SİRKADİYEN RİTM, JET LAG SHIFT LAG SENDROMLARI

Transkript

1 SİRKADİYEN RİTM, JET LAG SHIFT LAG SENDROMLARI Dr. Ömer KARADAŞ SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ GÜLHANE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROLOJİ AD.

2 siklus yada ritm: Aynı zaman aralıkları ile tekrarlanan periyodik değişikliklerdir. Biyolojik ritimler: canlıların fonksiyonlarında ortaya çıkan periyodik değişiklikler Ritmin: periyodu ritmin benzer bölümleri arasındaki zamanı frekansı birim zaman içindeki tekrarlanışı amplitüdü fonksiyonun şiddetini, büyüklüğünü ifade eder

3 Sirkadiyen ritim: Biyolojik ritmin 24 saatte bir olmasıdır. Circa=Tahminen Dies=1 gün Sirkadiyen ritimler, yaklaşık 24 saat süren salınımsal frekansı olan internal bir pacemaker tarafından üretilen fizyolojik ve davranışsal siklüslardır. Biyolojik ritmler tekrarlanış aralıklarına göre; 24 saatlik (sirkadien) Haftalık (sirkaseptan) aylık (sirkamensual) yıllık periyotlar (sirkaannual)

4 Biyolojik ritimler dış ortamın zamansal yapısına canlıların uyumu olarakta düşünülebilir Gece ve gündüz farklılık gösteren ritmler: Diürinal ritm; ACTH salınımı sabah sık, geceleri ise daha az sıklıkta Nokturnal ritm geceleri-karanlıkta en yüksek (melatonin) Biyolojik ritmlerin meydana gelişi hakkında hipotezler ; canlının kendinde bulunan (internal) organizmanın dışından (eksternal)

5 Aydınlık-karanlık siklusu; bitki ve hayvanların ritmik fonksiyonlarını düzenler bitkilerin yaprak ve çiçek açmaları, kuşların göç etmeleri, bazı böceklerin gün uzunluğuna göre büyüme ve gelişmelerini tamamlar 24 saatten daha uzun (23-27 saat) ritmik ossilasyonlar mevcut.. 24 saatte kapanan bir ritmi yoktur Bu yüzden zamanın 24 saat olarak ayarlanması için, çevreden ipuçlarının mutlaka alınması gereklidir Bu bölgeye ulaşan dış zaman vericisi olarak doğal aydınlık-karanlık siklusu en önemli faktördür.

6 Biyolojik saate iletilen zaman ile ilişkili 3 giriş vardır 1. Gözlerden alınan ışık uyaran 2. Derideki Hümoral fototransdüksiyon (Hb, Bilirubin) 3. İntergenikülat (non fotik), Mental fiziksel ve sosyal ritimlere bağlı ayarlayıcı İnsan genomu en azından 10,000 yıldır değişmemesine rağmen, yaşam tarzımız atalarımıza göre büyük değişiklikler göstermektedir. Eski genoma karşılık yeni gelişen yaşam tarzının doğurduğu uyumsuzluk ve gen-çevre çatışması, pek çok kronik hastalığın özellikle bu değişimimin daha hızlı ortaya çıktığı sanayileşmesini tamamlamış toplumlarda yaygın olarak görülmesine neden olmuştur.

7 GABA reseptörleri adrenal medulla kromaffin hücreleri için de önemli bir transmitterdir ve katekolamin sentezini etkiler Eksojen olarak uygulanan GABA nın deney hayvanlarında ve insanlarda AKB yi düşürdüğü uzun zamandır bilinmektedir Benzer şekilde, PVN deki GABAerjik kontrolün azalması sempatik deşarjı artırarak kronik hipertansiyonun patogenezine katılır. Yine metabolik bozulma ile ilişkili olarak GABA, diyabetik retinopati ve nöropati patogenezinde de önemli yer tutar Melatoninin iyi bilinen anti-konvülzan etkisine, epilepsi patogenezinde glutamat lehine bozulmuş glutamat/gaba dengesini yeniden oluşturması aracılık ediyor olabilir

8 Sirkadiyen ritim uyku uyanıklık bozukluğu için genel kriterler Kriterler A-C karşılanmalıdır: A. Kronik veya yineleyen uyku-uyanıklık ritminde bozulma, esas olarak endojen sirkadyen zamanlama sisteminin değişmesi veya endojen sirkadiyen ritim ile bir kişinin fiziksel ortamı veya sosyal / çalışma çizelgeleri tarafından istenen veya gerekli olan uyku-uyanıklık çizelgesi arasında yanlış hizalama nedeniyle oluşur. B. Sirkadiyen ritimde bozulma, insomni belirtilerine, artmış uykululuğa ya da her ikisine yol açar. C. Uyku ve uyanıklık bozuklukları klinik olarak önemli sıkıntıya veya zihinsel, fiziksel, sosyal, mesleki, eğitimsel veya diğer önemli iş alanlarındaki bozulmaya neden olur.

9 Uzun Yol pilotları; genellikle gece veya sabahın erken saatlerinde uzun periyotlarda çalışırlar Çoklu zaman dilimlerini hızlı geçerler Düzensiz uyku zamanlaması, uyku miktarının ve kalitesinin azalması, yüksek uykululuk ve yorgunluk seviyeleri, yavaşlamış reaksiyon süreleri ve kontrollere göre kısa uyku süreleri yaşayabilirler. Bu faktörler, havacılık kazalarına katkıda bulunan çoklu nedenlerden bazıları olarak tanımlanmıştır.

10 Bozukluğa bağlı olarak tedaviler: Uyku ve uyanıklık zamanlarının ayarlanması, Zamanlanmış fiziksel aktivite / egzersiz Şartlara uygun şekilde ışıktan kaçınma Işık tedavisi Uykuyu arttıran ilaçlar Zamanı ayarlanmış melatonin veya melatonin reseptör agonistleri Uyanıklığı arttıran ilaçlar Kombinasyon tedavileri An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline, 2015

11 Hem sivil hem askeri uçuş operasyonlarında yorgunluk; öngörülemeyen çalışma şekilleri uzun çalışma süreleri uzun süre uyanık kalma uyku eksikliği sirkadyan durum (zaman dilimi farkı) iş yükü (mental veya fiziksel olabilir) Sonuçta bunlar, uçucu ekibin dikkat seviyesini düşüren ve operasyonun emniyetli bir şekilde sürdürülmesine engel olan durumdur.

12 Etkileri: Hatalı uçuş, Radyo komunikasyon hataları, Uçakta olan arızaların gözden kaçması, Rutin işlerin yanlış yapılması veya unutulması, Kısa microsleep olarak adlandırılan saniyeler içerisinde uykuya giriş çıkış hali veya uzun süre uyumak, Yanlış karar verme, Değişen şartları fark etmede gecikme, Gelişen çelişkili durumları fark edememe, Durumsal farkındalıkta azalma, Unutkanlık ve.

13 "geçici" yorgunluk Yeterli bir dinlenme ya da uyku periyodu tarafından düzelen yorgunluk "kümülatif" yorgunluk Geçici yorgunluktan tam olarak iyileşmemesinden sonra oluşur

14 Uyku kısıtlanması, günümüzde sık bir uygulama haline gelmiştir. Transatlantik uçuşlar, otoimmün hastalıkları olan hastalar için zorlayıcı bir durumdur, çünkü biyolojik ritmisitenin kaybolması hastalık semptomlarının alevlenmesine bağlı olabilir. Bu nedenle, bu olumsuzluğu azaltmak için önlemler alınmalıdır.

15 sirkadiyen ritim bozukluklarında tedavi Uyku hijyeni Hipnotikler Melatonin

16 HİPNOTİKLER Mürettebat üyeleri ideal olarak hipnotik kullanmamalıdırlar. Ek olarak yetkili uçuş tabibinden bunların kullanımıyla ilgili az bilgilendirme, uçuş emniyeti için tehlikeli olabilir. Ancak pilotun onaylanmış bir hipnotik aldıktan sonra iyi uyumuş halde görev yerine gelmesi, yorgunken, kötü bir uyku uyuduktan sonra veya kullanımı onaylanmamış bir hipnotik aldıktan sonra gelmesinden daha iyi bir yöntem olabilir. Hipnotik kullanan uçuş ve kabin mürettebat üyeleri, kendi hekimleri veya yetkili uçuş tabiplerinin yakın denetimi altında olmalıdır.

17 Zaleplon, havacılık ortamında efektif olarak kullanılan kısa etki süreli bir hipnotiktir. Uykunun sürdürülmesi daha uzun yarı ömürlü ve daha uzun etki süreli hipnotiklerle sağlanabilir; temazepam uykunun sürdürülmesini sağlayan bir hipnotiktir. Bu iki hipnotiğin uçuş ortamında etkili oldukları saptanmıştır. Belirli durumlarda başka ilaçlar kullanılabilir; zolpidem Uzay Tıbbı Derneği tarafından uygun görülür ve alınma ile göreve başlama arasında minimum süre 12 saat olarak belirtilir. Benzer dozlara kadın ve erkek cevapları farklı olabilir. Kesin, uluslararası bir öneri elde etmek güçtür ve her Devlet kendi yetkili uçuş tabipleri ve operatörlerine spesifik öneriler sunmalıdır.

18 STİMÜLANLAR Kafein uyanıklığın sürdürülmesini sağlayabilir ama çoğu insan düzenli olarak tükettiğinden tolerans geliştirdiğinden dolayı bu faydası ortadan kalkar. Eğer uyanık kalmak için kafein kullanmak konusunda ciddiyseniz, sadece uyanık kalmanız gereken durumlarda kullanın, diğer zamanlarda bundan kaçının. Uyarıcı etkinin geçmesinin 4-6 saat alabileceğine dikkat edin. Stimulan ilaç tedavisinin (kafein tabletler dahil) yalnızca bir havacılık tıbbı uzmanı tarafından reçete edilirse kullanılabilir.

19

20 Jet Lag Bozukluğu Tanı kriterleri; Kriterler A-C karşılanmalıdır: A. Toplam uyku süresinin azalması ile birlikte insomni veya aşırı gündüz uykululuk şikayeti vardır, en az iki zaman dilimi boyunca transmeridyen jet yolculuğu ile birlikte. B. Gündüz işlev bozukluğu, genel rahatsızlık ya da seyahat sonrası bir ile iki gün içinde somatik semptomlar (örn., gastrointestinal rahatsızlık). C. Uyku bozukluğu başka bir güncel uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozukluk, ruhsal bozukluk, ilaç kullanımı veya madde kullanım bozukluğu tarafından daha iyi açıklanmamaktadır.

21 Jet lag, kıtalar arası uzun uçuşlar yapan uçuş mürettebatını, bilimsel ve politik toplantılara katılmak üzere seyahat eden kişileri ve yarışmalara katılacak sporcuları özellikle ilgilendirir. Zihinsel ve fiziksel performans kaybı, bu kişilerin başarılarını önemli düzeyde azaltabilir. Varılan bölgenin yeme-içme-uyuma saatlerine riayet, sosyal aktivitelere katılmak, uyum süresini kısaltır. Kritik görevleri olan kişilerin gidecekleri yerlere 3-7 gün önce gidip, uyum için zaman kazanmaları en iyi yoldur

22 Proteinden zengin kahvaltı ve yüksek karbonhidratlı akşam yemeği yemek, uyum süresini kısaltmakta yararlıdır Kahve, çay, alkol ve uyku ilaçları, jet lag'ı yenmede geleneksel ve ampirik yöntemler olarak kullanılmaktadır. Doğu yönüne doğru olan uçuşlarda gün kısaldığı için, periyot kısaltıcı ilaçlar (Melatonin, No jet-lag) yararlıdır. Batı yönlü uçuşlarda ise gün uzar, bu nedenle periyod genişletici ilaçlar faydalıdır : Teofilin, Amfetamin, vs

23 Vatanına veya yaşadığı çevreye doğru uçuşlarda (doğuya doğru bile olsa) jet - lag daha iyi tolere edilebilmektedir. Sıkıntı duyulan bir yerden, özlem duyulan bir yere gidişteki heyecan jet - lag' i hafifletmektedir. Kişinin resenkronizasyon için aktif çaba göstermesi, motivasyonunun yüksek olması durumlarında jet-lag ın olumsuz etkilerini yenmesi daha kolaylaşmaktadır. Nörotik kişilerin semptomatolojisi ise daha zengindir. Gece-gündüz farklılığının çok belirgin olmadığı kutup bölgelerinde yaşayan insanların jet- lag dan aşırı derecede etkilenmeyecekleri ileri sürülmektedir. Jet- lag belirtilerinin gün geçtikçe azalması beklenirken, ilginç bir görünüm, 3 ncü gün bozukluklarının ilk günlere göre daha şiddetli olmasıdır

24 semptomlar kişiler arasında değişkendir insomni ve gündüz uykululuk yakınması azalmış uyanıklık nospesifik GİS bozukluğu kırıklık konsantrasyon güçlüğü duygudurum değişikliği yolculuğun yönü ve geçilen zaman dilimi sayısı semptomların ciddiyetini belirlemede önemli genelde birkaç günde düzelir

25 Shift Lag / Vardiyalı çalışmaya bağlı uyku-uyanıklık ritim bozukluğu Coğrafi bölge değiştirmeden, iş zorunluluklarıyla (nöbet, acil durumlar, gece görevleri vs.) yaşama - çalışma periyodu ile uyuma - dinlenme periyodunun kısmen veya tamamen yer değiştirmesi hallerinde vücudun iç ritmi bu yeni düzene uymakta zorlanır

26 tanı kriterleri: Kriterler A-D karşılanmalıdır: A. Total uyku süresinin azalmasıyla birlikte insomni ve/veya aşırı uykululuğun bir raporu vardır, ki bu uyku için normal zamanla örtüşen yinelenen bir çalışma programı ile ilişkilidir. B. Semptomlar en az üç aydır mevcuttur ve vardiyalı çalışma programı ile ilişkilendir. C. En az 14 gün, uyku günlüğü ve aktigrafi monitorizasyonu (mümkün olduğunda ve tercihen eşzamanlı ışık maruziyet ölçümü ile) bozulmuş uyku ve uyanıklık paternini gösterir. D. Uyku ve/veya uyku bozukluğu; başka bir mevcut uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozukluk, ruhsal bozukluk, ilaç kullanımı, kötü uyku hijyeni veya madde kullanım bozukluğu daha iyi açıklanamaz.

27 İnsanların çoğu gündüz çalışıp gece istirahat etmeye alışık ve yatkındırlar; bunun tersine çevrilmesiyle, jet lag benzeri; Uyku bozuklukları, yorgunluk ve ve diğer psikosomatik yakınmalar belirir. Kaza oranlarının gece yarısından sabaha kadar olan sürelerde en yüksek oranlara çıkması, psikomotor performansın bu periyotta bozulduğunun göstergesidir. Hava trafik kontrolörlerinde vardiya değişimlerinin provake ettiği hipertansiyon ve mide ülseri olguları bildirilmiştir. Vardiya değişimine zaman içinde alışma ve buna bağlı olarak rahatsızlıklarda azalma olsa bile, toplum dışı kalmak ve herkesten ayrı bir zaman diliminde yaşamak olgusu, ayrıca önemli bir sorundur

28 İnsomni hastalarında; randomize, plasebo kontrollü çalışmaların meta-analizleri; BZD ve NBZD reseptör agonistlerinin hem subjektif hem de objektif uyku ölçümlerini düzelttiği, Ancak plaseboya kıyasla yan etkiler riskini artırdığını göstermektedir. Vardiya işçilerinde, zolpidem gibi kısa etkili NBZRA ve triazolam ve temazepam gibi kısa veya orta etkili BZD lerin kullanımı ile gündüz uykusunda dk. iyileşme gösterilmiştir. Gece çalışanlarda, nokturnal uyanıklığa yardımcı olmaz.

29 Ekzojen melatonin: Gece çalışanlarında (n = 263) plaseboya karşı melatoninin yedi küçük rasgele seçilmiş denemesinin meta-analizi, melatoninin ortalama gündüz uykusunu ortalama 24 dakika arttırdığını, ancak uyku latansını arttırmadığını gösteren düşük kaliteli kanıtlar bulmuştur. Kanıt kalitesi her denemedeki az sayıda kişi, melatonin dozundaki değişkenlik ve müdahalenin kısa süresi (genellikle bir hafta veya daha az) ile sınırlıydı.

30 Vardiyalı işçilerde gündüz uykusunu arttırmak için, ekzojen melatonin kullanıldığında, istenilen gündüz uykusunun başlamasından 30dk. önce alınan 1.8-3mg arasındaki dozlar önerilmektedir. Hipnotik kullanımına benzer şekilde, melatonin kullanımı, gece vardiyasında uyanıklığı arttırmayabilir ve hastalar bu semptomu hedeflemek için ek stratejiler gerektirebilir.

31 Gece vardiyasında uyanıklığı artırmak: Gündüz uykusunu optimize etmek, gece vardiyasında, uykululuğu ve işlevseliğe her zaman yardımcı olmaz. Gece vardiyası öncesi veya sırasında kafein veya modafinil ve armodafinil gibi uyanıklığı teşvik eden bir ajan kullanımı gerekebilir. Şekerlemeler: Programı değişken olan çalışanlarda, vardiyadan hemen önce veya sırasında şekerlemelerin düşük kaliteli kanıtları vardır. vardiyada uyanıklığı ve performansı etkin bir şekilde geliştirdiğini gösterilmiş.

32 Kafein Kafein gece vardiyasında uyanıklığı arttırmak için kullanılabilir, ancak gündüz uykusunun bozulmasını önlemek için kullanım zamanlamasına özen gösterilmesi gerekir. Gece vardiyasında aralıklı olarak verilen az miktarda kafeinin (yaklaşık mg, küçük bir fincan kahve) uyanıklığın devam etmesine yardımcı olabilir 56 vardiyalı çalışanın randomize bir çalışmada, kafeinle birlikte şekerlemelerin, işyeri uykululuğunu azalttığı ve iş performansını düzelttiğini gösterilmiştir. Schweitzer PK, 2006

33 Uyanıklığı teşvik eden maddeler Uyanıklılığı teşvik eden ajanlar, modafinil ve armodafinil, farmakolojik olmayan önlemlere rağmen ısrarlı uykululuğu olan hastalarda seçeneklerdir. Tedavi kararları, semptomların ciddiyeti ve uyanıklığın (iş sorumluluklarına bağlı olarak değişebilir) potansiyel sonuçları, yan etkilerin riski ve maliyet dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir.

34 Sirkadiyen yeniden hizalama, sıraya koyma stratejileri: Belirli zamanlı parlak ışığa maruz kalma (2000 ile lux), vardiyalı işçilerde uyanıklığı artırmak için faydalı olduğuna dair sınırlı veriler vardır. Işık maruziyetinin, ara dinlenmeler sırasında, en az dört 20 dk lık sürelerde, mümkünse daha uzun veya vardiya boyunca etkili olduğunu göstermiştir. Uygun şekilde kullanıldığında, parlak ışığa maruz bırakılmanın her saati, biyolojik saatte 30 dk lık bir kaymaya neden olur.