LAPAROSKOPİK RADİKAL PROSTATEKTOMİ SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Şef:Prof.Dr.Ahmet Yaser Müslümanoğlu LAPAROSKOPİK RADİKAL PROSTATEKTOMİ SONUÇLARIMIZ (Uzmanlık Tezi) DR.MUZAFFER AKÇAY İSTANBUL-2009

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca her türlü teorik ve pratik bilgi ve deneyimini bizimle paylaşan, fikir ve görüşleriyle mesleki ve sosyal ufkumun genişlemesinde büyük katkısı olan ve daha da önemlisi, bana olan güvenini ve desteğini her zaman arkamda hissettiğim değerli hocam Prof. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu na sonsuz saygılarımı sunar ve tez danışmanlığımı yapan Doç. Dr. Ahmet Hamdi Tefekli ye teşekkürlerimi bildiririm. İhtisasım boyunca mesleki ve akademik alanda yetişmemde pay sahibi olan şef muavinleri, başasistan ve uzman ağabeylerime ve birlikte çok şeyler paylaştığımız klinik hemşire ve personeline teşekkür ediyorum. Uzmanlık eğitimime ilk başladığım günden itibaren benimle o güzel dostluklarını paylaşan, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve ileride çok daha iyi mertebelerde beraber olacağımıza inandığım değerli asistan arkadaşlarıma tüm destek ve yardımlarından dolayı teşekkür ederim. Bugünlere gelmemi sağlayan aileme şükranlarımı sunarım. Ve destekleri devam ederken madden yarım kalan, ancak manevi desteklerini hissettiğim rahmete ulaşan anneme, eşime, oğluma ve canım küçük kızıma rahmetle anıyorum Dr.Muzaffer AKÇAY 2

3 İÇİNDEKİLER AMAÇ 4 GENEL BİLGİLER 5 Laparoskopik radikal prostatektominin tarihçesi 5 Anatomi 7 Laparoskopik aygıtlar 12 * Görüntüleme cihazları 12 * İnsuflasyon sistemi 14 * Giriş ve çalışma aletleri 15 Laparoskopi öncesi hasta seçimi ve kontrendikasyonları 22 Ameliyat öncesi hazırlık 24 Ameliyat teknikleri 26 HASTALAR VE YÖNTEM 46 BULGULAR 56 TARTIŞMA 62 ÖZET 68 KAYNAKLAR 70 3

4 AMAÇ Günümüzde ürolojik cerrahide laparoskopinin yerleşmesiyle ve günden güne gelişen yeni tekniklerle açık yapılan girişimlerin yerini laparoskopik yöntemler almaya başlamıştır. Laparoskopi, ürolojide ilk kullanılmaya başladığında daha çok ablatif cerrahilere yönelikti. Fakat üroloji uzmanlarının bu alandaki becerilerinin artması ve buna paralel olarak gelişen laparoskopik aygıtlar ve teknikler sayesinde artık birçok ürolojik rekonstrüktif cerrahi de başarılı bir şekilde yapılmaktadır. Günümüzde neredeyse tüm ürolojik girişimler laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Laparoskopik yöntemler açık yöntemler ile karşılaştırıldığında benzer başarı oranlarının yanısıra, ameliyat sonrası aneljezik gereksinimlerinin azalması, yara kozmetiğinin daha iyi olması, iyileşme ve hastanede kalış süresinin kısalığı üstünlük olarak sayılabilir. Bunun yanı sıra bazı endikasyonlarda maliyet, laparoskopinin dezavantajı olarak görülebilir. Laparoskopik radikal prostatektomi (LRP), son zamanlarda deneyimli büyük merkezlerde, açık retropubik prostatektomiye (ARRP) alternatif haline gelmiştir. LRP nin amacı ARRP de olduğu gibi lokalize prostat kanserini yaşam boyu onkolojik olarak kontrol altına alırken, ameliyata bağlı morbiditeyi azaltmak, kontinans ve potensi koruyarak hastanın genel yaşam kalitesini yükseltmektir. Çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız laparoskopik radikal prostatektomi ile tedavi ettiğimiz prostat kanserli hastalarımızın girişimleri endikasyonları, uygulanan teknik ve komplikasyonlar göz önüne alınarak ilk sonuçlarını inceledik. 4

5 GENEL BİLGİLER LAPAROSKOPİK RADİKAL PROSTATEKTOMİNİN TARİHÇESİ Günümüzde uygulanan modern laparoskopinin temelleri, 1805 yılında Bozzini nin üretrayı incelemek için geliştirdiği endoskop ile başlamış 1 ve Nitze nin 1877 yılında görüntüyü büyütmek için cam optikleri tanıtmasıyla devam etmiştir. İlk laparoskopi Kelling in 1901 yılında köpek batınının incelemesiyle yapılmıştır 2. Bu teknik sonraki yüzyılda değişik branşlarda birçok işlem için uygulanmaya başlandı. Laparoskopinin ilk uygulamaları daha çok tanısal amaçlarla sınırlıydı ve bu yüzden daha çok gastroenterologlar tarafından kullanılıyordu. Cerrahi alanında ise tedavi amaçlı ilk olarak jinekologlar tüp ligasyonu ve teropatik düşük amacıyla kullanmaya başladı 3,4. Filipi 1985 de laparoskopik kolesistektomiyi bir hayvan üzerinde uygulamıştır 5. Fransa Lyon dan Mouret, ilk klinik laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir. Olgusunu hiç yayınlamamış ancak bir toplantıda sunmuştur. Bu gelişmelerden sonra, Dobois 1988 de ilk klinik olgularını gerçekleştirmiştir 6. Klasik prostatektominin morbiditesini düşürmek ve ameliyat etkinliğini artırmak için laparoskopik radikal prostatektomi (LRP) tekniğini araştırmışlar. LRP ilk olarak Schueessler ve arkadaşları tarafından (1997 ) 1990 lı yılların başında gerçekleştirilmiştir. Başlangıçta uygulanabilir olmasına rağmen yazarlar etkin bulmamışlar. Daha yakın zamanlarda bazı merkezler modern enstrümantasyonlarla tekniği geliştirmiş ve operasyon süresini kısaltmıştır 7,8. Ancak uygun ve tekrar edilebilir teknik olmasına rağmen, makul bir cerrahi alternatif olarak savunulmadan önce LRP çağdaş onkolojik sonuçlarla (cerrahi sınırların yeterliliği ve hastalıksız yaşam oranı) ve açık radikal prostatektominin düşük morbiditesi ile örtüşmelidir. 5

6 Laparoskopik teknolojinin ve bu alandaki becerilerin gelişimi ile günümüzde LRP, sadece cerrahi sonuçları ile değil onkolojik ve fonksiyonel sonuçları ile de yararlı bir yöntem haline gelmiştir. 6

7 ANATOMİ Normal prostat sıkı elastik bir organ olup, mesanenin hemen altında ve ürogenital diafragmanın üst tabakasına oturur ve ona sıkıca yapışıktır (Şekil 1-2). Normal yetişkin prostat yaklaşık 4 cm boyunda ve 4-5 cm genişliğindedir. Prostat üretrayı çevreleyerek uzanır ve ejakülatuar kanallar prostatın tabanından girerek posterior prostatik üretrada sonlanırlar. Şekil 1-2.Prostatın anatomik yeri ve komşuluğu (Sobotta İnsan Anatomisi Atlası Cilt 2) Geçmişte, prostat 3 ila 7 loba ayrılmıştır. Çoğunlukla, bu segmentler; iki lateral lob, bir median lob, bir posterior lob, bir anterior lob şeklindedir. Ultrasononografinin kullanılmasıyla birlikte, günümüzde prostat anatomisi periüretral glandları içeren bir transizyonal zon ve gerçek prostat da denilen bir periferal zona ayrılır. Anatomik olarak, gerçek lobar anatomi mevcut değildir ve ultrasonda prostatın iki konsentrik alanı olduğu görülmektedir. Periferik zon daha çok posteriorda lokalize olup daha ziyade kanserlerin kaynaklandığı uzun, dallanmış glandları içerir. Prostatın geri kalanı ejekülasyonda etkili olduğuna inanılan boylu boyunca dağılmış düz kas liflerinden oluşur. 7

8 Prostat, bağ dokusu ve kas elemanlarından oluşan, prostatın tamamını saran ve prostata sıkıca yapışık dayanıklı bir kapsüle sahiptir. Bu kapsül asinilere bağlı ve parankimden ayrı olmayan, bez içermeyen prostatik dokudan oluşur. Bu anatomik yapının etrafı periprostatik fasiya ile çevrilidir(şekil 3). Şekil 3.Prostat fasya ve kapsülü ve rektumla komşuluğu Prostat etrafında belirgin bir yapılanma vardır. Endopelvik fasiya endoabdominal fasiyanın devamıdır. Pelviste, bu fasiyal düzlemin üç parçası vardır 9. Pariyetal tabaka pelvik duvar kaslarını (M.priformis ve M.obturatorius internus) örter ve süperiora doğru devam edip transversalis ve ileopsoas fasyaları ile birleşir. Obturator sinir dışındaki tüm somatik sinirler bu fasiya tabakasının altındadır. Bu fasiyanın kalınlaşarak pubisten iskial çıkıntıya uzanan kısmı arkus tendineus olarak bilinir. Endopelvik fasiyanın ikinci parçası (diyafragmatik kısım), pelvik diyafragmayı yapan iki kası (M.koksigeus ve m.levator ani) pelvisin her iki yanında örter. Endopelvik fasiyanın üçüncü parçası (visseral) diyafragmatik fasiya ile devamlılık gösterir ve pelvik organların üzerinde farklı mesafelere kadar uzanıp onların fibröz tabakalarıyla birleşir. Anteriorda, endopelvik fasiya medial pubopurostatik ligaman içinde yoğunlaşarak pubis ile prostatik kapsülü birbirine bağlar. Lateral pubopurostatik ligamanlar endopelvik fasiyanın superior diyafragmatik tabakasından prostata uzanır. 8

9 Posteriorda, prostat embriyolojik olarak peritondan kaynaklanan Denonvillier fasiyasının iki yaprağı ile kaplanmıştır. Posterior tabaka rektal fasiya şeklinde iken anterior tabaka lateralde endopelvik ve periprostatik fasyalarla birleşir(şekil 4). Şekil 4.Prostatın fasiyası ve inter-fasiyal alan Tamamen prostat içinden geçen üretra kısmı veru montanum hizasında yaklaşık 45 o lik bir eğim gösterir. Veru montanum, seminal vezikül/vas deferensden başlayıp tamamen prostat içinde devam eden ejekülatör kanalların sonlanma yeridir. Veru montanumun tepesindeki açılım yeri prostatik utrikul olarak bilinir. Buna ilave olarak prostat bezlerinden doğrudan prostatik üretraya açılan bir dizi duktal açılımlar vardır. Üretra prostat apeksinden çıkar ve apeks anatomik olarak doğrudan pelvik taban üzerinde yerleşmiştir radikal prostatektomilerde diseksiyonlar esnasında apeks ile pelvik taban arasında yaklaşık 1 cm lik mesafe olduğu görülmektedir. Prostatın kanlanması esas olarak internal iliak arterden olmaktadır ve prostat tabanında daha belirgin olmak üzere (süperior prostatik arter) bir sıra lateral pediküllerden kanlanır. Genellikle prostat apeksi hizasında ek dallar da olabilir. Süperior prostatik arter hemen mesane boynu altından prostata girer ve biri kapsüle diğeri ise üretraya giden iki dala ayrılır. Hastanın yaşlanması ile birlikte üretral dal prostat büyümesine bağlı daha belirgin olmaya başlar 10. Prostat arterlerinin kaynaklandığı diğer yerler internal pudental, süperior vezikal veya obturator arterlerdir. Hem prostatektomi hemde sistektomi için sinir koruyucu teknik 23 yıldır uygulanmaktadır. Bu operasyon gerçekte bir nörovasküler koruyucu teknik olup prostattan 9

10 nörovasküler demetin ayrılmasını içermektedir. Nörovasküler demet prostatın posteriolateralinde prostat tabanı ve Denonvillier fasiyasının anterior yaprağı arasında uzanır. Daha distalde, nörovasküler demet prostat apeksini ve pelvik diyafragmaya girip membranöz üretranın posteriolateralinde seyreder. Prostatın venöz direnajı esas olarak prostatın anterior ve lateralinde bulunan anterior venöz pleksus (Santorini) yoluyla olur. Bu pleksus penisin dorsal veninden kanlanır ve hipogastrik vene direne olur. Prostatın lenfatik direnajı prostatik arterler boyunca devam edip primer olarak obturator lenf nodlarına olur. Diğer potansiyel nodal metastaz yerleri eksternal iliak ve presakral nodlardır. Prostat, sempatik, parasempatik ve somatik innervasyona sahiptir. Sempatik innervasyon L1 ve L2 den kaynaklanan süperior hipogastrik pleksus yoluyla gelir. Parasempatik ve somatik innervasyon S 2, 3, 4 den kaynaklanan inferior hipogastrik pleksus ve pudental sinir yoluyla olur. Prostata komşu yapılar ise; prostat mesanenin altında ve rektumun önünde yer alır. Perine anatomipelvik tabandan kaynaklanan kas ve tendon kompleksidir. Perine cildinden yüzeyel (Camper s) ve derin (Colle s) fasyalar başlar. Cole s fasiyası iskiopubik rami ve ürogenital diyafragmanın sınırına yapışır ve Scarpa s fasiyası ile devam eder. En yüzeydeki pelvik kaslar iskiokavernozlar, bulbokavernozlar, yüzeyel transvers perineal kaslar ve eksternal anal sifinkterdir. Bu kaslar orta hatta sentral tendon (perineal cisim) olarak birleşir ve tek bir kas olarak fonksiyon görürler. Bu sentral tendon rektumun ampullasına rektoüretralis olarak bilinen fibröz kas demetleriyle yapışır 11. Bu kas tabakasının altında iskiumun inferior ramisine ve pubise yapışan esas ürogenital diafragmayı oluşturan derin perineal kompartman vardır. 10

11 Bu başlık altında LRP ameliyatının daha bilinçli yapılmasını sağlayacak temel anatomik nirengi noktalarını özetleyelim. Dorsal ven penisi Buck fasyasının altından terk eder ve üç dala ayrılır. Bunlardan yüzeyel dorsal ven laparoskopik ameliyatlarda rahatlıkla görülen daldır. Bunun dışındakiler sağ ve sol lateral pleksusutur. Yüzeyel dorsal ven prostatın üzerinde yer alan ve orta hatta bulunan daldır. Lateral pleksusular ise genellikle prostatın posterolateralinden seyrederek obturator ven ile birleşir. Pelvik pleksus pelvik organların ve dış genital organların otonomik innervasyonunu sağlar. S2-S4 den gelen parasempatik ve torakolomber merkezden gelen ve hipogastrik sinir ile taşınan sempatik liflerden oluşur. Kavernozal sinir ise pelvik pleksusun dalıdır ve korpus kavernozumları sinirlendirir. Bu sinir prostat ile rektum arasında, prostat kapsülünün dışından ve prostatın posterolateralinden seyreder. Prostatın arter ve venleri mesane boynu düzeyinde, saat 5 ve 7 hizasından prostata girerek mesane boynu ve periüretral dokuları kanlandırır. Kapsüler dallar ise, aynen kavernozal sinir gibi prostatın posterolateralinden seyrederek aslında damar-sinir paketini oluştururlar. Bu paketteki ven ve arterler neredeyse mikroskopik boyutta olan kavernozal sinirin operasyon sırasında bulunmasına yardımcı olurlar. LRP ameliyatından sonra meydana gelen inkontinans çizgili sfinkterin zedelenmesi sonucu oluşur. Prostatın apeksinde çizgili sifinkter bir tüp halinde membranöz üretrayı ve apeksi sarmaktadır. Apekste dorsal venin dalları ile yakın komşuluğu olduğundan derin dorsal venin kontrolü sırasında, sfinkteri yaralamamaya dikkat edilmelidir. Prostat birbirinden ayrılabilen üç farklı faysa ile sarılmıştır. Bu anatomik yapıların bilinmesi, cerrahi sınırlar temiz olarak ameliyatın gerçekleştirilmesine ve sinir koruyucu ameliyatın daha bilinçli yapılmasına yardımcı olacaktır. Bu üç faysa içten dışa doğru sırasıyla; prostatik faysa, levator faysa ve Denonviller Fasyası dır. Prostatın damarlanması ve özellikle innervasyonunu sağlayan sinir ağları prostatik faysa ile levator faysa arasında yer almaktadır. 11

12 LAPAROSKOPİK AYGITLAR Temel laparoskopik donanım 4 ana başlıkta incelenmektedir bunlar; 1. Görüntüleme cihazları ( Endokamera- kayıt sistemi, monitör, laparoskop, soğuk ışık kaynağı ve ışık kablosu) 2. İnsuflatör 3. Giriş ve çalışma aletleri Görünteleme cihazları: Endokamera sistemi; kamera kafası, kamera kontrol ünitesi ve kayıt sisteminden oluşmaktadır. Kamera kafaları laparoskopun göz parçasına oturarak CCD sensör yardımıyla görüntüyü yakalar ve kamera kontrol ünitesine gönderir. Ünitede optik bilgiler tekrar yapılandırıldıktan sonra görüntü bir veya iki monitörde gösterilir. Eski tip kamera kafaları steril edilemiyorlardı bu nedenle laparoskopun göz parçasına ve kameranın üzerine steril plastik kamera kılıfı geçirilip laparoskopun gövdesine geri çıkmayacak şekilde tutturuluyordu. Günümüzde üretilen kamera kılıfları hem gaz hemde sıvı olarak sterilize edilebilmektedir. Bu şekilde ameliyat esnasında olası buharlaşma da engellenmektedir. Son zamanlarda değişik özellikleri olan kameralar üretilmiştir. Bunlar; tek çip, tek çip/dijitalleştirilmiş, üç çip, üç çip/ dijitalleştirilmiş, kendisinden değiştirilebilir tek odaklı mercekler, zoom mercekler, hüzme ayırıcı ve doğrudan çiftleştirici olarak sıralanabilir. Üç çipli kameralar yüksek kalitede görüntü ve daha üstün renk çözünürlüğü nedeni ile tek çiplilerden daha üstündür. Kameradan odaklama, yakınlaştırma, beyaz ayarı, parlaklık ayarı ve görüntü filtresi ayarları yapılabilir. Kameradan gelen çıkış kablosu kamera kontrol ünitesindeki giriş yerine takılır. Kameradan gelen görüntünün odaklama, parlaklık, renk, keskinlik ve kontrast ayarları kontrol ünitesinde yeniden yapılandırılır. Videokaset kaydedici (VCR), DVD kaydedici ve bilgisayarlı kayıt sistemleri laparoskopik işlemlerin belgelenmesini sağlarlar. Dolayısıyla yapılan ameliyatların tekrar 12

13 tekrar izlenmesi tıp eğitimine ayrı bir kazanım getirmektedir. Ortamdan görüntü almak için çeşitli çap ve derecelerde laparoskoplar kullanılır. Görüntünün iletimi için laparoskop; objektif lens, rod-lens sitemi, göz kısmı ve fiber optik kablodan oluşur. Yeni entegre sistemli laparoskoplarda lens sistemi yoktur ve aldığı görüntüyü ucundaki CCD çipi vasıtasıyla doğrudan kablo ile kamera kontrol ünitesine ulaştırır. Entegre sistemlerde görüntü kalitesi daha iyi ve görüntü kaybı yoktur. Bu sistemli laparoskoplar görüntü kalitesi değişmeden çok daha ince yapılabilirler. Laparoskopların çapı 2 ila 12 mm arasında değişmektedir fakat en sık 5 ve 10 mm olanları kullanılır. Çap arttıkça görüş alanı ve optik çözünürlük artarak daha parlak ve aydınlık bir görüntü sağlanır. Son zamanlarda teknoloji ile birlikte daha ince olanlarda bile kaliteli görüntü elde edilebilmektedir. En yaygın kullanılan laparoskoplar 0º ila 30º lensler olup, 45º ve 70º lensli olanlar da mevcuttur. Ayrıca bükülebilir videolaparoskoplar ve 2 boyutlu görüntüye derinliğin de eklendiği 3D laparoskoplar da bulunmaktadır. Videolaparoskoplarda kamera ve teleskop tek ünite halindedir ve görüntü kalitesi daha iyidir. 3D laparoskoplarda iki paralel lens sistemi mevcuttur, iki farklı görüntü ayrı ayrı yakalanır, bir araya getirlir ve özel gözlüklerle derinlik hisside algılanacak bir biçimde izlenir. Işık fiberoptik kablo aracılığı ile ışık kaynağından alınarak laparoskopun ışık haznesine aktarılır. Işık kaynağı; lamba, ısı filtresi, mercek ve otomotik veya elle ayarlanabilen ışık şiddeti ayarından oluşmaktadır. Işığın kalitesi kullanılan lambaya bağlıdır ve kuartz halojen, ısınan telli (inkandesan), xenon ve metal halid lambalar mevcuttur. En sık halojen ve xenon soğuk ışık kaynağı kullanılır. Bu ampullerden elde edilen ışık fiberoptik veya likid kristel jel kablo aracılığıyla laparoskopa iletilir. Video monitörler inç büyüklüğündedirler ve katod ışınlı tüp (CRT) ve likid kristal diyot (LCD) tipleri vardır. Aynı satır sayısına sahip küçük monitörde büyük monitöre göre çözünürlük daha iyidir. Kaliteli görüntü elde edebilmek için, daha fazla çözünürlük çizgisi gerekir. 13

14 Ameliyat sahasının gerçek dikey görüntüsünü elde edebilmek için, kamera yönlendirme ayarının saat 12 pozisyonuna getirilmesi gerekir. 0º laparoskopların döndürülmesiyle görüntü değişmez. 30º laparoskoplarda kamera asistanı, bir eliyle kamera kafasını saat 12 hizasında tutarken diğer eliylede 30º laparoskopu çevirerek çevreyi daha geniş olarak görüntüleyebilir. Genel görüntü elde etmek ve çalışma aletlerinin geniş hareketi esnasında laparoskop uzaktan tutulur, diseksiyonun başladığı bölgede ise yakınlaştırılır. Laparoskopi esnasında oluşabilecek olumsuz bir durumda merceğin buğulanmasıdır. Bunu önlemek için çalışılan boşluğa girmeden önce laparoskop ılık serum dolu bir kap içerisinde ısıtılır. Ayrıca bu amaç için özel üretilmiş solüsyonlar veya povidon-iyot solüsyonuda kullanılabilir. İnsuflasyon sistemi: Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyum ekstraperitoneal alan oluşturmak için insüflasyon sistemine ihtiyaç vardır. Sistem; CO 2 tüpü, basınç hortumu, insuflatör, bakteri filtresi, silikon hortum ve hasta tarafındaki Luer-lock bağlantı ucundan oluşur. Sıklıkla insuflasyon için CO 2 gazı kullanılır. Bu gaz yanmaya neden olmaz, kanda eriyebilir ve solunumla çabuk atılır. Kronik akciğer problemleri olan hastalarda CO 2 dolaşımda aşırı miktarda birikebilir bu durumda kanda daha az eriyebilen ve hiperkarbiye neden olmayan helyum gazı kulanılabilir. Xenon, argon, kripton gibi soy gazlar hareketsiz ve yanıcı değillerdir, fakat çok pahalı olmaları ve kanda zor erimelerinden dolayı emboli riski arttığından kullanılmazlar. Sistemden 3 mmhg ile 30 mmhg arasında basınç elde edilir. Eğer ayarlanan basınç aşılırsa sistem sesli uyarı verir ve gaz akışını keser ve fazla gaz geri emilir. İnsuflatör üzerinde; basınçlı gazın hastaya akış hızı (L/dk), hasta içindeki gaz basıncı (mm Hg) ve kullanılan toplam gaz hacmini (L) gösteren bölümler vardır. 14

15 Giriş ve çalışma aletleri; Trokarların 3 temel görevi vardır; 1. Laparoskopik işlemde kullanılan el aletlerinin yerleştirilmesi. 2. Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyumun veya ekstraperitoneal alanın sürdürülmesi için insuflant iletimi. 3. Ameliyat esnasında diseke edilen dokuların dışarı çıkarılması. Trokar, içi boş bir dış kılıf (kanül veya port) ve dış kılıfın kaviteye girmesi ile çıkartılan obturator olmak üzere temel olarak iki kısımdan oluşur. Özelliklerine göre piyasada çok çeşitli trokarlar bulunmaktadır. Tek kullanımlık trokarların kullanımı kolay ve bıçağı keskin olmasına rağmen, çoğunda güvenli giriş sistemi mevcuttur. Tekrar kullanılabilir olanlara göre daha pahalıdır. Çok kullanımlı trokarlar daha ucuz ve dayanıklıdır fakat güvenli giriş sistemleri çoğunda yoktur ve çap düşürücüye ihtiyaç duyarlar. Trokarların çapları 2 ile 20 mm arasında boyları ise 5-15 cm arasında değişmektedir. Değişik tiplerdeki valfler port vasıtası ile büyük miktarlarda gaz kaçışı olmaksızın cerrahın kullandığı aletleri değiştirmesine izin verir. Flep valf tek kullanımlık portlarda bulunur buradan doku veya iğneleri geri çekerken valv levyesine bastırarak valvi sonuna kadar açmak gereklidir ve çap düşürücüye ihtiyaçları vardır. Trompet valf sistemi ise tekrar kullanılabilen trokarlarda bulunur ve bunlarda çap düşürücüye gereksinim duyarlar. Slit ve değişken çaplı valflerin en büyük avantajı çap düşürücüye ihtiyaç olmadan 5 veya 10 mm lik el aletlerinin rahatlıkla kullanılabilmesidir. Keskin obturator uçlu trokarlar kaviteye hızlı ve kolay giriş sağlar. Keskin konik uçlu olanlarda doku zedelenmesi, vasküler yaralanma ve ameliyat sonrası herni olasılığı azdır fakat kaviteye geçiş için döndürülüp daha fazla kuvvet uygulanması gerekir. Keskin piramidal uçlu obturator döndürülmeden kaviteye girer, bunlarda doku ve vasküler yaralanma riski fazladır. Eksantrik ve iğnemsi uçlu keskin obturatorlarda piyasada bulunmaktadır. Tek kullanımlık 15

16 trokarların birçoğunun keskin ucunda plastik bir güvenlik kılıfı bulunur. Bu kılıf obturator ucunun kaviteye geçişi sırasında geri çekilir fakat trokar kaviteye girdiği esnada öne doğru fırlayıp kilitlenir ve ilk halini alarak kavite içindeki oluşumları yaralamadan korur. Laparoskopide güvenli bir açık giriş için künt obturator uçlu Hasson trokarı kullanılır. Ayrıca konik künt uçlu dilatasyon trokarları da bazı girişimler için kullanılabilir. Künt uçlu trokarlar dokuları radyal olarak dilate eder fakat giriş için bıçaklı olanlardan daha fazla kuvvet uygulanması gerekir, çıktıktan sonra fasya kapatılmasına ihtiyaç duyulmaz. Visiport (US Surgical Autosuture) laparoskopun içinden geçmesine izin veren tetik mekanizmalı bıçağı olan ve her tetiklemede 1,5 mm derinliğinde kesi yaparak direk görüş altında yerleştirilen bir trokardır. Ucu balonlu olan trokarlar kaviteye girdiği zaman uca yakın olan balon şişirilir ve proksimale yakın olan sünger kaydırılarak insizyon sıkıştırılır ve hava kaçışı engellenmiş olur. Balonlu trokarlar retroperitoneal ve preperitoneal yaklaşımlarda faydalıdır. Balon diseksiyon sistemli trokarlar ekstraperitoneal alan oluşturmak için kullanılır (Resim 1). Alan oluşturulurken laparoskop ile gözlem yapılabilir. Gaz kaçağını önlemek için dilatasyon ve sabitleme balonlu olanlarda kullanılabilir. Resim 1 :Dilatasyon balonu PDB

17 LRP de ikincil trokarların sayısı, çapı ve yerlerleri aşağıdaki resimde görüldüğü gibidir(resim 2). Resim 2. İkincil trokarların sayısı, çapı ve yerlerleri Düzenleme ameliyat sırasında aletlerin çakışmayacağı şekilde planlanmalıdır. Bu trokarlar ya direk optik kontrolle yada parmak rehberliğinde yönü cerrahi alana olacak şekilde kaviteye yerleştirilir. Yapılan cilt insizyonu trokarın girebileceği büyüklükten fazla olmamalıdır. Trokarlar kaviteye girdiği zaman geri çıkmaması ve hava kaçağının olmaması için tesbit edilmelidirler. Yivli, balon sabitlemeli ve grip tip olanlar kavitede sabitlenir fakat kendinden sabitleme sistemi olmayan trokarlar cilt insizyonundan geçilen sütürlerle tesbit edilir. Keskin trokarların çapı 6 mmden büyükse fasya kapatılır. Künt trokar girişlerinin kapatılmasına eğer çıkışta kanama yoksa gerek olmayabilir. Fasyalar el ile sütür kullanılarak kapatılabileceği gibi bu amaç için özel üretilmiş; Carter-Thomason cihazı, Berci sütür iğnesi, Maciol sütür iğnesi seti, PCD (Puncture Closure Device), TSIL (Tahoe Surgical Instruments Ligature Device), Intracatch (Angiocath) gibi cihazlarlada kapatılabilir. Laparoskopik aletler 2 kısımda incelenebilir; 1. Laparoskopik el aletleri; 2. Hemostaz aletleri 17

18 El aletleri; tutucular (grasper, klinch, babcock vs), dissektörler, makas, retraktörler, Hook ve aspirasyon-irrigasyon sistemleridir. Yakalama ve künt diseksiyon aletleri çoğunlukla 5 mm boyutlarında kullanılırlar (3-12 mm), tek ve çok kullanımlık çeşitleri vardır. Yakalama aletlerinin uçları ya tek taraflı yada çift taraflı hareket edebilir. Bu aletlerin çene yüzeyi karakterleri (künt-kaba, sivri uçlu, düz uçlu, kıvrık uçlu, açılı uçlu), el parçasının dizaynı ve elektrocerrahi özellikleri farklılık gösterebilir. Tırtıklı veya düz uçlu atravmatik tutucular barsak gibi nazik dokuların yakalanması ve diseksiyonunda kullanılırlar. Dişli yada çentikli yüzeye sahip travmatik yakalayıcılar ise dokuları sabit bir şekilde tutmaya yarar. Laparoskopik makasların uçları kestiği veya spetüle ettiği dokuya göre değişebilir. Kıvrık uçlu olanlar monopolar elektrocerrahi diseksiyon veya mekanik doku diseksiyonu, mikromakaslar özellikle nazik dokuların (üreter gibi) spatülasyonu, testere şeklinde olanlar sert dokuların (fasya gibi) kesilmesinde, çengel uçlu olanlar ise dikişlerin kesilmesi için kullanılırlar. İnsizyon için laparoskopik bistüri de kullanılabilir (üreterolitotomi, radikal prostatektomi). Elektrocerrahi elektrodlar hem kesme hemde hemostaz amaçlı kullanılır. Laparoskopik makaslardan başka kesme ve hemostaz amaçlı kullanılan enerji kaynakları monopolar ve bipolar elektrokoter, ultrasonik enerji, LigaSure (Valleylab, Boulder, CO), hidrodisektör ve argon beam koagülatördür. Bipolar aletlerde elektrik akımı sadece bir uçtan diğer uca geçtiği için çevre yapılara zarar verme riski monopolar olanlara göre daha azdır. Yinede dokularda yanık oluşturma riski vardır. LigaSure (Valleylab, Boulder, CO) damar kapatma yapan bipolar elekrocerrahinin bir başka tipidir. Bu sistemde 5 mm lik Maryland stilinde bir disektor bulunur ve radyofrekans bir jeneratöre bağlanır. Damar yapısı tutulduğunda sistem otomotik değerlendirme yaparak aletin uçları arasında protein bazlı yapıştırma için en ideal düşük voltaj ve yüksek akımlı enerjiyi göndererek koagülasyon yapar. Çapı 7 mm ye kadar olan damarlarda güvenli bir 18

19 şekilde kullanılır. Çok sayıda alet kullanımını ortadan kaldırması, geride klip gibi yabancı cisim bırakmaması avantajları arasında sayılabilir. EndoGIA (U.S.Surgical, Norwalk, BT) lineer kesme yapan manuel bir staplerdir (Resim 3). EndoGIA 30, 12 mmlik port gerektirirken, 2 sıra üçlü stapler içeren EndoGIA 60 için 15 mmlik port gerekir. Tek kullanımlık olan bu aletlerde vasküler amaçlı daha küçük (2.5 mm) üreter, mesane gibi daha kalın dokular için büyük (3.8 veya 4.8 mm) çaplı staplerler kullanılır. Resim 3: Tipik bir GIA stapler. 12 Cerrahi klipler laparoskopik işlem esnasında çoğunlukla orta ve büyük damarların kontrolü için kullanılır. Titanyum veya polimer-plastik yapıdadırlar ve çeşitli ebatları vardır (Resim 4-5). Titanyum klip aplikatörleri, elle yüklenen (çok kullanımlık) veya otomatik kendinden yüklü (tek kullanımlık) olabilir. Titanyum klipler diseksiyon veya manuplasyonlarda çok sayıda klip kullanılması gereken yerlerde sıklıkla tercih edilir. Klipleme işleminin fonksiyonel olabilmesi için klibin damarın uzun eksenine dik olarak yerleştirlirilip uçlarının damar ötesinde birleştiğinin görülmesi lazımdır. Klip konulduktan 19

20 sonra o damarda elektrokoterizasyondan kaçınmak lazım aksi takdirde klip elektriği ileterek nekroza neden olur ve sonunda klip yer değiştirebilir. Plastik klipler tek atışta damarı tamamen kuşatır ve kendi üzerine klitlenerek orta ve büyük boy damarlarda güvenli kontrol sağlar. Bunların ebatları 5, 10 ve 16 mmdir. Klip aplikatörleri tekrar doldurulabilme özelliğine sahiptir. Hem-O-Lok (Weck Closure System, Research Triangle Park, NC) klipler günümüzde ürolojide sıklıkla kullanılır hale gelmiştir. Resim 4-5: Hemolok klip ve otomotik titanyum klip aplikatörü 12 Laproskopide birçok biyolojik yapıştırıcı ve hemostatik ajanlarda kullanılır. Bunlardan octylcyanoacrylate (OCA) port giriş yerinin kapatılması, cilt yapıştırılması ve subkutan sütür amaçlı kullanılabilir, ameliyat süresini kısaltmaları avantajları arasında sayılır 21. Dezavantajları arasında belli bir öğrenim eğrisi gerektirmesi ve bazende yabancı cisim reaksiyonuna neden olması sayılabilir. İleri laparoskopik cerrahi için sütür atma ve düğüm bağlama zor ve beceri isteyen işlemlerden biridir 22. Laparoskopik portegülerin (iğne tutucular) bir tane sabit uçları birde aletin yaylı sapını sıkarak açılan hareketli ucu bulunmaktadır (Resim 6). Bunların gövdeleri uzun ve dar olduğu için uçlarını güvenlik altına alan kilitleme mekanizmalarına sahiptir. Endoloop (Ethicon, Inc., Somerville, NJ.) bir plastik iticiyle loop şeklindeki düğüm 20

21 kaydırılarak özellikle lümenli organların bağlanmasında kullanılr. Düğümler vücut içinde atılabileceği gibi vücut dışındada atılabilir. Sütür materyalleri ve iğne 10 veya 12 mm lik portlardan geçebilmelidir. Uzun sütür materyali vücüt içinde düğüm atmayı zorlaştırır. Resim 6: Laparoskopik portegü (Ethicon, model E705R) 12. Aspirasyon ve irrigasyon sistemleri; çapları 5-10 mm olan plastik veya metal tüpden oluşur (Resim 7). Emme işlemi tek yönlü bir vana veya yay kontrollü bir valv ile kontrol edilir. İyi bir görüntü elde etmek için irrigasyon sıvısı kanayan bölgeye veya pıhtılı ortama 250 ila 700 mmhg arasındaki basınç ile gönderilir ve aspire edilir. Genellikle irrigasyon sıvısı olarak serum fizyolojik kullanılır. Kanamadan dolayı pıhtı oluşmasını engellemek için irrigasyon sıvısının içine heparin (500 Ünite/L) eklenebilir. 21

22 Resim 7: Aspirasyon irrigasyon sistemi. 12 LAPAROSKOPİ ÖNCESİ HASTA SEÇİMİ VE KONTRENDİKASYONLAR Laparoskopik cerrahinin başarılı olabilmesi için hasta seçiminin dikkatli yapılması, kesin ve göreceli kontrendikasyonların iyice belirlenmesi gerekmektedir. Bu durumda yapılacak ilk adımlar çok iyi alınmış özgeçmiş ve fizik muayenedir. Hastalar genel anestezi alacağından ameliyat öncesi değerlendirme aynen açık cerrahi gibi olmalı ve hastanın gerekli labaratuar tetkikleri, elektrokardiyogramı ve akciğer grafisi yapılmalıdır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve kardiyak problemleri olan hastalar, ameliyat esnasında hiperkarbiden ve bunun sonucu oluşacak asidozdan dolayı meydana gelebilecek miyokard hasarı ve pulmoner yetmezlikten dolayı daha ayrıntılı irdelenmeli ve arter kan gazı, solunum fonksiyon testleri, ekokardiyografi gibi ileri incelenmeler ilgili dal uzmanları tarafından dikkatlice değerlendirilip operasyona hazırlanmalıdır. LRP de en uygun adaylar, klinik lokalize hastalığı olanlar (evre T1 ve T2), PSA düzeyi 10 ng/ml altında olan ve 70 yaşından genç (beklenen yaşam süresi 15 yıl üzerinde olan) hastalardır

23 LRP de kesin kontrendikasyonlar; Düzeltilemeyen koagülopati Generalize peritonit Abdominal duvar enfeksiyonu Şüpheli maligniteye bağlı asit İntestinal obstrüksiyon, ileus 14,15. Göreceli kontrendikasyonlar ise; Morbid obezite(170> kg.) Geçirilmiş abdominal ya da pelvik cerrahi Pelvik fibrozis Organomegal i(prostat>200 gr.) Asit İliak ya da aort anevrizmasıdır. LRP de sorun oluşturabilecek durumlar deneyimli merkezlerde kesin bir kontrendikasyon oluşturmazlar. Hastanın vücut yapısı genellikle pelvik alana müdahaleyi etkilememekle birlikte, aşırı kilolu hastalarda (vücut kitle indeksi >30 ) girişim zorlaşabilmektedir. Batın duvarının kalınlığı trokarların uzunluğunu yetersiz bırakabilmekte ve derinde yer alan oluşumlara enstrümental müdahaleyi kısıtlayabilmektedir. Önceki abdominal cerrahi ve radyoterapi bazı durumlarda aksesin oluşturulmasında riski artırabilecek peritoneal veya intestinal yapışıklıklara neden olabilmektedir. Genellikle neoadjuvan kemoterapi, tekrarlayan prostat biyopsileri, geçirilmiş açık adenomektomi, transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) ve geçirilmiş prostatitler sonrasında görülen periprostatik fibrozis, diseksiyonu özellikle prostatın posteriorunda zorlaştırabilmektedir. 60 cc ve üzeri prostat hacmi de özellikle derin pelvislerde, lateral diseksiyonu zorlaştırabilmektedir. Büyük 23

24 prostatlara sıklıkla eşlik eden büyük median loblar da mesane boynu diseksiyonunu zorlaştırarak ameliyatta sorun oluşturabilmektedir 15,16. Laparoskopik cerrahi sıklıkla daha az ağrı ve morbidite ile minimal invaziv bir işlem gibi görünse de çok ciddi hatta ölümcül komplikasyonlarla da karşılaşılabilir. Bu nedenle hastalara uygulanacak yöntemin üstünlükleri ve dezavantajları, işleme ve anesteziye özgü oluşabilecek komplikasyonlar iyice anlatılmalı ve bilgilendirilmiş onam formu alınmalıdır. AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK Hastanın ameliyat öncesi kan grubu ve Rh tayini yapılmalıdır. Tanısal girişimler için çoğunlıkla kan gereksinimi olmamakla beraber daha kompleks girişimler için 1-2 ünite kan gerekli olabilir. Hasta, ameliyattan önceki gün sıvı diyetine başlar ve barsak hazırlığına iki şişe oral magnezyum sitrat uygulaması ile başlanır. Hastaya işlem sabahı parenteral antibiyotik (birinci kuşak sefalosporin) verilir. Genel anesteziden sonra hasta supin pozisyonuna getirilir. Uylukların sıkı abduksiyonda olduğu modifiye litotomi pozisyonu, aynı zamanda intraoperatif perineal girişime de müsaade eder. Biz hastanın kollarını yan taraflarında adduksiyonda pozisyon veriyoruz. Hasta güvenli ve güçlü kemerlerle sabitlenir. Hastaya 30 o Trendelenburg pozisyonu verilir. Cerrah hastanın solunda durur. İlk asistan cerrahın çaprazında ve hastanın sağında durur. İkinci asistan birinci asistanın ve hastanın sağında durur. Monitörlerde birisi hastanın ayakucunda ve diğeri de ayakucunun sol yanında ikinci asistanın karşısında durur. LAPAROSKOPİK RADİKAL PROSTATEKTOMİ TEKNİĞİ LRP sürekli gelişen teknikler ile bugüne kadar Avrupa da yaklaşık 7000 hastaya uygulanmıştır. Açık retropubik RP de olduğu gibi LRP de de değişik teknik modifikasyonlar uygulanmıştır. LRP, asendan (prostatik apeksten pediküllere doğru) ve dessendan (pediküllerden apekse doğru) olarak tanımlanabilir. Aynı zamanda sinir koruyucu yaklaşımlar birbirleri ile kombine de edilebilirler. Ayrıca retrograd yaklaşım apikal yaklaşım, antegrad 24

25 yaklaşım ise lateral yaklaşım olarak tanımlanabilmektedir 17,18. Kliniğinizde 2006 yılı sonlarından beri ekstraperitoneal yol kullanılarak, retrograd asendan yaklaşım ile sinir korucu cerrahi teknik kullanılarak uygulanmaktadır. LRP de temel olarak dört derğişik yaklaşım tanımlanmıştır. 1) Transperitoneal asendan teknik (Heilbron tekniği), 2) Ekstraperitoneal asendan teknik (Modifiye Heilbron tekniği), 3) Ekstraperitoneal desendan teknik (Brüksel, Cleveland ve Lepzig EERP tekniği), 4) Transperitoneal desendan teknik (Montsorius, Creteil ve Bordo tekniği) yılında Bollens ve arkadaşları, transperitoneal deneyimleri sonrası teknikleri modifiye ederek, standardize edilmiş bir ekstraperitoneal LRP tekniği yayınlamışlardır. Ekstraperitoneal girişimin seçilme nedenleri, tekniğin açık ameliyat tekniği ile karşılaştırılabilmesi ve transperitoneal teknikte bağırsak yaralanması ve idrar kaçağı sonrası görülebilen peritonitin olmasıdır 23. Konusunda deneyimli merkezlerce ekstraperitoneal ve transperitoneal LRP nin benzer sonuçları yayınlanmıştır 24,25,26. Buna karşın bu hususta tam bir görüş birliği mevcut değildir. Bazı yazarlar ekstraperitoneal girişimin belirgin üstünlüklerini (örneğin bağırsak lezyonu, ileus ve peritonit olmaması) öne sürerek tekniğin transperitoneal girişimden üstün olduğunu iddia etmektedirler 23,27. Bazı yazarlar ise iki teknik arasında önemli bir fark olmadığını vurgu yapıp tartışmanın yersiz olduğunu işaret etmektedirler 28. Kliniğimizde Heilbronn tekniğini, daha çok ekstraperitoneal yaklaşımı uyguluyoruz. Bazen transperitoneal tekniğini de uyguluyoruz. Ayrıca cerrahın deneyimine ve tercihine göre, önceki abdominal cerrahi, ileri derecede obezite, aynı seansta ingüinal herniotomi yapılacak olması gibi durumlar ekstraperitoneal LRP için selektif endikasyonlar olarak tanımlanabilir. Transperitoneal ve ekstraperitoneal uygulamanın üstünlükleri Tablo 1 de verilmektedir. 25

26 Ekstraperitoneal LRP Benzerlikler Transperitoneal LRP Üstünlükleri Üstünlükleri Bağırsak teması olmaması Önceki abdominal cerrahi ve idrar kaçağı ile ilgili daha az sorun çıkması Ameliyat süresi Morbidite komplikasyon oranları pozitif cerrahi sınır oranları kontinans oranları Daha geniş alnda çalışabilme Anastomaz üzerinde daha az gerginlik olması Tablo 1.Ekstraperitoneal LRP ile Transperitoneal LRP nin üstünlükler 31. AMELİYAT TEKNİKLERİ Laparoskopik transperitoneal ( Ekstraperitoneal ) Asendan Prostatektomi HEİLBRONN TEKNİĞİ Ameliyatta standart laparoskopik ekipman kullanılmaktadır. Bunlar; yüksek akım insüflatörü, üç çipli dijital kamera, ksenon soğuk ışık kaynağı ve koagülasyon için yüksek frekans üretebilen bir jeneratördür. Rektumun özellikle posterior diseksiyon ve sinir koruyucu cerrahi sırasında daha iyi tanımlanması için, rektuma balonlu bir tüp yerleştirilmektedir. Ameliyatın ana bölümleri bipolar forseps ve Metzenbaum endoskopik makası kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Endoskopik sütürler makas benzeri bir sapı olan hassas bir portegü ile atılmaktadır. Özel bir endoskopik fındık tampon tutucusu, mesanenin retraksiyonu için kullanılmaktadır. Damar kontrolü için 10 mm lik, sinir koruyucu cerrahi için ise 5 mm lik klip aplikatörleri kullanılmaktadır. Ayrıca kilitli poliüretan klipler (Hem-o-lok) için bir 26

27 aplikatör ve üretral güdük için 20 Fr lik özel tasarlanmış açık lümenli bir buji kullanılmaktadır. Ameliyat için gerekli genel ekipmanın listesi aşağıda görülmektedir. Laparoskopik Radikal Prostatektomi Ameliyatında Kullanılan Ekipman Listesi Ekipman No -Işık kaynağı 1 -Diğital kamera sistemi 1 -Yüksek akım insuflatörü 1 -Video monitör 1 -Diatermi jeneratörü 1 -Dorsal balon 1 -Işık kablosu 1 -Optik (teleskop) 1 -Gaz tüpü 1 -Filtre 1 -Luer lock adaptör 1 -Monopolar kablo 1 -Bipolar kablo 1 -Aspirasyon irrigasyon cihazı 1 -Yuvarlak uçlu organ kavrama forsepsi 2 -Veress iğnesi 2.1 mm 1 -Retroperitoneal balon 1 -Sivri uçlu klemp 2 -Cetvel mm metal trokar mm trokar için sivri uçlu iç parça 1 27

28 -12.5 mm trokar için lastik kapaklı valf 60/ mm trokar için lastik kapaklı çap küçültücü 60/ mm metal trokar 2-10 mm trokar için lastik kapaklı valf 60/ mm trokar için lastik kapaklı çap küçültücü 50/4 2-5 mm metal trokar 3-5 mm trokar için sivri uçlu iç 3-5 mm trokar için lastik kapaklı valf 50/4 3-5 mm trokar için lastik kapaklı çap küçültücü 50/ mm trokar için çiftli çap küçültücü başlık 13/10,13/ mm trokar için çap küçültücü başlık 10/5 2 -Lastik başlıklar 60/13,50/4,60/10 3 -Endoskopik makas 2-5 mm Endoskopik right angle 1-10 mm Endoskopik right angle 1-5 mm Endoskopik disektör 2-5 mm otomatik tutucu (Endoskopik grasper) 2-5 mm atravmatik klemp 1-10 mm 120 o endodisektör Abbou 1-10 mm 120 o endodisektör Rassweiler 1 -Endoskopik, otomatik fındık tampon tutucu 1 -Bipolar disektör (310 mm,uzun) 1-10 mm endoskopik- tekli stapler 1-10 mm kartuşlu Endoskopik stapler (Challenger-Ti) 1-5 mm kartuşlu Endoskopik stapler (Challenger-Ti) 1 28

29 -Carter-Thomasson faysa kapama cihazı 1 -Enstrüman fırçası 1 -Portegü 5 mm 1 -Potegü 5 mm 1-5 mm otomatik kavramalı Endo-grasper 1 Hastanın Hazırlanması ve Pozisyon Verilmesi Hasta masaya alınarak anestezi uygulandıktan sonra kolları yana yapışık ve bacakları addüksiyonda olacak şekilde, deflekte supin pozisyonuna getirilir. İlave olarak masa göbek hizasından kırılır ve bağırsak anslarının kraniyale doğru yer değiştirmesini sağlayacak 30 o lik bir Trandelenburg pozisyonu verilir (Resim 8). Resim 8. Hastaya pozisyon verilmesi. Batın cildi kaburga yaylarından pubise kadar traş edilir. Rektuma balonlu bir rektal tüp takılarak balon 70 cc hava ile şişirilir. Batının steril olarak silinip hastanın örtülmesi sonrası, mesaneye 16 Fr. Foley kateteri takılarak 15 cc serum fizyolojik ile şişirilir. 29

30 Ameliyat Tekniğinin Aşamaları 1.Aşama: Trokarların Takılması W şeklinde yerleştirilecek trokarlardan ilki (12 mm) göbeğin yaklaşık 0.5 cm alt kısmından yaklaşık 1.5 cm lik insizyon ile (Hasson Tekniği) takılır. Diğer dört trokar iki adet 10 mm lik ve iki adet 5 mm lik endoskopik görüntü altında dikkatle pnömoperiton oluşturulduktan sonra (maksimum basınç 15 mmhg, maksimum akım 30 ml) takılır. (Resim- 9a b, 10) Resim 9a-b.Batın duvarındaki trokar yerlerinin işaretlenmesi 30

31 Resim 10. Trokarların tatbik edilmiş görünümleri Ekstraperitoneal yaklaşımda cilt kesisini takiben rektus fasyası, orta hat sol 0.5 cm lateralinde longitüdinal olarak yaklaşık olarak 2 cm kesilerek, muskulus rektus orta hattan laterale ayrılarak arka kılıfa ulaşılır. Parmakla açılan retroperitoneal alan daha sonra balon ile genişletilir ve 12 mm lik optik trokar yerleştirilerek cilde sağlam ve derin sütür ile sabitlenir. Pnömoperitonun oluşturulması sonrası (maksimum basınç 12 mmhg, maksimum akım 30 ml) diğer trokarlar endoskopik görüntü altında transperitoneal yaklaşım ile aynı metodla takılır. 2.Aşama: Retzius Boşluğunun Açılması Transperitoneal teknikte urakus ve her iki lateral umblikal ligamanlar tanımlandıktan sonra, iç inguinal kanal ağzı seviyesine dek keskin ve künt diseksiyon ile periton hazırlanarak pubis kemiğine ulaşılır. Daha sonra PSA ( >10 ng/ml), büyük hacimli tümörler veya stage>t3 ve Gleason skoru ( >6 ) düzeyine bağlı olmak üzere obturator ve iliak pelvik lenfadenektomi uygulanır. Lenfadenektomide ameliyat sonrası lenfosel görülebilir. Bunu önlemek amacı ile 5 mm ve 10 mm titanyum ve Hem- o- lok klipler kullanılır. Lenf bezleri tek parça halinde veya gereğinde parçalar halinde sol 10 mm lik trokardan right-angle kullanılarak dışarıya alınır. 31

32 Çıkartılan materyal lenf düğümü tutulumunun tespit edilmesi amacı ile frozene gönderilir. Bütün hastalar preoperatif olarak, prostatektominin gidişinin lenf nodu durumuna göre devam edebileceği ve bunun potansiyel fayda ve riskleri konusunda bilgilendirmesi gerekmektedir. 3.Aşama: Endopelvik Fasyanın İnsizyonu ve Dorsal Ven Kompleksinin Kontrolü Transperitoneal yaklaşımda sağ alt batına takılan 5 mm lik 6. bir trokardan ilerletileren kavrama forsepsi ile mesane arkustan tutularak kraniyele doğru rektakte edilir. Endopelvik faysa yansıma çizgisinden kesildikten sonra apeks yumuşakça künt olarak levator kasından ayrılır ve puboprostatik ligamanlar kesilir. Santorini pleksusu endoskopik sütür tekniği kullanılarak ( 17 cm. vikril 2/0, MH iğneli ) iki adet kaudal ve bir adet geri akım için back-flow akım için prostat tabanından geçilen dikişler ile kontrol altına alınır. İğne pleksus sütürleri için sağdan sola ve pubik kemik kavsini takip edecek şekilde geçirilir (Resim 11 a- b,12). Resim 11a-b.Dorsal vene sütür konulması ve dorsal venin kesilmesi Burada dikkat edilecek teknik öneriler şunlardır: - Sütürlerin geçilmesinde iğne ve portegü arasındaki açı 100 derece olmalıdır. -Prostatik apeksin optimal retraksiyonu için ucu120 o açılı endodisektör künt ucu 32

33 mesane yaralanmasına engel olmak amacı ile yukarı bakacak şekilde kullanılabilir. -Küçük kanamalar bipolar koagülasyon forsebsi ile kontrol edilebilir. Yukarıdaki resimler ve aşağıdaki resim 5 de görüldüğü gibi. Resim 12. Dorsal ven kompleksinin ligasyonu. 4.Aşama: Apikal Diseksiyon. Pleksus Santorininin kesilmesi sonrası künt diseksiyon ile üretra ve her iki nörovasküler demet ( NVD ) rektum lateralinde görüntülenir. Sinir koruyucu olmayan teknik: Üretra ön duvarı ve arka duvarı prostatik apeks hizasında (veru montanum hizası) olası en uzun üretra güdüğü bırakılacak şekilde insize edilir (Resim 13 ve 14). Üretranın kesilmesi sonrası Foley kateter üretra meası düzeyinde bağlanarak kesilir ve forseps yardımıyla prostatı çekmek amacı ile (VI.trokar dan) abdomen içine alınır. 20 Fr lik açık lümenli özel buji veya benike, üretranın posterior duvarının kesilmesini kolaylaştırmak amacı ile üretradan ilerletilir. Bu aşamada dikkat edilmesi gereken husus kalan üretra güdüğünü 33

34 dorsale sabitleyen rektoüretralis kasının kesilmemesidir. Prostatik apeks kontrollü ve yumuşak manipülasyonlarla rektumdan ayrılarak distal prostatik pediküller 10 mm lik Hemo-lok kliplerle kliplenerek eksize edilir. Resim 13. Üretra ön duvarının kesilmesi 34

35 Resim 14. Üretra arka duvarının kesilmesi Sinir koruyucu teknik: Klinikopatolojik olarak uygun (pt1-2, Gleason <8, PSA <10 ng/ml ) olan bütün hastalarda sinir koruyucu cerrahi teknik hedeflenmektedir. NVD yi prostatın apeksinden ayırmak için, lateral pelvik fasyanın iki yaprağı arasında (levator fasyası ve prostatik faysa) arasında prostat ile üretra bağlantısı lateralinde bir plan olşturulur. Rektal balonun cc hava ile şişirilmesi sonrası posterior prostatik plan künt diseksiyon ile Denonvillier fasyasına doğru diseke edilir. Üretranın ayrılması öncesi bir endodisektör ile prostatik fasya kavranarak mediale doğru retrakte edilirken, levator fasyası prostat tabanından apekse doğru anterolateral insizyon ile açılarak bu noktada NVD görüntülenir. Prostatik fasyaya mümkün olduğunca yapılan bir interfasyal diseksiyon ile NVD nin lateralde yer aldığı bir plan açılır iken, enerji kullanılmaksızın inferior rektus damarları 5 mm lik klipler ile bağlanıp kanama kontrolü yapılır. Özellikle NVD nin yakınında bipolar ve monopolar bir koagülasyondan kaçınılır. Yapılan künt diseksiyon ile apeks, rektumdan Denonvillier fasyasının medial füzyonuna kadar 35

36 ayrılır 29. NVD lerin tamamen ayrılması sonrası üretra sinir koruyucu yöntemde olduğu gibi eksize edilir. 5.Aşama: Mesane Boynu İnsizyonu Prostat rektumdan ayrıldıktan sonra abdomen içindeki Foley kateter yardımı ile traksiyon uygulanarak ventrale doğru yumuşak bir şekilde retrakte edilir. Bu aşamada veziko-prostatik bileşkenin tanımlanması Foley balonu yardımı ile olur(resim15). Resim 15. Veziko-prostatik bileşkenin tanımlanması. 36

37 Mesane boynu koruyucu olmayan teknik: Prostatovezikal bileşkeden başlanarak ön mesane boynu endoskopik makas ve bipolar koagulasyon forsepsi ile Foley balonu görülene dek dikkatlice adım adım insize edilir. Mesane boynu kesilerek mesanenin açılma-sı sonrası kateter kesilerek balon indirilir ve bundan sonra kateter, asıcı bir retraktör olarak kullanılır. Mesanenin arka duvarı kesilerek retrovezikal girişim ile Denonvillier fasyasının kesilmesi sonrası, her iki vaz deferens ve seminal veziküllerin içinde yer aldığı vezikogenital boşluğa girilir. Mesane boynu koruyucu teknik: Mesane boynunun ayrılması öncesi önde ve yanlarda prostat ile mesane arasındaki bağlantılar kesilir ve böylece retrovezikal alan açılarak her iki vas deferens, kraniyal pediküller ve seminal veziküller görüntülenir. Yukarıdaki yapıların kliplenerek ayrılması sonrası, prostat ile mesaneyi birleştiren bölüm de ayrılır. 6.Aşama: Kraniyal Pediküllerin Kesilmesi ve Seminal Veziküllerin Diseksiyonu Her iki proksimal pedikülün ayrılması sonrası önce vaz deferensler, sonra seminal veziküller ve damarsal yapılar kliplenerek eksize edilir. Her iki pedikül iki veya üç 10 mm lik Hem-o-lok klip konulması sonrası kontrollü olarak eksize edilerek ayrılır. Sinir koruyucu teknikte klipler prostat tabanına yakın konulur iken, sinir koruyucu olmayan teknikte proksimal olarak yerleştirilir. NVD in hasarlanmaması için sinir koruyucu teknikte seminal vezikül uçları da dikkat edilerek kesilir. Daha sonra spesimen ağzı kendiliğinde açılan tipte bir organ torbasına alınır. Biz kliniğimizde daha çok kendimizin hazırladığı eldivenden elde edilen torbayı kullanıyoruz (Resim 16). 37

38 Resim 16. Spesmenin kendi hazırladığımız torbaya alınması 7.Aşama: Üretrovezikal Anastomoz Üretrovezikal anastomozda değişik sütür teknikleri mevcuttur. Separe sütür tekniği 2004 yılına dek sık uygulanan teknikti. Yerine artık Van Velthoven tarifinden tarif edilmiş olan kontinü sütür tekniği kullanılmaktadır. Anastomozda sağ medial IV nolu port (portegü için) ve sol lateral I nolu port (endodisektör için) kullanılarak, enstrümanlar arasında optimal bir açı ( 30 o -35 o ) oluşturulur. İlk üç sütür (saat 5,6 ve 7sütürleri) dışında iki portegü ile çalışılmaktadır. Anastomoz SH tip iğneli 17 cm 3/0 polidiakson sütürler ve endoskopik sütür tekniği ile gerçekleştirilir. Farklı renkli sütürler her biri 17 cm uzunluğunda olacak şekilde biribiri ile düğümlenmekte ve sağ 10 mm lik porttan batın içine sevk edilmektedir. Anastomoz boyunca 20 Fr lik lümeni açık özel buji ile veya 20 Fr lik benike ile üretra görüntülenmektedir (Resim 17). 38

39 Resim 17.Benike ile üretranın görüntülenmesi Her iki sütür mesane boynunda sağ 05:30 ve sol 06:30 pozisyonunda dışarıdan içeriye doğru geçilerek anastomoza başlanılmaktadır(resim 18ve19). 39

40 Resim 18,19. Üretrovezikal anastomozun sağ 05:30 ve sol 06:30 pozisyonundan başlanması Sinir koruyucu teknikte bu aşamadan sonra üretradan geçilen saat 5 ve 7 sütürleri sırasında özellikle NVD lerin yaralanmamasına çok dikkat edilmesi gerekmektedir. Her iki tarafta saat 12:0 yönüne doğrukontinü sütürler ile gidilmekte, saat 9 ve 3 hizasına gelindiğinde bujiden ilerletilen bir klavuz tel (0.038 inch) üzerinden16 Fr lik silikonlu Foley kateter mesaneye yerleştirlir. Veya klavuz tel yerleştirilmeden dikkatli bir şekilde Foley kateter mesaneye yerleştirilebilir. Saat 12:00 hizasında düğüm dışarıda kalacak şekilde her iki sütür birbiri ile bağlanılarak anastomoz bitirilmektedir (Resim 20 ve 21). Foley kateter 15 ml serum fizyolojik ile doldurularak sızdırmazlık kontrolü yapılmaktadır. 40

41 Resim 20,21. Anastomzun tamamlanması ve sızdırmazlık kontrolünün yapılması Teknik öneriler Saat 6 anastomoz sütürü için optik pelvise ilerletilerek30 derece yukarıya çevrilir. Bunu takiben kontinü sütür tekniğinde 3,5,7,9 sütürleri bu pozisyonda atılır. Separe sütür tekniğinde 5 ve 3 hizasına ve takiben 7 ve 9 hizasına hizasına separe sütürler atılır ve sütürler intrakorporeal düğüm tekniği ile düğümlenir. Mesane boynunun tekrar oluşturulması Kontinü sütür tekniğinde anastomozun anterior kısmında her iki tarafın sütürleri karşılıklı olarak mesaneden çapraz olarak geçilerek mesane boynu daraltılır ve mesane dışında intrakorporeal olarak düğümlenir. Separe sütür tekniğinde ise mesaneye Foley kateter takılması sonrası mesane boynu 2 veya 3 separe sütür (15 cm Vikril 3/0, SH iğneli) ile daraltılır. Bunu takiben anastomozun anterior kısmı kateter üzerinden aynı şekilde kapatılır. Posterior mesane boynu rekonstrüksiyonu eğer orifisler, kesi hattına 5 mm den daha yakın ise gerekli olabilir (örneğin büyük bir median lob varlığında). 8.Aşama: Spesimenin Çıkarılması IV porttan endoskopik görüş altında elimizde mevcut olan diren takılması ve direnin cilde tespiti sonrasında prostat organ torbası ile umblikal kesiden dışarı alınır. Bu amaçla 41

42 prostatın büyüklüğüne göre rektus fasyası ve gereğinde cilt kesilerek genişletilebilir. Spesimen bir bütün halinde tetkik için patolojiye gönderilir(resim 22 ve 23). Resim 22. Prostatın torbayla dışarı alınması Resim 23. Dışarı alınan spesimen Yöntemler Arasındaki Teknik Farlılıklar Trokarların Yerleştirilmesi Montsorius tekniğinde, Paris li yazarlar ilk iki 10 mm lik trokarın takılması öncesi bir Veress iğnesi ile pnömoperiton oluşturmayı yeğlemektedir. Buna karşın Heilbronn ve Creteil li yazarlar ilk 12 mm lik trokarı göbek altı insizyonundan açık Hasson tekniği ile takmayı yeğlemektedirler. Teknik benzer olmasına karşın Montsorius, Creteil ve Cleveland deneyiminde trokarların yerleşimi farklılıklar göstermektedir. Montsorius tekniği: İlk 10 mm lik trokar göbekaltı lokalizasyonundadır (pnömoperiton Veress iğnesi ile oluşturulur). Gaz bağlantısı yapılan ikinci 10 mm lik trokar McBurney noktasından takılmakta, 5 mm lik trokarlar ikinci 10 mm lik trokarın süperomedialine, sağ pararektal hat üzerinde göbek düzeyine ve diğer tarafta sol iliak fossaya 42

43 spina iliaka anterio-süperior ile göbek hattı ortasına yerleştirilmektedir. Orta hatta göbek ile simfizis pubis arasına üçüncü bir 5 mm lik trokar takılmaktadır 19. Creteil modifikasyonu: 12 mm li trokar göbek altına açık Hasson tekniği ile takılmakta. İkinci 12 mm lik trokar operatör tarafında rektus lateral sınırı üzerine takılmaktadır. 10 mm lik trokar asistan tarafında rektus lateraline hemen göbek hattı altına takılmaktadır. Her iki tarafta anterior süperior spina iliaca düzeyine, epigastrik damarların hemen lateraline iki adet 5 mm lik trokar takılmaktadır 7. Cleveland modifikasyonu: 12 mm lik trokar göbekaltı lokalizasyonuna takılmaktadır. Orta hattın her iki tarafında 2. ve 3. port olarak 10 mm lik iki trokar göbek iki parmak altı hizasında rektus kası lateraline yerleştirilmektedir. İki adet 5 mm lik trokar 4. ve 5. port olarak her iki tarafta iliak fossaya göbek ile spina iliaka anterior süperior arasına yerleştirilmektedir 33. Heilbronn tekniği: 12 mm lik trokar göbekaltı lokalizasyonuna (açık Hasson tekniği ile) takılmaktadır. 3. ve 4. port olarak 10 mm lik iki trokar orta hattın her iki tarafında, göbek iki parmak altı hizasında rektus kası lateraline takılmaktadır. 5 mm lik iki trokar, her iki tarafta 2. ve 5. port olarak göbek düzeyinde, ön aksillar hat üzerine takılmaktadır. 5 mm lik 6. bir trokar operasyonda retzius boşluğuna girilmesi sonrası sağ alt kadrana takılmaktadır 37. Leipzig, EERP tekniği: 12 mm lik trokar göbekaltı lokalizasyonuna (açık Hasson tekniği ile) takıldıktan sonra, 5 mm lik trokar simfizis pubis ve göbek arası hattın kraniniyal 1/3 ü hizasının iki parmak lateraline yerleştirilir. Daha sonra sol iliac fossaya 12 mm lik ve sol spina iliak fossya 12 mm lik ve sol iliaka anterior süperiorun 4 mm lateraline bir ve rektus kası lateraline de bir tane 5 mm lik trokar takılır. Son olarak sağ iliak fossaya 5 mm lik bir trokar yerleştirilir

44 Vasküler Yapıların Kontrolü İyi bir hemostaz, LRP nin en önemli gerekliliklerinden biridir. Bu amaçla değişik teknikler kullanılmaktadır. Küçük kanamalar bipolar forseps veya disektör kullanılarak kontrol edilmektedir. Biz kiliniğimizde bipolar disektörü daha çok kullanmaktayız. Daha büyük damarlar için (prostatik pedikül kontrolü için) Hem-o-lock klip veya titanyum klipler kullanmaktayız. Alternatif olarak harmonik kesiciler, endoskopik stapler ve Ligasure kullanılabilmektedir. Bu cihazlar etkinliklerine rağmen maliyeti yüksetebilmektedirler 37. Bazı vakalarımızda Plazma Trisektör TM (Gyrus), G 400 jeneratör ile birlikte kullandık. Yaklaşım Şekli Heilbronn tekniği Santorini Ven pleksusunun kontrol edilmesi ile üretranın ve distal pediküllerin kesilmesi ile başlayan asendan bölüm ve bunu takiben mesane boynunun kesilmesi ve seminal veziküllere transvezikal yaklaşım içeren desendan bölümden oluşan, anatomik açık radikal prostatektomiye benzeri bir yaklaşımda oluşmaktadır. Guillonneau ve Vallancien, seminal veziküllere direk bir yaklaşım ve bunu takiben mesane boynundan başlayan transperitoneal desendan RP tekniğini kullanmışlardır. Açık cerrahideki deneyime benzer olarak desendan teknikte proksimal prostatik pediküllerin başlangıçta erken kontrolüve dorsal ven kompleksinin geç kesilmesi nedeniyle asendan tekniğe göre kan kaybının daha az olduğu bildirilmektedir 7,19,35. Heillbronn tekniğinde artan deneyim ve tekniğin gelişimi ile kan kaybında ve transfüzyon oranlarında belirgin bir düşme olduğu gözlenmektedir. Bizim görüşümüze göre asendan teknik desendan tekniğe göre NVD nin erken tanımlanması, mesane boynunun seminal veziküllerin ve prostatik pediküllerin optimal olarak ortaya konulabilmesi gibi avantajlara sahiptir 34,36. 44

45 Üretrovezikal Anastomoz Bugün artık Heillbronn dahil birçok merkezde, Van Velthoven ve arkadaşları tarafından tarif edilen kontinü sütür tekniği kullanılmaktadır 38. Bu teknik daha önce tek tek sütürler ve düğümler ile uygulanan anastomoz tekniğini belirgin ölçüde kolaylaştırmıştır. Sütür materyali olarak kliniğimizde aynı renkte her biri 17 cm uzunluğunda iki sütür (SH veya UR-5 iğneli 3/0 PDS II) kullanılmaktadır. Daha önceleri farklı renkte sütür materyalleri bulup kullanıyorduk. Ucundan birbirinr düğümlenen sütürler 12 mm lik porttan intrakorporeal alana alınmaktadır. Kontinü sütüre, her iki iğneyi mesane boynundan saat 05:30 ve 06:30 hizasında dıştan içe geçerek başlanılmaktadır. Kontinü sütürler her iki tarafta saat 12:00 hizasına dek devam ettirilerek dışarıda kalacak bir düğüm ile intrakorporeal olarak düğümlenmektedir. Buna karşı separe sütür kullanan Cleveland ve Montsoruis ekipleri saat 5 ve 7 hizası sütürleri içeride kalacak şekilde düğümlenmektedir 19,33. 45

46 HASTALAR VE YÖNTEM Kasım 2006 Eylül 2008 tarihleri arasında lokalize prostat kanseri belirlenen ardışık 61 hasta (ortalama yaş: 62,9±5,9(49-79) yıl) asendan yaklaşım uygulanarak Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniğinde LRP ile tedavi edildi. Ameliyat Tekniği: Hastaların tümü supin ve 30 o Trendelenburg pozisyonunda yatırıldıktan sonra her iki kol addüksiyonda olacak şekilde yerleştirildi. Abdominal ön duvar pubik kemikten arcus costalis sınırına kadar traş edilerek cerrahi alan antisepsisi ve steril ortam sağlandıktan sonra 16 Fr. Foley kateter transuretral yerleştirilerek 15 cc serum fizyolojik ile şişirildi. 12 mm lik trokar Hasson tekniğine uygun olarak infraumblikal bölgeye yapılan yaklaşık 3 cm lik bir insizyonla uygulanan mini-laparotomi ile ekrtraperitoneal alan içine yerleştirildi (Resim 24ve25). Bu port teleskop ve ameliyat sonrası dokunun dışarı alınmasında kullanıldı. Diğer dört trokar (2 adet 10 mm. ve 2 adet 5 mm.) ise, pnömoperitoneum (en yüksek basınç:15 mmhg ve en yüksek akım 30 ml) oluşturulduktan sonra W şeklinde endoskopik kontrol eşliğinde yerleştirildi. Sonraki aşamalarda prostatın anterior retraksiyonu amacıyla suprapubik alana yerleştirilen (5mm.) altıncı bir trokar kullanıldı. Resim 24,25. İnfraumblikal alana mini-laparotomi ile ekrtraperitoneal alanın oluşturulması 46

47 Prepubik alanda Retzius boşluğundaki aerolar dokunun keskin ve künt diseksiyonu ile pubik kemiğe ulaşıldı. Pubik kemiğin her iki iskion kolu boyunca laterale doğru disseksiyon işlemi devam ettirilerek eksternal iliak vene ulaşıldı. Tüm bu bölgedeki perivezikal dokuların disseksiyonu ile mesane anterior yüzü tamamen serbestlendi. Urachus seviesinden tutacak ve kraniyal yöne doğru traksiyon yapacak endoskopik tutucunun yerleştirilmesi için altıncı bir trokar (5 mm) yerleştirildi. Mesanenin altıncı trokardan yerleştirilen endoskopik tutucu ve 2 numaralı trokardan yerleştirilen endofındık ile kranial ve kontrlateral yönde traksiyonu sonrasında, preoperatif serum PSA düzeyi (>10 ng/ml) ve Gleason skoru (>6) göre bilateral pelvik (obturator) lenfadenektomi uygulandı. Prostat ön yüzeyindeki ve endopelvik fascia üzerindeki yağ dokusu bipolar koter kullanılarak rezeke edildi. Endo-fındık tampon ile prostat mediale doğru itilerek gerginlik sağlanan endopelvik fasya prostatın lateralinden insize edildi (Resim 26 ve 27) ve bu insizyon Resim 26,27. Endopelvik Fasyanın lateralden endo-makas ile insize edilmesi. 47

48 puboprostatik ligament seviyesine doğru anteromedial uzatıldıktan sonra fasya altındaki levator ani kas lifleri prostat lateral yüzeyinden ayrıldı. Puboprastatik ligamentlerin insizyonu sonrası prostat apeksinin distalinde Santorini pleksusu ve uretra arasından ardışık yerleştirilen 2 adet (17 mm.vicryl MH 2/0) ve prostat bazalinde yerleştirilen 1 adet endoskopik sütür (geriakım sutürü;17 mm Vicryl SH 2/0) ile pleksus kontrol edildi (Resim 28 ve 29). Özellikle kaudal planda yerleştirilen 2 adet sütür sağdan sola doğru simfiz pubisin aşağıya bakan eğriliğine paralel şekilde geçirilirken, iğne ile iğne tutucu arasındaki açının oldukça dikkatli şekilde yerleştirilerek, 100 o olacak şekilde kullanılmasına dikkat edildi. Resim 28,29.Dorsal Ven kompleksinin bağlanarak kontrol edilmesi. 48

49 Her iki yönden kanama kontrolü sağlanan derin dorsal ven pleksusu bipolar koter yardımıyla kanayan damarların koagülasyonu ile endoskopik makas ile insize edildi. Bu sırada 120 o ye kadar açılabilme özelliğine sahip olan ve prostat-mesane bileşkesine yerleştirilerek kranial yönde prostatın retraksiyonunu sağlayan endoskopik retraktörün devamlı gergin tutulması ile derin dorsal ven pleksusu kolaylıkla insize edilerek uretraya ulaşıldı(resim 30 ve31). Resim 30,31. Dorsal ven kompleksinin kesilmesi ve üretraya ulaşılması. Prostatın apikal diseksiyonu sinir koruyucu ve sinir koruyucu olmayan yaklaşıma göre farklılık göstermektedir. Sinir koruyucu olmayan yaklaşımda, derin dorsal ven pleksusun kesilmesinden sonra uretral anterior yüzeydeki sfinkterik çizgili kas demetleri görüldü. Uretral sfinkterin hemen proksimalinde uretranın düz kas demetlerinden oluşan ön duvarı gözlenerek endoskopik makas yardımıyla insize edildi. Anterior ön duvarı açılan uretradan Foley kateter endoskopik disektör yardımıyla dışarıya doğru çekilerek ve prostat apeksine hafifçe kranial yönde traksiyon uygulanarak, prostat apeksinin porterior ve uretra bileşkesi (veru montanum) net bir şekilde gözlendi ve koagülasyon kullanılmadan uretra posterior duvarı da insize edildi. Uretra tamamen insize edildikten sonra eksternal meatus seviyesinden Foley kateter 0 ipek ile bağlanarak kesildi ve Foley kateter intrakorporeal alana alındı. İntrakorporeal alana taşınan bu 49

50 Foley bölümü altıncı trokardan yerleştirilen dişli tutucu ile abdominal ön duvara doğru yukarıya askıya alındı ve uretraya 20 Fr. metal buji yerleştirildi. Uretranın posterior duvarında kalan eksternal sfinktere ait çizgili kas demetleri tamamen ayrıldı. Prostat apeksi rektumdan nazik bir şekilde ayrıldı ve distal prostatik pediküller 10 mm.lik Hem-o-lock poliuretran kliplerle kontrol edilerek kesildi. Apikal diseksiyonun ardından her iki yandaki damar-sinir paketi 10 mm.lik titanyum klip ile kapatılarak insize edildi. Posterolateral bileşenlerin ayrılması ile prostat kraniale doğru retrakte edilerek posterior orta hat diseksiyonu künt şekilde tamamlandı. Sinir koruyucu yaklaşımda, uretranın kesilmesi öncesinde, lateral pelvik fasya insize edildi. Prostatın bu insizyon sonrasında kontrlaterale traksiyonu ile prostatın lateral yüzü rahatlıkla görülür hale getirildi. Endoskopik right-angle mesane boynu seviyesinde lateral pelvik fasyanın altına sokularak fasya yaprağı prostat apeksine doğru disseke edilir ve insize edilerek fasya yaprakları laterale ve mediale doğru açıldı. Prostat posterolateralindeki damarsinir paketi apikal alandan başlayarak prostattan laterale doğru ayrılarak korundu. Damar-sinir demetinden prostata geçen tüm vasküler yapılar adım adım 5 mm.lik titanyum klip ile kontrol edilerek kesildi. Damar-sinir demeti ya da demetleri, yukarıda belirtildiği üzere tercihan fasyal yapılarla beraber, tamamen prostat posterolateral duvarından ayrıldıktan sonra uretra yukarıda sinir koruyucu yaklaşım uygulanmayan tekniğe benzer nitelikte uretra insize edildi. Prostatın apikal diseksiyonu ardından posterior duvarının tamamen rektum anterior duvarından ayrılması sonrasında, Foley kateterinin altıncı trokardaki endoskopik dişli tutucu yardımıyla ventrale doğru traksiyonu ile prostat asıldı. Mesane-prostat bileşkesinde, mesane boynunun insizyonu bipolar endodisektör ve endoskopik makas kullanılarak anterior duvardan başlandı. Öncelikle perivezikal yağ dokusu anteriordan yanlara doğru koagüle edilerek kesilerek detrüsor ortaya ortaya konuldu. Detrusor prostat mesane bileşkesinden insize edilerek intravezikal Foley kateter balonu görünür ve insizyon pedikül sınıra dek 50

51 yanlara uzatılarak Foley balonu insizyon dışına alındı. Foley balonu, kateterin ucundaki düğümün proksimalinden kesilerek, indirildikten sonra, Foley kateter bir retraktör gibi kullanılarak ventral traksiyon yeniden sağlandı(resim 32 ve 33). Bu traksiyonun ardından mesane boynu posterior duvarı insize edilerek retrovezikal alana girildi. Daha sonra retrovezikal Denonvillier fasyası açılıp her iki vas deferens ve seminal veziküller diseke edilerek ayrıldı. Resim 32,33. Mesane-prostat bileşkesinin insize edilmesi vefoley kateter bir retraktör gibi kullanılarak ventral traksiyon Mesane boynu insizyonundan ve özellikle seminal veziküle ulaştıktan sonra her iki lateral pediküle ardışık olarak yerleştirilen 2 ya da 3 adet Hem-o-lock klip ile pedikül kontrol edilerek ayrıldı. Her iki pedikül ayrıldıktan sonra vezikülo seminalislerin medialinde lokalize olan vas deferensler bulunarak diseke edildi ve kliplenerek ayrıldı. En son aşamada seminal 51

52 vezikül kuyruğuna kadar diseke edildikten sonra, özellikle seminal vezikül arteri titanyum kliplerle kontrol edilerek spesimen tamamen serbestlendi. Tamamen serbestleştirilen prostat intrakorporeal alana alınan endoskopik torba veya genellikle kendimizin eldivenden hazırladığımız torba içine yerleştirilerek torba tamamen kapatıldı. Anastomoz sonlandırılıncaya kadar intraabdominal alanda bırakıldı (Resim 34 ve 35). Resim 34,35.Tamamen serbestleştirilen prostat ve intrakorporeal alandaki hazırlanmış torbaya alınması Veziko-uretral anastomozun oluşturulmasında 2 (endoskopik iğne tutucu) ve 5 (endodisektör ya da ikinci endoskopik iğne tutucu) numaralı trokarlar kullanıldı. Uretraya istenilen sağ yada sol tarafa açı verilerek, uretradan iğnenin geçişlerinde kolaylık sağlaması için metal buji yerleştirildi. Anastomozun oluşturulmasında intrakorporeal tek sutür Van Velthoven tekniği kontinü sutür kullanıldı. İlk olarak 17 cm boyutundaki 2 adet 3/0 Monocryl (RB-1 iğnesi) iğnesiz serbest iplikli kısımları ekstrakorporeal alanda birbirine bağlanarak 3 adet düğüm oturtuldu. Arka uçları birbirine bağlı 2 adet sutür materyali intrakorporeal alana taşındı ve mesane saat altı hizasından, mesane boynu posterior hizasından sağ elin supinasyonundaki el hareketi ile dıştan içe yerleştirildi. Ardından uretra saat 6 hizasına sağ elin pronasyonunda içten dışa olacak şekilde iki iğnede yanyana geçirildi. Bu sütürlerin yerleştilmesinin ardından 52

53 sırasıyla sağ yanda saat 5 ve sol yanda saat 7 hizasında mesane boynu ve uretradan dikişler geçildikten sonra, Monocryl sutür materyali her iki yandan kaydırılarak mesane boynu ve uretra tam olarak birbirine yaklaştırıldı. Ardından mesaneye uretral 20 Fr. Foley kateter yerleştirildi. Sırasıyla sağ yanda saat 3, 1 ve 12 sonrasında ise sol yanda saat 9, 11 ve 12 hizalarından iğneler geçirilerek anastomoz tamamlandı. Bunu takiben, mesane boynu koruyucu yaklaşım uygulanmamaış hastalarda, mesane boynu anterior yüzeyinden yerleştirilen, tek tek sutürler ile (15 cm.vicryl 2/0 SH iğnesi) yakınlaştırılarak mesane boynu rekontrüksiyonu tamamlandı. Sağ medial trokardan Retzius alanına 1 adet lastik diren yerleştirildi. Ardından ifraumblikal 12 mm lik trokardan kullanılan endodisektör yardımı ile organ torbası yakalndı ve infraumblikal insizyondan çıkartıldı(resim 36,37,38ve 39). 53

54 Resim 36,37,38,39.Prostatın infraumblikal kesiden ekstrakorporeal alana alınması Ameliyat sonrası dönemde hastaların tümü ilk 24 saat içinde mobilize edildi. Hastaların ağrı tedavisinde Diklofenak Na uygulandı. İntestinal aktivitelerine göre hastalara ilk 24 ya da 48 saat içinde oral gıda verilmeye başlandı. Retzius direnajının olmadığı belirlenen hastalarda 24 saat takip sonrası diren alındı. Veziko-uretral anastomoz kalitesine göre, ameliyat sonrası 7 ya da 8. günde çekilen sistografi kontrolü ile ekstravazasyon olmayan hastaların sondası alındı(resim 40 ve 41). Minimal ekstravazasyon olsa dahi hastaların diğerlerinde aralıklı 4-5 günlük sistografik kontrollerle sondanın alınmasına karar verildi. 54

55 Resim 40.Direk üriner sistem grafisi Resim 41.Sistografi çekilmiş görüntüsü Verilerin Değerlendirilmesi: Ameliyat öncesi hastanın yaşı (yıl), vücut kitle indeksi (VKİ-kg/m 2 ), PSA değeri (ng/ml), transrektal ultrasonografide elde edilen prostat volümü (cc), biyopsideki pozitif biyopsi adeti, biopsi Gleason skoru ve preoperatif hemoglobin değeri (gr/dl) değerlendirildi. Ameliyat sırasında operasyon süresi (Hasson insizyonu ile prostat spesimenin çıkartılmasına kadar geçen süre, dakika) anastomoz süresi (dakika) yaklaşık, intraoperatif kan transfüzyonu, anastomoz su geçirmezlik kalitesi (yok, minimal, orta ve şiddetli) yanında peroperatif komplikasyonlar ve eş zamanlı yapılan ameliyatlar değerlendirildi. Ameliyat sonrası dönemde ise, postoperatif hemoglobin değeri (gr/dl), diren kalış süresi, hastaneye yatış süresi, postoperatif non-narkotik analjezik kullanılması, uretral kateterizasyon süresi değerlendirildi. Uretral kateterinin alınması sonrası ve erken dönemde (3-6 ay) olgular kontinans açısından değerlendirildi. 55

56 BULGULAR Kliniğimizde 2006 Kasım-2008 Eylül arasında LRP ile tedavi edilen 61 hastanın ortalama yaşı 62,9±5,9 (49-79) yıl, ortalama Gleason değeri 6,3±1,3 (5-8), ortalama serum PSA 12,9±10,3 (1,4-40) ng/ml, ortalama prostat hacmi 47,3±18,7 (15-98) cc, ortalama pozitif kor sayısı 2,3±1 (1-4), ortalama IPSS değeri 14,5±3,2 (11-23), ortalama vücut-kitle indeksi 27,7±3,3 (22,6-42,4) kg/m 2, hastaların ağırlıklı bir bölümü klinik evre T1c ve T2a olarak tespit edildi. Veriler aşağıdaki Tablo 2 de özetlenmiştir. Hastalardan beş tanesine TUR-P sonrası LRP ugulandı. n 61 Yaş (yıl) 62,9±5,9 (49-79) VKİ(kg/m 2 ) 27,7±3,3 (22,6-42,4) PSA(ng/ml) 12,9±10,3 (1,4-40) Prostat volümü 47,3±18,7 (15-98) Klinik evre T1c 17 T1b 5 T2a 26 T2b 1 T3a 10 T3b 2 Gleason skor 6,3±1,3 (5-8) Tablo 2. Laparoskopik radikal prostatektomi öncesi hastaların değerleri ve klinik evre dağılımı 56

57 Hastaların %27,8 i (n:17) daha önce cerrahi operasyon geçirmiş olup aşağıdaki Tablo 3 de özetlenmiştir. Ameliyat öncesi geçirilmiş cerrahi girişimler n TUR(P) 5 PCNL 1 Açık böbrek taşı operasyonu 1 Appendektomi-ingüinal herniorafi 1 Ortopedik cerrahi operasyonu(dirsek eklem cerrahisi) 1 İngüinal herniorafi 4 Koroner by-pass 1 Umblikal herniorafi 1 Parsiyel gastrektomi 1 Kolesistektomi 1 Tablo 3. Ameliyat öncesi geçirilmiş cerrahi işlemler Tablo 4 de özetlendiği gibi ortalama ameliyat süresi 257,1±64,4 dakika olup, bu süre içinde yer alan veziko-üretral anastomoz süresi ortalama 47,6±12,1 dakika olarak gerçekleşti. Yaklaşık %83 oranında ekstraperitoneal yaklaşım tercih edildiği bu seride pelvik lenfadenektomi oranı %62 (n:38), sinir koruyucu yaklaşım %32 (n:20) olarak gerçekleşti. 57

58 Ortalama yaklaşık kan kaybı 502,4±150,2 ml olup ameliyat öncesi ve sonrasında hemoglobin değerlerinde yaklaşık %19,3 oranında düşüş olduğu tespit edildi. Hastaların %13,1 ine (n:8) preroperative kan trasfüzyonu yapıldı. Peroperative hastaların %22 ine (n:14) ve hastaların %36 ına (n:22) operasyon sonrası kan transfüzyonu yapıldı. Hastaların %37,7 n:61 Ortalama±SD %95 güvenlik aralığı Toplam ameliyat süresi(dak.) 257,1±64,4 ( ) 203,5-249,1 Anastomoz süresi(dak.) 47,6±12,1(29-90) 29,9-36,5 Ameliyat öncesi hemoglobin 14,1±1,6(10,1-17,1) 13,5-14,6 Ameliyat sonrası hemoglobin 11,3±1,5(8,8-14,8) 11,0-12,5 Hemoglobin düşüşü (%) 19,3±10,2(3,0-39,0) 13,7-20,4 Ortalama kan kaybı (ml) 502,4±150,2( ) 358,6-528,5 n(%) LRP Tipi Ektraperitoneal 51(83,1) Transperitoneal 10(16,9) Pelvik lenfadenektomi Yapıldı 38(61,8) Yapılmadı 23(38,2) Sinir koruyucu İki tarflı 20(36,1) Tek taraflı - Yapılmadı 41(63,9) Mesane boynu koruyucu Yapıldı 23(37,7) Yapılmadı 38(62,3) Anastomoz sugeçirmezliği Sugeçirmez 46(75,4) Minimal şiddette kaçak 9(14,8) Orta şiddette kaçak 6(9,8) Anlamlı şiddette kaçak - Ameliyat öncesi kan trasfüzyonu 8(13,1) Ameliyat sonrası kan trasfüzyonu 22(36,2) Transfüzyon uygulanmayan 31(50.7) Açık cerrahiye dönüş 1 Re-intervasyon 2(3.2) Tablo 4. Ameliyat verilerinin özeti 58

59 ne mesane boynu korundu. Anastomoz sugeçirmezlik testinin %75 inde sugeçirmez, %14 ünde minimal, %9,8 nin orta şiddette kaçak olduğu görüldü. Anlamlı şiddette kaçak olduğu görülmedi. Tek bir hasta kanama nedeniyle açık operasyona geçildi. Bir hastada üretro-vezikal onastomozun bozulması nedeniyle ameliyat sonrası erken dönemde (24 saat içinde) açık cerrahi ile onarım yapıldı. Üç hastada rektal yaralanma meydana geldi ve laparoskopik olarak onarım yapıldı ve hastaların üretral kateterleri uzun süreli tutularak (17. gün) çekildi. Hastalarda rekto-üretral fistül ya da benzer istenmeyen yan etki gelişmedi. Bir hastada mesane perforasyonu meydana geldi ve laparoskopik olarak tamir edildi. Hastanın kateteri 14. Gün alındı. Erken komplikasyon olarak iki hastamızda orşit, tek hastamızda herpes sepsisi görüldü. Ciprofloxacin 500 mgr. tedavisi ile orşitler bir haftada iyileşti. Herpes sepsisi olan hastamız yoğun bakıma alındı tedavisine takiben uzun süre (21 gün) sonra eksterne edildi. Bir hastada anastomoz revizyonu yapıldı. Üç hastada erken komplikasyon olarak ateşi yükseldi ve uygun tedaviler ile kontrol edildi. Hastalardan dördünde üretra darlığıgörüldü ve internal üretrotomi ile tedavi edildi. Aşağıda Tablo 5 te peroperatif eşzamanlı uygulanan ve erken operasyon sonrası istenmeyen yan ve geç koplikasyonlar özetlenmiştir. 59

60 Peroperatif istenmeyen yan etkiler n Rektum perforasyonu 3 Mesane perforasyonu 1 Kanama nedeniyle açık operasyona geçiş 1 Erken operasyon sonrası yan etkiler Anastomoz revizyonu 1 Skrotal hematom 1 Herpes sepsisi 1 Orşit 2 Kanama nedeniyle açık eksplorasyon 1 Geç komplikasyonlar Üretra darlığı 4 Tablo 5.Peroperatif ve erken postoperatif komplikasyonlar. Aşagıdaki Tablo 6 da gösterildiği gibi ortalama hastanede kalış süresi 4,4±1,3, diren kalış süresi 3,1±0,9 ve ortalama üretral kateterizasyon süresi 9,3±2,9 olarak tespit edildi. n:61 Ortalama±SD Hastanede kalış süresi (gün) 4,4±1,3 (3-11) Diren kalış süresi(gün) 3,1±0,9 (2-7) Ortalama kateterizasyon süresi (gün) 9,3±2,9 (5-17) Tablo 5. Ortalama hastanedekalış,diren kalış ve kateterizasyon süreleri. Ameliyat sonrası dönemde hastalara analjezik olarak Diklofenak Na kullanıldı ve narkotik analjezik kullanılmadı. 60

61 Patolojik evrenin büyük bir oranını pt2 olduğu görülmüştür. Tablo 7 de aşağıda özetlenmiştir. Girişim sonrası 3. Ayda yapılan kontrollerde 6 hastada günde 1 ped ıslatan stres inkontinans, diğer hastalarda tam kontinans tespit edildi. Laparoskopik olarak tamamlanan 61 hastanın 50 nin patoloji sonucunda cerrahi sınır negatif gelmiş, birinde ise seminal vezikül invazyonu saptanmıştır. Birisi seminal vezikül invazyonu olan 5 hastada ameliyat sonrası PSA yüksekliği tespit edilerek hormonoterapi tedavisine alınmıştır. Patolojik Evre n=61 pt2a 25 pt2b 22 pt3a 6 pt3b 7 pt4 1 Pozitif cerrahi sınır 11 Gleason skoru 6,3±0,7 Tablo 7.Patolojik sonuçlar 61

62 TARTIŞMA Organa sınırlı prostat kanserinin tedavisinde radikal prostatektomi en etkin seçenektir. Ancak teknikteki ilerlemelere karşın, işlem halen kanama, ağrı, tromboemboli, inkontinans, üretrovezikal anastomoz darlığı gibi ciddi morbiditeye sahiptir 39,40. Laparoskopik cerrahinin teknolojik üstünlüklerini kullanmak ve ameliyatın morbiditesini azaltmak amacıyla, minimal invasif bir cerrahi girişim olan LRP prostat kanserinin tedavisinde son 10 yılda uygulanmaya başlanmıştır 19,41. Buna karşın LRP in alete dayalı bir işlem olması ve öğrenme eğrisinin uzun olması uygulanmasını kısıtlamaktadır. LRP sonuçlarımız yayınlanmış diğer LRP serileri ile benzerdi 19,42,43. Laparoskopik cerrahide deneyim arttıkça, öğrenme eğrisi tamamlandıkça ve teknolojik ilerlemeler kaydedildikçe ameliyat sürelerinin daha da azalacağı öngörülmektedir. LRP nin öğrenme eğrisi halen tam olarak berirlenememekle beraber Rassweiler ve arkadaşları 3 yılda yaptıkları LRP girişimlerinde, tecrübe arttıkça ameliyat sürelerinde ortalama 107 dakikalık ( % 32, 9) azalma olduğunu göstermişlerdir 44. Yayınlar, deneyim arttıkça, LRP nin öğrenme eğrisinde ve ameliyat sürelerinde doğal bir azalma olacağını söylemektedir. Ülkemizde de 2002 yılından bu yana sınırlı olgu sayıları ile de olsa uygulanmaya başlanan LRP, halen daha anlamlı veriler elde edecek olgu sayılarına ulaşılmasının uzağındadır 41. Sınırlı vaka sayıları ile istenilen operatif, fonksiyonel ve onkolojik sonuçların elde edilmesi oldukça zor gözükmektedir. Serimizde ortalama ameliyat ve bu sürenin içinde yer alan üretro- vezikal anastomoz süresi sırasıyla 257,1 ve 47,6. dakika olup, ortalama üretral kateterizasyon ve hastanede kalış süreleri ise 9,3 ve 4,4 gün olarak gerçekleşmiştir. Bu sonuçlar ( ameliyat ve üretro- vezikal anastomoz, üretral kateter ve hastanede kalış süresi) dikkate alındığında, bu konuda referans merkezlerdeki özellikle yeni jenerasyon LRP uygulayıcılarının operasyon verileri ile ( ortalama ameliyat süresi: 247,2 dakika, ortalama 62

63 anastomoz süresi: 39,3 dakika) yakın benzerlikler göstermektedir 45. Diğer yandan, LRP de öğretim eğrisinin değerlendirildiği araştırmada ameliyat süresi ( ortalama 293 dakika ) ve üretral kateterizasyon süresi ( ortalama 11,4 gün) ile de benzerlik görülmektedir 46. Bu benzer değerlerin önemi edinilen laparoskopik cerrahi eğitiminden ve bu eğitim sırasında öğrenme eğrisinin büyük bir bölümünün tamamlanmasından kaynaklanmaktadır. Bir çok cerrahi işlemin laparoskopik olarak yapılmasının en önemli üstünlüklerinden biri, laparoskopi açık cerrahiye göre daha az ameliyat sonrası ağrıya neden olmaktadır. Buna karşın açık retropubik prostatektomi ( ARRP) göbek altı orta hat insizyonu ile yapıldığında, ARRP ve LRP arasındaki bu üstünlük daha az göze çarpmaktadır. Her iki yöntemi karşılaştıran serilerin bir kısmı, LRP yapılan hastalarda daha az ağrı gözlendiğini bildirirken 47 Diğerleri ameliyat sonrası hastaların ağrı bildirimi ve ağrı kesici ilaç kullanımında bir fark olmadığını göstermektedir 48. Görsel ağrı skalası (GAS) ile yaptığımız çalışmalar sonucunda LRP yapılan hastaların ameliyat sonrası dönemde daha az ağrı duyduğu tespit edildi 49. Her ne kadar laparoskopik cerrahi eğitimin önemi elde edilen oparatif paramatrelerde kendini gösterse de bu cerrahi modalitenin en güç olan ve foksiyonel açıdan hastalarda önemli bir yeri olan nörovasküler demetin korunması yaklaşık hastaların %32 sine uygulanmıştır. Literatürde fonksiyonel ve onkolojik açıdan açık radikal prostatektomi ile yapılan karşılaştırmalarda şu ana kadar elde edilen verilerin anlamlı farklılık göstermediği gösterilmiştir 41. Ancak özellikle LRP serilerinde 5 yıllık hasta takiplerinin, şimdilik, sınırlı sayıda olması, bu karşılaştırmalardaki olumsuzluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde oldukça anlamlı olduğu söylenebilecek olgu sayısını içeren serimizde ise halen daha onkolojik takip için veriler yeterli takibe ulaşmamıştır. Ancak patolojik değerlendirme yönünden irdelendiğinde prognostik öneme sahip cerrahi pozitifliği oranları, pt 2, pt 3a ve pt 3b olgularda sırasıyla %10.6, %50.0 ve %57.1 olarak elde edilmiştir. Bu veriler yeni jenerasyon LRP uygulayan cerrahlarının ortalama değerlerine yakınlık göstermektedir

64 Radikal prostatektomi ameliyatlarımdaki kan kayıplarının çoğu dorsal venden ve venöz sinüslerden kaynaklanmaktadır. LRP esnasında oluşturulan pnömo retroperitonyum, venler ve venöz sinüsler üzerinde tampon etkisi yaparak kan kaybını azaltır. Kan, idrar ve yıkama sıvılarının karışması nedeniyle genellikle radikal prostatektomi ameliyatlarında kan kaybının hesaplanmasında güçlükler yaşanmaktadır. Bununla birlikte, yayınlarda LRP de görülen kan kaybı birkaç yüz mililitre olarak bildirilmektedir 50. Erdoğru ve arkadaşlarının ülkemizden yayınladığı ilk serilerinde de ortalama kan kaybı 440 ml. olarak verilmektedir 41. Kan kaybının belirlenmesinde belki de klinik olarak en anlamlı etken kan tarnsfüzyon ihtiyacıdır. Yayınlanan serilerde robotik radikal prostatektomi yapılan hastalarda ARRP yapılanlara göre daha az kan transfüzyonu gerektiği bildirilmektedir 51. Serimizde ortalama kan kaybı oranı yaklaşık 502,4 ml. olarak hesaplandı. Yayınlanmış serilere göre biraz yüksek gözükmektedir. Günlük etkinliklere dönüş olarak tanımlanan tam iyileşme süresi daha önce yayınlanmış yayınlarla benzerlik göstermektedir 44. Tam iyileşme LRP de açık cerrahi ile opere olanlardan daha hızlı olmasının başlıca nedenleri ise iyileşmesi gereken büyük sayılabilecek büyük insizyonun olmaması, ameliyat sonrası ağrının az olması nedeniyle hastanın daha hızlı harekete geçmesi ve erken kontinansın sağlanması olarak sıralanabilir. Ayrıca kapalı (laparoskopik) bir ameliyatla kolayca tedavi edilebildiklerini düşünen hastalarda, psikolojik olarak hastalıklarından hızla kurtulmuş olma duygusu yaşanmakta, bu da hastaların erken gündelik iş ve etkinliklerine dönmelerine kolaylaştırmaktadır 49. İnkontinans radikal prostatektomi sonrası karşılaşılan en can sıkıcı sorunlardandır. Radikal prostatektomi sonrası kontinansın geri kazanılmasının kesin fizyolojik mekanizması halen tam olarak anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, kontinansın geri kazanılmasındaki en önemli etkenin, eksternal sfinkter ve özellikle de çizgili kasların işlevsel ve yapısal bütünlüğünün korunması olduğu düşünülmektedir. Kaye ve arkadaşları ARRP yapılan hastalarda, apikal diseksiyon dikkatli yapıldığında ve mesane boynu korunduğunda 64

65 kontinansın daha erken dönemde geri kazanıldığını bildirmektedir 52. Menon ve arkadaşları, laparoskopik yaklaşım ile minimal kanama ve ameliyat alanının büyütülmesiyle, apikal diseksiyonun periüretral çizgili kaslara ve genitoüriner diyaframa daha az zarar vererek yapılmasına olanak sağladığını belirtmektedir 48. Yapılan çalışmalarda, LRP sonrası 6. ayda hastaların kontinanslarını geri kazanma oranları %83-%90 arasında değişmektedir 53,43,44. Çalışmamızda hastaların %85 inde erken kontinans sağlandığı görülmüş olup 3. aydaki kontinans oranları yayınlanmış serilerle uyumludur. Bunun yanı sıra radikal prostatektomi sonrası kontinansın sağlanmasında hasta yaşının da en önemli etkenlerden olduğu da unutulmamalıdır 49. Mesane boynu kontraktürü (anastomoz darlığı) ARRP sonrası %3-20 arasında saptanan bir istenmeyen yan etkidir 49,54. Cerrahın tecrübesi en başta olmak üzere, ameliyat sırasındaki artmış kan kaybı ve sigara içiciliği anastomoz darlığı gelişimi için risk etkenleridir 55,56. İyi bir mukoza-mukozal anastomoz yapılmasının mesane boynu kontraktürünü önlediğine inanılmaktadır 49,57. Bununla birlikte karşılaştırmalı çalışmalarda anastomoz darlığının LRP sonrasında, açık girişimlere göre daha ender görüldüğü bildirilmektedir 49,44,54. Bunun nedeninin, LRP esnesında gerilimsiz bir anastomoz yapılması ve mukoza-mukoza anastomozunun doğrudan görüş altında oluşturulması olduğu düşünülmektedir 42. Serimizde de üretra darlığı serilerle uyumlu olarak gelişmiştir. Anastomozun devamlı sütürlerle veya ayrı ayrı sütürlerle yapılması kontinans ve darlık açısından önemini vurgulayan yayınlanmış bir çalışma henüz yoktur. Lokal ileri prostat kanserinin tedavisinde radikal prostatektominin yeri halen tartışmalıdır ve bu evredeki hastalık için klavuzlarda ilk önerilen yaklaşım hormonoterapi ile radyoterapinin kombine kullanımıdır 58. Ancak son zamanlarda lokal ileri hastalıkta radyoterapi sonrası pozitif biyopsi oranının yüksek olduğunu ve metastatik yayılım riskinin arttığını belirten yayınlar artmaktadır 59. Ayrıca Mayo klinikten Zinkce ve arkadaşları, lokal 65

66 ileri hastalıkta radikal prostatektomi sonrası minimal morbidite ve tatminkar kansere özgü sağkalım oranlarının elde edildiğini, klinik olarak ct3 olan hastaların önemli bir kısmında da pt2 tümör çıkabileceği bildirmektedir 32,60. Bunlara dayanarak, serimizde lokal ileri prostat kanseri olan toplam 10 hastada LRP uyguladık. Radikal prostatektomi ile hedeflenen en büyük amaç, cerrahi sınırlarda kanser hücresi kalmayacak şekilde kanserli dokunun beden dışına çıkarılmasıdır. Hastanın kontinansını korumak için apikal diseksiyonda daha uzun üretra bırakma çabaları nedeniyle, ister laparoskpik ister açık teknikle yapılsın, cerrahi sınır pozitifliği en sık prostat apeksinde olmaktadır 61. Yayınlanmış serilerde LRP ile cerrahi sınır pozitifliği T2 hastalarda %4,7-18, T3 hastalarda ise %31,8-%44,8 arasında değiştiği bildirilmektedir 44. Bizim serimizde de yaklaşık oranlarda cerrahi sınır pozitif olduğu görüldü. LRP uygulanırken transperitoneal ve ekstraperitoneal yaklaşımların birbirlerine göre artıları ve üstünlükleri vardır. Cathelineau ve arkadaşları ekstraperitoneal yaklaşımda çalışma alanının transperitoneal yaklaşıma göre daha az olduğunu, bu alanı oluşturmak için başlangıçta yüksek CO 2 basıncı gerektiğini ancak çalışma alanı sağlamak için ekstraperitoneal yaklaşımda daha az süre gerektiğini bildirmektedirler. Yine bu gruba göre daha önce geçirilmiş abdominal cerrahi, ekstraperitoneal yaklaşım uygulandığında cerrahiyi daha az etkilemektedir. Vezikoüretral anastomozun gerginliği, ekstraperitoneal yaklaşımda daha fazladır. Her iki yaklaşımda böbrek yaralanması oranı değişmezken, transperitoneal yaklaşımda, ekstraperitoneal yolla görülmeyen bağırsak yaralanma olasılığı vardır. Ancak bu oran serilerde kabul edilebilir düzeylerdedir 28. Heilbronn kliniğinin sonuçlarına göre, daha önce geçirilmiş abdominal cerrahi ve ameliyat sonrası idrar ekstravazasyonu olması gibi durumlarda ekstraperitoneal yaklaşım üstündür. Bağırsaklarla ilginin olmaması, ameliyat süresinin kısalığı, ameliyata bağlı ağrının daha az olması, normal diyete daha çabuk geçilmesi ve açık cerrahiye geçmek gerektiğinde 66

67 ameliyat sahasının benzer olması diğer üstünlükleridir. Daha fazla çalışma alanı ve anastomozun düşük gerginlikle gerçekleştirilebilmesi ise transperitoneal yaklaşımın artılarıdır 62. Kliniğimizde ekstraperitoneal yaklaşım uygulanmakta olup bir olguda mesane perforasyonuve üç olguda rektum perforasyonu oldu. Hepsi laparoskopik olarak tamir edildi. Bu hastalarımızın diren ve üretral kateterleri diğer olgulardan daha uzun süre üzerlerinde kaldı. Tuğcu ve arkadaşlarının da sonuçları ile benzerlik olduğu görülmektedir 63. Ruiz ve arkadaşları her iki yöntemi karşılaştırdıkları çalışmada cerrahi ve onkolojik sonuçlarda, ameliyat süresinin ekstraperitoneal yaklaşım lehine kısalığı dışında farklılık bildirmemektedirler 64. Heilbronn tekniğinde öncelikle üretranın ayrılmasına ve assendan arka diseksiyonun, dessendan tekniğe göre daha fazla ameliyat sırasındaki kanama oranlarına sahip olmasına karşın serimizde ortalama kan kaybı 502 ml. olmuştur ve ameliyat sırasında kan transfüzyon oranı %22 olarak gerçekleşmiştir. Ameliyat sonrası erektil disfoksiyonun (ED) değerlendirilmesinde bazı zorluklar göze çarpmaktadır. Bunlar; çalışmalarda seksüel potensin ortak bir tanımı olmaması, çeşitli değerlendirme metodları, değerlendirmedeki zorluklar ve takipteki çeşitliliklerdir 65. Serimizdeki hastaların %32 ne (n:20) sinir koruyucu teknik uyguladık. Bunların takibi halen devam etmektedir. Sonuç olarak laparoskopik radikal prostatektomi, uygulanması zor, öğrenme eğrisi uzun bir işlemdir. Ülkemizdeki ilk serilerinden birisini oluşturan değerlendirmemizde elde edilen veriler, LRP nin ülkemiz açısından gelecekte önemli bir cerrahi teknik olarak daha da gelişeceğini göstermektedir. Öğrenme eğrisinin başındaki kliniklerde hasta seçimi (hastanın yaşı, klinik evresi, ko-morbiditesi) açısından daha seçici davranılması gerekmektedir. Laparoskopik deneyimin artması ile ameliyat süreleri ve istenmeyen yan etki oranları azalacaktır. Dolayısıyla LRP ülkemizde hak ettiği yere ulaşacaktır. 67

68 ÖZET Çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız Heilbronn tekniği uygulanarak LRP ile tedavi ettiğimiz vakalarımızın endikasyonları, ameliyat verilerini uygulanan teknik ve komplikasyonları göz önüne alarak inceledik. Kasım 2006 Eylül 2008 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji kliniğinde 61 hastaya asendan LRP uygulandı. Olguların yaş ortalaması, ameliyat öncesi hastanın vücut kitle indeksi, PSA değeri, transrektal ultrasonografide elde edilen prostat volümü, Gleason skoru ve ameliyat öncesi hemoglobin değerleri ortalaması 14,1±1,6 (10,1-17,1) gr/dl ameliyat sonrası hemoglobin değerleri ortalaması 11,3±1,5 (8,8-14,8) gr/dl olarak incelendi ve değerlendi. Ortalama operasyon süresi, anastomoz süresi, kan transfüzyon yapılan hastaların oranı, intraoperatif kan transfüzyonu ve yan etkiler değerlendirildi. Ameliyat sonrası dönemde ise hastanede yatış süresi, kullanılan analjezik çeşiti ve üretral kateterizasyon süresi değerlendirildi. Ortalama ameliyat süresi 257,1±64,6( ) dakika olup, veziko-üretral anastomoz süresi ortalama 47,6±12,1(29-90) dakika olarak gerçekleşti. Hastaların % 62 ine pelvik lenfadenektomi, %32 ine sinir koruyucu işlem uygulandı. Perop ve postoperatif olarak hastaların %36 ına kan transfüzyonu yapıldı. Ameliyat sonrası dönemdeki ilk 24 saat içinde hastalara analjezik olarak Diklofenak Na kullanıldı. Hastalar Diklofenak Na dan yeterince fayda gördüler ve narkotik analjezik kullanılmadı. Hastalar ameliyat sonrası ortalama 4,4±1,3 gün hastanede kaldılar. Hastalarda ortalama üretral kateterizasyon süresi 9,3±2,9 (5-17) gün olarak tespit edildi. Ülkemizde ilk önemli LRP serilerinden birisini oluşturan serimizde elde edilen veriler, LRP in ülkemiz açısından gelecekte önemli bir cerrahi teknik olarak gelişeceğini göstermektedir. LRP in lokalize prostat kanseri tedavisinde etkili tedavi yöntemlerden biri olduğu görülmektedir. Teknik ve özellikle laparoskopik cerrahi eğitimin kalitesi ile bu 68

69 gelişme, oldukça hızlı bir uygulama alanının oluşmasında önemli yere sahip olacaktır. 69

70 KAYNAKLAR 1) Bozzini P, Lichleiter, eine Erfindung Zur Anschung Innerer Theile und Krankheiten Nebst Abbildung. J Pract Arzehunde 1806; 24: ) Kelling GU. Uber Oesophagoskopie, gastroskopie and zolioskopie. Munchene Med. Wochenschrift 1902; 49: ) Gunning JE: The history of laparoscopy. J Reprod Med 1974; 12: ) Semm K: Operative Manual for Endoscopic Abdominal Surgery: Chicago, Year Book Medical, 1987; pp ) Davis CJ, Filipi CJ: A history of endoscopic surgery. In Arregui ME, Fitzgibbons RJ Jr, Katkhouda N, et al (eds): Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced Techniques. New York, Springer-Verlag, 1995; p 15. 6) Dubois F, Berthelot G, Levard H: Cholecystectomy par celioscopy. Presse Med 1989; 18: ) Abbou CC, Salomon L.Hoznek A,et al:laparoscopic radical prostatectomy:preliminary results. Urology 2000; 55: ) Guillonneau B, Vallancien G:Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsorius experience. J Urol 2000; 163: ) Healey JE A. Synopsis of Clinical Anatomy. Philadelphia: WB Saunders, ) Brendler H. Prostatic hypertrophy and perineal surgery. In: Urologic Surgery, JF Glenn, ed. Hagerstown : Harper and Row, ) Weyrauch HM. Surgery of the Prostate. Philadelphia: WB Saunders, ) Aron M, Desai MM, Rubinstein M, Gill IS: Laparoscopic Instrumentation. In: Rosette JD, Gill IS (eds). Laparoscopic Urologic Surgery in Malignancies, Springer, Berlin Heidelberg, 2005; pp

71 13) Steinberg AP and Gill IS. Laparoscopic prostatectomy: A promising option in the treatment of prostate cancer. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2004; 71: ) Guillonneu B and Sulser T. Laparoscopic radical prostatectomy. In:RS Kirby, AW Partin, M Feneley JK, Parsons;eds. Prostate cancer principles and practice. London : Taylor & Francis;2005; ) See WA. Selection and preparation of the patients for laparoscopic surgery. In: Clayman RV and Mcdougall EM; eds.laparoscopic Urology, St. Louis: Quality Medical Publishing Inc. 1993:34. 16) Maldonado- Valadez R, Teber D, Erdoğru T, et al. The impact of neoadjuvant hormonal therapy on the outcome of laparoscopic radical prostatectomy: a matched pair analysis. Urology 2006; 175: ) Walsh PC. Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J. Urology 1998; 160: ) Gontero P, Kirby RS. Nerve-sparingradical retropubic prostatectomy: techniques and clinical considerations. Prostate Cancer and Prostate Diseases. 2005; 8: ) Guillonneau B, Cathelineau X, Baret E, at al. Laparoscopic Radical Prostatectomy. Technical and early oncological assessment of 40 operation. Eur. Urology. 1999; 26: ) Bordelon BM, Hunter JG: Laparoscopy in the pregnant patient. In Ballan-tyne GH, Leahy PF, Modlin IM (eds): Laparascopic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p ) Matin SF. Prospective randomized trial of skin adhezive versus sutures for closure of 217 laparoscopic port site incisions. J. Am Coll Surg. 2003; 196(6): ) Eswar C, Badillo FL. Vascular control of the renal pedicle using the hem-o-lok polymer ligating clip in 50 consecutive hand-assisted laparoscopiv nephrectomies. J. Endourology 2004; 18(5):

72 23) Bollens R, Vanden Bossche M, Rhomeguere T et al. Ekstraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: result after 50 cases. Eur. Urology 2001; 40: ) Guilloneau B, El Fettouh H, Baumert h. Laparoscopic radical prostatectomy: Oncological evaluation after 1000 cases at Montsouris Institute J. Urology 2003; 169: ) Rasswailer J, Schulze M, Teber D, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: functional and oncological outcomes. Curr. Opin Urol. 2004; 14: ) Su LM, Link RE, Bhayani SB, et al. Nerve-Sparing Laparoscopic radical prostatectomy: replicating the open surgical technique. Urology 2004; 64: ) Stolzenburg JU, Rabenalt R, DO M, et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: oncological and functional results after 700 procedures J. Urology 2005; 74: ) Cathelineau X, Cahill D, Widner H, et al. Transperitoneal or extraperitoneal approach for laparoscopic radical prostatectomy: a false debate over a real challenge. J. Urology 2004; 171: ) Schuessler W, Kavoussi L, Clayman R, Vancaille T. Laparoscopik radical prostatectomy: Inisial case report. J. Urology 1992; 147:246-8.) 30) Stolzenburg JU, Do M, Pfeiffer H, et al. The endoskopik extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE): tecnique and initial experience. World J. Urology 2002; 20: ) Teber D, Gözen AS. Laparoskopik Radikal Prostatektomi. Üroonkoloji Kitabı Cilt ;Sayfa ) Stolzenburg JU, Rabenalt R, DO M, et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: oncological and functional results after 700 procedures J. Urology 2005; 74: ) Gill IS and Zippe CD, Laparoscopic radical prostatectomy. Technique. Urol. Clin. North Amarica 2001; 28:

73 34) Guillonneau B, Vallencien G. Laparoscopic Radical Prostatectomy: The Montsouris experience. J. Urology 2000; 163: )Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, et al. Laparaskopic radical prostatectomy with the Heilbronn tecnique: An analysis of the first 180 cases. J. Urology 2001; 166: ) Rassweiler J, Schulze M, Teber D,et al. Laparascopic radical prostatectomy: fonctional and oncological outcomes. Curr Opin Urol. 2004; 14: ) Rassweiler J, Seemann O, Hatziger M, et al. Technical evolution of laparoscopic radical prostatectomy after 450 cases. J. Endourology 2003; 17: ) Van Veilthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, et al. Tecnique for laparoscopic runnig urethrovesical anastomosis: the single knot method. Urology 2003;61: ) Lepor H, Neider AM and Ferrandino MN: İntraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatecyomy in a consecutive series of 1000 cases. J. Urology, 2001; 166: ) Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, et al: Potency, continence and complication rates in 1870 consecutive radical retropubic prostatctomies. J. Urology 1999; 162: ) Erdoğru T, İshak Y, Kutlu Ö, Uçar E, Akkaya E, Baykara M: Laparoskopik radikal prostatektomi ile ilk sonuçlarımız. Türk Üroloji Dergisi 2005; 31: ) Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, et al: Heilbronn and results after 100 cases. Eur. Urology 2001; 40: ) Hoznek A, Salamon L, Hoznek A, et al: laparoscopic radical prostatectomy. The creteil experience. Eur. Urology 2001; 40: ) Rassweiler J, Seemann O, Schulze M, et al: laparoscopic versus open radical prostatectomy: A comparative study at a single institution. J. Urology 2003; 169:

74 45) Frede T, Erdoğru T, Zukovsky D, Teber D, Rassweiler J: comparison of training modalities for performing laparoscopic radical prostatectomy: Experience with 1000 patients. J Urology 2005; 174: ) Poulakis V, Dillenburg W, Moeckel M, de Veries R, Witzsch U, Zumbe J, Rassweiler J, Becht E: laparoscopic radical prostatectomy: Prospective evaluation of the learning curve. Eur. Urology 2005; 47: ) Link RF, Su LM, Bhayani SB, et al: Making ends meet: A cost comparison of laporoscopic and open radical retropubic prostatectomy, J Urology 2004; 172: ) Menon M, Tewari A, Baize B, et al: prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot assisted anatomic prostatectomy: The Vattikuti Urology İnstitute experience, Urology 2002; 60: ) Tefekli A, Binbay M, Akçay M, Sarı Ö, Kaba M, Müslümanoğlu A.Y. Açık ve laparoskopik radikal prostatekomi: prospeftif randomize karşılaştırmanın ilk sonuçları. Türk Üroloji dergisi 2008; 34: ) Hoznek A, Samadi DB, Salamon L, et al: Laparoscopic radical prostatectomy. Curr. Urol. Rep. 2002; 3: ) Tewari A, Srivasatava A, Menon M: A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy: Experience in one institution. BJU İnt. 2003; 92: ) Kaye KW, Creed KE, Wilson GJ, et al: Urinary continence after radical retropubic prostatectomy. Analysis and senthesis of contributing factors. A unified concept. Brit. J. Urol. 1997; 80: ) Ateş M, Teber D, Gözen AS, Tefekli A, Sugiono M, Rassweiler JJ: A new postoperativ predictor of time to urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy: The ürine loss ratio. Eur. Urology 2007; 52:

75 54) Kundu SD, Roehl KA, Eggener SE, et al: Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies. J. Urology 2004; 172: ) Hu JC, Gold KF, Pashos CL, et al: Role of surgeon volume in radical prostatectomy outcomes. J. Clic. Oncology 2003; 21: ) Hedican SP, and Walsh PC: Post-operative bleeding following radical retropubic prostatectomy. J. Urology 1994; 152: ) Surya BV, Provet J, Johanson KE, et al: Anastomic strictures following radical prostatectomy: Risc faktors and management. J. Urology 1990; 143: ) Bolla M, Gonzales D, Warde P, et al: İmproved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radyotherapy and goserelin. N. Eng. J. Med. 1997; 337: ) Coen JJ, Zietman AL, Thakral H, et al: Radical radiation for localized prostate cancer. Local percistence of disease results in a late wave of metastases. J. Clinic Oncology 2002; 20: ) Ward JF, Zincke H: Radical prostatectomy fort the patient with locally advanced prostate cancer. Curr Urology Rep. 2003; 4: ) Touijer AK, Kattan MWE, Scardino PT, et al: Achieving optimal outcomes after radical prostatectomy. J. Clin. Oncology 2005; 23: ) Erdoğru T, Teber D, Frede T, et al: Comparison of trasperitoneal and ekstraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy using match-pair analysis. Eur. Urology 2004; 46: ) Tuğcu V, Polat H, Şahin S, Bitkin A, Eren G, Taşçı Aİ: Türk Üroloji Dergisi, 2008;34(4): ) Ruiz L, Salomon R, Hoznek A, et al: Comparison of early oncologic results of laparoscopic radical prostatectomy by extraperitoneal versus transperitoneal approach. Eur. Urology 2004; 46:

76 65) Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD,et al:development and evaluation of an abridged, 5 item version of the International Index of Erektile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J. Impotence Res. 1999; 11: