İyatrojenik Üreter Yaralanmaları Güncel Tanı ve Tedavi Yöntemleri İyatrojenik Üreter Yaralanmaları Güncel Tanı ve Tedavi Yöntemleri Derleme

Transkript

1 İyatrojenik Üreter Yaralanmaları Güncel Tanı ve Tedavi Yöntemleri İyatrojenik Üreter Yaralanmaları Güncel Tanı ve Tedavi Yöntemleri Derleme Başvuru: Kabul: Yayın: Cem Karaali 1, Salih Budak 2, Mustafa Emiroğlu 1, Cem Tuğmen 1, Orçun Çelik 2, Yusuf Özlem İlbey 2 1 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği 2 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Özet Üreterler nadiren travmaya maruz kalırlar. Üreter yaralanmaları iyatrojenik, künt travmalar ve penetran yaralanma şeklindedir. İyatrojenik yaralanmalar genellikle cerrahi işlemler ile birlikte olup geç belirti vermektedir. Üreter yaralanmalarının spesifik bulgu ve semptomları yoktur. Görüntüleme yöntemi olarak sıklıkla intravenöz pyelografi ve bilgisayarlı tomografiden yararlanılır. Tedavi, travmanın lokalizasyonuna göre belirlenir. Anahtar kelimeler: Üreter, Travma Cerrahi yaralanma Abstract The ureters are rarely exposed to trauma. Ureteral injuries are shaped iatrogenic, blunt trauma and penetrating injuries. Iatrogenic injuries, generally in conjunction with surgical procedures and have late manifestations. Ureteral injuries have not specific signs and symptoms. As the method of imaging often computerized tomography and intravenous urography are commonly used.treatment, is determined according to the localization of the trauma. Keywords: Ureter, Trauma Surgical injury Giriş Üreter travmaları nadir görülür ve tüm ürogenital sistem yaralanmalarının yaklaşık % 1-2,5'ini oluşturur [1,2]. Üreter yaralanmalarının % 75'i iyatrojenik, % 18'i künt travma ve % 7'si penetran yaralanmalardır [3]. İyatrojenik yaralanmalara sıklık sırasına göre endoürolojik girişimler (%42), jinekolojik (%34) ve batın içi cerrahilerin(%24) neden olduğu bildirilmiştir [4]. İyatrojenik üreter yaralanmalarının spesifik bulgu ve semptomları yoktur, tanı genelde gecikmiştir ve sadece üçte biri ameliyatta fark edilir [5]. Üreter yaralanmalarından kaçınmak için üreter anatomisine aşina olunmalı, dikkatli ve titiz bir cerrahi uygulanmalıdır. Günümüzde cerrahlar pelvik anatomiyi daha iyi tanıyabilmek için klasik çalışma kitaplarının yanında gerçek pelvik anatomi benzeri modeller ile de çalışmaktadır [6]. Bu derlemede ürolojik yaralanmalar arasında önemli bir yeri olan iyatrojenik üreter yaralanmalarının teşhis ve tedavisi güncel literatür eşliğinde tartışılmıştır. Anatomi Üreterler 3 segmente ayrılır [7]. 1.) Üst üçte birlik kısmı; üreteropelvik bileşkeden başlayıp altta sakroiliak eklemin başlangıcına kadar uzanır. 2.) Orta kısmı; kemik sakrum üzerinde seyreder. 3.) Alt kısmı; ise sakroiliak eklemin alt kısmı hizasından başlar ve mesanede üretrovezikal bileşkeye kadar uzanır. Üreterin arteryel beslenmesi; renal, aort, gonadal, internal iliak ve orta rektal arterlerden üretere uzanan birçok Sorumlu Yazar: Cem Karaali, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği 2. Anafartalar mh sk. No:11 D:6 şehzadeler cemkaraali@gmail.com The Cystoscope ( ) Sayfa 179

2 isimsiz küçük dallar ile gerçekleşir [8]. Bu dallar üretere iliak seviyeye kadar medialden, iliak seviyenin altında ise lateralden yaklaşır. Üreterler kadın genital organları ile yakın komşudur ve rektum serbestlenmesi sırasında risk altına girerler. Buradan da anlaşılacağı üzere üreterin en sık yaralanan kısmı alt kısmıdır [4,9]. Üreter anatomisi, pelvik cerrahi ile ilgilenen tüm cerrahi branşlar tarafından çok iyi bilinmelidir. Amerikan Travma Cerrahisi Derneği (AAST) tarafından hazırlanan dereceleme sistemi şu şekildedir [10]. Tanı Tablo 1 Üreter travmaları dereceleme sistemi Yaralanma ya da yaralanma şüphesi doğduğunda primer cerrah ya da konsultan hekim öncelikle varsa preoperatif üriner sistem görüntülemelerini incelemeli ve her iki böbreğin fonksiyonu hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Radyolojik tanı için varsa bilgisayarlı tomografi(bt) veya intravenöz pyelografi (İVP) kullanılmaktadır. Operasyon öncesi BT ile tanı konulmamış ise, intraoperatif tek doz İVP ya da retrograde piyelografi kullanılabilir [3]. Böbrek fonksiyonları hakkında şüphe varsa ameliyat sırasında 2ml/kg intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası 10. dakikadaki tek doz film bize yeteri kadar bilgi verir [11]. İndigo karmin yada metilen mavisinin intravenöz olarak verilmesi ile üreterlerin bütünlüğü hakkında fikir sahibi olunabilir [12]. Sistoskopide üreter orifisleri görülürse burdan idrar akımı olması en azından tam bir obstrüksiyon olmadığını gösterebilir ancak diğer yaralanma tiplerini dışlayamaz, sistoskopide orifisten kan yada hava (laparaskopik ameliyatlarda) gelmesi indirek yaralanma bulgularıdır [12]. Üreteral yaralanmaların tipleri oluşma sıklıklarına göre; ligasyon, sütür ile kıvrımlanma (açılanma), transeksiyon, avulsiyon, parsiyel transeksiyon, ezilme ve gecikmiş nekroz veya striktür ile seyreden devaskülarizasyondur [11]. Üreteral yaralanmalardaki risk faktörleri önceki operasyonlar, büyük pelvik kitleler, inflamatuar hastalıklar, malign tümörler ve radyoterapiyi içerirken cerrahın konjenital anomalilere aşina olmayışı da üreteral yaralanma olasılığını artırmaktadır [13,14,15]. Üreterlere yakın çalışılırken üreterler mutlaka görülmeli ve peristaltizmi gözlenmelidir, nazik sıkıştırmalar ile de üreter peristaltizmi teşvik edilebilir (Kely Sign). Üreter stentleri, üreterin ve hasarlı üreterin yerinin saptanmasında yardımcı olmasına rağmen yaralanmanın önlenmesinde faydalı değildir [9]. Üreter stentleri, sadece pelvik anatomisi çeşitli nedenlerle bozulmuş ve/veya olağan yöntemler ile üreterin saptanamadığı durumlarda yararlıdır ve her vakada kullanmaya gerek yoktur [16]. Jinekolojik laparaskopik operasyonlarda mesane ile komşu organlar yeterli oranda ayrıştırılmalıdır. Laparaskopide üreterin görülmesinde zorluk yaşanırsa kamera üreterlerin görülmesi beklenen yere yakınlaştırılması sonrasında laparaskopinin ışıkları kapatılır. Takiben üreteroskopi üreterin içine itilirken translüminasyonun saptandığı yer belirlenir ve böylece üreterin yaklaşık yeri tahmin edilebilir [12]. Üreter Yaralanmalarında Tedavi The Cystoscope ( ) Sayfa 180

3 Organ yaralanmalarının tedavisindeki genel prensipler üreter yaralanmaları için de geçerlidir. Öncelikle anastomoz gergin olmamalı, üreterlerin uçlarının beslenmesinin iyi olduğu görülmeli ve onarım sırasında darlık olmaması için uçları spatüle edilmelidir, onarımdan sıvı kaçağı olmamalı, taş oluşmaması için emilebilir sütür materyalleri kullanılmalı, onarımda stentler kullanılmalı, stentler çekilmeden önce radyolojik olarak kaçak olmadığı görülmeli, onarım alanına kapalı dren sistemi konulmalıdır [8,17]. Klinik normal olsa bile daha sonra sessizce gelişebilecek bir darlığın böbrek üzerindeki etkileri nedeni ile ilerleyen zamanda onarım bölgesi radyolojik olarak değerlendirilmelidir [17]. Üreter devamlılığında bozulma olduğunda (transeksiyon, rezeksiyon yada hasara bağlı rezeksiyon gereken hastalar) üreterin yaralanan bölgesine bağlı olarak çeşitli tamir yöntemleri vardır: Kontüzyon ve minör yaralanmalar Minör yaralanmalarda ( pensle ezme, iğne yaralanmaları v.b.) üreter canlılığından şüphe ve üriner kaçak yoksa, ayrıca peristaltizm görülürse konservatif tedavi uygulanabilir [12]. Bağlamaya bağlı yaralanmalar ve termal yaralanmalarda ise daha sonra gelişebilecek darlık ve kaçakları önlemek amacı ile stentler yerleştirilmelidir [18]. Stentler vakanın durumuna göre 2-6 hafta süresince yerinde tutulur [19]. Üreterin laserasyon yaralanmalarında ise tek başına stent uygulamaktansa sütür ve stentin beraber yerleştirilmesi daha uygundur [20]. Üreter Alt Uç Yaralanmaları Üreterin en sık alt üçte birlik kısmı yaralanır [4,9]. Hurd ve arkadaşları üreterin serviksi çaprazladığı bölgenin düşük vücut kitle indeksine sahip kişilere göre yüksek vücut kitle indeksli hastalarda daha yakın olduğunu göstermişlerdir [21]. Üreterovezikal bileşkeye 3-4 cm mesafedeki yaralanmalarda uç uca anastomoz (üreteroüreterostomi) uygulanabilir. Üretrovezikal bileşkeye daha yakın yaralanmalarda ise muhtemelen iliak damarlardan gelen kan akımı da zarar görmüş olduğundan en iyi seçenek üreteroneosistostomidir [17]. Bu yöntemde üreter orijinal orifisinin süperior ve medialine tünelize edilir, bu bölüm mesanenin az hareketli bölümüdür ve anastamozun açılanmaması açısından önemlidir. Bu yöntem ile yaklaşık olarak 5 cm lik bir uzunluk kazanılabilir. Tek başına üreteroneosistostomi ile tedavi edilemeyen hastalarda daha fazla uzunluk elde edebilmek için psoas hitch (6-8 cm) ya da boari flep (12-15 cm) yöntemleri kullanılabilir. Orta Üreter Yaralanmaları Orta üçte birlik kısmı yaklaşık %7 oranında yaralanır [4,9]. Bu yaralanma tiplerinde de öncelikle uç uca anastomoz (üreteroüreterostomi) uygulanması denenmelidir. Yaralanma geniş ise ve onarım gergin olmadan gerçekleşemeyecek ise psoas hitch, boari flep veya transüreteroüreterostomi uygulanabilir [22,23]. Hem psoas hitch hemde Boari flepte üreter stenti, üretral katater ve yaralanma alanına kapalı dren konur. Üreter stenti tercih edilmekle beraber stent koymayan cerrahlarda vardır [24]. Mesaneden çok kanama olması bekleniyorsa sistostomi katateri konulabilir. Transüreteroüreterostomi; yaralanan üreter karşı taraf sağlam üretere anastamoze edilir. Burada sağlam üreterde iyatrojenik bir yaralanma oluşturulduğundan ancak diğer yöntemler uygun olmadığında düşünülmesi gereken bir yöntemdir. Sağlam üreterde açılanma oluşmamasına özen gösterilmelidir. Bu tamir tipik olarak stentsizdir ancak tamir alanı drene edilmelidir. Üreter üst uç yaralanmaları Proksimal üreter yaralanmaları en nadir görülen üreteral yaralanmalardır [4,9]. Bu yaralanma tiplerinde de öncelikle uç uca anastomoz (üreteroüreterostomi) denenmelidir [22]. Hem proksimal hem de distal üreter serbestleştirilir, bu yeterli olmaz ise böbrek serbestleştirilip psoasa tespit edilmesi suretiyle yaklaşık sağ tarafta 4 The Cystoscope ( ) Sayfa 181

4 cm uzunluk kazanılabilir. Sol tarafta ise renal venin daha kısa olması nedeni ile bu kazanç daha az olacaktır. Boari flep ve psoas hitch daha çok distal ve orta üreter yaralanmalarında kullanılsa da eğer tamir için yeterli uzunluk sağlanabilirse proksimal yaralanmalarda da kullanılabilir. Tam ya da kısmı Üreteral kopma (avülsiyon) Bu yaralanma tiplerinde de öncelikle uç uca anastomoz denenmelidir. Üreteroüreterostomi mümkün değilse ilk yaklaşım olarak pek kullanılmasa da araya ileal bir barsak segmenti ya da apendiks yerleştirilebilir [8,25]. Operasyon öncesi kreatinin düzeyi normal ise barsak segmenti yerleştirilmesi uzun dönem böbrek fonksiyonlarının korunmasında etkindir [26]. Nefrostomi genellikle primer tamirin mümkün olmadığı durumlarda kullanılmaktadır [8,27]. Nefrostomi ; apse, fistül ve gecikmiş hastalarda primer tamir yapılıncaya kadar kullanılması mantıklı bir seçenektir. Ototransplantasyon; diğer böbreğin olmaması ya da fonksiyonlarında yetersizlik olması durumunda kullanılabilecek ve ancak diğer seçenekler uygun olmadığında kullanılacak bir prosedürdür [8]. Nefrektomi ise oldukça nadir kullanılan bir seçenek olup, eğer uygulanacak ise karşı böbreğin fonksiyonlarının normal olduğu bilinmelidir. İleri düzeyde proksimal üreter yaralanması olan hastalarda kullanılabilecek bir seçenektir ki çoğu yaralanma rekonstrüksiyon teknikleri ile onarılabilir. Postoperatif Üreter Yaralanması takip ve komplikasyonlar Erken tanı ve tedavi her tür yaralanmada olduğu gibi komplikasyonlarda da önemlidir. Üreteroüreterostomilerde erken dönemde meydana gelen idrar kaçağı tamir sırasında konulmuş olan stent ve tamir alanına konulmuş dren sayesinde takip edilebilir. Eğer stent yoksa üreter stenti yerleştirilmesi yada nefrostomi katateri yerleştirilmesi de sorunu çözebilir. Postoperatif üreter yaralanmasından şüphelendiren durumların başında hastanın iyileşmesinde gecikme olması gelmektedir. Flank ağrısı ve hassasiyeti, hematüri, oligüri, anüri ya da drenlerden artmış sıvı gelmesi, servikal güdüğün açık bırakıldığı vakalarda vaginadan sıvı gelmesi de üreter yaralanmasından şüphelendirir. İdrar peritoniti kimyasal bir peritonit olup genellikle yaygın karın ağrısı, distansiyon ve ileus ile kendini belli eder [28]. Bazende retroperitona olan kaçak fibröz bir kapsül ile çevrilerek sınırlandırılır ve ürinoma meydana gelir [29]. Ürinom enfekte olarak, sepsis ve elektrolit dengesizliğine neden olabilir. Postoperatif üreter yaralanmasından şüphe ediliyor ise ultrasonografi (USG) ve/veya kontrastlı BT ile ürinoma, abse, hidronefroz saptanabilir iken BT ürografi ile yaralanmanın yeri tespit edilebilir. Üreter yaralanmalarının gecikmiş tanısı yukarıda bahsedilen fistül, strüktür gibi olaylara neden olabilirken kendiliğinden iyileşmede olabilir ancak tanısı gecikmiş olgularda böbrek fonksiyon kaybı hastaların %25 de gerçekleşecektir [30]. Geç komplikasyon olarak görülen striktürler endoskopik olarak veya başarısız olunursa açık yöntemle tedavi edilebilir [23]. Bu yaralanmaların (erken ya da geç) tedavisinde laparaskopi, cerrahın tercihine bağlı olmak üzere kullanılabilir [31,32]. Genel olarak fistüllerin kısa olması, önlerinin tıkalı olması ve enfeksiyon bulunması bunların spontan kapanmasına izin vermez [33]. Tıkanıklık mümkün ise açılmalı (distalden stentler, proksimalde nefrostomi vs), enfeksiyon veya apse tedavi edilmeli, optimal koşullar sağlanınca definitif tedavi uygulanmalıdır. Sonuç İyatrojenik üreter yaralanması riski deneyimli cerrahlar da bile karşılaşılabilen önemli bir komplikasyondur. Özellikle pelvik cerrahi operasyonlarda, malignite cerrahisi açısından riskli hasta gruplarında, sekonder ve tersiyer vakalarda, operasyon öncesi böbrek fonksiyonlarının etkilenebileceği tahmin edilebilen soliter böbrekli, The Cystoscope ( ) Sayfa 182

5 üreteral cerrahi geçmişi olan hasta gruplarında olabildiğince disseksiyon dikkatli yapılmalıdır. Tedavi planlanması, üreter yaralanmasının anotomik lokalizasyonu ve cerrahi deneyime göre belirlenmelidir. Kaynaklar 1. Presti JC Jr, Carroll PR, McAninch JW. Ureteral and renal pelvic injuries from external trauma: diagnosis and management. J Trauma 1989;29(3): Siram SM, Gerald SZ, Greene WR, et al. Ureteral trauma: patterns and mechanisms of injury of an uncommon condition. Am J Surg 2010;199(4): Guidelines on Urological Trauma. European Association of Urology Guidelines Selzman AA, Spirnak JP. Iatrogenic ureteral injuries: a 20-year experience in treating 165 injuries. J Urol 1996; 155: De Cicco C. Ret Dávalos ML, Van Cleynenbreugel B, Verguts J, Koninckx PR. Iatrogenic ureteral lesions and repair: a review for gynecologists. J Minim Invasive Gynecol 2007;14: Stenzl A, Kolle D, Eder R, Stoger A, Frank R, Bartsch G. Virtual reality of the lower urinary tract in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10: Anderson J K, Kabalin J N, Cadeddu J. Surgical anatomy of the retroperitoneum, adrenals, kidneys, and ureters. In: Wein AJ editor. Campbell-Walsh Urology. 9th ed., vol. 1. Philadelphia: Elsevier; Webster GD, Anoia E. Principles of Ureteral Reconstruction. Ed Smith JA. Hinman s Atlas of Urologic Surgery. Chap.110; Delacroix SE, Winters JC. Urinary Tract Injures: Recognition and Management. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2010; 23(2): From Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al: Organ injury scaling. III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra. J Trauma 1992;33: Brandes S, Coburn M, Armenakas N, et al. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidencebased analysis. BJU Int 2004;94(3): Minas V, Gul N, Aust T, Doyle M, Rowlands D. Urinary tract injuries in laparoscopic gynaecological surgery; prevention, recognition and management update : Palaniappa NC, Telem DA, Ranasinghe NE, et al.incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy. Arch Surg 2012;147(3): Parpala-Sparman T, Paananen I, Santala M, et al. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery. Scand J. Urol Nephrol 2008;42(5): Fröber R. Surgical anatomy of the ureter. BJU Int. 2007;100(4): Kuno K, Menzin A, Kauder HH, Sison C, Gal D. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery. Urology 1998;52: Ureteral Trauma Treatment & Management Richard A Santucci, MD, FACS; Chief Editor: Schwartz BF. Updated: 2012 medscape 18. Shirk GJ, Johns A, Redwine DB. Complications of laparoscopic surgery: How to avoid them and how to repair them. J Minim Invasive Gynecol 2006;13: Cholkeri-Singh A, Narepalem N, Miller CE. Laparoscopic ureteral injury and repair: case reviews and clinical update. J Minim Invasive Gynecol 2007;14: De Cicco C. Ret Dávalos ML, Van Cleynenbreugel B, Verguts J, Koninckx PR. Iatrogenic ureteral lesions and repair: a review for gynecologists. J Minim Invasive Gynecol 2007;14: Schonman R, De Cicco C, Corona R, Soriano D, Koninckx PR. Accident analysis: factors contributing to a ureteric injury during deep endometriosis surgery. BJOG 2008;115: Simmons MN, Gill IS, Fergany AF, et al. Technical modifications to laparoscopic Boari flap. Urology 2007; 69:175. The Cystoscope ( ) Sayfa 183

6 Powered by TCPDF ( 23. Pais VM, Strandhoy JW, Assimos DG. Upper urinary tract obstruction and trauma. In: Wein AJ (Eds) Campbell-Walsh Urology, 9th, Elsevier, Philadelphia p Haberal M, Emiroglu R, Karakayalı H, et al. A corner-saving ureteral reimplantation technique without stenting. Transplant proc 2006; 38: Verduyckt FJ, Heesakkers JP, Debruyne FM. Long-term results of ileum interposition for ureteral obstruction. Eur Urol 2002; 42: Wolff B, Chartier-Kastler E, Mozer P, Haertig A, Bitker MO, Rouprêt M. Long-term functional outcomes after ileal ureter substitution: a single-center experience. Urology. Sep 2011;78(3): McAninch Jack W. Injuries to the Genitourinary Tract, Injuries to the Ureter. Smith's General Urology, 17th Edition Mischianu D, Bratu O, Ilie C, Madan V. Notes concerning the peritonitis of urinary aetiology. J Med Life 2008;1: Titton RL, Gervais DA, Hahn PF, Harisinghani MG, Arellano RS, Mueller PR. Urine leaks and urinomas: diagnosis and imaging-guided intervention. Radiographics 2003;23: Liu CY. Laparoscopic ureteral surgery. Prevention & Management of Laparoendoscopic Surgical Complications. 2nd ed. Miami, FL: Society of Laparoendoscopic Surgeons; Modi P, Gupta R, Rizvi SJ. Laparoscopic ureteroneocystostomy and psoas hitch for post-hysterectomy ureterovaginal fistula. J Urol 2008;180: Kumar S, Barapatre YR, Ganesamoni R, Nanjappa B, Barwal K, Singh SK. Laparoscopic management of a rare urogenital fistula. J Endourol 2011;25: Sabiston textbook of surgery the biological basis of modern surgical practise 17th edition 2004; 1370 The Cystoscope ( ) Sayfa 184