Tip 1 Diabetes Mellitusta Önleme Çalışmalarının Değerlendirilmesi

Transkript

1 38 Derleme Review DOI: /Tjem.2124 Evaluation of Preventive Studies in Type 1 Diabetes Mellitus Müyesser Sayki Arslan, Oya Topaloğlu, Mustafa Şahin*, Tuncay Delibaşı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği, Ankara, Türkiye *Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Özet Tip 1 diabetes mellitus (DM), Langerhans adacıklarındaki beta hücrelerin hasarı sonucu oluşan insülin eksikliği ve hiperglisemi ile karakterize kronik otoimmün bir hastalıktır. Sadece kesin olarak bildiğimiz altta yatan en önemli mekanizmanın otoimmünite olduğudur. Tip 1 DM, genetik yatkın bireylerde çevresel tetikleyici bir etkenle başlatılmaktadır. Güncel verilere göre yatkınlık oluşturan veya koruyucu rol alan genler bulunmaktadır. Bu yavaş seyirli hastalığın ortaya çıkması yıllar alabilmektedir. Tip 1 DM yi önleme çalışmalarının etkin olması için patogenezdeki en erken olayların saptanması gerekmektedir. Şimdiye kadar tip 1 DM yi önceden tahmin etmede en yaygın kullanılan serum belirteci otoantikorlardı, ancak son zamanlarda T hücreleri ile ilgili verilerden ve metabolom çalışmalarından da faydalanılmaktadır. Güncel klinik önleme çalışmalarında özellikle tetikleyici faktörler üzerinde yoğunlaşılmaktadır. Hastalığın doğal seyri göz önüne alınarak faklı aşamalarda primer, sekonder ve tersiyer önleme çalışmaları yapılmaktadır. Çalışmaların amacı patojen otoreaktiviteyi baskılamak, iyi metabolik kontrolü sağlayabilen yeterli seviyede beta hücre kitlesi ve fonksiyonlarını koruyarak ve/veya yenileyerek hastalık gelişimini önlemek veya geciktirmektir. Önleme çalışmaları antijene özgü ve antijene özgü olmayan immün müdahalelerin etkilerini, hasarlı beta hücrelerinin restorasyonunu ve bu tedavilerin kombinasyonlarını değerlendirmektedir. Şimdiye kadar yapılan müdahele çalışmalarının sonuçları otoimmün sürecin düzenlenmesi ve diyabet tanısı konduktan kısa bir süre sonra insülin salınım kaybının kısmi önlenmesidir. Tek başına ve uzun dönem etkili bir korunma henüz tanımlanamamıştır. Turk Jem 2013; 17: Anahtar kelimeler: Tip 1 diabetes mellitus, otoantikor, önleme çalışmaları Abstract Type 1 diabetes mellitus (DM) is a chronic autoimmune disease in which destruction of the beta cells in the islets of Langerhans results in insulin deficiency and hyperglycemia. We only definitely know that autoimmunity is the most important effector mechanism of type 1 DM. Type 1 DM precipitates in genetically susceptible individuals after an exposure to environmental trigger. According to current data, type 1 DM-associated genes are classified as susceptibility and protective genes. This insidious disease process evolves over a period of years. Prevention of type 1 DM requires detection of the earliest events in the process. Until now, autoantibodies are generally used as a serum biomarker, but current studies about T cell and metabolome might strengthen diagnostic view. Current preventive clinical studies usually focus on environmental factors. During the natural course of type 1 DM, many strategies have been tested at different stages in the form of primary, secondary and tertiary studies. The aim of the intervention studies for type 1 diabetes is to suppress pathogenic autoreactivity, restore/preserve beta cell mass and function to sufficient levels to provide good metabolic control, and to delay or prevent disease development. Therapeutic studies evaluate the effect of antigen specific and non-specific immune interventions, restoration of the damaged beta cells and also combination of these therapies. The results of intervention studies done till now are modulation of autoimmune process and partial prevention of loss of insulin release following the diagnosis. A single long-term effective prevention has not been identified yet. Turk Jem 2013; 17: Key words: Type 1 diabetes mellitus, autoantibody, preventive studies Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Müyesser Sayki Arslan, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği, Ankara, Türkiye E-posta: muyessersaykib@yahoo.com.tr Geliş Tarihi/Recevied: 20/09/2012 Kabul Tarihi/Accepted: 03/03/2013 Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, published by Galenos Publishing.

2 39 Turk Jem 2013; 17: Giriş Patogenez Tip 1 DM de hastalık sürecini durdurmak ve önlemek için hastalığın hangi aşamada olduğunun bilinmesi gerekir. Tip 1 DM, FOXP3 (forkheadbox P3) ve otoimmün regulatör genlerdeki (AIRE) mutasyonlar sonucu sırasıyla meydana gelen IPEX veya APS1 sendromlarındaki gibi yaygın immün regulasyon bozukluğu sonucu ortaya çıkabilir (1,2). Ancak otoimmün diyabetli hastaların büyük çoğunluğunda aşırı bozulmuş immünite bulunmamaktadır. Çoğu olgunun en az bir HLA klas II haplotipi ve adacık otoantikorları olmak üzere iki karakteristik özelliği vardır. Bu yüzden etiyolojik faktör veya faktörlerden bağımsız olarak adacık otoimmünitesinin gelişimini gösterebilir. Hastalık sürecinin başlaması adacık beta hücre antijenlerinin efektör immün cevabıdır ve adacık otoantiko rlarının gözlenmesi bu sürecin ilk saptanabilir bulgusudur (3). Adacık otoantikorları nadiren 6 aydan önce ortaya çıkmaktadır. Aile hikayesi olan çocuklarda pik insidans yaklaşık 1-2 yaş civarında olmaktadır. Öncelikle insülin veya proinsülin antijen grubuna karşı antikorlar gözlenmekte ve pre-tip 1 diyabetik çocuklardaki HLA DRB1*04, DQB1*0302 ile güçlü ilişki bulunmaktadır. HLA DRB1*04, DQB1*0302 ilişkili insülin reaktif B ve T hücrelerin immün aktivasyonu hastalığın başlangıcındaki sık karakteristik özelliklerdir. Otoimmünizasyon hayatın herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir (4). Adacık otoantikorlarının saptanmasından sonraki klinik diyabete ilerleyişte tipik bir progresyon süreci yoktur, haftalar veya yıllar alabilmektedir. Beta hücre fonksiyon kaybı ölçümü klinik hastalığa gidiş takibinde bir belirteçtir (5). Birçok bireyde preklinik hastalığın immünolojik belirteçleri ve genetik yatkınlık olmasına rağmen klinik hastalığa progresyon olmaz. Bu durumun başarılı regulatuar immün yanıt ile ilişkili olduğu belirtilmektedir. İmmün regulatuar durumu tahmin etmede HLA DQB1*0602 aleli ve protein tirozin fosfataz non- reseptor tip 2 (PTPN2) geni potansiyel belirteç olarak ileri sürülmektedir. HLA DQB1*0602 MHC klas II aleli olup populasyon çalışmalarında Tip 1 DM ile negatif ilişkili bulunmuştur (6). Nadiren otoantikor pozitif olgulardan bu geni taşıyan bireylerde geç yaşta diyabet ortaya çıkmaktadır. PTPN2 geni çoğu hücre tipinde fonksiyonu bulunan, özellikle IL2 ve IL15 sinyal yolağında kritik rol alan bir gendir. Ailesel risk çoğunlukla insan lökosit antijen (HLA) ilişkilidir. HLA genleri T hücre seleksiyonunda, antijen sunumunda, immün cevapta, hastalık risk ve progresyonunda birçok rol almaktadır. HLA DRB1*3,*4 ve DQB1*0302 geni en yüksek risk oluşturan gendir (7,8). HLA-DQB alelleri örneğin HLA-DQB1*602 koruyucu genlerdir (9). Şimdiye kadar adacık antijenlerine karşı tanımlanan ve hastalık tahmin etmede faydalanılan 4 antikor bulunmaktadır: insülin veya proinsülin, glutamik asit dekarboksilaz 6 (GAD) veya GAD 67, insulinoma associated -2 (IA-2) veya ICA 512 veya IA-2 beta veya PHOGRIN) ve ZnT8 (10). Bir çocuğun tip 1 DM risk durumundaki en önemli değişiklik otoantikor gelişimidir. Ancak bu belirteçler yetişkinlerde yetersiz sensitiviteye sahiptir (11). Tek bir otoantikor pozitifliği ailede DM hikayesi olan ve olmayan tüm olgularda marjinal riske neden olur. Otoantikor sayısı arttıkça risk artar.3 İki veya daha fazla otoantikor varlığında 3 yılda diyabet riski %39,3 veya daha fazla antikor varlığında 5 yılda diyabet riski %75 dir (12). Ayrıca risk otoantikora göre de değişir örneğin; IA-2 en yüksek riske sahiptir. Otoantikorun tipi kadar titresi, afinitesi, epitop reaktivite genişliği de riski etkilemektedir (13). Adacık otoantikorları geçici de olabilir, ancak özellikle yüksek titrede ve birden fazla antikor varsa bu durum nadiren hastalık ortaya çıkmadan önce olabilir. Ayrıca, pozitif olgularda da yeni otoantikor gelişimini değerlendirmek için testler tekrar edilebilir (14). Prediyabetik Bireylerin Tanımlanması Klinik olarak pre-tip 1 diyabet, adacık beta hücre yıkımının devam ettiği süreçte glukoz homeostazını sürdürebilecek miktarda beta hücre fonksiyonu ve kitlesinin olduğu periyoddur. Klinisyenler ve araştırmacılar beta hücre yıkımının en erken evresi olan sessiz diyabetojenik atak sırasında tip 1 DM tedavisinin başlaması gerektiği görüşünü taşımaktadır. Tanısal olarak devam eden beta hücre yıkımını belirlemek zordur ancak yüksek riskli hastalarda kombinasyon testleri uygulanarak saptanabilir (15). Tip 1 DM riskini saptamak için önemli çalışmalar yapılmış ve aşamalı yaklaşımlar kabul edilmiştir (Resim 1). Genetik Tarama Güncel verilere göre HLA, insülin, PTPN22, IL2Ra ve CTLA4 genetik yatkınlık oluşturan genlerdir. İnsülin geni dışında tip 1 DM ye yatkınlık oluşturan genler immün fonksiyon ilişkilidir (16). Ailede tip 1 DM hikâyesi olanlarda olmayanlara göre risk kat daha fazladır. Hastaların %70 i riskli HLA genlerini taşımakta sadece % 3-7 sinde hastalık gelişmektedir (17). Aile hikâyesi ve /veya HLA klas II genotip varlığında genetik risk ilk belirteçtir. Bu yüzden diyabetik bireylerin akrabaları özellikle ikizler, HLADR3/4-DQ2/8 heterozigot genotip taşıyanlar üzerinde odaklanılmalıdır (18). İleri Genetik belirteç Tip 1 DM ilişkili immün belirteç Progresyon ilişkili immün ve/veya metabolik belirteçler Hastalığın ortaya çıkışı Aile hikâyesi HLA DR-DQ geni Otoantikorlar: insülin, GAD, IA-2, ZnT8 Antikor afinitesi ve epitoplar, IVGTT, insülin sekresyon & sensitivite, OGTT, açlık kan şekeri, HBA1C, T hücre hafıza belirteçleri Resim 1. Diyabet riskinin hastalığın progresyon ve evrelerine yansıması

3 40 Turk Jem 2013; 17: genetik incelemeler koruyucu HLA klas II genleri dışlamak için otoantikor pozitif bireylere yapılmalıdır. Diyabet İlişkili Anti-Adacık Otoantikorları Yeterli genetik riski olanlara otoantikor ölçümü yapılmaktadır. Bunun 1 yaşından itibaren yapılması anlamlıdır. Aşikâr diyabete gidişte en önemli prediktör otoantikorun tipinden ziyade sayısıdır. BABYDIAB çalışmasında diyabete ilerleyen hiçbir çocukta tek antikor saptanmamıştır (17,19) Multipl sayıda diyabet ilişkili antikor saptanan olguların uzun dönemde hemen hemen hepsinde diyabet gözlenmiştir. Çalışmalarda 2 ya da daha fazla antikor varlığının çok yüksek riske neden olacağı gösterilmiş ve nadiren geçici olduğu görülmüştür (20,21). Ancak otoantikorlar fluktuasyon gösterebilir veya bazen tamamen kaybolabilir. ICA 512, insülin ve GAD 65 yaygın bakılabilir ancak ZnT8 sadece klinik çalışma veya araştırmalarda kullanılmaktadır (22). Adacık Özgü T Hücre Deneyleri T hücrelerinin hastalık patogenezindeki yeri bilinmesine rağmen otoreaktif T hücre varlığına rutin bakılmamaktadır. Son zamanlardaki verilere göre T hücre deneylerinin özellikle CD4 cevapları konusunda sınırlı katkısı saptansa da otoantikor çalışmaları ile birlikte kullanıldığında Tip 1 DM leri sağlıklı kontrollerden ayırmada %75 sensitivite, %100 spesifitesi bildirilmiştir (23). Bazı tedaviler çok erken aşamada verildiğinde hastalığı önlerken, periferde gösterilebilir otoreaktif CD8 T hücre varlığında hastalığı alevlendirmektedir (24,25). Metabolomik Tarama Oresic ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada adacık otoantikorlarının ortaya çıkmasından önce artmış serum lizofosfatidilkolin düzeyi ve dolayısıyla aşikar otoimmunite saptanmıştır (26). Bu çalışmaların BABYDIAB, DAISY, PANDA, TEDDY çalışmaları gibi büyük çalışmalarla desteklenmesi durumunda prediyabetik bireyleri taramada kullanılabilir. Beta Hücre Kitlesi Patoloji örneklerinden elde edilen verilere göre uzun dönem diyabetli hastalarda beta hücre kitlesinin sadece %10-30 u kalmaktadır. Diyabet yeni saptandığında kalan beta hücre kitlesi miktarı bilinmemektedir. Beta hücreyi invaziv olmayan yöntemle görüntülenmesinde ve miktarının belirlenmesinde tek güvenilir belirteç beta hücre yüzeylerine özgün bağlanan monoklonal antikor Ig G antikor IC 2 dir (27). Beta hücre fonksiyonu otoantikor pozitif olgularda intravenöz glukoz veya meal challenge (yemek yükleme) testiyle değerlendirilmelidir. Son zamanlarda vücudun insülin isteğinin klinik diyabetin çıkmasında etkin olduğu anlaşılmıştır (15). Önleme Çalışmaları Tip 1 DM yi önlemek için, çok sayıda immunsupresif, immünmodulatör ve farklı grup ilaç tek başına veya kombine olarak kullanılarak çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmaların çoğu kontrolsüz ve az sayıda hastayı kapsamaktadır. Bu çalışmaların amacı patojenik otoreaktiviteyi baskılamak, beta hücre kitlesini korumak veya restore etmek ve iyi metabolik kontrol sağlamaktır. Ancak henüz diyabet gelişmeyen birey grubu olduğu için çalışma grubuna zarar verilmemelidir (15). Önleme çalışmaları hastalığın farklı aşamalarında birkaç açıdan değerlendirilerek yapılabilir (Tablo 1). Uyarılmış c-peptid seviyeleri 0,2 pmol/ml den yüksek olması tedaviye iyi cevap ile ilişkilidir (28). Otoimmünite gelişiminden önce (primer önleme, riskli olgular), otoimmünite gelişiminden sonra (sekonder önleme) ve hastalık gelişiminden sonra (tersiyer önleme) yapılabilir (29). Primer Önleme Çalışmaları Kısa dönem anne sütü ile beslenme ve inek sütü proteinleri, tahıllar veya çilek, dut gibi meyvelere erken maruziyet beta hücre otoimmunitesi ve klinik tip 1 diyabet için risk faktörleri olarak öne sürülmektedir (30). Anne sütü ile beslenen, HLA riskli genotip taşıyan ve ailede tip 1 diyabet öyküsü olan 230 infantın alındığı bir çalışmada gruplar rasgele olarak konvansiyonel inek sütü bazlı ve kazein hidrolizat içeren mama alan olmak üzere ikiye ayrılmış.10 yıllık izlem sonrasında sırasıyla 33 ve 17 olguda en az bir otoantikor gelişmiş (31). Genetik riskli hastalarda Tip 1 DM yi azaltma çalışması (TRIGR) çalışması 10 yıl izlemin planlandığı, uluslar arası, çift kör randomize plasebo kontrollü bir çalışma olup ailede diyabet öyküsü olan 5606, HLA riskli genotip taşıyan 2159 yenidoğan çalışmaya alınmış. Çalışmada 2 veya daha fazla diyabet ilişkili otoantikor pozitifliğinin ve aşikâr diyabet insidansının saptanması planlanmaktadır ün ve 2017 nin başlarında olmak üzere sonuçların 2 kez değerlendirilmesi planlanmaktadır (30). BABYDIET çalışmasında Tip 1 DM li hastaların yüksek riskli akrabalarında gluten alımının geciktirilmesinin adacık otoimmünitesine etkisi araştırılmıştır. Geç maruziyetin emniyetli olduğu, ancak otoimmuniteyi engellemediği saptanmıştır (32). Omega-3 poliansature yağ asitleri inflamatuar cevabı düzenlemektedir. Omega-3 yağ asitlerinin rölatif eksikliği artmış inflamatuar reaksiyona dolayısıyla otoimmun hastalıklara neden olabilmektedir. Artmış genetik riski olan çocukların alındığı bir çalışmada, diyetle omega-3 yağ asitlerinin alımının artırılmasıyla azalmış adacık otoantikor cevabı gözlenmiştir (33). Dokosaheksaenoik asitle Tip 1 DM ye besinsel önleme adlı çalışma birinci derece akrabalarında tip 1 DM olan üçüncü trimesterdeki gebe kadınların ve en fazla 5 aylık olan infantların alındığı bir çalışma olup halen devam etmektedir. Vaka kontrollü çalışmalardan yola çıkılarak erken infant döneminde D vitamin desteğinin tip 1 diyabet üzerinde koruyucu etkisi olduğu düşünülmüştür çocuğun yapılan bir çalışmada 2000 ünite/ gün düzenli D vitamini alan olgularda almayanlara göre daha az diyabet geliştiği gözlenmiştir (34). Faz 1 Vitamin D ekleme çalışması genel populasyonda ki artmış genetik riski olan hastaların alındığı bir çalışma olup halen devam etmektedir. Pre-point (Primary oral/intranasal insulin trial) çalışması mukozal insan insülin uygulamasının yüksek riskli akrabalarda primer önlemedeki etkinliğini araştırmaktadır (35). Çalışma henüz tamamlanmamıştır.

4 Turk Jem 2013; 17: Sekonder Önleme Çalışmaları Bozulmuş glukoz toleransı ve multipl otoantikor pozitifliği saptanan çocuklarda 6 yıl içinde diyabet gelişme riski %90 dan fazla bulunmuştur (36). Sekonder önleme çalışmaları hastalığın bu aşamada ortaya çıkışını önlemede farklı ajanların kullanıldığı çalışmalardır. Nikotinamid, hasarlı hücrelerde serbest radikal temizleyicisi veya bir koenzim olan nikotinamid adenin dinukleotidi ikmal yaparak DNA onarımını sağlamakta ve hasarı kısıtlamaktadır. Birinci derece akrabalarında tip 1 diyabet ve adacık hücre otoantikoru pozitif olan, 3-40 yaş arası, 552 bireyin alındığı Avrupa Nikotinamid Diyabet Müdahale çalışmasında (European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial, ENDIT) 3,3 yıl izlemin sonunda diyabet gelişme riski nikotinamid (1,2g/m 2 /gün) verilen grupla plasebo arasında benzer bulunmuş. Nikotinamidin hastalık ortaya çıkışını geciktirmediği gösterilmiş (37). Obez olmayan sıçanlarda (NOD) yapılan çalışmalarda insülinin insülitisi destruktif cevaptan koruyucu cevaba dönüştürdüğü gösterilmiştir (38). İnsülinin bu immünmodulatör etkisi insanlarda yeni tanı tip 1 diyabetli olgularda ve yüksek riskli grupta araştırılmış. Diyabet Tahmin ve Önleme Çalışması adlı bir Finlandiya çalışmasında intranazal insülinin hastalık gelişimini önlemediği ve geciktirmediği gösterilmiştir (39). Bu çalışmaya aile öyküsü olmayan, yüksek riskli genotip taşıyan infant alınmış. Yaklaşık %15 i orta veya yüksek riskli bulunmuş ve 224 hasta randomize (intranazal insülin, 1 ünite/kg/gün) edilmiş. Hastaların çoğunun tanı anında semptomların olmadığı belirtilmiş. Diyabet Önleme Çalışması-1 (Diabetes Prevention Trial-1, DPT-1) çalışmasına yüksek titrede insülin otoantikoru olan ve glukoza insülin cevabının akut dönemde düşük olduğu 339 yüksek riskli (5 yılda diyabet gelişme riski >%50) birey alınmış. Plasebo grubu yakın gözlem altına alınmış. Tedavi grubuna yılda 4 gün sürekli insülin infüzyonu ve düşük doz subkutan insülin (ultralente insülin, 2/gün, 0,25 Ü/gün) başlanmış (40). Ortalama 3,7 yıl izlemden sonra diyabet gelişme riski gruplar arasında benzer bulunmuş (%42, %41). Aynı çalışmada, 372 orta riskli (5 yılda diyabet gelişme riski >%26-50) olgu oral insülin (7,5 mg/gün) ve plasebo olarak gruplandırılmış. Oral insülinin hastalığı geciktirme veya önleme üzerine etkisi saptanmamış. Ancak yüksek IAA ( 80 nu/ml) seviyesinin saptandığı bir subgrupta küçük bir faydalı etki gözlenmiş (41). Gelecekte otoimmun sürecin başlangıcını hedefleyen spesifik immün tedaviler kullanılabilir. Fransa da prediyabetik olguların alındığı bir çalışmada aktive T hücrelerini hedefleyen interlökin-2 molekülü ile konjuge difteri toksini (DAB486-IL-2) oluşturulmuş. Yedi gün infüzyon yapıldıktan sonra düşük doz siklosporin verilmiş. DAB-IL-2 nin devam eden insülitisi adacıklardaki aktive T hücrelerini Tablo 1. Tip 1 DM müdahale çalışmaları Yeni tanı DM (beta hücre rezervini korumak için) Tamamlanmış Metabolik fayda sağlanan Siklosporin Azatiopürin ve glukokortikoid Anti CD5 monoklonal antikoru ve ricin A zinciri (immunotoksin) Yoğun insülin tedavisi Plazmaferez Anti CD3 monoklonal antikoru GAD aşısı Anti CD20 monoklonal antikoru (rituksimab) Metabolik fayda sağlanmayan Bacille Carmette Guerin İntravenöz immunoglobulin Oral insülin Sadece MMF veya anti CD25 antikoru (daclizumab) İnsülin B9-23 değiştirilmiş peptid ligand Heat shock protein-60 p277 peptid (+/-) Yetişkinlerde vitamin D Diazoksid Devam eden çalışmalar Tekrarlayan dozlarda anti CD3 Timoglobulin İL2 ve rapamisin (sirolimus) İntensif metabolik kontrol Anakinra Abatacept (CTLA4-Ig) Canakinumab (anti IL-1 beta) Antibody pozitif, risk taşıyan akrabalar Fayda sağlanmadan tamamlanan çalışmalar Parenteral insülin Nikotinamid Oral insülin (subgrup hariç) Nazal insülin Devam eden çalışmalar Oral insülin Anti CD3 Yenidoğan veya neonatlar (otoimmunite ve diyabeti önlemek için) Devam eden çalışmalar; İnek süt proteinin diyetten çıkarılması Omega 3 yağ asidleri

5 42 Turk Jem 2013; 17: yok ederek yavaşlatacağı; siklosporinin de remisyonu sürdüreceği düşünülmektedir (42). Glutamik asid dekarboksilazın 65 kilodalton olan izoformu (GAD- 65) tip 1 diyabetli hastalarda majör otoantijendir. NOD sıçanlara prediyabetik dönemde verildiğinde hastalık progresyonunu yavaşlattığı gösterilmiştir (43). Tersiyer Önleme Çalışmaları Bu çalışmaların amacı; diyabet ortaya çıktıktan sonra kalan beta hücre kitlesini korumak veya artırmak, hipoglisemi, mikrovasküler komplikasyon gelişimini azaltmak ve iyi metabolik kontrol sağlamak için balayı dönemini uzatmaktır. Bu tedavilerin klinik açıdan önemi hastalık progresyonu üzerindeki etkisi ve endojen insülin sekresyonunu insülin bağımsız hale getirme başarısıdır. Şimdiye kadar çok sayıda antijen özgü olan ve olmayan birçok ajan test edilmiştir (29). İmmünmodulatörler Azatiopürin, antijene T hücre cevabını önleyen veya inhibe eden immünsupresif bir ilaçtır. Randomize, çift kör, 46 hastanın alındığı bir çalışmada hastalara azatiopürin ve glukokortikoid verilmiştir. Hasta grubunda 20 hastanın 10 u, plasebo grubunda 20 hastanın 2 si insülini bırakmış. Endojen insülin sekresyonu düzelmiş. Ancak tedavi edilen olgulardan sadece 3 ü 1 yıl boyunca remisyonda kalmış (44). Mikofenolat mofetil (MMF), T ve B lenfosit proliferasyonunu inhibe etmektedir. Çok merkezli randomize, en fazla 3 aydır Tip 1 diyabet tanısı olan 126 hastanın alındığı bir çalışmada hastalar sadece MMF, MMF ve Daclizumab (anti IL-2 reseptör monoklonal antikoru) alanlar ve plasebo olmak üzere 3 gruba ayrılmış. 2 yıl sonra miksed meal tolerans testi ile bakılan c peptid düzeyinde anlamlı fark saptanmamış (45). Anti CD3, T hücre aktivasyonu üzerinde etkilidir ve aktive hücrelerde anerji ve apopitozisi indükler ve uzun dönemde adaptif Treg hücrelerinde immün tolerans sağlar (46). Teplizumab ve otelixizumab ın (insan anti CD3) kullanıldığı iki ayrı faz 2 çalışmada C peptid cevabı ile değerlendirilen beta hücre fonksiyonunun korunduğu, HbA1C seviyelerinin azaldığı ve tedavi edilen grupta 2 yıldan fazla süreyle insülin gereksiniminin azaldığı gösterilmiştir. Çok merkezli 80 hastanın alındığı bir çalışmada anti-cd3 tedavisi 6 ardışık gün uygulanmış ve plasebo ile karşılaştırılmış. Altı, 12 ve 18. aylarda rezidüel beta hücre fonksiyonunun tedavi grubunda daha iyi olduğu, insülin gereksinimin artmadığı saptanmış. Ancak anti- CD3 e bağlı tedavi sürecinde ateş, döküntü tedavi sonrasında akut mononükleoz benzeri sendrom gibi yan etkiler gözlenmiş.47 Son izlem çalışmaları bir dozla 5 yıla kadar faydalı etkilerin gözlendiğini bildirmektedir.48 DEFEND-1 ve PROTEGE çalışmaları faz 3 çalışmalar olup halen devam etmektedir (29). CD20 B lenfosit aktivasyon ve gelişiminin regulasyonunda rol almaktadır. Anti CD 20 B lenfositlerin selektif deplesyonuna neden olmaktadır. Tip 1 diyabetli hastalarda rituksimabın asıl mekanizması bilinmemektedir. Pankreas veya pankreatik lenf nodlarında immün cevabı artıran proinflamatuar sitokinlerin üretimini azalttığı düşünülmektedir. Ayrıca T lenfosit aktivasyonunda gerekli B lenfositlerce sunulan antijenler etkilenmiş olabilir. Yeni tanı tip 1 diyabetli hastaların alındığı bir faz II çalışmada 4 doz Rituksimabın 1 yıldan fazla süre ile beta hücre fonksiyonunu kısmen koruduğu bildirilmiştir (49). İnsan anti-cd20 antikorları gibi diğer anti-b lenfosit ajanlar yeni tanı diyabetli olgularda test edilebilir. Antitimosit globulin (ATG) nin tip 1 diyabet tedavisine potansiyel faydalı etkileri çok bilinmemektedir. NOD sıçanlarda ATG tedavisinin remisyon sağladığı gösterilmiştir. İmmün Tolerans Network ve TrialNet tarafından yönetilen hala devam eden bir çalışmada gruplar plasebo ve tavşan ATG si (6,5 mg/kg, 4 gün) verilen grup olarak düzenlenmiş. Çalışmanın beklenen sonucu sebat eden endojen insülin sekresyonu ve egzojen alınan insülin gereksinimin azalmasıdır. Yetişkin Latent Otoimmun Diyabet (LADA) tanılı hastalarda yapılan bir faz 2 çalışmada 20mcg/gün GAD-alum verilmiş ve rezidüel insülin sekresyonunun korunduğu gösterilmiştir. Rekombinan insan GAD-65 aşı formunun (GAD-alum) yeni tanı (18 ay içinde) tip 1 diyabetli yetişkin ve çocuklara verildiği ve plasebo ile karşılaştırıldığı randomize bir çalışmada, 15 ay sonra açlık C-peptid düzeylerinde veya insülin gereksiniminde gruplar arası anlamlı farklılık saptanmamıştır. Üstelik GAD aşılı çocuklarda GAD özgü immün cevap bulunmuş (50). Bacillus Calmette-Guerin nin (BCG) NOD sıçanlarda immünmodulasyonda başarılı olması üzerine bir pilot çalışmada yeni tanı tip 1 diyabetli 17 hastaya verilmiş. Onbir hastada 10 aya kadar remisyon gözlenmiş (51). Yetmişiki hastanın alındığı daha büyük bir çalışmada hastalar BCG ve nikotinamid alanlar ile sadece BCG alanlar olarak gruplandırılmış. Üçüncü ayda remisyona giren hasta sayısı her grupta 3 iken 12. ayda hiç remisyon saptanmamış (52). DiaPep aminoasidden oluşan bir peptid olup insan ısı şok proteini 60 tan (heat shock protein 60) elde edilmiştir. Antiinflamatuar T hücrelerini indüklemekte ve B hücre destrüksiyonunu bloke ederek immün modülasyon sağlamaktadır. DiaPep277, Th2 kaynaklı sitokin üretimini artırarak ve Th2 hücreler için güçlü bir sinyal oluşturarak immün sistemdeki dengeyi tekrar kurmaktadır. Yetişkin Tip 1 diyabetli bireylerde yapılan faz 2 klinik çalışmalarda beta hücre yıkımının durduğu ve c-peptidin anlamlı oranda korunduğu kanıtlanmıştır (53). Onsekiz aylık bir izlemde ortalama c-peptid seviyelerinin düzeldiği ve standart tedavideki hastalarla kıyaslandığında aynı HbA1C düzeyini yakalamak için gerekli egzojen insülin dozunun azaldığı görülmüştür. Ayrıca CTLA4-Ig (Abatacept) monoterapisi faz II, anti IL1-beta antagonisti (Canakinumab) faz II, anti IL1-alfa antagonisti (Anakinra) faz II/III çalışma olarak devam etmektedir (15). İmmünterapotik bir ajan seçileceği zaman hasta populasyonu, hastalığın aşaması göz önünde bulundurulurken yarar-zarar oranı, tarama ve tedavinin maliyeti, tedavinin uzunluğu ve intensif insülin tedavisine göre daha iyi olup olmadığı da düşünülmelidir. Anti-inflamatuarlar Tümor nekrozis faktör-alfa (TNF-alfa), interlökin-1 ve tip 1 interferonlar beta hücre üzerinde direk sitotoksik etkileri saptanan ilk sitokinlerdir (54).

6 Turk Jem 2013; 17: Etanercept TNF-alfaya bağlanarak TNF alfa nın biyolojik aktivitesini inhibe etmektedir. 24 haftalık plasebo ile karşılaştırılmalı yapılan 18 hastanın alındığı bir çalışmada etanercept alanlarda daha düşük HbA1C (%5,9, %7), daha yüksek c-peptid saptanmış (55). İnteferonlar anti-inflamatuar özellikleriyle sitokin kaskadı üzerine multifonksiyonel immünmodülatör etkili sitokinlerdir. Oniki aylık oral insan rekombinan interferon alfa-2a (IF-a, 5000 ünite/gün) kullanımının plasebo ile karşılaştırıldığı 128 hastanın alındığı bir çalışmada IF-a alan grupta uyarılmış miksed meal testinde c peptid kaybı daha az olmuş ancak A1C veya insülin gereksiniminde değişiklik olmamış (56). Diğer Çalışmalar Tip 1 diyabette agresif insülin tedavisinin etkinliği denenmiştir. Endojen insülin salınımını suprese edecek düzeyde kapalı loop sistemiyle insülin uygulanılarak metabolik fonksiyonda düzelme gösterilmiş. İntensif insülin tedavisinin immünmodülatör etkisi bilinmektedir, ancak buradaki sonuç dokuların metabolik gereksiniminin azalmasına bağlı adacıklarda immün cevabın değişmesine bağlı olabilir (57). Hematopoetik kök hücre nakli, anti-self aktiviteye katılmayan yeni lenfosit progenitörlerinin olgunlaşması sırasında hafıza T hücrelerinin etkisinin olmamasını sağlamaktadır. Allogeneik kök hücre nakli otoimmün hastalıkların tedavisinde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bir çalışmada yeni tanı 15 hastaya (ortalama yaş: 19,2 yıl) miyeloablatif olmayan otolog kök hücre nakli yapılmış (58). Onüç hastanın 1-35 ay arasında (ortalama 14,8 ay) egzojen insülin ihtiyacı olmamış. Çalışmaya kontrol grubu alınmamış. Altıncı ayda 11 hastada, 24. ayda ise alınan 4 hastanın 4 ünde de pik stimule c-peptid seviyeleri saptanmış. İzlem süresince (ortalama 29,8 ay) 8 hasta daha alınmış ve 24 ve 36 ay sonra da c-peptid seviyelerinde düzelme devam etmiş ve 12 hastada tamamen, 8 hastada geçici olarak insülin kesilmiştir (59). Tip 1 diyabet tanı konfirmasyonu için IA-2 ve insülin otoantikoru kullanılmış, ancak kök hücre çalışmalarında hasta alımında otoantikor belirteçlerinden en az üçünün (GAD-65, IA-2 ve insülin otoantikoru) olması gerekmektedir. Aynı zamanda bu çalışmada hasta sayısı az, izlem süresi kısa, ortaya çıkan febril nötropeni, bulantı, kusma, alopesi gibi yan etkiler tam belirtilmemiştir. 2 hastada pnömoni, 1 hastada prematür ovaryen yetmezlik gelişmiş. Bu yüzden kök hücre naklinin tip 1 diyabet tedavisi ile ilgili rolü kesin değildir. Klinik tanı anında beta hücre kitlesinin önemli bir kısmı disfonksiyonel olduğu için fonksiyonel adacık beta hücre kitlesinin yenilenmesi gerektiği otoimmun atağın durdurulması çalışılırken unutulmamalıdır.60 Bu ancak beta hücre rejenerasyonu, insülin üretiminin artırılması ve var olan adacıkların korunması ile mümkündür. İmmün tedavi sonrası beta hücre apopitozisi devam ettiği için tek başına immünmodulatörler yeterli durmamaktadır. Son zamanlarda beta hücre kitlesinin dinamik olduğu, metabolik ihtiyaçları karşılayabilmek için genişleyebileceği kanıtlanmıştır ancak benzer adacık kitle büyümesinin efektif immün tedavi sonrası olup olmadığı bilinmemektedir (61). Beta hücre yenilenmesi insülin sekresyonunun uyarılması, progenitör hücrelerden adacık neogenezi, adacık nakli ve kök hücre nakli ile mümkün olabilir. İnkretin hormon glukagon like peptid-1 (GLP-1) analogları kalan beta hücresinde insülin sekresyonunu stimule etmektedir. NOD sıçanlarda diyabet ortaya çıkışını orta düzeyde geciktirmiştir. Exenatid tedavisi halen Faz IV çalışma olarak devam etmektedir fakat kombine Daclizumab ve Exenatid tedavisi başarılı olmamıştır (62). Bunların dışında Tip 1 Diyabet TrialNet grubu (Diyabet Araştırma Enstitüsü, Miami, USA) 4 önleme çalışması planlamaktadır. TrialNet oral insülin çalışması çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma olup primer amacı 7.5 mg/gün oral insülinin klinik diyabet gelişimi üzerine etkisinin araştırılmasıdır. Tip 1 diyabetli hastaların diyabetik olmayan, birisi insülin otoantikoru olmak üzere en az iki otoantikor pozitif olan, normal glukoz toleransı saptanan, 3-45 yaş arası, 5 yılda diyabet gelişme riski yaklaşık %35 olan akrabalarından oluşmaktadır. GAD-alum Önleme Çalışması 2009 un ortalarında başlayan çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma olup tip 1 diyabetli hastaların diyabetik olmayan, GAD otoantikoru pozitif, 3-45 yaş arası, 5 yılda diyabet gelişme riski yaklaşık %25-50 olan akrabalarından oluşmaktadır. AntiCD3 monoklonal antikor ile planlanan önleme çalışmasına 8-45 yaş arası, tip 1 diyabet için çok yüksek riskli (disglisemi ve en az iki otoantikor pozitifliği) olan diyabetik hastaların akrabaları alınmaktadır. Çift kollu, çok merkezli, kontrollü bir klinik çalışmadır. Nutritional Intervention to Prevent (NIP) Type 1 Diabetes Pilot Trial isimli çalışma tip 1 diyabet için yüksek riskli HLA genotip taşıyan çocuklara gebeliğin son trimesterinde ve yaşamın ilk yılında omega 3 yağ asidi, dokosaheksaenoik asid (DHA) ile besinsel destek yapılmasının adacık hücre otoimmünitesinin gelişimi üzerine etkisini araştırmaktadır (63,64). Kaynaklar 1. Villasenor J, Benoist C, Mathis D. AIRE and APECED: molecular insights into an autoimmun disease. Immunol Rev 2005;204: Wildin RS, Ramsdell SF, Peake J, Faravelli F, Casanova JL. X-linked neonatal diabetes mellitus, enteropathy and endocrinopathy syndrome is the human equivalent of mouse scurfy. Nat Genet 2001;27: Gren A, Patterson CC. Trends in the incidence of childhood- onset diabetes in Europe Diabetologia 2001;44(Suppl 3):B3 B8. 4. Ziegler AG, Nepom GT. Prediction and pathogenesis in type 1 diabetes. Immunity 2010:32; Bonifacia E, Pflüger M, Marlenfeld S,et al. Maternal type 1 diabetes reduces the risk of islet autoantibodies: Relationships with birth weight and maternal HbA1C. Diabetologica 2008;51: Baisch, JM, Weeks T, Giles, R, et al. Analysis of HLA- DQ genotypes and susceptibility in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1990;322: Pugliese A, Gianani R, Moromisato R, et al. HLA- DQB1*0602 is associated with dominant protection from diabetes even among islet cell antibodypositive first-degree relatives of patients with IDDM. Diabetes 1995;44: Sanjeevi CB, Landin-Olsson M, Kockum I, Dahlquist G, Lernmark A. Effects of the second HLA-DQ haplotype on the association with childhood insulin-dependent diabetes mellitus. Tissue Antigens 1995;45: Long SA, Walker MR, Rieck M, et al. Functional islet-specific Treg can be generated from CD4+CD25- T cells of healthy and type 1 diabetic subjects. Eur J Immunol 2009;39: Wenzlau JM, Juhl K, Yu L, et al. The cation efflux transporter ZnT8 (Slc30A8) is a major autoantigen in human type 1 diabetes. Proc Natl Acad Sci USA 2007;104:

7 44 Turk Jem 2013; 17: Lampasona V, Petrone A, Tiberti C, et al. Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes (NIRAD) Study Group. Zinc transporter 8 antibodies complement GAD and IA-2 antibodies in the identification and characterization of adult-onset autoimmune diabetes: Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes (NIRAD) 4. Diabetes Care 2010;33: Verge CF, Gianani R, Kawasaki E, et al. Number of autoantibodies (against insulin, GAD or ICA512/IA2) rather than particular autoantibody specifities determines risk of type 1 diabetes. J Auotoimmun 1996;9: Achenbach P, Lampasona V, Landherr U, et al. Autoantibodies to zinc transporter 8 and SLC30A8 genotype stratify type 1 diabetes risk. Diabetologica 2009;52: Yu J, Yu L, Bugawan TL, Erlich HA, et al. Transient antiislet autoantibodies: Infrequent occurrence and lack of association with genetic risk factors. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: Van Belle TL, Coppieters KT, von Herrath MG. Type 1 diabetes: etiology, immunology, and therapeutic strategies. Physiol Rev 2011;91: Todd JA, Walker NM, Cooper JD, Smyth DJ, Downes K. Ro- bust associations of four new chromosome regions from genome-wide analyses of type 1 diabetes. Nat Genet 2007;39: Achenbach P, Bonifacio E, Koczwara K, Ziegler AG. Natural history of type 1 diabetes. Diabetes 2005;54(Suppl 2):S Aly TA, Ide A, Jahromi MM, Barker JM, Fernando MS. Extreme genetic risk for type 1A diabetes. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103: Schlosser M, Banga JP, Madec AM, Binder KA, Strebelow M. Dynamic changes of GAD65 autoantibody epitope specificities in individuals at risk of developing type 1 diabetes. Diabetologia 2005;48: Barker JM. Clinical review: type 1 diabetes-associated autoimmu- nity: natural history, genetic associations, and screening. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: Jaeger C, Hatziagelaki E, Stroedter A, Becker F, Scherer S. The Giessen- Bad Oeynhausen family study: improved prediction of type I diabetes in a low incidence population of relatives using combinations of islet autoantibodies in a dual step model. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107: Miao D, Yu L, Eisenbarth GS. Role of autoantibodies in type 1 diabetes. Front Biosci 2007;12: Seyfert-Margolis V, Gisler TD, Asare AL, Wang RS, Dosch HM. Analysis of T-cell assays to measure autoimmune responses in subjects with type 1 diabetes: results of a blinded controlled study. Diabetes 2006;55: Shoda LK, Young DL, Ramanujan S, Whiting CC, Atkinson MA. A comprehensive review of interventions in the NOD mouse and implications for translation. Immunity 2005;23: Van Belle TL, Juntti T, Liao J, von Herrath MG. Pre-existing autoimmunity determines type 1 diabetes outcome after Flt3-ligand treatment. J Autoimmun 2010;34: Oresic M, Simell S, Sysi-Aho M, Nanto-Salonen K, Seppanen- Laakso T. Dysregulation of lipid and amino acid metabolism pre- cedes islet autoimmunity in children who later progress to type 1 diabetes. J Exp Med 2008;205: Saudek F, Brogren CH, Manohar S. Imaging the beta-cell mass: why and how. Rev Diabet Stud 2008;5: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive therapy on residuel beta cell function in patients with type 1 diabetes in the diabetes control and complicat ions trial. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1998;128: Cernea S, Minodora D, Raz I. Prevention of type 1 diabetes:today and tomorrow. Diabetes Metab Res Rev 2010;26: Knip M, Virtanen SM, Becker D, et al. Early feeding and risk of type 1 diabetes: experiences from the Trial to Reduce Insulin-dependent diabetes mellitus in the Genetically at Risk (TRIGR). Am J Clin Nutr 2011;94(6 Suppl):1814S-1820S. 31. Knip M, Virtanen SM, Seppa K. Dietary intervention in infancy and later signs of beta cell autoimmunity. N Engl J Med 2010;363: Hummel S, Pflüger M, Hummel H, Bonifacio E, Ziegler A. Primary dietary intervention study to reduce the risk of islet autoimmunity in children at increased risk for type 1 diabetes. the BABYDIET study. Diabetes Care 2011;34: Norris JM, Yin X, Lamb MM, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acid intake and islet autoimmunity in children at increased risk for type 1 diabetes. JAMA 2007;298: Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358: Achenbach P, Barker J, Bonifacio E; Pre-POINT Study Group. Modulating the natural history of type 1 diabetes in children at high genetic risk by mucosal insulin imunization. Curr Diab Rep 2008;8: Sherr J, Sosenko J, Skyler JS, Herold KC. Prevention of type1 diabetes:the time has come. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008;4: Gale EA, Bingley PJ, Emmett CL, Collier T. European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT): a randomised controlled trial of intervention before the onset of type 1 diabetes. Lancet 2004;363: Gladstone P, Nepom GT. The prevention of IDDM. Injecting insulin into the cytokine network. Diabetes 1995;44: Näntö-Salonen K, Kupila A, Simell S, t al. Nasal insulin to prevent type 1 diabetes in children with HLA genotypes and auto antibodies conferring increased risk of disease: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008;372: Diabetes Prevention Trial--Type 1 Diabetes Study Group. Effects of insulin in relatives of patients with type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 2002;346: Skyler JS, Krischer JP, Wolfsdorf J, et al. Effects of oral insulin in relatives of patients with type 1 diabetes: The Diabetes Prevention Trial-- Type 1. Diabetes Care 2005;28: Boitard C, Timsit J, Assan R, et al. Treatment of type 1 diabetes mellitus with DAB486- IL-2, a toxin conjugate which targets activated T-lymphocytes. Diabetologia 1992;35:A Tisch R, Liblau RS, Yang XD, Liblau P, McDevitt HO. Induction of GAD65- specific regulatory T-cells inhibits ongoing autoimmune diabetes in nonobese diabetic mice. Diabetes 1998;47: Silverstein J, Maclaren N, Riley W, et al. Immunosuppression with azathioprine and prednisone in recent-onset insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1988;319: Gottlieb PA, Quinlan S, Krause-Steinrauf H, et al. Failure to preserve betacell function with mycophenolate mofetil and daclizumab combined therapy in patients with new- onset type 1 diabetes. Diabetes Care 2010;33: Chatenoud L, Bluestone J. CD3 spesific antibodies: a portal to the treatment of autoimmunity. Nat Rev Immunol 2007;7: Keymeulen B, Vandemeulebroucke E, Ziegler AG, et al. Insulin needs after CD3-antibody therapy in new-onset type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 352: Keymeulen B, Walter M, Mathieu C, et al. Immune Tolerance Network ITN007AI Study Group. Treatment of patients with new onset type 1 diabetes with a single course of anti-cd3 mab teplizumab preserves insulin production for up to 5 years. Clin Immunol 2009;132: Pescovitz MD, Greenbaum CJ, Krause-Steinrauf H, et al. Rituximab, B-lymphocyte depletion, and preservation of beta-cell function. N Engl J Med 2009;361: Ludvigsson J, Faresjö M, Hjorth M, et al. GAD treatment and insulin secretion in recent-onset type 1 diabetes. N Engl J Med 2008;359: Shehadeh N, Calcinaro F, Bradley BJ, et al. Effect of adjuvant therapy on development of diabetes in mouse and man. Lancet 1994;343: Pozzilli P. BCG vaccine in insulin-dependent diabetes mellitus. IMDIAB Group. Lancet 1997;349: Raz I, Elias D, Avron A, et al. Beta-cell function in new-onset type 1 diabetes and immunomodulation with a heat-shock protein peptide (DiaPep277): a randomised, double-blind, phase II trial. Lancet 2001; 358: Rabinovitch A, Sumoski W, Rajotte RV, Warnock GL. Cytotoxic effects of cytokines on human pancreatic islet cells in monolayer culture. J Clin Endocrinol Metab 1990;71: Mastrandrea L, Yu J, Behrens T, et al. Etanercept treatment in children with new-onset type 1 diabetes: pilot randomized, placebo-controlled, double-blind study. Diabetes Care 2009;32: Rother KI, Brown RJ, Morales MM, et al. Effect of ingested interferon-alpha on beta-cell function in children with new-onset type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32: Luo X, Herold CK, Miller DS. Immunotherapy of type 1 diabetes: Where are we and where should be going? Immunity 2010;32: Voltarelli JC, Couri CE, Stracieri AB, et al. Autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. JAMA 2007;297:

8 Turk Jem 2013; 17: Couri CE, Oliveira MC, Stracieri AB, et al. C-peptide levels and insulin independence following autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. JAMA 2009;301: Cernea S, Pozzili P. New potential treatments for protection of pancreatic B-cell function in type 1 diabetes. Diabet Med 2008;25: Bonner Weir S. Perspective: postnatal pancreatic beta cell growth. Endocrinology 2000;141: Rother KI, Spain LM, Wesley RA, Digon BJ, Baron A.Effects of exenatide alone and in combination with daclizumab on beta-cell function in longstanding type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32: Skyler JS. Update on worldwide efforts to prevent type 1 diabetes. Immunology of Diabetes V. Ann N Y Acad Sci 2008;1150: Skyler JS, Greenbaum CJ, Lachin JM, Leschek E, Rafkin-Mervis L, Savage P, et al. Type 1 diabetes TrialNet-an international collaborative clinical trials network. Immunology of Diabetes V. Ann N Y Acad Sci 2008;1150:14-24.