Aripiprazol Tedavisine Yanıt Veren Obsesif Kompulsif Bozukluğu Olan Bir Tourette Sendromu Vakası

Transkript

1 Case Report / Vaka Sunumu DOI: /jmood Aripiprazol Tedavisine Yanıt Veren Obsesif Kompulsif Bozukluğu Olan Bir Tourette Sendromu Vakası Devrim Öztürk Can 1, Esen Uz Gül 1 ÖZET: Aripiprazol tedavisine yanıt veren obsesif kompulsif bozukluğu olan bir tourette sendromu vakası ABSTRACT: A case of tourette s disorder with obsessive compulsive symptoms which was treated sucessfully with apiprazole Tourette bozukluğu (TB) çoğunlukla yineleyen motor ve vokal tiklerle karakterize bir hastalıktır. Uzun yıllar tedavisinde haloperidol, trifluoperazin ve pimozid gibi etki gücü yüksek olan klasik antipsikotik ilaçlar kullanılmış, şiddetli olgularda adrenerjik agonist olan klonidin ve guanfasin tercih edilmiştir. Son dönemde ise yan etki profilinin daha iyi olması, vaka sunumları ve kontrollü çalışmalarda etkinliğinin gösterilmesiyle risperidon, ziprasidon, olanzapin gibi atipik antipsikotikler yaygın olarak kullanılmaktadır. Biz direnç gösteren obsesif semptomları ve tikleri olan bir vakada mekanizması açısından hem tipiklerden hem de atipiklerden ayrılan aripiprazol kullanımına kısa sürede cevap veren bir Tourette bozukluğu olgusunu bildirmeyi amaçladık. Anahtar sözcükler: aripiprazol, Tourette bozukluğu, tedavi Journal of Mood Disorders 2015;5(2):83-7 Tourette s disorder (TD) is a disease mostly characterized with repeated motor and vocal tics. While highly potent drugs such as trifluoperazin, pimozide, haloperidol etc. have been used for many years, adrenergic agonists such as clonidine and guanfacine have been preferred in the treatment of severe cases. Hence their high potency was proved in controlled trials and case reports and favourable side effect profiles of these agents, atypical antipsyhchotics such as risperidon, ziprasidon and olanzapin are used commonly. We aimed to present a case of Tourette disorder with refractory obsessive symptoms and tics who was treated succesfully with aripiprazol which differs from other typical and atypical antipsychotics due to its action of mechanism. Key words: aripiprazole, Tourette s disorder, treatment Journal of Mood Disorders 2015;5(2): Kırıkkale Yüksek İhtisas Hastanesi, Kırıkkale-Türkiye Ya zış ma Ad re si / Add ress rep rint re qu ests to: Devrim Öztürk Can, Kırıkkale Yüksek İhtisas Hastanesi, Kırıkkale-Türkiye Elekt ro nik pos ta ad re si / E-ma il add ress: drdevrimturk@yahoo.com Ka bul ta ri hi / Da te of ac cep tan ce: 7 Temmuz 2014 / July 7, 2014 Bağıntı beyanı: D.Ö.C., E.U.G.: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Declaration of interest: D.Ö.C., E.U.G.: The authors reported no conflict of interest related to this article. GİRİŞ Tourette Bozukluğu (TB) çocukluk ya da ergenlik çağında başlayan, süreğen, aralıklarla yineleyen çoğul motor ve vokal tiklerle karakterize bir bozukluktur (1). TB nin sıklığı tam olarak belli olmamasına rağmen tüm toplumlardaki sıklığının 1-30/1000 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Aralığın geniş olmasının farklı çalışma metodolojilerinden kaynaklandığı düşünülmektedir (2,3). Çocuk Sağlığı Ulusal Anketi (National Survey of Children s Health) 2007 verilerine göre TB nin yaşam boyu tanı konma sıklığının 3/1000 olduğu tahmin edilmektedir (4). Erkeklerde görülme sıklığı kızlardan yaklaşık 3 kat fazladır (5). TB hastalarında ekhastalık olarak en sık % 50 sinde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve %40 ında obsesif kompülsif bozukluk (OKB) bulunmaktadır (6). Bu hastalıkların yanı sıra diğer birçok psikiyatrik hastalıkla (anksiyete ve duygudurum bozuklukları, öğrenme bozuklukları, uyku bozuklukları, bağlanma bozukluğu, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, kendini yaralama davranışı, zayıf dürtü kontrolü gibi) da birliktelik göstermektedir (7,8). Ayrıca bu hastaların birinci derece yakınları Tourette bozukluğu, süreğen motor ya da vokal tik bozukluğu ve OKB için risk altındadır. Tourette bozukluğu etiyolojisinde bazal gangliyonlar ve kortiko-striatal, talamo-kortikal anomalilerin rol oynadığına yönelik güçlü kanıtlar mevcuttur. Yapılan çalışmalarda Tourette bozukluğunda paralimbik bölgelerde ve ventral prefrontal kortekste; özellikle orbitofrontal, inferior insular, 83

2 Aripiprazol tedavisine yanıt veren obsesif kompulsif bozukluğu olan bir tourette sendromu vakası parahipokampal bölgelerde hipometabolizma saptanmıştır. Benzer şekilde ventral striatumu da içeren subkortikal bölgelerde de hipometabolizma bildirilmiştir (9-11). TB tedavisinde uzun yıllar haloperidol, trifluoperazin ve pimozid gibi etki gücü yüksek olan klasik antipsikotik ilaçlar kullanılmış, şiddetli olgularda ise adrenerjik agonist olan klonidin ve guanfasin % oranında etki ettiği gösterilmiştir (6). Son dönemde ise yan etki profilinin daha iyi olması, vaka sunumları ve kontrollü çalışmalarda etkinliğinin gösterilmesiyle risperidon, aripiprazol, ziprasidon, olanzapin gibi atipik antipsikotikler yaygın olarak kullanılmaktadır. Hatta son dönemde yapılan pek çok çalışmada TB tedavisinde tipik antipsikotik yerine atipik antipsikotik kullanımı birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir (12). TB tedavisinde üstünde en çok çalışılan atipik antipsikotik olan risperidonun haloperidol ve pimozid ile kıyaslandığında daha etkin ve daha az yan etkili olduğu bildirilmiştir (13-16). Yine risperidon klonidinle kıyaslandığında eşlik eden OKB olduğunda klonidinden daha etkin bulunurken yalnızca tik bozukluğu olan vakalarda da klonidine eşit etkinlikte olduğu saptanmıştır (17). Ziprasidon ile yapılan iki çalışmada tiklerin azaltılmasında etkinliğinin düşük olduğu saptanmıştır (18,19). Bir çalışmada risperidonun plesebodan etkin olduğu gösterilirken (20), diğer iki çalışmada risperidon ve ziprasidonun etkinliğinin pleseboya yakın olduğu saptanmıştır (19,21). Olanzapinin TB de kullanımıyla ilgili çalışmalarda, olanzapinin TB tedavisinde etkin olduğu gözlenmiştir (22-24). Ketiapin ile yapılan çalışmalarda da tikleri azaldığı saptanmıştır (25-27). Yurt dışında aripiprazolün TB de kullanımına ilişkin birçok çalışma bulunmaktadır. Geriye dönük 56 aylık bir takip çalışmada 20 TB olan erişkin hasta izlenmiş, ciddi düzeyde tikleri olan hastaların orta düzeyde şikayetleri olanlara göre yeni nesil bir antipsikotik olan aripiprazolden daha fazla yarar gördüğü belirtilmiştir (28). En çok hastanın katıldığı 100 vakalık bir çalışmada da aripiprazolün etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği olduğu belirtilmiştir (29). 11 vakalık 10 haftalık bir takip çalışmasında da aripiprazolün etkin, güvenilir bir ilaç olduğu ve kolay tolere edilebildiği bildirilmiştir (30). Ülkemizde ise TB tedavisinde çeşitli ikinci kuşak antipsikotiklerin kullanımıyla ilgili yalnızca vaka bildirimleri bulunmaktadır. TB si olan iki olgunun sunumunda ketiapin kullanımıyla etkin yanıt alınamadığı bildirilirken, bir başka vaka sunumunda haloperidol, olanzapin ve risperidon tedavilerine yeterli yanıt alınamamakla birlikte içlerinde en etkininin risperidon olduğu belirtilmiştir (31,32). Bunun yanı sıra aripiprazol kullanımıyla yeterli tedavi sağlanan iki ayrı vaka sunumu bulunmaktadır (33,34). Bizde kliniğimizde kolay tolere edildiğini ve etkin olduğunu gözlediğimiz aripiprazolün TB olan bir vaka da kullanımını bildirmeyi amaçladık. VAKA 15 yaşında iki kardeşin küçüğü, 8.sınıf öğrencisi, anne babası ile yaşayan erkek hasta. Geliş şikayetleri; içinden sürekli sayma, yürürken kapı kollarına veya bazı nesnelere dokunma isteği ve dokunma, istemsiz olarak dudaklarını bükme, göz kırpma, omuz silkme, geniz temizleme, konuşurken eğer kelimenin içinde R harfi varsa kelimenin sonunda RIRR şeklinde ses çıkartma, kontrolsüz küfür etme, sinirlilik, iç huzursuzluğu, sıkıntı hissi, derste dikkatini sürdürememe, okurken ilk paragrafı tekrar tekrar okuma, yazarken silip silip tekrar yazma yakınmaları olan hastanın aldığı tedavilerle şikayetlerinde düzelme olmaması, ders başarısının düşmesi, sıkıntı ve huzursuzluk yakınmalarının artması üzerine polikliniğimize başvurdu. Hastanın ruhsal durum muayenesinde; düşünce içeriğinde yakınlarının zarar göreceğine dair obsesyonları mevcuttu, duygu durumu anksiyöz ve çökkündü, algı kusuru saptanmadı, yargılaması doğaldı, psikomotor huzursuzluğu ve kompülsif tarzda obsesyonlarını giderme amaçlı sayı sayma, nesnelere dokunma ve silip tekrar yazma davranışları ile birlikte göz kırpma, omuz silkme, geniz temizleme, dudaklarını bükme, RIRR şeklinde ses çıkarma şeklinde tikleri mevcuttu. Hastanın gelişim hikayesinde ilkokul yıllarından itibaren dikkatinin dağınık olduğu, hastanın istemsiz olarak dudaklarını bükme, göz kırpma, omuz silkme, geniz temizleme, bazen ağzını şaklatma gibi hareketlerinin ise yaklaşık 10 yaşından beri olduğu ve hastanın zaman içinde bu tiklerin bazılarının düzeldiği veya bazılarının yerine başka tiklerin geldiği öğrenildi. Gelişim hikayesinde kafa travması, febril konvülsiyon gibi ek özellikler saptanmadı. Hastanın soy geçmişinde ablasının multipl skleroz tanısıyla takibi dışında özellik yoktu. Hastanın değerlendirilmesi sonucunda DSM IV-TR kriterlerine göre hastaya Tourette Bozukluğu, Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Dikkat Eksikliği Bozukluğu tanısı konuldu. Hastaya son bir yıl içinde takıntıları ve tikleri için haloperidol damla, ketiapin, sertralin, paroksetin tedavilerinin verildiği, yine bu yıl içinde dikkat eksikliği için metilfenidat hidroklorür başlandığı tiklerinin artması üzerine kesildiği öğrenildi. Fakat aldığı tedavilerle şikayetlerinde azalma olmadığı gerekçesiyle polikliniğimize başvurdu. Hastanın ilk 84

3 D. Ö. Can, E. Uz-Gül görüşmesinde hastaya fluoksetin 20mg/gün ile tikleri için risperidon 1mg/gün başlandı. Hastanın ikinci aydaki kontrolünde hastanın takıntılarında ve huzursuzluk şikayetinde kısmen gerilme olmasına rağmen tiklerinin şiddetinin devam etmesi üzerine hastanın kullandığı risperidon dozu 2 mg/ güne çıkıldı fakat doz artırımı sonrasında gece ayaklarında huzursuzluk ve yerinde duramama ve yürüme isteğinin olması üzerine hastanın 3. aydaki kontrolünde hastanın kullandığı risperidon tableti kesilip hastaya aripiprazol 5mg/gün başlandı. Hastanın dördüncü aydaki kontrolünde hem obsesif semptomlarında hem de tiklerinde belirgin azalması olduğu, hatta bazı tiklerinin kaybolduğu gözlendi. Aripiprazol 5 mg ve fluoksetin 20 mg ile tedaviye devam ettik. Bir ay sonraki kontrolünde tiklerinde belirgin düzelme gözlenirken yakınlarının zarar göreceğine dair obsesyonları ve eşlik eden kompülsiyonları azalmıştı. İkinci kontrolünde tedaviye tama yakın yanıt aldık. Takiplerde hastanın aripiprazolü kolay tolere ettiği ve yan etki göstermediği gözlendi. TARTIŞMA Daha önce haloperidol, ketiapin, risperidon, sertralin ve paroksetin kullanımına yanıt alınamaması bizi yeni bir seçeneğe yönlendirdi. Amacımız hastanın tüm bulgularında azalma ya da kaybolma sağlarken yan etki konusunda güvenli bir tedavi sağlamaktı. Aripiprazol Dopamin Sistemi Dengeleyici Ajanlar grubundan bir ilaçtır. Bu özelliğinden dolayı özellikle daha az ekstrapiramidal yan etki yapma, metabolik sendrom açısından daha az risk taşıma, prolaktin düzeyinde artışa neden olmama ve daha az geç diskinezi riskine sahiptir (35,36). Aripiprazol dopamin/serotonin sistem dengeleyicisi olarak tanımlanmaktadır. İlacın D2 reseptörüne olan affinitesi haloperidol, klorpromazin veya diğer tipik antipsikotiklere göre 4 ila 20 kez daha düşüktür (37). Bununla birlikte aripiprazol 5HT1A parsiyel agonisti ve 5HT2A antagonistidir. Neokortekste 5HT1A reseptörlerinin çoğu glutaminerjik piramidal nöronlarda yerleşmiştir. Bu reseptörlerin intibitör etkileri glutaminerjik salınımı arttırır. Glutaminerjik yolaklardaki bu etkinin tiklerin ortaya çıkışını kontrol ettiğine inanılmakta ve aripiprazolün tikleri kontrol etmesinin glutaminerjik yolağa olan etkisiyle olduğu tahmin edilmektedir (38). Aripiprazol, etkinliği ve olumlu yan etki profili sebebi ile şizofreni ve bipolar bozukluk tedavisinde tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (39). Aripiprazolün şizofreni ve bipolar bozukluk dışında TB tedavisinde kullanımıyla ilgili deneyimler yurtdışında giderek artmaktadır. Buna karşın ülkemizde TB de aripiprazol kullanımına ilişkin ülkemizde vaka sunumlarıyla sınırlıdır. Bir vaka sunumunda öncesinde risperidon, ketiapin, pimozid, haloperidol, karbamazapin, valproik asit, çeşitli SSRI lar ve diğer ilaçların kullanımından fayda görmeyen 12 yaşında TB hastaya 10 mg aripiprazol başlandığı, 20 mg a çıkarıldığı ve 3 hafta sonunda tiklerinde belirgin azalma olduğu paylaşılmış (34). Yine bir başka vaka sunumunda 26 yaşında bir TB ve majör depresyonu olan bir hastada olumlu sonuçları bildirilmiştir(33). Lyon ve arkadaşlarının yaptığı TB olan çocuk ve ergenlerde aripiprazolün güvenlik ve tolerabilitesini araştıran ileriye dönük bir çalışmada; orta şiddette tik bozukluğu olan, farklı dozlarda aripiprazol kullanan, 9-19 yaş arası toplam 11 vaka 10 hafta süre ile takip edilmiş. Sonuçta tiklerde belirgin olarak azalma sağladığı, güvenli olduğu ve kolay tolere edilebildiği bulunmuştur (30). Bizim vakamızda da yaklaşık 2 ayda belirgin düzelme gözlemledik. Aripiprazol ile ilgili kısa süreli yayınların yanı sıra uzun süreli bir takip çalışması da bulunmaktadır. Bu retrospektif çalışmada; ortalama 11.8 mg aripiprazol kullanan 20 erişkin hasta 56 aya kadar takip edilmiş ve etkin yarar gördüğü saptanmıştır. Bu çalışmada aynı zamanda ciddi düzeyde semptomları olan hastaların orta düzeyde şikayetleri olanlara göre daha fazla yarar gördüğü belirtilmiştir (28). Bizim hastamızın da tiklerin ciddi düzeyde olması etkinliği artırmış olabilir. Yine 100 vakalık bir seride ortalama 17±9,6 mg (5-45 mg) aripiprazol ile 78 i erkek toplam 100 hastanın 82 sinin tiklerinde belirgin azalma olduğu, 5 hastanın depresyon, anksiyete ve kendine zarar verme davranışlarında da iyileşme görüldüğü saptanmıştır. Bu çalışmada etkin tedavi alan 48 hastanın tedavisinin 12 ayda sonlandırılmış,7 hasta tedaviden faydalanmamış, 15 hasta yan etkiler nedeniyle (sersemlik hissi, ajitasyon, kilo alımı, uykululuk) ve 5 hastada diğer sebeplerden dolayı tedaviyi bırakmıştır. Dozun her hastaya özel belirlenmesi gerektiği ve aripiprazolün diğer çalışmalara benzer olarak TB da etkin ve güvenilir olduğu sonucuna varılmıştır (29). Bizim hastamızda da fluoksetin kullanımıyla beraber obsesif belirtilerinde belirgin düzelme gözlendi ve 5 mg aripiprazol gibi düşük bir doza cevap alındı. Benzer şekilde TB ve OKB olan hastada aripiprazol kullanımına dair Murphy ve ark. 5 hastalık 12 haftalık takip çalışmasında ve Winter ve ark. bir vaka bildiriminde de aripiprazol kullanımı ile iyi sonuçlar aldıkları bildirilmiş (40,41). Hastamızda tüm bu çalışmalara paralel olarak oldukça iyi sonuçlar aldık. Biz de ülkemizdeki verilerin artmasına katkıda bulunmak adına bu deneyimimizi paylaşmak istedik. 85

4 Aripiprazol tedavisine yanıt veren obsesif kompulsif bozukluğu olan bir tourette sendromu vakası Kaynaklar: 1. Toros F, Tot Ş, Avcı A. Çocuk ve ergenlerde Tourette bozukluğu: sosyodemografik, klinik özellikler ve eş tanılar. Türk Psikiyatri Dergisi. 2004;13: Scahill L, Sukhodolsky DG, Williams SK, Leckman JF. Public health significance of tic disorders in children and adolescents. Adv Neurol. 2005;96: Khalifa N, von Knorring AL. Prevalence of tic disorders and Tourette syndrome in a Swedish school population. Dev Med Child Neurol. 2003;45: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevelance of diagnosed Tourette syndrome in persons aged 6-17 years - United States, 2007.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58: Robertson MM. The Gilles de la Tourette Syndrome: the current status. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012;97: Kaplan&Sadock s Concise Textbook of Clinical Psychiatry, Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock; Carter AS, Pauls DL, Leckman JF, Cohen DJ. A prospective longitudinal study of Gilles de la Tourette s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33: Jankovic J. Tourette s syndrome. N Engl J Med. 2001;345: Bloch MH, Leckman JF. Tic disorders. In Lewis s Child and Adolescent Psychiatry: A Comprensive Textbook, 4 th ed. (Eds A Martin, FR Volkmar): Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins, Braun AR, Stoetter B, Randolph C, Hsiao JK, Vladar K, Gernert J et al. The functional neuroanatomy of Tourette s syndrome: an FDG- PET study. I: regional changes in cerebral glucose metabolism differentiating patients and controls. Neuropsychopharmacology. 1993;9: Braun AR, Randolph C, Stoetter B, Mohr E, Cox C, Vladar K et al. The functional neuroanatomy of Tourette s syndrome: an FDG- PET study. II: relationships between regional cerebral metabolism and associated behavioral and cognitive features of the illness. Neuropsychopharmacology. 1995;13: Roessner V, Schoenefeld K, Buse J, Bender S, E Stefan, Münchau A. Pharmacological treatment of tic disorders and Tourette Syndrome. Neuropharmacology. 2013;68: Bruun RD, Budman CL,. Risperidone as a treatment for Tourette s syndrome. J. Clin. Psychiatry. 1996;57: Diantoniis MR, Henry KM, Partridge PA, Soucar E. Tics and risperidone. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1996;35: Lombroso PJ, Scahill L, King RA, Lynch KA, Chappell, PB, Peterson BS, McDougle CJ, Leckman JF. Risperidone treatment of children and adolescents with chronic tic disorders: a preliminary report. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1995;34: Shulman LM, Singer C, Weiner WJ., Risperidone in Gilles de la Tourette syndrome. Neurology. 1995;45: Gaffney GR, Perry PJ, Lund BC, Bever-Stille KA, Arndt S, Kuperman S. Risperidone versus clonidine in the treatment of children and adolescents with Tourette s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41: Sallee FR, Gilbert DL, Vinks AA, Miceli JJ, Robarge L, Wilner K. Pharmacodynamics of ziprasidone in children and adolescents: impact on dopamine transmission. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42: Sallee FR, Kurlan R, Goetz CG, Singer H, Scahill L, Law G, Dittman VM, Chappell PB. Ziprasidone treatment of children and adolescents with Tourette s syndrome: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39: Scahill L, Leckman JF, Schultz RT, Katsovich L, Peterson BS. A placebo controlled trial of risperidone in Tourette syndrome. Neurology. 2003;60: Dion Y, Annable L, Sandor P, Chouinard G. Risperidone in the treatment of Tourette syndrome: a double-blind, placebocontrolled trial. J Clin Psychopharmacol. 2002;22: McCracken JT, Suddath R, Chang S, Thakur S, Piacentini J. Effectiveness and tolerability of open label olanzapine in children and adolescents with Tourette Syndrome. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18: Stephens RJ, Bassel C, Sandor P. Olanzapine in the treatment of aggression and tics in children with Tourette s syndrome: a pilot study, J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004;14: Budman CL, Gayer A, Lesser M, Shi Q, Bruun RD. An open-label study of the treatment efficacy of olanzapine for Tourette s disorder, J Clin Psychiatry. 2001;62: Copur M, Arpaci B, Demir T, Narin H. Clinical effectiveness of quetiapine in children and adolescents with Tourette s syndrome: a retrospective case-note survey. Clin Drug Investig. 2007;27: Mukaddes NM, Abali O. Quetiapine treatment of children and adolescents with Tourette s disorder. J. Child Adolesc Psychopharmacol. 2003;13; Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, Ludolph AG, Rizzo R, Skov L et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011;20: Neuner I, Nordt C, Schneider F, Kawohl W. Effectiveness of aripiprazole in the treatment of adult Tourette patients up to 56 months. Hum Psychopharmacol. 2012;27: Wenzel C, Kleimann A, Bokemeyer S, Müller-Vahl KR. Aripiprazole for the treatment of Tourette syndrome: a case series of 100 patients. J Clin Psychopharmacol. 2012;32: Lyon GJ, Samar S, Jumanni R, Hirsch S, Spirgel A, Goldman R, Coffey BJ. Aripiprazole in children and adolescents with Tourette s disorder: an open label safety and tolerability study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009;19: Bozabalı ÖG, Özbek A, Miral S. Tourette Sendromunda Ketiapin Sağaltımı Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi. 2003;10: Bozabalı ÖG, Baykara B, Baykara A. Çocuk ve ergenlerde beş farklı psikiyatrik bozuklukta olanzapin kullanımı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 2002;12: Şengül CB, Şengül C. Aripiprazol Tedavisine Yanıt Veren Bir Tourette Bozukluğu Olgusu Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi. 2010;23:

5 D. Ö. Can, E. Uz-Gül 34. Bozkurt H, Ayaydin H, Abali O. Letter to the Editor. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 2009;19: Lieberman JA. Dopamine partial agonists: a new class of antipsychotic. CNS Drugs. 2004;18: Soygur H. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of aripiprazole. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 2008:18; Lawer CP, Prioleau C, Lewis MM, et al. Intercations of the novel antipsychotic aripiprazole (OPC-14597) with dopamine and serotonin receptor subtypes. Neuropsychopharmacology. 1999; 20: Travis MJ, Burns T, Dursun S, Fahy T, Frangou S, Gray R, Haddad PM, Hunter R, Taylor DM, Young AH. Aripiprazole in schizophrenia: consensus guidelines. Int J Clin Pract. 2005;59: Murphy TK, Bengston MA, Soto O, Edge PJ, Sajid MW, Shapira N, Yang M. Case series on the use of aripiprazole for Tourette syndrome. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2005;8: Winter C, Heinz A, Kupsch A, Ströhle A. Aripiprazole in a Case Presenting With Tourette Syndrome and Obsessive-Compulsive Disorder Journal of Clinical Psychopharmacology. 2008;28: Hounie AG, De Mathis MA, Sampaio AS, Mercadante MT. Aripiprazole and Tourette syndrome. Rev Bras Psiquiatr. 2004;26: