Travmatik Pnömotoraks

Transkript

1 Primer Fokal Hiperhidroz Cansel Atinkaya Öztürk Giriş Torasik travma, torasik kafes içerisinde yer alan travmatik ölümlerin %25 inden sorumludur [1]. Toraks yaralanmaları multipl travmalı hastaların %60 ında mevcuttur [2]. Künt travma sonrası pnömotoraks insidansı ise travmanın ciddiyeti ile ilişkilidir. Travmatik pnömotoraks göğüs duvarı, bronş, akciğer veya özofagusa künt ya da penetran travma sonucu gözlenebilir. Bazı serilerde pnömotoraks insidansı %35 i aşmaktadır [3,4]. Penetran travmada hava göğüs duvarındaki defektten ya da trakeobronşial sistemdeki bir hasardan plevral aralığa girebilir. Künt travmada ise kosta fraktürüne sekonder visseral plevra laserasyonuna veya kosta dislokasyonuna bağlı olabilir. Künt travmalı hastaların çoğunda kosta fraktürü saptanmadan da pnömotoraks karşımıza çıkabilir. Bunun nedeni ani göğüs kompresyonunun alveoler basıncı arttırarak alveoler rüptürle sonuçlanmasıdır. Hava interstisyel aralıktan hem visseral plevrayı hem de mediastinal plevrayı disseke ederek ilerler [5]. Sınıflama Radyolojik olarak pnömotoraks, hafif (%10 ve altı), orta (%10-60) ve büyük (%60 ve üstü) olarak sınıflandırılırken, oluşum mekanizmasına göre üçe ayrılır: a) Basit (künt) pnömotoraks, b) Açık pnömotoraks, c) Tansiyon pnömotoraks. a) Basit pnömotoraks: Genellikle künt travmalar sonrası görülmektedir, sıklıkla da kot fraktürlerine bağlı gelişir (Şekil 1). Travma sonrası cilt altı amfizemi gelişimi pnömotoraks teşhisinde bir ipucudur. Özellikle travma sonrası mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalarda küçük oranda pnömotoraks olsa bile tüp torakostomi uygulanması gerekir. b) Açık pnömotoraks: Genelde penetran yaralanmalar sonrası görülür (Şekil 2)

2 Şekil 1. Beyaz ok: kosta fraktürlerini, siyah oklar: kollabe akciğer sınırlarını göstermektedir. Şekil 2. Açık pnömotoraks fizyopatolojisinin şematik olarak açıklaması Toraks duvarındaki defekt eğer trakea çapının 2/3 ü veya daha büyük ise belirgin derecede solunum bozukluğu ve hipoksiye yol açar. Eğer defekt çapı trakea çapının yedi katından daha büyük ise her an ölüm gelişebilir [6-8]. c) Tansiyon pnömotoraks: Akciğer parankimi ve/veya trakeobronşial sistemden intraplevral boşluğa valf mekanizması ile hava kaçağının olmasıdır (Şekil 3) [9,10]. Açık Pnömotoraks (Emici toraks duvarı yaralanması) Toraks duvarında plevral boşlukla ilişkili geniş bir yaralanma açık pnömotoraksa ve 134 2

3 Şekil 3. Tansiyon pnömotoraks fizyopatolojisinin şematik olarak açıklaması atmosferden plevral boşluğa hava emilimine neden olur. İntraplevral boşluktaki negatif basınç hızla nötralize olarak atmosferle eşit basınca gelir. Travma sonucu göğüs duvarında oluşan defekt trakea çapının 2/3 ünden fazla olduğunda atmosferik hava göğüs boşluğuna, normal hava yolu yerine, göğüs duvarındaki defekt içerisinden girer [8]. Bu durum travma tarafındaki akciğerde kollapsa, diğer akciğerde ventilasyon bozukluğuna yolaçar. Açık pnömotoraks gelişen hasta siyanozedir ve ciddi solunum sıkıntısı mevcuttur. Etkilenen hemitoraks solunuma daha az katılır ve bu hemitoraksta solunum sesleri daha az duyulur. Tedavide en önemli kural her solunumda intraplevral boşluk ile atmosfer arasındaki hava geçişinin önlenmesidir. Bunun için mümkünse hava geçişini önleyecek (mümkünse steril dreyp veya vazelinli) steril bir pet veya gaz ile defektin kapatılmasıdır [6]. Hastaya tüp torakostomi uygulanmadan kesinlikle pansumanın dört tarafı kapanmamalıdır. Pansumanın dört tarafının kapatılması sonucu hastada tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Yara üç tarafından kapatıldıktan sonra ardından hızla göğüs dreni konularak kapalı su altı drenajı uygulanması ve defektin tamiri gereklidir. Tansiyon Pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks travma sonrası akciğer yaralanması veya göğüs duvarı yaralanması sonucu plevral boşluğa tek yönlü hava birikmesi nedeni ile gelişir. Akciğer parankimi ve/veya trakeobronşial sistemden intraplevral boşluğa tek yönlü hava geçişi olur. İntraplevral basınç cmh2o ya kadar ulaşır ve mediastinal şift gelişir. Bu durum acil müdahale gerektiren ciddi bir durumdur ve plevral aralıktaki hava hızlı bir şekilde drene edilmelidir [7]. Solunum sıkıntısı, taşikardi, hipotansiyon, trakeal deviasyon, unilateral solunum seslerinin alınamaması en önemli semptomlardır. Ciltaltı amfizemi, trakeanın diğer tarafa deviasyonu, kardiak apikal vurunun diğer tarafa yer değiştirmesi, juguler venöz dolgunluk gibi bulgular görülebilir. Semptomların benzer- 1353

4 liği nedeniyle özellikle geç dönemde kardiyak tamponadla karıştırılabilse de tansiyon pnömotoraksta aynı tarafta solunum seslerinin alınamaması ve perküsyonda hipersonorite alınması ayırıcı tanıyı sağlar [8,11]. Mediastinal şift vena kava süperior ve inferiorda bükülmelere yol açarak kalbe venöz dönüşü azaltır (Şekil 4, Şekil 5). Bu da Şekil 4. Künt travmaya bağlı mediastinal şifte yol açan tansiyon pnömotoraks. Sağ hemitoraksta akciğer dallanması gözlenmemektedir. Şekil 5. Toraks bilgisayarlı tomografinin parankim penceresinde göğüs tüpüne rağmen henüz expanse olmayan sağ hemitoraksta kollabe akciğer gözlenmektedir. Yine sağ hemitoraks cilt altında cilt altı amfizemine ait hava değerleri gözlenmektedir

5 137 5 kardiak outputu düşürür [12,13]. Tedavide acil olarak dekompresyon uygulanmalıdır. Öncelikle hastaya oksijen verilip, geniş çaplı ven kanülleri (12-14 numaralı) pnömotorakslı tarafa ikinci interkostal aralıktan midklavikuler hattan bir iğne ile basınçlı hava boşaltılarak basit pnömotoraksa dönüştürülmelidir. Hastanın solunumu rahatladıktan sonra ön aksiller hat beşinci interkostal aralıktan tüp torakostomi uygulanır ve akciğerin re-ekspansiyonu sağlanır [7]. Eğer primer neden, trakeobronşial yaralanma veya toraks duvarı defekti ise bunlara yönelik ileri tedavi planlanmalıdır Daha sonra aynı lokalizasyondan uygulanan kapalı su altı drenajı genellikle tedavi için yeterli olur. Eğer primer nedeni trakeobronşial yaralanma veya toraks duvarı defekti ise bunlara yönelik ileri tedavi planlanmalıdır [8]. Gizli pnömotoraks Pnömotoraks teşhisi göğüs grafileri ya da toraks tomografisi ile yapılır. Eğer bir pnömotoraks tomografi ile teşhis edilebiliyor ancak göğüs grafilerinde gözlenmiyorsa gizli pnömotoraks olarak adlandırılır [14]. Gizli pnömotoraks (GPNX) tüm travma kayıtlarında %1.8 ile %6 arasındadır. Travmatik pnömotorakslı hastaların ise yaklaşık %40 ı gizli pnömotorakstır [15]. Gizli pnömotoraks tanısında sıklıkla kullanılan toraks USG i özellikle KOAH lı hastalarda yanlış pozitif sonuçlara yol açabilmektedir [16]. Pnömotoraks tipine bakmadan çoğu pnömotoraks supin pozisyondaki hastalarda anterior yerleşimlidir. En sık bulgu derin sulkus işareti ve kardiak siluet işaretidir. Radyografide GPNX tanısına yönlendiren ipuçları Sırtüstü pozisyonda apeks ya da akciğer lateralinde tanımlanan klasik lokalizasyonlarında GPNX gözlenmez. Sırtüstü hastada antero-posterior grafilerin duyarlılıkları düşük olduğu için klasik bulgular yoksa GPNX tan şüphelendiren bulgulara bakmak gerekir. Bu bulgular: 1. Kardiofrenik sulkusun belirgin derecede gözlenmesi 2. Hipokondriuma doğru uzanan lateral kostafrenik açının gözlenmesi ki bu bulgu derin sulkus işareti olarak tanımlanır 3. İntraplevral basınç artışına bağlı diafragmanın depresyonu 4. Kostofrenik açının anteriorunda hava hattı ve diafragma kubbesindeki havalanmada artış olan akciğer çizgisine bağlı çift kubbe işareti 5. Radyolüsen olarak olarak gözlenebilen kardiak apeksin anteromedial alanında hava birikimine bağlı kardiomediastinal sınırın keskinliğinin artması (Dalgalı kardiak silüet işareti) 6. Perikardiyal yağ yastıkçığının keskinliğinin artması; plevral aralıktaki hava nedeniyle akciğere temastan dolayı düz gözlenen yüzeyde hava nedeniyle temas olmayacağından yuvarlak ve lobüle bir keskinlik gözlenir 7. Kollabe alt lobun inferior sınırı belirgin hale gelebilir (Alt yüzeydeki GPNX da) 8. Minör fissürde iki visseral plevra tarafından çevrili hava hattı gözlenebilir 9. Anterior pnömotoraksın medial yöne çekmesinden dolayı sağ orta lobun lateral sınırı görünür duruma gelir. Bu bulgular travmalı hastalarda pnömotoraksı gözden kaçırmamak için anteroposterior göğüs grafilerinde bilinmesi zorunlu ipuçlarıdır [17-20]. Gizli Pnömotoraks Teşhis ve Tedavi Künt travmada pnömotoraks saptama duyarlılığı ultrasonografinin %92-%100 dür.

6 Toraks BT, geniş mediasten durumunda ve pnömotoraks için potansiyel olarak yanlış negatif göğüs radyografisi durumunda uygulanmalıdır. Tüm GPNX larda eğer klinik olarak gözlem mümkün değilse tüp torakostomi uygulanmalıdır. Mekanik ventilatör tedavisi altındaki hastalarda GPNX durumunda gözlem tedavisinin tüp torakostomi komplikasyonlarından kaçınmak için tercih edilip edilmeyeceği çok merkezli çalışmalarla belirlenmelidir [21]. Wolfman ve ark. [22] pnömotoraks lokalizasyonunu kriter olarak kullanarak çok küçük anterior yerleşimli pnömotorakslarda gözlemsel tedavinin uygun olabileceğini ve bu durumda da başarı oranını %81 olarak bildirmişlerdir. Diğer bir nokta ise bu hastalarda pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmasıdır. Enderson ve ark. [23] prospektif bir çalışmada pozitif basınç tedavisi altında gizli pnömotorakslı 15 hastanın üçünde tansiyon pnömotoraks geliştiğini saptamıştır. Garromone ve ark. [24] ikiden daha az kot kırığı ve küçük pnömotoraksı bulunan hastalarda kapalı sualtı drenajını gereksiz bulmuşlardır. Tüp torakostomi uygulaması hastanın mekanik ventilatör ihtiyacına bağlı olarak değişmektedir. Ayakta supin pozisyonda çekilen göğüs grafilerinde saptanan belirgin pnömotorakslı hastalarda gizli pnömotoraks lokalizasyon ve büyüklüğü aynı olmasına rağmen tüp torakostomi uygulamasının daha fazla olduğu gözlenmektedir [8,25]. Tedavide Genel Yaklaşım Ve Acil Torakotomi Endikasyonları Çoğu travmatik pnömotoraks ilk aşamada tüp torakostomi ile tedavi edilir. Eğer hastada gizli pnömotoraks ya da akciğerle göğüs duvarı arası mesafe 1.5 cm den fazla değil ve mekanik ventilatör tedavisi almayacaksa tüp torakostomi gerekmeyebilir [26]. Eğer tüp torakostomi sonrası hava kaçağı birkaç günden fazla sürüyorsa torakoskopi ile kaçağın gösterilmesi ve hava kaçağının onarımı açısından gereklidir [27]. Acil torakotomi travmatik pnömotoraksta genelde iki nedenle yapılır. Bunlardan ilki daha sık anterior veya lateral bir ya da fazla ilk üç kostada fraktürle birlikte sık gözlenen trakea veya mayor bronş yaralanmasıdır. Bu hastaların çoğunda bir miktar hemoptizi vardır. Travmatik pnömotorakslı, büyük bir pnömotoraks varlığı, devam eden hava kaçağı, ilk üç kostada bir ya da birden fazla fraktür veya hemoptizi varlığı fiberoptik bronkoskopi ile bronşial bir laserasyon olup olmadığının araştırılması için endikasyon oluşturmaktadır. İkinci acil torakotomi endikasyonu ise özofagusun travmatik rüptürüdür. Sıklıkla hidropnömotoraksla birliktedir. Güvenilir bir test olarak plevral sıvıda amilaz çalışılabilir. Eğer amilaz değeri yüksekse kontrastlı özofagografi çalışmaları yapılabilir [28]. Travmatik Hemotorax Tarihsel Süreç Önceleri özellikle göğüs travması yaralanmaları güçlükle tedavi ediliyor ve çoğunlukla ölümcüldü. 18. yüzyılda hemotoraksın tedavisi öneriliyor ancak cerrahlar pek bu yaralanma şeklinin tedavisine sıcak bakmıyorlardı. Birçok cerrah, 1794 de John Hunter ın da dahil olduğu cerrahlar, interkostal kesi ve hemotoraksın boşaltılmasını öneriyorlardı. Bu görüşe karşı olanlar ise drenaj olmadan sadece göğüsteki yaranın kapatılmasını öneriyordu. Hunter ın yöntemi hemotoraks boşaltılmasında etkili olsa bile oluşan iyatrojenik pnömotoraks nedeniyle morbiditeler ortaya çıkıyordu lerde gözlemsel yöntemlerle komplikasyonların gözlenmesi sonucu Guthrie, 138 6

7 göğüs yaralanması mevcut olduğunda erken dönemde hemotoraksın boşaltılmasını önerdi. Gurthrie ye göre yara kapatılırsa intratorasik basınç sayesinde kanama durabilirdi. Eğer bu istenen etki sağlanabilirse yaralanmadan birkaç gün sonra yaranın açılıp seröz sıvı ve pıhtılı kanın boşaltılması gerektiğini önermişti lerde interkostal insizyonlar veya kanül ya da trokar yerleştirilmesiyle erken dönemde hemotoraks boşaltılması standart bir uygulama halini almıştı. Bundan hemen sonra su altı drenaj sistemi tanımlandı. Günümüzde bu sistem hemotoraks ve diğer sıvıların boşaltılmasında temel bir yöntem olarak kullanılmaya devam etmektedir [29]. Tanım Travmatik hemotoraks göğüs duvarı, diafragma, akciğer, kan damarları veya mediasten kaynaklı olabilir. Kan plevraya geçtiğinde hızlı bir şekilde koagüle olur. Ancak kalp ve akciğer hareketlerine bağlı olarak defibrine olur. Hemotoraksın erken evrelerinde ise lokülasyon gözlenebilir. Hemotoraks semptomatoloji Hastalar tamamen asemptomatik olabileceği gibi kanama miktarına bağlı olarak, yaklaşık ml/kg üzerinde kanama varsa hipovolemi bulguları ile de karşımıza çıkabilirler. 70 kg ağırlığındaki bir yetişkinde 750 ml intraplevral kanama belirgin hemodinamik değişikliğe yol açmayabilir. Miktar 1500 ml ye ulaştığında taşikardi, hipotansiyon; 2000 ml yı bulduğunda ise şok tablosu gelişebilir. Boşluktaki kan miktarı arttıkça kollaps oranı da artar ve dispne, taşipne, siyanoz gelişir [30,31]. Travmatik hemotoraks etyoloji Toraks travmalarının %70 ini künt, %30 unu penetran travmalar oluşturmaktadır [32]. Penetran travmalarda direk olarak parankim hasarı veya büyük damar yaralanmasına bağlı olarak hemotoraks oluşabileceği gibi künt travma sırasında gelişen kot fraktürüne ikincil gelişen plevral veya parankimal kanama sonucu da ortaya çıkabilir (Şekil 6) [30]. Penetran travmada sık olarak interkostal arter yaralanmaları görülse de diğer intratorasik yapıların özelikle kalp yaralanmaları akılda tutulmalıdır. To- Şekil 6. Hemotoraksa neden olabilecek kaynaklar sırayla şematik olarak gösterilmektedir

8 raks boşluğu içindeki kalp, aort, vena kavalar ve pulmoner arterler gibi yüksek kan debisine sahip organ ve yapılar nedeniyle travmatik hemotoraks kısa sürede mortalite ile sonuçlanabilir [31]. Teşhis Göğüse penetran ya da penetran olmayan herhangi bir hastada hemotorakstan şüphelenilmelidir. Hemotoraks başlangıçta çekilen röntgenlerde gözlenmeyebilir. Künt travmaya sekonder hemotorakslı 130 hastanın başlangıç röntgenlerinin %24 ünde hemotoraks teşhis edilememiştir [33]. Akut hemotoraks boşaltılmasında ayakta çekilen göğüs röntgeni primer teşhis aracıdır. Yapışıklığı olmayan plevral aralıkta kostofrenik açıyı küntleştiren veya diafragmatik yüzeyde menisküs işareti şeklinde sıvı veya plevral kenarların izleri (Şekil 7), göğüs röntgenlerinde saptadığımız bulgulardır [34]. Hemotoraks tanısı için genellikle ayakta çekilen düz akciğer grafisinde gözlenen plevral efüzyonu takiben yapılan bir torasentez yeterli olmaktadır. Yatarak çekilen grafilerde 1000 cc ye kadar olan sıvıların tanısında zorluk yaşanabilirken ayakta çekilen grafilerde cc plevral sıvı bile tespit edilebilir [35]. Yatarak çekilen grafilerde tanıyı atlama oranı hemotoraksta %20 iken bu oran pnömotoraksta %26, Şekil 7. Sağ hemitoraksta künt travma sonucu gözlenen hemotoraksa ait opasite. akciğer kontüzyonunda ise %32 dir [36]. Ultrasonografi Travma ultrasonografisi (USG) bazı travma merkezlerinde başlangıç değerlendirmesi için kullanılmaktadır [37]. USG inin bir dezavantajı, eşlik eden yaralanmalarında ayırıcı tanı yapılamayabilir. Örneğin kemik yaralanmaları, geniş mediasten, pnömotoraks varlığı USG de rahatlıkla ayırt edilemez. Oysa bu tür eşlik eden yaralanmalar göğüs filminde rahatlıkla gözlenebilir. Avantajı ise göğüs filmi veya tomografiden daha kısa sürede hemotoraksı saptamamızı sağlar [38]. Yoğun bakımcılar tarafından yatakbaşı uygulanmasını arttırmak için çabalar devam etmektedir. USG plevral efüzyonun varlığı ve miktarını göstermekte güvenilir bir bilgi sağlar. Ancak yoğun bakımcılar aynı zamanda akciğer kontüzyonunda da USG yi kullanmaya çalışsa da bu konuda ultrasonografinin başarısı düşüktür [39]. Günümüzde yoğun bakımda USG inin rolü, bilgisayarlı tomografinin (BT) çekilemediği veya hasta mobilizasyonu yapılamadığı du

9 141 9 rumlarda kullanılmasıdır. Sensivite ve spesifitesi BT den daha düşüktür. Aynı zamanda USG torasik anatomide küresel bir anatomi görüntüsü vermez. Bilgisayarlı tomografi Bilgisayarlı tomografi plevra sıvı veya kanın doğru teşhisinde yüksek derecede güvenilir bir tetkiktir. Travmanın başlangıcında hemotoraks ve akciğer kontüzyonunda primer bir rolü olmasa da göğüs filminin bir tamamlayıcısıdır. Bilgisayarlı tomografi klinik olarak önemsiz yaralanmaları teşhiste de fazla duyarlı olabilir [40]. Aslında bu durum Pratik Tedavi Kılavuzlarında sıkıntı oluşturan bir alandır. Çünkü birçok künt travmalı hastada göğüs filmlerinde saptanmayan hemotoraks toraks BT si ya da abdominal BT sırasında teşhis edilerek tedavi edilmektedir. Bilgisayarlı tomografi teşhis etmede direk grafilerden daha duyarlıdır. 103 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada çekilen 58 olgunun toraks BT de hemotoraks tespit edilirken bu hastaların direk grafilerinin %20 inde (21 hasta) plevral sıvı tespit edilemedi [41]. Ciddi toraks travmalı hastada torasik BT pnömotoraks, akciğer kontüzyonu, kosta fraktürünü teşhis etmek için endikedir [42]. Bilgisayarlı tomografi göğüs travmasının geç döneminde biriken ya da rezolüsyona uğramamış sıvıların ve ampiyemin lokalizasyonunu göstermede değerlidir. Çok sayıda otör dirençli bulguların devam ettiği göğüs filmi olan ve ventilatörde iyileşme göstermeyen hastalarda BT çekilmesini önermektedir [43,44]. Bu sayede erken dönemde komplikasyonlara müdahale ederek hastaların kısa ve uzun dönemdeki prognozlarına müdahale etme şansımız olur. Tedavi Günümüz pratiğinde travmatik hemotorakslı bir hastaya kısa sürede tüp torakostomi uygulanmaktadır. Bu sayede tamamen kanın boşalması sağlanarak her iki plevral yüzeyin biraraya gelip akciğer ekspansiyonu ile kanama miktarı azalıp ampiyem oluşma olasılığını azaltabiliriz. Acil cerrahiyi destekleyen endikasyonlar tüp torakostomi drenaj miktarına bağlıdır ve son 30 yılda retrospektif çalışmalardan bu sonuçlar çıkarılmıştır. Mansour ve ark. [45] acil torakotomi endikasyonu için drenaj miktarından daha çok hastanın fizyolojisi ve dirençli şok durumunun endikasyon olması gerektiğini bildirmişlerdir. Karmy- Jones ve ark. [46] yaralanma mekanizmasına bakılmaksınız ilk 24 saatte 1500 ml ve üzerinde kanama olmasının acil cerrahi için endikasyon oluşturduğunu çok-merkezli retrospektif çalışmalarla göstermiştir. Yaklaşık olarak %20 hemotorakslı hasta, kardiak tamponad şüphesi, damarsal yaralanma, plevral kontaminasyon, nekrotik doku debridmanı, göğüs yaraları, mayor bronş hava kaçağı veya devam eden hemorajilerde cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulur. Günümüzde torakotomi genellikle masif hemotorakslı hastalarda uygulanmaktadır. Bunun dışında genelde video-yardımlı torakoskopik cerrahi ile hemotorakslı hastalara müdahale yapılmaktadır [27]. Torakoskopi ya da torakotomi için belirli bir plevral kanama miktarı yoktur, her vaka ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Ancak hastada saatte 200 cc den fazla kanama var ve azalma eğilimi göstermiyorsa, cerrahi müdahale düşünülmelidir. Torakotomi masif hemotoraks veya devam eden kanamalarda toraksın ekplorasyonu için bir seçenektir. Benfield [47], geniş göğüs travması olan ve torakotomi sırasında kanama kontrolünün sağlanamadığı hastalarda interkostal arterlerin çıkış yerinin hemen sonrasından bağlanmasının hayat kurtarıcı olabileceğini bildirmişlerdir. İnterkostal arter kanaması vertebral foramen düzeyinde ise bu hastalara laminekto-

10 mi gerekebilir. Bu bölgede hemostaz sağlayan sentetik materyaller spinal kord hasarı ve paraplejiye neden olabileceğinden kullanılmamalıdır. Hemotoraksın torakotomi endikasyonlarını şu şekilde özetleyebiliriz: 1. İlk tüp drenajının 1500 ml (>20ml/kg) olması 2. İlk 2-4 saatlik takipte 200 ml/sa (>2 ml/kg/sa) drenaj 3. İlk 6-8 saatlik takipte 100 ml/sa (>1 ml/kg/sa) drenaj 4. İlk 24 saatte 1500 ml /gün drenaj 5. Organize (pıhtılı) hemotoraks 6. Şok tablosunun tedaviye rağmen düzeltilememesi veya progresyonu. Cerrahi müdahalenin zamanı Primer video-yardımlı torakoskopik cerrahi Bazı otörlerce stabil torasik travmalı hastalarda göğüs tüpü yerleştirmeden önce direk olarak VATS uygulanmasının güvenli bir yöntem olduğu bildirilmektedir [48,49]. Tek başına tüp torakostomi uygulamasına göre bu uygulamanın daha az komplikasyona ve daha kısa süre hastanede kalış süresine yol açtığı belirtilmekte ve torakoabdominal yaralanmalarda BT inin kaçırdığı yaralanmaların VATS ile identifiye edilebileceği literatürlerde belirtilmektedir [48-50]. Erken VATS uygulamasının (yaralanmanın ilk 3 gününde) operatif güçlüğü, pıhtı oluşumunu, enfeksiyonu ve hastane kalış süresini azaltmaktadır [51]. Rezolüsyona uğramamış hemotoraksta başarılı VATS uygulaması giderek artan sayıda bildirilmektedir. Bazı cerrahlar ise VATS ın açık cerrahiye göre hemotoraksın boşaltılmasında yetersiz kaldığını savunmaktadır [52]. Fibrinolitikler Birçok çalışmada güvenilirliği gösterilmiş olmasına rağmen göğüs tüplerine göre başarısını kanıtlayabilecek bir ölçüm güçtür. Oğuzkaya ve ark. [31] VATS ın intraplevral streptokinaza göre posttravmatik rezolüsyonu geçikmiş hemotoraksta daha kısa hastane süresi ve ek tedaviler gereksiniminin daha az olduğunu belirtmektedir. Günümüzde fibrinolitik ajanlar, hasta açısından cerrahi riskli ise düşünülmekte, cerrahiden sonra ikinci aşama olarak kullanılmaktadır. Rezidüel hematomlu hastalarda, travmadan sonraki saatten itibaren, toraks tüpünden beş gün boyunca günde U streptokinaz veya U ürokinaz 100 ml %0.9 fizyolojik serum içerisinde verilerek fibrinolitik tedavi uygulanır [53]. Komplikasyonlar Travmatik hemotoraksın başlıca plevral komplikasyonları; plevral boşlukta pıhtı, plevral enfeksiyon, plevral efüzyon ve şilotorakstır. Pıhtılı kan travmadan yedi gün içerisinde boşaltılmalıdır. Bu süreden daha uzun süreçte hemotoraks organize olmaya başlar ve cerrahi müdahale güçleşir [27]. Radyolojik olarak belirgin hemotoraksta tüp yerleştirilmesinden sonra ampiyem riski %33 dür [54]. Agresif bir yaklaşımla fibrotoraks ve ampiyemin önlenebileceği konusu net olarak bilinmemektedir. Göğüs tüpü yerleştirildikten sonra tekrarlayan göğüs filmi mutlaka çekilmelidir. Bu hem tüpün yeri, pozisyonu, hemotoraksı boşaltıp boşaltamadığımızı ve hemotoraks altında saklı kalan diğer patolojileri aydınlatmamıza yarar. Ampiyem travmatik hemotorakslı hastanın %1-%4 ünde gözlenmektedir. Travmatik hemotorakslı hastaların %10 undan fazlasında göğüs tüpü çıkarıldıktan sonra plevral efüzyon gelişmektedir. Çoğu plevral efüzyon spontan geriler ve geride kalıcı bir plev

11 ral anormallik bırakmaz [55]. Kanama kaynağı kontrol edildikten sonra intraplevral fibrinolitik ajanlar hemotorakslı hastada etkili olabilmektedir [56]. Bununla beraber konservatif ya da cerrahi tedaviyle karşılaştırmalı çalışma mevcut değildir. Fibrotoraks %1 den daha az gözlenmektedir. Kesin tedavisi dekortikasyondur [5]. Coselli ve ark. [57] 4000 hastalık çalışmasında hemotoraksa bağlı fibrotoraks ve ampiyem nedeniyle operasyon gerekliliği %3.8 dir. Bu çalışmada ilk beş gün içerisindeki drenajda mortalite %0 iken, ampiyem nedeniyle dekortikasyona gidenlerde %1.6 ile %9.4 arasında mortalite oranları değişmektedir. Hemotoraks tedavisi özet 1- Hastanın fizyolojisi, başlangıç veya dirençli drenaj miktarından daha önemli cerrahi müdahale için bir değerlendirmedir. 2- Cerrahi explorasyon için hemen girişim yapılması, oluşum mekanizmasına bakılmaksızın, 24 saatte 1500 ml hemoraji olmasıdır. 3- Düz filmlerde saptanan rezolüsyona uğramamış hemotoraksta ikinci bir tüp torakostomi yerine erken VATS uygulanmalıdır. 4- VATS enfeksiyon riskini azaltmak ve torakotomi uygulanmasını önlemek için ilk 3 ve 7. gün arasında uygulanmalıdır. 5- Subakut dönemde (6 veya 13 günlük süre) loküle veya eksudatif birikimleri önlemek için, özellikle torakotomi riskli hastalarda intraplevral trombolitik kullanılabilir [58]. Kaynaklar 1. Manlulu AV, Lee TW, Thung KH, Wong R, Yim AP. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25: Richardson JD, Miller FB, Carrillo EH, Spain DA. Complex thoracic injuries. Surg Clin North Am. 1996;76: Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L. Value of thoracic com puted tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: Results of a prospective study. J Trauma 1997;43: Henry M, Arnold T and Harvey J. BTS guidelines fort he management of spontaneous pnuemothorax. Thorax 2003; 58 [Suppl II]:ii39-ii Richard W. Light, Md Y. C. Gary Lee, Mbchb, Phd, Fracp. Pneumothorax, Chylothorax, Hemothorax, And Fibrothorax. Disorders Of The Pleura. Chapter 74:p Boyd AD. Pneumothorax and hemothorax. Thoracic Trauma, 1st ed. Philadelphia:W.B. Saunders Company, 1989: Yiadom MY, Platz E, Brown DF, Nadel ES. Pneumothorax in a blunt trauma patient. J Emerg Med 2008; 35: Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, Fox DI, Nicolaou S, Anderson IB. Incidance, risk factors and outcomes for occult pneumothoraces in victims of major trauma. J Trauma 2005; 59: Nadir A, Şahin E. Hemotoraks, pnömotoraks ve şilotoraks. Toraks Cerrahisi Bülteni 2010; 1 [1]: Leight-Smith S, Haris T. Tension pneumothorax: time for a re-think? Emerg Med J 2005; 22: Reddy VS, Minimally invasive techniques in thoracic trauma. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008; 20: Light RW. Tension pneumothorax. Intensive Care Med 1994; 20: Baumann MH, Sahn SA. Tension pneumothorax: diagnostic and therapeutic pitfalls. Crit Care Med 1993; 21: Light RW: Pleural Diseases [5th ed]. Baltimore: Lippincott, Wil liams & Wilkins, 2007;p Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, et al: Traumatic pneumotho rax detection with thoracic US: Correlation with chest radiogra phy and CT initial experience. Radiology 2002;225: Slater A, Goodwin M, Anderson KE, Gleeson FV: COPD can mimic the appearance of pneumothorax on thoracic ultrasound. Chest 2006;129: Gordon R: The deep sulcus sign. Radiology 1980, 136: Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansell DM: Imaging of diseases of the chest. St Louis, Mo: Mosby 2000; Tocino I, Armstrong J: Trauma to the lung. In Radiology. Edited by: Taveras J. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1996; Ziter FM Jr, Westcott JL: Supine subpulmonary pneumothorax. AJR Am J Roentgenol 1981;137 [4]: Chad GB, Kirkpatrick AW, Feliciano DV. The occult pneumothorax: What have we learned? Can J Surg 2009; 52(5):

12 22. Wolfman NT, Myers WS, Glauser SJ, Meredith JW, Chen MY. Validity of CT classification on management of occult pneumothorax: a prospective study. AJR Am J Roentgenol. 1998;171: Enderson BL, Abdalla R, Frame SB, Casey MT, Gould H, Maull KI. Tube thoracostomy for occult pneumothorax: a prospective randomized study of its use. J Trauma. 1993;35: Garramone RR, Jacobs LM, Sahdev. An objective method to measure and manage occult pneumothorax. Surg Gynecol Obstet 1991; 173: Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, Fox DL, Litvinchuk S, Dyer DM et al. Factors related to the failure of radiographic recognition of occult posttraumatic pneumothoraces. Am J Surg 2005;189: Knottenbelt JD, van der Spuy JW: Traumatic pneumothorax: A scheme for rapid patient turnover. Br J Accident Surg 1990; 21: E H Carrillo, D C Schmacht, D R Gable, D A Spain, J D Richardson. Thoracoscopy in the management of posttraumatic persistent pneumothorax. J Am Coll Surg 1998;186: Kunisch-Hoppe M, Hoppe M, Rauber K, Popella C, Rau WS. Tracheal rupture caused by blunt chest trauma: Radiological and clinical features. Eur Radiol 2000;10: Rusch VW, Ginsberg RJ. Chest wall, pleura, lung and mediastinum.schwartz SI, ed. Principles of Surgery. New York, NY: McGraw-Hill;1999; Hemothorax. In: Light RW, ed. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001: Oğuzkaya F. Travmatik hemotoraks ve pnömotoraks. In: Yüksel M, Çetin G, eds. Toraks Travmaları. 1.basım İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret AŞ; 2003: Karamustafaoğlu A, Yörük Y. Torasik Travma komplikasyonları. TTD Toraks Cerrahisi Dergisi 2010;1: Drummond DS, Craig RH: Traumatic hemothorax: Complications and management. Am Surg 1967;33: Velmahos GC, Demetriades D. Early thoracoscopy for the evacuation of undrained haemothorax. Eur J Surg. 1999;165: Thoracic trauma. In: Lange S, Walsh G, eds. Radiology of Chest Diseases. 3rd ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007: Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study. J Trauma 1997;43[3]: Ma OJ, Mateer JR: Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann Emerg Med 1997; 29: Soldati G, Testa A, Pignataro G, Portale G, Biasucci DG, Leone A, Silveri NG. The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax. Ultrasound Med Biol. 2006;32: Rocco M, Carbone I, Morelli A, Bertoletti L, Rossi S, Vitale M, et al. Diagnostic accuracy of bedside ultrasonography in the ICU: feasibility o detecting pulmonary effusion and lung contusion in patients on respiratory support after severe blunt thoracic trauma. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52: Kwon A, Sorrells DL Jr, Kurkchubasche AG, Cassese JA, Tracy TS Jr,Luks SI. Isolated computed tomography diagnosis of pulmonary contusion does not correlate with increased morbidity. J Pediatr Surg. 2006;41: Yamagami T, Nakamura T, Iida S, Kato T, Nishimura T. Management of pneumothorax after percutaneous CT-guided lung biopsy. Chest 2002; 121: Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L. Value of thoracic com puted tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: Results of a prospective study. J Trauma 1997;43: Watkins JA, Spain DA, Richardson JD, Polk HC. Empyema and restrictive pleural processes after blunt trauma: an under-recognized cause of respiratory failure. Am Surg. 2000;66: Velmahos GC, Demetriades D, Chan L, Tatevossian R, Cornwell EE, Yassa N, et al. Predicting the need for thoracoscopic evacuation of residual traumatic hemothorax: chest radiograph is insufficient. J Trauma. 1999;46: Mansour MA, Moore EE, Moore SA, Read RR. Exigent postinjury thoracotomy analysis of blunt versus penetrating trauma. Surg Gynecol Obstet. 1992;175: Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, Shatz DV, Brundage S, et al. Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage after trauma: a multicenter study. Arch Surg. 2001;136: Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura, and lungs. In: Shields TW. General Thoracic Surgery. Fifth ed.philadelphia:2000; Divisi D, Battaglia C, De Berardis B, Vaccarili M, Di Francescantonio W, Salvemini S, et al. Video-assisted thoracoscopy in thoracic injury: early or delayed indication? Acta Biomed. 2004;75: Liu DW, Liu HP, Lin PJ, Chang CH. Video-assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma. J Trauma. 1997;42: Paci M, Ferrari G, Annessi V, de FS, Guasti G, Sgarbi G. The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries. World J Emerg Surg. 2006;1: Vassiliu P, Velmahos GC, Toutouzas KG. Timing, safety, and efficacy of thoracoscopic evacuation of undrained posttraumatic hemothorax. Am Surg. 2001;67: Morales Uribe CH, Villegas Lanau MI, Petro Sanchez RD. Best timing for thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax.surg Endosc. 2008;22: Rice TW. Fibrothorax and decortication of the lung. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW, eds. General Tho

13 racic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; Karmy-Jones R, Holevar M, Sullivan RJ, Fleisig A, Jurkovich GJ. Residual hemothorax after chest tube placement correlates with increased risk of empyema following traumatic injury. Can Respir J. 2008;15: Beall ACJ, Crawsord HW, DeBakey ME: Considerations in the management of acute traumatic hemothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1966;52: Kimbrell BJ, Yamzon J, Petrone P, Asensio JA, Velmahos GC. Intrapleural thrombolysis for the management of undrained traumatic hemothorax: A pro spective observational study. J Trauma 2007;62: Coselli JS, Mattox KL, Beall AC. Reevaluation of early evacuation of clotted hemothorax. Am J Surg 1984;148: Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, Diaz JJ Jr, Haut E, Hildreth A, et al. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and Occult Pneumothorax. J Trauma 2011; Vol 70 (2):