HematoLog TÜRK HEMATOLOJ DERNE 2012: 2 1

Transkript

1 TÜRK HEMATOLOJ DERNE HematoLog 2012: 2 1 Dr. Nükhet Tüzüner İstanbul Cerrahpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Bilim Dalı, İstanbul e-posta: tuzunern@yahoo.com Tel: Anahtar Sözcükler Kronik miyeloproliferatif neoplazi, 2008 DSÖ sınıflaması, kemik iliği biyopsisi BCR-ABL negat f Kron k M yeloprol ferat f Neoplaz lerde (KMPN) DSÖ 2008 sınıflandırması DSÖ sınıflamasının 2008 revizyonunda miyeloproliferatif hastalıklar (MPH), miyeloproliferatif olayın reaktif olmayıp neoplastik karakterde oluşunun altını çizmek amacı ile Kronik miyeloid neoplazi (MPN) adı altında tanımlandı. Yeni sınıflamanın etkilendiği iki ana öge, BCR-ABL negatif MPN lerde tanıya tönelik moleküler genetiğin ve MPN alt tiplerinin belirlenmesinde histolojik ölçütlerin kullanımı oldu (1-4). Mast hücre hastalığı (MHH) gerek MPN ler ile örtüşen klonal kök hücre hastalığı oluşunun gerekse diğer bir tirozin kinaz olan KITD816V mutasyonu varlığının altı çizilerek MPN gurubu içine alındı (5). Hipereozinofiliye eşlik eden PDGFRA, PDGFRB ve FGFR1 anomalilerini kapsayan moleküler bilgiler ışığında Kronik eozinofilik lösemi (KEL) ve Hiper eozinifilik sendrom (HES) bu grup içine eklendi. Bu gen anomalilerinin ve BCR-ABL füzyonunun saptanmadığı hipereozinofili olguları ise, periferde eozinofil sayısı /L olmak koşulu ile, diğer MPN ler ve anormal yada klonal T hücre proliferasyonu dışlandığı takdirde KEL gurubu içine alındı (6). Hipereozinofilik hastalıkların bu düzeyde ayrıntılı sınıflandırılması tedaviye açıklık sağlama amacı ile yapılmıştır. Zira PDGFRB ve PDGFRA gen anomalileri saptanan olgular İmatinib ile tedavi edilebilirken FGFR1 ilişkili hastalıklar veya KEL imatinib ten yararlanmamaktadır (7,8). 138

2 BCR-ABL negat f Kron k M yeloprol ferat fneoplaz lerde (KMPN) DSÖ 2008 sınıflandırması 139 Tablo 1 Miyeloid Neoplazilerin DSÖ 2008 Sınıflaması [1] Miyeloproliferatif neoplazmlar (MPN) Kronik miyeloid lösemi BCR ABL-1-pozitif Kronik nötrofilik lösemi (KNL) Polisitemya vera (PV) Primer miyelofibroz (PMF) Esansiyel trombositemi (ET) Kronik Eozinofilik Lösemi, NOS (KEL-NOS) Sistemik Mastositoz (SM) Miyeloproliferatif neoplaziler, sınıflandırılamayan (MPN-U) Eozinofili ve PDGFRA, PDGRRB veya FGRF1 anomalileriyle birlikte miyeloid veya lenfoid neoplaziler Miyelodisplastik/miyeloproliferatif neoplaziler (MDS/MPN) Kronik miyelomonostik lösemi (CMML) Juvenil miyelomonositik lösemi (JMML) Atipik kronik miyeloid lösemi, BCR ABL-negatif (acml) Trombositoz ve ringed sideroblastlarla birlikte refrakter anemi (RARS-t) Miyelodysplastik sendrom (MDS) Kemik iliği histopatolojisi reaktif ve klonal miyeloproliferasyonların ayrımında olduğu kadar miyeloproliferasyonlar arasında MPN leri miyelodisplazi (MDS), miyelodisplazi/miyeloproliferatif (MDS/MPN) neoplazilerden de ayırd etmede önemli rol oynamaktadır. Miyeloproliferasyon yanı sıra diseritropoez, disgranülopoez gibi displastik değişikliklerin monositoz veya eozinofilinin eşlik edebildiği hastalıklar MDS/MPN adı ile ilk kez 2001 sınıflamasında yer almıştır (9) sınıflaması bu grubu biraz genişleterek; kronik miyelomonositer lösemi (KMML), Juvenil Kronik miyelomonositer lösemi (JKMML), BCR-ABL (-) atipik kronik miyeloid lösemi (akml) ve sınıflandırılamayan MDS/MPN hastalıklarını içine almıştır DSÖ sınıflamasında geçici bir antite olarak trombositozla birlikte ring sideroblastlı refrakter anemi ( RARS-T) de yer almaktadır. Bu hastaların ayırd edici özellikleri; trombositoz (> mm 3 ), diseritropoez, eritroid öncülerin >%15 de ring sideroblastların bulunmasıdır. Diğer özellikleri açısından esansiyel trombositoz a (ET) benzer, olguların çoğunda JAK-2 gen mutasyonu saptanması da hastalığın bu grup içinde yer almasını desteklemektedir (10). MPN ler MDS ve MDS/MPN lerden diseritropoez, disgranülopoez ve monositozun olmaması ile ayırt edilirler. MPN lerde gözlenen megakaryosit morfolojisi ve proliferasyon paternlerinin de tanıdaki yeri önemlidir (11,12). MPN ler için oldukça tipik olan megakaryosit kümeleşmesi MDS veya reaktif miyeloproliferasyonlarda görülmez. Fibrosisin eklendiği MPN

3 : 2 1 HematoLog lerde ise, megakaryositlerde kümeleşme sıkı gruplar halindedir, çekirdekte hiperkromazi ve matürasyon bozuklukları vardır (13). MPN lerde kemik iliği morfolojisi değerli katkılar sağlasa da bu bulgular klinik, laboratuvar ve moleküler bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. Tan da JAK-2 V617F mutasyonunun yeri DSÖ sınıflamaları öncesinde polisitemya vera (PV) ve ET tanı ölçütleri daha çok reaktif eritrositoz ve trombositozun dışlanmasına dayanmakta olup, kemik iliği morfolojisini kapsamamaktadır (6,14). DSÖ 2001 ölçütleri MPN leri hem reaktif proliferasyonlardan hemde birbirinden ayırmayı hedeflemekteydi. PV hastalarının neredeyse tümünde JAK2V617F veya JAK2 exon 12 mutasyonlarının keşfi PV tanı ve sınıflamasında bir dönüm noktası olmuştur. JAK2V617F mutasyonu PV hastalarının %90 dan fazlasında ET ve PMF hastalarının yaklaşık yarısında gösterilebilmektedir (15,16). JAK-2 mutasyonları diğer miyeloid neoplazilerde de görülebilir (17) ancak gerek non-miyeloid neoplazilerde (18) gerekse sekonder polisitemilerde (19) görülmez. JAK2V617F, PV için sensitif bir tanı yöntemi olsa da hiçbir MPN için spesifik değildir ve yokluğu MPN tanısını dışlamamaktadır. PV dışında ET ve PMF da JAK2V617F mutasyonu yokluğunun reaktif olaylardan ayırd etmede tanı değeri sınırlıdır. Zira bu hastaların yarısında JAK-2 mutasyonları yoktur (20). ET ve PMF hastalarının küçük bir kısmında MPL (MPLW515K veya MPLW515L) mutasyonları görülse de, tanıda ki katkıları sınırlıdır (21). Öte yandan Jak-2 mutasyonunun tarama testleri de standardize edilemediğinden periferik kan taramasında düşük allel yükünü saptamada kullanılan yüksek sensitivitedeki allel spesifik testlerin de yalancı pozitif ve/veya negatifliklere neden olması da olasıdır (16). PV, ET ve PMF için DSÖ 2008 tan ölçütleri KMPN tanısında JAK-2 geninin exon 12 veya exon 14 mutasyonlarının varlığına bakılmakla birlikte, JAK-2V617F, JAK-2 exon 12 ve MPL mutasyonlarının gösterilmesi sadece klonal miyeloproliferasyonu gösterir. Bu mutasyonların yokluğu KMPN tanısını dışlamamaktadır. DSÖ 2008 tanı ölçütleri, kemik iliği histolojisi ile klinik ve labaratuvar bulgularını birlikte yorumlayarak ET, PMF ve JAK-2(-) PV tanılarının doğru olarak konulmasını hedeflemektedir. Polisitemiya Vera (PV) 2008 DSÖ ölçütleri Hb düzeyi erkekte 18.5 g/dl,kadında 16.5 g/dl üzerindeyse PV ön tanısı ile periferik kandan JAK-2 mutasyonuna ve EPO değerleri araştırılmasını öngörmektedir. Daha öncede belirtildiği gibi normal EPO değerleri ya da JAK-2 mutasyonu saptanmaması PV tanısını dışlamaz. PV ön tanısı olan bir kişide JAK-2V617F mutasyon varlığı serum EPO değerinden bağımsız olarak tanı için oldukça destekleyici olsa da DSÖ ölçütleri tamamen doldurmak için düşük serum EPO düzeyi ve MPN ile uyumlu kemik iliği histolojisi de araştırılmalıdır. JAK-2V617F mutasyonu yoksa serum EPO değerinin rehberliği önem kazanır. EPO düşük ise hemen

4 BCR-ABL negat f Kron k M yeloprol ferat fneoplaz lerde (KMPN) DSÖ 2008 sınıflandırması 141 daima düşük EPO değeri ile birlikte görülen JAK-2 exon12 mutasyonu araştırılmalıdır (22). Kemik iliği morfolojisi: PV nin erken evresinde (pre-polisitemik faz) en belirgin değişiklik yaşa göre kemik iliği selüleritesindeki hafif /orta artış, eritroid hiperplazi ve megakaryosit proliferasyonudur. Periferik yaymalarda, eritrositler demir eksikliği eklenmişse hipokromiktir. Erken evrede olguların %15 de görülen trombositoz ET yi taklid edebilir ancak bir süre sonra polisitemik evre tam olarak gelişir. Megakaryosit morfolojisi, reaktif veya sekonder polisitemilerden ve ET den farklıdır. Megakaryosit matürasyonında önemli bir değişiklik olmamakla birlikte boyutları küçük megakaryositlerden büyük dev formlara kadar geniş bir yelpaze gösterir (pleomorfizm). Çekirdekte derin lobulasyonlar görülebilir. Gevşek kümeler oluştururan megakaryositler kemik trabeküllerine yaklaşırlar. Eğer retikulin liflerinde hafif bir artış varsa bazı megakaryositlerde şişkin (bulbous) çekirdek görülebilir. Biyopsi ve aspirasyonlarda genellikle hemosiderin gösterilemez. Olguların %80 de retikülin lifleri ya yoktur ya da hafif (grade 1) artış mevcuttur. Hastalık ilerledikçe retikülin hatta kollagen artışı eklenir. Post polisitemik faz primer miyelofibroza benzer. Eritropoez ve granulopoez azalır en belirgin artış megakaryositlerde olup sıkı kümeler, hiperkromazi ve aşırı matürasyon görülür. Sinüsler genişler ve eritroid, miyeloid öncüler ve mekegakaryositler içerir (Sinuzal hematopoez). PV sekonder eritrositozlardan kemik iliği morfolojisi ile kesin olarak ayrılır. Bu ayırımda megegakaryosit değişiklikleri dışında eritroid ve granulositik diziler de önemli olup zeminde yatan nedenin iltihap yada hipoksi v.b. oluşuna göre farklılıklar gösterir (23-25). Esansiyel Trombositemi (ET) ET tanı ölçütleri içinde en geçerli olan trombositozdur. DSÖ 2008 ölçütlerine göre ET tanısı için gerekli olan trombosit sayı eşiği mm 3 den mm 3 e düşürülmüştür. Bu değişikliğin nedeni, geniş olgu serilerinin takibinde ET nin trombotik komplikasyonlarının hastalığın trombosit sayısının > mm 3 üzerinde olduğu prodromal döneminde ortaya çıkması olmuştur (26). Bu trombosit düzeyi ET için spesifik olmayıp reaktif trombositozda da görülebilir. Demir eksikliği anemisi, enfeksiyon, travma, kanser v.b. reaktif trombositoz nedenleri dışlandıktan sonra periferik kandan JAK-2V617F mutasyonuna bakılması önerilmektedir. JAK2V617F varlığı trombositozun klonal olduğunu doğrulamakla birlikte ET tanısı içik periferik kan, kemik iliği histolojisi ve sitogenetik analiz de yapılmalıdır. Trombositoz gerek KML gerekse prefibrotik evre PMF ve PV de de sıklıkla görülür. Bu nedenle BCR-ABL bakılmalı, periferik kan lökoeritroblastosis, dakrositlerin varlığı açısından değerlendirilmeli ve kemik iliği biyopsisinde geniş sitoplazmalı, büyük matür megakaryositlerin artışı gösterilmelidir. JAK-2V617F taşımayan ET olgularının sadece %4 de MPL gen mutasyonları saptanabilmektedir (27). Bu mutasyonların olmayışı ET

5 : 2 1 HematoLog tanısını dışlamamakla birlikte, izole trombositozun PV ve prefibrotik faz PMF nin ilk belirtilerinden biri olabileceği ET un tek bir hastalık antitesi olmayabileceği hatırlanmalıdır (28,29). Erken evre kemik iliği değişiklikleri, eritroid ve miyeloid dizilerde bir artış olmaksızın yaşa göre artan selülerite ve megakaryosit sayısındaki artıştır (4,30). Megakaryositler ilik alanlarında gelişi güzel dağılmış olup kümeleşme eğilimleri zayıftır. En tipik özellik çekirdekteki belirgin katlanmalar (hiperlobulasyon) ve matür geniş sitoplazmalı büyük (dev) megakaryositlerin varlığıdır (4,31). Erken evrelerde retiküler lif artışının hiç görülmemesi prefibrotik PMF den kolayca ayırımı sağlar (4,32,33). Eşlik eden eritroid ve miyeloid hiperplazi mevcut ise serum EPO düzeyi kontrol edilmelidir, eğer düşük ise prepolisitemik PV ayırıcı tanıya alınmalıdır (4). Primer Miyelofibroziz (PFM) Yıllar içinde gerek klinik çalışamalar gerekse kemik iliği histopatolojik bulgularının degerlendilirmesi kemik iliğinin tamamen fibrotik hale gelene kadar prefibrotik fazdan geçtiğini ve aşikar fibroziz gelişmesinin yıllar alabileceğini ortaya koymuştur (3,4,32,33). PMF teriminin DSÖ tarafından önerilme nedeni, bu MPN kategorisinde tanı için aşikar kemik iliği fibrozisi bulunmasının şart olmadığının altını çizmektir (34). Bu bağlamda, PMF in benzer bulgular gösteren terminal evre PV ve nadir de olsa ET den ayırd edilmeside dikkate alınmıştır. Erken evrelerde JAK-2V617F mutasyonunun saptanmasının tanı değeri yoktur. Burada önemli olan prefibrotik evreden aşikar fibrosise ilerlemede JAK-2V617F mutasyonunun tetikleyici rolünün olmamasıdır. Bu sürecten fibrillogenezin düzenlenmesi ve matriks biçimlendirilmesi ile ilgili hedef genler sorumludur (35). PMF nin erken evresinde klinik bulgular tanı koydurucu değildir. Hafif anemi, minimal splenomegali dışında en göze çarpan bulgu ise trombosit sayısındaki yükselmedir (4). Erken evre PMF de kemik iliğinde miyeloid hiperplazi, megakaryosit sayısında artma ve eritroid dizideki relatif azalmanın eşlik ettiği hiperselülerite görülür (32,33). Retiküler lif artışı yok yada minimaldir. Konsensus skorlama sistemine (36) göre erken evre PMF fibrosis skorları MF-0 veya MF-1 düzeyindedir. Hiperselülerite ve sola kayma gösteren miyeloid hiperplaziye ek olarak oldukça tipik megakaryosit morfolojisi vardır. Megakaryositler tüm ilik alanlarında artmakla birlikte paratrabeküler alana yaklaşıp ve sıkı kümeler oluştururlar. Megakaryosit matürasyonu ve farklılaşmasındaki bozukluğu yansıtan boyut farklılıkları, çekirdekte kromatin yoğunlaşması, çekidek lobulasyonunda azalma, düzensiz katlanmalara bağlı bulut biçimi yada şişkin çekirdekler, çekirdek sitoplazma oranlarında bozulma ve sitoplazmadan yoksun çıplak çekirdekler görülür (4,30,31). PMF nin erken belirtileri içinde tek çarpıcı bulgu trombosit sayısının artması olduğundan ET ile karışabilir (4). Kemik iliği morfolojisinde ET ve erken evre PMF ayırımında patologlar arasında fikir birliği yoktur. İki anti-

6 BCR-ABL negat f Kron k M yeloprol ferat fneoplaz lerde (KMPN) DSÖ 2008 sınıflandırması 143 ekil 1 KNPN Megakaryosit değişiklikleri. A-M: Tüm karelerde megakaryositlerde plemorfizm belirgin olarak görülmekte, A: Megakaryositlerde sıkı kümeleşme, E,H,K: Çekidek şişkin, kromatin incelmiş (bulbous) çekirdek, B,C,H,L: Çekirdekte derin çentiklenmeler, P: Geyik boynuzu çekirdek. tenin ayırt edilmesinde patologun deneyimi çok önemli olup literatürdeki karmaşa büyük ölçüde gözlemcilerin deneyim eksikliğinden ve morfolojik özelliklerin yeterince standardize edilmemesinden kaynaklanmaktadır (3,4). Deneyimli hemetopatologların değerlendimesi durumunda DSÖ ölçütlerinin yinelebilir olduğu gösterilmiştir (37-39). DSÖ sınıflamasının öngördüğü histolojik özelliklerin patologlar arasında yinelenebilirliği önemlidir. ET ve PMF nin trombositemik erken evresinin ayrılabildiğini belirten (31,33) çalışmalar yanında UK-PT1 (40) çalışmasında 3 hematopatolog kemik iliği biyopsilerini kör olarak değerlendirdiklerinde ET nin prefibrotik PMF den histolojik özelliklerle ayırt edilemediği sonucuna varmışlardır (41). Bu çalışmanın, biyopsilerin boyutlarının standart olmaması, histolojik ölçütlerin yeterince açıklayıcı olmayışı, başlangıçta ET ölçütlerinin yeterince katı olmaması (örn; Grade 2 fibroziz olanların bile ET kabul edilmesi) gibi birçok açık noktası vardır (4). Gerek UK-PT1 çalışması gerekse ET nin PMF ye ilerlemesini irdeleyen çok merkezli çalışmada (42) 36 aylık total izleme süresi sonunda MF gelişiminin %2,8 olduğu saptanmıştır. Bu sonuç UK-PT1 çalımasındaki %2.7 oranıyla aynıdır. Ancak ET tanısında DSÖ ölçütleri uygulandığında MF dönüşümü gösteren olgu olmamıştır. DSÖ ölçütlerinin uygulanması sonrası ET de miyelofibrotik

7 : 2 1 HematoLog transformasyonun yok denecek kadar az olduğu açıklığa kavuşmuştır (4,33,43). PMF nin erken ön evresinin varlığı bunun prognoz açısından bir önem taşıyıp taşımdığı sorusuna neden olmaktadır. Aşikar miyelofibrozun gelişmesi kemik iliği biyopsisin de retikulin ve kollagen lif artışı, klinik olarak da ekstramedüller hematopoezi işaret eden belirtilerle tanınır. Ardışık kemik iliği biyopsileri fibrozisin nispeten yavaş gelişen bir süreç olduğunu göstermektedir (4). Geniş olgu serilerinde PMF hastalarında sağ kalım 3.5 yıldan 10 yıla uzayan geniş varyasyonalar göstermektedir (42,44) Bunun ana nedeni bu serilerde erken evre PMF hastalarının az oluşudur. Önceki çalışmalarda, çok değişkenli analizlerde kemik iliği fibrozisinin derecesi bağımsız bir prognoz faktörü olarak gözükmemektedir (36, 42). Ancak MPN düşünüldüğü sırada erken yapılan kemik iliği biyopsisi ile prefibrotik evrede hastlığın saptanması durumunda PMF yaşam süresi 10 yılı geçmektedir (4). Kaynaklar 1. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A, et al. The 2008 revision of the World Health Organization(WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2009;114: Wadleigh M, Tefferi A: Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms according to the 2008 World Health Organization criteria. Int J Hematol (2010) 91: Kvasnicka HM and Thiele J Prodromal myeloproliferative neoplasms: The 2008 WHO classification Am. J. Hematol. 85:62 69, Tefferi A, Thiele J, and Vardiman JW: The 2008 World Health Organization Classification System for Myeloproliferative Neoplasms Order Out of Chaos. Cancer 2009;115: Garcia-Montero AC, Jara-Acevedo M, Teodosio C, Sanchez ML,Nunez R, Prados A, et al. KIT mutation in mast cells and otherbone marrow hematopoietic cell lineages in systemic mast cell disorders: a prospective study of the Spanish Network on Mastocytosis (REMA) in a series of 113 patients. Blood. 2006;108: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World HealthOrganization classification of tumours of hematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; Cools J, DeAngelo DJ, Gotlib J, Stover EH, Legare RD, Cortes J,et al. A tyrosine kinase created by fusion of the PDGFRA and FIP1L1 genes as a therapeutic target of imatinib in idiopathic hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med. 2003;348: Ovanovic JV, Score J, Waghorn K, Cilloni D, Gottardi E, Metzgeroth G, et al. Lowdose imatinib mesylate leads to rapid complete molecular remission in FIP1L1- PDGFRA-positive chronic eosinophilic leukemia. Blood. 2007;109: Orazi A, Germing U. The myelodysplastic/myeloproliferativeneoplasms: myeloproliferative diseases with dysplastic features. Leukemia. 2008;22:

8 BCR-ABL negat f Kron k M yeloprol ferat fneoplaz lerde (KMPN) DSÖ 2008 sınıflandırması Atallah E, Nussenzveig R, Yin CC, Bueso-Ramos C, Tam C, Manshouri T, et al. Prognostic interaction between thrombocytosis and JAK2 V617F mutation in the WHO subcategories of myelodysplastic/myeloproliferative diseaseunclassifiable andrefractory anemia with ringed sideroblasts and marked thrombocytosis.leukemia. 2008;22: Thiele J, Kvasnicka HM, Vardiman J. Bone marrow histopathology in the diagnosis of chronic myeloproliferative disorders: a forgotten pearl. Best Pract Res Clin Haematol. 2006;19: Thiele J, Kvasnicka HM, Zankovich R, Diehl V. The value of bone marrow histology in differentiating between early stage polycythemia vera and secondary (reactive) Polycythemias. Haematologica. 2001;86: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. WHO Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; Murphy S, Iland H, Rosenthal D, Laszlo J. Essential thrombocythemia: an interim report from the Polycythemia Vera Study Group. Semin Hematol. 1986;23: Jones AV, Kreil S, Zoi K, Waghorn K, Curtis C, Zhang L, et al. Widespread occurrence of the JAK2 V617F mutation in chronic myeloproliferative disorders. Blood. 2005;106: Verstovsek S, Silver RT, Cross NC, Tefferi A. JAK2V617F mutational frequency in polycythemia vera: 100%, 90%, less? Leukemia. 2006;20: Steensma DP, Dewald GW, Lasho TL, Powell HL, McClure RF, Line RL, et al. The JAK2 V617F activating tyrosine kinase mutation is an infrequent event in both atypical myeloproliferative disorders and myelodysplastic syndromes. Blood. 2005;106: Melzner I, Weniger MA, Menz CK, Moller P. Absence of the JAK2 V617F activating mutation in classical Hodgkin lymphoma and primary mediastinal B-cell lymphoma. Leukemia. 2006;20: McClure RF, Hoyer JD, Mai M. The JAK2 V617F mutation is absent in patients with erythrocytosis due to high oxygen affinity hemoglobin variants. Hemoglobin. 2006;30: Tefferi A, Lasho TL, Schwager SM, Steensma DP, Mesa RA, Li CY, et al. The JAK2(V617F) tyrosine kinase mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia: lineage specificity and clinical correlates. Br J Haematol. 2005;131: Pikman Y, Lee BH, Mercher T, McDowell E, Ebert BL, Gozo M, et al. MPLW515L is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia. PLoS Med. 2006;3:e Scott LM, Tong W, Levine RL, Scott MA, Beer PA, Stratton MR, et al. JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med. 2007;356: Thiele J, Kvasnicka HM. Diagnostic impact of bone marrow histopathology in polycythemia vera (PV). Histol Histopathol 2005;20: Thiele J, Kvasnicka HM, Zankovich R, Diehl V. The value of bone marrow histology in differentiating between early stage polycythemia vera and secondary (reactive) polycythemias. Haematologica 2001;86:

9 : 2 1 HematoLog 25. Thiele J, Kvasnicka HM, Muehlhausen K, et al. Polycythemia rubra vera versus secondary polycythemias. A clinicopathological evaluation of distinctive features in 199 patients. Pathol Res Pract 2001;197: Sacchi S, Vinci G, Gugliotta L, et al. Diagnosis of essential thrombocythemia at platelet counts between 400 and 600x10(9)/l. Gruppo Italiano Malattie Mieloproliferative Croniche(GIMMC). Haematologica 2000;85: Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, Pancrazzi A, Guerini V, Barosi G, et al. Characteristics and clinical correlates of MPL 515W[L/K mutation in essential thrombocythemia. Blood. 2008;112: Campbell PJ, Green AR. The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2006;355: Spivak JL, Silver RT. The revised World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis, and primary myelofibrosis: An alternative proposal. Blood 2008;112: Thiele J, Kvasnicka HM. Diagnostic differentiation of essential thrombocythaemia from thrombocythaemias associated with chronic idiopathic myelofibrosis by discriminate analysis of bone marrow features: A clinicopathological study on 272 patients. Histol Histopathol 2003;18: Gianelli U, Vener C, Raviele PR, et al. Essential thrombocythemia or chronic idiopathic myelofibrosis? A single-center study based on hematopoietic bone marrow histology. Leuk Lymphoma 2006;47: Thiele J, Kvasnicka HM. Prefibrotic chronic idiopathic myelofibrosis: A diagnostic enigma? Acta Haematol 2004;111: Kreft A, Buche G, Ghalibafian M, et al. The incidence of myelofibrosis in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and chronic idiopathic myelofibrosis: A retrospective evaluation of sequential bone marrow biopsies. Acta Haematol 2005;113: Barosi G, Mesa RA, Thiele J, et al. Proposed criteria for the diagnosis of postpolycythemia vera and post-essential thrombocythemia myelofibrosis: A consensus statement from the International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment. Leukemia 2008;22: Bock O, Neuse J, Hussein K, et al. Aberrant collagenase expression in chronic idiopathic myelofibrosis is related to the stage of disease but not to the JAK2 mutation status. Am J Pathol 2006;169: Thiele J, Kvasnicka HM, Facchetti F, et al. European consensus for grading of bone marrow fibrosis and assessment of cellularity. Haematologica 2005;90: Thiele J, Kvasnicka HM, Diehl V. Standardization of bone marrow features Does it work in hematopathology for histological discrimination of different disease patterns? Histol Histopathol 2005;20: Tefferi A, Thiele J, Orazi A, et al. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis: Recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood 2007;110: Tefferi A, Vardiman JW. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: The 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia 2008;22:14 22.

10 BCR-ABL negat f Kron k M yeloprol ferat fneoplaz lerde (KMPN) DSÖ 2008 sınıflandırması Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 2005;353: Wilkins BS, Erber WN, Bareford D, et al. Bone marrow pathology in essential thrombocythemia: Interobserver reliability and utility for identifying disease subtypes. Blood 2008;111: Kvasnicka HM, Thiele J. The impact of clinicopathological studies on staging and survival in essential thrombocythemia, chronic idiopathic myelofibrosis, and polycythemia rubra vera. Semin Thromb Hemost 2006;32: Thiele J, Kvasnicka HM, Schmitt-Graeff A, et al. Follow-up examinations including sequential bone marrow biopsies in essential thrombocythemia (ET): A retrospective clinicopathological study of 120 patients. Am J Hematol 2002;70: Cervantes F, Dupriez B, Pereira A, et al. A new prognostic scoring system for primary myelofibrosis based on a study of the International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment. Blood 2009;113: