaktadır. KOAH lılar da sık bildirilen kognitif bozukluklar bu sinsi etkinin iyi bir göstergesidir (72). Kişinin duygudurum ve ruhsal yaşantısındaki herhangi bir zorlanma ve bozulma, psikofizyolojik solunum işlev değişikliklerine yol açar. Diğer yandan solunum güçlüğü ve nefes açlığı panik, kaygı ve ölüm korkusuna yol açar. KOAH lı hastada hastalıkla ilişkili ve kişiyi zorlayıcı bir dizi bozukluk vardır. Bu hastalarda anksiyete, depresyon, huzursuzluk ve geri çekilme şeklinde davranış değişiklikleri gibi çeşitli psikolojik savunmalar görülebilir. 19

24 GEREÇ VE YÖNTEMLER Mayıs 2007-Mayıs 2008 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Polikliniği ne başvuran, ayaktan ve GOLD a göre (FEV 1 /FVC oranı<0.70) evrelenmiş ardışık 70 KOAH lı hasta çalışmaya alındı. Tüm hastaların demografik özellikleri, solunum fonksiyon testine göre evreleri kaydedildi. Hastaya ilk görüşmede yaşam kalite anketleri olan SGRQ, SF-36, WHOQOL-103 ve Hamilton anksiyete ve depresyon değerlendirme ölçeği uygulandı. Hastalar alevlenme sayısı açısından 1 yıllık takibe alındı. 1 yıl sonunda toplam alevlenme sayıları kaydedildi. Alevlenme kriterleri olarak Anthonisen ve ark. nın tanımladığı kriterler sorgulandı. Bunlar balgam volümünde, balgam pürülansında artış ve dispnede kötüleşme olmasıydı. Çalışma için Trakya Üniversitesi Etik Kurul Onayı alındı (Ek 1). Ayrıca her hastadan yazılı onay alındı (Ek 2). St. George s Solunum Anketi (St. George s Respiratory Questionnaire) St. George s solunum anketi (SGRQ), hastanın kendisinin cevapladığı standardize edilmiş hava yolu hastalığına spesifik bir anket olup semptom (8 soru), aktivite (16 soru) ve etki (26 soru) olmak üzere 3 bölümden oluşur (Ek 3). Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi, klinik çalışmalarda işe yararlılık ve üretkenliğin bozulmasını gösteren yaygın olarak kullanılan bir testtir. SGRQ ayırt edici (hastalar arasındaki faklı düzeyleri ayırt edebilen) ve tanımlayıcı (hastalığın progresyonunu veya tedaviyle oluşacak değişiklikleri saptayabilen) özelliklere sahiptir. KOAH ın klinik çalışmalarında semptomatolojinin primer hedef olması gerektiği ifade edilmiş ve hastalık spesifik yaşam kalite anketlerinin kullanımı tavsiye edilmiştir (73). SGRQ tüm sağlık, günlük yaşam ve iyi olmayı ölçen KOAH ve astıma özgü bir ölçektir (74). Bu anket, solunumsal 20

25 hastalığı olan hastalarda yaşam kalitesini değerlendirmek için çok yaygın kullanılan tekniklerden biri haline gelmiş ve birkaç dile çevrilmiştir (75). Semptomlar bölümünde, öksürük, balgam üretimi, göğüste hışıltı-hırıltı ve nefes darlığı semptomlarının düzeyi araştırılır. Aktivite bölümü, nefes darlığına sebep olabilen ya da nefes darlığı sebebiyle kısıtlanan fiziksel aktivitelerle ilgilidir. Etki bölümü, iş meşguliyet, sağlığını kontrol altında tutma, panik, medikal tedavi ve yan etkileri ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında rahatsızlık gibi faktörleri kapsar. Skorlar, skor hesaplama algoritması (SGRQ manual version 2.1) kullanılarak hesaplanır ve anketi geliştirenin (P.W. Jones, St. George s Hospital Medical School, London, UK, personal communication) tavsiye ettiği gibi cevaplanmayan sorular eğer on taneden az ise bunlar toplam skora katılmaz. Her bir bölüm skorları ve toplam skor 0 dan (kötüleşme yok) 100 e (en fazla kötüleşme) kadar değişebilir (74). Skorun yüksek olması değerlendirilen alanlarda yaşam kalitesinin kötü olduğunu göstermektedir. Short Form 36 (SF-36) Genel sağlık anketleri arasında KOAH için en sık kullanılanlardan biri SF-36 dır (Ek 4) yılında geliştirilen anket 1992 yılında SF-36 şeklinde tekrar düzenlenmiştir (76,77). SF-36, klinik pratikte ve araştırmalarda kullanılmaya uygun, kısa ancak kapsamlı, psikometrik özellikleri açısından güçlü bir sağlık anketidir. Her yaşta, hastalık ve tedavi gruplarında, hastalığın etkilerini ve farklı tedavilerin yararlarını karşılaştırmada kullanılmakta ancak testin hospitalizasyon öyküsü ve eşlik eden hastalığı olan hastaları daha iyi tanımladığı ortaya konmuştur. Short form-36, 2 ana sağlık alanı ve 8 sağlık kavramını değerlendiren çok maddeli bir ölçüm aracıdır. Fiziksel sağlık alanında; fiziksel fonksiyon (10 soru), fiziksel rol kısıtlılığı (10 soru), ağrı (2 soru) ve genel sağlık algısı (5 soru) bulunmaktadır. Mental sağlık alanında ise; sosyal fonksiyon (10 soru), duygusal rol kısıtlılığı (3 soru), akıl sağlığı (5 soru) ve canlılık (4 soru) bulunmaktadır. Ayrıca ölçekte geçen yıl süresince sağlıktaki değişiklikleri değerlendiren bir madde daha vardır. Kolay kullanılabilir ve hastalarca kabul edilebilir bir ölçüm aracı olan SF-36, 14 yaş ve üzeri bireylerin, kendi kendilerine veya eğitilmiş anketörlerin bireylere yüz yüze veya telefon aracılığıyla yapabilecekleri şekilde geliştirilmiştir (77,78,79). Üç sağlık alanından elde edilen puanlar skalanın ham puanını oluşturmaktadır. Sonuç olarak fonksiyonel durum, esenlik alanı ve genel sağlık alanı bölümlerinden elde edilen 21

26 dönüştürülmüş puanların toplanmasıyla bireylerin yaşam kalitesi puanı elde edilmiştir. Her bir alt başlık kendi içinde 0 ile 100 arasında skorlanır. En iyi skor 100 olarak değerlendirilmiştir. Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HADÖ) 1959 yılında Hamilton tarafından geliştirilen ölçek, anksiyete şiddetini ölçmek amacıyla kullanılır (Ek 5). Ruhsal ve somatik anksiyeteye kadar depresif semptomları da ölçmektedir. 14 maddeden oluşmuş bu ölçekte, belirtilerin varlığı ve şiddeti, görüşme anında görüşenin kanaatine dayanmaktadır. Derecelendirme her belirti için ayrıca belirlenmiş, 0 (yok) ile 4 (çok şiddetli) arasında bir puanlama dizgesi yardımıyla yapılmaktadır. Ölçeğin toplam puanı 0-56 arasında değişmektedir. Türkiye de yapılan çalışmada kesme puan hesaplanmamıştır. Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Yazıcı ve arkadaşları tarafından 1998 yılında yapılmıştır (80). Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HDDÖ) 1961 yılında Hamilton tarafından depresif hastaların incelenmesi ve belirtilerinin faktör analizi sonucunda geliştirilen ve 1967 de aynı araştırmacı tarafından gözden geçirilerek bir takım değişikliklere son şekli veren ölçek, depresif hastalarda belirtilerin şiddetini saptamak amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır (Ek 6). Bu çalışmada 17 soruluk form kullanılmıştır. Derecelendirmede, her belirti için ayrıca belirlenmiş, 0 dan 4 e kadar gidebilen bir puanlama dizgesi kullanılmaktadır. 0-7 arası depresyon yok, 8-15 arası hafif depresyon ve 16 ve üstü major depresyon olarak değerlendirilmiştir. Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Akdemir ve arkadaşları tarafından 1996 da yapılmıştır (81). Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-103) Kişinin algıladığı yaşam kalitesini değerlendirir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen WHOQOL-103 (Ek 7), yüz soru, 24 alt bölüm ve altı alan içermektedir. Ulusal versiyonu 103 soru, 7 alan ve 24 bölümden oluşmaktadır. Alanlar; fiziksel sağlık, psikolojik sağlık, bağımsızlık düzeyi, sosyal alan, çevre alanı, kişisel inançlar ve sosyal baskı alanından oluşmaktadır. Ölçek, doktor hasta ilişkilerinin iyileştirilmesinde, karşılaştırmalarda, sağlık hizmetlerinin geliştirilmesinde, araştırmalarda ve sağlık politikalarında kullanılabilir. Ölçek özel bir hesaplanma yöntemiyle hesaplanmaktadır. 0 kötü 100 en iyi sağlık durumunu göstermektedir. Türk toplumu için geçerlik ve güvenilirliği Eser ve arkadaşları tarafından 1997 de yapılmış ve Türk toplumuna uygun olduğu saptanmıştır. 22

27 Verilerin normal dağılıma uygunluğu Tek örneklem Kolmogorov Smirnov test ile incelendi. Atak sayısı (0-1, 2) ve evre (1-2,3-4) grupları arasında farklılık araştırmada normal dağılım gösteren değişkenler için bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann Whitney U testi ve Spearman korelasyon analizi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin gruplar arası farklılığını araştırmada ki-kare testi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. İstatistiksel analizlerde Statistica 7.0 (Seri Numarası:31N6YUCV38) paket programı kullanıldı. 23