Rh-IZOIMMUNIZASYONA JNTRAUTERIN TRANSFÜZYON (IUT) YAKLAŞIMI. Prof. Dr. S. EREZ(*) Dr. C. BEYGO ( *) ÖZET

Transkript

1 Rh-IZOIMMUNIZASYONA JNTRAUTERIN TRANSFÜZYON (IUT) YAKLAŞIMI Dr. C. ŞEN ( *) Prof. Dr. S. EREZ(*) Dr. C. BEYGO ( *) Doç, Dr. S. EREZ ( ) ÖZET Fetal ölüm oranlarının halen istenen düzeye inmemesi nedeni ile intrauterin transfüzyonun uygulama kriterleri, tekniği, takibi ve sıklığinın gözden geçirilmesinin gerekli olduğu düşüncesindeyiz. Bu nedenle yapılan irdelemeleri iki vaka ile sergilemeyi uygun bulduk. İntrauterin transfilzyon uygulamalanmızdaki bulgulanınız ve deneyimlerimiz, int rauterin transfüzyon tekniği, kardiotokografi bulgulan, intrauterin transfüzyon. sıklığı ve endikasyonlanna klasik uygulamalardan daha farklı bir yaklaşım getirilebileceği kanaatini vermektedir. İşlem esna sında fetus tonusunun ve fizyolojik: bütünlüğünün devam etmesinin gerekliliğini düşünerek, hastaya sedatif verilmemesi kanaatini taşımaktayız. Böylece fetusa olan direkt travma daha az oranda olacaktır. Kardiotokografi ise sinusoidal trasenin fetus anemisini çok iyi yansıtmadığını, variable deselerasyonlarm ise fetus anemisinin iyi bir göstergesi 1 olabileceğini ortaya koymaktadır. İndirekt Coombs testlerinin 1/32'de müspet olması halinde (özellikle in utero eksitus anemnezi mevcutsa) amniosentez ile amnios sıvısı spektrofotoriıetrik tetkiki yapılmalıdır. Birer hafta aralıklarla yapılan tetkiklerde delta OD-450 giderek artış gösteriyorsa ve Liley zone ı:t ortamüst ve zone III'de yer alıyorsa İUT uygulanmalıdır.!ut konusunda çalışan diğer araştırıcıların öne sürdükleri 3 hafta.. lık sıklığin yeterşiz olduğunu, İUT'nun l'er hafta aralıklarla tekrarlan.. masının daha yararlı olabileceğini düşünmekteyiz. tut sıkliğı ve endi.. t ) t. tj. Cerra:hpaşa.- Tıp Fakültesi. (" ) Alman Hastanesi. 251

2 ZEYNEP~ KAMiL TIP BÜLTE:Ni kasyonu hakkındaki bu görüşümüz. fetusta daha hidrops gelişmedell. İUT uygulamasının gerekliliğindendir. Çünkü hidropslu fetuslarda İUT ile çok iyi sonuçlar alınamamaktadır. GiRiŞ.. GEN:l!L BiLGiLER Exchange transfüzyonun 1944'de tedaviye girmesinden sonra eritroblastosis fetalis vakalannda perinataı mortalite % 50 den 25'e düşmüştür. Bilahare erken doğumun tedavi olarak uygulanması ile % 15.7 ye kadar azalmıştır. Daha sonra amnios sıvısı spektrofotometrik tetkikinin uygulama sahasına girmesi ile bu oran % 13.l'e inmiştir. 1963' de Liley'in ilk defa intruaterin transfüzyon (İUT) endikasyon ve tekniğini aynntılı olarak ortaya koymasından sonra perinatal mortalite % lo'un altına inmiştir. Son 5 yıla ait veriler ise % 2.2 dolayındadır (Eugene, 1977). Rh - Uygunsuzluğu mevcut gebelerin takibi bilindiği üzere indirekt Commbs testi ile yapılmaktadır. Seri yapılan testlerde titrasyonun giderek artması hastalığın ağırlık derecesini ortaya koymaktadır. İkinci trimestrdeki bir gebenin İndirekt Coombs testi titrasyonunun 1/8 ol ması halinde ciddi bir riskin söz konusu olmadığı, 1/16 da bu riskin % 10, 1/32 de % 25, 1/64 de, % 50 ve 1/128 de ise % 75 de olduğu bildirilmektedir (Friesen ). Seri yapılan testlerde yükselme mevcutsa amniosentez ile amnioa sıvısı spektrofotometrik tetkikik gereklidir. Delta QD değerinin Liley'in standart nomogramındakj yeri saptanır. I zone'de ise problem yoktur. II zone da ise orta şiddette, III'da ise ağır derecedeki hastalık tablosunu ifade eder. Ayrıca seri yapılan testlerde delta OD-450'nin giderek artmasıda hastalığın iddetinin giderek arttı.. ğınm ifadesidir. Bowes (1977) ise biraz daha farklı değer dağılımı ileri sürmektedir. Şema l'de belirtildiği gibi haftalarda delta OD nin limitlerini gelıiş tutmaktadır geeblik haftaları arasında yapılan tetkiklerde delta OD.-450 nin ve daha fazla olması ya da zone II. üst bölümlerde veya III. zone da olması halinde İUT uygulanmaktadır. Böylece 34. haftaya ka.. dar gebeliğin devamı sağlanmaya çalışılır. 34. haftada erken doğum tercih edilmektedir. Çünkü bu vakalarda 34. haftada neona.tal mortalite % 5 olmasına karşın, İUT'da perinatal mortalite % 6.4 dolayındadır (Bowes, 1977). İntrauterin transfüzyonun çeşitli komplikasyonlan vardır. Morta.. liteyi en çok etkileyen faktör hemothoraks, karaciğer yaralanması, sep.. '752

3 ~'ŞEN.. EREZ.. EREZ BEYGO LO. Q'l OB (17. Ôi o~. Q.4. o.:ı ideal FETAL TRANSFUSION CANOIDATES 0.2 > ı- V> z LıJ c O.Ol 0.01" O.CI> O.OJ OD2 12 '' J WEEKS GESTATION ( BOWES) SEMA... J~ AMNİOS sıvısı SPEKTROFOTOMETRİK TETKİKİ sis gibi fetal travmalardır. Eugene % 3.6 İUT'da perinataı mortalite ve.% 75 sürvi oranlan bildirmektedir. Son 5 yıla ait Çalışmalarda ise iut'~ da sürvi oranının % 86 ya kadar çıktığı ve perine.tal mortalitenin % 2.2 ye kadar düştüğü bildirilmektedir. Friesen (1984) ise 51 vakalık serisinde direkt İUT'dan dolayı hiçbir eksitus meydana gelmediğini bil dirmektedir. Turner (1975) % 18.1 total perinatal mortalite ve % 3.47 İUT'dan dolayı fetal mortalite bildirmektedir. Fetal ölümlerin % 50'sinin hidropstan dolayı % 19'unun ise direkt İUT'dan dolayı olduğuna dair çeşitli görüşler mevcuttur (Friesen 1984). Fetal ölüm oranlarının halen istenen düzeye inmemesi nedeni ile intrauteıin transfüzyonun uygulama kriterleri, tekniği, takibi ve sık.. lığının gözden geçirilmesinin gerekli olduğu düşüncesindeyiz. Bu nedenle yapılan irdelemeler iki vaka ile sergilemeyi uygun bulduk. MATl!RYEL Vaka ~ ı: Bayan S.B. 30 yaşında, 3 doğum yapan bir hastadır. 11 '753

4 KAMiL TIP BÜLTENİ sene evvel ilk doğumunu takiben anti-d immunglobulin yapılmamış. 7 sene.. evvel ikinci doğumunu takiben yedi gün sonra hemolitik hastalık nedeni He çocuğu eksitus olmuş. 5 sene önce ise üçüncü gebeliğinde 36. haftada in utero eksitus (Hidrops) rneydana gelmiş. Hasta 23 haftalık gebe ve İndirekt Coombs testi 1/128'de müspet olduğu halde başvurmuştur~ Amniosentezde amnios sıvısı delda OD-450 değeri olarak Liley zone III'de saptanmıştır. Ultrasonografide gebelik yaşına uygun bulgular ve anterior plasenta saptanmıştır. Hidroamnios ve hidrops gözlenmemiştir. Hastaya 23. ~ haftalarda ultrasonografi altında transplasental İUT 35 cc. taze konsantre O Rh (- ) eritrosit süspansiyonu zerki ile gerçekleştirilmiştir. Ayrıca kardiotokografi He izlenmiştir (Şekil 5..:5). Ancak hasta 32. haftada erken membran rüptürü ile başvurmu.ştur. 2 günlük antibiyotik baskısı altında respiratuar distress sendromu: profilaksisi yapılmış ve 2720 gr. ağırlığında bir çocuk doğur~ muştur. Reanimatif müdahaleye rağmen 20 dakika sonra eksitus olmu.ştur. Vaka - 2: Bayan E.B. 30 yaşında iki doğum yapan bir hastadır. 5 sene önce ilk doğumunu takiben (Doğumdan ı saat sonra bebek ek.. situs) anti-d immunglobulin yapılmamış. İkinci doğumunu 4 sene evvel yapan hastanın bebeğine doğumunu takiben exchange transfüzyon yapıl.mış ve çocuğu halen sağ ve sıhhatte. Hasta 29. haftalık gebe ve halde başvurmuştur.. - İndirekt.Commbs testi l/128'de müspet olduğu Ultrasonograf1de hidrops ve intrauterin gelişme geriliği ıbulgulan saptanmıştır. Amniosentezde delta OD~450 değeri olarak saptanmıştır. Liley nomogramında zone III'de yer almaktadır haftalarda ultrasonografi altında 50 cc. taze konsantre o Rh (- ) eritrosit süspansiyonu zerki ile İUT gerçekleştirilmiştir. Ayrıca kardiotografi ile izlenmiştir. Son İUT'dan 30 saat sonra in utero eksitus vukubulmuştur. 1 gün sonra ise hidropik 1500 gr. ağırlığında bir bebek doğurmuştur. (Şekil: ı, 2, 4, 7, 8, 9). METOD Hastalara intrauterin transfüzyondan bir gün önce antibiyotik profilaksisine ve parenteral tokolize başlanmıştır. Ayrıca diüretik ve kardiotonik tablet tedaviy~ (fetal dolaşım yetersizliği için) eklenmiştir. Ultrasonografi ile fetusun durumu ve plasentasyon saptanmıştır. Fetusun sırtı solda ve kamın sağda olması dikkate alınmıştır. Yer olarak göbek ile spina iliaca anterior superioru birleştiren hattın 1/3 üst noktası se.. çilmiştir. Batın temizliğini takiben ultrasonografi altında Zeldinger 754

5 ,şe!n - EREZ EREZ BEYGO Şekil 1 : l 'inci İUT öncesi altrasonografi Şekil 2 : 2'nci İUT öncesi tıltrasonografi Şekil 3 : 3'üncü İUT öncesi ultrasonografi Şekil 4 : S'üncü İÜT sonrası ultrasonogr.afi iğnesi ile anne batın duvarı-uterus duvarı-amnios boşluğu katedilerek fetusun batınından ge,çerek peritoneal kaviteye ulaşılmıştır. Birinci va~ kada 35'er cc. ikinci vakada 50'er cc. taze konsantre eritrosit süspa.nsı.. yonu zerkedilmiştir. Takiben işleme son verilmiştir. İUT öncesi ve sonrası kardiotokografi ile izlenmiştir. 755

6 ı ' ZEYNEP KAMİL TIP BOLTENı Şekil 5: Rh~tzokİımurlizasyonda ısinusoidal pat.tem ve variable deselerasyonlar (V ıekllnde) Şekil 6: Rh-İzoimmuniza~onda sinusoidal.pa,ttern 756

7 ~ŞEN - EREZ - EREZ BEVGO Şekil 7 : Rh~fzoimmunizasyonda variable (V şeklinde) deselerasyon ve varüıbilite düşiiklüğii Şekil 8; Rh~Izohnmuııizasyonda variahle (V şeklinde) deselerasyonlar ve variabilite düşüklüğü 757

8 ZEYNEP.. KAMiL TIP BÜLTENi l i I' 'i ılı ı: i TARTIŞMA in utero transfüzyonlarda elde edilen sonuçlann iyileştirilmesi için şu konularda bilgi birikimine ihtiyaç vardır: a - ) İUT uygulama kriterleri : HemoUzin yüksek düzeylerde olduğu vakalarda hidropsun tabloya hakim olması İUT'den ıbeklenen faydayı kısıtlamaktadır. Bu nedenle klasik kriterler uygulandığında hidr_op s _ g-eu~mis '$ ıs olabı 1eceg'"'ın de-- n geç kal ı nm- ış o -ıuna-ağ _ c ı ortadad-r ı_. Nı'tekim _ - ikinci vakamızda hidrops bulguları mevcut olduğu halde İUT uygulanmıştır (İnd. Coombs 1/128). İUT ile iyileşme bulguları olmasına rağmen in utero eksitus kaçınılmaz olmuştur. Amniosentez için 1/128 yerine İndirekt Coombs testinin 1/32'de pozitif olmasının yeterli endikasyon teşkil etmesi gerektiğine inanmaktayız. Daha dilüe oranlarda pozitifleşmenin beklenmesinin gecikilerek fetal mortalitenin artmasına yol açtığını düşünmekteyiz, inanmaktayız. özellikle anamnezinde fetal ölümlerin hidropik fetusların ve exchange tranfüzyonun yer aldığı vakalarda 1/32 gibi İndirekt Coombs testi oranlarında amnios sıvısı spektrofotometrik tetkiki yapılmalıdır. Bu değerlendirn1elerde delta OD~450 Liley zone II orta vıe üst bö1ümg lerde veya zone III'de yer alıyorsa, İUT'nun gerekli olduğu vakalar olarak kabul edilmelidir. Mükerrer amniosentezlerde delta OD~450'nin gia derek yükselmesi daha anlamlı bir bulgu teşkil etmelidir. b -- ) Kardiotokografik değerlendirn1e kriterleri : Clark ve ark. Rh-izoimmunizasyonda sinusoidal traseyi ortaya koymaktadırlar. Biz de ilk vakamızda sinusoidal trase ve variable (V şeklinde) deselerasyonlar _ saptadık- (-Şekil "-6)..ı An c ak İUT - s onra sı_ nct ı;ı, ct a a--'i'. ynı - b-u lgun u n devam ettiğini gördük. Bu olguyu İUT sıklığımızın f et us anemisinin giderilmesinde yetersiz kaldığımızın kanıtı olarak kabul ettik. İkinci vakada ise sinusoidal traseye rastlanmadı. Bu bulgunun bulunn1ama,.. sının fetal anemi varlığını her zaman yansıtn1ada çok k esin bir ipucu olarak kaıbul edilemeyeceği, fetal anemi varlığını ortaya koyacak b21şka bulgu ve kriterlerin aranmasının gerekli olduğu sonucuna vardık. Bu vakada ayrıca variable (V şeklinde) deselerasyonlar saptadık. Bu variable deselerasyonlar İUT sonrası 2 gün süreyle ortadan kalktı. Ancak daha sonra tekrar geri geldi ve fetusun anemisine İUT'nun yararının kanıtı olarak yorumlandı. (Şekil: 7-8~9) Variable deselerasyonlar fetal distressin belirtisi olarak düşünüldü. Deselerasyonların İUT'dan sonra kaybolması, akselerasyonların be- 758

9 Ş!N EREZ EREZ BEYGO lirmesi ise da!ha yeterli bir tedavi (1 hafta aralıklarla İUT) uyguladı.. ğımızı yansıtmıştır. Fetusun kaybından önce bu tip deselerasyonlann yeniden belirmesi, bu bulgu konusundaki yorumumuzu güçlendirmektedir. c ~ ) Uygulama tekniğindeki modifikasyonlar : Araştırıcıların çer ğu annenin sedasyonu ve fetus hareketlerinin yavaşlatılması amacı ile diazepam ya da benzeri diğer sedatifleri kullanagelmişlerdir. Vakalarımızda bu tür sedatifleri kullanmadık. Amaç feıtusun bütünlüğünü an lamlı şekilde tehdit eden travmaya tepki göstererek uyarılmasına katkıda bulunulmasıdır. Fetus hareketlerinin işlem esnasında devam etmesi, tonusun sürmesi bize fetusun fizyolojik bütünlüğünü ve sağlığını yan.. sıtmaktaydı. İlk vakamızda transplasental uygulamadan sonra muhtemel bir dekolmen veya utero-plasental hemorajinin engellenmesi için epsilon amino kaproik asit uyguladık. Bu ve benzeri vakalanmızda epsilon ami.. no kaproik asit uygulamasının herhangibir olumsuz etkiye yol açtığını görmedik. İkinci vakan1ızda üçüncü İUT sırasında artmış asit sıvısını azalttık. Fetal sirkülasyonun düzenlenmesi maksadı ile anneye oral kardiotonik ve diüretik verdik. Kardiotonik, diüretik ve intraamniotik kortizon verilmesinin emilim hızı üzerideki etkilerini değerlendrmeye devam etmekteyiz. Bu kcr nuda varılacak sonuçların emilim hızını artırıcı faktörleti ortaya çıkaracağına inanmaktayız. d ~ ) İUT sıklığı : İUT konusunda öncü olanların başlangıçta İUT sıklığı i çin önerdikleri 3'er haftalık aralıklar, fetal periton boşluğuna verilen eritrositlerin ancak bu zaman zarfında emilime uğrayıp genel dolaşıma ulaşacakları varsayımından kaynaklanmaktaydı. Oysa son za.. n1anlarda bu konularda yapılan araştırmalar bu kadar beklemeye lüzum olmadığını ortaya ~oymuşlardır. 5 saat gibi kısa sürede başlayıp 2s3 gün zarfında sona erdiği saptanmıştır (Friesen ). Nitekim ilk vakamızda klasik 3'er hafta aralıklarla İUT uygulanmış (Hidrops olmadığı halde) olmasına rağmen beklenilen anlamlı ne.. tice alınamamıştır. Halbuki ikinci vakada hidrops gelişmiş olduğu halde birer hafta aralıklarla İUT uygulaması ile iyileşme belirtileri, anlam.. lı kardiotokografi bulguları gözlenmiştir. Bu itibarla İUT sıklığının 3'er hafta aralıklar yerine l'er hafta aralıklarla olmasını daha etkili ve ya~ rarlı olarak görmekteyiz. 759

10 ZEYNEP - KAMiL TIP BÜLTENi SONUÇ Klasik kriterlerden daha düşük düzeyler, mesela 1/32 gibi İndirekt Coombs testi seviyeleri amniosentez için endikasyon teşkil etmelidir. El.. de edilen delta OD-450 değerlerinin seviyesinin Liley II zone orta ve üst bölümlerinde veya III' zone'da yer alması halinde İUT'a karar ve~ rilmelidir, uygulanmalıdır. Böylece daha erken girişim ile tedaviye olan cevap ve elde edilen sonuç da o denli iyi olacaktır. İUT sıldığı 3 hafta yerine 1 er hafta aralıklarla olmalıdır. Kardiotokografide varia ble (V şeklinde) deselerasyonlar ise fetusun anemisini yansıtmada iyi bir ip edebilmektedir. 1 ucu teşkil SUMMARY The rate of mortalıty in İUT could'nt be reached to desired results. For this reason, indications~technic~cardiotocographic sigrts and inter.. val of!ut must be reviewed. In our opinion, the sedatives must'nt be administrated. Variable decelerations and absence of variability were important prognostic signs in this cases. İf indirect Coombs titer greather than 1/16, amniocentesis is advised. Patients in whom serial am.. niotic fluid spectrophotome ric seans show delta OD~450 values greathe r than are candidates for fetal transfusion. Transfusions may have to be started at 21 weeks ges.tation, should be repeated at 5 to 7 days intervals and the last transfusion should be performed no ıater than 34 weeks gestation. KAYNAKLAR l. Bowes, W. A.: Intrauterin Transfusion: Indications and Results. Clin. Obstet. Gynecol., 14 : Bowman, J. M. and Manning, F. A. : Intra':cıterin fetal transfusion's. Obstet. Gynecol.. 61 : 208, Claıık, S. L. and Miller, F. C. : Sinuusoidal fetal heart.rate pattem associated with massive fetomatemal transfusion. Anı. J. Obstet. Gynecol., 1 : 97, Friesen, R. F. and Manning, F. A. : Fetal Transfusion (in) Operative Perinatology. (eds.) Iffy L. and Charles D. Macmillan Puhlisching Conıpany, New York, Hamilton, E. G. ; Intrauterine Transfuision, J. Obstet. Gynecol., 50: 255, Liley, A. W. : Intrauterin Transfusion of Foetus in Haemoloyt:ic Disease. British Medical ]oumal, 2 : 1107, Manning, F. A. et all.: Intrauterine Transfusion in an Rh-Immunized Twin Pregnancy; A case Report of SuccessHıl Outcome and a Review of the literature. Obstet. Gynecol., 65 : 25, Ta:bor, A. et all. : Dose of ıtıesus :iımım;.ınoprophylaıxis. The Lancet, 15 : 21, Tumer, S. H. et all.: Fetal and maternal risks assoclated with intııauterine transfusion proceduıres. Am. J. Obstet. Gynecol., 123: 251,