- PDF Ücretsiz indirin

Transkript

1 e-posta: Çocukluk Çaðýnda Hipotalamik Hamartomlu Üç Olgu Dolayýsýyla Literatür Gözden Geçirilmesi Hypothalamic hamartomas in three children and review of the literature Uður Iþýk*, Memet M Özek** * Acýbadem Üniversitesi, Pediatri ABD, Pediatrik Nöroloji Bilim Dalý ** Marmara Üniversitesi, Nöroþirürji ABD, Pediatrik Nöroþirürji Bilim Dalý Özet Hipotalamik hamartomlar nadir görülen, geliþimsel lezyonlardýr. Bu bildiride farklý klinik ve radyolojik tablo ile baþvuran üç pediatrik hasta sunulmuþtur. Hipotalamik hamartoma olgularý yenidoðan döneminde jelastik nöbetlerle baþvurabildikleri gibi; tamamen asemptomatik de olabilirler. Lezyonlar yerleþim yerleri ve radyolojik olarak da farklýlýk gösterirler. Ýlaç tedavisine yanýtsýz olan olgularda cerrahi bir tedavi seçeneði olmaktadýr. Üç olgu literatür ýþýðýnda tartýþýlmýþtýr. Summary Hypothalamic hamartomas are rare developmental tumor-like lesions. We present here three children with different clinial and radiological manifestetions. The presentation of hypothalamic hamartomas can be very different. They can present with seizures in neonatal period or can be completely silent to be found only incidentally. The radiological presentation can also vary. Epilepsy is usually resistant to medical treatment, so surgery should always be considered in the treatment. Hipotalamik hamartomlar (HH) nadir görülen, geliþimsel, tümör benzeri lezyonlardýr. Prevalansý ile de 1 arasýndadýr. 1 Sýklýkla, erken püberte, nöbetler, progresif davranýþ bozukluklarý ve kognitif bozukluk ile kendini göstermektedir. Bu lezyonlar anatomik yerleþimlerine göre 4 gruba ayrýlmaktadýrlar. Ýlaca dirençli olgularda cerrahiye karar verildiðinde, lezyona ulaþým yolu bu klasifikasyona göre seçilmektedir. 2,3 Bu sunumda farklý radyolojik ve klinik prezentasyon sergileyen üç pediatrik hasta sunulmakta ve veriler literatür ýþýðýnda tartýþýlmaktadýr. (Þek 1). Hastanýn lezyonu Delalande sýnýflandýrmasýna göre Tip I olarak tanýmlanmýþtýr. 2,3 Hastada püberte prekoks (PP) bulgularý ve nöbet öyküsü yoktur ve hasta yaþý ile uyumlu nöromotor geliþim sergilemektedir. Video EEG monitorizasyonu (24 saat) normaldir. Endokrinolojik deðerlendirme normal sýnýrlardadýr. Hasta þu anda 3 yaþ 4 aylýktýr, nöromotor geliþimi normaldir ve yýllýk kranial MRI lar ile izlenmektedir. 1. Olgu Prenatal, natal ve postnatal geliþiminde özellik olmayan ve nöromotor geliþimi yaþýna uygun olan hastaya dört aylýkken geçirdiði kafa travmasý nedeni ile bilgisayarlý beyin tomografisi (BT) çekilmiþtir. Bu tetkikte hipotalamusta þüpheli bir lezyon görülmesi üzerine, kranial MRI planlanmýþtýr. MRI da 1.15x0.8 cm.lik tuber cinerum yerleþimli HH görülmüþtür Þekil 1. Sagittal T2 ve aksiyal post-kontrast T1 kesitlerde semptomatik olmayan HH Anahtar kelimeler: Hipotalamik hamartom, jelastik nöbet, geliþimsel lezyon Key words: Hypothalamic hamartoma, gelastic seizure, developmental lesion Yayýn kabul tarihi:

2 2. Olgu Þu an 3 yaþýnda olan kýz hastanýn on beþ günlükken jelastik nöbetleri baþlamýþtýr. Kranial MRI da T2 hiperintens, T1 izointens, 2.8x2x2.7 cm boyutlarýnda, kontrast tutulumu olmayan hipotalamik kitle görülmüþtür (Fig 2 A). Bu lezyon Delalande klasifikasyonuna göre Tip IV olarak tanýmlanmýþtýr. EEG de zemin aktivitesi normaldir. Ýnteriktal epileptiform deþarj saptanmamýþtýr. Ýktal EEG de ise jelastik nöbetlere eþlik eden 1-2 sn süreli jeneralize yavaþ dalga deþarjlarý görülmüþtür (Þek 3). Bu verilerle hasta 3 aylýkken ameliyat edilmiþtir. Lezyon önemli oranda III. ventrikül içinde yer aldýðýndan, lezyona interhemisferik yaklaþýmla girilmiþ ve mikroþirürji yöntemleri ile HH lezyon subtotal olarak III.ventrikül içinden çýkarýlmýþtýr (Þek 2B). Hasta postoperatif dönemde nöbetsiz olarak izlenmektedir; EEG'si normaldir. Kullandýðý antiepileptik ilaç (phenobarbital) operasyondan 1 yýl sonra azaltýlarak kesilmiþtir.hasta operasyon sonrasý 2 yýl 9 aydýr izlenmektedir ve nöromotor geliþimi normaldir. kitle görülmüþtür (Þek. 4 A). Kitle hipotalamustan interhemisferik sistern içine büyüyerek klivus 1/3 alt kýsmýna deðin inmekteydi (Þek. 4 A). Bu bulgu ile Tip III HH ile uyumlu olduðu düþünüldü. Farklý antiepileptik ilaçlar denenen hastanýn nöbetleri tedaviye yanýt vermemiþtir. Bu nedenle cerrahi düþünülen hastaya ilk olarak 2005 yýlýnda subtemporal bölgeden girilerek total diskoneksiyon uygulanmýþtýr. Hastanýn nöbetleri baþlangýçta azalmakla birlikte kesilmemiþ ve birkaç ay sonra tekrar artmýþtýr. Hasta ciddi davranýþ bozukluklarý sergilemeye baþlamýþtýr.cinsellik karmaþasý ile ilgili davranýþ sorunlarý nedeni ile hasta çocuk psikiyatrisi tarafýndan tarafýndan da izleme alýnmýþtýr. Hastada püberte prekoks yoktur ve pediatrik endokrinoloji tarafýndan takipleri yapýlmaktadýr. Hastanýn interiktal EEG sinde yaþa göre yavaþlama mevcuttur (zemin aktivitesi 5-6 Hz teta), iktal EEG de ise sn süreli, jeneralize, frontal baskýn ritmik yavaþlama görülmektedir (Þek. 5). Hastanýn yakýnmalarýnýn artýþ göstermesi nedeni ile ilk ameliyattan 2 yýl sonra (2007 yýlýnda) ikinci kez ameliyata alýnmýþtýr. Bu kez interhemisferik transkallozal yaklaþýmla girilerek III.ventrikül tabaný görülmüþ ve diskoneksiyon sonrasý rezidü kaldýðý düþünülen alan tuber sinereumdan ayrýlarak eksize edilmiþtir (Fig 4B). Hasta 2. operasyondan bu yana bir buçuk senedir nöbetsiz olarak izlenmektedir. Þekil 2A (sol). Koronal T2 aðýrlýklý incelemede 2.8x2x2.7 cm boyutlarýnda hipotalamik hamartom Þekil 2B (sað). Postoperatif koronal T2 aðýrlýklý incelemede kitlenin subtotal rezeksiyon sonrasý görünümü. Þekil 4A (sol). Sagittal T2 aðýrlýklý seride hiperintens, hipotalamik kitle (operasyon öncesi) Þekil 4B (sað). Sagittal T2 aðýrlýklý seride kitlenin postoperatif total diskoneksiyon sonrasý görünümü Þekil 3. Jelastik nöbetlere eþlik eden 2-3 sn. süreli jeneralize yavaþ dalga 3. Olgu Þu anda 8,5 yaþýnda olan erkek hastanýn 40 günlükken jelastik nöbetleri baþlamýþtýr. Olgunun MRI nda 3x1.7x2.8 cm boyutlarýnda, kontrast tutulumu olmayan büyük hipotalamik Þekil 5. Jelastik nöbetlere eþlik eden hemisfer ön kesimlerinde yavaþ dalga ritmik aktivitesi ve hareket artefaktý 194

3 Çocukluk Çaðýnda Hipotalamik Hamartomlu Üç Olgu Dolayýsýyla Literatür Gözden Geçirilmesi Tartýþma ve Literatür Ýncelemesi HH erken püberte, jelastik nöbetler, mental retardasyon, davranýþ sorunlarý ve görme bozukluðuna yol açabilir. Erken püberte ve nöbetler medikal tedaviye yanýt vermiyorsa, veya hamartomun kitle etkisi nörolojik defisite yol açtýysa hastanýn cerrahi tedavi endikasyonu vardýr. 4,5 Epilepsi Bu olgularda nöbetler çoðunlukla süt çocukluðu döneminde baþlar. Ancak yenidoðan döneminde veya pübertede de ilk olarak ortaya çýkabildiði bilinmektedir. 2,3,6 Ýlk görülen nöbetler jelastik nöbetlerdir. Jelastik nöbetler hipotalamus dýþý lezyonlardan da kaynaklanabilir, fakat en sýk HH ile birlikte görülür. 6 Bu nöbetlerin kýsa sürmesi, gülme þeklinde olmasý nöbet olarak taný almasýný geciktirebilir. Bazen dakristik denilen, aðlama benzeri nöbetlerle de kendini gösterebilir. Genellikle kýsadýr, saniyeler sürer ve gün içinde birçok kez tekrar eder. 7 Eðer HH pedinküllü bir yapýda ise epilepsi olasýlýðý az ancak püberte prekoks olasýlýðý fazla, intarhipotalamik, yani hipotalamusa yapýþýk ise epilepsi olasýlýðý fazladýr. 8 HH ýn büyüklüðünün de nöbetlerle iliþkisi olduðu düþünülmektedir. Mahachoklertwattana ve ark 9 çapý 1 cm den fazla olan 38 hastanýn 16 sýnda nöbet saptarken, 1 cm.'den küçük olan 18 hastanýn hiçbirinde nöbet olmadýðýný bildirmiþlerdir. Derinlik elektrodlarý ile yapýlan çalýþmalar ve iktal SPECT çalýþmalarý HH un intrinsik epileptojenik özelliði olduðunu göstermiþtir. 10 Bazý hastalarda zamanla nöbet türlerinde deðiþim görülür, kompleks parsiyel nöbetler, atonik nöbetler, tonik nöbetler, tonik/klonik nöbetler, ve sekonder jeneralize nöbetler görülebilir. Bu tür deðiþiklikler hastalarýn % 52'de görülmekte ve ortalama 7.23 yaþýnda ortaya çýkmaktadýr. 5 Freeman ve ark. 11 jelastik nöbetlerin direkt olarak HH dan kaynaklandýðýný, diðer nöbet türlerinin ise sekonder epileptogeneze baðlý olarak ortaya çýktýðýný savunmuþtur. HH un cerrahi tedavisinden sonra da nöbetler hemen durmaz ve yaklaþýk altý ay süren bir yavaþlama (running down) dönemine girer. Bu da HH un neokorteks üzerinde dinamik ve uzun sürelisi bir etkisi olduðunu düþündürmektedir. 7 Hastalarýn küçük bir bölümünde (%5) infantil spazmlarýn görülebildiði de bildirilmiþtir. 12 Çoðu HH sporadik olup etyolojisi bilinmemektedir. Çoðu hastada HH tek lezyondur.yüksek rezolüsyonlu MR lar diðer anomalileri dýþlamaktadýr. Diðer kortikal anomalilerin de olduðu nadir olgular bildirilse de bu lezyonlarýn epileptojen olmadýðý görülmüþtür. 13 Bizim her üç hastamýza da 3 Tesla MRI uygulanmýþ ve HH dýþýnda herhangi bir kortikal anomali saptanmamýþtýr. Hastalarýn EEG lerinde de fokal bulgu görülmemiþtir. HH nadir olarak insidental bir bulgu olabilir. Pallister-Hall sendromunda insidental olarak saptandýðýna ait literatür mevcuttur. 14 HH Pallister-Hall sendromunun bir parçasý olabilir. Bu sendromda polidaktili, bifid epiglottis görülür. Otozomal dominan geçiþlidir ve etkilenen ailelerin birçoðunda Gli3 geninde mutasyon gösterilmiþtir. 15 EEG Uzun süreli video EEG monitorizasyonunda, HH un derin ve orta hat yerleþimi nedeni ile, nöbet baþlangýcý iyi lokalize edilemeyebilir veya yanlýþ olarak temporal, frontal veya oksipital iktal baþlangýç düþündürebilir. EEG de buna benzer bulgular olan bazý hastalarda temporal ya da frontal rezeksiyon uygulanmýþ, ancak olumlu sonuç alýnamamýþtýr. 16 EEG de multifokal odaklar olmasýna raðmen HH un cerrahi tedavisi baþarýlý sonuçlar verebilir. 7 Hastalýðýn erken döneminde, EEG interiktal dönemde ve jelastik nöbetler sýrasýnda normal olabilir. 5 Ancak sekonder jeneralize epilepsi geliþtiðinde zemin aktivitesinde yavaþlama görülebilir. Interiktal unilateral veya bilateral temporal/frontal birbirinden baðýmsýz epileptiform deþarjlar ve/veya düzensiz, jeneralize yavaþ (<2.5 Hz) diken/dalga deþarjlarý görülebilir. Iktal EEG de ise yaygýn, jeneralize düþük voltajlý ritmik hýzlý aktivite gibi lateralize edilemeyen deðiþiklikler, ve/veya zemin aktivitesinin yaygýn olarak baskýlanmasý görülebilir. 5 Bizim 2. ve 3. olgularýmýzda interiktal EEG de epileptiform deþarj görülmemiþ; 3. hastada zemin aktivitesinde yaþa göre yavaþlama saptanmýþtýr. Bu hasta incelendiðinde diðer hastaya göre daha ileri yaþtadýr ve hastalýðý daha ileri evrededir. Ýktal EEG de ise her iki hastada da jeneralize yavaþ dalga görülmüþtür. Jelastik nöbetlerle iktal EEG de jeneralize paroksizmal yavaþ dalgalarýn görülmesi de literatürde bildirilmiþtir. 13 Davranýþ Sorunlarý ve Mental Retardasyon HH olan çocuklarýn nöropsikolojik deðerlendirmelerinde özellikle konuþma ve dil alanýnda güçlük, öðrenme ve hafýzada 195

4 sorunlar görülmektedir. Dil fonksiyonlarý, vizüel fonksiyonlardan daha fazla etkilenmektedir. 17 Kognitif bozukluklar tüm hastalarýn % 49 da bildirilmiþtir. 5 Davranýþsal sorunlar kognitif sorunlara paralel olarak gitmektedir. Hastalar çoðu zaman emosyonel olarak stabil olmayan, çabuk kýzan, hareketli, ajite, agresif, ve antisosyal olarak tanýmlanmaktadýr. Kýzgýnlýk ataklarý, psikotik ve otistik özellikler bildirilmiþtir. 18 PP olan ancak nöbet geçirmeyen hastalarda kognitif bozukluk görülme olasýlýðý düþüktür, bunun yaný sýra bu çocuklarýn epilepsi geliþmeden önceki geliþimleri normaldir ve nöbet geliþmesiyle birlikte kognitif fonksiyonlarda bozulma veya duraksama görülmektedir. Bu nedenle kognitif bozulmanýn nöbetlere baðlý olarak geliþtiði düþünülmektedir. 19 Erken Püberte HH ektopik GnRH salgýlayan hücrelere sahiptir. Böylece LHRH nin erken pulsatil salýnýmýna neden olmaktadýr. 20 Barrow Institute çalýþmasýnda HH ve dirençli epilepsisi olan 22 çocuðun % 58 de erken püberte saptanmýþtýr. 21 Nguyen ve arkadaþlarýnýn literatür taramasýnda ise 277 sporadik HH hastasýnýn 174 de (%63) PP saptanmýþtýr. 5 Tedavi HH a baðlý epilepsinin medikal tedaviye yanýtýnýn iyi olmadýðý iyi bilinmektedir. Ýlaç tedavisinin yanýsýra gamma knife, vagal sinir stimülasyonu, radiofrekans ile stereotaktik olarak tedavisi, veya GnRH analoðuyla tedavinin iyi sonuçlar verebildiði bilinmektedir Gamma Knife: Hipotalamik hamartomlarýn genellikle küçük lezyonlar olmasý, MR da iyi görünebilir olmalarý ve cerrahi tedavinin morbiditesi, gamma knife tedavisini avantajlý bir yöntem yapmaktadýr. Genellikle 4-5 ay gibi bir sürede cevap elde edilse de sonuçlarýnýn mükemmel olduðunu gösteren çalýþmalar vardýr. 23,24 Regis ve ark hastada bu yöntemi uygulamýþ, hastalarýn dördünde tamamen nöbet kontrolü saðlanmýþ, iki hastada belirgin, diðer iki hastada ise orta derecede nöbet kontrolü saðlnamýþtýr. Bu yöntemin en önemli teknik zorluðu ise, optik kiazma ve traktuslara yakýn bir bölgede çalýþýlmasýdýr. Bu tekniðin uygulanabilmesi için, bu yapýlarla lezyon arasýnda, en az 2-3 mm.lik bir mesafe olmalýdýr. Ayrýca, yeni bir yöntem olduðundan, uzun dönem nöbet kontrolü konusu açýklýk kazanmamýþtýr. Radyofrekans ile stereotaktik tedavi: Radiofrekans kaynaðýnýn sterotaktik implantasyonu ile ilgili az sayýda yayýn mevcut olup hem pozitif hem negatif sonuçlar alýndýðýna dair bulgular vardýr. Fukuda ve ark. operasyon sonrasý nöbetsiz bir hastayý olgu olarak sunmuþlardýr. 26 Parrent ve ark. ise radiofrekans ablasyonu sonrasý nöbetlerinde azalma olan ancak hiperfaji, insomni ve vücut sýcaklýýnda algýlama bozukluðu ortaya çýkan bir olgu sunmuþlardýr. 27 Vagus Sinir Stimülasyonu: Bu konuda yayýmlanan olgu serisinde, toplam 6 hastanýn 3 de nöbetlerde azalma kaydedilmiþ, bir hastada nöbetler artmýþ ancak davranýþlarda düzelme saptanmýþ, diðer 2 hastanýn nöbetlerinde deðiþiklik olmazken birinin davranýþlarýnda düzelme saptanmýþtýr. 22 Cerrahi Tedavi: Ana cerrahi teknikler transkallozal transventriküler giriþ veya pterional yaklaþýmdýr. Ayrýca ufak ve ventrikül içinde yerleþmiþ lezyonlar için endoskopik giriþim de tanýmlanmýþtýr. 2 Lezyonun yerleþimi ve cerrahýn tecrübesine göre uygun tedavi seçilmelidir. Transkallozal yaklaþým intraventriküler lezyonlar için kullanýlýrken, pterional yaklaþým interpedinküler sisterna içine büyüyen lezyonlar için uygundur. 2,3 Hamartomlar hipotalamusa baðlanma þekillerine göre Delalande ve ark. Tarafýndan 4 gruba ayrýlmýþtýr. 2,3 Tip I HH, hipotalamusa horizontal olarak baðlanýr, tek taraflý olabilir. Tip II HH, vertikal olarak baðlanýr ve intraventrikülerdir. Tip III, tip I ve II'nin kombinasyonudur.tip IV ise ileri derecede büyük (giant) hamartomlardýr. 3 Birinci hastamýz Delalande klasifikasyonuna göre tip I'e, 2. hastamýz tip IV'e uymaktadýr. Üçüncü hastamýz tam olarak hiçbir tipe uymasa da tip III'e en yakýndýr. Ýlk hastamýza, henüz klinik nöbetler görülmediðinden, cerrahi uygulanmamýþtýr ve yýllýk kranial MRI'lar ile takip edilmektedir. Ýkinci hastamýz dirençli nöbetleri nedeni ile opere edilmiþ ve halen nöbetsiz olarak izlenmektedir. Üçüncü hastamýza ilk önce diskoneksiyon uygulanmýþ ancak nöbetlerinin devam etmesi üzerine ikinci kez opere edilerek tam eksizyon saðlanmýþtýr ve hasta halen nöbetsiz olarak izlenmektedir. Hipotalamik hamartomun cerrahi tedavisinde lezyonun anatomik yerleþim yeri, yayýlýmý göz önünde tutularak her olgu için uygun teknik seçilmelidir. En sýk bildirilen cerrahi komplikasyonlar, talamus ve kapsüla internada fokal enfarktlar, 3. sinir paralizisi, uygunsuz ADH sendromu, geçici hiperfaji ve diabetes insipidustur. 28,29 Kaynaklar 1. Branberg G, Raininko R, Eeg-Olofsson O.Hypothalamic hamartoma with gelastic seizures in Swedish children and adolescents.eur J Paediatr Neurol 2004;8:

5 Çocukluk Çaðýnda Hipotalamik Hamartomlu Üç Olgu Dolayýsýyla Literatür Gözden Geçirilmesi 2. Procaccini E, Dorfmüller G, Fohlen M, Bulteau C, Delalande O. Surgical management of hypothalamic hamartomas with epilepsy:the steroendoscopic approach. Neurosurgery 2006;59(4 Suppl 2):ONS Delalande O, Fohlen M. Disconnecting surgical treatment of hypothalamic hamartoma in children and adults with refractory epilepsy and proposal of a new classification.neurol Med Chir (Tokyo) 2003;43: Berkovic SF, Andermann F, Melanson D, Ethie RE, Feindel W, Gloor P. Hypothalamic hamartomas and ictal laughter:evolution of a characteristic epileptic syndrome and diagnostic value of magnetic resonance imaging. Ann Neurol 1988;23: Nguyen D, Singh S, Zaatreh M, Novotny E, Levy S, Testa F, et al. Hypothalamic hamartomas:seven cases and review of the literature. Epilepsy and Behavior 2003;4: Kurle PJ, Sheth RD. Gelastic seizures of neocortical origin confirmed by resective surgery. J Child Neurol 2000;15: Ng Y, Kerrigan JF. Symptomatic seizures and epilepsy related to hypothalamic hamartomas. Barrow Quaterly 2004;20: Prenger E, Heiserman J, Amstutz D. High resolution MRI of hypothalamic hamartomas. Barrow Quaterly 2004;20: Mahachoklertwattana P, Kaplan SL, Grumbach MM. The luteinizing hormone-releasing hormone-secreting hypothalamic hamartoma is a congenital malformation:natural history. J Clin Endocrinol Metab 1993;77: Kuzniecky R, Guthrie B, Mountz J, Bebin M, Faught E, Gilliam F, et al. Intrinsic epileptogenesis of hypothalamic hamartomas in gelastic epilepsy. Ann Neurol 1997;42: Freeman JL, Harvey AS, Rosenfeld JV, Wrennal JA, Bailey CA, Berkovic SF. Generalized epilepsy in hypothalamic hamartoma:evolution and postoperative resolution. Neurology 2003;60: Kerrigan JF, Ng Y, Prenger E, Krishnamoorthy KS, Wang NC, Rekate HL. Hypothalamic hamartoma and infantile spasms. Epilepsia 2007;48: Berkovic SF, Arzimanoglou A, Kuzniecky R, Harvey AS, Palmini A, Andermann F. Hypothalamic hamartoma and seizures:a treatable epileptic encephalopathy. Epilepsia 2003;44: Löw M, Moringlane JR, Reif J, Barbier D, Beige G, Kolles H, Kujat C, Zang KD, Henn W. Polysyndactyly and asymptomatic hypothalamic hamartoma in mother and son:a variant of Pallister- Hall syndrome. Clin Genet 1995;48: Kang S, Graham JM, Olney AH, Biesecker LG. Gli3 frameshift mutations cause autosomal dominant Pallister-Hall syndrome. Nat Genet 1997;15: Cascino GD, Andermann F, Berkovic SF, Kuzniecky RI, Sharbrough FW, Keene DL, et al. Gelastic seizures and hypothalamic hamartomas:evaluation of patients undergoing chronic intracranial EEG monitoring and outcome of surgical treatment. Neurology 1993;43: Prigatano GP, Gagliardi C, Wethe J, Borgaro S. The neuropsychological examination of children with hypotalamic hamartomas:preliminary observations. Barrow Quarterly 2004;20: Weissenberger AA, Dell ML, Liow K, Theodore W, Frattali CM, Hernandez D, et al. Aggression and psychiatric comorbidity in children with hypothalamic hamartomas and their unaffected siblings. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2001;40: Deonna T, Ziegler AL. Hypothalamic hamartoma, precocious puberty and gelastic seizures:a special model of epileptic developmental disorder. Epileptic Disord 2000;2: Judge DM, Kulin HE, Page R, Santen R, Trapukdi S. Hypothalamic hamartoma: a source of luteinizing-hormonereleasing factor in precocious puberty. N Eng J Med 1977;296: Wallace DC, White WL, Johnsonbaugh R, Rekate HL. Endocrinologic issues in children with hypothalamic hamartomas. Barrow Quaterly 2004;20: Murphy JV, Wheeles JW, Schmoll CM. Left vagal nerve stimulation in six patients with hypothalamic hamartomas. Pediatr Neurol 2000;23: Regis J, Bartolomei F, de Tofol B, Genton P, Kobayashi T, Mori Y. Gamma knife surgery for epilepsy related to hypothalamic hamartomas. Neurosurgery 2000;47: Regis J, Bartolomei F, Hayashi M, et al. The role of gamma knife surgery in the treatment of of severe epilepsies. Epileptic Disord 2000;2: Zaatreh M, Tennison M, Greenwood RS. Successful treatment of hypothalamic seizures and precocious puberty with GnRH analogue. Neurology 2000;55: Fukuda M, Kameyama S, Wachi M, Tanaka R. Stereotaxy for hypothalamic hamartoma with intractable gelastic seizures:technical case report. Neurosurg 1999;44: Parrent AG. Sterotactic radiofrequency ablation for the treatment of of gelastic seizures associated with hypothalamic hamartoma [case report] J Neurosurg 1999;91: Berkovic SF, Arzimanoglou A, Kuzniecky R, Harvey AS, Palmini A, Andermann F. Hypothalamic hamartoma and seizures:a treatable epileptic encephalopathy. Epilepsia 2003;44: Palmini A, Chandler C, Andermann F, Costa da Costa J, Paglioli- Neto E, et al. Resection of the lesion in patients with hypothalamic hamartomas and catastrophic epilepsy. Neurology 2002;58: