POLISOMNOGRAFIi; polisomnografide kaydedilen parametreler,kullanılan elektrodlar,filtreler ve diğer standardlar, kayıt protokolleri. Dr.

Transkript

1 POLISOMNOGRAFIi; polisomnografide kaydedilen parametreler,kullanılan elektrodlar,filtreler ve diğer standardlar, kayıt protokolleri Dr.Gülfem YURTERİ

2 Polisomnografi PSG: Uykuda, aynı anda elde edilen çok sayıdaki fizyolojik ve patofizyolojik parametrenin, laboratuar ortamında 6 saat veya daha uzun süreyle kaydından,bunların analizi ve yorumlanmasından oluşan işlem PSG: Pahalı, zaman alıcı ve özel ekip gerektiren tanıda altın standard yöntem

3 Polisomnografi endikasyonları Uykusuzluk yakınmasına yol açan bozukluklar Aşırı uykululuk yakınmasına yol açan bozukluklar Uykunun içine giren ya da uykuda ortaya çıkan,ancak genellikle primer olarak uykusuzluk veya aşırı uykululuk yakınmasına yol açmayan davranışsal ya da arousal bozuklukları( parasomniler) Ana uyku peryodunun zamanlaması ile ilişkili bozukluklar ( sirkadyen uyku bozuklukları)

4 Polisomnografi Mutlaka uykunun evrelendirilmesini de içermelidir.

5 Kaydedilen parametreler Önerilen EEG ( minimum C3A2 veya C4A1 ve 1 oksipital kanal) EOG ( minimum 1 kanal) EMG ( submental) Oral ve nazal airflow, pnömotakografi ile direkt olarak ölçmek ya da dışarı verilen karbondioksitten çıkarım yapmak ( kapnograf), termistörler ve termocouple lar ile

6 Kaydedilen parametreler Solunum eforu ( gerilim ölçerler, induktans pletismografi, özafageal balonlar) Elektrokardiyogram ( tek modifiye göğüs elektrodu veya eşdeğeri) Arteryel oksijen saturasyonu (oksimetri ile ölçüm) Ekstremite hareketleri( bilateral anterior tibialis elektromyografisi veya akselerometri) Vücut pozisyonu ( görsel olarak tespit etme veya pozisyon sensörleri ile) Horlama mikrofon)

7 Kaydedilen parametreler Opsiyonel Belirgin santral apne; solunum eforu bir ösofageal balonla izlenebilir. Belirgin obstruktif uyku apne ; tanısal çalışma ve CPAP titrasyonu aynı gecede Kronik solunum yetmezliği: transkutanöz karbondioksit düzeyi monitorize edilebilir, pozitif ya da negatif mekanik ventilasyonla tedavi başlatılabilir. Nöromüsküler hastalık; solunum çabası interkostal elektromiyografi ile değerlendirilebilir.

8 Kaydedilen parametreler Nokturnal gastroözafageal reflu şüphesi; özafageal ph özofageal ph elektrodu ile izlenebilir. İmpotans şüphesi( erektil disfonksiyon); nokturnal penil tümesans izlenebilir Çeşitli parasomniler; video kaydı ve videotelemetri kombinasyonu gereklidir Olası nokturnal epileptik nöbetler ; çok sayıda bilateral EEG elektrodları gerekebilir. Diğer uygulamalar

9 elektrodlar EEG: altın elektrodlar tercih edilir. Elektrodların içine iletiyi artırmak için jel konulup, önceden alkol ile yağı giderilmiş kafa derisine bir spanç yardımıyla % 4 lük kollodium ile yapıştırılır.elektrodların impetansı 5000Ω dan küçük olmalı

10 elektrodlar EOG :gümüş elektrodlar kullanılır.kollodium kullanılması tercih edilmez. Elektrodların impetansı 5000Ωdan küçük olmalıdır. EMG:İmpetansı 5000Ω dan küçük gümüş elektrodlar kullanılır. EEG, EOG ve EMG kayıtlarında her bir elektrod çiftinin aynı metalden yapılmış olmasına dikkat edilmelidir.

11 Termistörler Termometre/resistör Birbirinden farklı iki metal telden oluşuyor. Solunum sırasında alınan ve verilen havanın ısısındaki değişiklik bu iki telin birleştiği noktada direnç farklılığına potansiyel farkına neden oluyor Bu potansiyel farkını ölçebilmek için ayrı bir güç kaynağına (pilli cihaz) gerek var Termistör küçük bir akım ve ısı-bağımlı bir resistör kullanır.

12 Termocouple Hastanın bulunduğu odadaki havanın ısı değişikliklerine hassas Ekspirasyon havasının sıcaklığı, oda sıcaklığından farklı voltaj değişikliği Güç kaynağına gerek yok

13 Avantajlar-dezavantajlar Gerçek hava akımını(miktarını) ölçmez. Havadaki ısı değişikliklerini algılayarak indirekt bir solunum kaydı sağlarlar (kantitatif değil) Hava akımındaki (solunum volümündeki) ufak değişikliklere hassa değiller hipopneleri ve özellikle UARS yi ayırdetmede yetersiz! Bunlar için diğer kriterlerin yardımına ihtiyaç var;paradoksal solunum, desaturasyon, arousal yine de yetersiz kalabiliyor

14 Avantajlar-dezavantajlar Esas olarak hava akımının tamamen kesilmesine (apnelere duyarlılar)*** en güvenilir oldukları parametre! Bazen yanlış pozitif bulgu ( göğüs-karın eforu ve desaturasyon olmamasına rağmen odadaki ısı değişikiklerine bağlı ossilasyonlar)

15

16 Nasal kanül Standard oksijen kanülünün distalindeki atmosfer basıncını referans alarak yerleştirildiği burun delikleri içindeki basınç değişikliklerini algılar(± 5 cmh20 veya 4 torf) Erişkinde uyku sırasındaki tipik sakin solunum nasal basınçta sadece 0.5 cmh20 civarı dalgalanma gösterir. Basınç değişiklikleri burun içindeki hava akımını temsil eder.

17 Nasal kanül avantaj ve dezavantajları Güvenilir ve semikantitatif ölçüm Hipopneleri normal solunumdan ayırmada çok etkili UARS nun saptanmasında termocouple/termistörlerden bariz üstün plato oluşumu UARS dahil,her türlü solunum değişikliğini termistörlerden daha fazla yakalıyor termistörler nasal kanülün saptadığı değişikliklerin OSAS ta %55.7, UARS de%30.1 ini yakalıyor. Diğer kriterler kullanıldığında bile bu oranlar %78.4 ve 78.6

18 Nasal kanül avantaj ve dezavantajları Yerinden kayması daha zor Sadece nasal solunumu kaydediyor ancak gece boyunca ağız solunumu nadir olduğundan sorun oluşturmuyor. Burun içine girdiği için termocouple/termistörlere göre biraz daha rahatsız edici olabilir çocuklarda pediyatrik boyları tercih edilmeli Burun sekresyonu yüzünden hassasiyeti azalabilir veya tamamen tıkanabilir <%5

19

20 Ezofagus balonu UARS de en güvenilir yöntem Göğüs içi basınç değişiklikleri (direnci) hakkında daha kantitatif veri sağlıyor. Uygulaması daha zor Hastayı rahatsız edip uykusunu bozabiliyor

21 Göğüs-karın eforu Piezo-elektrik sensörler Aslında solunum eforunu değil,göğüs kafesi ve karın boşluğunun daralıp genişlemesini ölçerler Elastik kemer içindeki dielektrik kristal genişlemeye/ basınca maruz kaldığındaoluşan milivolt seviyesindeki potansiyel değişikliğine neden olur. Ne çok sıkı ne de gevşek olmalıdır. Göğüs: koltukaltının hemen altına Karın: göbek hizasından çevreleyecek biçimde sarılır.

22

23

24 İnterkostal elektrodlar Göğüs eforunun kaydı için yardımcı bir yöntemdir. Göğüs genişlediğinde interkostal kasların kasılmasını (EMG) kaydeder. Göğüs kafesinin yan duvarına 5 ve 6 interkostal aralıklara birer cup elektrod yapıştırılır.

25 Horlama sensörü/mikrofonu Horlama sesini veya horlamanın yarattığı titreşimi kaydeder. Boyunda tiroid kıkırdağının üst ve yan kenarına yapıştırılır.

26

27 EKG Cup elektrodlardan biri sağ tarafta köprücük kemiğinin hemen altına, diğeri de sol tarafta memenin altına(genellikle 7. kaburga hizasına) yapıştırılır. Tek kullanımlık çıtçıtlı elektrodlar da kullanılıyor

28 Pozisyon sensörü

29 Pulse oksimetre İnfra-red ışığın arteryel kandaki oksijenize hemoglobinin (oksihemoglobin) ile desoksihemoglobin tarafından farklı oranlarda absorbe edilmesiyle oluşan analog voltaj değişimi sayesinde yüzde olarak oksijen saturasyonunu belirleyen cihaz Aynı zamanda nabız hızını da belirler. Fotosensör arteryel kandan zengin parmak ucu veya kulak memesi gibi bölgelere yerleştirilir. Kesin saturasyon değerini vermez, sadece saturasyondaki değişiklikleri izlemeye yarar

30

31 Bacak EMG si Ant.tibialis kası üzerine her bacak için ikişer elektrod yapıştırılır( el altında palpe edilerek) her iki bacaktaki hareketler ayrı ayrı kaydedilebilir. Tek kanal ayrılabiliyorsa her bacağa birer elektrod yapıştırılıp birbirine refere edilebilir hangi bacakta hareket olduğu anlaşılmaz

32 Filtreler

33 Filtreler yüksek ve düşük frekansları dışlamak böylece ilgili biopotansiyellerin bozulmadan daha net olarak kayıtlanmasını sağlamak amacıyla kullanılırlar. Düşük frekans filtreleri yavaş frekans dalga formlarının amplitudünü azaltmak için kulanılır Yüksek frekans filtreleri de yüksek frekanslı dalga formlarının amplitüdünü azaltmak için kullanılır. Notch filtreler tipik olarak 60 Hz de yoğunlaşan elektriksel parazite bağlı frekansları elimine etmek için kullanılır

34 Filtreler belirlenmiş frekansların eliminasyonunda mutlak değildir. Filtreler belirlenmiş frekans eşik değerinin altında ve üstünde kademeli olarak filtreleme devamlılığı sağlarlar

35 Düşük frekans filtreleri fizyolojik değeri olmayan, kimyasal etki ile elektrik akımı yaratan cilt yanıtları, DC elektrod dengesizliği ve solunum artefaktı gibi, yavaş dalga frekansındaki dalga formlarını bastırmak için kullanılırlar.

36 A. FİLTRE EDİLMEMİŞ B. DÜŞÜK FREKANS FİLTRE(1Hz)

37 Yüksek frekans filtreleri hızlı frekanslı dalga formlarını bastırmak üzere tasarlanmışlardır

38

39 Notch filtreler Alternatif akım kullanan diğer aygıtlardan kaynaklanan elektriksel paraziti elimine etmek üzere tasarlanmışlardır. US de bu tipik olarak 60 Hz de iken, diğer başka ülkelerde alternatif akımın frekansı 50 Hz olabilir. Notch filtreler 60 Hz de yoğunlaşan frekansları ciddi şekilde bastırırlar ancak onları tamamen filtreleyemeyebilirler. Notch filtreler rutin olarak kullanılmamalı, çünkü 60Hz artefaktın varlığı teknolog için yararlı bir uyarandır

40 A. NOTCH FİLTRE KAPALI B. NOTCH FİLTRE AÇIK

41 60 Hz artefaktın ortaya çıkması teknoloğu şu yönlerden uyarmalıdır; Elektrodlar arasında eşit olmayan impedans olasılığı ( yani elektrodun temas etmemesi ya da terleme) veya yanlış input seçimi Notch filtre yalnız bu sorun giderildikten sonra kullanılmalıdır, çünkü filtre uygulanması spike aktivitesi gibi ilgili fizyolojik elektriksel fenomeni gizleyebilir

42 Filtreler EEG 0.3 Hz 35 Hz EOG 0.3 Hz 35 Hz EMG 10 Hz 100 Hz EKG 0.3 Hz 70 Hz Horlama 10 Hz 100 Hz Solunum 0.1 Hz 15 Hz

43 Diğer standardlar; Tek bir tüm gece polisomnografi, genellikle klinik açıdan önemli uyku apne yi dışlamak için yeterli. En çok 2-3 hasta için bir teknolog. Teknolog,gerektiğinde acil yardım ve resusitasyon konularında yetkin olmalı. Hasta odaları birbirinden ve izlem odasından ayrı olmalı Ses izolasyonu ve ısı kontrolü sağlanmış aydınlatma yeterli olmalı

44 Odaların penceresi olmalı, yoksa odanın kapısı olası bir klostrofobiye karşı hafif açık tutulabilir. Odalar teknisyenin hastayı rahatça hazırlayabileceği ve ekipmanına ulaşabileceği genişikte olmalı Hasta davranışlarını izleyebilmek için mutlaka video monitorizasyonu bulunmalı

45 Tüm gece uyku çalışması için,uyku laboratuarında yatakta geçecek süre hastanın normal uyku peryodu kadar olmalı. En azından 6 saat süreyle fizyolojik kayıt alınması önerilir. Kayıt cihazları hastanın tüm pozisyonlarda uyumasına olanak verecek serbestlikte olmalı Polisomnografi uyku laboratuarında çalışan hekim tarafından yorumlanmalı ve raporlanmalı

46 Özet rapor şunları içermelidir; Ölçülen değişkenler ve kaydın başlatıldığı ve sonlandırıldığı tarih ve zaman Uyku-evre ölçümleri; GENEL ; yatakta geçen zaman TIB ( toplam çalışma süresi), toplam uyku süresi TST, uyku etkinliği TST/TIB. UYKUYU SÜRDÜRMEuyanmaların sayısı, uyku başlangıcından sonraki uyanıklık süresi ve geçici arousalların sayısı. Uyku-evre dağılımı; her uyku evresinin süresi( dakika ve TST ye oranı olarak) ve evre 1, 2 ve REM başlangıçlarına latansları

47 Solunum değişkenleri; apne ve hipopne epizodlarının frekansı( indeks) ; apne tipi ( obstruktif, santral, mikst) Kardiak hız ve ritim ; bunların uyku evreleri, olaylar ya da her ikisi ile ilişkisi Arteryel oksijen saturasyonu( kantitatif olarak tanımlanmış) Peryodik bacak hareketleri( frekansı, arousallarla ilişkili ya da ilişkisiz olup olmadığı Yorumlama

48 MSLT ( Multipl Sleep Latency Test)testi standardları; Tüm gece polisomnografi çekimini takip eden gün yapılmalıdır. Çalışma, her iki saatte bir 20 dakikalık bölümler halinde, gün içinde 4 ya da 5 kez tekrarlanan çekimler halinde yapılmalıdır.

49 MSLT uyku evrelerinin değerlendirilmesini içermelidir( elektroencephalografi, elektrookulografi ve elektromiyelografi ile birlikte) MSLT raporu, her bir çekimin, işıkların söndürülmesinden ilk uyku epoğuna kadar uyku latanslarını, ortalama uyku latansını, REM uykusu varlığı ya da yokluğunu ve REM uyku latansını içermelidir.

50 MWT( Maintenance of wakefulness test) Yaklaşık saat da başlayarak her iki saatte bir 30 dakikalık peryodlar halinde 4 ya da beş çekimden oluşur. Hastaya loş bir şekilde aydınlatılmış bir odada uyanık kalma fırsatı verilir.

51 Protokoller

52 Temel protokol EEG(Elektroensephalaografi) EOG(Elektrookulografi) Submental EMG(Elektromyelografi ± -EKG( Electrokardiyografi) 12 kanallı bir polisomnograf ile Multiple Sleep Latency Test(MSLT),inkomplike narkolepsi ve diğer intrensek hipersomniler tespit edilebilir.

53 Elektroencephalografi Frontal, santral ve oksipital bölgelerden aktiviteyi örnekleyebilmek için en az 3 EEG elektrodu gereklidir M1 ve M2 sol ve sağ mastoid processlere refere F4-M1,C4-M1,O2-M1(önerilen) Yedek elektrodlar F3,C3,M2 ye yerleştirilmeli Fz-Cz,Cz-Oz,C4-MI (alternatif) Yedek alternatif elektrodlar Fpz,C3,O1,M2 İmpedans<5000Ω Uluslararası sistemi

54

55 Electrookulografi Önerilen EOG derivasyonları; a. E1-M2 ( E1 sol göz dış köşesinin 1cm altında ) b. E2-M2 ( E2 sağ göz dış köşesinin 1cm üstünde Alternatif derivasyonlar; a. E1-Fpz ( E1 sol göz dış köşesinden 1 cm alt ve 1 cm lateral pozisyonda) b. E2-Fpz ( E2 sağ göz dış köşesinden 1 cm alt ve 1 cm lateral pozisyonda)

56 Elektromiyelografi Çene EMG kaydı için 3 elekrod yerleştirilmelidir; a. Mandibulanın alt kenarının 1 cm üstüne orta hatta b. Mandibulanın alt kenarının 2 cm altına orta hattan 2 cm sağa c. Mandibulanın alt kenarının 2 cm altına orta hattan 2 cm sola Mandibulanın altındaki elektrodlardan biri mandibula üzerindeki ile refere edilir.diğer alt elektrod yedek olur

57 Elektromiyelografi

58 Elektrokardiyografi Sol 7. interkostal(memealtı)/sağ subklavikuler/sol subklavikuler

59 Diğer protokoller Uyku Apne Protokolü Peryodik bacak hareketleri Protokolü UARS Protokolü Erektil impotans Protokolü

60 Elektrokardiyografi Sol 7. interkostal(memealtı)/sağ subklavikuler/sol subklavikuler

61 Uyku Apne Protokolü Temel protokol Bacak EMG Oro-nasal solunum (airflow) Göğüs-karın solunum hareket kaydedici(pletismografi) Oksimetre Trakeal mikrofon Body position Bu protokol CPAP/BIPAP titrasyonunda da kullanılır.

62 Peryodik Bacak Hareketleri Protokolü Temel protokol Her iki bacak EMG(Ant.Tibialis) Beraberinde uyku apnesi şüphesi varsa oksimetre ve solunum kaydedicilerde eklenmelidir.

63 UARS Protokolü Uyku Apne Protokolü Özafagus balonu

64 Erektil İmpotans Protokolü Temel protokol Tümescence taban ve uç halka uygulanır.