TORASİK CERRAHİDE PREOPERATİF DEĞERLENDİRME, POSTOPERATİF MORTALİTE VE MORBİDİTE İLİŞKİSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 6. GÖĞÜS HASTALIKLARI KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Haluk C. ÇALIŞIR TORASİK CERRAHİDE PREOPERATİF DEĞERLENDİRME, POSTOPERATİF MORTALİTE VE MORBİDİTE İLİŞKİSİ Dr. Şule KIZILTAŞ GÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2009

2 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim süresince kliniğinde çalışma şansı bulduğum, bilgi ve deneyimlerini büyük bir özveri ile aktaran, hiçbir zaman desteğini ve hoş görüsünü bizlerden esirgemeyen çok değerli hocam, klinik şefimiz Doç. Dr. Haluk C. Çalışır a; Hastanede sağladığı olanaklarla asistanlık eğitimimi başarıyla tamamlamamı sağlayan Başhekimimiz Doç. Dr. Adnan Yılmaz a; Asistanlık eğitimim süresince ve tezimin oluşumu sırasında yardım ve desteklerini esirgemeyen Uzm. Dr. Aylin Babalık a; Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şeflerimiz Şef Dr. Hatice Türker, Şef Doç. Dr. Kemal Tahaoğlu, Şef Doç. Dr. Turan Karagöz, Şef Doç. Dr. Reha Baran, Şef Dr.Esen Akkaya, Şef Dr. Armağan Hazar, Şef Dr. Melahat Kurutepe, Şef Doç. Dr. Atilla Saygı, Şef Doç. Dr. Tülin Kuyucu, Şef Dr.Ali Atasalihi, Şef Doç. Dr. C. Asım Kutlu ve Şef Doç. Dr. İrfan Yalçınkaya ve eski Başhekimimiz Doç.Dr. Semih Halezeroğlu na; Rotasyonlarım boyunca eğitimime katkılarından dolayı S.B. Kartal Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinik Şefi Dr. Ali Yayla ve Klinik Şef Yard. Dr. Taflan Salepçi, S.B. Kartal Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi Dr.Serdar Özer, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyodiagnostik Klinik Şefi Dr.Alper Hayırlıoğlu na; Asistanlığım süresince klinikte kendilerinden çok şey öğrendiğim, çalışmaktan mutluluk duyduğum, her zaman sevgi ve saygıyla anacağım uzmanlarım Dr. Erol Aktürk, Dr. İpek Özmen, Dr. Nilüfer Aykaç Kongar, Dr. Hülya Arda, Dr. Gülbanu Horzum, Dr. Hilal Altınöz e; Klinikte birlikte zevkle çalıştığım ve birçok şey paylaştığım arkadaşlarım Dr. Gülgün Çetintaş, Dr. Ayşem Aşkım Öztin Güven, Dr. Korkmaz Oruç, Dr. Sinem Ağca Altunbey, Dr. Selda Çelik, Dr. Aslıhan Ak a; Asistanlığımın ilk yıllarında sevgi ve desteklerini hiç esirgemeyen, unutamayacağım kıdemlilerim Uzm.Dr. Elif Köse, Uzm.Dr. Fatma Küçüker ve Uzm.Dr.Emin Maden e; Solunumsal Yoğun Bakım eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Dr.Tülay Yarkın, Dr Zuhal Karakurt ve hastanemiz tüm uzmanlarına; Eğitimim süresince aralarında olmaktan, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma ve birlikte çalışmaktan her zaman zevk aldığım 6. Göğüs Hastalıkları Kliniğinin tüm hemşire ve personeline; Yetişmemde hiçbir fedakarlığı esirgemeyen, sevgi ve desteklerini hep yanımda hissettiğim değerli aileme ve sevgisi ve anlayışı ile hep yanımda olan sevgili eşim Bülent e Sonsuz teşekkürler

3 İÇİNDEKİLER KISALTMALAR.. TANIMLAMALAR.. i iii GİRİŞ VE AMAÇ.. 1 GENEL BİLGİLER... 2 MATERYAL VE METOD 36 BULGULAR TARTIŞMA 57 SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR. 64 EKLER. 74

4 KISALTMALAR 6DYT: 6DYTM: ACCP: Altı dakika yürüme testi Altı dakika yürüme testi mesafesi Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği AE veya AT: Anaerobik eşik ALI: Akut akciğer hasarı ( acute lung incury ) ARDS: ATP: BF: BPF: BR: BTS: CO 2 : DLCO: EKG: Akut solunum distress sendromu Adenozin trifosfat Solunum frekansı Bronkoplevral fistül Solunum rezervi İngiliz Toraks Derneği Karbondioksit Difüzyon kapasitesi Elektrokardiografi f: Dakika solunum sayısı FEV 1 : FEV 1 %: FVC: HR: HRR: IC: KOAH: Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm yüzdesi Zorlu vital kapasite Kalp hızı Kalp hızı rezervi İnspiratuar kapasite Kronik obstruktif akciğer hastalığı i

5 KPET: La: MI: MVV: N 2 : Pa CO 2 : Pa O 2 : PEEP: Kardiyopulmoner egzersiz testi Laktik asit Myokard infarktusu Maksimal istemli ventilasyon Azot Parsiyel arteryel karbondioksit basıncı Parsiyel arteryel oksijen basıncı Ekspiryum sonu pozitif basınç [ PET CO2 ]: End tidal parsiyel karbondioksit basıncı [ PET O2 ]: End tidal parsiyel oksijen basıncı PPO: RER: so 2 : TV: VCO 2 : VE: VK: VO 2 : VO 2 maks: Postoperatif Solunum değişim oranı Saturasyon Tidal volum Üretilen karbondioksit Dakika ventilasyonu Vital kapasite Tüketilen oksijen Maksimum oksijen tüketimi ii

6 TANIMLAMALAR Altı dakika yürüme mesafesi: Altı dakika yürüme testi sonucunda 6 dakikada katedilen mesafe ( metre ) EKG: Elektrokardiogram. Cilt elektrotlarının belirli yerleşimleriyle vücut yüzeyinden ölçülen kalp siklusu sırasında ortaya çıkan elektriksel vektörlerin toplamı ( mv ve mm ) Kalp hızı: Dakikadaki kalp vuru sıklığı ( vuru / dk ) Maksimum kalp hızı: Kademeli artan egzersiz testinde zorlu eforla ulaşılan maksimum kalp hızı ( vuru/dk ). 220 yaş olarak hesaplanabilir. FEV 1 : Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan hava volümüdür ( lt ). Solunum hızı: Dakika başına gerçekleştirilen soluk sayısı ( dk -1 ). MVV: Maksimal istemli ventilasyon. 12 veya 15 saniye süre ile tidal hacim ve solunum hızının artışını zorlayarak sağlanır. Amplitüdü ve frekansı yüksek solunumla bir dakikada atılan volümdür ( lt ). Nabız oksijeni: Her kalp atımında dokular tarafından alınan oksijen miktarını gösterir (VO 2 / kalp hızı ). R ( RER ): Solunum değişim oranı: Çıkarılan karbondioksitin, alınan oksijene oranı. Bütün vücudun karbondioksit atımını ve oksijen alımını gösterir. VO 2 maks: Spesifik protokolle uygulanan kademeli artan egzersiz testi esnasında ölçülen en yüksek oksijen kullanımıdır ( ml/ kg/ dk ). iii

7 GİRİŞ VE AMAÇ Akciğer kanserli hastaların uzun süreli sağkalımında en ümit verici tedavi, tek başına veya diğer tedaviler ile birlikte cerrahidir. Bu nedenle anatomik olarak rezektabl olan akciğer kanserli hastaların, cerrahi açıdan rezektabl olup olmadıkları titizlikle incelenmeli ve değerlendirilmelidir. Fakat operasyon sonrası hastanın akciğer fonksiyonları ile egzersiz kapasitesinde düşme ve yaşam kalitesinde bozulma olabileceği de unutulmamalıdır. Birçok akciğer kanseri tanısı almış hastada, halen sigara içiyor veya daha önceden içmiş olması nedeniyle, operasyon sonrası mortalite ve komplikasyonlarda artışa neden olan kronik obstruktif akciğer hastalıkları veya diğer komorbidite faktörleri bulunmaktadır. Operasyon öncesi hastaların fizyolojik değerlendirilmesinin yapılması özellikle perioperatif dönemde komplikasyon ve mortalite açısından riskli hasta gruplarının belirlenmesinde önemlidir. Preoperatif değerlendirme ile postoperatif dönemde karşılaşacağımız komplikasyonları tahmin ederek; hastanın perioperatif bakım ( preoperatif tedavi, anestezi tipi, süresi gibi ), postoperatif bakım ve gerekli görüldüğü durumlarda tedavisini düzenlememize yardımcı olur. Ayrıca uygulanacak olan cerrahi işleme karar vermemizde yol gösterir. Preoperatif pulmoner değerlendirmede, postoperatif mortalite ve morbiditeyi tahmin edebilen tek, altın standart bir test yoktur. Özellikle solunum fonksiyonları sınırlı olan hastalarda birden fazla test ile hastanın pulmoner fonksiyonları değerlendirilir. Yapılan testlerin uygulama sırası ise ülkelerin ve kliniklerin algoritmalarına göre değişmektedir. Çalışmamızda solunum fonksiyonu sınırlı olan, akciğer kanserli hastalarda preoperatif değerlendirmede kullanılan basit bir test olan altı dakika yürüme testi sonucundaki yürüme mesafesi, solunum fonksiyon testinde ölçülen beklenen %FEV 1 değeri ve daha kompleks bir test olan kardiopulmoner egzersiz testi ile ölçülen VO 2 maks değerleri ile perioperatif mortalite ve morbidite arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. 1

8 GENEL BİLGİLER CERRAHİNİN AKCİĞER FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ Cerrahi girişimler, uygulanan anestezi ve cerrahi sonrası uygulanan analjeziden dolayı oluşan fizyolojik değişiklikler, kardiyovasküler sistem ve savunma mekanizmalarını etkilemekte ve bunun sonucunda ortaya çıkan kardiyopulmoner komplikasyonlar önemli mortalite ve morbidite nedenlerini oluşturmaktadır. Anestezi sırasında kullanılan ajanlar yanında, anestezi tipi ve süresi akciğer fonksiyonları üzerine etki etmektedir. İnhalasyonel anestetik ajanlar (halotan, izofluran gibi) doğrudan göğüs duvarı ve akciğerleri etkileyerek gaz değişiminde bozulmaya neden olurlar 1. Genel anestezi ile alveoler makrofajların sayı ve fonksiyonları azalır, mukosilier klirens azalır, alveolokapiller geçirgenlik artar, sürfaktan salgılanması azalır, pulmoner damarların nörohumöral mediatörlere cevabı azalır. Anestezik madde uygulaması ile diafragma ve interkostal kaslarda tonus azalması ve sonuçta toraksın transvers çapında azalmaya neden olur. Fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması, diafragmanın yukarı doğru yer değiştirmesi, hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon yanıtının inhibisyonuna bağlı olarak ventilasyon/ perfüzyon dengesi değişir. Diafragmanın yukarı doğru yer değiştirmesi, komşu akciğer bölgelerinde atelektazi gelişmesini kolaylaştırır 2. Ayrıca sekresyon klirensindeki yetersizlik, nitrojenin inhalasyon anesteziklerle yer değiştirmesi ve genel anestezi sırasında yüksek oksijen konsantrasyonu, genel anestezi sonrasında rezorbsiyon atelektazisi gelişmesine yol açar. Atelektazilerin gelişmesi, ventilasyon/ perfüzyon dengesini bozar. Sonuçta %15 e kadar şantlar gelişir. Akciğerin üst alanlarında ventilasyon iyi ama perfüzyonu kötü alanlar, alt kısımlarında ise ventilasyonu kötü ancak perfüzyonu iyi alanlar gelişir. Alveolo-arteriyel oksijen gradiyenti yükselir. Özellikle yaşlı, obez ve KOAH hastalarında erken postoperatif dönemde daha belirgin olan ciddi hipoksi gelişir 3. Üst batın ve toraksı ilgilendiren cerrahi operasyonlar sonucu solunum fonksiyonlarında belirgin bir bozulma olur. Bu bozukluk genel anestezinin etkisinden daha şiddetli ve daha uzun sürer. Operasyonu takiben restriktif akciğer hastalığı tablosu 2

9 ortaya çıkar. Akciğer volümlerinin düşmesinde, postoperatif ağrı ve kasların disseke edilmesinin de payı vardır. Ama en önemlisi santral sinir sisteminin frenik sinir üzerindeki uyarısının azalması sonucu ortaya çıkan diafragma fonksiyonundaki bozulmadır 4. Supin pozisyonu cerrahi sırasında en sık kullanılan pozisyondur ve bilinç açık bir hastada zorlu vital kapasitede %20 ye varan azalmaya neden olur 5-6. Bu azalma obez bireylerde, nöromusküler hastalık, diafragma disfonksiyonu veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı varlığında daha belirgin olmaktadır. Vital kapasite cerrahiden en fazla etkilenen akciğer kapasitesidir ve cerrahinin lokalizasyonuna göre vital kapasitedeki azalma değişir. Üst abdominal cerrahi VK de en büyük azalmaya neden olur (preoperatif değerlerin %37-53 üne düşme), bunu alt abdominal cerrahi (preoperatif değerlerin %58-75 i) ve non- rezeksiyonel torakotomi (preoperatif değerlerin %58 i) izler 2. Tüm cerrahi yöntemler arasında üst abdominal cerrahi ve toraks cerrahisi en fazla postoperatif komplikasyon görülen cerrahilerdir. Kesi diafragmaya ne kadar yakınsa postoperatif komplikasyon riski o kadar artar. Akciğer rezeksiyon cerrahisi ile akciğer parankiminin bir kısmı alındığı için akciğer fonksiyonlarında ani bir kayıp olur. Kaybın büyüklüğü, kantitatif akciğer sintigrafisi ile hesaplanabilir. Operasyondaki diğer bazı faktörler de bu kayba katkıda bulunur. Bu faktörlerden bazıları kesi yeri, büyüklüğü, operasyon süresidir. Torakotomi ile rezeksiyon yapılmasa bile, solunum fonksiyonlarında yaklaşık 6 hafta süreyle azalma olur. Eğer önceden obstrüktif akciğer hastalığı varsa, ağrı nedeniyle öksürük ve derin solunum baskılanması nedeniyle hipoksemi ile hiperkapni oluşabilir. Torakotominin bir diğer olumsuz yönü de hastanın lateral dekübit pozisyonunda hareketsiz kalışı sonucunda konsolidasyon gelişebilmesidir 4. 3

10 AKCİĞER CERRAHİSİNDEN KAYNAKLANAN POSTOPERATİF KARDİYOPULMONER KOMPLİKASYONLAR Özellikle akciğer kanser cerrahisi başta olmak üzere, akciğerin birçok hastalığında akciğer rezeksiyonu gereksinimi vardır. Gelişen operatif teknikler, perioperatif medikal bakım olanakları ile cerrahi mortalite ve morbiditede azalmalar olsa da, ileri yaş grubu hasta sayısındaki artış, beraberinde risk grubunun artması nedeniyle postoperatif akciğer komplikasyonları önemini korumaktadır 7. Pulmoner komplikasyonlar kardiak komplikasyonlara göre daha sık ortaya çıkmaktadır. Postoperatif akciğer komplikasyonları tanımına bağlı olmak üzere, torasik cerrahide akciğer komplikasyonları %10-40 tır. Üst abdominal cerrahide bu oran %13-33, alt abdominal cerrahide ise %0-16 dolayındadır 8. Preoperatif değerlendirmede hekimin iki amacı vardır. Bunlardan birincisi postoperatif komplikasyonları tahmin etmek, ikincisi ise komplikasyon riskini azaltmaktır. Komplikasyon oluştuğundaysa bunun tanınması ve en iyi şekilde tedavinin yapılması son derece önemlidir. Komplikasyonları pulmoner, hemorajik, kardiak, plevral, özofagial, nörolojik komplikasyonlar olarak sınıflayabiliriz. Cerrahi Sonrası Sık Karşılaşılan Pulmoner Komplikasyonlar - Solunum Yetmezliği Postoperatif solunum yetmezliği hastaların %0,2-2,6 sında görülür ve bu komplikasyon nedeniyle mortalite % arasındadır 9. Pnömonektomi sonrası solunum yetmezliği klinik olarak dispne, takipne, taşikardi, anksiyete ve mental konfüzyonla kendini belli eder. Özellikle yaşlı kişilerde erken dönemde hipoksi gözlenir. Erken dönemde arteryel parsiyel oksijen basıncı ( PaO 2 ) ve arteryel parsiyel karbondioksit basıncı ( PaCO 2 ) değerleri düşer, fakat sonra PaCO 2 yükselir. Kalan akciğere doğru mediastinal şift, sağ pnömonektomi sonrası görülebilen gastrik distansiyona bağlı sol hemidiafragmada yükselme, şiddetli ağrıya bağlı göğüs duvarı 4

11 hareketlerindeki kısıtlılık ve kalan akciğerdeki sekresyona bağlı atelektazi, pulmoner yetmezliği tetikleyen faktörlerdir Postpnömonektomik Pulmoner Ödem, ARDS ve Akut Akciğer Hasarı (ALI ) Toraks cerrahisi sonrası görülen akciğer hasarı, sık görülmeyen fakat mortalitesi yüksek olan bir komplikasyondur. Prevelansı %2,5-5 arasında, mortalitesi ise % olarak bildirilmiştir 11. Akciğer rezeksiyonunu takip eden ve kardiyojenik olmayan akciğer ödemi ilk kez Gibbon tarafından 1942 yılında tanımlanmıştır. Bu durum deneysel çalışmalarda da gösterildiği gibi kapiller yataktaki kan basıncı artışı ve akciğerin damar yatağındaki azalmaya bağlanmıştır. Zeldin ve arkadaşları, 10 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, postpnömonektomi pulmoner ödemini tanımlamışlar ve ayrıca sağ pnömonektomi yapılan hastalarda ve ameliyat sırasında fazla sıvı verilmesiyle fazla sıvı yüklenmesinin bir delili olan normalden fazla idrar çıkarımını risk faktörü olarak göstermişlerdir 12. Terminolojiye rağmen postpnömonektomi pulmoner ödem sadece pnömonektomi sonrası ile sınırlı değildir. Lobektomi ve daha küçük işlemlerden sonra sonra da meydana gelebilir. Oluşum mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, muhtemel eşlik eden faktörlerle birlikte artan hidrostatik basınç ve kapiller permeabilitede değişiklik nedeniyle akut akciğer hasarı gelişir. Predispozan faktörler; perioperatif dönemde aşırı sıvı yüklenmesi, taze donmuş plazma transfüzyonu, aritmi, düşük serum kolloid osmotik basıncını içerir 13. Postpnömonektomi pulmoner ödem sağ pnömonektomi sonrası daha sık gelişir. Tanı için öncelikle aspirasyon pnömonisi, bakteryel pnömoni, kalp yetmezliği, tromboembolizm, bronkoplevral fistül gibi ARDS yapabilecek nedenler dışlanmalıdır. ARDS veya akut akciğer hasarı ( ALI ) tanısı pulmoner kapiller wedge basıncının 18 mmhg nın altında olması ve radyolojik olarak karakteristik bilateral pulmoner opasitelerin görülmesi ile konulur 14. Amerikan- Avrupa konsensus kararına göre ALI ve ARDS tanımları tablo 1 de verilmiştir 15. 5

12 Tablo 1. akut akciğer hasarı ( ALI ) ve akut solunum distres sendromu (ARDS) tanımları Başlangıç Oksijenizasyon (PaO 2 /FiO 2 ) Akciğer radyolojisi ALI Ani <300 mmhg Bilateral infiltrasyon ARDS Ani <200 mmhg Bilateral infiltrasyon * pulmoner kapiller wedge basıncı 18 mmhg den düşük olmalı veya sol atrium hipertansiyonu bulgusu olmamalıdır. Postoperatif dönemde eğer postoperatif pulmoner ödem şüphesi varsa, tedaviye ampirik olarak başlanmalıdır. Sıvı alımı kısıtlanmalı, morfin, diüretik, mekanik ventilatörle ekspiryum sonu pozitif basınç ( PEEP ) uygulanmalıdır Atelektazi Torakotomi sonrası atelektazi, olası komplikasyonlar içinde en sık görülenidir. Torakotomi sonrasın ağrı tam olarak ortadan kaldırılmadığı sürece atelektazi de devam eden bir komplikasyon olarak karşımıza çıkacaktır. Atelektazi %7 ile %30 arasında görülmektedir Atelektazinin nedeni bronşun mukus ya da kan ile kapanması ve buna bağlı olarak distal bölgede kalan havanın absorbsiyonu ile açıklanabilir. Ayrıca operasyon sonrası sürfaktan azalması ve solunumun ağrıya bağlı olarak yüzeyelleşmesi de nedenlerden bazılarıdır. Fizyolojik olarak atelektazi akciğer kompliansında azalmaya, fonksiyonel rezidüel kapasitenin düşmesine neden olur. Oluşan bu durum solunum işinin artmasına, gaz değişiminin bozulmasına yol açar. Klinik olarak hastada takipne, taşikardi, ateş ve değişik derecelerde siyanoz ortaya çıkar. Aynı zamanda akciğer enfeksiyon oluşmasına uygun duruma gelir. Atelektazinin radyolojik görünümü tutulumun genişliğine göre değişir. Küçük atelektazilerde alt loblarda lineer opasiteler görülür. Daha geniş atelektazilerde ise önce segmenter sonra bütün lob kollabe olur. Atelektazinin oluşumun önlemek için birçok önlem alınabilir. Bunlar arasında ameliyat öncesi mümkün olduğu kadar uzun zaman önce sigaranın bıraktırılması, yine ameliyat öncesi bronkospazm varsa bunun tedavi edilmesi, hastanın göğüs fizyoterapisi yönünden eğitilmesi ve bu durumun ameliyat 6

13 sonrası dönemde devam ettirilmesi ve postoperatif dönemde uygun analjezinin sağlanmasıdır. Korst un 218 hastalık lobektomi serisinde %7,8 oranında atelektazi saptanmış, görülen tüm komplikasyonlar içinde %25 lik bir dilimi kapsamıştır. Aynı seride sağ üst veya üst-orta lobektomilerde görülen atelektazi oranı, sağ alt veya sol lobektomilerden istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Bu komplikasyonun görüldüğü ve görülmediği gruplar kıyaslandığında predispozan bir faktör saptanmamıştır 18. Postoperatif atelektazi oluşması halinde küçük atelektazilerde yoğun fizyoterapinin yanında nazotrakeal aspirayon, yeterli olmadığı takdirde bronksokopik aspirasyon, tekrarlayan atelektazilede ise mini trakeostomi önerilmektedir Pnömoni Cerrahi sonrası gelişen pnömoni, hastane enfeksiyonları içinde ikinci sıklıkta görülür. Gerçek sıklığı bilinmemekle beraber, geniş rezeksiyon serilerinde %6-7 oranında saptanmıştır 19. Mortalitesi %40-50 arasındadır. En sık görülen mikroorganizmalar gram negatif enterik basiller veya kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı hava yollarında kolonizasyon oluşturan hemofilus influenza ve pnömokoklar gibi bakterilerdir. Cerrahiden sonra pnömoni gelişimi etken mikroorganizmaların sayısı, alt solunum yollarındaki mekanik ve immunolojik savunma mekanizmalarındaki değişikliklerle de ilişkilidir. Mukosilier temizlemenin bozulması (KOAH, sigara içimi ), etkisiz öksürük refleksi, immünsüpresif ilaç kullanımı (kortikosteroidler gibi) mikroorganizmaların çoğalması ve sonuçta pnömoni gelişimine neden olur. Atelektazi gelişmesi de, pnömoni riskini arttırır. Pnömoni riskini azaltmak için uygulanacak önlemlerden bazıları cerrahi öncesinde başlar. Örneğin sigaranın elektif cerrahilerden en az 8 hafta öncesinde kesilmesi gereklidir. Cerrahiyi takiben nazogastrik ve endotrakeal tüpler mümkün olan en kısa sürede çekilmeli, öksürüğün etkili olabilmesi için gereken analjezikler verilmelidir. Cerrahi sonrası pnömoni gelişen hastalarda tedavinin temelini destek tedavisi ve antibiotikler oluşturur. Destek tedavisinde; hastanın pozisyonunun sık değiştirilmesi, öksürtülmesi, derin solunum yaptırılması, hidrasyonun sağlanması ve erken mobilize edilmesi, sekresyonların kolay atılmasını sağlayıp pnömoninin iyileşmesini hızlandırır

14 - Uzamış Hava Kaçağı Pnömonektomi dışındaki rezeksiyonlardan sonra da parankimal yüzeyden hava kaçağı oluşabilmektedir. Akciğerin komplet ekspansiyonu ve plevral boşluğun obliterasyonu sonucu 2-3 gün içinde hava kaçağı kesilir. Yedi günden fazla devam eden hava kaçaklarına uzamış hava kaçağı denir. Rice ve Kirby, 197 hastada yaptığı pulmoner rezeksiyon sonrası 35 hastada ( %15 ) hava kaçağı bildirmiş, bunların sadece 3 tanesi 7 günden fazla sürmüştür. Uzamış hava kaçağı saptanan grupta bu sebepten dolayı başka bir komplikasyon gelişmemiş fakat postoperatif hastanede kalış süresi diğerlerine göre 5.6 gün daha uzamıştır 20. Hava kaçağının uzaması halinde, toraks drenine negatif basınçlı aspirasyon, drenin provokatif olarak klemplenmesi, subsegmentlerin fibrin yapıştırıcı ile tıkanması, kaçak olan yüzeylere torakoskopik olarak fibrin yapıştırıcı uygulanması, pnömotoraksın eşlik etmediği biliniyorsa talk pudrası ile kimyasal plörodezi denenebilir veya hastanede kalış süresini kısaltmak için tek yönlü hava ve sıvı hareketine izin veren Heimlich valfi ( tek yönlü çek-valf sistemi ) uygulaması sonrası, hastalar ayaktan poliklinik takibine alınabilirler Bronkoplevral Fistül Ampiyemle birlikte veya bağımsız bronkoplevral fistül ( BPF ), pulmoner rezeksiyon uygulanan olgulardaki mortalite ve morbiditenin major nedenidir Postoperatif bronkoplevral fistül insidansı %1,6-6,2 dir. Ateş, steroid kullanımı, balgamda hemofilus influenza bulunması, eritrosit sedimantasyon hızında yükseklik ve anemi BPF gelişimi için preoperatif risk faktörleri arasında sayılmaktadır 23. Bronkoplevral fistüller en sık pnömonektomi sonrası gelişmektedirler ve %75 i sağ taraftadır. Erken BPF, rezeksiyondan sonra 1-2 gün içinde hatta 7. güne kadar meydana gelen fistüllerdir. Bunun nedeni bronş kapatılmasındaki teknik yetersizliktir. Masif hava kaçağı ve subkutanöz amfizemle kendini gösterir. Başlangıçtaki tedavi hemen toraks tüpü konulması ve fiberoptik bronkoskopi yapılmasıdır. Erken BPF de retorakotomi yapılarak fistül kapatılmalı ve bronş güdüğü interkostal kas, perikardial yağ yastıkçığı veya omentum ile desteklenmelidir. Çok küçük fistüllerde ( 3 mm den 8

15 küçük ) bronkoskopik olarak fibrin glue ile fistül kapatılması yapılmıştır 24. Eğer BPF 10 günden sonra gelişirse genellikle ampiyemle birliktedir ve bu durumda retorakotomi önerilmez. Tüp torakostomi ve uygun antibiotik tedavisi uygulanmalıdır. BPF ye bağlı mortalite çok değişken oranlarda bildirilmektedir. Oranlar %16-72 arasında verilmiştir. En sık mortalite nedeni ise sepsis, solunum yetmezliği ve malnütrisyondur. - Aritmiler Akciğer rezeksiyonlarından sonra atrial ve ventriküler aritmiler görülebilir. Postoperatif aritmilerin görülmesinde pek çok etken sayılabilir. Bunların arasında en sık görülenleri artmış vagal tonus, elektrolit bozukluğu, perikard irritasyonu, altta yatan koroner veya kalp kapak hastalığı, hipoksi ve intraoperatif dönemde 2 litreden fazla sıvı alımıdır. Aritmiler lobektomi sonrası % 3,1-14,3, pnömonektomi sonrası %19,4-40 arasında görülmektedir 10. Tüm aritmiler içinde en sık görüleni atrial fibrilasyondur. Sinüs taşikardisi, atriyal flutter, premature ventriküler atım ve hatta bradiaritmiler de görülebilmektedir. Ventriküler aritmiler ise çok nadir görülmektedir. Aritmiler genellikle ameliyat sonrası ilk hafta içinde ortaya çıkar. İleri yaş ve önceki kardiak hastalıklar aritmi gelişme olasılığını arttırır. Christophoros N. Foroulis ve arkadaşlarını erken postoperatif dönemde ( operasyondan sonraki ilk 7 gün) aritmi ile ilişkili faktörleri araştırmışlar ve sağ veya intaperikardial pnömonektomi yapılan hastalarda ve postoperatif sağ ventrikül sistolik basıncı yüksek ( > 35 mmhg ) saptanan hastalarda aritmi gelişimini daha sık saptamışlardır 25. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Akciğer kanserli hastaların çoğu halen sigara içen ya da uzun süre sigara içip bırakmış kişilerdir. Ayrıca sigaraya bağlı olarak gelişen kronik obstrüktif akciğer hastalığı, koroner kalp hastalığı gibi cerrahinin mortalite ve morbiditesini arttıran hastalıklara sahiptirler. Küçük hücre dışı akciğer kanserli hastalarda cerrahi tedavi şifa şansı en yüksek olan tedavi seçeneğidir. Bu nedenle evreleme sonucu operabl olan tüm hastalarda fizyolojik rezervlerini tespit için solunum fonksiyon testleri yapılmalı, perioperatif riskleri değerlendirilmelidir 26. 9

16 YAŞ Eşlik eden hastalıkların varlığı gibi yan faktörlerin değişkenliği sebebiyle yaşın postoperatif komplikasyonlara etkisi kesin olarak belirlenememekle birlikte, 80 yaşın üzerindeki olgularda mortalitenin arttığı düşünülmektedir 27. Ancak tek başına ileri yaş (> 80) küratif cerrahi rezeksiyon için kontrendikasyon oluşturmaz yaş üzeri hastalarda mortalite oranları lobektomi için %4 ile %7 arasında, pnömonektomi için %14 civarında bildirilmiştir 30. Bu oranlar 70 yaş altı opere olan hastalara göre oldukça yüksektir ( lobektomi için %1-4 arası, pnömonektomi için %5-9 arasında ) 29. KARDİOVASKÜLER RİSK Major operasyon planlanan, özellikle sigaraya bağlı aterosklerotik kardiovasküler hastalıklarına yatkın kişilerde mutlaka preoperatif kardiovasküler risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Genellikle tablo 2 de gösterilen Amerikan Kardiyoloji Derneğinin Kardiak cerrahi dışı perioperatif kardiovasküler değerlendirme rehberinin tanımladığı risk değerlendirmesinin kullanılması önerilmektedir

17 Tablo2. Perioperatif kardiovasküler risk artışını ( kalp yetmezliği, myokard infarktüsü ve ölüm dahil ) gösteren klinik belirleyiciler Klinik belirleyiciler Major Unstabil koroner sendromlar Dekompanse kalp yetmezliği Belirgin aritmiler Şiddetli kapak hastalığı Orta Orta şiddette angina pektoris ( Kanada sınıf I veya II ) EKG de patolojik Q dalgası veya geçirilmiş MI öyküsü Kalp yetmezliği öyküsü Diabetes mellitus ( özellikle insülin bağımlı ) Böbrek yetmezliği Minör İleri yaş Anormal EKG (sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğu ve ST- T değişiklikleri ) Sinüs ritmi dışındaki ritmler Düşük fonksiyonel kapasite Stroke öyküsü Kontrol altında olmayan hipertansiyon Tanımlar Klinik semptomlarla veya non invaziv olarak gösterilmiş, akut ( 7 gün içinde ) veya yeni ( 7 gün ile 30 gün arası ) gelişen myokard infarktüsü Unstabil veya şiddetli angina ( Kanada Sınıf III ya da IV) Yüksek derece AV blok Altta kalp hastalığı varlığında semptomatik ventriküler aritmiler ve ventrikül hızı kontrol altına alınamayan supraventriküler aritmiler Yukarıdaki tabloya göre major klinik belirleyiciye sahip hastaların artmış perioperatif kardiovasküler risk açısından mutlaka operasyon öncesi kardiak değerlendirmeleri yapılmalıdır

18 PULMONER FONKSİYON Perioperatif mortalite ve morbidite riskinde artış, postoperatif uzun dönem disability ve solunum yetmezliğinden dolayı yaşam kalitesinin bozulması gibi durumlardan dolayı solunum fonksiyonunun kısıtlılığının değerlendirilmesi önemlidir. Hasta klinik olarak stabil ve maksimum medikal tedavi altında iken solunum fonksiyonları değerlendirilmelidir 28. Preoperatif pulmoner fonksiyonların değerlendirilmesinde testler basamak basamak yapılır. Ülkeler ve kliniklerin kullandıkları algoritmalara bağlı olarak kullanılan testlerin sıralaması değişebilmektedir. ACCP, BTS ve kliniğimizde kullanılan preoperatif değerlendirme algoritmaları Ek de verilmiştir. 1. BASAMAK - Spirometri ve Diffuzyon Kapasitesi Spirometri ile ölçülen FEV 1, postoperatif komplikasyon tahmini için anlamlı ve kolay bir yöntem olması nedeniyle solunum fonksiyonlarının tayininde ilk basamakta yer almaktadır. İngiliz Toraks Derneği kılavuzuna göre 2000 in üzerine hastayla yapılan 3 büyük çalışma serisinde operasyon öncesi FEV 1 in pnömonektomi için 2 lt, lobektomi için 1,5 lt nin üzerinde olması durumunda mortalitenin %5 in altında olduğu saptanmıştır yılında Miller ve arkadaşları 2340 cerrahi uyguladıkları hastalarda, pulmoner rezeksiyon tiplerine göre solunum fonksiyon kriterlerini yayınladılar. Buna göre rezeksiyon için standart pulmoner fonksiyon değerleri belirlediler ( Tablo 3 ). 12

19 Tablo 3. Rezeksiyon için standart pulmoner fonksiyon değerleri Pulmoner Fonksiyon Test MVV ( % beklenen ) FEV 1 ( lt ) Normal 75 > 2 Pnömonektomi >55 > 2 Lobektomi >40 > 1 Wedge >35 > 0,6 Inoperabl <35 < 0,6 *FEV 1 : Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volum, MVV: Maksimum istemli ventilasyon Lobektomi planlanan hastalarda FEV 1 >1,5 lt, pnömonektomi planlanan hastalarda ise FEV 1 değeri > %80 veya 2 lt üzerinde ise, ve altta yatan interstisyel akciğer hastalığı ya da açıklanamayan egzersiz dispnesi yok ise ileri fizyolojik değerlendirmeye gerek yoktur. Hastanın altta yatan bilinen veya şüpheli intestisyel akciğer hastalığı varsa FEV 1 %80 üzerinde olsa bile DLCO ölçümünün yapılması önerilmektedir Ferguson ve ark. 237 hasta ile yaptıkları çalışmada preoperatif DLCO ile postoperatif mortalite ve morbidite arasındaki ilişkiyi araştırmışlar ve bu çalışmada DLCO > %60 olması artmış mortalite ile ilişkili bulunmuş, aynı zamanda %80 altında DLCO değerinde pulmoner komplikasyonlarda 2-3 kat artmış risk saptamışlardır 33. Operasyon planlanan hastaların DLCO ve FEV 1 değerleri beklenenin %80 nin altında ise daha ileri incelemelere, 2. ve 3. basamak testlerine geçmek gerekir. 2. BASAMAK - Postoperatif Akciğer Fonksiyon Testlerinin Hesaplanması Preoperatif FEV 1 ve DLCO değerleri beklenin %80 altında olan hastalarda, cerrahi rezeksiyon ile kaybedilecek akciğer dokusunun fonksiyonu ölçülerek, prediktif postoperatif ( PPO ) akciğer fonksiyonları hesaplanır. Bu işlem ventilasyon scan, perfüzyon scan ve kantitatif CT taramaları ve anatomik hesaplama ile yapılabilir. 13

20 Anatomik hesaplamada PPO akciğer fonksiyonlarının gerçek değerlere göre daha düşük çıkabilmesinden dolayı, radyonüklid perfüzyon sintigrafisi pnömonektomi sonrası PPO FEV 1 ve PPO DLCO hesaplamasında daha çok tercih edilmektedir. Anatomik metod ise lobektomi sonrası PPO akciğer fonksiyonlarını hesaplamak için önerilir 28. Perfüzyon metoduyla pnömonektomi sonrası %PPO FEV 1 aşağıdaki formül ile hesaplanır. PPO FEV 1 Postpnömonektomi = Preoperatif FEV 1 x ( 1- rezeke edilecek akciğerin toplam perfüzyonu ) Postoperatif DLCO tahmini de bu formül ile aynı şekilde hesaplanabilir. Lobektomi için segment sayısına göre hesaplama yöntemi ise: PPO FEV 1 Postlobektomi= preoperatif FEV 1 x ( kalan segment sayısı/ total segment sayısı) Postoperatif DLCO tahmini de bu formül ile aynı şekilde hesaplanabilir. PPO FEV 1 ve DLCO %40 altında ise perioperatif risk artmaktadır. Markos ve arkadaşlarının yaptığı prospektif çalışmada 55 akciğer rezeksiyonu uygulanan ( 18 pnömonektomi, 29 lobektomi, 6 torakotomi rezeksiyonsuz ) hastaların PPO FEV 1 %40 üzerinde olanlarda postoperatif mortalite ile ilişki saptanmamış, %40 altında olanlarda ise %50 mortalite saptanmıştır 34. Cerrahi aday olan akciğer kanserli hastalarda PPO FEV 1 yada PPO DLCO değerleri %40 altında ise bu hastalarda perioperatif mortalite ve kardiopulmoner komplikasyon riski artmıştır. Bu hastalara preoperatif egzersiz testi önerilmektedir. PPO FEV 1 %30 altında ise operasyondan vazgeçilmelidir

21 3. BASAMAK: - Egzersiz Testleri Egzersiz testleri; kontrollü metabolik stres altında kardiovasküler sistem, solunum sistemi ve hücresel cevabın araştırılması esasına dayanır 35. Egzersizde rolü olan bütün organların fonksiyonel rezervini saptamanın yanısıra egzersizi sınırlayan faktörleri de ortaya çıkarmaya yardım eder. Klinikte egzersiz testleri hastalık semptom ve bulguları olan bireylerde teşhis, risk değerlendirmesi, hastalık seyrinin takibi ve tedavi girişimlerine cevabın ortaya konulması amacıyla kullanılır Merdiven çıkma testi ( Stair climbing test ) Bu test, merdiven çıkma gibi sabit bir iş yükü ile kişinin performans durumunu değerlendirmeyi içerir 37. Özellikle kardiyopulmoner komplikasyonların tayininde güvenli ve basit bir yöntem olması nedeniyle tercih edilmektedir 26. Merdiven çıkma testinin aynı zamanda pulmoner fonksiyonun bir göstergesi olduğu kabul edilir. J.W. Randolph Bolton ve arkadaşlarının 1987 yılında yayınladıkları bir çalışmada, yaş ortalamaları 56,8 olan 70 erkek hastanın pulmoner fonksiyon testleri ile çıktıkları basamak sayısı arasındaki ilişki bildirilmiştir. Bu çalışmada merdiven çıkma testinin pulmoner fonksiyonların göstergesi olduğunun belirtilmesi dışında kardiovasküler şikayetleri de taramamıza yardımcı olduğu belirtilmektedir. Örneğin test sırasında klaudikasyo, angina gibi semptomlar gelişen hastalarda, pulmoner rezeksiyon öncesinde kardiovasküler açıdan daha yoğun değerlendirme yapılması açısından bize yol gösterir. Gerekli olduğu durumlarda eforlu EKG, radyonuklid testler, koroner anjiografi, periferal vasküler testler gibi daha ileri testler yapılabilir 38. Yapılan bir çok çalışma retrospektif olarak dizayn edilmiş fakat genel olarak çalışmalarda 2 kat merdiven çıkamayan hastalarda, belirgin olarak postoperatif komplikasyon riskinde artış gösterilmiştir 39 (Tablo 4 ). 15

22 Tablo 4. Postoperatif risk göstergesi olarak merdiven çıkma Yazar- çalışma Hasta sayısı Sonuç Olsen ve ark. 54 > 3 kat ( kabul edilebilir risk) Holden ve ark. 16 ( yüksek risk ) > 44 basamak ( kabul edilebilir risk ) Van Nostrand ve ark > 2 kat ( kabul edilebilir risk) Ginsberg 2 kat = pnömonektomi 1 kat = lobektomi < 1 kat segmentektomi Pate ve ark. 12 ( yüksek risk ) > 3 kat = lobektomi > 5 kat = pnömonektomi 1 kat = 12 basamak 1968 yılında Van Nostrand ve arkadaşları ilk olarak, merdiven çıkma testini, akciğer rezeksiyon cerrahisi için preoperatif değerlendirmede kullanmıştır. 119 pnömonektomi planlanan hasta ile yapılan çalışmada; 1 kat merdiven çıkma ile minimal dispne gelişen hastalarda postoperatif mortalite %50, 2 kat merdiven çıkma ile minimal dispne gelişen hastalarda postoperatif mortalite %11 olarak bulunmuştur 40. Olsen ve arkadaşları, 54 erkek hasta ile yaptıkları çalışmada 3 kat merdiven çıkabilen ( 75 basamak ) hastaların torakotomi sonrası komplikasyon oranında düşme olduğunu bildirmişler 41. Girish ve arkadaşları tarafından, torasik ve üst batın cerrahisi uygulanan 83 hasta prospektif olarak, semptom sınırlı merdiven çıkma testi ve postoperatif kardiopulmoner komplikasyonlar açısından değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 1 kat merdiven çıkamayan hastalarda %89 oranında komplikasyon geliştiği bulunmuştur. 7 kat merdiven çıkabilen hastalarda ise hiç komplikasyon gelişmemiştir. Aynı zamanda çıkılan basamak sayısı ile postoperatif hastanede yatış süresi arasında tersine bir ilişki bulunmuştur 42. Üç kat merdiveni rahatlıkla çıkan olgu lobektomi için, 5 kat merdiveni çıkan olgu da pnömonektomi için uygundur. Üç kat merdiven çıkabilen kişinin FEV 1 değeri 1,7 L nin üzerinde, 5 kat merdiven çıkabilen kişinin FEV 1 değeri ise 2 L nin üzerindedir. Buna karşın merdiven çıkma testi standardize edilememiştir 43. Testin 16

23 süresi, tırmanma hızı, katlardaki basamak sayısı, basamakların yüksekliği ve testi sonlandırma kriterleri değişkendir ve bunlar testin güvenirliğini azaltan etkenlerdir. Genel olarak 5 kat merdiven çıkabilen kişide VO 2 maks 20 ml/ kg/ dk nın üzerinde, bir kat çıkamayan kişide ise VO 2 maks 10 ml/ kg/ dk nın altında kabul edilir., - Mekik testi ( shuttle walk test ) Yürüme testlerini, kardiopulmoner egzersiz testleri ile karşılaştırdığımızda; daha az teknik bilgi ve donanım gerektirmesi, bu testleri daha ucuz ve daha kolay uygulanabilir yapmaktadır yılında Singh ve arkadaşları tarafından giderek artan 10 metre mekik yürüme testi geliştirilmiştir. Kronik hava yolu kısıtlılığı olan hastaların fonksiyonel kapasitelerinin değerlendirmesinde kullanılan ve tekrarlanabilir bir testtir 41. Hasta işaretlenmiş iki nokta arasında (10 metre ara ile konmuş 2 koni kullanılabilir) giderek artan hızda yürür. Kişiler önceden kaydedilmiş bir teypten yayılan sesli ipucu ile aynı anda çizgiye dokunmalıdır. Kişinin artık teypteki hıza uyum sağlayamadığında veya devam edemeyecek kadar nefes darlığı geliştiğinde test sonlandırılır. Pulse oksimetre ile her 30 sn de bir kalp hızı ve oksijen saturasyonu kaydedilir. Ayrıca testin başında ve sonunda Borg skoru ( tablo 5 ) kaydedilir. Aynı zamanda recovery zamanı ve testin sonlandırma nedeni kaydedilmelidir. Mekik test hızı ölçü birimleri saatte kilometredir veya alternatif olarak yükü, dakikada mekik sayısı olarak gösterilebilir Tablo 5. Borg skalası Grade Dispne 0 Yok 0,5 Çok çok hafif 1 Çok hafif 2 Hafif 3 Orta 4 5 Ağır 6 7 Çok ağır Çok çok şiddetli (maksimal) 17

24 - Altı dakika yürüme testi Altı dakika yürüme testi klinik araştırma ve rehabilitasyon çalışmalarında geniş ölçüde kullanılan, zamanlı mesafe testlerine popüler bir örnektir lı yıllarda sağlıklı bireylerde Kenneth H Cooper tarafından geliştirilen 12 dakika türüme testi fiziksel kondüsyon seviyesini belirlemek için kullanılmaktaydı 44. Bu dönemde Balke tarafından, belirlenen bir zaman aralığında yürüme mesafesinin ölçümü ile fonksiyonel kapasitenin değerlendirildiği basit bir test geliştirildi ve yürüme testi kronik bronşitli hastalarda sakatlık durumunu belirlemek için kullanılmaya başlandı. Yapılan çalışmalarda 6 dakika yürüme testinin diğer yürüme testlerine göre daha kolay yönetilmesi, daha iyi tolere edilmesi ve günlük aktiviteleri iyi yansıttığı gerekçeleri ile solunum yolu hastalığı olan hastalarda kullanımı önerilmektedir. Bir saha testi olarak kullanılan altı dakika yürüme testi, testi yapan kişi için ileri eğitim gerektirmeyen ve egzersiz ekipmanı ihtiyacı olmayan, günlük aktivitelerle uyumlu basit, ucuz bir testtir. Bu testte hastanın 6 dakikalık bir periyot süresince düz sert bir zeminde yürüyebildiği kadar maksimum hızla yürüdüğü mesafe ölçülür. Test klinikte en çok orta ve ağır şiddetteki kalp ve akciğer hastalığı olan hastalarda yapılan medikal müdahelelere yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. Ayrıca tek ölçümle hastaların fonksiyonel durumları belirlenir, bu mortalite ve morbidite için belirleyicidir. (Tablo 6 ). Altı dakika yürüme testi endikasyonları aşağıdaki tabloda belirtilmiştir

25 Tablo 6. Altı dakika yürüme testi endikasyonları Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalar Akciğer transplantasyonu Akciğer rezeksiyonu Akciğer volüm küçültücü cerrahi Pulmoner rehabilitasyon Kronik obstrüktif akciğer hastalığında ilaç tedavisi Pulmoner hipertansiyon Kalp yetmezliği Fonksiyonel durum belirlenmesi ( tek ölçümlerde ) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Kistik fibrozis Kalp yetmezliği Periferik vasküler hastalıklar Yaşlı hastalar Morbidite ve mortaliteyi belirlemek Kalp yetmezliği Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Pulmoner hipertansiyon Klinikte birçok hastalıkta kullanılmasına rağmen, fonksiyonel kapasiteyi saptamada ya da fonksiyonel kapasitedeki değişiklikleri belirlemede en iyi, en kullanışlı test olarak kabul edilmemektedir. Testin tam olarak standardize edilememesi ve hastanın motivasyon faktörü ise dezavantajlarıdır 46. Çeşitli klinik durumlar için altı dakika yürüme testinin yararının değerlendirilmesinde ileri çalışmalar gerekmektedir. Kardiopulmoner egzersiz testi egzersiz yanıtını, fonksiyonel kapasiteyi ve egzersiz kısıtlığına neden olan faktörleri objektif şekilde gösterdiği gibi aynı zamanda altta yatan patofizyolojik mekanizmayı da anlamamızı sağlar. Altı dakika yürüme testi ile maksimum oksijen tüketimi, egzersizde dispne nedeni ya da egzersiz kısıtlılığının mekanizması veya nedenleri tespit edilemez. Bu yüzden gerektiğinde altı dakika yürüme testi ile elde edilen veriler kardiopulmoner egzersiz testi ile birlikte değerlendirilmelidir. Altı dakika yürüme testi, kardiopulmoner egzersiz testi yerine konmamalıdır 43. Bu iki fonksiyonel test arasındaki farklılıklara rağmen bazı çalışmalarda aralarında iyi korelasyon olduğu saptanmıştır 43. Akciğer 19

26 transplantasyonu için değerlendirilen end stage akciğer hastalığı olan 60 hastada yapılan çalışmada, altı dakika yürüme testinde ölçülen yürüme mesafeleri ve maksimal oksijen tüketimleri karşılaştırılmış. Yürüme mesafesi ve VO 2 maks arasında belirgin bir korelasyon saptanmıştır ( r:0,73 ) 47. Kliniğimizde yapılan benzer bir çalışmada ise preoperatif değerlendirme yapılan yaş ortalaması 59,9 olan toplam 30 ( 28 kadın, 2 erkek ) hastaya altı dakika yürüme testi ve kardiopulmoner egzersiz testi yapıldı. Altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi kullanılarak maksimal oksijen tüketimleri hesaplandı. Hesaplanan VO 2 maks ile kardiopulmoner egzersiz testi ile ölçülen VO 2 maks arasında istatiksel olarak anlamlı bulunan korelasyon saptandı fakat bu korelasyon düşük oranda idi ( r: 0,588, p:0,001 ) 48. Bazı çalışmalarda altı dakika yürüme testinin, kişinin günlük aktivite performansını oksijen tüketimine göre daha iyi yansıtmakta olduğu saptanmıştır. Örneğin 6 dakika yürüme testi hayat kalitesi ölçümleri ile daha uyumlu bulunmuştur 49. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda altı dakika yürüme testinin tekrarlanabilirliği, 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volum tekrarlanabilirliğinden daha iyi saptanmıştır Mekik testi ile altı dakika yürüme testi birbirine benzer testler olmakla birlikte, mekik testinde yürüme hızı teypten duyulan sinyal doğrultusunda her dakikada giderek arttırılır ve hasta istenen sürede dönüş noktalarına yetişemediği zaman test sonlandırılır. Çalışmalar mekik testinin, altı dakika yürüme testine göre oksijen tüketimi ile daha iyi korele olduğunu gösterse de, testin daha az geçerli olması, daha nadir kullanılıyor olması ve kardiovasküler hastalıklar için daha fazla risk oluşturması dezavantajlarıdır. Altı dakika yürüme testinin kesin kontrendikasyonları: 1 ay içinde miyokard infarktusu ya da unstabil angina geçirmiş olmak. Dinlenme halinde kalp hızının 120 vuru/dk fazla olması ve sistolik kan basıncının 180 mmhg, diastolik kan basıncının ise 100 mmhg den fazla olması relatif kontrendikasyonlardır. Stabil egzersiz anginası olan hastalar için altı dakika yürüme testi kesin kontrendikasyon oluşturmaz. Fakat bu hastalarda test antianginal ilaç tedavisi ve nitrat tedavisi sonrasında yapılmalıdır. Test sırasında kardiovasküler kollaps veya aritmilerde artış saptanabilir. Buna rağmen EKG monitorizasyonu olmadan binlerce yaşlı kişiye ve kalp yetmezliği veya 20

27 kardiomyopatisi olan hastalara test yapıldığında ciddi yan etkiler saptanmamıştır. Test hızlı acil müdahelenin yapılabileceği ortamda yapılmalıdır. Oksijen, sublingual nitrat, aspirin ve albuterol ( ölçülü doz inhaler ya da nebül formda ) ihtiyaç halinde ulaşılabilir konumda bulundurulmalıdır. Hasta sürekli oksijen tedavisi alıyor ise test sırasında standart hızda ya da klinisyenin önerdiği hızda oksijen alımına devam etmelidir. Teknisyenin kardiopulmoner resusitasyon için minimum temel yaşam desteği sertifikası olmalıdır. Klinisyenin tüm test süresince bulunması şart değildir, klinisyen gözetiminde teknisyen de testi uygulayabilir. Altı dakika yürüme testi sırasında göğüs ağrısı, tolere edilemeyen dispne, bacak krampı, denge kaybı, terleme ve ciltte soluklaşma var ise test hemen sonlandırılmalıdır. Testi yapan kişi bu gibi durumlara karşı dikkatli olmalı, testi durdurduğunda hastayı hemen oturtmalı ya da süpin pozisyonunda yatırmalıdır. Bu hastalarda senkop gelişebilir. Hastayı oturttuktan sonra kan basıncı, kalp atım hızı, oksijen saturasyonu ölçülmeli ve muayene yapılmalıdır. Hastaya gerekiyor ise oksijen verilmelidir. Altı dakika yürüme testi koridor gibi uzun, sert ve düz bir zeminde yapılmalıdır. Testin kapalı alanda yapılması tercih edilse de uygun hava şartları sağlandığında dışarıda da yapılabilir. Yürüme alanı 30 metre uzunluğunda olmalıdır (Bazı çalışmalarda 20 ya da 50 metrelik koridorlar kullanılmaktadır ). Koridor her 3 metrede bir işaretlenmeli, dönüş noktalarına turuncu trafik konisi gibi bir koni konmalıdır. Test öncesinde hasta sürekli kullanmakta olduğu ilaçları almalıdır. Teste başlamadan 2 saat kadar öncesine aktif egzersiz yapmamış olması gereklidir. Hasta testi spor ayakkabısı ve rahat kıyafetler ile uygulamalıdır 43. Test ölçümlerinde dikkat edilmesi gerekenler: - Test öncesinde ısınma periyodu olmamalıdır. - Gün içi olabilecek değişiklikleri minimale indirmek için, tekrarlayan testler yaklaşık aynı zamanlarda uygulanmalıdır. - Test başlamadan önce hasta en az 10 dakika başlangıç noktasının yakınında sandalyede oturtularak dinlenmelidir. Bu süre içinde hastanın nabız, kan basıncı 21

28 ölçülmeli ve herhangi bir kontrendikasyon oluşturan durumun varlığı araştırılmalıdır. Bu sırada hastanın uygun şekilde giyinmiş olması gerektiği unutulmamalıdır. - Pulse oksimetre isteğe bağlı olmakla birlikte eğer bakılacak ise test öncesi kalp hızı ve oksijen saturasyonu mutlaka kayıt edilmelidir. Test sırasında sürekli so 2 takibi yapılmamalı, özellikle so 2 izlemek için teknisyen hasta ile birlikte yürümemelidir. Yürüyüş sırasında bir çok pulse oksimetre cihazları hareket artefaktı oluşturmaktadır. - Hastaların testin başlangıç ve bitişinde Borg skalası ( Tablo 5 ) kullanılarak yorgunluk ve dispne dereceleri kayıt edilmelidir. - Kronometre yardımı ile 6 dakika tutulmalı, tur sayıları da 60 metrede bir kaydedilmelidir. - Hastalara testin nasıl yapılacağı anlatırılırken Bu testin amacı 6 dakika süresince yürüyebildiğin kadar hızlı yürümek. 6 dakika boyunca bu koridorda koniler arasında gidip geleceksin. 6 dakika yürümek için uzun bir zaman, dolayısıyla harcadığın eforu kendin ayarlayacaksın. Test sırasında yorulup nefessiz kalabilirsin, istersen yavaşlabilirsin, dinlenebilirsin ya da testi durdurabilirsin. Dinlenirken duvara yaslanabilirsin fakat olabildiğince erken yürümeye devam etmelisin. şeklinde bilgi verilmelidir. Hasta hazır olduğu zaman test sırasında mümkün olduğunca hızlı yürümesi ( koşmamalı) gerektiği hatırlatılarak teste başlanır. - Test sırasında hasta izlenmeli, başkası ile konuşulmamalıdır. Testin ilk birinci dakikası sonunda hastaya çok güzel gidiyorsun, yürümen gereken 5 dakika daha var 3 dakika kaldığında çok güzel, testi yarıladın Son 1 dakikada aynen devam et, sadece 1 dakika kaldı şeklinde uyarılar yapılır. Hastayı cesaretlendirici, teşvik edici kelimeler kullanılmamalıdır. - Hasta test sırasında durdu ise ya da dinlenmek istiyorsa duvara yaslanabileceği, eğer devam edebilecek ise kendini iyi hissettiğinde devam etmesi söylenir. Bu süre içinde kronometre durdurulmaz. Eğer hasta, 6 dakika dolmadan önce 22

29 durdu ve teste devam edemeyecek ise sandalyeye oturtulur, yürüme mesafesi, kaç dakika yürüdüğü ve testi bitirme nedeni kaydedilir. - Yürüme testinde son 15 saniyesinde hastaya birazdan testin biteceği ve dur dendiği zaman olduğu yerde kalması gerektiği hatırlatılır. 6. dakikada hasta durduktan sonra yanına gidilerek yürüme mesafesi kaydedilir.. - Test sonrasında Borg skalası, kullanılıyor ise pulse oksimetre ve nabız sayısı kaydedilir. alınır. - Test yapıldıktan 1 saat sonra tekrarlanabilir. En yüksek yürüme mesafesi Eğer test sırasında pulse oksimetre kullanıldı ise, hastanın saturasyonunda istirahat so 2 değerine göre %4 veya daha fazla düşme var ise desaturasyon olarak değerlendirilir. Yapılan bir çalışmada kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda egzersize bağlı desaturasyonu değerlendirmek için de altı dakika yürüme testinin bisiklet ergometrisine göre daha kullanışlı olduğu sonucuna varılmıştır 52. Yapılan çalışmalarda 40 yaş için altı dakika yürüme mesafesi yaklaşık 600 metre olarak verilmiştir, her 10 yaş artışı için yaklaşık 50 metre azalır yılında Paul L Enright ve Duane L. Sherrill in yaş ortalamaları 40 ile 80 arasında olan 117 sağlıklı erkek ve 173 sağlıklı kadın ile yaptıkları çalışmada, altı dakika yürüme testini beklenen yürüme mesafesi olarak standardize etmişlerdir. Yapılan çalışmada ortalama yürüme mesafesi kadınlarda 494 metre iken erkelerde 576 metre olarak bulunmuştur. Yaşlı, kilolu ve kısa boylu kadın ve erkeklerde yürüme mesafesi belirgin olarak düşük bulunmuştur. Çalışma sonucunda cinsiyet spesifik regresyon formülü; 6DYTM ( erkekler için ) = ( 7,57 x boy (cm) )- ( 5,02 x yaş ) ( 1,76 x kilo (kg ) ) -309 metre, kadınlar için ise 6DYTM = ( 2,11 x boy ) ( 2,29 x kilo )- ( 5,78 x yaş ) metre olarak bulunmuştur 53. Altı dakika yürüme testi sonucunu birçok faktör etkilemektedir. Kısa boy, ileri yaş kilolu olmak, bayan cinsiyet, kısa koridor ( daha sık dönüş ), pulmoner hastalıklar ( KOAH, astım, kistik fibrozis, interstisyel akciğer hastalığı ), kardiovasküler hastalıklar ( angina, myokard enfarktusu, inme ), kas iskelet sistemi hastalıkları ( artrit, ayak bileği, diz ve kalça yaralanmaları, kas zayıflığı ) gibi nedenlerde altı dakika yürüme mesafesi 23

30 azalır. Egzersiz ile ilişkili hipoksemisi olan hastalarda oksijen desteği ile yürümek, daha önceden testi yapmış olmak, erkek cinsiyet ve uzun boylu olmak, yüksek motivasyon da ise altı dakika yürüme mesafesinde artış olur. Sonuç olarak altı dakika yürüme testi orta ve ağır bozukluklarda kişilerin fonksiyonel kapasitelerinin bir ölçütü olarak kullanılmaktadır. Özellikle preoperatif ve postoperatif değerlendirmede ve pulmoner ve kardiak hastalıklarda tedavi müdahelelerine yanıtları değerlendirmede çok yaygın olarak kullanılmaktadır Kardiyopulmoner egzersiz testi ( KPET ) Klinik pratikte hastaların kesin tanıları konulmadan önce, ön tanılar sıralanırken çoğu zaman karşılaşılan en önemli güçlüklerden birisi, benzer semptom ve bulguları olan hastalıkların ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Göğüs hastalıkları kliniklerine başvuran hastalarda en sık karşılaşılan semptomlardan olan efor dispnesi, aynı zamanda kalp hastalıklarının da birincil semptomları arasındadır. Ayırıcı tanı yapılırken bu semptoma ilişkin alınan detaylı sorgulama ve detaylı sistemik muayene her zaman için yeterli olmayabilir. Özellikle, orta ve ileri yaşlarda her iki hastalık grubunun bir arada bulunma sıklığının artmış olması durumu daha da karıştırılabilmektedir. Egzersiz performansını sınırlayabilen faktörlerin tespit edilmesi ve egzersiz kapasitesini belirlemenin bir aracı olarak egzersiz testi ve yorumlanması önemlidir 54. Kardiyopulmoner egzersiz testleri (KPET), egzersiz toleransının mekanizmasını ve intoleransının nedenlerini araştırmak için kullanılan önemli testlerdir. Egzersizde rolü olan bütün organların fonksiyonel rezervini saptamanın yanısıra egzersizi sınırlayan faktörleri de ortaya çıkarmaya yardım eder. Solunum fonksiyonlarındaki bozulmanın derecesini saptamakta ve işgörmezlik değerlendirmesinde de kullanılmaktadırlar 55. Egzersiz sırasında iskelet kaslarının artan enerji ihtiyacını karşılamak amacıyla oksijenin atmosferden alınıp mitokondrilere taşınması sırasında oluşan olayların koordine bir şekilde birbirini takip etmesiyle egzersiz normal bir şekilde tamamlanır. Alınan havadaki oksijen kan dolaşımıyla kaslara sunulduğunda burada substratla ( öncelikle glikojen ve yağ asitleri ) birleşir ve aerobik glikoliz yoluyla ATP üretimi gerçekleşir. Yan ürün olarak da karbordioksit (CO 2 ) üretimi olur. Enerji ihtiyacı 24